BORANG SIJIL BERHENTI SEKOLAH

Nama

No K/P
-

Nama Ibu / Bapa / Penjaga :

Tarikh Lahir

5.No Sijil Lahir

Tempat Lahir

7.Bil Kemasukan Sekolah

Tarikh Masuk Sekolah

9.Tingkatan Mula-mula Masuk

10

Tingkatan Tertinggi Yang Akhir

11

Tahun Peperiksaan
Peperiksaan
PMR
SPM

12
13

Jumlah Kedatangan Setahun

Nama dan Alamat Sekolah Dahulu

Pangkat

14

Kegiatan Kokurikulum
i)
Jawatan Khas :
ii)
Unit
Unit Berunifom
Kelab/Persatuan
Permainan
Olahraga

15

Kelakuan

16
17
18

Tarikh Berhenti Sekolah

Sebab Berhenti
Catatan Tambahan :
Tandatangan pelajar

Tarikh :

Nama Unit

Nama olahraga
Peringkat

Jawatan

Pengesahan Guru
Penasihat