___________________________

( ime i prezime)

________________________________ URED DRŽAVNE UPRAVE

(adresa stanovanja) SPLITSKO-DALMATINSKOJ ŽUPANIJI
SLUŽBA ZA OPĆU UPRAVU
Split
telefon/mobitel ___________________ Vukovarska 1

ZAHTJEV ZA
PROMJENU OSOBNOG IMENA

Rođen-a sam u ___________________________________________________dana______________________

(mjesto, država)
od oca ________________________________________ i majke_______ _______________________________.
(ime i prezime) (ime, prezime i djevojačko prezime)

Sklopio-la sam brak dana _________________________ u___________________________________________

(mjesto i država)
s ________________________________.
(ime i prezime supruga-e)

HRVATSKI-A SAM DRŽAVLJANIN-KA.

Molim da mi se odobri promjena sadašnjeg:

imena _______________________________________ u novo ime_______________________________________

prezimena____________________________________u novo prezime___________________________________

osobnog imena ________________________________ u novo osobno ime_________________________________

RAZLOG PROMJENE: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Podaci o djeci:

Ime i prezime, datum rođenja, mjesto rođenja

1.__________________________________________________________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________________________________________________________

Split,____________________

PRILOG:
1. PRESLIK OSOBNE ISKAZNICE ________________________________________
2. UPRAVNA PRISTOJBA U VRIJEDNOSTI OD 35,00 kn
3. UVJERENJE SUDA DA SE PROTIV PODNOSITELJA-ICE (potpis podnositelja-ice zahtjeva)
NE VODI KAZNENI POSTUPAK