Professional Documents
Culture Documents
CHIRURGIA
STOMATOLOGICZN
A
2009
2. Guz mieszany
= gruczolak wielopostaciowy (adenoma polymorphum, tumor
mixtus)
najczęstszy guz ślinianek (stanowi 75% neo ślinianek, 90% neo dot.
ślin.przyusznej)
zwykle po 30 r.ż., nieco częściej u kobiet
głównie w przyusznicy, rzadziej w śliniance podjęzykowej i
podżuchwowej
(b.rzadko w bł.śluz j.u, warg i na podniebieniu)
histologicznie wywodzi się z nabł. przewodu ślinowego
w utkaniu guza poza nabłonkiem występuje tk. włóknistą, kostną,
chrzęstną i śluzową
charakt. cechą jest przenikanie (wpuklanie) fragmentów neo poza
torebkę
spoistość guza zależy od tkanki jaka w nim przeważa
może mieć gładką lub zrazikową powierzchnię
najczęściej ma kształt kulisty, dobrze odgraniczony od otoczenia,
otorbiony
skóra nad guzem przesuwalna, niezmieniona, czasem ścieńczała
zwykle rośnie powoli (przez wiele lat), nie dając objawów; tylko duże
guzy mogą powodować asymetrie twarzy
guzy dużych rozmiarów tracą ruchomość
objawy zezłośliwienia: nagłe przyspieszenie tempa wzrostu guza,
naciek otoczenia, owrzodzenie powierzchni, w przyusznicy
niedowład n. twarzowego
ok. 4% guzów ulega zezłośliwieniu najczęściej na skutek
niedoszczętnego usunięcia tkanek, kiedy dochodzi do uszkodzenia
torebki guza i przerastania tkanki nowotworowej do otoczenia
wznowy guza mieszanego mają wzrost wieloogniskowy a cechy
zezłośliwienia wzrastają po kolejnej wznowie miejscowej, aż do
zdolności tworzenia odległych przerzutów włącznie
rozpoznanie na podst. Bad. Klinicznego, rzadko wykon. się bad. hist-
pat przed operacją drogą oligobiopsji, często ma zastosowanie
badanie „intra operationem”
leczenie wyłącznie operacyjne przez wycięcie guza w granicach
zdrowych tkanek
niedoszczętność zabiegów spowodowana jest obawą przed uszkodz.
n. twarzowego podczas zabiegu
guz umiejscawia się często w płacie powierzchownym przyusznicy,
rzadziej w głębokim, wykonuje się wówczas usunięcie samego guza
lub całego płata z guzem z oszczędzeniem nerwu twarzowego – jest
to zabieg tzw. zachowawczej (selektywnej) parotidektomii
guzy mieszane podniebienia należy usuwać wraz z podłożem
kostnym
rokowanie jest dobre, o ile zabieg pierwotny jest doszczętny i nie
dojdzie do przerwania otoczki guza
Przebieg choroby:
- stan ogólny chorych jest ciężki
- początek jest nagły ze wzrostem temperatury (40 stC) i dreszczami
- chory jest osłabiony, blady pokryty potem, zaostrzone rysy twarzy,
niekiedy zaburzenia świadomości
- przyspieszona czynność serca, bezsenność, brak łaknienia, silne
samoistne i promieniujące bole głowy
- często objawy sepsy i wstrząsu septycznego
Badanie laboratoryjne:
- wysoka leukocytoza z przesunięciem obrazu krwinek białych w
lewo (tzn. ze na graficznym obrazowaniu neutrofili- więcej jest ich
młodych postaci, co świadczy o ostrym zakażeniu)
Prawidłowe WBC= 45000-10000/1mm3
Neutrofile do 70%, eozynofile do 4%, bazofile do 1%, limfocyty 20-25%,
monocyty do 8%
- wysokie OB, niekiedy trzycyfrowe (norma K=12mm/godz, M=8mm/godz
do 60 rz)
- zmiany w proteinogramie (spadek białka, a szczególnie
gammaglobulin)
- zmiany w elektrolitach (niedobór potasu)
DEFINICJA BÓLU
Ból jest doznaniem czuciowym związanym z działaniem
uszkadzającego bodźca jak i spostrzeżeniem powstającym na podstawie
psychicznej interpretacji zachodzących zjawisk, modyfikowanym przez
wcześniejsze doświadczenie i psychosomatyczne uwarunkowania.
FIZJOLOGIA BÓLU
1. Bodziec bólowy działa na nagie zakończenia nerwowe.
2. Receptory:
a) nocyceptory włókien Aδ biorą udział w powstawaniu pierwszego bólu,
pojawiającego się po urazie,
b) nocyceptory włókien Aδ typu A-1 reagują na powtarzalne bodźce
mechaniczne, choć same są termoreceptorami,
c) nocyceptory włókien C to receptory polimodalne,
d) receptory (c. Meissnera) zlokalizowane w zakończeniach A beta
funkcjonują w tkankach prawidłowych i zapalnych,
e) we włóknach Aδ i C istnieją receptory zimna.
3. Impuls jest przewodzony przez włókna Aδ z osłonką rdzenną i włókna B
oraz C bez osłonki.
4. Prędkość przewodzenia zależy od grubości włókien. Waga się ona od
120m/s do 0,5m/s
5. Lokalizacja I, II, III neuronu czuciowego pokrywa się z lokalizacją
neuronów przewodzących impulsację z receptorów ciepła i zimna. Ból
trzewny- pojawia się
przełączenie impulsów z neuronów należących do trzewnych łuków
odruchowych na inne neurony przewodzące czucie z intero- i
eksteroreceptorów. Dzięki
metamerycznemu unerwieniu impulsacja przełącza się na drogi
przewodzące czucie ze skóry i mięśni unerwionych przez ten sam odcinek
rdzenia kręgowego.
Powoduje to przeczulicę skóry i promieniowanie bólu do okolic odległych
od ogniska bólu. Pojawia się napromienianie trzewno- skórne i odruchy
trzewno-
mięśniowe.
BÓL KLINICZNY
Pojawia się w wyniku uszkodzenia tkanek, towarzyszy mu pojawienie
się nadwrażliwości związanej ze zmianą właściwości i wrażliwości
pierwotnych zakończeń nerwowych – jest to tzw. pierwotna sensytyzacja
(nocyceptory- receptory o wysokim progu pobudliwości stają się
receptorami o niskim progu pobudliwości). Pojawiają się także zmiany w
układzie ośrodkowym - ośrodkowa sensytyzacja (następuje czasowe i
przestrzenne sumowanie bodźców dotychczas podprogowych), czego
wynikiem jest hiperalgezja, powstaje nadwrażliwości neuronów rdzenia
kręgowego i wyższych pięter CUN co zależy od wzrostu stężenia jonów
wapnia, który aktywuje na długi czas synapsę po usunięciu jonów
magnezu.
1. Nerw:
a. Nerwiak (amputacja, przecięcie nerwu)
b. Ucisk
c. Zmiażdżenie, rozciągnięcie, niecałkowite przecięcie
d. Mononeuropatie (cukrzyca, napromienianie)
e. Polineuropatie (cukrzyca, sarkoidoza)
2. Zwój rdzeniowy
a. Ucisk (guz, blizna, krążek międzykręgowy)
b. Wyrwanie korzeni
c. Infekcja (neuralgia półpaścowi)
3. Rdzeń kręgowy
a. Stłuczenie
b. Guz
c. Niecałkowite przecięcie
4. Pień mózgu, wzgórze, półkule mózgu:
a. Guz
b. Uraz
c. Zaburzenia ukrwienia
Etiologia
Nerwoból samoistny jest schorzeniem o niewyjaśnionej etiologii.
Badaniem anatomopatologicznym nie stwierdza się żadnych odchyleń od
stanu prawidłowego w zwoju Gassera i w pniach poszczególnych gałęzi
objętych neuralgią. Wiadomo natomiast, jakie czynniki i jakie sytuacje
sprzyjają pojawieniu się nerwobólu.
Mechanizm idiopatyczny. Chorobę określano dawniej jako samoistny
lub idiopatyczny nerwoból nerwu trójdzielnego w przypadkach bez
znalezionej uchwytnej przyczyny neuralgii.
Konflikt naczyniowo-nerwowy. Obecnie przeważa pogląd, że w ok.
90% samoistnej neuralgii przyczyną jest konflikt naczyniowo-nerwowy.
Pierwszą obserwację konfliktu poczynił Dandy. W czasie przecinania
pozazwojowego n.V stwierdził, że często występuje styczność pomiędzy
pniem nerwu w odcinku pomiędzy pniem nerwu w odcinku bezpośrednio
przed wejściem nerwu a pniem mózgu. Fenomen konfliktu został szerzej
zbadany i upowszechniony przez Petera Jannetta. Pierwsze sympozjum
poświęcone w całości temu zagadnieniu odbyło się w 1966r. Okazało się,
że w przypadkach istnienia nerwobólu nerwu V bardzo często występuje
konflikt nerwu z pętlą naczynia tętniczego lub żyłą. Opisano ucisk nerwu
przez:
- tętnicę móżdżkową górną lub jej gałąź (najczęstsza przyczyna),
- tętnicę dolną przednią móżdżku, żyłę skalistą (dość często),
- tętnicę podstawną i tętnicę kręgową (rzadziej),
- równoczesny konflikt z tętnicą móżdżkową górną i żyłą skalistą.
W znacznie mniejszym procencie jest to tętnica kręgowa i
podstawna.Ucisk dotyczy pnia nerwu lub strefy wejścia do pnia określanej
w literaturze anglosaskiej jako „dorsal root entry zone (DREZ)” lub
„trigeminal root entry zone (TREZ)”. Powiązanie objawów neuralgii z
uciskiem nerwu przez pętle naczyniowe pozostaje w zgodzie ze
stosunkowo późnym występowaniem schorzenia. Wraz z wiekiem nasilają
się zwykle objawy miażdżycy i wydłużeniu ulegają naczynia, tworząc pętle,
co sprzyja występowaniu konfliktu. Badania autopsyjne wykazały jednak,
że konflikt występował również w przypadkach, w których nie
obserwowano za życia neuralgii. Ponieważ usunięcie konfliktu sprawia, że
neuralgia ustępuje, należy stwierdzić, że konflikt przyczynia się do
wywołania neuralgii, ale nie w każdym przypadku. Przyjęto, że ucisk
naczynia powoduje zanik osłonki mielinowej włókienek nerwowych, co
prowadzi do kontaktu pomiędzy aksonami neuronów odbierających czucie
dotyku i temperatury z aksonami bólowymi. W związku z tym nawet słaby
bodziec dotyku czy temperatury może w mechanizmie krótkiego spięcia
wywołać pobudzenie włókien bólowych i napad silnego bólu. Przewodzony
włóknami czucia dotyku lub temperatury bodziec może w mechanizmie
krótkiego spięcia wywołać pobudzenie we włóknach bólowych i wywołać
kliniczny napad bólu. Konflikt naczyniowo-nerwowy jest najszerzej
akceptowaną hipotezą powstawania neuralgii nerwu trójdzielnego.
Przewlekłe drażnienie receptorów bólu. Ujawnieniu się neuralgii i
sprzyja przewlekłe drażnienie receptorów bólu. Za czym przemawia
przebycie przez pacjentów zabiegów stomatologicznych lub
laryngologicznych w obszarze unerwionym przez nerw trójdzielny. Zwykle
były to zabiegi powikłane trudnościami w gojeniu i stanem zapalnym.
Reakcja alergiczna. Próbowano także opisać patomechanizm
alergiczny. Reakcja alergiczna doprowadzałaby do wydzielania histaminy z
następowym przekrwieniem odcinków pnia mózgu mieszczących jadra
nerwu V. Następowe niedokrwienie jąder byłoby przyczyną bólu.
Neuralgia objawowa, występuje w kilkunastu procentach
przypadków. Może być wywoływana przez wiele przyczyn miejscowych i
ogólnych. Przyczyny neuralgii objawowej można podzielić na
zewnątrzczaszkowe i wewnątrzczaszkowe.
Do przyczyn zewnątrzczaszkowych zaliczamy czynniki
zębopochodne, stawopochodne, zapalne.
Do przyczyn wewnątrzczaszkowych zalicza się anomalie naczyniowe,
tętniaki, nowotwory zlokalizowane w kącie mostowo-móżdżkowym, guzy
piramidy w okolicy zwoju, krwiaki i pourazowe deformacje kostne,
nieprawidłowości budowy podstawy czaszki, zlepne zapalenie
pajęczynówki powstałe jako następstwo stwardnienia rozsianego, zmiany
zapalne zwoju Gassera w przebiegu infekcji wirusem półpaśca.
Przyczyny miejscowe. Neuralgia objawowa wywoływana jest
drażnieniem nerwu na jego przebiegu przez proces patologiczny, taki jak
guz nowotworowy uciskający pień nerwowy, ropień czy malformacja
naczyniowa, choroby zębów (zapalenie miazgi, zębiniaki, zęby
zatrzymane, utrudnione wyrzynanie dolnego zęba mądrości), ostry brzeg
zębodołu, torbiele, wadliwie wykonane wypełnienia ubytków
próchnicowych lub protez, choroby zatok szczękowych i ucha środkowego,
pozostawione ciała obce, zmiany niedokrwienne w obrębie mostu, zmiany
zapalne w przebiegu włókien. Najczęstszą przyczyną są guzy rozwijające
się w kącie mostowo-móżdżkowym. Dlatego też w każdym przypadku
neuralgii istnieje konieczność przeprowadzenia diagnostyki obrazowej – z
wyboru jest to badanie za pomocą rezonansu magnetycznego. Pourazowa
neuralgia objawowa może dotyczyć każdego odcinka nerwu trójdzielnego,
a przyczyną mogą być niewielkie blizny twarzy nie obejmujące
bezpośrednio większego pnia nerwu. Inne przyczyny to: zęby zatrzymane,
zapalenie kości zębodołu, zapalenie kości szczęk, hypercementozy korzeni
zębów, okołowierzchołkowe zapalenie ozębnej.
Przyczyny ogólne. W przypadku neuralgii u osób przed 30 – tym
rokiem życia należy podejrzewać stwardnienie rozsiane. Częstą przyczyną
jest półpasiec, szczególnie w zakresie pierwszej gałęzi. Wśród innych
przyczyn wymienia się kolagenozy.
Epidemiologia
Występuje z częstością 4,3 przypadków na 100 tys. mieszkańców.
Pierwsze objawy choroby pojawiają się w pierwszej i piątej dekadzie życia.
Występuje częściej u kobiet po 50 roku życia. Choroba dotyczy jednakże
częściej kobiet, osób w średnim i starszym wieku.
Nerwoból samoistny występuje najczęściej w obrębie II i III gałęzi nerwu
trójdzielnego, a niekiedy w obu równocześnie.
Nerwoból występuje najrzadziej w obrębie pierwszej gałęzi (poniżej
5%) i jest wtedy zwykle przejawem nerwobólu objawowego. Dotyczy to
także nerwobólu obejmującego wszystkie trzy gałęzie nerwu.
Z reguły jest to ból jednostronny, chociaż po remisji może pojawić
się po stronie przeciwnej. Dwustronną neuralgię obserwuje się jedynie u
ok. 3% pacjentów (2-5%). Charakteryzuje się ona bólem występującym
najpierw po jednej stronie twarzy.
Objawy
Nie ma istotnych klinicznych różnic miedzy neuralgią objawową a
prawdziwą. Obraz kliniczny charakteryzuje się jednostronnym, ostrym,
nagłym napadem bólu (porównywanym do prądu elektrycznego) bez
okresu zwiastującego. Trwa on od kilku sekund do około 2 minut. Wg
wykładu do kilku sekund. Bóle pojawiają się najczęściej w określonym
punkcie twarzy lub błony śluzowej jamy ustnej i szybko rozprzestrzeniają
się wzdłuż przebiegu gałęzi nerwu, czasem promieniują na dalsze obszary.
Wg wykładu ból ma charakter: kłujący, parzący.
Napadom bólowym towarzyszyć mogą skurcze i drgawki mięśni
mimicznych (tic douloureux) i żujących oraz objawy wegetatywne w
postaci zaczerwienienia twarzy, pocenia, wydzielania śliny, łzawienia,
wzmożonego wydzielania śluzu z nosa. Czucie jest zachowane, może
wystąpić przeczulica.
Nerwoból po półpaścu jest klasycznym przykładem bólu
neuropatycznego.
Przebieg kliniczny
Charakterystyczne jest występowanie okresów zaostrzeń i różnie
długich przerw. Początkowo ból występuje sporadycznie – przerwy trwają
od kilku miesięcy do kilku lat, krótko trwa. Wg wykładu okres remisji trwa
od 6 miesięcy do kilku lat. Wraz z rozwojem choroby ataki bólowe są coraz
częstsze, w skrajnych wypadkach mogą występować jeden po drugim
(status neuralgicus), a natężenie zwiększa się do poziomu trudnego do
zniesienia. Przy dłużej trwającej chorobie stwierdza się na twarzy strefy
drętwień i mrowień. Pomiędzy napadami bólu chorzy mogą nie odczuwać
dolegliwości bądź może występować stałe uczucie stłumionego bólu. W
zaawansowanej postaci choroby występuje osłabienie odruchu
rogówkowego i spojówkowego. Natężenie bólu może prowadzić do silnej
nerwicy, depresji, skłaniać nawet do myśli samobójczych, a niechęć do
jedzenia może doprowadzić do wyniszczenia. Trudny do zniesienia jest ból
i strach przed nim. Napady bólu w neuralgii uznane są za najsilniejsze ze
znanych w medycynie.
Rozpoznanie
Po pierwsze należy wykluczyć inne bóle twarzy: nerwoból splotu
skrzydłowo-podniebiennego, zespół Costena i inne. Przy badaniu
fizykalnym o rozpoznaniu neuralgii decyduje wrażliwość chorego na ucisk
tzw. punktów spustowych, czyli otworów w kościach twarzy, do których
wchodzą trzy gałęzie n. trójdzielnego: okolica otworu nadoczodołowego dla
pierwszej gałęzi, okolica otworu podoczodołowego dla drugiej gałęzi i
okolica otworu bródkowego dla trzeciej gałęzi.
Następnie wykonuje się badanie obrazowe, najlepiej rezonans
magnetyczny, w celu wykluczenia neuralgii objawowej. Największą
trudność to udokumentowanie istnienia konfliktu naczyniowo-nerwowego.
Starannie wykonany rezonans magnetyczny może uwidocznić konflikt
nerw-tętnica, a podanie środka cieniującego w niektórych przypadkach
pozwala także na zobrazowanie konfliktu nerw-żyła. Jednak dotychczasowe
metody nie pozwalają na pewne wykluczenie konfliktu naczyniowo-
nerwowego.
Leczenie
Leczenie nerwobólu stanowiło zawsze wyzwanie dla lekarzy. Od
początków współczesnej neurochirurgii, tj. od końca XIX wieku, pionierzy
tej specjalności usiłowali znaleźć najbardziej skuteczną metodę leczenia.
Najpierw wprowadzono przecinanie gałęzi nerwu V lub wykonywano
różnego rodzaju blokady. Pierwsze operacyjne wycięcie zwoju Gassera
wykonał niemiecki neurochirurg Fedor Krause w 1982r. Chory został
uwolniony od bólu, ale wystąpiły powikłania w postaci porażenia mięśni
żwaczy i owrzodzenia rogówki. Spośród dawnych metod leczenia aktualne
pozostały blokady. Ogólnie można stwierdzić duży postęp w leczeniu
neuralgii. Uzyskanie powodzenia w leczeniu, warunkowane znajomością
etiologii schorzenia, często przychodzi zbyt późno. Trafiający do
neurochirurga chory ma często usunięte wszystkie zęby ze strefy objętej
bólem.
Podstawową zasadą leczenia neuralgii n.V jest przechodzenie od
metod mniej do bardziej inwazyjnych. Kolejne okresy remisji uzyskane
metodami zachowawczymi i chirurgicznymi na obwodowych gałęziach
nerwu trójdzielnego są coraz krótsze. W większości przypadków leki typu
karbamazepina, fenytoina, a w późniejszym okresie usunięcie konfliktu
naczyniowo-nerwowego i gliceroliza w zupełności wystarczają, sprawiając,
że inne procedury wykonywane są wyjątkowo.
Leczenie zachowawcze. Leczenie rozpoczyna się zwykle od
karbamazepiny (Tegretol, Amizepin,
Neurotop). Stosowane dawki wraz z upływem czasu trwania choroby
ulegają zwiększeniu od początkowo 100-200 do 1000 mg/dobę. Tegretol
jest skuteczny u 2/3 chorych.
Dodatkowo można włączyć inne leki przeciwdrgawkowe, takie jak
fenytoina czy klonazepam. Stosuje się także witaminy z grupy B. Mało
skuteczne okazują się przyjmowane zwykle przez chorych leki
przeciwbólowe.
Z uwagi na skutki uboczne występujące przy dłuższym stosowaniu
powyższych leków zwykle leczenie neuralgii rozpoczyna się od blokad
lignokainowych. Wg Krysta jest to drugi etap w leczeniu neuralgii. Mogą
być wykonane serie 5 lub więcej blokad z 1% lub 2% roztworów lidokainy,
w zależności od wskazań, w okolice otworu nadoczodołowego,
podoczodołowego lub bródkowego. Blokady znoszą doraźnie ból.
Niejednokrotnie można w ten sposób uzyskać różnie długo trwającą
remisję. Przy dłuższym ich stosowaniu doprowadzają do degeneracji
włókien nerwowych. Mają one również znaczenie diagnostyczne przed
alkoholizacją lub leczeniem chirurgicznym (ból ustępuje po blokadzie).
Zwyrodnienie włókien nerwowych znoszące przewodnictwo w
obrębie danego odcinka nerwu można uzyskać poprzez alkoholizację
(stosując do tego celu 96% jałowy alkohol etylowy w ilości 0,5-1ml z 2%
lignokainą, iniekcje glicerolu) lub poprzez wstrzyknięcie w okolicę nerwu
kwasu tioktowego lub wrzątku, termokoagulację. Metody te są obarczone
dużym niebezpieczeństwem spowodowania martwicy nie tylko samego
nerwu, ale i tkanek sąsiednich skóry, śluzówki, kości i dlatego powinny być
stosowane tylko w uzasadnionych przypadkach (wg Bartkowskiego, gdy
zawiodą inne metody leczenia farmakologicznego; wg Krysta, gdy istnieją
przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego). W razie nieskuteczności
leczenia zachowawczego stosuje się metody chirurgiczne.
Krioblokady dają krótkie stałe okresy remisji (do 2 lat), ale ze
względu na brak powikłań i powtarzalność metody można ją stosować
wielokrotnie.
Leczenie chirurgiczne. Obejmuje zarówno zabiegi operacyjne
wewnątrzczaszkowe, jak i zabiegi wykonywane na gałązkach obwodowych
n.V wykonywane wewnątrzustnie. Leczenie chirurgiczne powinno być
następnym etapem leczenia. Warunkiem przeprowadzenia jest kwalifikacja
internistyczno-anestezjologiczna. Często podeszły wiek chorych,
zaawansowany proces miażdżycowy z przebytymi zawałami serca i
niewydolnością krążenia stanowią poważne ograniczenia w kwalifikowaniu
do zabiegu. Jednak jeśli to możliwe należy chorym zaproponować rewizję
kąta mostowo-móżdżkowego i usunięcie konfliktu naczyniowo-
nerwowego. W języku angielskim zabieg nosi nazwę „microvascular
decompression” (MVD), która oddaje istotę i cel zabiegu, czyli
mikrochirurgiczną dekompresję naczyniową korzenia czuciowego nerwu
trójdzielnego. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Za
małżowiną uszną wykonuje się kraniotomię o wymiarach 3,0 x 3,5 cm.
