KLINIKI BOLNIKI CENTAR SPLIT

Povjerenstvo za lijekove
21000 SPLIT Spinieva 1
H R VAT S K A
___________________________________________________________________________
Split, ________________ 2015.g.

ZAHTJEV ZA IZDAVANJE REZERVNOG ANTIBIOTIKA

Klinika/Zavod/Odjel: ________________________________________________________________________
Kliniki odjel/odsjek/jedinica: _________________________________________________________________
Ime i prezime bolesnika: ______________________________________________________ M.b.___________
Dob: ___________ Tjelesna masa: _____________ Alergija na antibiotike:___________________________
Bubrena funkcija: normalna , smanjena (klirens kreatinina: ......................), dijaliza
Dijagnoza: _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Prethodna antimikrobna terapija: DA
1.
2.
3.

NE

..od ... do
..od do
..od do

I. EMPIRIJSKA PRIMJENA ANTIBIOTIKA (izdaje se za 48 sati, 72 h vikendom)

Mjesto infekcije: ...............................................................................
Uzorak za kulturu: nije uzet......; krv.......; urin.......; bris rane......;sputum......; ostalo.......
DATUM

SAT

ANTIBIOTIK

doza (mg,g)

nain primjene

uestalost

II. TERAPIJSKA PRIMJENA ANTIBIOTIKA (izdaje se za 5 dana) - PRILOITI ANTIBIOGRAM !

Mjesto infekcije: ...............................................................................
Uzronik: .............................................................................................
Osjetljivost prema antibiogramu: .......................................................................................
DATUM

SAT

ANTIBIOTIK

doza (mg,g)

Lijenik specijalist: ____________________________

(potpis i faksimil)
Proelnik K/Z/O: ______________________________
(potpis i faksimil)

nain primjene

uestalost

U ime Povjerenstva za lijekove:

________________________________
(potpis i faksimil)