Naziv zdravstvene ustanove

Mjesto i datum pregleda ________________________________________________

LIJENIKA SVJEDODBA

1. Prezime (oevo ime) ime _____________________________________________

2. Adresa stanovanja, ulica i kuni broj
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Godina roenja __________________

OIB

4. Koristim RTV-prijemnik broj:

pod pretplatnikim brojem:
5. Nalaz ____________________________________________________________
upisati vrstu bolesti (rijeima) i postotak invalidnosti
Svjedodba se izdaje u svrhu ostvarenja prava na OSLOBAANJE OD PLAANJA RTV PRISTOJBE U
VISINI OD 50%.
Sukladno Odluci Nadzornog odbora HRT-a, pravo na oslobaanje plaanja RTV pristojbe u visini od 50%
ostvaruju sljedei vlasnici korisnici RTV prijemnika, koji su lanovi UDRUENJA osoba s invaliditetom:
-

punoljetne osobe oboljele od miine distrofije ili srodnih neuromiinih oboljenja;

punoljetne osobe koje su preboljele cerebralnu ili djeju paralizu s oteenjem organa za kretanje preko

80%;
-

punoljetne osobe s dijagnozom oboljenja: paraplegija, tetraplegija, sc. multiplex, amputacija donjih

ekstremiteta s oteenjem organa za kretanje preko 80%;

-

punoljetne osobe sa 100% oteenjem sluha;

(POD REDNIM BROJEM 5. LIJENIK JE OBAVEZAN RIJEIMA UPISATI DIJAGNOZU BOLESTI)

lanstvo u Udruenju Savezu potvruje
_________________________________
(potpis ig)

Potpis lijenika specijaliste

__________________________________
(potpis ig)