Odchylając półkulę móżdżku, dochodzi się do okolicy kąta mostowo-
móżdżkowego i otwierając zbiornik pajęczynówki, uwidacznia nerw
trójdzielny w obszarze strefy wejścia do mostu. W dziewięćdziesięciu kilku
procentach przypadków neuralgii stwierdza się konflikt naczyniowy
polegający – jak pisano poprzednio – na ucisku nerwu przez naczynie
tętnicze lub żylne. Dekompresja polega na odpreparowaniu naczynia od
nerwu i odizolowaniu wprowadzonym materiałem może być nim mięsień,
wata teflonowa czy Goretex. W wybranych przypadkach zachodzi potrzeba
stosowania bardziej skomplikowanych technik. Nerw bywa wkładany w
pochewkę wykonana z fragmentu protezy naczyniowej, naczynie można
utrzymać w oddaleniu od nerwu, przepuszczając je przez okno klipsa
tętniakowego, mocowanego następnie z dala od nerwu do namiotu.
Naczynie żylne odizolowuje się lub koaguluje.
Jakkolwiek zabieg wykonuje się z reguły u ludzi starszych,
śmiertelność po operacji wynosi poniżej 1%. Do powikłań należy
przejściowe upośledzenie słuchu, a przy zbytnim upośledzeniu półkuli
móżdżku występuje również przejściowo obrzęk i następowe zaburzenia
funkcji z ataksją i oczopląsem. Najpoważniejszym powikłaniem
zmuszającym do powtórnej operacji jest nawrót napadów bólowych
wywołany wysunięciem się materiału izolującego. Przy obecnie
stosowanych technikach i odpowiednim doświadczeniu operatora takie
ryzyko można uznać za minimalne. Wyniki bezpośrednie zabiegu są
bardzo dobre – ok. 90-95%, jakkolwiek niektórzy autorzy podają
pozytywny wynik operacji tylko u 75%. Wg wykładu mikronaczyniowa
dekompresja korzenia nerwu (zabieg Dandy-Janetta) odsunięcia od
korzenia nerwu zniekształconej tętnicy móżdżkowej daje skuteczność
około 85%. Uważa się, że przy długotrwałej kompresji uszkodzenie nerwu
jest na tyle zaawansowane, że usunięcie ucisku nie zmienia sytuacji
prowadzącej do neuralgii. W czasie od 5 miesięcy do kilku lat obserwuje
się u około 20% chorych nawrót dolegliwości o różnym nasileniu.
Inne metody leczenia neuralgii. Mają one w większości znaczenie
historyczne i mogą być zastosowane tylko w wyjątkowych sytuacjach,
celem tych metod było bowiem zniesienie drogi przewodzenia bodźca
bólowego w różnych odcinkach. Natomiast obecnie obowiązująca zasada
chirurgii bólu głosi , że nie powinny być to zabiegi uszkadzające – „non
destrucive surgery”.
Poczynając od obwodu należy wymienić blokady alkoholowe
wykonywane do otworów wejścia gałęzi nerwu trójdzielnego. Uzyskiwany
efekt trwa zwykle nie dłużej niż 2-3 lata, mogą natomiast wystąpić objawy
znieczulenia bolesnego. Znacznym problemem może być wykonanie
dekompresji u chorych w podeszłym wieku z licznymi obciążeniami
internistycznymi. W takich przypadkach metoda leczniczą z wyboru jest
przezskórne uszkodzenie zwoju trójdzielnego. Wg techniki Hartla wkłuwa
się igłę lub elektrodę bocznie od kąta ust i pod kontrolą rentgenowską
kieruje się do otworu owalnego. Do otworu wchodzi się na głębokość ok. 6
cm. Dowód stanowi uzyskanie wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego z
jamy nerwu trójdzielnego (Meckela). Aby wprowadzić elektrodę w okolicę
włókien zazwojowych, należy wkłuć ja głębiej o 1 cm. Igłę, w przypadku
glicerolu, pozostawia się w jamie nerwu trójdzielnego i podaje się 0,2 ml
sterylnego glicerolu. Efekt zniesienia napadów bólowych uzyskuje się w
90% przypadków. Glicerol powoduje degenerację i rozpad osłonek
mielinowych i uszkodzenie aksonów. W ok. 20-30% obserwowane są
jednak nawroty choroby w czasie od ok. 3 miesięcy do kilku lat po zabiegu.
W przypadku termokoagulacji lub uszkodzenia zwoju wiązką fal zabieg
wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, na ogół dożylnym, na czas
wykonywania uszkodzenia. Skuteczność zabiegu jest podobna do
glicerolizy. Leczenie na drodze uszkodzenia termicznego i glicerolizy może
być powtarzane. W pewnym procencie przypadków dochodzi do zaburzeń
czucia dotyku w obrębie rogówki. Rzadko, w ok. 1% występuje powikłanie
w postaci znieczulenia bolesnego (anaesthesia dolorosa). Pacjenci
odczuwają wtedy nieprzyjemne i dokuczliwe sensacje czuciowe.
Termolezja to zniszczenie najczęściej tylnej części zwoju Gassera przez
podniesienie temperatury (igła wprowadzona przez otwór owalny).
Termoliza to zniszczenie odwodowych gałęzi i zwoju Gassera.
W warunkach ambulatoryjnych można wykonać przecięcie
(neurotomia chirurgiczna i chemiczna) lub wyrwanie (exheiresis) nerwu.
Przecięcie nerwu jest wykonywane bardzo rzadko ze względu na szybką
regenerację nerwu. Znacznie trwalsze wyniki uzyskuje się poprzez
wyrwanie nerwu z jego kanału.
Najbardziej radykalne leczenie chirurgiczne stosowane w
najcięższych przypadkach polega na usunięciu części obwodowej gałęzi
nerwu , zabiegu neurochirurgicznym na zwoju Gassera lub pniu czuciowym
n.V., mikrochirurgicznym odbarczeniu korzenia n.V i jego ewentualnym
przecięciu z dostępu wewnątrzczaszkowego (kraniotomia podpotyliczna).
Jednak i po tym leczeniu występują niepowodzenia i nawroty.
Wewnątrzczaszkowe zabiegi przeprowadzano w okolicy zwoju
trójdzielnego. Frazier przecinał włókna zazwojowe nerwu trójdzielnego, a
Kunicki wprowadził modyfikację przeztwardówkową tej metody. Taarnhoj
wykonywał dekompresję zwoju, przecinał nad nim oponę twardą i
częściowo namiot. Niektórzy uważali, że efekt uzyskuje się w tym
przypadku nie przez dekompresję, lecz przez ucisk zwoju w trakcie
zabiegu. Dandy w 1926r. zaproponował eksplorację kąta mostowo-
móżdżkowego z przecięciem włókien n.V w pobliżu wejścia nerwu do
mostu. On też pierwszy zauważył istnienie konfliktu naczyniowo-
nerwowego. Operacje Dandy’ego są również przeprowadzane
współcześnie w przypadku nie znalezienia konfliktu. Przecina się wtedy
część większą nerwu – część czuciową, z pozostawieniem części ruchowej.
Powikłaniem są dość częste zaburzenia czucia gałki ocznej i owrzodzenia
rogówki.
Zabiegi na wyższych piętrach układu nerwowego mają również
zastosowanie. W 1937r. Sjoquist zaproponował traktotomię w celu
przecięcia pasma rdzeniowego nerwu trójdzielnego. Jeżeli trudne
dolegliwości źle poddają się leczeniu farmakologicznemu,
najskuteczniejsze bywa leczenie stymulacjami i stereotaktyczne.
Stereotaktyczne zabiegi z uszkodzeniem jąder wzgórza i obręczy
wykonywane są zupełnie wyjątkowo, głównie w przypadkach bolesnego
znieczulenia.
Pewne nadzieje budzą próby leczenia neuralgii metodą
radiochirurgiczną z zastosowaniem noża gamma lub liniowego
przyspieszenia elektronów. Pierwsze doniesienia są obiecujące, jakkolwiek
metoda została zastosowana na razie w nielicznych ośrodkach na świecie,
a i w Polsce nie ma z tą metodą żadnego doświadczenia.
KAUZALGIE
Etiologia
Występują po urazowym uszkodzeniu nerwów w obrębie twarzy,
głównie w zakresie nerwu szczękowego i żuchwowego. Może pojawić się
po stłuczeniach,
złamaniach, a nawet po zabiegach chirurgicznych.
Objawy
Cechuje się bólami czasem promieniującymi o charakterze
piekącym, parzącym, nasilającym się pod wpływem ciepła, na
ograniczonej powierzchni zgodnej z zakresem unerwienia gałązek
nerwowych. Mogą towarzyszyć im zmiany naczynioruchowe, a nawet
zmiany troficzne w kości.
Choroby przyzębia
o zapalenie ozębnej ostre i przewlekłe zębów
wielokorzeniowych
o zmiany zapalno-wytwórcze (ziarniniak, torbiel) ozębnej
zębów jednokorzeniowych przekraczające 1/3 dł.
korzenia od jego szczytu
o choroby przyzębia z rozchwianiem zębów III st.
o nawrotowe ropnie przyzębne
Okres wylęgania: 2-3 tygodnie, przenosi się drogą kropelkową lub przez
ślinę
Objawy początkowe:
- gorączka
- dreszcze
- złe samopoczucie, bóle mięśni, bóle głowy
- obrzęk przyusznicy z bolesnością dotykową
- uniesiony płatek małżowiny usznej
Zapobieganie: szczepienie
Powikłania ogólne:
• Zapalenie jąder- może prowadzić do bezpłodności !
• Zapalenie trzustki
ziarniniak szczelinowaty
ziarniniak kwasochłonny
o najłagodniejsza postac histiocytozy
o gł. u osób młodych, 5xczęściej u M
o zm. najcz. w ukł.kostnym, rzadziej w płucach, węzłach chł,
gardle, wątrobie, języku
o zm w kościach wyst. pod postacią owalnych lub okrągłych
ubytków wielokomorowych o ostrych granicach, bez odczynu
przewapnienia w otoczeniu i bez odczynu okostnowego
o może wyst. pod postacią jedno – i wieloogniskową
o najcz. mscem wyst. są kości płaskie: sklepienie czaszki, rzadziej
żebra, miednica, szczęki
o małe ziarniniaki nie dają zwykle obj. ogólnych
o większe szybciej rosnące mogą dawać bóle i obrzęki
o stan chorego jest zwykle dobry
o najcz wyst w żuchwie, nast. w szczęce i żuchwie, b.rzadko w
samej szczęce
o ogniska uszkodzeń kostnych ujawnia się przypadkowo podczas
zdjęć rtg, w złamaniach patologicznych kości lub przy leczeniu innych
schorzeń
o jeśli ognisko jest powierzchowne (zwł. na kościach
twarzoczaszki) powstaje elastyczne wygórowanie, niebolesne przy
dotyku, bez oznak stanu zapalnego
o wyróżnia się dwie postacie:
dziąsłowo – szczękową
szczękowo – dziąsłową
4.wzdłuż nn.żylnych
5. przestrzeniami międzypowięziowymi
Nowotwory Nabłonkowe
Łagodne Złośliwe
Nowotwory nienabłonkowe
Łagodne
Złośliwe
1.Naczyniak krwionośny 1. Mięsak (lymphosarcoma,
(hemangioma) liposarcoma)
2.Naczyniak chłonny 2. Chłoniak
(lymphangioma)
3. Tłuszczak(lipoma)
4. Nerwiak (neurilemmoma)
Charakterystyka ogólna nowotworów ślinianek
• Rozwijają się z:
- tkanki gruczołowej
- nabłonka przewodów
- tkanki tłuszczowej
- tkanki limfatycznej
- tkanki naczyniowej
- tkanki nerwowej
• Nowotwory łagodne:
- rosną powoli (wiele lat)
- gł.u kobiet , przed 40 r.ż
- brak obj. bólowych
- ruchome
- są otorbione
- rzadko porażenie n.7
- spoistość: elastyczno- twarda, guzowata, torbielowata
- początkowo brak dolegliwości poza zniekształceniem twarzy
- nagłe przyspieszenie wzrostu guza z naciekiem okolicznych tkanek –
cecha zezłośliwienia
- nawroty po niedoszczętnym usunięciu
- przerzuty przez naczynia limfatyczne i chłonne
- 25% nowotworów – przerzuty do LN przyusznych, podżuchwowych,
szyjnych, nadobojczykowych i śródpiersia.
- przerzuty do płuc, kości czaszki, żeber, kręgosłupa, miednicy – oblak,
rak gruczołowy.
• Nowotwory złośliwe:
- rosną szybko( miesiące)
- gł. u mężczyzn, ok.50 r.ż
- wyst. obj. bólowe
- często związany ze skórą, podłożem i kośćmi
- nieotorbione, naciekają otoczenie
- często( 33%)- porażenie n.7
- spoistość: twarda
- częste przerzuty( LN, płuca, kości)
- ślinianki podżuchwowej – naciekają trzon żuchwy (silne promieniujące
bóle do ucha i skroni)
- ślinianki przyusznej – duże rozmiary (ulegają owrzodzeniu)
- nacieczenie i uszkodzenie tętnicy szyjnej – śmiertelny krwotok
Diagnostyka
• Rozpoznanie:
- badanie kliniczne
- badania specjalistyczne (cytologiczne, histologiczne, USG,
radiologiczne, MR, scyntygraficzne, termometryczne)
• Badanie radiologiczne:
- ocena zniszczenia kości w podłożu guza
- sialografia – badanie radiologiczne ślinianek z zastosowaniem środka
cieniującego wstrzykniętego do gruczołu
- obraz sialograficzny
1. guz niezłośliwy – ubytek cienia ślinianki, której brzeg jest dobrze
odgraniczony, jednolita gęstość radiologiczna miąższu jest
wtórnym objawem ucisku przez guz.
2. guz złośliwy - nieprawidłowy zarys przewodów lub ich
niewidoczność, brak odgraniczenia guza, nieprawidłowa gęstość
miąższu.
• USG - ocena:
- położenia guza
- wielkości
- charakteru wzrostu (rozprężający, naciekający)
- struktury (lity, torbielowaty)
- stosunku do otaczających narządów
• TK – ocena:
- położenia
- stopnia naciekania (tkanek miękkich, twardych)
- obecności przerzutów do LN
• RTG klatki piersiowej:
- przerzuty do płuc, kości
• Badanie histologiczne: wycinek jedynie z guzów owrzodziałych
• BAC
• Scyntygrafia
Rozpoznanie różnicowe:
- zap.ślinianek
- kamica
- zap. swoiste (gruźlicze, promienicze)
- choroba Mikulicza
- zespół Sjoegrena
- sarkoidoza
- rak skóry naciekający gruczoł ślinowy
- torbiele
- stan zapalny LN przydusznych, podżuchwowych
- przerzuty czerniaka, raków jamy ustnej, wargi, skóry, mięsaka
limfatycznego
1.Gruczolak wielopostaciowy.
płytki podniebiennej
- 6 % nowotw. Ślinianek
- głównie u mężczyzn, 20- 40 r.ż
- gł. w śliniankach przyusznych( w 20%- obustronnie)
- rzadko w śl. Podżuchwowej
- otorbiony guz
- zbudowany z elementów gruczołowych, często torbielowatych z
rozrostami brodawkowatymi nabłonka wyścielającego, tk.
limfatycznej.
- nie ulega zezłośliwieniu
- nie daje wznów
Rokowanie: dobre
3.Gruczolak kwasochłonny( onkocytoma):
- rzadko występuje
- otorbiony
- zawiera płynną treść- chełbotanie przy bad.dotykowym
- zbudowany z dużych kom.nabłonka przewodów
wydzielniczych( onkocytów)
Leczenie: chir.-wyłuszczenie
Rokowanie: dobre
1. Naczyniak.
2. Tłuszczak.
3. Nerwiak.
- 5% now. Ślinianek
- nazwa pochodzi stąd, że kom. nowotw. w miarę wzrostu nowotworu
układają się
w cylindry i naciekają otoczenie
- nazywany „ wilkiem w owczej skórze”- najbardziej podstępnie
rosnący now. ślinianek
- rozwija się w małych gr. jamy ustnej( policzek, podniebienie, dno j.u)
- nieotorbiony
- rośnie powoli, naciekając tk. miękkie i kości, szerzy się
przestrzeniami okołonerwowymi
- początkowe objawy są nieuchwytne; ból w okolicy ślinianki czy
porażenie n.7 mogą wystąpić bez powiększenia gruczołu
- wybitna złośliwość miejscowa
- szerzy się drogą naczyń krwionośnych, dając przerzuty do: płuc,
mózgu kości( najczęściej ze wszystkich raków ślinianek), rzadziej do
okolicznych LN
- przerzuty mogą wystąpić nawet kilka, kilkanaście lat po wyleczeniu
ogniska pierwotnego
- materiał do bad. his-pat pobiera się z oligobiopsji, wycinka lub
dorażnego zabiegu śródoperacyjnego
2.Rak.
- 7% now. ślinianek
- 90%- rozwija się w śl. Przyusznej
- histologicznie jest to najczęściej: rak gruczołowy
r. płaskonabłonkowy- powstaje na podłożu
metaplazji płaskonabłonk. przewodów
ślin.
r. niskozróżnicowany
- gł. u mężczyzn
- nieotorbiony
- szybki, agresywny wzrost
- nacieka skórę i podłoże
- nierówna powierzchnia, twarda spoistość
- powoduje porażenie n.7, silne bóle
- bóle promieniujące do skroni, szczękościsk spowodowany naciekiem
m. żwacza lub m. skrzydłowego przyśrodkowego
- niszczenie przez naciek kości podłoża i struktur głębiej leżących
- przerzuty do LN okolicznych i szyjnych
- gruczolakoraki- przerzuty przez krwiobieg do płuc i kości( kręgosłup,
miednica)
- r. płaskonabł. –szybsza dynamika rozwoju od r. gruczoł.
- mat. do bad .his-pat.: oligobiopsja
Z owrzodzeń- wycinek próbny; rzadko
- sialografia: daje obraz amputacji przewodów
- USG: ujawnia naciekający wzrost i rozmiar guza
- TK, RM: jak w USG + ocena stosunku nowotworu do tk. otaczających(
kości, nerwy, naczynia), oraz stan LN
- 2 typy :
1.Wysokozróżnicowany.
2. Niskozróżnicowany.
1.Mięsak.
Leczenie: operacyjne
Wyjątek: guzy pochodzenia limfatycznego- napromienianie.
Rokowanie: złe
Lepsze w mięsaku limfatycznym.
Powięź skroniowa:
- przyczepia się w górze wzdłuż kresy skroniowej górnej
- ku dołowi rozdziela się na dwie blaszki – zewn. zewn.krawędź łuku
jarzmowego, wewn. odpowiednio jw.
M. skroniowy:
- zrośnięty pow. zewn. z pow. skr.
- pow. wewn. – okostna dołu skr. od kresy skr. dolnej grzebienia podskr.
- w dolnej części pow. wewn. przylega do obu mm. skrzydłowych i m.policzk.
- od zewn. do mm. żwacza
- przedni brzeg m.styka się z poduszeczką tł. Policzka przez nią procesy
ropne mogą szerzyć się na sąsiednie przestrzenie m/powięziowe!
Ropowice m. skroniowego:
- ropnie przebijają się zwykle w ok.przyuszniczo-żwaczowej (ok.brzegu
gał.żuchwy)
- w rzadkich przyp. szerzą się na kość (łuskę k.skr. i skrzydła większe k.klin.)
przez kość na opnę twardą
Bezpośrednio:
- dół skrzydłowo-podniebienny
Ku górze:
-dół skroniowy
Ku bokowi:
- przestrzeń skrzydłowo-żuchwowa (brzeg poduszeczki tł.policzka)
Od przodu: m.śmiechowy
Od tyłu: przednia krawędź m.żwacza (oddzielony poduszeczką tł.pol.)
Od góry: łuk jarzmowy
Od dołu: brzeg żuchwy
ok.podskorniowa
ok.skroniowa
dół skrzydłowo- podniebienny
ok. przyśr.kąta oka ż.kątowa i oczna górna zatoka jamista!
ż.podoczodołowa oczodół
od zewn.: m.żwacz
Od boku: gał.żuchwy
Od przyśr.: m. skrzydłowy przyśr. + cienka powięź
Od góry: rozcięgno międzyskrzydłowe (aponeurosis interpterygoidea) między
mm.skrzydłowymi przyśr. I bocznym
Od przodu: szew policzkowo- gardłowy
Graniczy z:
1. dołem podskroniowym
2.dołem skrzydłowo-podniebiennym
3.dołem zażuchwowym
4.przestrzenią przygardłową
DNO J.USTNEJ
Zawartość:
- ślinianka podżuchwowa
- ww.chłonne
-ślinianka podjęzykowe + naczynia i nerwy
Zawartość:
1. ślinianka podżuchwowa
2.ww.chł.podżuchwowe
3. t.twarzowa
4.ż.twarzowa
Łączy się z:
Procesy zapalne z tylnych zz. (8) szyja poza tylnym brzegiem m.żuchw.-
gnykowego!
Nasada języka
Przestrzeń tę ogranicza:
od góry m.poprzeczny języka,
od dołu dolny brzeg ż. i k.gnykowa.
- Warstwa tk.tłuszczowej
-m. mm. dźwigaczem wargi górnej i jarzmowym mniejszym a mm.jarzmowym
większym, dźwigaczem kąta ust i śmiechowym
Łączy się z:
1.dołem zażuchwowym szczeliną między m.skrzydłowym przyśr. a rozcięgnem
rylcowo gardłowym (przyśr.brzeg ślinianki przyusznej)
Procesy zapalne:
Ślinianki przyusznej
Migdałków podniebiennych
BIOPSJA CIENKOIGŁOWA
- aspiracyjna
- BAC
- punkcja
BIOPSJA GRUBOIGŁOWA
- oligobiopsja
Z a b i e g i c h i r u r g i c z n e p a l i a t y w n e – np.
zmniejszenie masy guza przed napromienianiem,
podwiązanie dużej tętnicy w sasiedztwie nowotworu celem zabezpieczenia
chorego przed krwotokiem,
tracheotomia,
gastrostomia,
antrotomia metodą Denkera (wstęp do napromieniowania w nieoperacyjnym
raku szczęki), kriochirurgia,
elektrokoagulacja- dla zatrzymania krwawienia
Wskazania do radioterapii:
- nowotwory wybitnie promienioczułe (krwi, szpiku i tkanki limfatycznej,
nowotw. poch. nabłonkowego nie zróżnicowane lub nisko zróżnicowane)
-guzy wywodzące się z ukł. siateczkowo-śródbłonkowego,
plazmocytoma(szpiczak), guz Ewinga, rak lity i anaplastyczny oraz rak
podstawnokomórkowy w rzadkich przypadkach nieoperacyjnych
- nowotw. technicznie i biologicznie nieoperacyjne.
- źródłem promieniowania jonizującego jest rozpad pierwiastków
promieniotwórczych i przyspieszenie w próżni elementarnych cząstek materii.
Powikłania:
Leczenie powikłań:
- osłona antybiotykami w celu zwalczenia zakażenia,
- miejscowe stosowanie leków osłaniających,
- staranna opieka lekarska i pielęgniarska w czasie i po leczeniu,
- leki ogólnie wzmacniające, krwiotwórcze, witaminy, leki łagodzące
dolegliwości związane z chorobą nowotworową i radioterapią,
- czasem potrzebne przetaczanie krwi,
- zmiany martwicze skóry i kości wymagają w odpowiednim czasie leczenia
operacyjnego (wycięcia i odtworzenia ubytków)
- napromieniowanie przedoperacyjne ma na celu zmniejszenie masy guza-
większa skuteczność lecz. operacyjnego i mniejszy rozsiew kom. nowotw.
podczas zabiegu
- ujemna strona- gorsze gojenie się napromienionych tkanek
- w dużym zaawans. nowotw. taktyka skojarzona jest stosowna
- w czasie naprom. należy co kilka dni kontrolować obraz krwi i stan ukł.
hemostatycznego – częsta leukopenia i trombocytopenia zagrażające
wystąpieniem skazy krwotocznej i powikłań zapalnych.
