_____________________________

naziv obrta/pravne osobe

_____________________________
adresa
_____________________________
matini broj

NALOG
za upotrebu privatnog automobila u slubene svrhe
Ime i prezime zaposlenika:___________________________________
Registarski broj vozila:______________________________
Marka vozila:_____________________________________
Automobil u koristiti iskljuivo za potrebe obavljanja posla na podruju ________________________________.
Izjavljujem da je vozilo tehniki ispravno i osigurano.
Poetno stanje kilometara: ___________ Zavrno stanje kilometara: ___________
a) OBRAUN PRIJEENIH KILOMETARA
Datum
Vrijeme polaska Vrijeme dolaska

Relacija

Km

Ukupno:

Iznos naknade za jedan km iznosi 2 kn.

b) OBRAUN NAKNADE:
Prijeeni km
x2 kn

Iznos

c) OSTALI TROKOVI (parkiranja, cestarine i sl.):

____________________________________________________________________________________________
Sveukupno za isplatu (b+c) = _________________ kn
Podnositelj naloga:

Zakonski predstavnik poduzetnika:

M.P.