ISCHEMIA MEZENTERIC CRONIC PROBLEME DE DIAGNOSTIC

Crngua Paraschiv1, Cristina Strobescu2, Lcrmioara Mazre, Cristina

Gavrilescu1, Irina Cotea1, Irina Eanu1, Drago Munteanu1, Rodica Ghiuru1,
Lcrmioara Mazre
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, Iai

1. Facultatea de Medicin Stomatologic- Clinica a V-a Medical, Geriatrie i

Gerontologie
2. Clinica de Chirurgie Vascular a Spitalului Sfntul Spiridon Iasi
CHRONIC VISCERAL ISCHEMIA- DIAGNOSIS PROBLEMS (Abstract)
CHRONIC MESENTERIC ISCHEMIA- DIAGNOSIS PROBLEMS (Abstract). Chronic mesenteric
ischemia is a clinical syndrome defined by recurrent acute postprandial abdominal pain, frequently
associated with weight loss. The disorder occurs in patients with severe atherosclerosis of splanchnic
vessels and it is more common after age 60, in patients with multiple cardiovascular risk factors and
clinical peripheral vascular disease, coronary or cerebral artery disease.We present a 51 years old
hypertension patient with angina pectoris, peripheral vascular disease, chronic hepatitis C and D and
Helicobacter pylori positive gastritis. In the course of interferon therapy for hepatitis he developed
intestinal angina and he was diagnosed with chronic visceral ischemia by angio CT. The patient was cured
by mesenteric bypass surgery.This case report illustrates the difficulty in diagnosing chronic visceral
ischemia. The disease is often mistaken for gastritis, peptic ulcer disease, cholecystitis, liver disease and
malignancy. Early intervention is vital as the natural course of this illness can be debilitating. Furthermore,
this has potential to develop into life-threatening acute mesenteric ischemia with subsequent bowel
infarction and death Key words: VISCERAL ISCHEMIA, INTESTINAL ANGINA, MESENTERIC
BYPASS.

INTRODUCERE
Ischemia mezenteric cronic este un sindrom clinic caracterizat prin dureri
postprandiale acute recurente, frecvent asociate cu scdere ponderal. Boala afecteaz
pacienii cu leziuni aterosclerotice severe ale vaselor splanhnice i este mai frecvent la
pacieni cu vrste de peste 60 de ani, cu multipli factori de risc cardiovascular i cu
afectare aterosclerotic clinic n teritoriile coronarian, cerebral, periferic(1)
Afeciunea este destul de rar iar diagnosticul se stabilete cu dificultate ntruct
simptomele iniiale sunt confundate cu cele determinate de gastrita, ulcer, colecistit,
hepatit, cancer. Mai mult, boala scap investigaiilor paraclinice obinuite cum sunt
ecografia abdominal, endoscopia digestiv superioar, computer tomografului fr
substan de contrast. Diagnosticul precoce este vital afeciunea fiind invalidant i avnd
risc de complicaie cu ischemie mezenteric acuta respectiv infarct intestinal i deces(2).
Cazul pe care l prezentm vine s demonstreze dificultile de diagnostic i s
atrag atenia asupra unor particulariti clinico evolutive.
PREZENTAREA CAZULUI

