_________________________

Naziv
_________________________
Adresa

Broj: ____________
Datum: __________

MJENIČNA IZJAVA

Ovom izjavom mjenični dužnik ovlašćuje Službu za zapošljavanje _______________ da

primljenu bjanko – mjenicu broj _______________ može koristiti za naplatu svog
potraživanja, radi osiguravanja sredstava od eventualnog neizvršenja ugovorenih obaveza
po Ugovoru o sufinansiranju zapošljavanja, odnosno samozapošljavanja žena u 2011.
godini, broj: _______________ od _______________.
U tom slučaju ovlašćuje se povjerilac da može u primljenu bjanko – mjenicu upisati iznos
potraživanja na dan popunjavanja, domicilirati po svojoj volji, upisati druge nedostajuće
sastojke, te je podnijeti na isplatu, odnosno da mjenicom može provesti sve druge
propisane radnje, radi naplate mjeničnog potraživanja.
Ujedno se odričem svih prigovora po osnovu navedene mjenice.
Za sve nastale eventualne sporove nadležan je sud u _______________.

Izdavalac mjenice

Direktor
_______________ M.P.