MAJLIS PERBANDARAN PETALING JAYA

Jalan Yong Shook Lin,

46675 Petaling Jaya,
Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-79563544
Faks: 03-79581494
www.mppj.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM SELANGOR 1986

BORANG C
NOTIS SIAP PANCANG TANDA
(Undang-Undang Kecil 23)
__________20_____
Kepada,
Yang Dipertua,
Majlis Perbandaran Petaling Jaya
Saya memperakui bahawa pancang tanda bangunan-bangunan iaitu :___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Atas *Lot / Lot-lot ________________________ Seksyen____________________________
Jalan ______________________________________________________________________
bagi _______________________________
Telah dijalankan menurut:* (b)
(c)

pelan-pelan yang diluluskan; iaitu

pelan-pelan yang diluluskan dengan pindaan-pindaan yang baginya saya
mengaku janji untuk mengemukakan pelan-pelan pindaan untuk diluluskan
sebelum bangunan itu disiapkan.

Saya setuju terima tanggungjawab sepenuhnya bagi memastikan bahawa pindaan tapak
bangunan itu akan menurut semua kehendak perancang bandar dan bangunan.
_______________________
Orang yang mengemukakan
Nama

: ________________________________________________________

Alamat

: ________________________________________________________

Nombor Pendaftaran : ________________________________________________________

Kelas

: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________
*Potong mana yang tidak berkenaan