Prezentm cazul unui pacient de 51 de ani, care se prezint n Clinica aV-a

Medical i de Geriatrie i Gerontologie a UMF Gr.T.Popa Iai acuznd dureri
precordiale, cefalee, vertij, dureri in hipocondrul drept si epigastru, pirozis, claudicatie
intermitenta, astenie. Pacientul avea mai muli factori de risc cardiovascular: era fumtor,
lucra ntr-un mediu stresant i era hipertensiv de doi ani, dar neglijat terapeutic. Ne
relateaz c de aproximativ un an prezint dureri precordiale cu iradiere pe membru
superior stng care apar la efort si cedeaz la repaus, pentru care nu a urmat nici un
tratamen. De aproximativ 6 luni durerile precordiale au aprut mai rar n schimb
capacitatea de a face efort s-a redus i mai mult ntruct dup 200-300m apar dureri la
nivelul ambelor molete (claudicatie intermitenta).n plus pacientul descrie astenie
instalat de cteva luni, dureri la nivelul hipocondrului drept, pirozis i dureri epigastrice
care apar la 1-2 ore dupa masa i se calmeaz parial dup prnz.
Examenul clinic general constat valori tensionale ridicate, puls absent la arterele
pedioas i poplitee, abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii dar dureros la palpare
in hipocondrul drept si epigastru, hepatomegalie uoar.
n aceast etap ne-am gndit la urmtoarele supoziii de diagnostic clinic:
hipertensiune arteriala esentiala grad III, stadiul III, angina pectorala stabila de efort,
arteriopatie obliteranta membre inferioare stadiul II a, ulcer duodenal, hepatita cronica.
Pentru caracterul esenial al hipetensiunii au pledat vrsta i antecedentele
heredocolaterale (ambii prini hipertensivi), precum i absena unei afeciuni cauzatoare
de hipertensiune secundar n antecedentele pacientului sau la examenul clinic.
Caracterul tipic anginos al durerilor precordiale a eliminat alte boli (cardiace, pulmonare,
digestive, neuromusculare) care se pot manifesta prin dureri toracice anterioare.
Claudicaia intermitent i absena pulsului la femurale i pedioase, cu puls slab
perceptibil la arterele femurale pledeaz pentru arteriopatie oblitarant i exclud
trombangeita obliteranta, poliarterita nodoasa, boala raynau, claudicatie de origine
venoas sau radicul. Pirozisul, durerile epigastrice ritmate de mese orienteaz spre ulcer
peptic sau gastrit iar astenia i hepatomegalia sugereaz hepatopatie cronic.
Dintre probele biochimice recomandate n vederea susinerii diagnosticului
pozitiv se remarc prezena unui sindrom de hepatocitoliz (TGP 82UI/L, TGO 50UI/l),
valori crescute ale gamaglutamiltranspeptidazei de 136UI/L, ale trigliceridelor,
colesterolului. Dintre markerii virali se constat antigen HBs pozitiv, anticorpi antiVHD
prezeni, anticorpi antiVHC abseni. De asemenea au fost prezeni anticorpii
antiHelicobacter pylori.
EKG constat ritm sinusal, axa QRS 15, morfologie QRS normala, T negativ in
DII, DIII i aVF i T aplatizat in V5-V6, iar ecocardiografia indic prezena hipertrofiei
ventriculare stngi concentrice. Dopplerul pulsat nregistreaz semnal slab la poplitee i
femural i absent la pedioas, diagnosticheaza maladia aorto iliaca tipIII stadiul II B.
Radioscopia gastroduodenal indic stomac cu mucoas ngroat, lichid de secreie n
exces, micri de brasaj ale duodenului. Endoscopia digestiv superioar (efectuat
ulterior la Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie) evideniaz hernie hiatal,
reflux gastroesofagian, aspect de gastroduodenit i absenta varicelor esofagiene.
n urma examenului clinic i paraclinic diagnosticul pacientului devine:
hipertensiune arteriala esentiala grad III, stadiul III cu risc cardiovascular foarte nalt,
angina pectorala stabila de efort, maladia aorto iliaca tip III stadiul II B, hepatita cronica

de etiologie virala B i D, hernie hiatala, gastrita helicobacter pylori pozitiv, boala de

