Prezentare

de caz

Pacient S.D. 59 de ani, mediu rural

Consult in ambulator

Aspect
electrocardiografic
survenit la acest
pacient cu durere cu
caracter constrictiv,
debutata in data de 9
ianuarie, mai
accentuata in decursul
zilei de 19.01.2016

Bloc de ramura stanga pe

sindrom coronarian acut?

Ce masuri se pot lua la un pacient cu

acest aspect electrocardiografic?

Se administreaza 1 puff de Nitroglicerina sublingual.

Se initiaza dubla antiagregare plachetara: Aspenter 75

mg si Plavix 300 mg.

Se administreaza Clexane 6000 UI anti-Xa/0,6 ml.

Se administreaza oxigen pe masca.

Se recolteaza enzimele cardiace.

Se monitorizeaza clinic si electrofiziologic.

Anamneza - Antecedente heredocolaterale

Tatal cardiac si diabet zaharat tip II

Mama cardiaca, deces prin infarct miocardic acut

Sora deces prin infarct miocardic acut la 46 de ani

Sora neoplasm de col uterin

Anamneza - Antecedente personale

patologice

1995 ulcer gastro-duodenal

2012 astm bronsic

2014 hernie inghinala stanga operata

2015 diabet zaharat tip II controlat prin dieta

Conditii de viata si munca, comportament si

medicatie de fond administrate inaintea internarii

Sortis 20mg (0-0-1)

Nebilet 5mg (0-1/2-0)

Nitromint 2,6mg (1-0-1)

Nitromint spray 0,4 la nevoie

Aspacardin 39mg (0-1-0)

Preductal 35mg

Symbicort

Focusin 0,4mg

Omez 20mg (1-0-1)

Conditii grele de
munca, umezeala,
efort sustinut
Fost fumator 10 ani,
40 tigari/zi
Alcool tarie ocazional
cafea - neaga

Istoricul bolii

Pacient in varsta de 59 de ani, cunoscut cu diabet zaharat tip

II controlat prin dieta se prezinta cu durere retrosternala cu
caracter constrictiv care debuteaza in urma cu 10 zile, mai
accentuata in decursul zilei de 19.01.2016. Pacientul se
interneaza in Clinica de recuperare cardio-vasculara pentru
investigatii clinico-biologice si conduita terapeutica de
specialitate.

Examenul clinic obiectiv la internare

Stare de anxietate

Zgomote cardiace ritmice, bine batute

FC 87 bpm

TA=170/100 mmHg

Puls prezent la arterele accesibile

Electrocardiograma la internare

Electrocardiograma la internare

Ritm sinusal cu FC=75 bpm cu ax QRS intermediar (- 30-60),

interval PR=0,20 s, interval QT=0,40 s, cu perioade de conducere
pe cale accesorie intraventriculara cu complexe QRS largite (0,16
s), cu aspect de bloc de ramura stanga, cu tulburari ale fazei de
repolarizare evidentiate in derivatiile inferioare (DII, DIII, aVF) si in
precordialele septale si stangi (V3-V6), unda P retrograda inglobata
in unda T.

Investigatii paraclinice

19.01.2016

CK-MB 16 U/L

Troponina T 0,01
ng/ml

AST 19 U/L

ALT 17 U/L

20.01.2016

Eritrocite 4,67/106/l Leucocite 6,18/10/l

Hematocrit 43%

Neutrofile 4,33/10/l

Glicemie 105 mg/dl

Hgb 14,7 g/dl

ng/ml

Limfocite 1,40/10/l

Colesterol 238 mg/dl CK-MB 13

MCV 92/fl

Monocite 0,37/10/l

Trigliceride 87 mg/dl AST 19 U/L

MCH 31,5/pg

Eozinofile 0,05/10/l

HDL-c 60 mg/dl

ALT 14 U/L

MCHC 34,2/g/dl
N

Bazofile 0,03/10/l

LDL-c 157 mg/dl

Tropronina T

RDW-CV 11,2%

Trombocite 249/10/l

RDW-SD 43,1/fl

MPV 8,7/fl

VSH 20 mm/0,5 h

Na 140 mmol/l
K 4,4 mmol/l

Creatinina 1,00 md/dl

Acid uric 4,2 mg/dl

Ecocardiografie

Cavitati in limite normale,

functie sistolica, diastolica
normale, regurgitare mitrala
gradul 0/I degenerativa,
regurgitare tricuspidiana
gradul 0/I.

