SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

MAKLUMAT MURID
Nama

: Tarikh Lahir :

No. Sijil Lahir / Kad Pengenalan

: .. No. Daftar Sekolah : ..

Kelas : Nama Sekolah : ..

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama

: No. K/P : ..

Alamat Rumah :
No. Telefon Rumah : .. No. Telefon Bimbit :
Jika berlaku kecemasan, sila hubungi :
Nama

: . No. Tel / HP : .........................

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti :

: KEJOHANAN BALAPAN & PADANG MSS ZON PEKAN BEAUFORT

Pengelola

: SK. ST. PAUL

Tarikh

: 23 - 25 FEBRUARI 2015

Tempat Program

: KOMPLEKS SUKAN BEAUFORT

Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang diberikan
adalah benar dan saya juga membenarkan anak / anak jagaan saya menyertai aktiviti tersebut. Saya sedar
bahawa guru pengiring bagi pihak Jabatan Pelajaran Sabah atau pihak pengelola program akan mengambil
segala langkah keselamatan.
Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang tidak diingini
berlaku tanpa disengajakan terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi balik atau
sewaktu mengikuti program.
Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan perubatan kepada
anak / anak jagaan saya sekiranya perlu
Disahkan oleh pihak sekolah :
Tandatangan Ibu bapa / Penjaga
TT
: .

Nama :
Nama Penuh ( Huruf Besar )
...

Jawatan :

Tarikh :

Tarikh :

( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan : 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1 salinan untuk simpanan pejabat )

SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING

MAKLUMAT GURU PENGIRING
Nama : No. K/P : ..
Alamat Tempat Bertugas : .......................
No. Telefon Sekolah : ..........
No. Telefon Rumah : .. ..No. Telefon Bimbit :

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti : .
..
Pengelola :
Tarikh : .. Tempat : .
Saya penama tersebut di atas dengan rela menerima tugas sebagai guru pengiring kepada
peserta program tersebut. Saya bagi pihak Jabatan Pelajaran Sabah atau pihak pengelola
program akan sedaya upaya saya mengambil segala langkah keselamatan terhadap semua
peserta di bawah jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi / balik dan sepanjang program
berjalan.
Sehubungan dengan itu, saya akan segera menghubungi ibu bapa / pihak berkenaan sekiranya
berlaku sebarang kemalangan atau kejadian terhadap peserta.
Saya juga akan cuba mendapatkan bantuan dari pihak berkenaan untuk memberikan rawatan
perubatan kepada peserta di bawah jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan Guru Pengiring : Tarikh :

Nama Penuh ( Huruf Besar )

: .

Disahkan oleh :
Tandatangan
Nama Guru Besar / Pengetua / Penolong Kanan
Jawatan
Tarikh

:
:
:
:

( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan : 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1 salinan untuk simpanan pejabat )