Bil.

Nama sekolah

Gred Jawatan

Tempoh (Dari-Hingga)

15. Nyatakan buku, artikel, jurnal dan modul yang telah diterbitkan/dibina: Senaraikan mengikut peringkat (antarabangsa, kebangsaan, negeri dan daerah). Bil Nama buku/bahan bacaan (tajuk) yang telah diterbitkan Peringkat Tahun Diterbitkan

16. Nyatakan ceramah/kursus/seminar/bengkel yang telah disertai sebagai pembentang kertas kerja/penceramah/fasilitator. Senaraikan mengikut penyertaan (antarabangsa, kebangsaan negeri dan daerah). Bil. Tajuk Kursus/Seminar/Bengkel & Penganjur Tugas & Peringkat Tarikh

17.

Nyatakan darjah kebesaran/surat kepujian/penghargaan yang pernah diterima: Bil. Darjah Kebesaran/Surat Kepujian/Penghargaan Daripada Tahun

18.

Nyatakan kegiatan dan sumbangan di luar tugas rasmi seperti sukan/pertubuhan/sumbangan kreatif di peringkat antarabangsa/kebangsaan/ jabatan/daerah/bahagian/unit/taman perumahan/kampung yang mendatangkan faedah kepada institusi/masyarakat/negara : Bil. Senarai aktiviti/sumbangan Jawatan/ Peranan Peringkat

Borang Pencalonan Pengetua Cemerlang

Muka Surat 2 daripada 4

PROFIL DAN PENCAPAIAN SEKOLAH

19. Nyatakan pencapaian peperiksaan awam di sekolah tempat berkhidmat sebagai pengetua bagi tahun 2008 hingga 2010.

PM R Tahun Nama sekolah % Lulus GPK

SP M % Lulus GPK

STPM % Lulus % dapat 5 Prinsipal

2008 2009 2010

20. Nyatakan pencapaian kokurikulum yang menonjol di sekolah tempat berkhidmat sebagai pengetua bagi tahun 2006 hingga 2008. Senaraikan mengikut peringkat pencapaian (antarabangsa, kebangsaan, negeri dan daerah).

a. Permainan dan Sukan: Tahun 2008 2009 2010 b. Persatuan dan Kelab : Tahun Nama Sekolah Pencapaian Persatuan dan Kelab Peringkat Nama Sekolah Pencapaian Permainan/Sukan Peringkat

2008 2009 2010

c. Unit Beruniform : Tahun 2008 Nama Sekolah Pencapaian Unit Beruniform Peringkat

2009

2010

Borang Pencalonan Pengetua Cemerlang

Muka Surat 3 daripada 4

21. Nyatakan penambahbaikan atau inovasi yang telah dilaksanakan di sekolah secara keseluruhan sepanjang menjadi pengetua. Sila nyatakan sumber kewangan sama ada inisiatif sendiri, PIBG, JPN atau KPM.

Tahun

Nama Sekolah

Penambahbaikan/inovasi

Sumber Kewangan

22. Anugerah dan penghargaan yang pernah diterima oleh sekolah sepanjang menjadi pengetua mengikut peringkat dan tahun. Contoh: Anugerah Kualiti Menteri Pendidikan, Augerah Sekolah Cemerlang dan Anugerah 3K.

Anugerah dan Bil. Penghargaan yang diterima Nama Sekolah Peringkat dan Tahun

23. Nama dan alamat sekolah tempat berkhidmat sekarang :

....

....

24.

Nombor telefon : ..

Nombor faks: ...

25. Tarikh mula berkhidmat di sekolah sekarang :..

26. Pengesahan oleh Calon Pengetua Cemerlang.

Saya mengesahkan semua maklumat di atas adalah betul.

. Tarikh : Tandatangan Calon dan Cop Rasmi

Borang Pencalonan Pengetua Cemerlang

Muka Surat 4 daripada 4

LAMPIRAN B
KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN Nama Pemohon No. Kad Pengenalan : : Encik/Puan : __________________________________ Lama/Baru : __________________________________

1.

Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) : : :

(a) Tahun 2008 (b) Tahun 2009 (c) Tahun 2010

2. Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

BEBAS dari kes tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah

Atau

SEDANG dalam tindakan tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah. (Nyatakan status kes/tindakan):-

i)

Laporan telah dikemukakan kepada Urusetia Lembaga Tatatertib Kementerian

ii) Telah dikeluarkan pertuduhan Atau

surat

TELAH dikenakan hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah seperti berikut:-

Jenis Kesalahan

Jenis Hukuman

Tarikh Hukuman

4. Kenyataan Mengenai Pengisytiharan Harta

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas.

a) TELAH mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa dan diluluskan melalui surat bil. __________________ bertarikh ________________

(sila sertakan salinan surat kelulusan

b) BELUM mengisytiharkan harta kepada pihak berkuasa tatatertib.

5. Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda / Cuti Tanpa Gaji/ Bersara Pilihan / Pelepasan Jawatan Dengan Izin / Perletakan Jawatan

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas.

a) Pernah / Tidak Pernah dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai/pada

_____________________________ hingga _______________________________

b) Telah diluluskan cuti _______________hingga___________

tanpa

gaji

mulai/pada

c) Telah memohon cuti _______________hingga___________

tanpa

gaji

mulai/pada

d) Telah memohon bersara pilihan / pelepasan izin/perletakan jawatan pada ____________________

jawatan

dengan

Tarikh

________________________

______________________________ Tandatangan Ketua Jabatan & Cop Jabatan

C:Iklan Jututeknik Gred J22 ke J26 (KPM)

Catatan: dalam petak yang sesuai dan * potong mana yang tidak berkenaan) (Tandaka n

LAMPIRAN C

SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI / TABUNG PENDIDIKAN

Saya ..No. KP:.. mengesahkan bahawa:

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada manamana institusi / tabung pendidikan;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mula tarikh . hingga .. sebanyak RM dan ... mulai tarikh ... hingga sebanyak RM . Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran;

Saya

ada

mengambil mulai

pinjaman tarikh

pendidikan hingga

daripada ..

sebanyak RM dan pada masa ini sedang membuat pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai/potongan gaji mulai . ;

Saya

ada RM

mengambil mulai

pinjaman tarikh dan saya

pendidikan hingga telahpun

daripada ..

sebanyak

menyelesaikan

sepenuhnya pinjaman pada .

PERAKUAN

Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g), Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tandatangan Pegawai

Nama

Jawatan

Alamat Pejabat

Tarikh

PENGESAHAN

.... Tandatangan Ketua Jabatan Nama

Jawatan

Alamat Pejabat

Tarikh

LAMPIRAN T1

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN

PERINGATAN

Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis TIDAK BERKENAAN jika tiada, tulis TIADA.

A.

1. 2.

NAMA

NO. KAD PENGENALAN 2.1 (BARU) 2.2 (LAMA)

3.

T A R IK H / TEM PAT

LAHIR

4. 5. 6.

JAWATAN/PEKERJAAN GAJI HAKIKI SEBULAN ALAMAT PEJABAT

: : : TE L :

7.

ALAMAT RUMAH

TEL :

8.

JAWATAN / PEKERJAAN TERDAHULU (SENARAIKAN)

BIL.

GELARAN JAWATAN

TEMPOH BEKERJA (TAHUN)

9.

JAWATAN YANG DISANDANG DALAM PERTUBUHAN / LAIN-LAIN

10.

REKOD AKADEMIK

BIL.

SIJIL / IJAZAH

INSTITUT / PUSAT PENGAJIAN TINGGI

TAHUN

B.

1.

NAMA ISTERI / SUAMI

2.

JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI / SUAMI :

3.

ALAMAT PEJABAT ISTERI / SUAMI :

Folder Borang../Tapisan Keutuhan (Lampiran T1)../sit