L e c z e n i e c h e m i c z n e (s y s t e m o w e)
- metoda z wyboru w terapii schorzeń układowych(białaczki, chłoniaki) oraz w
lecz. uzupełniającym chirurgię i napromieniowanie,
- przez leczenie to rozumie się stosowanie środków hamujących podziały lub
zabijających komórki nowotworowe- cytostatyki o działaniu nieswoistym,
- im większa aktywność proliferacyjna tkanki nowotworowej, tym większa
wrażliwość na działanie tych leków,
- współczesna chemioterapia nowotworów- stosowanie leków w zależności od
fazy cyklu życiowego komórek w celu osiągnięcia najlepszego skutku
leczniczego przy najmniejszej toksyczności,
- dawki cytostatyków powinny zapewniać skutek terapeutyczny lecz nie
przekraczać tolerancji ustroju,
- tylko w 5% stosowana jako metoda samodzielna, w reszcie przypadków w
skojarzeniu z innymi metodami,
- w stanach dużego zaawansowania jako lecz. paliatywne,
- chemioterapia indukcyjna (cytoredukcyjna)- poprzedza lecz. podstawowe,
ma na celu zahamowanie wzrostu i rozsiewu nowotw. oraz zmniejszenie masy
guza, 1 lub 3 serie w zależności od odpowiedzi,
- chemioterapia jako lecz. uzupełniające- po chir. lub radioter., celem
zniszczenie subklinicznych ognisk nowotw. pierwotnego lub mikroprzerzutów.
Przeciwwskazania do chemioterapii:
- gruźlica płuc,
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
- uszkodzenia wątroby,
- leukopenia,
- skazy krwotoczne
Powikłania:
- krwotoki,
- wyłysienie,
- zaburzenia miesiączkowania,
- niepłodność,
- leukopenia,
- trombocytopenia
Immunoterapia nowotworów
I.1
DON - DYSLOKACJE OCZODOŁOWO – NOSOWE
• Jeżeli niski uraz twarzowy pada centralnie na piramidę nosa, dochodzi do
złamania kości nosa, przyśrodkowo – dolnych brzegów i ścian oczodołów
oraz sitowia
• W przypadku urazów, których siła pokonuje z łatwością granice
elastyczności i oporności kostnej zderzaka nosowego, złamania oprócz
kąta oczodołowo – nosowego obejmują także głębiej położone części
szkieletu czaszkowo twarzowego
• Jeżeli uraz ma jeszcze dostateczną energię to po złamaniu kości nosa i
przyśrodkowych brzegów oczodołów, promieniuje wzdłuż przednio –
tylnej osi kolumny czaszkowo twarzowej i rozchodzi się na delikatna
przestrzeń miedzyoczodolową, a odłamki kostne są wtedy z dużą siła
wklinowywane w tą przestrzeń (wklinowanie teleskopowe) . Im dalej w
głąb w przestrzeń międzyoczodołową tym rozleglejsze uszkodzenia i
cięższe powikłania morfologiczne, czynnościowe i estetyczne
• Złamania powstające w tym mechanizmie nie ograniczają się do kąta
nosowo – oczodołowego, lecz zachodzą na przyśrodkową ścianę
oczodołu, komórki błędnika kości sitowej, jej blaszkę pionową i lemiesz
• W zależności od siły, powierzchni przyłożenia i kierunku podania urazu w
obszarze piramidy nosa, który jest prostopadły lub nie, wyróżnia się DON
jedno- (uraz pod kątem do płaszczyzny czołowej, powierzchnia
przyłożenia obejmująca jedna kość nosową i przyśrodkowy brzeg
oczodołu) lub obustronny ( uraz prostopadły do płaszczyzny czołowej, na
piramidę nosa
• Jednostronny DON obejmuje: kość nosową, wyrostek czołowy szczeki,
ścianę przyśrodkową oczodołu i sitowie oraz w różnym stopniu dno i
dolny brzeg oczodołu
• Obustronny DON obejmuje: obie kości nosowe ( oddzielając je od kości
czołowej), wyrostki czołowe szczęk, a także w różnym stopniu
przyśrodkowe ściany obu oczodołów i sitowie oraz dolne ściany i brzegi
oczodołów
• W wyniku wieloodłamowych złamań kości nosowych, przyśrodkowych i
dolnych brzegów oczodołów, zmiażdżenia komórek błędników kości
sitowej oraz przyśrodkowych i częściowo dolnych ścian oczodołów
powstają rozległe ubytki kostne, łączące patologicznie jamy oczodołowe
z nosem i zatokami szczękowymi.
• Najczęstsze powikłania DON:
- obniżenie kąta przyśrodkowego powiek
- niedrożność dróg łzowych
- enoftalmia i podwójne widzenie
- niedrożność nosa
• Objawy DON
1. przemieszczenie na zewnątrz lub zerwanie przyśrodkowych katów
powiek, na skutek zmiażdżenia przyśrodkowych brzegów oczodołów lub
wieloodłamowego złamania z przemieszczeniem
2. telecanthus – przesunięcie spoideł powiekowych na zewnątrz
3. epicanthus – pourazowy fałd nakątny spowodowany obniżenie spoideł
powiekowych, którego wypukły łuk przykrywa mięsko łzowe
4. pseudoptoza
5. ptoza
6. zapadnięcie, poszerzenie i skrzywienie korzenia nosa
7. endophtalmus lub przemieszczenia gałki w różnych kierunkach
8. upośledzenie drożności nosa i dróg łzowych – na skutek zerwania i
przemieszczenia więzadła przyśrodkowego powiek bądź rozerwania lub
uciśnięcia odłamami kostnymi worka łzowego czy przewodu nosowo -
łzowego
9. zaburzenie równowagi oczno – ruchowej – widzenie podwójne,
spowodowane zablokowaniem tkanek przepuklinowych oczodołu w
ognisku złamania
10. niedoczulica obszaru zaopatrywanego przez nerwy podoczołowe
11. zewnątrz lub wewnątrzgałkowe uszkodzenia, upośledzające ostrość
wzroku i obuoczne widzenie
12. często towarzyszące krwawienia pourazowe – najczęściej ciężkie, w
wyniku uszkodzenia tętnicy sitowej przedniej lub tylnej
• Leczenie jest chirurgiczne i ma na celu:
- anatomiczną odbudowę kostnego szkieletu oczodołowo – nosowego
- ustalenie w fizjologicznej pozycji jednego lub obu kątów przyśrodkowych
powiek
- usunięcie szpecącego zniekształcenia nosa oraz zapadnięcia okolicy
podoczodołowej
- skorygowanie endoftalmii i podwójnego widzenia
- udrożnienie dróg łzowych w przypadku ich niedrożności
- usunięcie przykrych zaburzeń czucia, jeżeli wystąpiły
• Cele te osiąga się za pomocą:
- zrekonstruowania przyśrodkowo – dolnych brzegów oczodołów i kości nosa
- odbudowanie przyśrodkowej ściany i dna oczodołu przeszczepami kostnymi
- zlikwidowanie szpecącego rozejścia miedzy kątowego (telecanthus) lub
jednostronnego obniżenia kąta przyśrodkowego powiek za pomocą kantopeksji
przez nosowej
- pokrycie autogennymi przeszczepami ewentualnych ubytków kostnych
powstałych na przedniej powierzchni szczeki
- plastyki dróg łzowych w przypadku ich niedrożności
I.2
PGMT - PRZEMIESZCZENIA GÓRNEGO MASYWU TWARZY
• Dochodzi do tego złamania gdy uraz jest niski, o szerokiej powierzchni
przyłożenia i pada z dużą siłą centralnie na piramidę nosa, dolne brzegi
oczodołów i okolicę przysieczną
• Występuje oderwanie od przedniej połowy podstawy czaszki i zmiażdżenie GMT
: zmiażdżenie zderzaka nosowego, przestrzeni miedzy oczodołowej, zderzaka
przysiecznego twarzy, zderzaków bocznych twarzy i pozostałych słupów
Sichera ( kłowego, jarzmowego i skrzydłowego)
• Objawy:
5. Telecanthus
II.1
ZIDO – ZŁAMANIE IZOLOWANE DNA OCZODOŁU
• Powstaje w wyniku bezpośredniego urazu, o niezbyt dużej sile, na dolny
brzeg oczodołu
• Ma miejsce głownie u dzieci i ludzi młodych, gdy brzeg oczodołu dzięki swej
giętkości i elastyczności nie łamie się, tylko wygina, a siła urazu
przenoszona jest na kruche i delikatne dno oczodołu, które ulega złamaniu
− Typu „trap-door”
4. Enophthalmus
5. Zaburzenie czucia w obszarze unerwionym przez nerw
podoczodołowy
− skorygowanie en oftalmii,
II.2
• Objawy:
• Względne wskazania:
II.3
ZJSO – ZŁAMANIE JARZMOWO – SZCZĘKOWO – OCZODOŁOWE
• Powstaje gdy uraz działa z boku na powierzchnię kości jarzmowej, ale jego
siła jest duża i nie została po wyłamaniu masywu jarzmowego całkowicie
pochłonięta
3) Powikłania okulistyczne
1. Asymetria twarzy
2. Złamanie oczodołu:
Ad1 )
• Gdy duża siła może być zmiażdżenie nosa (conquassatio nasi), czyli
całkowita utrata podparcia dla drobnych fragmentów kostnych,
konieczne jest zabezpieczenie sprawnej czynności nosa i utrzymanie
prawidłowej drożnośći przez unieruchomienie zewnątrz nosowe
utrzymujące właściwy kształt. W późniejszym okresie zmiażdżenie nosa
często wymaga leczenia odtwórczego i zabiegów naprawczych
• Nastawianie
• Unieruchamianie
• Powikłania
Ad.2
ZŁAMANIE OCZODOŁU
• Objawy kliniczne zależą od umiejscowienia i postaci złamania
1) Wybroczyny podspojówkowe
2) Wylewy krwawe
6) Zwichnięcie soczewki
7) Jaska wtórna
8) Zaćma urazowa
9) Wstrząśnienie siatkówki
• ZŁAMANIE DOLNO-BOCZNE
- może być wytrzeszcz gałki ocznej, gdy na skutek złamania zmniejszy się
objętość oczodołu, lub zapadniecie gałki ocznej w głąb (endophthalmus) oraz
przemieszczenie jej ku dołowi
• ZŁAMANIE DOLNO-PRZYŚRODKOWE
Ad3)
• Objawy kliniczne
WYCIAGI SZKIELETOWE:
-do tego celu służył m.in. zestaw Jankowskiego: hakiem z tego zestawu
nastawiano kość, używając go jednocześnie do wyciągu, jego rękojeść
przymocowywano do czepca gipsowego założonego na głowę chorego;)
a) Przezspojówkowe
b) Podrzęsowe
c) Powiekowe
e) Wewnątrzustne
2. DO BOCZNEGO BRZEGU OCZODOŁU – dochodzi się z cięcia w dolnej
częśći łuku brwiowego
d) Dwuwieńcowe
e) Półwieńcowe
f) Skroniowo – czołowe
Ad 4)
ZŁAMANIA W ODCINKU POŚRODKOWYM
ZŁAMANIA SZCZĘK
• Istnieje kilka klasyfikacji opierających się w większym lub mniejszym
stopniu na podziale złamań szczek wg Le Forta
• Mogą być typowe dla klasyfikacji Le Forta lub nietypowe, mogą też
towarzyszyć złamaniom innych kości twarzy
o zaburzenia zgryzowe
Ad 5)
25. Sialozy
25. Sialozy (sialoadenozy)
Zespół Mikulicza
Charakterystyczne objawy to: obustronne powiększenie gruczołów
ślinowych, łzowych oraz końca języka, suchość błony śluzowej jamy
ustnej, zmniejszenie wydzielania gruczołów łzowych, obniżenie
odporności organizmu. Wg niektórych autorów jest to wczesna faza
zespołu Sjoergena. Leczenie polega na pobudzaniu zdolności
wydzielniczej ślinianek.
Choroba Mikulicza znana pod nazwą benign limfoepithelial lesion
zaliczan do niezłośliwych nowotworów może dotyczyć zarówno
przyusznic jak i ślinianek podżuchwowych. Leczenie jest chirurgiczne a w
razie niedoszczętności napromienianie
Zespół Heerfordta
Występuje znacznie rzsdziej niż wymienione choroby
zwyrodnieniowe ślinianek. Etiologia jest alergiczna. Charakteryzuje się
obustronnym powiększeniem ślinianek i gruczołów łzowych, zapaleniem
tęczówki i ciała rzęskowego, porażeniem nerwu twarzowego i
okoruchowego oraz objawami ogólnymi, jak stany gorączkowe,
osłabienie, chudnięcie.
Leczenie kortykosteroidami, wit A,B; środki przeciwgorączkowe oraz
leczenie okulistyczne, neurologiczne i fizykoterapia.
Badanie radiologiczne:
- zdjęcie pantomograficzne
- zdjęcie w projekcji Schüllera
- zdjęcie tylno-przednie celowane na wyrostek kłykciowy
- zdjęcia warstwowe stawu skroniowo-żuchwowego
* np. w zwichnięciu poprzednim na rtg wyrostek stawowy jest ustawiony przed
guzkiem i opiera się o niego tylko powierzchnią
* na ogół obraz kliniczny i objawy kliniczne są tak jednoznaczne, że bez
badania rtg przystępujemy do nastawienia żuchwy
Leczenie:
• obustronnego przedniego zwichnięcia polega na nastawieniu (repositio
manualis), czyli ręcznym wprowadzeniu głowy żuchwy do dołu
żuchwowego. Zabieg ten należy wykonać jak najwcześniej. Świeże
zwichnięcia mogą być nastawione bez znieczulenia, przy próbie
nastawienia zestarzałych zwichnięć konieczne jest znieczulenie
nasiękowe lub ogólne głębokie celem zwiotczenia mięśni żwaczy.
*Schemat postępowania:
Lekarz staje przed będącym w pozycji siedzącej chorym i wprowadza oba
kciuki do jamy ustnej chorego (chronione od uszkodzenia zębami przez
kompres lub tampon gazowy), układając je na powierzchniach żujących zębów
trzonowych i przedtrzonowych. Pozostałymi palcami obu rąk silnie ujmuje się
żuchwę od dołu, naciskając obustronnie na nią w kierunku do dołu, a następnie
nie zwalniając tego ucisku przemieszcza się ją do tyłu i ku górze. Jeżeli
zwichnięcie jest jednostronne to siła nacisku jest wywierana tylko po stronie
zwichnięcia. Po nastawieniu obowiązuje unieruchomienie żuchwy procą
bródkową lub wyciągiem elastycznym Ivy na okres kilku dni celem
doprowadzenia do zrostu torebki stawowej, z zaleceniem płynnej diety.
Obrażenia zębów –
A. Złamanie korony lub korzenia zęba. Odłamanie korony zęba powyżej
szyjki – należy podjąć próbę usunięcia zęba tymi samymi kleszczami co
pierwotnie. W górnych siekaczach, kłach i przedtrzonowcach korzenia
usuwa się kleszczami bagnetowymi.
Przy złamaniu zęba poniżej szyjki lub pojedynczych korzeni wykonuje się
ich chirurgiczne usunięcie.
Złamanie kości-
A. Złamanie blaszki kostnej wyrostka zębodołowego. Powikłanie to
może wystąpić przy zbyt brutalnym usuwaniu zębów lub przy cienkiej
blaszce kostnej policzkowej ściany zębodołu, szczególnie na wysokości
trzonowców górnych. Jeżeli odłamek kości jest pozbawiony okostnej, to
należy go usunąć, a brzegi wyrównać.
zmian okołowierzchołkowych,
infekcji,
zmiażdżonych tkanek,
W miejscu usuniętego zęba może zajść zanik prosty lub zanik włóknisty.
zęba powyżej szyjki – należy podjąć próbę usunięcia zęba tymi samymi
kleszczami, co pierwotnie. W górnych siekaczach, kłach i przedtrzonowcach
korzenie usuwa się kleszczami bagnetowymi.
Przy złamaniu zęba poniżej szyjki lub pojedynczych korzeni wykonuje się
chirurgiczne ich usunięcie.
Klasyfikacja urazowych uszkodzeń zębów została wprowadzona przez Ellisa.
Autor podzielił uszkodzenia zębów po urazach na 9 klas.
Klasa I – złamanie korony zęba w obrębie szkliwa
Klasa II - złamanie korony zęba w obrębie szkliwa i zębiny
Klasa III - złamanie korony zęba z obnażeniem miazgi
Klasa IV – uraz prowadząc do utraty żywotności miazgi, ze złamaniem
korony zęba lub bez złamania
Klasa V – całkowite zwichnięcie zęba
Klasa VI – złamanie korzenia
Klasa VII – zwichnięcie częściowe zęba
Klasa VIII – złamanie korony w okolicy szyjki zęba
Klasa IX – uszkodzenie zębów mlecznych
2. endofitycznie
• wglab
• nacieka tkanki glebiej położone pod niezmieniona blona sluzowa
• martwica powstaje w glebi, dlatego owrzodzenie ma kształt kraterowaty,
na dnie masy martwicze
Nowotwory złośliwe cechuje :
- złośliwość miejscowa: polega na niszczeniu struktury tkanek i zaburzeniu
czynności narządów w ktoryc się rozwija z powodu: dużej masy guza
uciskającej otoczenie/ szerzenia się przez ciągłość i naciekania sąsiednich
tkanek/ nawrotow
- przerzuty odlegle: SA to wtorne ogniska nowotworu, które rozwinęły się
prze rozsiew komorek nowotworowych droga naczyn chłonnych lub
krwionośnych lub plynu m-r
- nieregularny kształt
- mogą wystepowowac wieloogniskowo
- skłonność do owrzodzen i martwicy
- wznowy
- wyniszczenie nowotworowe
rak Miesak
Wywodzi się z nabłonka (ekto i Wywodzi się z tkanki
endodermy) lacznej=mezenchymy=nienablonkw
ej
Czesciej ok. 90% Rzadziej 1% neo zlosliwych
Rozwija się w nabłonku Rozwija się pod niezmieniona bl sluz
pokrywającym blone sluzowa a uszkodzenie nabłonka jest sprawa
wtorna
Wczesnej rozpoznawany bo Stosunkowo pozno wykrywany gdyz
uszkadza blone sluzowa i latwy do szerzy się wglab tkanek
wykrycia wzrokiem przestrzeniami międzytkankowymi i
wzdłuż pochewek naczyn/nerwow
Przerzuty droga węzłów chlonnych Przerzuty droga naczyn
krwionosnych
Przerzuty glownie do węzłów Przerzuty glownie do mozgu, kosci,
chlonnych wątroby (odlegle)
Zazwyczaj usuwa się okoliczne Rzadko usuwa się wezly
wezly
Plaskonablonkowy Duzo typow morfologicznych bo
Podstawnonablonkowy mezenchyma ma wielokierunkowe
gruczolakorak możliwości roznicowania sie
Zwykle po 50 rz Dzieci i mlode osoby
Metody rozpoznawania:
1) badanie kliniczne
a. wywiad:
- wiek, zawod, środowisko, początek choroby, przebieg,
dolegliwości, palenie, spadek wagi, dziedziczność
b. badanie przedmiotowe
- węzły chłonne
- oglądanie( kolor, kształt, powierzchnia, stosunek do pokrywającej
skory)
- dotykiem (spoistość, bolesność, cieplota, zasieg, )
- badanie wziernikiem jam ciala
- badanie jamy ustnej, jezyka, dna , policzkow powinno być
oburęczne zew i wew-ustne
- nigdy zbyt brutalnie , gdy mzna wcisnąć komorki nowotworowe w
szczeliny tkankowe i do naczyn, powodując powstanie przerzutow
miejscowych i odległych!
2) Badanie podstawowe
a. Badanie histologiczne ( material z wycinkow lub punktatow ze
zmian nieowrzodzialych)
- ocenia cechy złośliwości nowotworu
Duze jadro, malo cytoplazmy
Atypie komorek
Patologiczne mitozoy
Hiperchromazje
Pogrubienie blony jadrowej
-wycinek probny pobiera się prez klinowe wyciecie tkanek
czesciowo zdrowych i czesciowo nowotworowych (na granicy
zmiany), unikając ich zmiażdżenia
- jeśli zmiana jest niewielka zwykle wycina się ja w całości z
marginesem zdrowych tkanek (min 0,5-1 cm) i przesyla do badania
hist-pat
- wycienk przesyla się w 10% formalinie
- oligobiopsja czyli biopsja aspiracyjna cienkoiglowa BAC patrz
pyt 18
b. Badanie cytologiczne
- bezpośrednie- wymaz pobrano z powierzchni zmiany
nowotworowej (owrzodzenie)
- pośrednie – gdy badaniu poddano np. popłuczyny z zatki
szczekowej, sline, plwocine
- materia przesyla się w 10% formalinie lub mieszaninie 76%
alkoholu z eterem w stos 1:1
- wynik ujemny nie zwalnia z wykonania badania hist-pat
c. Badania immunohistochemiczne
- szczególnie pomocne w diagnostyce raka JU, GARDLA,
MIESAKOW, CZERNIAKA
- stwierdza się obecność antygenow proliferacyjnych (PCNA, K167),
a w czerniaku złośliwym- bialko S-100 i antygen HMB
- badanie to sluzy również do ustalenia chemioczulosci tkanki
nowotworowej, co ma znaczenie w monitorowaniu chemioterapii
nowotworow
d. Badanie radiologiczne
i. Zdjecie przeglądowe, zew i wew-ustne, zgryzowe, celowane
ii. Warstwowe (tomograficzne)- do głębszych warstw
anatomicznych, pozwalaja ocenic zaawansowanie
miejscowe nowotworu
iii. Tomografia komputerowa (TK)- najczęściej stosowane
iv. Rezonans nukleomagnetyczny (RNM) – szczególnie
diagnostyka guzow tkanek miękkich
v. Badania kontrastowe - Szczególne zastosowanie w
diagnostyce guzow naczyniowych, torbielowatych, guzow
slinianek (Sialografia, Orbitografia, Arteriografia,
Flebografia, Limfografia, Pneumografia, Astrografia)
vi. Rtg klatki piersiowej – możliwość istnienia odległych
przerzutow
3) Badania specjalistyczne
Neurologiczne, otolaryngologiczne, okulistyczne, pulmonologiczne,
endokrynologiczne itp.
Przeprowadza się je w zależności od rodzaju i umiejscowienia nowotworu.
- przeważnie wewnątrzstawowe
- to złamania ze zgięcia po urazie pośrednim w bródkę
Gdy uraz działa na bródkę:
- od przodu i dołu – głowa przesuwa się do tyłu i uderza o tylną pow. dołu
stawowego, szyjka zgina się do przodu i ulega złamaniu, czasem złamanie
zew otworu słuchowego
- od przodu i od góry – nagłe rozwarcie szczęk, głowa do przodu-uderza w
guzek stawowy, szyjka zgina się do dołu i łamie
- szpara złamania w obrębie szyjki kłykcia
Definicje
Połączenie ustno- zatokowe:
Wczesny, świeży, „ostry”, dopiero co powstały otwór. Często goi się w ciągu 2
tyg. samoistnie lub po natychmiastowym założeniu szwów zbliżających brzegi
rany.
Przetoka zatokowo-ustna (fistula antrooralis):
Połączenie stare, „przewlekłe”, które przetrwało ponad 14 dni. Ma ono
bliznowate brzegi oraz krótszy lub dłuższy wynabłonkowany kanał przetoki
łączący jamę ustną z zatoką.
