____________________________________________

Ime , prezime, mjesto i adresa podnositelja-ice zahtjeva

tel.___________

Ured državne uprave

u Dubrovačko-neretvanskoj županiji
_____________________________
_____________________________

PREDMET: Zahtjev za promjenu

imena-prezimena-osobnog imena

OIB_______________________
Rođen-a sam _______________ u mjestu________________država__________od
oca________________________i majke____________________________djevojački
__________________.Podnosim zahtjev za promjena sadašnjeg imena-prezimena -
osobnog imena u novo________________________________________________.

Ovu promjenu tražim iz razloga_________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
-Brak sam zaključio-la ________________u mjestu_____________država______________
-Imam maloljetnu djecu:
1.__________________________________________________________________________
ime i prezime djeteta datum i mjesto rođenja
2.__________________________________________________________________________
ime i prezime djeteta datum i mjesto rođenja
3__________________________________________________________________________
ime i prezime djeteta datum i mjesto rođenja

-Ime, prezime, osobno ime sam mijenjao-la od

_______________________________u_________________________Promijenjenim
osobnim imenom se služim od dana______________________________________

-U knjigu hrvatskih državljana sam upisan-a u___________________________________.

Zahtjevu prilažem:
- preslika osobne iskaznice
- 70,00 kn upravnih biljega
Potpis podnositelja-ice zahtjeva
Mjesto i datum:
________________ _____________________________