Obrazac I-ETD

LJEKARSKA -LIJENIKA KOMORA KANTONA SARAJEVO

Bolnika 25 Sarajevo

IME I PREZIME_____________________________________________________________________________________

STRUNA KVALIFIKACIJA (doktor medicine, specijalnost/ua specijalnost) ____________________________________

ADRESA STANOVANJA_____________________________________________________________________________

E-MAIL_____________________________ BROJ TELEFONA_____________ BROJ MOBITELA________________

Na temelju Pravilnika o postupku izdavanja licence, kao i sadraju i izgledu licence (Sl.novine F BiH broj
82/2013), dajem slijedeu

IZJAVU O POTIVANJU ETIKIH I DEONTOLOKIH

NAELA

Ovim putem izjavljujem da sam u obavljanju ljekarske/lijenike djelatnosti potivao/la etika i deontoloka
naela medicinske struke.

Izjavu dajem u svrhu izdavanja odobrenja za samostalan rad (licence).

_________________________________
(potpis podnositelja zahtjeva)

U _________________________________
(navesti mjesto i datum)