Broj dokumenta: OBR000096/5

Stranica: 1 od 1

ZAPISNIK O POVRATU LIJEKOVA

NAZIV KUPCA:_____________________________________________________________
NAZIV PROIZVODA:________________________________________(IFRA):__________
SERIJA PROIZVODA:______________________ ROK VALJANOSTI:_________________
KOLIINA:____________________

Datum zaprimanja robe od strane kupca: ________________po raunu br. _____________

Razlog povrata: (zaokruiti odgovarajue)
1. Protekli rok valjanosti

Potpis strunog suradnika:

________________________

2. Dogovor sa strunim suradnikom

Stavku 3 i 4 molim vratiti u periodu od 5 dana po primitku
3. Administrativna greka
4. Oteenje u transportu
5. Prigovor na kvalitetu

Izjavljujemo da je roba uvana u skladu s deklariranim uvjetima uvanja:

Napomena:

Datum:________________

DA

NE

Potpis i ig kupca:________________

Za Belupo:
Povrat odobren od strane odgovorne osobe Prodaje Belupa :

DA

NE

Datum:________________ Potpis:_________________
_______________________________________________________________________
Upotreba ovog obrasca opisana je RUP000177 Rukovanje vraenim lijekovima

Upotreba ovog obrasca elektroniki je odobrena