Etiologia
Przetoka zatokowo-ustna to częste powikłanie przy usuwaniu zębów
trzonowych górnych, rzadziej przedtrzonowych a wyjątkowo kła. Najczęściej
występuje po usunięciu pierwszego trzonowca górnego. Przyczyny powstania
tego powikłania są następujące:
1. anatomiczne:
- nisko schodzący zachyłek zębodołowy zatoki
- niski wyrostek zębodołowy
- cienkie dno zatoki
2. chorobowe:
- zapalenie zatoki szczękowej, przewlekłe zapalenie zatok
- torbiele zatoki
- zmiany OKW zębów
- torbiel korzeniowa w okolicy zębów 3-8
- guz
3. jatrogenne:
- nieprawidłowo wykonana ekstrakcja zęba
- nieumiejętne posługiwanie się narzędziami
- rozerwanie błony śluzowej
- wtłoczenie korzenia zęba lub całego zęba do światła zatoki
4. urazy:
- złamanie guza szczęki
- złamanie szczęk Le Fort II i III
Badanie
Badanie jamy ustnej
1. Ocena stanu higienicznego jamy ustnej
2. Ocena stanu uzębienia chorego
Badanie ogólne
1. Ocena ogólnego stanu zdrowia chorego z wykluczeniem chorób
zaburzających wykrzepianie
się krwi i metabolizm tkankowy
Badanie objawów połączenia ustno-zatokowego
- Zdjęcie RTG
- Krwawienie z nosa
- Wyciek treści ropnej przez zębodół, przetokę (przy ropnym zapaleniu zatoki,
ropniaku, torbieli
w świetle zatoki)
- Przechodzenie powietrza i płynów z jamy ustnej do nosa
- Oglądanie
- Przy delikatnym łyżeczkowaniu penetracja łyżeczki zębodołowej lub zgłębnika
kulkowego
niepokojąco głęboko (czy wyczuwamy dno?)
-- Przedostanie się płynu do jamy nosowej po płukaniu ust lub po płukaniu
przetoki przez
zębodół. Do przepłukania zatoki najlepiej użyć roztworu nadmanganianu
potasu. Płyn
wypływający przez nos potwierdza rozpoznanie. Brak przechodzenia płynu
przez nos przy
przepłukiwaniu zatoki świadczy o obecności torbieli w jej świetle lub też o
zamknięciu
roztworu szczękowego przez polipy w zatoce.
-- Próba powietrzna - dmuchanie przez nos przy zaciśniętych nozdrzach.
Przedostanie się
powietrza przez zębodół świadczy o rozpoznaniu. Nie należy wykonywać
tej próby, bo
może: być fałszywie ujemna mimo otwarcia zatoki (w przypadku torbieli
czy polipa błony
śluzowej zatoki), spowodować odmę podskórną.
Ustalenie losów zęba, korzenia.
Trzeba wykonać zdjęcie RTG zewnątrzustne przylegające oraz zatok.
Korzeń zęba może być wtłoczony pod śluzówkę policzka.
Określenie czasu jaki upłynął od powstania przetoki
Badanie stanu zatoki
Ocena doraźna:
- wywiad odnośnie do przebytych stanów zapalnych, a także przez
- ocena popłuczyn z zatoki (badanie wymieniane nie raz jako ostatnie).
Następnie:
- RTG, ewentualnie dodatkowo
- USG,
- prześwietlenie,
- endoskopię (wziernikowanie).
Leczenie
W zależności m.in. od tego czy ząb został usunięty w całości oraz jaki jest
stan zatoki szczękowej mamy następujące możliwości:
1. Ząb usunięty w całości, zatoka bez zmian chorobowych – zamknięcie
przetoki; zwlekanie
z zabiegiem doprowadza do powstania zmian zapalnych śluzówki zatoki
szczękowej.
a. Połączenie wąskie, szczelinowate, usunięty ząb miał żywą miazgę, bez
zmian okw., ze
wskazań ortodontycznych lub protetycznych, zdrowa zatoka.
Zamknięcie połączenia przez zagojenie zębodołu, bez dodatkowych
zabiegów.
b. Połączenie szerokie, ekstrakcja zęba trzonowego, zdrowa zatoka.
Zamknięcie połączenia najczęściej metodą Borusiewicza.
Pacjent powinien zachować środki ostrożności przez 10-14 dni. Przepisuje się
– antybiotyk – ampicylina, doksycyklina,
– środki przeciwhistaminowe,
– krople do nosa obkurczające naczynia.
Badania kontrolne przeprowadza się co 48-72 godziny.
2. Korzeń zęba w zębodole, a wejście do zatoki w sąsiednim zębodole.
Korzeń należy usunąć przez np. dłutowanie zewnątrz-zębodołowe i
przystąpić do
zamknięcia połączenia.
3. Korzeń zęba wtłoczony do światła zdrowej zatoki.
Usunięcie korzenia przez zębodół (przepłukiwanie, wkładanie setonu
gazowego) lub
przez otwarcie zatoki w dołku kłowym (antrotomia), z równoczesnym
zamknięciem przetoki.
4. Ząb usunięty lub korzeń wtłoczony, zatoka zmieniona chorobowo.
Jednoczasowe operacje: zatoki i zamknięcia przetoki. Tnąc śluzówkę i
okostną,
równocześnie formuje się płat Wassmunda do zamknięcia przetoki..
Przy przewlekłych, szczególnie ropnych, stanach zapalnych zatoki przed
zabiegiem
operacyjnym przepłukuje się zatokę przez przetokę zatokowo-ustną
roztworem nadmanganianu
potasu, dwuwęglanem sodu, 0,5% roztworem azotanu srebra lub trypsyny.
Nie używa się
roztworu wody utlenionej, która może spowodować zator powietrzny. Zabieg
wykonuje się
2. Metoda Zangego
Polega na:
- wykonaniu cięć zwalniających płaty podniebienny i przedsionkowy,
- obniżeniu brzegów wyrostka zębodołowego,
- pokryciu przetoki dwoma odwróconymi płatami śluzówkowo-okostnowymi,
- szczelnym zaszyciu.
Metoda ta nie jest korzystna, gdyż:
- cięcie wypada na szczycie wyrostka,
- miejsce zszycia płatów znajduje się nad przetoką,
- powoduje ona spłycenie przedsionka, co może później utrudniać
protezowanie.
5. Płat językowy
Płat językowy pobiera się z bocznej ściany języka.
Charakteryzuje się dobrym ukrwieniem.
Wadą jest postępowanie dwuetapowe. Po okresie 3 tygodni i wgojeniu
płata odcina się jego szypułę.
8. Płat mostowy.
Utworzony wzdłuż lub w poprzek wyrostka zębodołowego.
III. Metoda dwuwarstwowa
1. Obturator (zatykadło)
Wskazanie stanowi:
- podeszły wiek,
- ciężki stan ogólny chorego uniemożliwiający przeprowadzenie zabiegu
operacyjnego.
Obturator zakłada się również:
- w przypadku otworu resztkowego po wykonanym zabiegu, jeśli stosując
lapisowanie jego
brzegów, można uzyskać wygojenie przez ziarninowanie, a zatykadło to
ułatwia.
Wskazania
- umiejscowienie w bliskim sąsiedztwie ważnych struktur anatomicznych – bo
zabieg ten znacznie ogranicza uszkodzenie zdrowych tkanek sąsiadujących
- utrudniony dostęp chirurgiczny do całego worka torbieli
- ząb zatrzymany – umożliwia jego wyrzynanie
- schorzenia ogólne
- duży rozmiar
Różnicowanie
-rak podstawnokom zawierający melaninę
- ziarniniak naczyniowy
- histiocytoma
- czerniak młodzieńczy
- brodawka łojotokowa na skórze
-przebarwienie od amalgamatu
- zesp Albrighta – brunatne przebarwienia bł śluz
Miejscowe:
• Niedrożność oddechowa
• Zakrzepowe zapalenie żył
• Ropień podokostnowy oczodołu
• Ropowica oczodołu
Ogólne:
W przebiegu:
Objawy:
Leczenie – tracheostomia
- rzadko
Szerzeniu sprzyjają:
Objawy:
• Gorączka
• Ból w klatce piersiowej, duszność
• Leukocytoza, toksyczne ziarnistości w granulocytach, nadpłytkowość,
hipoalbuminemia
• Poszerzenie śródpiersia – na rtg i TK
Leczenie:
Objawy:
• Antybiotyk – dożylnie
• Drenaż ogniska
• Leczenie ogólne objawowe, wzmacniające
• Przez ciągłość
• Przez krew
a) ostry
Leczenie:
• antybiotykoterapia celowana
• leki obniżające ciśnienie śródczaszkowe
• drenaż, następcze usunięcie torebki ropnia
5. Posocznica
Leukopenia <4000/mm3
>10% niedojrzałych form neutrofilów w osoczu
Przyczyny:
• Ropowica
• Ostre ropne zapalenie kości szczęk (gł u dzieci)
• Ropień, czyrak wargi górnej, ostre ropne zapalenie ślinianki
przyusznej – rzadziej, przy spadku odporności, zwiększonej
patogenności, nieskuteczny drenaż
Objawy
Rozpoznanie
Posiew krwi
- pół godziny przed nawrotem gorączki (ale ujemny wynik nie wyklucza)
Lub – 2 posiewy w odstępie 45 – 60min
- 2 następne – po 24-48 godz
Leczenie
- Usunięcie ogniska zakażenia, swobodny odpływ treści ropnej
- natychmiastowa antybiotykoterapia- empiryczna
- leczenie objawowe, wzmacniające
- wspomagająco – preparaty blokujące syntezę cytokin
6. Ciężka posocznica
• Objawy j.w
• Dodatkowo: hipoperfuzja, hipotensja ( ciśnienie skurczowe
<90mmHg lub o 40mmHg niższa od podstawowej
• Następcza dysfunkcja wielonarządowa
• Kwasica mleczanowa, oliguria, zaburzenia świadomości
7. Wstrząs septyczny
Objawy zwiastunowe
Późniejsze objawy
• Ciężki stan ogólny, gorączka septyczna, czasem objaw
podrażnienia opon mózg-rdz
• Nasilone objawy miejscowe – obrzęk twarzy – okolica
podoczodołowej, nasady nosa,
• Obrzęk powiek, spojówek, wytrzeszcz, ograniczenie ruchów gałek
ocznych, unieruchomienie, rozszerzenie źrenic, brak reakcji na
światło, tarcza zastoinowa (- przez zaburzenie odpływu żylnego z
oczodołu, porażenie nerwów wychodzących z oczodołu)
Leczenie
Przyczyny:
Leczenie:
• Hospitalizacja
• Antybiotykoterapia celowana iv
• Leczenie p/zakrzepowe
• Miejscowo – przecięcie, wycięcie żyły twarzowej, kątowej
Przyczyny:
• Ropień przestrzeni skrzydłowo – podniebiennej
• Ropień policzka
• Ropowica – przez szczelinę oczodołową dolną
• Ropień dołu nadkłowego
• Ropne zapalenie zatok szczękowych
• Czyrak
Etiologia – zębopochodna
Najczęściej występuje pod okostną dolnej ściany oczodołu
Objawy:
• Ogólne – słabe
• Miejscowe – silne
Leczenie:
• Antybiotyk
• Chirurgicznie
Przedawkowanie bezwzględne:
- podanie zbyt dużej dawki (np. blokada kilku nerwow na raz, rozlegle
znieczulenie powierzchowne)
- kumulacja leku
- znieczulenie zewnatrzoponowe
- przypadkowe wstrzykniecie do naczynia (podanie dozylne) ASPIRACJA!!!
Przedawkowanie względne:
- podeszly wiek
- kobiety w ciazy
- wysoka temperatura ciala
- zaburzenia elektrolitow (RKZ)
- choroby serca
- choroby wątroby (nieprawidłowy metabolizm leku)
- choroby nerek (zaburzenia wydalania leku)
- choroby wyniszczajace
- osobnicza tolerancja i metabolizm leku
Nadwrażliwość chorego:
- osoby skłonne do odczynow alergicznych
- slabe reakcje alergiczne manifestuja się obrzekiem, pokrzywka,
atopowe zapalenie skory (leki antyhistaminowe obserwacja)
- wstrzas anafilaktyczny: skurcz oskrzeli, porazenie serca, bladość,
potliwość, spadek cisnienia (szybka akcja ratownicza z oddechem
wspomaganym, tlenem, adrenalina, a jak ustanie kraznenie to
reanimacja)
UWAGA!!! Przedawkowanie:
Adrenalina/noradrenalina = tachykardia, wzrost cisnienia
Srodek znieczulający = bradykardia, spadek cisnienia
Przeciwwskazania do resekcji
• Rozchwianie zębów na skutek dużego zaniku wyrostka
zębodołowego
• Zęby mleczne
• Zmiany ziarninowe obejmujące wierzchołek i szerzące się
• Rozległe zmiany okołowierzchołkowe
• Zmiany zapalnowytwórcze lub torbiel korzeniowa przekraczająca
1/3 części korzenia
• Zanik pionowy i poziomy kości w przebiegu chorób przyzębia
• Rozlane zapalenie ozębnej
• Korzenie złamane podłużnie
• Duże braki w uzębieniu (przeciwwskazania bezwzględne)
• Ostre zapalenie błony śluzowej
• Przeciwwskazania ogólne (cukrzyca, nadciśnienie, choroby krwi,
nerek nadczynność tarczycy- niewyrównana, miesiączka-
przekrwienie błon śluzowych, białaczka)#
• Zęby objęte zmianami nowotworowymi
• Starszy wiek pacjenta, duże braki
• Struktury anatomiczne utrudniające dojście – zatoka szczękowa,
kresa skośna, nerwy, naczynia
• Niekorzystny stosunek długości korzenia do korony
Przygotowanie do zabiegu:
• Podstawowe badania laboratoryjne
• Sanacja jamy ustnej
Przygotowanie korzenia:
• Oczyszczenie, poszerzenie
• Wypełnienie ćwiekami gutaperkowymi, sztyftami w połączeniu z
twardniejącymi pastami(AH, Tl. cynku z eugenolem)
• bezpośrednio przed zabiegiem - najkorzystniejsze
• w trakcie zabiegu od strony komory – dokładne, pod kontrolą
wzroku, ale przedłuża czas zabiegu, w środowisku wilgotnym
• wstecznie dopełnić od strony odciętego szczytu- gdy kanał jest
niedrożny:
Technika zabiegu
Powikłania po zabiegu
40. Histiocytoza X
Objawy kliniczne :
- zniesienie ruchów mimicznych połowy twarzy
- „objaw zachodzącego słońca” (objaw Bella) – w czasie próby
zamknięcia oka gałka oczna zostaje skierowana ku górze i
częściowo tylko zakryta przez niedomkniętą powiekę górna .
Wiąże się to ze stanami zapalnymi rogówki i spojówki
- fałdy skórne po stronie porażenia są wygładzone, a po stronie
zdrowej pogłębiają się
- wygładzenie czoła, wysokie lub niskie ustawienie brwi
- opadnięcie kata ust, chory nie może unieść wargi górnej i pokazać
zębów, niewyraźnie wymawia zgłoski wargowe, nie może gwizdać
i rozdymać nozdrzy
- wygładzenie fałdu nosowo-wargowego
- zwiotczenie mięśnia policzkowego i wpuklanie się błony śluzowej
policzka między powierzchnie zgryzowe zębów, co prowadzi do
licznych urazów
- może występować zmniejszone wydzielanie śliny, zniesienie
doznań smakowych z 2/3 przednich języka, wzmożona
wrażliwość słuchu na tony niskie
- zespół „krokodylich łez” – rzadki objaw, w związku z porażeniem
części łzowej mięśnia okrężnego oka , łzy nie odpływają do
przewodu nosowo-łzowego, lecz spływają po policzku (podczas
jedzenia)
STOPI SZACUNKO
EŃ OPIS WA
FUNKCJA
I Norma Normalna funkcja 100
II Uszkodzenie Całkowite zamknięcie przy 80
niewielkie niewielkim wysiłku
III Uszkodzenie mierne Całkowite zamknięcie z 60
wysiłkiem
IV Uszkodzenie średnio Niecałkowite zamknięcie 40
ciężkie
V Uszkodzenie ciężkie Niecałkowite zamkniecie 20
VI Porażenie Brak ruchu, porażenie 0
Leczenie:
- jest leczeniem przyczynowym
- w przypadku porażenia obwodowego dużą rolę odgrywa czas
rozpoczęcie leczenia, które powinno być podjęte jak najszybciej
od momentu wystąpienia pierwszych objawów. Polega ono na
podawaniu środków zapobiegających obrzękowi w obrębie kanału
nerwu VII, leków przeciwzapalnych
- niedowład typu Bella – steroidy np. Encortolon (prednizolon-
działanie przeciwzapalne, przeciwuczuleniowe, hamuje zapalne
odczyny łącznotkankowe, ograniczając w dużej mierze powstanie
zbliznowacenia tkanek) w dawce początkowej 60 mg/dobę,
później dawki zmniejszają się do 30 mg/dobę. Tę dawkę
utrzymuje się przez 5 dni, a następnie zmniejsza się stopniowo aż
do odstawienia po około 2 tygodniach
- gdy niedowład wywołuje proces chorobowy (guz, ropień) –
usunięcie przyczyny. Stosowane dawniej duże dawki wit. B w
okresie rekonwalescencji nie okazały się skuteczne. Zalecana
nadal jest elektrostymulacja (pobudza mięśnie i przeciwdziała ich
zanikowi)
- w przypadku przerwania ciągłości anatomicznej nerwu w czasie
operacji należy wykonać zespolenie pnia nerwu „koniec do końca”
-
- przy znacznym ubytku nerwu można wykonać przeszczep
pobrany z nerwu usznego większego, potylicznego mniejszego,
łonowo-pachwinowego i skórnego przedniego uda
- u chorych bez powrotu czynności nerwu VII możliwe jest
połączenie w okolicy podżuchwowej początkowej części nerwu
podjęzykowego lub dodatkowego z końcową częścią nerwu
twarzowego (reinerwacja) Uzyskuje się w ten sposób zaopatrzenie
obszaru nerwu twarzowego przez nerw podjęzykowy przy
równoczesnym poświęceniu czynności nerwu podjęzykowego
- niepowodzenie w uzyskaniu powrotu czynności nerwu VII zmusza
do ochrony gałki ocznej przed wysychaniem, stosuje się podszycie
powieki (tarsorrhaphia). Równoczesnie można wykonać
kosmetyczne zabiegi korekcyjne.
W celu podciągnięcia kącika ust i tkanek policzka do poziomu
strony zdrowej wykonuje się wszczepienie pasm powięzi
szerokiej uda.
Leczenie:
W ostrych objawach – drenaż kieszonki dziąsłowej dla odpływu
zalegającej treści ropnej. Jeżeli kieszonka jest dość szeroka, należy
przepłukać ją roztworem antyseptyku i założyć cienki sączek gumowy.
W przypadku nasilonych objawów ogólnych i miejscowych podaje się
antybiotyk lub sulfonamid.
Często rak zatoki szczękowej bywa mylnie rozpoznawany jako jej stan
zapalny z wszystkimi tego następstwami, z powodu braku znajomości
wczesnych objawów raka, które stanowią:
- jednostronny wyciek z nosa posokowatej treści z domieszką krwi
- rozchwianie górnych zębów
- łzawienie
- wytrzeszcze gałki ocznej
- a niekiedy bóle i mrowienie policzka!
Krwawienie z nosa, zwłaszcza u mężczyzny po 40 roku życia, musi
budzić podejrzenie guza zatoki szczękowej.
ZESPÓŁ COSTENA
(NEURALGIA SSŻ)
Etiologia
Wg Costena patomechanizm polega na odmiennej mechanice
stawów. W wyniku zmian stawowych zwyrodnieniowych pozapalnych i
pourazowych okolicy ssż dochodzi do zaburzeń zgryzowych. Głowa
żuchwy na powierzchni stawowej przemieszcza się ku tyłowi, poza
chrząstkę stawową i ucisku na nerwy i naczynia w sąsiedztwie stawu (n.
uszno-skroniowy, n. językowo-gardłowy, t. bębenkowa).
Przyczyna wystąpienia bólów o charakterze neuralgii nie jest
jeszcze wyjaśniona. Wiadomo, że nie każdej patologii w ssż towarzysza
nerwobóle. Wydaje się zatem, że patologia ssż wyzwala nerwoból
jedynie w sytuacji istnienia po temu sprzyjających warunków. Podobnie
jak neuralgii nerwu trójdzielnego spowodowana konfliktem naczyniowo-
nerwowym, może ujawnić się po zabiegu stomatologicznym.
Objawy
Połączenie gałęzi nerwu żuchwowego, czyli n. uszno-skroniowego
z n. potylicznym większym poprzez gałęzie skroniowe powierzchowne i
połączenia poprzez zwój uszny z nerwem językowym powodują
odczuwanie bólu w rozległej strefie. Silne bóle, częściej stałe niż
napadowe pojawiają się zazwyczaj jednostronnie, w okolicy ssż i ucha
środkowego i promieniują do bocznej powierzchni języka, ucha, gałki
ocznej, skroni, potylicy, szczytu głowy, karku oraz ramienia.
Nerwobólom w zespole Costena towarzyszą objawy osłabienia
słuchu i szum w uszach. Objawy słuchowe powstają w wyniku
niedokrwienia błony bębenkowej i części ucha wewnętrznego.
Równocześnie mogą się pojawić: nadmierne wydzielanie śliny,
zaburzenie smaku, metaliczny posmak w ustach, pieczenie i mrowienie
języka, bóle okolicy ślinianki podżuchwowej i przyusznej.
Rozpoznanie
Należy różnicować z neuralgią nerwu trójdzielnego. W
różnicowaniu należy brać pod uwagę inny mechanizm powstawania
bólów, tzn. brak reakcji chorego na ucisk gałęzi n. trójdzielnego,
natomiast pojawienie się bólu przy ruchu w ssż lub przy ucisku okolicy
stawu. Potwierdzeniem rozpoznania tego zespołu jest próba na
anizokorię utajoną. Badanie to polega na zakropleniu do worka
spojówkowego 2% kokainy z dodatkiem adrenaliny. Środki te powodują
rozszerzenie źrenic z przewagą po stronie zespołu.
Leczenie
Leczenie zespołu Costena polega na skorygowaniu sytuacji
prowadzącej do patologii w ssż. Częstym powodem patologii są wady
zgryzu, braki zębów trzonowych i nieodpowiednie oprotezowanie.
W leczeniu farmakologicznym dobre efekty można uzyskać,
stosując karbamazepinę, fenytoine, czy klonazepam. Ponadto pomocne
bywa zalecanie fizykoterapii oraz iniekcji dostawowych steroidów.
ZESPÓŁ HOIGNE’A
Etiologia
Zespół Hoigne (czyt. huanie) to rzadko występujący zespół
objawów neurologicznych, powstający podczas leczenia penicyliną (w
postaci zawiesiny wstrzykiwany domięśniowo) w przypadku
przedostania się do krążenia dużych kryształów penicyliny prokainowej.
Zaburzenia mózgowe są tu najprawdopodobniej następstwem
powstania mikrozatorów mózgowych.
Objawy
Objawia się panicznym lękiem, halucynacjami, urojeniami
zmysłowymi (słuchowymi, dotykowymi), silnymi wstrząsami ciała. Może
trwać około 15 minut, jednakże odczuwalny czas ulega znacznemu
wydłużeniu. Brak objawów zapaści naczyniowej. Ustępuje samoczynnie.
Nie jest przeciwwskazaniem do leczenia penycyliną jednakże pacjenci
zazwyczaj nie decydują się na dalsze leczenie penycyliną po przeżyciu
Hoigne.
ZESPÓŁ HUNTA
Etiologia
Przyczyną jest zmiana w zwoju kolanka i nerwie pośrednim. Bywa
powikłaniem po infekcji wirusowej. Występuje w przebiegu półpaśca lub
opryszczki okolicy ucha i przewodu słuchowego zewnętrznego.
Epidemiologia
Występuje w III-V dekadzie życia, częściej u kobiet.
