BK/PK(P)-MBJB(L)-01/01

BAHAGIAN PELESENAN
MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU

BORANG PERMOHONAN
LESEN PREMIS PERNIAGAAN DAN IKLAN
JENIS PERNIAGAAN .....................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Borang ini hendaklah diisi dengan terang dan jelas dan tandakan ( / ) dalam kotak-kotak yang berkenaan serta
kosongkan mana-mana yang tidak berkenaan.
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON
1. Nama Pemohon : .........................................................................................................
2. No. Kad Pengenalan : ...................................................................................................
3. Tarikh Lahir : .................................... 4. Jantina : .......................................................
5. Warganegara : ................................... 6. Bangsa : .......................................................
7. Alamat Surat Menyurat : ................................................................................................
....................................................................................................................................
8. No. Telefon : ...............................................................................................................
9. Jawatan dalam Syarikat/Perniagaan : ............................................................................
B. BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN / PERUSAHAAN
1. Nama Syarikat / Perniagaan : ............................................................................................................................
2. Alamat Syarikat / Perniagaan : ...........................................................................................................................
3. No. Pendaftaran Syarikat / Perniagaan : .............................................................................................................
4. Tarikh Daftar : ............................................... 5. Tarikh Mula Perniagaan : ......................................................
6. Jenis Perniagaan : ............................................................................................................................................

C. BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN (Isi mana yang berkaitan sahaja)

1. Restoran/Kedai Makan :
Operasi 24 jam

Berhawa Dingin

Operasi Kurang 24 Jam

2. Kedai Gunting
a) Jumlah Kerusi : ____________________

b) Berhawa Dingin :

Ya / Tidak

3. Letak Kereta Persendirian

a) Jumlah Petak : _____________________

b) Ukuran 1 petak __________________ mps

c) Kadar Bayaran yang Dikenakan: ___________________________

4. Lain-lain
_______________________________________________________________________________________
D. BUTIR-BUTIR PREMIS (Isi mana yang berkaitan sahaja)
1. Pemilik Bangunan / Premis Perniagaan :Milik Sendiri

Sewa Dari Swasta / Perseorangan

Sewa Dari Agensi Kerajaan

Lain-lain (Nyatakan)
...........................................................................

2. Luas Lantai : ..................................................................................................................................................

3. Jenis Lantai : ..................................................................................................................................................
4. Syarat Guna Tanah : .......................................................................................................................................
5. Luas Tanah : ..................................................................................................................................................
6. Jenis Premis :Rumah Kediaman

Kompleks Perniagaan

Rumah Kedai

Panggung Wayang

Hotel

Lain-Lain (nyatakan)

Kilang

.......................................................................

7. Kedudukan Premis :Tengah

Tepi

Bersendirian

8. Bangunan ini mempunyai berapa tingkat : ................................................................

9. Perniagaan dijalankan di tingkat berapa :Basement

Tingkat Dua

Tingkat Bawah (Ground Floor)

Tingkat Tiga

Mezanin (Mezzanine)

Tingkat Empat

Tingkat Satu

Lain-Lain (Nyatakan)
........................................................................

10. Nyatakan Jenis Perniagaan yang terdekat :Kiri : ..................................................................

Kanan : ..........................................................

Atas : .................................................................

Bawah : ..........................................................

11. Adakah premis diubahsuai ?

Ya
Jika Ya, sila nyatakan bilangan rujukan fail pelan :-

Tidak

.......................................................................................................................................................................
12. Masa Perniagaan dijalankan :Masa dibuka : ...................................................
13. Bilangan Pekerja termasuk kakitangan pengurusan:-

Masa Ditutup : ......................................................

Bumiputra : ........................................... orang

Cina : .................................................. orang

India : ..................................................... orang

Lain-Lain (Nyatakan) : ........................... orang

E. BUTIRAN IKLAN
1.
JENIS IKLAN /
PAPAN TANDA

2.
CARA DIPAMERKAN
Tegak

Melintang

Melujur

3.
JENIS IKLAN
Berlampu

Tidak
Berlampu

4.

5.

Bilangan

UKURAN (DALAM METER)

Panjang

Lebar

Luas

Sebut tempat-tempat iklan yang dipamerkan. (Sila sertakan gambar foto kedudukan dimana papan iklan akan
dipasang)
i) .......................................................................
ii) ..........................................................................
iii) .......................................................................

iv)

..........................................................................

F. PERMOHONAN LESEN KOMPOSIT

1. HOTEL
Bil.

Jenis Lesen

1.
2.

Bilik Hotel
Premis Perniagaan Bar/ Lounge
/ Pub / Coffee House / Restoran

3.
4.

Premis Salun Dandan Rambut

Premis Tempat Urut/ Pusat
Kesihatan
Premis Tempat Letak Kereta
Premis Dewan Tarian / Pusat
Hiburan
Pejabat Urusan
Lain-Lain (Nyatakan)

5.
6.
7.
8.

Jumlah
Unit

Nama Perniagaan

Tempat/
Lokasi

Keluasan/
Kapasiti

2. KILANG/PEMBUATAN
Bil.
1.
2.
3.
4.

Jenis Lesen

Jumlah
Unit

Nama Perniagaan

Tempat/
Lokasi

Keluasan/
Kapasiti

Jumlah
Unit

Nama Perniagaan

Tempat/
Lokasi

Keluasan/
Kapasiti

Pembuatan / Kilang
Stor / Simpanan
Kantin
Pejabat Urusan

3. STESYEN MINYAK
Bil.
1.
2.
3.
4.

Jenis Lesen
Stesyen Minyak
Cuci Kenderaan
Servis Kenderaan
Kedai Serbaneka

4. LAIN-LAIN
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................

G. PERAKUAN PEMOHON
1. Saya akui bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar belaka. Saya berjanji akan mematuhi segala
syarat dan kehendak Majlis di dalam pengeluaran lesen.
2. Saya bersetuju sekiranya maklumat yang diberi adalah palsu atau saya gagal mematuhi syarat-syarat
pengeluaran lesen, Majlis berhak untuk membatalkan permohonan lesen ini.
Dengan ini saya bernama .............................................................................................................................
mengaku dan mengesahkan bahawa semua maklumat yang tercatat di dalam borang ini dan lampiran-lampiran
yang disediakan adalah benar belaka.

..............................................................................

Tandatangan pemohon dan cop syarikat / perniagaan

Tarikh : ...........................................
Undang-Undang
Undang-Undang
Undang-Undang
Undang-Undang
Undang-Undang
Undang-Undang

Kecil
Kecil
Kecil
Kecil
Kecil
Kecil

Pelesenan Tred, Perniagaan dan Perindustrian (MBJB) 2004

Pelesenan Iklan (MBJB) 2010
Kedai Gunting Rambut dan Pendandan Rambut (MBJB) 2010
Stor Kayu dan Kerja Kayu (MBJB) 2003
Kedai Dobi (MBJB) 2003
Pelesenan Tempat Letak Kereta Persendirian (MBJB) 2010
UNTUK KEPERLUAN PEJABAT

Bahagian Pelesenan
Jabatan Pelesenan
Majlis Bandaraya Johor Bahru
Negeri Johor Darul Tazim
No. Tel: 07-2282562, 2282567

Bayaran Pendaftaran Lesen/Iklan telah dijelaskan

sebagaimana resit ........................ tarikh ...............
jumlah RM .............................