IZJAVA – KUĆNA LISTA

Ovom izjavom ja, _______________________________ sin/kći ______________________.

Nastanjen/a u _______________________, na adresi _______________________, osobna

iskaznica broj: __________________, izdana u PU _____________, pod punom moralnom ,

materijalnom i krivičnom odgovornošću tvrdim da živim u zajedničkom kućanstvu sa

sljedećim članovima obitelji:

R.br. Ime i prezime Godište Srodstvo Zanimanje

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Zaključno sa rednim brojem :_________________.

IZJAVU DAO-LA

____________________

Potvrđuje se , ne upuštajući se u provjeravanje točnosti navoda , da je imenovani/a izjavu

vlastoručno potpisao/la i izjavio/la da će snositi sve zakonske posljedice koje proizlaze iz
ove izjave. Izjava će biti korištena u svrhu reguliranja _______________________________
__________________________________________________________________________
________ Pristojba po tarifnom broju ______ uplaćena u iznosu od _______K M./
Oslobođeno plaćanja pristojbe po članu _________________________.