Objawy
Charakteryzuje się silnymi, stałymi i napadowymi bólami,
kłującymi, strzelającymi, przeszywającymi głęboko w uchu, wg wykładu
w głębi twarzy. Bóle występują w uchu, w środkowej części
zewnętrznego przewodu słuchowego, małżowinie usznej i niekiedy w
obrębie podniebienia miękkiego. Promieniuje w głąb twarzy, do szczęki,
wyrostka sutkowatego, korzenia języka i gardła. Wg wykładu
promieniują do ucha i karku.
Ból nie jest prowokowany, towarzyszy mu łzawienie, ślinienie,
wysięk z nosa, szum w uszach, zawroty głowy i zaburzenia smaku,
pęcherzyki surowicze w uszach. Porażenie nerwu twarzowego.
Rozpoznanie
Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu objawów klinicznych
schorzenia, co może być potwierdzone przez bezpośrednie pobudzenie
zwoju bębenkowego i struny bębenkowej w uchu środkowym.
Leczenie
Leczenie:
- karbamazepina,
- leki p/wirusowe,
- obwodowa neurektomia powyższych nerwów
- wg wykładu neurotomia nerwu pośredniego.
Etiologia
Wystąpić może na skutek stanu zapalnego komórek sitowych i
zatoki klinowej, nieprawidłowości anatomicznych nosa, ciał obcych w
nosie, nowotworów, urazów i zaburzeń naczynioruchowych. Tym samym
dochodzi do podrażnienia zwoju skrzydłowo- podniebiennego.
W wywiadach z chorymi z neuralgią zwoju skrzydłowo-
podniebiennego często natrafia się na powikłane zabiegi
stomatologiczne w obrębie szczęki lub zabiegi laryngologiczne w zatoce
szczękowej. Brak dotąd informacji o skojarzeniu zespołu Sludera z
konfliktem naczyniowo-nerwowym.
Epidemiologia
Rzadko występuje.
Objawy
Bogata symptomatologia tej jednostki chorobowej jest
następstwem różnorodności funkcji zależnych od zwoju skrzydłowo-
podniebiennego.
Włókna przywspółczulne towarzyszące nerwowi twarzowemu i
zmierzające do zwoju skrzydłowo-podniebiennego odgałęziają się od
pnia nerwu na wysokości kolanka i tworzą nerw skalisty większy, który –
po połączeniu z nerwem skalistym głębokim, dociera do zwoju. Wraz z
włóknami przywspółczulnymi do zwoju dochodzą włókna współczulne,
czuciowe i ruchowe. Przy schorzeniach zwoju skrzydłowo-
podniebiennego może dochodzić zatem do zaburzeń funkcji
wydzielniczej gruczołów jamy nosowej i częściowo gardła, zatok
obocznych nosa (zatoka klinowa, sitowie, zatoka szczękowa) i
podniebienia. Chorzy skarżą się na uczucie zatkania nosa spowodowane
obrzmieniem błony śluzowej, łzawienie, wyciek wydzieliny śluzowej z
nosa, czasami zaczerwienienie twarzy po stronie występowania bólu,
obrzęk policzka. Upośledzenie słuchu występuje w związku z obrzękiem
błony wyściełającej ucho środkowe i trąbkę słuchową. Równocześnie
występuje napadowe kichanie i światłowstręt.
Włókna czuciowe zapewniają łączność zwoju skrzydłowo-
podniebiennego ze zwojem nerwu trójdzielnego przez drugą gałąź – n.
szczękowy. Konsekwencją jest jednostronne, odczuwanie silnego bólu
głęboko w oczodole, sitowiu i zatoce klinowej (gałęzie oczodołowe), w
okolicy podstawy nosa, jamie nosowej i na podniebieniu (gałęzie
nosowe i nerw podniebienny większy oraz nerwy podniebienne
mniejsze).
Towarzyszy mu osłabienie czucia błony śluzowej nosa i
podniebienia, niedowład podniebienia.
Ból promieniuje do ucha, guza szczęki, podniebienia, migdałków,
do tylnej ściany gardła i barku. Odczuwany jest w głębi twarzy, w głębi
policzka.
Stwierdzane u chorych pogrubienie błony śluzowej przez
niektórych autorów uważane jest za następstwo przewlekłych procesów
zapalnych i przyczynę wystąpienia nerwobólu, inni autorzy uważają, że
powyższe zmiany powstają w wyniku przewlekłego pobudzenia
przywspółczulnego z nadczynnością wydzielniczą błony śluzowej.
Rozpoznanie
Cechy charakterystyczne różnicujące z nerwobólem nerwu
trójdzielnego to objawy o charakterze sympatektalgii – uczucia palenia,
pieczenia, oraz objawy naczynioruchowe i wydzielnicze. Może wystąpić
również postać mieszana będąca skojarzeniem zespołu Sludera z
neuralgią drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego.
Leczenie
Leczenie jest przyczynowe i zmierza w pierwszym etapie do
usunięcia ewentualnego czynnika zapalnego mogącego wywoływać
nerwoból. Konieczna jest więc stomatologiczna i laryngologiczna ocena
zatok obocznych nosa.
Zespół Sludera trudno poddaje się leczeniu. Oprócz blokad
polecane są leki takie jak przy neuralgii n.V – karbamazepina, fenytoina.
W zależności od umiejscowienia i dokuczliwości objawów można
stosować blokady nerwu podniebiennego większego 1% lidokainą lub
bezpośrednio blokady zwoju skrzydłowo-podniebiennego wykonywane
wkłuciem poniżej łuku jarzmowego. Najczęstszym powikłaniem jest
skierowanie igły do szczeliny oczodołowej dolnej.
Przy uporczywym wydzielaniu śluzu przez błonę śluzową nosa
stosuje się różne środki miejscowo obkurczające śluzówkę.
W ostateczności silne, uporczywe i nawracające dolegliwości
zmusić mogą do wycięcia zwoju z dostępu Caldwella-Luca.
Etiologia
Powodem są procesy dot. ślinianki przyusznej. Do uszkodzenia n.
uszno-skroniowego dochodzi w wyniku:
- urazu (najczęściej) lub
- zabiegu operacyjnego (np. usunięcie ślinianki przyusznej).
Uszkodzenie ich powoduje, że włókna nerwowe (odrastające w
ciągu 3 do 6 miesięcy) wrastają do skóry oraz jej gruczołów potowych.
Błędnie ukierunkowany odrost włókien sprawia, że bodźce smakowe
wyzwalają działalność wydzielniczą gruczołów potowych i przekrwienie
skóry.
Objawy
Do objawów w tym zespole należą:
- zaczerwienienie i pocenie skóry policzka i okolicy skroniowej (często
po jedzeniu),
oraz wzmożone ślinienie – szczególnie podczas jedzenia (objawy
wegetatywne),
- przeczulica skóry tej okolicy,
- napadowe, palące, piekące, parzące bóle w okolicy
okołomałżowinowej.
Leczenie
Leczenie polega na:
- usunięciu blizny będącej przyczyną patologicznych odruchów,
- blokadach, lub
- przecięciu (neurotomii) n.uszno-skroniowego,
- przecięciu n. językowo-gardłowego lub
- struny bębenkowej.
2.Uformowany ropień
Dorośli: - nacięcie ropnia } w 90% bez
- sączkowanie } antybiotyków
- usunięcie zęba do czasu, gdy ustąpią objawy zapalenia i
zagrożenie szerzenia się przez ciągłość
Dzieci: nacięcie ropnia w znieczuleniu ogólnym i usunięcie zęba
jednoczasowo
3. Ropowica
1.antybiotyki
2. drenaż (cięcia i przeciwcięcia)
3. ustąpienie obrzęku, szczękościsku
4. usunięcie zęba- odkłada się do czasu ustąpienie objawów
zapalenia
5. Zakażenie ogniskowe:
- dopiero po zlikwidowaniu stanu zapalnego w osłonie antybiotykowej
w podwyższonym ryzyku
- przy „wyciszeniu” choroby ogólnoustrojowej jeśli uległa zaostrzeniu
2. Torbiele
6. Nowotwory
7. Wady rozwojowe
8. Przetoki ślinowe
Inny podział :
a. Wady rozwojowe
b. Choroby niezapalne:
-sialozy
-zespół Sjogrena
c. Choroby zapalne:
- pierwotne zapalenie ślinianek
- wtórne zapalenie ślinianek
d. Nowotwory
e. Torbiele
f. Urazy
KAMICA ŚLINIANEK
Miąższowa Przewodowa
PROMIENICA
rozlana ograniczona
(guz promieniczy, promieniczak)
-przyczyna: wtórne zakażenie, uraz, operacja
-przebieg długotrwały
TWARDY NACIEK
OGNISKA ROZMIĘKANIA
PRZETOKI
- zakażenie może szerzyć się na kość- osteomyelitis actinomycotica lub
promieni czak
- rozpoznanie: badanie bakteriologiczne i histopatologiczne
- sialografia: jamy o nieregularnych zarysach
Leczenie:
- antybiotykoterapia
- chirurgiczne: nakłucie lub nacięcie ropnia, czasem usunięcie ślinianki;
promieniczak- usunąć
GRUŹLICA
- rzadko
- najczęściej jako ognisko wtórne , a pierwotne znajduje się w płucach
lub jako proces zapalny szerzący się drogą naczyń i węzłów chłonnych
- głównie w śliniance podżuchwowej
- guz – gruźliczak( tuberculoma) z powiększonymi węzłami chłonnymi,
mogą ulegać rozmiękaniu i tworzą się przetoki
- rozpoznanie: badanie bakteriologiczne i histopatologiczne, próba
tuberkulinowa
Konieczne jest znalezienie ogniska pierwotnego!
Leczenie:
- swoiste farmakologiczne
- chirurgiczne : opróżnianie zimnych ropni, usunięcie gruźliczaka,
wycięcie zaciągających blizn
KIŁA
- przy kile II i III rzędowej
- wtórne naciekanie tkanek
- kilaki
- rozpoznanie: badanie bakteriologiczne i odczynów serologicznych
Leczenie:
- swoiste farmakologiczne
- chirurgiczne: przeciwwskazane w procesie czynnym kiły, po
wyleczeniu chorego usuwa się chirurgicznie zaciągające blizny i
zniekształcenia
WADY ROZWOJOWE
-rzadkie
- głównie ślinianki przyuszne
TORBIELE
ZASTOINOWA
- częste w śliniankach podjęzykowych
- brak objawów, uczucie ciała obcego
- charakterystyczny wygląd z przeświecaniem zawartości- śliny, cienka
torebka, miękka spoistość
Rozpoznanie: badanie kliniczne, nakłucie ( płyn ciągnący,
przeźroczysty), badanie radiologiczne, USG
Leczenie:
- operacyjne
1. wyłuszczenie torebki torbieli
2. wycięcie przedniej ściany torbieli – marsupializacja- okrężnym
cięciem przez największy obwód torbieli wycina się jej górną ścianę na
dnie jamy ustnej wraz z przylegającą śluzówką, zabieg kończy się
założeniem szwu ciągłego, który łączy wyściółkę torbieli z błoną śluzowa
jamy ustnej, po czym dno torbieli przechodzi w błonę śluzową dna jamy
ustnej
W gabinecie:
Badanie przedmiotowe:
-pomiar częstości pracy serca, wartość ciśnienia tętniczego
- osłuchiwanie serca i płuc
- ocena obwodowych tętnic i żył
- ewentualnych trudności w intubacji – otwieranie j. ustnej, ruchomość
stawów s-ż, uzębienie
- badanie j. brzusznej :wzdęcie, wodobrzusze, perystaltyka
- neurologiczne: stan świadomości, funkcje sensomotoryczne
- ocena sprężystości, wilgotności, ocieplenia skóry
Badania dodatkowe:
Większość drobnych zabiegów nie wymaga badań dodatkowych, ale
niebezpieczeństwo utraty krwi czy choroby współistniejące determinują
tę konieczność. U zdrowego pacjenta większość jest bezcelowa i nie
zmienia postępowania
Należy zlecać tylko te co mają wpływ na postępowanie – tzw.
podstawowe badania dodatkowe – badania laboratoryjne,
elektrokardiogram, badanie rtg klatki piersiowej
Badania laboratoryjne:
- grupa krwi – przewidywana utrata krwi
- morfologia krwi - j.w.+ wiek, choroby nerek, zaburz. krzepnięcia
-stężenie Na i K w surowicy – choroby nerek, cukrzyca, steroidoterapia,
środki moczopędne, glikozydy naparstnicy
- stężenie glukozy w surowicy krwi – cukrzyca, steroidoterapia
- stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi – choroby nerek i ukł.
krążenia, cukrzyca, glikozydy naparstnicy
- koagulogram – choroby wątroby, zaburz. krzepnięcia
- poziom płytek krwi- przewidywana utrata krwi, choroby wątroby,
zaburzenia krzepnięcia
-antygen HBS – choroby wątroby, alkoholizm
-próby wątrobowe - choroby wątroby, alkoholizm
-test ciążowy – możliwość ciąży
Inne: nie jest konieczne u każdego pacjenta jedynie ze wskazań
Elektrokardiogram: 12 odprowadzeń, rutynowo u M po 45r.ż. i K po 55.
U osób obciążonych chorobami serca, układu krążenia, płuc, cukrzycą,
po radioterapii, leczonych środkami moczopędnymi i glikozydami
naparstnicy. U osób obciążonych kardiologicznie ASA III i wyżej
rozszerzamy np. o ECHO serca, próby wysiłkowe, koronarografia itp.
RTG klatki piersiowej: wskazane przy znieczul. Ogólnym, rutynowo u
wszystkich powyżej 60r.z. u młodszych jeśli podejrzenie choroby płuc.
Inne wskazania to przewlekły nikotynizm, nowotwory, choroby krążenia,
po radioterapii. Dodatkowo spirometria, gazometria u chorych chorych
przewlekłą niewydolnością oddechową.
Konsultacje specjalistyczne
Zgoda pacjenta
Pozostawienie na czczo
PODZIAŁ TORBIELI:
Wg. Pindborga i Kramera
I. Torbiele szczęk (kostne)
A. Nabłonkowe
a. Rozwojowe
1)zębopochodne
-pierwotne
-dziąsłowe
-zawiązkowe
-przyzębne
2)niezębopochodne
-przewodu nosowo-podniebiennego
-środkowa podniebienia
-gałeczkowo-szczękowa
-nosowo-wargowa
b. Zapalne
1)korzeniowa
B. Nienabłonkowe
a. Krwotoczna
b. Tętniakowata
II. Torbiele części miękkich jamy ustnej twarzy i szyi
A. Naskórkowe
B. Zastoinowe
C. Ślinowa, zastoinowa
D. Boczna szyi
E. Środkowa szyi
Symptomatologia i diagnostyka
-początkowo rośnie bezobjawowo
-w miarę powiększania się powoduje guz kości, objawy zapalne,
dolegliwości bólowe co skłania pacjentów do szukania pomocy u
lekarza,
-małe torbiele wykrywane przypadkowo w trakcie badania rtg
- w zaawansowanych przypadkach- guz, brak oporu kostnego,
przemieszczenie sąsiednich zębów, zaburzenia czucia przy ucisku na n.
zębodołowy dolny lub podoczodołowy
-Rozpoznanie: bad. Kliniczne, rtg ( zdj. Zewnątrzustne-przylegające i
zgryzowe; zewnątrzustne(pan tomograficzne, przeglądowe, warstwowe;
zdj.kontrastowe-pomocne zwłaszcza w torbielach szczęk graniczących z
zatok; kontrast do jamy torbieli,albo do światła torbieli), nakłucie,
niekiedy bad. Mikroskopowe wycinka
Rtg: ubytek kości o ostrych granicach, owalnego lub okrągłego kształtu,
otoczony sklerotyczną obwódką. Niekiedy w wyniku wtórnego zakażenia
otoczka ulega rozessaniu. Różnicować z: nowotworami złośliwymi,
guzami paranowotworowymi i zap.kości. Uwzględnić prawidłowe
struktury anatomiczne: otwór bródkowy, przysieczny.
Nakłucie przydatne przy różnicowaniu z guzami torbielopochodnymi.
Płyn z torbieli ma barwę od jasnej do bursztynowej i brunatnej, z
charakterystyczną opalescencją kryształów cholesterolu w przyp.
Torbieli zębopochodnych. Treść krwawa wskazuje na obecność tzw.
Torbieli krwotocznej lub naczyniaka. W przyp. Zropienia torbieli
uzyskuje się treść ropna nie zawsze z kryształkami cholesterolu. Treść
torbieli poddaje się badaniu bakteriologicznemu (jeśli nie jest zropiały
posiewy są jałowe) i cytologicznemu na obecność komórek
nowotworowych przy podejrzeniu guza. Stosowane bywa bad.
Elektroforetyczne treści ( torbiel rogowaciejąca zawiera mniej białek niż
korzeniowa, poniżej 4,0g/100ml), histochemiczne, mikroskopowe.
Decydujące znaczenie dla rozpoznania torbieli ma wynik badania hist-
pat wycinka próbnego lub całego mieszka torbieli. Pobranie wycinak
jest wskazane w przypadku rozległego rozrzedzenia struktury kostnej,
bez otoczki osteosklerotycznej, przy niecharakterystycznym dla torbieli
płynie uzyskanym z nakłucia.
Różnicowanie: guzy niezłośliwe, półzłośliwe (gł. Szkliwiak), złośliwe oraz
schorzeniami układowymi. W przyp. Zakażenie można mylnie rozpoznać
ropień, zapalenie kości, zap. Zatoki szczękowej lub jej ropniak.
Lecznie: wyłącznie chirurgiczne tj. wyłuszczenie mieszka w całości.
Zależnie od wskazań zabieg ten można wykonać jednoczasowo przez
doszczętne wyłuszczenie mieszka torbieli i zszycie rany lub dwuczasowo
tj. w I etapie- odbarczenie (zapobiega wzrostowi ciśnienia płynu i
postępowi zaniku kości) torbieli,a następnie wyłuszczenie jej torebki
( nieraz nawet po kilku miesiącach lub latach). Wyłuszczenie musi być
doszczętne bo w przeciwieństwie grozi nawrotom. Wybór met. Leczenia
zależy od: rodzaju torbieli, lokalizacji, rozmiarów, możliwości
wystąpienia stanu zapalnego oraz wieku i stanu chorego.
TORBIELE NIEZĘBOPOCHODNE
1) T. PRZEWODU NOSOWO-PODNIEBIENNEGO- cystis ductus
nasopalatini
-powstaje z resztek kanału nosowo-podniebiennego stanowiącego
szerokie połączenie między jamą ustną a nosową w okresie płodowym.
Kanał ten zarasta i zanika wkrótce po urodzeniu. Jego resztki w postaci
powrózka nabłonkowego mogą stać się przyczyną rozwoju torbieli w
kanale przysiecznym lub też w brodawce przysiecznej. W zależności od
tego z jakiego odcinka kanału powstaje torbiel (nosowego czy
podniebiennego) wyścielona jest nabłonkiem jednorzędowym
rzęskowym lub w-warstwowym płaskim
-na rtg: ubytek utkania kostnego w miejscu otworu trzysiecznego,
kształtu sercowatego wskutek rzutowania się kolca nosowego w formie
litery V.
-zależnie od miejsca rozwoju w kanale przysiecznym rozróżnia się
torbiel: środkową, boczną jednostronną lub obustronną
-różnicowanie: otwór przysieczny (średnica nie przekracza 6mm);
torbiel korzeniowa (żywotność zęba i szerokość szpary ozębnej); torbiel
środkowa szczęki; t.pierwotna rozwijająca się z zawiązka zęba
nadliczbowego; t.brodawki przysiecznej (która przez ucisk może
powodować resorpcje kości) oraz pokiłowe ubytki kostne podniebienia
twardego
TORBIELE NINABŁONKOWE
1) T. KRWOTOCZNA, URAZOWA- cystis haemorrhagica
Tworzą go:
1) Powierzchnia stawowa na kości skroniowej
3) Krążek stawowy
-górny- chrząstkowo-skroniowy
-dolny- chrząstkowo-żuchwowy
4) TOREBKA STAWOWA- jest luźnym lejkowatym workiem
łącznotkankowym, ciągnącym się od powierzchni stawowej na k.
skroniowej do szyjki żuchwy, zrośniętym dokoła z krążkiem stawowym.
Jest ona tak luźna, że zwichnięcie głowy żuchwy może się odbywać bez
przerwania torebki. Przyczep torebki na k. skroniowej jest prawie
kolisty. Obejmuje on guzek stawowy, sięgając ku tyłowi do szczeliny
skalisto-bębenkowej. Na żuchwie przyczep obejmuje szyjkę żuchwy z
tyłu sięga niżej niż z przodu. Ściana torebki jest grubsza z tyłu, poza
tym cienka. Torebka wzmocniona jest WIĘZADŁEM BOCZNYM
(ligamentum laterale). Wg. Niektórych składa się ono z części bocznej i
przyśrodkowej. Silne więzadło znajduje się tylko na bocznej powierzchni
stawu. Przyczepia się do PODSTAWY WYROSTKA JARZMOWEGO K.
SKRONIOWEJ, skąd jego włókna biegną ku tyłowi i dołowi i przyczepiają
się do BOCZNEJ POWIERZCHNI SZYJKI ŻUCHWY. Przednia część tego
więzadła napina się przy przesuwaniu się głowy ku tyłowi, tylna przy
maksymalnym przesunięciu ku przodowi. Część przyśrodkowa więzadła
jest tylko nieznacznym zgrubieniem ściany torebki, biegnącym od
szczeliny skalisto-bębenkowej do szyjki żuchwy. Nie przypisuje się mu
większego znaczenia. Do więzadła stawu s-ż zalicza się również:
-więzadło klinowo-żuchwowe
- więzadło rylcowo-żuchwowe
WIĘZADŁO KLINOWO-ŻUCHWOWE (ligamentum
sphenomandibulare)biegnie od ZEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI KOLCA
KLINOWEGO, stąd rozszerza się ku przodowi i dołowi i przyczepia się do
WEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI GAŁĘZI ŻUCHWY, od której jest
oddzielone przez tętnicę szczękową i jej splot żylny oraz nerw uszno-
skroniowy. Dolny przyczep otaczający od dołu otwór żuchwy przebiega
nad bruzdą żuchwowo-gnykową. Więzadło to ogranicza ruchy ku dołowi
i bokowi.
WIĘZADŁO RYLCOWO-ŻUCHWOWE (ligamentum stylomandibulare)
biegnie od KOŃCA I PRZEDNIEJ POWIERZCHNI WYROSTKA
RYLCOWATEGO ukośnie ku przodowi i dołowi przez dół zażuchwowy do
TYLNEGO BRZEGU ŻUCHWY W OKOLICY KĄTA ŻUCHWY. Tu włókna
przyczepiają się częściowo do kości, częściowo przechodzą w
wewnętrzną powięź mięśnia przyśrodkowego skrzydłowego. Więzadło te
napina się przy ruchach żuchwy ku przodowi. Po jego bocznej
powierzchni przebiega tętnica szyjna zewnętrzna. Oddziela ono
śliniankę przyuszną od podżuchwowej. Zapobiega ono nadmiernemu
wysuwaniu żuchwy ku przodowi.
UNERWIENIE:
-Tylna i przyśrodkowa część torebki stawu skroniowo-żuchwowego
i krążka stawowego unerwiona jest przez nerw USZNO-SKRONIOWY (n.
auriculotemporalis)
-Boczny i przedni odcinek torebki chrząstki unerwiają- N.