SIV = 1,1 cm

AS = 4 cm

Monitorizare Holter a TA/24 h

TAS max = 171 mmHG

TAS min = 115 mmHg

TAD max = 97 mmHg

TAD min = 59 mmHg

PP max = 80 mmHg

PP min = 40 mmHg

Monitorizare Holter ECG/24 h

FC max = 115 b/min

FC min = 46 b/min

22 extrasistole ventriculare izolate

4 extrasistole supraventriculare si un cuplet

QT max = 468 ms

QTc max = 549 ms

Qt min = 535 ms

Qtc min = 379 ms

Testul de efort

Testul de efort a fost oprit la

6,4 METS datorita saltului
tensional
(TAmax =
218/94 mmHG)

FCmax = 161 b/min

Testul a fost negativ pentru

suspiciunea de boala
coronariana

1. Sindrom de pre-excitatie nou

diagnosticat
2. Cardiopatie hipertensiva
3. Hipertensiune arteriala esentiala gr. I
sub tratament, cu risc aditional inalt
4. Diabet zaharat tip II controlat prin dieta
5. Dislipidemie aterogena sub tratament
cu statina

1. Sindrom de pre-excitatie nou

diagnosticat

Electrocardiograma la internare a
relevat ritm sinusal, AV=87 b/min, cu
episoade de conducere pe cale
accesorie la AV=68-78 b/min.

In urma efectuarii studiului

electrofiziologic s-a stabilit
localizarea fasciculului accesor
infrahisian sindrom de PEV prin
fibre Mahaim.

2. Cardiopatie hipertensiva

Hipertrofie de sept interventricular

Dilatatie atriala stanga

3. Hipertensiune arteriala esentiala gradul

I sub tratament, cu risc aditional inalt

Valori tensionale sub tratament 130/70 mmHg

Factori de risc cardio-vascular:

Diabet

zaharat tip II

Varsta >55 de ani

Colesterol
LDL-c
Istoric

total >190 mg/dl

>115 mg/dl
familial de afectiune cardio-vasculara prematura

4. Diabet zaharat tip II controlat prin dieta

Pacientul este luat in evidenta din februarie 2015 pentru

glicemii a jeun repetate >125 mg/dl.

Valoarea glicemiilor este controlata prin dieta hipoglucidica

5. Dislipidemie aterogena sub tratament cu

statina

Valoarea Colesterolului total

= 238 mg/dl (VN = 100-220
mg/dl)

Valoarea LDL-c = 157 mg/dl

(VN = 10-130 mg/dl)

Diagnostic diferential sindromul de preexcitatie

Bloc de ramura stanga desi aspectul complexelor date de conducerea pe

cale accesorie este similara cu cea a blocului de ramura stanga, absenta
undei P inainte de complexul QRS, si aparitia inconstanta pe ECG seriate
infirma acest diagnostic.

Sindromul de pre-excitatie Wolff-Parkinson-White se exclude sindromul WPW

deoarece complexele QRS sunt mult mai largite, fara scurtarea intervalului PR.

Sindromul de pre-excitatie Lown-Ganong-Levine se exclude deoarece

aspectul ECG in aceasta patologie releva complexe QRS subtiri, normale, cu
interval PR scurtat (<0,12 s).

Tahicardia ventriculara nesustinuta se exclude deoarece in aceasta patologie

pe ECG se constata complexe QRS mai largite si deformate cu o frecventa in
general intre 120-250 bpm.

Bloc de ramura stanga

Sindrom WPW

Sindrom LGL

Tahicardie ventriculara

Tratament medicamentos

Atacand 16 mg (0-0-1)

Aspenter 75 mg (1-0-0)

Tertensif SR 1,5 mg (1-0-0)

Crestor 10 mg (0-0-1)

Omez 20 mg (0-0-1)

Recomandari

Regim alimentar: hipoglucidic, hipolipidic, hiposodat, aport

hidric adecvat (>2l apa plata/zi).
Evitarea efortului fizic intens, minim 30 de minute de mers pe
teren plat zilnic, antrenament fizic de 3 ori pe saptamana.
Control medical periodic la medicul de familie, consult
cardiologic la 3 luni sau la nevoie.
Se va evita frigul, umezeala, reactiile emotionale puternice.
Se interzice fumatul.
Se recomanda internarea la IBCV pentru studiu
electrofiziologic.

Studiul electrofiziologic
Studiul electrofiziologic este o procedur minim invaziv
cu caracter att diagnostic, ct i terapeutic, avnd un rol
important n evaluarea i tratarea unor tulburri de ritm.
La baza sa stau doua procedee simple: inregistrarea
activitatii electrice endocavitare si respectiv stimularea
cordului ce urmaresc:

Localizarea fasciculului accesor

Proprietatile electro-fiziologice ale fasciculului accesor

Efectul medicamentelor asupra fasciculului accesor

Ablatia fasciculului accesor prin radio-frecventa

Evolutie

Sub tratament evolutia a fost buna, cu remiterea

episoadelor de conducere aberanta si mentinerea
valorilor tensionale in limite normale.

Prognostic

Prognosticul pe termen scurt si mediu este bun, cu o rata

redusa de aparitie a complicatiilor (1-3%) si mortalitate foarte
redusa, ablatia prin curenti de radio-frecventa fiind optiunea
preferata, cu rata redusa de recidiva si fara necesitatea
expunerii pacientului la efectele secundare ale medicatiei antiaritmice pe termen lung.

Particularitatea cazului

Simptomatologia necaracteristica in raport cu

aspectul electrocardiografic si diagnosticul
stabilit.

Va multumesc
pentru
atentie!