Pengarah

Hospital / Klinik / Poliklinik ....................................

Tuan / Puan

SURAT AKUAN MURID KE KLINIK / HOSPITAL

Dengan segala hormatnya perkara di atas dirujuk

2. Untuk makluman tuan, murid bernama ................................................................

No.Sijil Lahir / Kad Pengenalan:.................................................................................

Kelas tahun :........................................................... ialah murid sekolah ini.

3. Semoga pihak tuan dapat menjalankan pemeriksaan dan memberi rawatan yang sewajarnya.

Sekian. Terima kasih.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah.

( )