KKLW/PPP/ MOBILEPRENEUR

BORANG PERMOHONAN
PROGRAM USAHAWAN BERGERAK (MOBILEPRENEUR) DI BAWAH PROGRAM PENINGKATAN
PENDAPATAN (PPP), SKIM PEMBANGUNAN KESEJAHTERAAN RAKYAT (SPKR)
KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR DAN WILAYAH (KKLW)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Gambar
Pemohon

A.

Tarikh Terima Permohonan:

Rujukan: KKLW.
Catatan:

Keputusan: *Lulus/ Tidak Lulus

MAKLUMAT PEMOHON

1 Nama

2 No. K/P

3 Umur

4 Taraf Perkahwinan *

: Bujang / Berkahwin

5 Jantina *

: Lelaki / Perempuan

6 Bangsa

7 Kaum

8 Parlimen

Dun :

Daerah :

Perkhidmatan Mobilepreneur yang dipohon :

Perkhidmatan Automotif

Perkhidmatan Aircond

Perkhidmatan Elektrik

Perkhidmatan Spa & Kecantikan

Perkhidmatan Jahitan

Perkhidmatan Kek & Pastri

Perkhidmatan Gunting Rambut

Perkhidmatan Motorsikal

Perkhidmatan Kimpalan

Perkhidmatan Makanan & Minuman

Perkhidmatan Komputer

Perkhidmatan Elektronik

B . PERAKUAN PEMOHON

Saya
No. K/P
dengan
ini
mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam Borang Permohonan ini adalah benar. Saya juga
faham sekiranya terbukti maklumat yang dinyatakan adalah tidak benar, pihak Kerajaan berhak mengambil
tindakan yang sewajarnya ke atas saya.

Tandatangan : ...........................

Tarikh : ...

Borang ini adalah borang permohonan semata-mata. Kelulusan adalah tertakluk kepada terma dan
syarat yang ditetapkan oleh KKLW. Permohonan hendaklah dihantar secara manual ke Bahagian
Kesejahteraan Rakyat, Aras 18, Kementerian Kemajuan Luar Bandar dan Wilayah (KKLW), No. 47
Persiaran Perdana, Presint 4, 62100 Putrajaya ATAU melalui e-mel ke alamat bkr@rurallink.gov.my