reflux gastroesofagian, hiperlipemie mixta.
Tratamentul igieno dietetic recomandat a constat din: evitarea eforturilor fizice
intense si prelungite , suprimarea fumatului , a consumului de alcool, regim hiposodat,
hipolipidic, hepatoprotector, evitarea frigului i igiena riguroas a picioarelor. Pacientul a
nceput tratament antihipertensiv cu accupro10 mgx2/zi, tertensif SR 1,5 mg/zi,
amlodipin 10 mg/zi. De asemenea s-a asociat preductal MR 35 mgx2/zi, clopidogrel ca
antiagregant plachetar i atorvastatin 20mg/zi. S-a practicat de asemenea schema de
eradicare a Helicobacter pylori cu controloc 20mg x2/zi, amoxicilina 1 g la 12h , 7zile i
claritromicina 500mg 1cp la 12h 7zile. Evoluia imediat a pacientului a fost favorabil
obinndu-se controlul valorilor tensionale i a crizelor anginoase (oricum diminuate ca
frecven n ultimele luni ca urmare a apariiei claudicaiei intermitente nainte de
atingerea pragului anginos).
EVOLUIE I URMRIREA CAZULUI
Pacientul a fost externat cu recomandarea de a se prezenta la Institutul de
Gastroenterologie i Hepatologie n vederea aprecierii oportunitii nceperii
tratamentului cu inteferon. ntradevr pacientul a fost internat, s-au completat explorrile
sus menionate cu endoscopie digestiv (rezultat menionat mai sus), explorri
imunologice (Ag HBe absent, anticorpi antiHBe pozitivi, anticorpi antiHVD pozitivi) i
virusologice (ADN HVB nedetectabil) i lund n considerare caracterul activ al
hepatopatiei s-a apreciat c ar beneficia de tratament cu interferon i s-a solicitat acceptul
dosarului la CAS. n cele 4 luni n ct a ateptat aprobarea dosarului pacientul observ
micorarea treptat a perimetrului de mers motive pentru care consult medicul de
chirurgie vascular care i recomand efectua unui angio CT n vederea aprecierii
indicaiei de revascularizare. Pn s fie programat pentru aceast explorare pacientul
primete acceptul i ncepe tratamentul cu interferon dar dup 2-3 sptmni constat
ncepe s acuze dureri abdominale postprandiale cu caracter diferit fa de cele din urm
cu cteva luni (mai intense, la scurt timp dup prnzuri), nsoite de scaderea apetitului,
scaune moi repetate, scdere ponderal. Se efectueaz angioCT care relev ateromatoza
aortica la nivelul aortei abdominale, arterelor iliace si emergentelor din aorta abdominala,
stenoza severa la originea trunchiului celiac ~12mm si ocluzie aterotrombotica a arterei
mezenterice superioare in segmentul iniial pe o lungime de 20 mm, precum si a arterei
iliace stngi i a ramificaiilor sale. Diagnosticul a fost de Maladie aortoiliac tip III
stadiul II B, sindrom de ischemie visceral cronic, stenoz de arter iliac extern
bilateral. ntruct crizele de angor abdominal s-au accentuat medicul chirurg decide
internarea pacientului, oprirea tratamentului cu interferon i practicarea bypass-ului
aorto-bifemural profund cu grefon sintetic din dacron i bypass-ului aorto-mezenteric
superior i inferior cu grefon venos inversat. Intervenia chirurgical efectuat de echipa
Clinicii de Chirurgie Vascular a Spitalului Sfntul Spiridon Iai condus de Sef Lucrari
Dr. Popa Radu a fost o premier i o reuit absolut . Postoperator s-au obinut puls pe
artera poplitee bilateral i remisiunea angorului abdominal, iar pacientul a continuat
tratamentul antihipertensiv, precum i cel cu clopidogrel, pentoxifilin, atorvasctatin.