ŻWACZOWY (n. massetericus) i N.SKRONIOWY GŁĘBOKI TYLNY (n.
temporalis profundus posteriorir)
UNACZYNIENIE:
Od t. SZCZĘKOWEJ WEWNĘTRZNEJ I SKRONIOWEJ POWIERZCHOWNEJ,
odchodzących od t.szyjnej zewnętrznej
4) Zapalenie przewlekłe
5) Gośćcowe zapalenie
6) Swoiste zapalenie
7) Gruźlicze zapalenie
8) Kiłowe zapalenie
9) Rzeżączkowe zapalenie
II. ARTROPATIE:
1) Zespół Costena
3) Artropatie neuromięśniowe
1) Szczękościsk- trismus
2) Przykurcz- contractura
1) Stłuczenie- contusio
V. NOWOTWORY:
1) Kostniak
2) Chrzęstniak
3) Kostniakochrzęstniak
4) Włókniakochrzęstniak
5) Maziówczak
A)WRODZONE:
*ZŁOŻONE:
-ZESPÓŁ ŻUCHWOWO- TWARZOWY
FRANCESCHETTIEGO- dysodtosis mandibulofacialis
-ZESPÓŁ PIERRE’A- ROBINA
*POJEDYNCZE:
-BRAK,NIEDOROZWÓJ WYROSTKA KŁYKCIOWEGO
ŻUCHWY
-PRZEROST WYROSTKA KŁYKCIOWEGO ŻUCHWY
B)NABYTE:
-PRZEROST GŁÓWKI
-NIEDOROZWÓJ GŁÓWKI
-JEDNOSTRONNY NIEDOROZWÓJ ŻUCHWY’
-NADMIERNY PRZEROST WYROSTKA DZIOBIASTEGO
LUB KŁYKCIOWEGO ŻUCHWY
POSTĘPOWANIE HIPOGLIKEMIA
Pacjent przytomny : przerwanie zabiegu, umożliwienie pacjentowi
zajęcia dogodnej pozycji, podanie doustnie produktów zawierających
łatwo przyswajalne węglowodany(1-2 łyżki cukru, słodka herbata, sok
owocowy), monitorowanie czynności życiowych ->poprawa: obserwacja
chorego co najmniej przez godzinę; -> brak poprawy: podanie dożylne
50% glukozy albo domięśniowo lub podskórnie 0,5-2mg glukagonu,
wezwanie pomocy specjalistycznej
Pacjent nieprzytomny tak samo jak przy braku poprawy
Leczenie:
- chirurgiczne: zawsze wewnątrzustnie w znieczuleniu powierzchownym
i premedykacji punkcja lub nacięcie ropnia na szczycie wygórowania
pomiędzy łukiem podniebiennym a migdałkiem
Ropień przestrzeni przygardłowej, zwany ropniem przygardłowym
( absces sus parapharyngeus )
Przyczyna:
- ropne zapalnie migdałków podniebiennych
- zapalenie ślinianki podżuchwowej
- utrudnione wyrzynanie zęba mądrości
-zgorzel dwóch ostatnich zębów trzonowych dolnych
- zapalenie wtórnie przez ciągłość z innych przestrzeni –
podżuchwowej, podjęzykowej, skrzydłowo-żuchwowej, skrzydłowo-
podniebiennej
Objawy:
1. Ogólne objawy zakażenia i ciężki stan pacjenta
3. Chrypka
Leczenie:
- wewnątrz- lub zewnątrzustnie nacięcie ropnia w zależności od
objawów klinicznych w znieczuleniu ogólnym i osłonie antybiotykowej
Wewnątrzustnie nakłucie i cięcie pomiędzy łukiem podniebienno-
językowym a podniebienno-gardłowym ( nie zawsze spełnia wymogi )
Zewnątrzustnie cięcie powłok poniżej kąta żuchwy (około 2 cm) i
dotarcie do jamy ropnia na tępo,
opróżnienie ropnia i drenaż. Nacinać szeroko i dokładnie opróżnić -
ryzyko szerzenia się ropnia do podstawy czaszki i śródpiersia!!!
Możliwości szerzenia się procesów zapalnych z przestrzeni
przygardłowej:
- do śródpiersia
- ku górze do przestrzeni skrzydłowo- żuchwowej, skrzydłowo-
podniebiennej, podskroniowej
- do jamy czaszki
UZĘBIENIE MIESZANE
Stosujemy tu najczęściej:
- szynę akrylową Webera umocowaną wiązaniami okólnymi za
pomocą cementu lub akrylu szybkopolimeryzującego
- można zastosować także szyny lane mocowane na pierścieniach
- zrost złamań następuje po około 2-4 tygodniach!
Zakażenie.
Najczęstsze są powikłania zapalne złamań spowodowane zakażeniem
bakteryjnym. Złamania twarzoczaszki w zdecydowanej większości
otwarte, usposabiają do zakażenia wnikającego przez szparę przełomu.
Przeważnie złamania te kontaktują z jamą nosową i zatokami
obocznymi, w których znajduje się zróżnicowana flora bakteryjna.
Innymi czynnikami, które usposabiają do rozwoju zakażenia są:
towarzyszące złamaniom rozległe uszkodzenia tkanek miękkich,
krwiaki, zanieczyszczenie ran ciałami obcymi, znaczne przemieszczenie
odłamów, a także niektóre schorzenia ogólne. Duże znaczenie w
etiopatogenezie powikłań bakteryjnych stanowią zęby, szczególnie z
miazgą zgorzelinową tkwiące w szparze złamania. Zapobieganie polega
na jak najwcześniejszym zaopatrzeniu złamań, pierwotnym,
jednoczasowym zaopatrzeniu złamania i zranień, sączkowaniu ran
zakażonych oraz utrzymaniu chorego w stanie wyrównania
odpowiednim leczeniem.
Naciek zapalny ropień, ropowica przestrzeni okołożuchwowych. Są
wynikiem rozprzestrzeniania się stanu zapalnego ze szpary złamania na
okoliczne tkanki. Leczenie jest chirurgiczne (nacięcie, sączkowanie) lub
skojarzone z antybiotykoterapią według obowiązujących zasad.
Pourazowe zapalenie kości Najczęściej spotykane jest jako powikłanie
otwartego złamania trzonu żuchwy. Końce odłamów kostnych ulęgają
resorpcji, szczelina złamania staje się nierówna, szeroka, wypełniona
ziarnina i martwakami. Częsty powikłaniem złamań kości szczękowych,
szczególnie żuchwy, jest promienica.
Opóźniony zrost (consolidatio prolongata). Wywarzanie blizny kostnej
jest znacznie opóźnione. Po 8 tygodniach od urazu stwierdza się
wyraźną ruchomość odłamów. Zdjęcia rtg nie wykazują kostniwa w
szparze złamania. Leczenie polega na zapewnieniu prawidłowego
unieruchomienia odłamów i zwalczaniu zakażenia jako dwu głównych
przyczyn powikłania. Właściwe postępowanie najczęściej doprowadza
do zrostu. Jeżeli nie ma uchwytnej przyczyny, należy rozważyć
operacyjne zespolenie odłamów.
Staw rzekomy (pseudoarthrosis). Przyczyny powstawania stawu
rzekomego są podobne jak w wypadku opóźnionego zrostu. Staw
rzekomy rozpoznaje się w trakcie badania klinicznego i rtg. Ruchomość
odłamów utrzymująca się ponad 3 miesiące od urazu jest
potwierdzeniem klinicznym. Rtg – końce odłamów zaokrąglone,
wygładzone i pokryte kością zbitą. Samoistny zrost odłamów w tych
przypadkach jest niemożliwy. Konieczne jest chirurgiczne zespolenie
odłamów, niekiedy z przeszczepem kości.
Zrost odłamów w nieprawidłowym położeniu. Jest wynikiem
niewłaściwego zaopatrzenia złamania. Następstwem tego są zaburzenia
czynnościowe i estetyczne, wymagające złożonych niekiedy zabiegów
odtwórczych i rehabilitacji.
Zaburzenia wzrosty kości twarzy. Powikłanie to dotyczy pacjentów w
wieku rozwojowym. Niedorozwój może dotyczyć tkanek miękkich lub
kości w miejscu urazu, a nawet połowy twarzy. Najczęściej dotyczy
gałęzi i trzonu żuchwy, rzadziej kości jarzmowych i szczęk. Pomimo
stwierdzonego niedorozwoju żuchwy lub szczęk zgryz może być
prawidłowy. Jest to zgodna z prawem Wolffa „dążność kości
szkieletowych do zmiany kształtu związana z dostosowaniem się do
nowych warunków czynnościowych”.
Zesztywnienie stawu skroniowo – żuchwowego (ankylosis
temporomandibularis) i artropatię s.s-ż omówiono w rozdziale o
schorzeniach s.s-ż.
Zaburzenia zgryzu i wyrzynania zębów. Najczęściej występują po
zmiażdżeniu wyrostka zębodołowego szczęki lub żuchwy u dzieci.
Rzadziej zaburzenia zgryzowe pojawiają się po złamaniu kłykcia i
szczęk. Leczenie je ortopedyczne. Zły wynik leczenia zachowawczego
jest wskazaniem do postępowania chirurgicznego.
Niedorozwój zatok szczękowych. Występuje po złamaniach szczęk u
dzieci. Jeżeli nie ma zaburzonego odpływu wydzieliny z ich światła,
chory nie odczuwa żadnych dolegliwości, jeżeli wydzielina zalega,
powstaje typowy obraz dla przewlekłego zapalenia zatok szczękowych, i
wówczas wskazana jest interwencja chirurgiczna.
60. Postępowanie z chorym, z chorobą układu krążenia i
krzepnięcia w razie konieczności wykonania zabiegu
chirurgicznego 128B, 81K, 72K, 183B,
* czynnik I - fibrynogen
* czynnik II - protrombina
* czynnik III - tromboplastyna tkankowa
* czynnik IV - zjonizowany wapń (Ca2+)
* czynnik V - proakceleryna (czynnik chwiejny, ac-globulina)
* czynnik VI - akceleryna (aktywny czynnik V)
* czynnik VII - prokonwertyna (czynnik stabilny)
* czynnik VIII - globulina przeciwkrwawiączkowa (czynnik
przeciwhemofilowy A, AHG)
* czynnik IX - zwany czynnikiem Christmasa (czynnik
przeciwhemofilowy B, PTC)
* czynnik X - czynnik Stuarta i Prowera
* czynnik XI - PTA (czynnik przeciwhemofilowy C, czynnik Rosenthala)
* czynnik XII - czynnik Hagemana (czynnik kontaktowy)
* czynnik XIII - stabilizujący włóknik (fibrynaza, FSF czynik Laki-
Loranda, transglutamidaza osoczowa)
* prekalikreina - czynnik Fletchera
* kininogen - czynnik Fitzgeralda
Czas krwawienia 4-6min
1 reakcja naczyniowa – agregacja płytek, wytworzenie skrzepu,
fibrynoliza
Z WYKŁADU:
W przypadku nagłego zatrzymania krążenia należy pod razu przystąpić
do reanimacji 15-30 uciśnięć ma 1 oddech, wlew dożylny dextran 40000
i 0,9% NaCl. Podanie dożylne adrenaliny (obkurcza naczynia obwodowe)
1ml rozcieńczyć w 10ml NaCl podawać w dawce 0,5 ml w odstępach 5-
10min pod kontrolą RR. W przypadku braku efektu podaż dożylnie
hydrokortyzon 200mg. Atropina przyspiesza rytm zatokowy – 1 w dawce
3mg – lek 1 rzutu w bradykardii.
wskazania:
- wrodzony płytki przedsionek
- płytki przedsionek nabyty w następstwie zaniku przyzębia lub
pierwotnego albo wtórnego zwężenia strefy dziąsła
- nieprawidłowy przyczep wędzidełka wargi dolnej
Zabiegiem tym osiąga się wydłużenie strefy dziąsła lub wargi. Cięcie
wykonuje się w przedsionku jamy ustnej na granicy ruchomej i
nieruchomej błony śluzowej. Odwarstwia się płat śluzówkowy, nie
uszkadzając okostnej z wycięciem części tkanki podśluzowej. Płat
śluzówkowy zostaje przesunięty na pożądana wysokość. W nowym
położeniu może być utrzymany za pomocą drenu gumowego
przyszytego szwem materacowym wyprowadzonym przez skórę wargi
lub może być przyszyty do okostnej wyrostka zębodołowego
pojedynczymi szwami węzełkowymi lub szwem ciągłym, pogrążonym.
Raną na okres 10 dni osłania się opatrunkiem (cementem
chirurgicznym lub opatrunkiem z masy plastycznej). Powierzchnia rany
goi się wówczas przez ziarninowanie, ale lepszy wynik leczenia uzyskuje
się, pokrywając ją wolnym przeszczepem skóry lub śluzówki. Ubytek
pokryty wolnym przeszczepem skóry ma skłonność do obkurczania się i
wytwarzania twardej blizny, co może spowodować wtórne spłycenie
przedsionka w okresie pooperacyjnym, natomiast bardziej elastyczne,
stąd korzystniejsze są wolne przeszczepy śluzówki. Przeszczep ustala
się za pomocą protezy natychmiastowej z odpowiednio podwyższonym
brzegiem, którą można w razie potrzeby umocować do podłoża szwami
okolnymi lub śrubami.
Zależy od:
- miejsca złamania
- rodzaju
- wieku chorego
- stanu ogólnego
- od unieruchomienia odłamów
1. ZIARNINOWANIE
– przestrzeń między odłamami wypełnia krew
- skrzep i wytrącony włóknik tworzą pierwsze połączenia odłamów
- z końców odłamów kostnych – głównie z okostnej i kanałów Havertsa
wywędrowują i rozmnażają się osteoblasty
- osteoblasty wytwarzają fosfatazę, która uwalnia wapń i fosfor ze
złamanej kości, a pierwiastki te są wiązane przez nowo tworząca się
kostninę
- intensywnie rozwija się tkanka łączna i naczynia krwionośne, czyli
ziarnina
- krwiak ulega wchłonięciu, a odłam zespolone są przez osteoblasty i
ziarninę
- w okresie tym klinicznie nadal utrzymuje się ruchomość odłamów
kostnych, dlatego badanie jest przeciwwskazane – każdy ruch może
zerwać wiotkie mostki ziarninowe łączące odłamy
2. TWORZENIE SIĘ KOSTNINY PIERWOTNEJ
- kostnina powstaje ze wszystkich ww. kości i z okostnej
- po 3 tygodniach jest już dość spoista, ale jeszcze podatna na
przesunięcia
- stopniowo przemienia się w kość prawidłowa
3. TWORZENIE SIĘ BLIZNY KOSTNEJ
- zanika obfite unaczynienie
- wchłonięciu ulegają nieregularne beleczki kostne
- z równoczesnym utworzeniem regularnych beleczek
- odtworzona zostaje istota zbita i gąbczasta
75. Antybiotykoterapia
Antybiotyki bakteriostatyczne:
Makrolidy
S p e k t r u m d z i a l a n i a :
Bakterie Gram dodatnie (+), niektóre Gram ujemne (-), bakterie
atypowe: mykoplasma, pneumoniae, legionella, chlamydie.
W s k a z a n i a :
Zakażenia ukadu oddechowego, zapalenia ucha, zapalenia zatok,
zakażenia układu pokarmowego i dróg żółciowych.
Dzialanie bakteriostatyczne przez hamowanie syntezy bialek:
erytromycyna po.iv, dawercyna po.iv, roksytromycyna, spiromycyna,
rowamycyna, po, oleandromycyna???, po.iv, azytromycyna
Linkozamidy
Jest antagonista tetracykliny
S p e k t r u m d z i a l a n i a :
Beztlenowce g-, tlenowe bakterie g+
W s k a z a n i a :
Zakazenia gornych drog oddechowych, zakazenia skory i tkanek
miękkich, zakazenia stawow i kosci, posocznica, zapalenie wsierdzia,
zakazenia stomatologiczne
dzialanie niepożądane: zaburzenia ze strony układu pokarmowego,
zapalenia zyl.
L i n k o c a m i d y :
1. Lincomycyna po,iv
2. Klindamycyna, Dalacin C, po,iv
D o s t ę p n o ś ć b i o l o g i czna ok. 80%
Tetracykliny
M e c h a n i z m d z i a l a n i a :
hamowanie syntezy bialek, hamowanie procesów fosforylacji w
Komorkach bakteryjnych.
S p e k t r u m d z i a l a n i a :
Bakterie gram dodatnie (+),gram ujemne (-),bakterie atypowe
W s k a z a n i a :
Zapalenia górnych dróg oddechowych, zapalenia pluc typowe i
atypowe, zapalenia przyzębia
D z i a l a n i e n i e p o ż ą d a n e : zaburzenia ze strony
przewodu pokarmowego, uszkodzenia wątroby i nerek, hipoplazja
zębów, wtorne infekcje grzybicze.
P r z e c i w w s k a z a n i a : ciaza, karmienie piersia.
T e t r a c y k l i n y n a t u r a l n e : chlorotetracyklina,
oksytetracyklina, modyfikowane, roitetracyklina, metacyklina,
doksycyklina, iv.po, minocyklina
Chloramfenikol
Ryfamycyna
Hamowanie syntezy kwasow nukleinowych
S p e k t r u m d z i a l a n i a :
Bakterie g+, w tym S.aureus,
Bakterie g-, w tym E.colli, Pseudomonas Auerginosa, Proteus, Neisseria,
Hameophilus
W s k a z a n i a :
Gruźlica, zapalenie kości.
Antybiotyki bakteriobójcze:
Antybiotyki β–laktamowe:
C e c h y w s p ó l n e : mala toksyczność, mechanizm dzialania i
wiazanie β-laktamowe
W swej czasteczce zawieraja wiazania β-laktamowe, które ulega
rozerwaniu pod wpływem β-laktamaz produkowane przez niektóre
bakterie.
M e c h a n i z m d z i a l a n i a :
Zahamowanie wbudowania kwasu N- acetylomuraminowego w ścianę
komórki, rozpad komórki bakteryjnej.
N a l e z a d o n i c h :
-penicyliny: naturalne (penicylina krystaliczna, prokainowa, V-cylina),
polsyntetyczne (o waskim spektrum dzialania:
przeciwgronkowcowe: izoksazolylowowe: oksacylina, kloksacyklina,
dikloksacyklina-obecnie male zastosowanie ze względu na narastajaca
antybiotykoopornosc, metycylina, nafcylina, o szerokim spektrum:
aminopenicyliny: bakterie G+, G-, Rp. Ampicylina, Amoksycyklina,
Amoksil, Duomox, Hiconsil, karbopenicyliny: Pseudomonas, Proteus,
bakterie G+: nieskuteczne, rozkladane przez penicylinazy
gronkowcowe, Rp. Carbenizylina, po,iv, Carfecillin, po,iv, Tykarcylina,
Tiar, Timentin, Temocyklina, iv; ureidopenicyliny: Enterobakterie,
Beztlenowce i Pseudomonas Auerginosa, Rp. Mezocyklina, Baypen, iv,
Azlocylina, Securopen, Piperazyna; Amidynopenicyliny: szczególnie
bakterie G-, Rp. Mecylinam)
-cefalosporyny: I, II, III generacji
I:
Rp. Kefzol, i.v, Keflex, i,v, Keflin, i,v, Sefril, p.o, Duracef, p.o,
Cephalexin, p.o
II:
+Rp. Mandol, Mefoxim, Mefotoksyna, Zinacef, i.v
+Rp. Ceclor, Cefaklor, Aksetyl, Zinnat, p.o
III:
+Rp. Ceftriakson, Ceftazidim, Cefoperazom, Cefobid, Claforan,
Monaspor, Rocephin, i.v
+Rp. Cefiksym, Cedax, Suprax, Cefpodoksim
-cefamycyny
-karbapenemy
-monobaktamy
Różnice: spektrum dzialania, farmakokinetyka
Aminoglikozydy
Hamuja synteze bialek i uszkadzaja struktury blony cytoplazmatycznej,
działają silnie bakteriobójczo, nie wchłaniają się z przewodu
pokarmowego, są antybiotykami drugiego wyboru
S p e k t r u m : bakterie G+(S.aureus, nie dziala na Streptococcus),
G-(E.colli, Kliebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Neisseria)
D z i a l a n i e n i e p o ż ą d a n e : neurotoksyczność,
ototoksyczność, nefrotoksyczność, hepatotoksyczność, odczyn
alergiczny
W s k a z a n i a : posocznica i zakażenia mieszane, zakażenia układu
moczowego, dróg moczowych, skóry, kości, tkanek miękkich
Antybiotyki polipeptydowe
Wankomycyna, i.v, Teikoplanina, i.v
Chinoliny
Przeciwwskazania:
Ciąża, karmienie piersią, okres wzrostu ( hamują wzrost chrząstki
nasadowej), Rp. Otloksacyna, Tarivid, p.o
Cyprofloksacyna, Ciprobay, Ciprinol, p.o,i.v
Petloksacyna, Abaktal, p.o,i.v
Nortloksacyna, Noliein, p.o
Inhibitory β-laktamaz:
Unieczynniają β -laktamazy wytwarzane przez
niektóre bakterie-kwas klawulanowy, sulbaktam,
tazobaktam
Nie maja wlasnego dzialania batkteriobojczego
Laczone z antybiotykami zwiększają skuteczność ich
dzialania
D o s t ę p n e p r e p a r a t y :
*Augmentin
*Unasyn
*Timentin
*Monobaktramy: bardzo duża aktywność wobec bakterii
G-, brak aktywności wobec bakterii G+ i Beztlenowców
Wskazania:
*ciężkie zakażenia G-, w tym układu oddechowego,
moczowego, kości i stawów, tkanek miękkich, Rp.
Aztreonam, iv
K a r b a p e n e m y - bardzo szerokie spektrum
G+ i G-, tlenowe i beztlenowe
*Dobra przenikalność przez sciane bakterii do tkanek
ustrojowych, odporne na dzialanie laktamaz
*Wskazania:
- ciężkie, oporne na inne antybiotyki, zapalenia ukl.
Oddechowego, moczowego, , kości i stawów, tkanek
miękkich, Rp. Imipenem, Tienam, Conet
Zasady antybiotykoterapii:
1. Ustalenie wskazań do antybiotykoterapii
2. Właściwy dobór antybiotyku
3. Ustalenie skutecznej dawki, czasu leczenia i drogi podawania
4. Zapobiegania działaniom ubocznym
5. Kontrola bakteriologiczna skuteczności leczenia
Występowanie kamicy:
• Ślinianki podżuchwowe – 80-90%
• Ślinianki przyuszne – 8-19%
• Ślinianki podjęzykowe – 1%
• Małe gruczoły ślinowe – rzadko
Kamice:
• Przewodowa
• Miąższowa – najczęściej charakteryzuje się długotrwałym
przebiegiem, nawracającym odczynem zapalnym- wskazanie do
usunięcia kamienia razem ze ślinianką / ślinianka przyuszna-
usuwa się zmieniony płat z zachowaniem gałązek nerwu
twarzowego
Objawy choroby:
• Nagły obrzęk (szczególnie podczas jedzenia twardych lub
kwaśnych pokarmów)
• Ból- silny o charakterze napadowym (kolka ślinowa)
• Często szczękościsk
• Powtarzające się stany zapalne ślinianek
Diagnostyka:
• Badanie palpacyjne (bolesność uciskowa, obrzęk śliniaki i jej
ujscia, wzmożona spoistość, można wyczuć kamień)
• Badania obrazowe- USG, RTG, sialografia
Zespół Heerforda
Występuje rzadko. Obustronne powiększenie ślinianek i gruczołów
łzowych, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, porażenie nerwu
twarzowego i okoruchowego, objawy ogólne (stany gorączkowe,
osłabienie, chudnięcie)
Leczenie: kortykosterydy, witamini A,B comp., środki
przeciwgorączkowe oraz leczenia okulistyczne, neurologiczne i
fizykoterapia.
Podział:
Wstrzas anafilaktyczny:
Wstrząs septyczny:
1) wstrząs ciepły
temp.
Przysp. Krążenia
Przysp. Przem. Mat.
