BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI

PROGRAM TRANSFORMASI MINDA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
1.
2.
3.
5.
7.
8.
9.

10.

Nama
No KP ( Baru )
Jantina
Tarikh Lahir

:__________________________________________________________
:__________________________________________________________
:____________________ 4. Bangsa
:___________________
:______________
6. No Telefon ( P ) :___________________
No Telefon ( R ) :___________________
Agama
:______________
Bimbit
:___________________
Fax
:___________________
Kecacatan ( fizikal, fizikal ( tangan ), bisu, penglihatan )_______________________________
Alamat Pejabat
:__________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Alamat Rumah
:__________________________________________________________
___________________________________________________________

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1. Skim Perkhidmatan :______________________
2.
Gred Jawatan:______________
2. Tarikh Lantikan
:______________________
( Ke Skim Sekarang )
4. Jika lantikan KPSL ( Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan )
Jawatan

:_______________

Tarikh Lantikan:___________________

C. BUTIR-BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI

1. Tahun
: ________________
2. Anjuran
: ________________
3. Keputusan : LULUS / KANDAS
D. PENGAKUAN PEMOHON
Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.
Tarikh :

________________

__________________________
( Tandatangan Pemohon )

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN

______________________________________________________________________________
Tarikh: ______________

Nota:

__________________________
( Tandatangan Ketua Jabatan )

Sila lampirkan salinan Surat Pengesahan Lantikan atau Surat Tawaran Lantikan