MAKTAB RENDAH SAINS MARA LENGGONG, PERAK

BORANG KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB

Nama Penuh (Pelajar) Nur Balqis BT mohd amri

:_________________________________________________
080709080056
No. Kad Pengenalan / Surat Beranak : ________________________________________
Mohd amri bin talib
Nama Penuh (Ibu / Bapa / Penjaga*) :_________________________________________

No. Kad Pengenalan 750409086261

: _________________________________________________

Alamat Rumah No.13 kampung Rambong Gelok 33400 Lenggong

:_______________________________________________________

Perak
_______________________________________________________

Nombor Telefon : (R) :______________________________

01115867301
(H/P) :_____________________________

Bahawa saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak / anak jagaan*
saya menyertai aktiviti yang dianjurkan oleh MARA / MRSM

Aktiviti : Program Ziarah Sosial

Tempat : Kampung Chepor Lenggong Perak
Tarikh : 12 Jun 2023
Masa : 8.00 pagi – 1.30 petang

Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap
MARA / MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas
anak / anak jagaan* saya dengan syarat MARA / MRSM berkenaan telah mengambil
tindakan-tindakan yang sewajarnya.

( Tandatangan ibu / bapa/ penjaga* ) ( Pengesahan Pengetua )

------------------------------------------- -------------------------------------------
Nama :Mohd amri bin talib Nama :
Tarikh : 3/6/2023 Tarikh :