2) wstrząs zimny
spadek ciśń i przysp tetna (pow. 100)
zaburzenia psychiczne
wzrost leukocytozy
skaza krwotoczna
niedrożność jelit
Wstrząs urazowy:
Objawy:
Wstrząs toksyczny:
Objawy:
Gorączka powyżej 38,9 stopni
Erytrodermia – rozlane, plamiste zap. Skóry
Spadek ciśn krwi
Objawy narządowe: biegunka, wymioty, bóle mięśni, leukocyturia,
wzrost stężenia bilirubiny, zawroty głowy, spadek nastroju
Leczenie:
1)wyrównanie gosp wodno-elektrolitowej i kwas-zas; oczyszczenie
miejsca wytwarzania toksyny
2)antybiotykoterapia – klindamycyna/ wankomycyna
3)preparaty immunoglobulin
Neoplasma benignum
Zasadą w leczeniu neo łagodnych jest ich operacyjne usunięcie lub
zniszczenie. Zmiany na powierzchni skory lub blony sluzowej wycina się
lub niszczy elektrochirurgicznie bądź kriochirurgią. Guzy otorbione
położone w tkankach lub narzadach wyłuszcza się wraz z torebką.
Jeśli usuwamy to całkowicie, bo daja wznowy.
W sytuacji wykrycia nowotworu łagodnego nie stosuje się ani
chemioterapii, ani radioterapii, a jedynie leczenie chirurgiczne
polegające na usunięciu zmiany.
Leczenie chirurgiczne:
Główna zasada to radykalne wyciecie podczas pierwszego zabiegu.
Chory ma najwieksza szanse na wyleczenie podczas 1szego zabiegu.
Nie ma konieczności usuwania z maginesem zdrowych tkanek.
Małe guzki mogą być usuwane przez proste wyciecie i zszycie.
Zabiegi elektrochirurgiczne:
W zakres elektrochirurgii diatermicznej (1,5-3 A) wchodzi:
a)cięcie elektryczne (elektrotomia)
Ciecie i preparowanie tkanek z uniknieciem krawienia
Skoagulowanie guza w warunkach bezkrwawych przed jego usunieciem
Zabieg koagulowania zaczynamy na obwodzie, aby uniknąć wtłaczania
Komorek neo do naczyn krwionośnych i chlonnych
b)elektrokoagulacja warstwowa
się stosue do usuwania leukoplakii i powierzchownych nadżerek
c)elektrodesykacja punktowa
likwidowanie naczyniaków
Krioterapia:
Zamrażanie ciekłym azotem. Do zamrażania używa się krioaplikatora.
Temp. –150 –180 stopni Celsjusza. Zamrażanie powinno być powolne.
Jednorazowo lub kilka razy w odstępach 7-10 dni.
Chirurgia laserowa:
Laser CO2
Przy neo tkanek miękkich. Energia laserowa w zetknieciu z tkanka
powoduje odparowanie wody wewnątrzkomórkowej i poza komorkowej,
a tym samym niszczenie kom. neo.
2 metody:
1) wyciecie tkanek laserem
2) waporyzacja – zniszczenie tkanki przez odparowanie
Nerw oczny
Nerw oczny (n.ophthalmicus) biegnie w bocznej ścianie zatoki jamistej,
gdzie leży bocznie on nerwu okoruchowego, a poniżej nerwu
bloczkowego. Z jamy czaszki wchodzi do oczodołu przez szczelinę
oczodołową górną i tu dzieli się na trzy główne gałęzie:
1) nerw łzowy, który kieruje się do gruczołu łzowego i do powieki
górnej;
2) nerw czołowy, który biegnie ku przodowi do okolicy czołowej,
dzieląc się na nerw nadoczodołowy i nerw nadbloczkowy;
3) nerw nosowo-rzęskowy, który przebiega ku przodowi po
wewnętrznej ścianie oczodołu, oddaje gałązki do jamy nosowej,
do gałki ocznej i kończy się w skórze jako nerw podbloczkowy.
Nerw łzowy (n.lacrimalis) biegnie przez górną część bocznej ściany
oczodołu ku przodowi i na zewnątrz nad mięśniem prostym bocznym do
gruczołu łzowego. Dochodzi do niego gałąź łącząca z nerwem
jarzmowym (r.communicans cum n.zigomatico), za której
pośrednictwem otrzymuje włókna wydzielnicze dla gruczołu łzowego. W
dalszym przebiegu dochodzi do okolicy bocznego kąta oka, gdzie
zaopatruje spojówkę, powieki i skórę.
Nerw czołowy (n.frontalis), najgrubsza z trzech gałęzi nerwu ocznego,
biegnie wzdłuż sklepienia oczodołu nad mięśniem dźwigaczem powieki
górnej i rozpada sięna dwie gałęzie:
1. Nerw nadoczodołowy (n.supraorbitalis) stanowi przedłużenie pnia
nerwu czołowego. Dzieli się na gałąź boczną i przyśrodkową.
Gałąź boczna (ramus lateralis n.supraorbitalis), przedłużenie
nerwu nadoczodołowego, przekracza brzeg oczodołu w otworze
(wcięciu) nadoczodołowym i przechodzi na czoło. Przebija mięsień
czołowy i kończy się w skórze sięgając aż do okolicy ciemieniowej.
Gałąź przyśrodkowa (ramus medialis n.supraorbitalis) przekracza
brzeg nadoczodołowy we wcięciu czołowym i rozdziela się w
skórze czoła przyśrodkowo od gałęzi bocznej.
2. Nerw nadbloczkowy (n.supratrochlearis), cieńsza z dwóch gałęzi,
biegnie nad bloczkiem mięśnia skośnego górnego na zewnątrz;
łączy się z nerwem podbloczkowym i unerwia skórę nasady nosa
na gładziźnie i przyśrodkowej części powieki górnej.
Nerw nosowo-rzęskowy (n.nasociliaris) oddaje w swym początkowym
odcinku:
1. Nerwy rzęskowe długie (nn.ciliares longi) do gałki ocznej
2. Gałąź łącząca ze zwojem rzęskowym (ramus communicans cum
ganglio ciliari)
3. Nerw sitowy tylny (n.ethmoidalis posterior), który wychodzi z
oczodołu przez otwór sitowy tylny i zaopatruje komórki sitowe
tylne i zatokę klinową.
Nerw nosowo-rzęskowy biegnie dalej między mięśniem prostym górnym
a nerwem wzrokowym do przyśrodkowej ściany oczodołu i po jej górnej
krawędzi kieruje się ku przodowi. Główną jego gałęzią jest:
4. Nerw sitowy przedni (n.ethmoidalis anterior) biegnący przez
jednoimienny otwór do jamy czaszki. Tu przebiega on
pozaoponowo i przez otwory przednie w blaszce sitowej dostaje
się do jamy nosowej. W jamie nosowej rozpada się na gałęzie
nosowe przednie boczne (rr.nasales anteriores laterales),
zaopatrujące błonę śluzową bocznej przedniej części jamy
nosowej, oraz gałęzie nosowe przednie przyśrodkowe (rr.nasales
anteriores mediales), zaopatrujące przedni odcinek przegrody
nosa. Stanowią one łącznie gałęzie nosowe wewnętrzne (rami
nasales interni). Jedna z tych gałęzi, gałąź nosowa zewnętrzna
(r.nasalis externus), biegnie w swej bruździe po wewnętrznej
powierzchni kości nosowej (sulcus ethmoidalis), przebija ją koło jej
dolnego brzegu lub przeszedłszy między nią a chrząstką nosa
boczną biegnie po grzbiecie nosa i zaopatruje skórę okolicy końca
nosa.
Końcową gałązką nerwu nosowo-rzęskowego stanowi:
5. Nerw podbloczkowy (n.infratrochlearis) – biegnie ma zewnątrz
jako cienka nić pod bloczkiem mięśnia skośnego górnego gałki
ocznej, łączy się z nerwem nadbloczkowym i kończy się w skórze
przyśrodkowej części powieki górnej, w woreczku łzowym, w
mięsku łzowym oraz w pobliskiej okolicy nasady nosa..
Nerw żuchwowy
-
Osteotomia gałęzi wewnątrzustna trzonu
zewnątrzustna-
- aseptyka zabiegu, - szyny nazębne, - pole łatwo dostępne,
- dobra widoczność, - wyciąg - przebieg mięśni nie
- prosta technika międzyszczękowy, ulega zmianie.
zabiegu, - usunięcie nadmiaru
- niewielki uraz- dobre kości z ok. bródki z
gojenie rany, cięcia w przedsionku
- dobre efekty od 6-6, - „Z”
estetyczne plastyka przyczepów
żwacza metodą
Górskiego,
- operacja języka.
90. Tężec
• Fibrynolizyna,
Objawy:
I OKRES WYLĘGANIA- przeciętnie trwa 4-14 dni od zakażenia,
W ok. 30%pełny obraz kliniczny tężca poprzedzają objawy prodromalne
trwające 12-24 godziny:
• Uczucie drętwienia i mrowienia mięśni żuchwy,
• Ból głowy,
• Niepokój psychiczny,
• Dezorientacja
• Stałe konwulsje,
• Wyczerpanie chorego,
• Duszenie się,
• Zgon- na skutek okresowych bezdechów w czasie trwania
konwulsji oraz hipoksji OUN,
ZAPOBIEGANIE:
1. Uodpornienie czynne= anatoksyna (pozbawiona białka lub
błonica/tężec/krztusiec), zasadą jest 3-krotne szczepienie dające
odporność nawet na kilkanaście lat
• Oparzenia i odmrożenia,
2. Podanie anatoksyny/antytoksyny,
Tabela ze Szczeklika:
91. Nawykowe podwichnięcie żuchwy (subluxatio mandibulae
habitualis)
Leczenie:
chirurgiczne:
-wstrzykiwanie środków sklerotyzujących( zap antyseptyczne i
zbliznowacenie- obkurczenie torebki i więzadeł)
-leczenie operacyjne zabiegi sródstawowe i pozastawowe:
wycięcie cześci torebki, przemieszczenie lub wycięcie chrząstki
śródstawowej, podwyższenie przeszczepem kostnym lub wytworzenie
nowego guzka stawowego, zabiegi osteoplastyczne na łuku jarzmowym-
zabiegi te są obarczone takimi powikłaniami jak zapalenie, zropienie,
zesztywnienie ssż dlatego są wykonywane z bezwzg wskazań
- zabiegi na tk okołostawowych:
mioplastyka- wszycie części mięśnia MOS do torebki stawowej w jej
przedniej powierzchni przeciwdziała to nadmiernemu przesunięciu
głowy żuchwy do przodu, podobny cel ma zabieg polegający na
skróceniu tylnych włókien mięśnia skroniowego
inny zabieg to odcięcie przyczepu mięśnia skrzydłowego bocznego od
szyjki żuchwy i przyszycie w tym miejscu wszczepu z silastiku. Po
zabiegu żuchwę należy unieruchomić na 4 tyg
1. Trombocytopenie Centralne –
niedostateczne wytwarzanie –
uszkodzenie funkcji płytkotwórczej szpiku
w przebiegu białaczki, szpiczak,
przerzuty do szpiku, polekowe
(cytostatyki, tiazydy, antybiotyki,
alkohol, promieniowanie jonizujące)
niedobór B12 i kw foliowego
Ogólny schemat:
Drogi chłonne z twarzy prowadza do węzłów chłonnych podbródkowych
i podżuchwowych, z nich do szyjnych powierzchownych i głębokich. z
tych do pnia limfatycznego szyjnego, a także podobojczykowego, te z
kolei po str prawej uchodzą do przewodu chłonnego prawego a po str
lewej do przewodu piersiowego z tąd wreszcie chłonka uchodzi do ukł
żylnego
Rozmieszczenie:
-okolica ucha zew:
3 gr węzłów: węzły uszne przednie, dolne i zauszne- dopływa do nich
chłonka z małżowiny usznej i jej otoczenia
chłonka z w. chł usznych przednich i dolnych spływa do w. chł.
przyusznyczych, z tylnych do w. szyjnych głębokich
7) CHOROBY WĄTROBY
9) PADACZKA
12) MIESIĄCZKA
13) CIĄŻA
Leczenie
Farmakoterapia
Zabiegi chirurgiczne
Fizykoterapia - wspomagająco
Autoszczepionki
Leczenie tlenem w komorach hiperbarycznych
Schemat leczenia jest indywidualny dla każdego pacjenta.
Ostre wysiękowe zapalenie kości leczymy w warunkach szpitalnych
Chirurgia
Ostre zapalenie- usuwanie rozchwianych martwych zębów, nacięcia i
drenaże zbiorników ropnych
W przewlekłym zapaleniu dodatkowo usuwamy wydzielające się
fragmenty kostne, dekortykacja, resekcja martwych odcinków kośći,
rekonstrukcje.
Martwaki sekwestra tworzą się w istocie korowej, powstają po 14
dniach od początku choroby, mogą ulec resorpcji, wydzielaniu lub
trzeba je usunąć bo podtrzymują proces zapalny i są miejscem gdzie
gromadzi się ropa. Osłabiają wytrzymałość kości i mogą spowodować
patologiczne złamania. Nie są unaczynione i antybiotyki na nie nie
działają.
dzielimy na:
o ostre i przewlekłe
o nieswoiste i swoiste
o pierwotne i wtórne
o urazowe, krwiopochodne
Ostre surowicze zap ssż- w jamie stawowej tworzy się wysięk surowiczy
objawy kliniczne: niewielki obrzęk ku przodowi od skrawka ucha,
zaczerwienienie skóry, nieco podwyższona temp, bolesność dotykowa
ssż, chory utrzymuje szczęki zwykle w lekki rozwarciu z przesunięciem ż
w str zdrową( pozycja Benneta), lekki szczękościsk
Zap swoiste:
gruźlicze – występuje rzadko
kiłowe
rzeżączkowe
rozpoznanie: ustala się na podstawie typowych badań ogólnych oraz
bakteriologicznych treści ropnej i histologicznego wycinków tk.
wykonuje się także badanie Rtg, USG, KT, RM lub scyntygrafię
1.Badanie
rozpoczyna się od określenia tętna, oddechu, orientacji co czasu,
miejsca, sytuacji, ciśnienia, temp. ciała
bada się palpacyjnie głowę i twarz, zwracając uwagę na wypływ
płynnej treści z nosa i przewodów słuchowych ( płyn mózgowo-
rdzeniowy)
sprawdza się stan źrenic ich równomierność, szerokość, reakcje
na światło
bada się stan nn czaszkowych II, III, V ,VII
sprawdzamy wnętrze jamy ustnej i szyje (krwiaki, uszkodzenia
chrząstki krtani) w przypadku utrudnionego oddychania
sprawdzamy bolesność uciskową kręgów (wyr. kolczasty) co
mogłoby świadczyć o złamaniu kręgosłupa i byłoby wskazaniem
do szczególnej ostrożności podczas układania i transport chorego
badani klatki piersiowej (osłuchiwanie szmerów oddechowych i
tonów serca)
badanie miednicy, jamy brzusznej, kończyn (bada się szukając
oporów mogących świadczyć o uszkodzeniu narządów
wewnętrznych)
8.transport chorego
zawsze w pozycji leżącej
do odległych ośrodków mogą być kierowani tylko chorzy w
dobrym stanie ogólnym
chorzy we wstrząsie i z powikłaniami wew-czaszkowymi należy
przewieść do najbliższego szpitala
chorzy z otwartymi ranami szyi, gardła i dna j. ustnej powinni być
transportowani w pozycji bocznej ustalonej
chorzy we wstrząsie układa się płasko z kończynami uniesionymi
do góry
chorzy nieprzytomn-i pozycja boczna ustalona, głowa odchylona
na bok, aby krew i wydzielina z jamy nosowo- gardłowej nie
ściekała do gardła i nie była aspiowana do płuc
101.PROMIENICA TWARZOWO-SZYJNA:
• zakażenia bakteryjnego
• brzuszna
• piersiowa
• badania serologicznego
Objawy:
• Twardy „deskowaty” naciek skóry i tkanki podskórnej
• fizykoterapia
Miejscowe wczesne:
• Złamanie igły iniekcyjnej- jest to poważne powikłanie w
znieczuleniu przewodowym, usunięcie stwarza nieraz znaczne
trudności, wymaga zabiegu operacyjnego i wielu zdjęć
rentgenowskich do dokładnego umiejscowienia igły,
Miejscowe późne:
• Zakażenie tkanek- gdy iniekcja odbywa się przez nacieczoną
tkankę, objawia się bólem, szczękościskiem, może dojść do
powstania ropnia w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej,
Powikłania ogólne:
• Zatrucie środkami znieczulenia miejscowego- po
przekroczeniu jednorazowej dawki maksymalnej, objawy:
niepokój, przechodzący w senność, zawroty głowy, szum w
uszach, drgawki, bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego,
prowadzące do bezdechu, przy zastosowaniu preparatów
obkurczających naczynia to nastąpi nagły wzrost ciśnienia krwi,
Postępowanie:
2. Podać tlen
3. Zbadać tętno i zmierzyć ciśnienie tętnicze,
• Zdrowe przyzębie,
Przeciwskazania:
• Schorzenia przyzębia i miazgi,
• Złamanie zęba,
Technika zabiegu:
Zęby z niezakończonym rozwojem i zdrową miazgą można do dwóch
godzin po wybiciu re- implantować z zachowaniem żywej miazgi
(możliwość rewaskularyzacji), po tym czasie wskazane jest leczenie
kanałowe,
Zęby z zakończonym rozwojem zawsze należy najpierw leczyć
kanałowo,
Maksymalny okres od urazu do reimplantacji nie powinien być dłuższy
niż 12 godzin, inaczej jest większe ryzyko niepowodzenia,
Przechowywanie wybitego zęba: najlepiej w ślinie, soli fizjologicznej,
wodzie, mleku, płynie do soczewek kontaktowych,
W gabinecie: przepłukać ząb solą fizjologiczną, ew. leczenie kanałowe,
znieczulić i wypłukać zębodół ze skrzepów, następnie wprowadzamy
zęba do zębodołu, unieruchamiamy o dwa sąsiednie zęby na 4-6
tygodni, po 2 tygodniach kontrolne zdjęcie rtg by ocenić ewentualną
resorpcje, gdy jest resorpcja w zębie z żywą miazgą to należy
przeprowadzić leczenie kanałowe
Powikłania wczesne: krwawienie z zębodołu, zakażenie, niemożność
ponownego osadzenia zęba z zębodole,
Powikłania późne: resorpcja korzenia, wytworzenie kościozrostu
Implantacja:
Zabieg polegający na zastąpieniu utraconych zębów wszczepami.
Implant jest materiałem sztucznym.
Transplantacja:
Zabieg wprowadzenia przeszczepu tkanki lub narządu. Rodzaje
przeszczepów:
• Autogenny- u tego samego osobnika
POWIKŁANIA MIEJSCOWE
POWIKŁANIA OGÓLNE
LECZENIE
1) Nadmierna ruchomość
a) Podwichnięcie żuchwy(subluxatio mandibulae) – powstaje na
skutek uderzenia w żuchwę przy rozwartych szczękach lub podczas
nieostrożnego usuwania zębów dolnych, na skutek nagryzienia
twardego przedmiotu czy też ziewania. Może być jedno lub obustronne
(częściej).
b)Nawykowe podwichnięcie żuchwy(subluxatio mandibulae
habitualis) – zwykle doprzednie zdarza się przy wrodzonej
niedowartościowości aparatu więzadłowego i torebki, w
nieprawidłowościach budowy anatomicznej kostnych elementów
stawu oraz jako następstwo zwichnięcia żuchwy.
Charakteryzuje się : nadmiernym wysuwaniem się głowy żuchwy zwykle
przed guzek stawowy ale z możliwością jej powrotu do dołu
żuchwowego.
Objawy kliniczne : podczas rozwierania szczęk głowa żuchwy nagle
przeskakuje do przodu. Jeżeli podwichnięcie jest jednostronne to
żuchwa zbacza w zdrową stronę. Towarzyszą temu trzaski i ból w
stawie. W badaniu palpacyjnym wyczuwa się nadmierne przesunięcie
głowy stawowej przed guzek stawowy
Na rtg : na zdjęciu przy rozwartych szczękach widać przesunięcie głowy
żuchwy do przodu – poza szczyt guzka.
Leczenie zachowawcze – stosuje się unieruchomienie żuchwy na około
10 dni (proca bródkowa, wyciąg międzyszczękowy) następnie przez
około 2 tyg leczenie ogranicza się do rozwierania szczęk do połowy
pełnego rozwarcia z zaleceniem diety półpłynnej. W przypadkach
utrwalonego podwichnięcia należy zastosować unieruchomienie przez
okres znacznie dłuższy oraz leczenie protetyczne, zaleca się również
specjalne ćwiczenia zapobiegające obniżeniu żuchwy.
Leczenie chirurgiczne – (wstrzyknięć alkoholu do mięśni obecnie nie
wykonuje się), zabiegi chirurgiczne mogą być śródstawowe i
pozastawowe. Zabiegi operacyjne na stawie to : wycięcie części torebki,
przemieszczenie lub wycięcie chrząstki śródstawowej, podwyższenie
przeszczepem kostnym lub wytworzenie nowego guzka stawowego.
Ponadto są jeszcze zabiegi osteoplastyczne na łuku jarzmowym w celu
wytworzenia przeszkody dla nadmiernego przesuwania się głowy
żuchwy w stawie.
Dojście operacyjne do stawu : przeduszne pionowe, wewnątrzustne, w
kształcie kija hokejowego, zauszne, podżuchwowe, zażuchwowe.
Inne zabiegi : na mięśniach (mioplastyczne) – zabieg polegający na
wszyciu części mięśnia m-o-s do torebki stawowej w jej przedniej
powierzchni (metoda Kowalika)-przeciwdziała to nadmiernemu
przesunięciu głowy żuchwy do przodu. Zabieg skrócenia tylnych
pęczków mięśnia skroniowego ( stos. Przez Kraszewskiego), odcięcie
przyczepu mięśnia skrzydłowego bocznego od szyjki żuchwy i
przyszycie w tym miejscu wszczepu z silastiku ( Laskin)-po zabiegu
należy żuchwę unieruchomić na 4 tyg.
c)Zwichnięcie żuchwy(luxatio mandibulaae) – istotą jest wyjście
głowy żuchwy poza obręb stawu i rozerwanie torebki stawowej.
Rozróżnia się zwichnięcie : przednie, tylne, boczne, przysrodkowe;
jedno lub obustronne (częściej).
Najczęstsze – zwichnięcie obustronne przednie – głowy żuchwy są
wtedy przemieszczone przed guzki stawowe i uniesione ku górze,
uniemożliwia to ich powrót do dołów żuchwowych(są zablokowane przez
guzki stawowe). Chory ma otwarte usta, żuchwa jest opuszczona do
dołu i wysunięta ku przodowi, policzki są lekko napięte i wygładzone,
mowa bełkotliwa, połykanie utrudnione, ze szpary ustnej wycieka ślina.
W badaniu – przemieszczenie głowy stawowej przed guzek z
unieruchomieniem stawu.
W jednostronnym zwichnięciu – żuchwa zbacza w stronę zdrową i
powstaje zgryz krzyzowy, otwarty.
Zwichnięcie tylne – b.rzadko, połączone ze złamaniem żuchwy i
kostnego przew.słuchowego
Zwichnięcie boczne – wyraźnie przemieszczona głowa żuchwy do boku i
bolesność tkanek, towarzyszy mu złamanie w obrębie trzonu lub gałęzi
żuchwy.
Zwichnięcie przyśrodkowe – łącznie ze złamaniem wyrostka
kłykciowego, w badaniu stwierdza się brak głowy żuchwy w dole
żuchwowym.
Wszystkim zwichnięciom towarzyszy znaczne ograniczenie ruchomości
żuchwy.
RTG – wykonuje się zdjęcie pantomograficzne i wg Schullera oraz tylno-
przednie celowane na wyrostek kłyk. a niekiedy zdj.warstwowe ssż.
Lecznie – obustronnego przedniego polega na nastawieniu żuchwy.