DISCUII.
Problema care se pune n momentul de fa i pentru care pacientul ni s-a adresat
din nou dup perioada de recuperare postoperator este dac mai poate sau nu continua
tratamentul cu interferon.
Cazul de fa a fost prezentat nu numai pentru a ilustra dificultile de diagnostic
al sindromului de ischemie visceral cronic (caracterul durerilor la nceputul lurii n
eviden orientnd spre gastrita Helicobacter pylori pozitiv ca i cauz a acestora iar
ulterior dup nceperea intronului fiind considerate posibil efect secundar al acestuia-citat
n literatur). Agravarea durerilor abdominale cu apariia caracterului de angor
abdominal n timpul tratamentului cu interferon ne fac s ne ntrebm dac nu cumva
acesta ar fi putut agrava prin efecte vasospastice i procoagulante sindromul de ischemie
mezenteric cronic. Semnalele din literatur dei puine atrag atenia asupra unor cazuri
izolate de colit ischemic (3), sindrom de ischemie mezenteric acut i sindrom
hemolitic uremic (4), ischemie retinean (5), sindrom Raynauld (6)aprute n condiiile
tratamentului cu interferon pentru diferite afeciuni (hepatit cronic viral, sindrom
Kaposi, cancer). Mai mult, unele studii relateaz cazuri de vasospasm coronarian (7)indus
de interferon, aritmii, infarct de miocard i moarte subit (8) mai ales la pacieni cu boal
coronarian diagnosticat anterior tratamentului cu interferon. Nu s-a constatat o corelaie
ntre evenimentele cardiovasculare i doza zilnic sau total de interferon sau n funcie
de durata de tratament. n cazul nostru agravarea sindromului de ischemie mezenteric
cronic avnd riscul imediat de a se complica cu infarct mezenteric acut au impus
intervenia chirurgical de urgen, astfel nct nu s-a mai putut practica coronarografie
anterior interveniei. n aceste condiii c nainte de a lua decizia continurii tratamentului
cu interferon trebuie evaluat starea coronarelor pacientului.
CONCLUZIE
Am prezentat acest caz de ischemie visceral cronica datorita faptului ca este o
afeciune rar, cu simptome care pot mima cel puin iniial alte afeciuni gastrointestinale,
studiat destul de puin la nivel internaional, punnd o serie de probleme privind
abordarea diagnostic i terapeutic. Medicii ar trebui avizai s ia n considerare
posibilitatea acestui diagnostic la pacienii care n timpul tratamentului cu interferon
dezvolt dureri sau disconfort abdominal.
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.

5.

Jayaprakash Sreenarasimhaian, Chronic mesenteric ischemia. Clinical Gastroenterology. Volum 19,

Issue 2, pages 283-295 (April 2005)
Zuccon W, Creperio G, Paternollo R, Iamele A, Pagani M, Bianchi M, Bernardin E, Familiari
G Early diagnosis in acute mesenteric ischemia. Case series and clinical review Ann Ital Chir. 2010
May-Jun;81(3):183-92
Yvette Leung, MD,1 Stefan J Urbanski, MD, 2 Lynn Schindel, RN,1 and Robert P Myers, MD
Ischemic colitis during pegylated interferon alpha and ribavirin therapy for chronic hepatitis C . The
canadian journal of gastroenterology. 2006 October; 20(10): 661663.
Zaraa I, Maubec E, Valeyrie-Allanore L, Essig M, Charachon A, Chosidow D, Haemolytic
uremic syndrome and acute mesenteric ischemia caused by interferon-alpha-2b in the treatment of
Kaposi's sarcoma in an AIDS patient. Annales de Dermatologie et de Venereologie. 2007
Jan;134(1):65-7.
Hoerauf H, Schmidt-Erfurth U, Asiyo-Vogel M, Laqua H Combined Choroidal and Retinal
Ischemia During Interferon Therapy: Indocyanine Green Angiographic and Microperimetric Finding
Arch Ophthalmol. 2000;118:580-582.

6.
7.
8.

Schapira D, Nahir AM, Hadad N. Interferon-induced Raynaud's syndrome. Semin Arthritis Rheum.
2002 Dec;32(3):157-62
Tanaka H, Yamakado T, Emi Y, Nabeshima K, Itoh S, Nakano T. Interferon-induced coronary
vasospasm. A case history. Angiology. 1995 Dec;46(12):1139-43.

Sonnenblick M Rosin A
Mar;99(3):557-61

Cardiotoxicity of interferon. A review of 44 cases. Chest. 1991