Zabieg ten powinien być wykonany jak najwcześniej wtedy nie potrzeba
znieczulenia. Wykonuje się to następująco : lekarz staje przes będącym
w pozycji siedzącej chorym i wprowadza oba kciuki do jamy ustnej
chorego układając je na pow. żujących zębów trzonowych i
przedtrzonowych. Pozostałymi palcami obu rąk ujmuje żuchwę od dołu,
naciska obustronnie na żuchwę do dołu, następnie przemieszcza ją do
tyłu i ku górze. W jednostronnym zwiechnięciu siła nacisku jest
wywierana tylko po jednej stronie zwichnięcia. Po nastawieniu należy
unieruchomić żuchwę procą bródkową lub wyciągiem elastycznym Ivy
przez kilka dni z zaleceniem diety płynnej.
W leczeniu pozostałych zwichnięć – stosuje się czynnościowe leczenie
ortopedyczne (nastawienie odręczne + wyciąg elastyczny).
Przy znacznym przemieszczeniu kłykcia i zaburzeniach zgryzu i zwarci –
leczenie operacyjne – polega ono na nastawieniu odłamów i ich
zespoleniu i unieruchomieniu żuchwy na kilka dni procą bródkową,
później wskazana jest rehabilitacja. Dojście operacyjne – przez cięcie
okalające kąt żuchwy.
1) Stłuczenie (contusio)
Jest to najczęściej spotykana forma urazu, może dotyczyć zarówno
tkanek miękkich jak i elementów kostnych, co jest zależne od siły
mechanicznego urazu.
Następstwem urazu jest :
-krwiak
-wysięk zapalny około lub śródstawowy
Prowadzi to do ograniczenia ruchomości stawu.
Uraz w fazie rozciągnięcia może spowodować :
-rozerwanie torebki stawowej
-rozciągnięcie więzadeł
-naderwanie więzadeł
3) Zwichnięcie (luxatio)
W wyniku tego urazu dochodzi do utraty czynnościowego styku
powierzchni stawowych (głowy, chrząstki śródstawowej, panewki),
otoczonych torebką stawową.
Nadmierne rozciągnięcie torebki stawowej, zerwanie więzadeł
stawowych może prowadzić do powtarzających się nawykowych
zwichnięć w uszkodzonym stawie.
Leczenie polega na
-nastawieniu (wprowadzeniu kłykcia do panewki)
-unieruchomieniu międzyszczękowym na ok 3 tyg
-kontrolowanej mechanoterapii
-laseroterapii
Metody farmakologiczne polegające na wprowadzaniu w okolice
uszkodzonej torebki roztworów eterowych zostały obecnie zarzucone.
4) Złamania fracturae)
Wyróżniamy złamania wewnątrz- i zewnątrzstawowe (pozastawowe)
Są zazwyczaj rezultatem urazów pośrednich działających na żuchwę
w okolicach bródki, dużo rzadziej wynikiem zadziałania urazu
bezpośredniego na okolicę stawu s-ż (przyuszniczo-żwaczową) np. w
wypadkach komunikacyjnych.
Złamania te, leczone dawniej prawie wyłącznie zachowawczo,
obecnie są także leczone chirurgicznie z dojść zewnątrzustnych –
przedusznego, zausznego, okołokątowego.
Badanie wewnątrzustne:
• Wysokośći i szerokości wyrostka / części zębodołowej
• Regularnego kształtu wyrostka / cześci zębodołowej
• Głębokości przedsionka jamy ustnej
• Anatomii i morfologii wędzidełek
• Przyczepu mięśni
• Pozycji otworów bródkowych, nerwów bródkowych
Postacie kliniczne:
Zespół Jaffe’a – Lichtensteina
Lwia twarz
Cherubizm
Choroba Albrighta
Włókniak kostniejący
Rozpoznanie
na podstawie kliniki, rtg, hist-pat, krwi!!!
Zawsze trzeba pobrac wycinek i zbadac histo.
Obraz rtg:
Zalezy od aktualnego okresu choroby (czyli od ilościowego stosunku
tkanki łącznej do tkanki kostnej). We wczesnych zmianach (przewaga
tk. łącznej) wystepują ubytki kostne odgraniczone od otoczenia,
przypominające swym wygladem torbiele kostne. W pozniejszych
okresach uwapnienia i tworzenia się bezpostaciowych mas kostnych lub
pseudobeleczek kostnych zmienia się obraz rtg. U niektórych
obserwujemy ubytki kostne z objawami uwapnień, a u niektórych
wtorne bezpostaciowe kostnienie może dawac obraz przypominający
obraz matowego szkła. W zmianach torbielowatych widac wielojamiste
przejaśnienia. Ogniska zagęszczeń występujące obok osteolizy
przypominaja „kłęby dymu”, „puch śnieżny”, „skórę pomarańczy”. W
kosciach pokrywy czaszki, klinowej, sitowej i w szczece zwykle
przeważają stwardnienia (stad w rtg zacienienie odpowiednich zatok).
Brak nawartstwien okostnowych.
Ocene dynamiki zmian może ułatwić badanie
izotopowe(scyntygrafia) , KT , MR oraz USG
Obraz mikroskopowy:
Podobnie jak rtg, zalezy od okresu choroby. Początkowo przewaga
elementów tk. łącznej. Później przewaga zwapnień i kostnienia.
Stwierdza się tk. wloknista z kom. wrzecionowatymi oraz blaszki kostne
i kostnawe powstające z tk. mezenchymanej na drodze metaplazji.
Czasem obserwuje się komorki piankowe i olbrzymie.
Krew:
Czasami we krwi może być zwiekszone stezenie fosfatazy zasadowej.
Badanie histochemiczne wykazuje wysoka aktywność enzymatyczna
tkanki włóknistej
Różnicowanie:
Miesak kosci, miesak chrząstki, kostniak, włókniak niekostniejacy,
choroba Pageta, ziarniniak olbrzymiokomorkowy naprawczy, choroba
Reckinghausena, szkliwiak, śluzak, torbiel kostna, torbielowata postac
szpiczaka, choroba Handa- Schullera-Christiana, dystrofia kostna
pochodzenia nerkowego, zapalenie kosci
Leczenie:
Każdy przypadek traktujemy indywidualnie.
NIE leczy się napromienianiem (wprawdzie duze dawki mogą
stabilizowac chorobe, ale u dzieci hamuje wzrost szczeki, u starszych –
przemiana złosliwa dysplazji)
NIE stosujemy hormonoterapii (Albright)
Chirurgicznie, doszczętnie – tylko u dorosłych, w postaciach
jednokostnych, zaawansowanych -> w takich sytuacjach zwykle
usuniecie ogniska z wlasnopochodnym przeszczepem kosci w ubytek
Czesciej stosowane sa zabiegi chirurgiczne oszczędne(modelujące)
->usuniecie nadmiaru kosci powodującego zniekształcenie
U dzieci-> postawa wyczekujaca (bo możliwe samoistne cofniecie zmian
po pokwitaniu)
Wieloogniskowa postac -> postawa wyczekujaca, obserwacja
Czeste powiklanie dyslazji to procesy zapalne (niekorzystny wpływ na
przebieg choroby). Dlatego istnieje konieczność sanacji j.u. Najczęściej:
zapalenie bakteryjne przewlekle, zaostrzające, występujące w żuchwie
u dzieci. Wtedy farmakoterapia- antybiotyki
Wskazania do interwencji chirurgicznej:
Zmiany dobrze odgraniczone można usunąc w całości.
Zabiegi chirurgiczne w okresie wczesnego rozwoju guza sa
niebezpieczne ->mogą uaktywnic proces chorobowy
Z leczeniem czekamy do okresu stabilizacji schorzenia, kiedy zmiany
ulegna uwapnieniu.
Chorzy powinni zostac pod okresowa opieka lekarska, bo dysplazja
może być podlozem dla rozwoju mięsaków kostnych.
Rokowanie:
Dobre, ale zalezy od umiejscowienia , postaci klinicznej, dynamiki.
Obserwacja!!
Okresowa kontrola!!
Postac zageszczajaca
Najczęściej szczeka, kosci jarzmowe
Zmiany narastaja powoli
Pogrubienie kosci twarzy
Zaawansowany proces to lwia twarz
Różnicować z Pagetem!!, wlokniakokostniakiem, ostitis luetica
Pojawianie się ognisk rozrzedzen może nasuwac podejrzenie metaplazji
neo
Postac torbielowata
NAJCZESTSZA, raczej w żuchwie
W rtg- dobrze odgraniczone ubytki kostne ze strefa zageszczenia na
obwodzie
W zaawansowanym obrazie – scienczenie warstwy zbitej kosci i
deformacja
Postac mieszana
Zageszczenia + zmiany torbielowate
I w żuchwie i w szczece
Gładkie zarysy zmian, a cien tkanek miękkich nie jest poszerzony (to je
różni od neo)
ROZSZCZEPIANIE WYROSTKA:
-stosowane jako samodzielny zabieg w przypadku gdy szerokość
wyrostka zębodołowego jest równa lub mniejsza od szerokości
planowanego implantu powiększonej o 2 mm
-może być stosowany jednocześnie z wprowadzeniem implanyu gdy
konieczne jest jednorazowe poszerzenie wyrostka zębodołowego nie
większe niż 2 mm
-ograniczone zastosowanie w przypadku kolbowatego wyrostka
-duża powierzchnia kontaktu istoty gąbczastej z wprowadzonym
materiałem kościotwórczym lub kosciozastępczym
DYSTRAKCJA WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO :
-w implantologii stosowane są mikrodystraktory wertykalne
umożliwiające pionowe wydłużenie wyrostka zębodołowego
-w zależności od stosowania mikrodystraktora można uzyskać
wydłużenie wyrostka maksymalnie do 15 mm
-występują mikrodystraktory do wydłużania wyrostka zębodołowego w
okolicy danego brakującego zęba typu Track lub do wydłużania
odcinkowego typu Groningen.
Usunięcie dystraktora
Polimery
a) Polimer PMMA- jest kombinacją polimetylometakrylanu i
polihydroxyetylometakrylanu. Koraliki z PMMA otoczone są PHEMA
i powleczone CaOH2. Nie resorbują się. Ma właściwości
osteokondukcyjne, nie ma osteoindukcyjnych.
Aby ocenić, czy ilość tkanki kostnej jest wystarczająca, aby wprowadzić
implanty stomatologiczne niezbędny jest pantomogram. Na podstawie
badania wewnątrzustnego oraz pantomogramu chirurg implantolog
może dokonać pomiarów tkanki kostnej. W sytuacjach wątpliwych
pacjent jest dodatkowo kierowany na zdjęcie tomograficzne w
technologii 3D, na którym wyrostek kostny jest zobrazowany
trójwymiarowo i bardzo precyzyjnie zmierzony.
Zabieg sterowanej regeneracji kości pozwala wyeliminować następstwa
zaniku kostnego związanego z upływem czasu od utraty uzębienia i
wiekiem. Dzięki tej procedurze implanty stomatologiczne stają się
dostępne dla znacznie szerszej liczby pacjentów.
Osteointegracja
Bezpośrednie, czynnościowe i strukturalne połączenie zorganizowanej
żywej tkanki kostnej z powierzchnią obciążonego implantu.
Branemark
Ruchomość implantu:
• Mogą być różne rodzaje ruchomości
• Rotacyjna
• Horyzontalna
• Pionowa
Infekcja
• Przerost dziąseł wokół implantu- bujające dziąsła, ziarnina
• Obrzęk, ból
• Zmiana koloru, mocno czerwone i krwawiące
• Brzeżne infekcje
• Jeśli powyższe objawy przebiegać bez ruchomości implantu mogą
być one przyczyna jedynie komplikacje ale bez utraty wszczepu
Badania
• Krwawienie z dziąsła przy lekkim jego ucisku
• SBI (suclus bleeding index) krwawienie pojawiające się po
nakłucia dziąsła w okolicy 1mm od implantu
• PPD (poczet probing depta) krwawienie z samej kieszonki
• (nakłucie z siłą 0,2N)
• Analizy płynu z kieszonki- w przypadku stanów zapalnych z utratą
kości stwierdzano podwyższony poziom interleukiny 1beta- trudne
badanie do wykorzystania jako badanie prognostyczne
• Określenie ilości płynu wysiękowego
• Badanie mikrobiologiczne- podobnie jak wyżej
Obszary zewnątrzustne:
-czaszka Jedno- i obustronna augmentacja
-żebro w łożysku
-łopatka biodrowa
-strzałka
Jednostronna augmentacja w
łożysku
dalsze uszkodzenie >6cm
Mikronaczyniowe
transplantanty kości
-łopatka Dalsze uszkodzenie >6cm
-kość prominiowa jedno lub obustronne uszkodznie
-kość biodrowa kości
-strzałka
Wskazania.
-jedno- lub dwustronna operacja plastyczna
Sposób wykonania zabiegu.
- pobranie następuje ze sklepienia czaszki (os parietale) ze zwględu na
grubość kości
- transplantaty mogą przyjmować postać cienkich wiórów kostnych,
przeszczepów kostnych obejmujących całą tabula externa (blaszka
zewn.) lub warstwy kości kortykalnej
- tranplant pobiera si na całej długości blaszki zew. i wew.
- blaszka zewn. umocowana kortykalnie służy do do zamknięcia rany
powstałej po pobraniu przeszczepu
- blaszka wew. stanowi transplantat kości
Powikłania.
- rzadkie powikłania
- perforacje dura mater ( wymagają operacji plastycznej)
- krwiaki, ropnie
Zalety/Wady.
- zasób kości wynosi tylko 20-25cm3
- powikłania opisane powyżej
- niewielki stopień resorbcji (ale są co do tego wątpliwości)
Wskazania.
Jednostronn augmentacje dna zatoki szczękowej
Sposób wykonania zabigu.
- przy głowie kości piszczelowej nacina się skóre na odcinku 2-3cm
- odsłania się kość i pobiera przeszczep
- wielkość pobranego wycinka musi być ograniczona do 30-40cm3
Powikłania.
- nieestetyczne blizny
- przejściowe ograniczenie sprawności ruchowej
Zalety/Wady
- łatwy dostęp dodo miejsca pobrania przeszczepu
- możliwość wykonania w znieczuleniu miejscowym
- nieliczny odsetek powikłań
-ograniczony zasób kości
Wskazania.
Do stosowania unaczynionych przeszczepów kości:
- duże defekty kostne >6mm
- stan po wycięciu nowotworu
- stan po naświetlaniu
-ekstremalna atrofia szczęki lub żuchwy
Zalety
- niezależność od jakości tkanki odbiorcy
- zachowanie żywotności
- niewielkie ryzyko infekcji
- wysoka stabilność objętości
Wymagania
- kształt i wielkość tranplantantu musi być adekwatna do uszkodzonego
odcinka kości
- grubość transplantantu powinna mieć grubość 7-10mm
-stosowana technika zabiegu powinna uwzględniać jednoczesny
przeszczep tkanek miękkich
Wskazania
Uszkodzenie cigłości kości szczęki i żuchwy do 25 cm oraz rekonstrukcja
kosci w celu implanatacji.
Powikłania
- subiektywne uczucie niestabilnośći podczas chodzenia
- zaburzenia w procesie gojenia ran
- nieestetyczne blizny
- przejściowe bóle
Zalety/Wady
- wielkość
-dobre unaczynienie
-mały odstek powikłań śródzabigowych
-wadą jest prostolinijny kształt kości
Wskazania
- liniowe uszkodzenia kości żuchwy do 25cm
-rekonstrukcje kości podniebienia i szczęki
Sposób wykonani zabiegu
- podczas pobierania kości pacjnt leży na boku
- po odpreparowaniu mięśni m.latissimus dorsi i m.teres major,
oddzielone zostają naczynia a. i v. Circumflexa scapulae lub ramus
infraspinatus dostarczające krew do szczytu łopatki
Łopatka jest grubsza na obwodzie (1,2cm) niż w części centralnej (0,1-
0,4cm)
Powikłania po zabiegu
- ograniczenia poruszania ręką
- zaburzenia procesu gojenia się ran
Wyniki
- ilość kości potrzebnej do wszczepienia implantu znajdujesię w
obwodowej części łopatki
-można wykorzystaćja do rekonstrukcji wyrostka zębodołowego
Zalety/Wady
-możliwość pobrania wraz z kością elementy skóry, tkanki tłuszczowej i
mięśniowej i dostosowania tych elementów w rekonstruowanym
obszarze
- wadą jest pobieranie przeszczepu w pozycji bocznej i brak możliwości
przygotowania łoża implantu
Sposób leczenia 1.
-protezy oparte na zespoleniach kładkowych
-szczególnie konstrukcja ‘belki’
- rozróżniamy zespolenia o kształcie : okrągłym, jajowatym,
równloegłościennym z okienkiem
-w tej metodzie stosujemy ‘belki’ okrągłe lub owalne – umożliwiają
frontalną rotacje protezy
-zespolenie kładkowe powinno przebiegać poziomo i prostopadle do
dwusiecznej kąta zawartego pomiędzy bocznymi odcinkami wyrostka
zębodołowego
-idealnie jest gdy ‘belka’ przebiega równoloegle do osi zawiasu
-inne umieszczenie zespolenia kładkowego ogranicza rotację protezy i
prowadzi do przeciążenia implantów (siły skręcające)
-gdy belka jest przemieszczona dojęzykowo, mogą sie ujawnić problemy
konstrukcyjne i funkcjonalne, przede wszystki zostaje ograniczona
przestrzeń dla języka
-odległość belki od błony śluzowej powinna wynosić 2mm (jak dotyka
błony sluzowej to uciska i następuje hipertrofia błony śluzowej i
uniemożliwia oczyszczanie)
-protezę umocowywujemy klipsami lub matrycami, które służą jako
zaczepy typu jeździec
-stosujemy również zasuwy, korony teleskopowe lub systemy połączeń
kładkowych, magnesy
-niektórzy polecają magnesy do utzymywania protez płytowych bo są
3krotnie mniejsze napięcia
-postępowanie kliniczne i laboratoryjne tak jak w protezach całkowitych
plus oczywiście wycisk transferowy do kładki i wszczepów
Sposób 2.
Sposób 3.
Sposób 4.
Stosyjemy gdy:
-na implantach pokrytych błoną śluzową można oprzeć dawną protezę,
ale po jej uprzednim podścieleniu miękkim tworzywem ( na 3 miesiące
tylko)
Uwagi ogólne:
Koncepcja 1
Koncepcja 2
Zalety
Zastosowanie 2 lub 3 matryc zapewnia większą stabilność niż w
przypadku koncepcji pierwszej
Zachowana na ogół funkcjonalność konstrukcji przy utracie wszczepu
Natychmiastowe obciążenie wszczepu przy dobrej gęstości kośći
dobrych warunków anatomicznych
Dodatkowo po zabiego chirurgiczny wszczepy stabilizowane są za
pomocą belki montowanej w dotychczasowej protezie
Można stosować mocowania kulowe
Koncepcja 3
Koncepcja 4
-implantacje natychmiastowe
-implantacje natychmiastowe odroczone
-implantacje póżne jednoczasowe lub jednofazowe i wieloczasowe lub
wielofazowe
Podział implantacji wewnątrzkostnych według czasu ich wykonania
Czas Zalety Wady
Implantacja -nie ma zaniku -więcej zaburzeń w gojeniu rany
natychmiastowa kości(wykład) lub jest i niepowodzeń - obrzęki,
wolniejszy(z tekstu) kriwaki,rozejście się szwów – z
-szybkie zaopatrzenie tekstu
protetyczne -częściej duże szpary między
-idealne ustawienie implantem a kością
implantu -niekiedy gojenie bez
-nie trzeba czekać na zamknięcia lub niekorzystny
wygojenie kości stan błony śluzowej (ruchoma
zębodołu bł. śluzowa bez rogowacenia czy
bliznowate wciągnięcia w
przedsionku jamy ustnej – z
tekstu)
-brak ścisłego dopasowania
implantu do zębodołu,
nibiezpieczeństwo
nieprawidłowej pozycji- oś
wszepu podąża w pusty
zębodół, możliwość zaniku
zwykle zewnętrznej blaszki
kostnej(wykład)
Implantacja -nie ma zaniku kości -możliwa duża szpara między
natychmiastowa -szybkie zaopatrzenie implantem a kością
odroczona protetyczne - możliwa infekcja (wykład)
-środowisko bez
zapalenia
-idalne ustawienie
implantu
-możliwe gojenie
zamkniete
-korzystny stan błony
śluzowej wokół
implantu
mIplantacja późna -zgodność implantu z -niekiedy za mało kości z
jednoczasowa podłożem kostnym powodu zaniku z niedoczynności
-szybkie zaopatrzenie -gojenie otwarte
protetyczne -za wczesne obciążenie
-dobry mankit tkank zagrażaczasami integtracji z
miękkich kością
Implantacja późna -zgodność implantu z -niekiedy za mało kości z
wieloczasowa podłożem dzięki powodu zaniku z nidoczynności
gojeniu zamkniętemu -długotrwałe kosztowne
-prawie pewna postępowanie
integracja z kością -gorszy mankiet tkanek
miękkich?(tak jest w książce ze
znakiem ?)
Implantacje natychmiastowe:
Wskazania:
~regeneracji przyzębia,
~implantologii śródkostnej,
~regeneracji tkanki kostnej.
A – wyrostek zachowany
B – umiarkowany, ograniczony zanik
C – resorpcja podstawy
D – resorpcja kości podstawy szczęki
Rodzaj i rozmiar powierzchni implantu mają duże znaczenie nie tylko dla
stabilizacji pierwotnej, ale też dla procesu wgajania i przyszłej stabilizacji
wgojonego implantu. W 1976 roku Schroederowi udało się zaobserwować
połączenie wewnętrzne kości z implantem na trzonie tytanowym
powleczonym preparatem Titan-Plasma-Flame (TPF ). Grubość warstwy
wynosi ok. 0,03 – 0,04 mm , co powoduje 6-krotne powiększenie
powierzchni. Oprócz poprawy jakości reakcji tkankowej można stwierdzić
także inne korzyści, które są tym ważniejsze, im gorsza jest jakość kości.
Dzięki tej powłoce możliwości odkładania kości oraz połączenia się z nią
implantu zwiększają się 6-krotnie. Wzmaga to stabilność pierwotną w
okresie wgajania. Tak powiększona powierzchnia implantu ma znacznie
większy kontakt z kością. Poprawia się również istotnie ważna w okresie
obciążenia wytrzymałość na rozciąganie i ścinanie połączenia implantu z
kością, a więc stabilizacja wtórna. Powiększenie powierzchni prowadzi do
korzystniejszego rozkładu sił żucia w kości. Zmniejsza też obciążenie
pojedynczego osteonu.
Dzięki tej jakościowej i ilościowej zmianie powierzchni stało się realne
wprowadzenie implantów delikatniejszych niż dotychczasowe.
Także innymi sposobami, m. im. mechanicznymi ( piaskowanie ),
chemicznymi ( wytrawianie kwasem ) lub elektromechanicznymi, można
osiągnąć wymaganą szorstką powierzchnię.
Produkuje się także implanty, których powierzchnia jest powleczona
materiałem aktywnym biologicznie, takie jak np. Microvent, a także tzw.
implanty PEDRAZZINIEGO ( zostały powleczone ceramiką
hydroksyapatytową albo fosforanem wapniowym ). Po wszczepieniu
następuje resorpcja powłoki, a w razie pomyślnego przebiegu powłokę
zastępuje całkowicie nowo utworzona kość.
Modyfikacje powierzchni:
- opracowane mechanicznie – niska chropowatość,
- metody ablacyjne:
~`powierzchnia wytrawiona
~` powierzchnia wytrawiona anodowo
~`poddana obróbce strumieniowo – ściernej
~`łączenie różnych technik
- metody addycyjne – duża chropowatość
~`powłoka z plazmy tytanowej
~`powłoka hydroksyapatytowa
Powierzchnie implantu:
- piaskowanie i wytrawianie kwasem,
- plazma tytanowa,
- tylko wytrawianie kwasem,
- piaskowanie tlenkiem tytanu,
2) Uszkodzenia kości
3) Uszkodzenia zębów
4) Uszkodzenia nerwów