daje pre personl k odberu (ttok darcu) :

Plat od 01.06.2011

Dotaznk pre darcov krvi, plazmy a krvnch buniek

Meno a priezvisko: ............................................................... vha : vka: Rodn slo: .............................tel. .............................e-mail....................................................... Adresa bydliska: ...........................................................................................mu: ena:
Ven darca, vopred Vm akujeme za prejaven ochotu darova krv, plazmu alebo krvn bunky.
Pred darovanm Vm vyetrme krvn obraz, teplotu, tlak krvi a podrobte sa lekrskemu vyetreniu. V odobratej krvi vyetrme krvn skupinu, povrchov antign vrusu hepatitdy B (HBsAg), protiltky proti vrusu hepatitdy C (anti-HCV), protiltky proti vrusu AIDS (anti-HIV), testy na syfilis a peeov enzm ALT. O vsledkoch tchto vyetren Vs budeme informova iba v prpade, e by ovplyvnili Vau spsobilos k darovaniu krvi, alebo ak bud potrebn doplujce vyetrenia.

Tieto vyetrenia maj zabrni prenosu infeknch ochoren darovanou krvou. Niekedy, najm v prpade erstvej infekcie, mu by vsledky negatvne, priom infekcia sa me prenies darovanou krvou na prjemcu transfzie. Preto je potrebn, aby ste pravdivo odpovedali na kad z nasledovnch otzok. Pri nejasnostiach sa mete poradi s lekrom nho oddelenia. V prpade zatajenia niektorch skutonost vystavujete prjemcov transfzie riziku infekcie.

Prosme Vs, aby ste pravdivo vyplnili dotaznk, ktor je sasou povinnho vyetrenia pred darovanm krvi a krvnch zloiek v zmysle vyhlky Ministerstva zdravotnctva SR . 333/2005 Z. z. o poiadavkch na sprvnu prax prpravy transfznych liekov. Sprvne odpovede zakrkujte !
1. Darovali ste v minulosti krv, plazmu alebo krvn bunky ? 2. Boli ste niekedy v minulosti vyraden z darovania krvi ? Otzky na V zdravotn stav (anamnza): 3. Ctite sa zdrav ? 4. Vite viac ako 50 kg ? 5. Boli ste poslednch 72 hodn oetren zubnm lekrom ? 6. Uvali ste posledn mesiac nejak lieky ? Ak ? 7. Mali ste posledn mesiac teplotu nad 38C, herpes, hnaky, prisatho kliea, uhryznutie zvieraom ? 8. Boli ste posledn mesiac okovan ? 9. Mali ste v minulosti alebo mte: tuberkulzu, borelizu, toxoplazmzu, brucelzu, infek. mononuklezu ? tularmiu, listerizu, malriu, in tropick chorobu (babezizu, Q-horku, leishmanizu)? reumatologick ochorenie, reumatick horku ? srdcov ochorenie, vysok alebo nzky krvn tlak ? chronick ochorenie pc alebo prieduiek, astmu, alergiu, senn ndchu ? ochorenie obliiek ? krvn ochorenie, krvcav prejavy ? ochorenie nervovho systmu, epilepsiu? ochorenie ltkovej vmeny (cukrovka, ttna aza) ? kon ochorenia (ekzm, lupienka-psoriza) ? ochorenie trviaceho systmu, choroby peene a pankreasu ? ndorov ochorenie? sexulne prenosn ochorenie ? 10. Zaznamenali ste za poslednch 12 mesiacov nevysvetliten stratu vhy, teplotu, potenie, psychick zmeny, zvenie lymfatickch uzln ? 11. Boli ste lieen posledn 3 mesiace na akn isotretinoinom (RoaccutaneR, AccutaneR), na prostatu finasteridom (ProscarR, AvodartR), na pleatos (PropeciaR) ? 12. Boli ste lieen posledn 3 roky acitretinom (NeotigasonR) alebo etretinatom (TegisonR ) ? no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie

Otzky na rizikov faktory: 13. Mali ste poslednch 6 mesiacov: - operciu, lekrske vyetrenie alebo oetrenie, endoskopiu, katetrizciu ciev ? - tetovanie, piercing, aplikciu nunc, akupunktru, permanentn make up ? - poranenie, pri ktorom sa rana alebo sliznica dostala do kontaktu s cudzou krvou alebo nhodn poranenie pouitou injeknou ihlou ? 14. Dostali ste niekedy transfziu krvi ? Ak no, kedy ? ...................... kde ? ....................... 15. Transplantovali Vm niekedy tkanivo udskho alebo inho ivoneho pvodu? 16. Absolvovali ste niekedy operciu mozgu alebo miechy ? Vyskytla sa vo Vaej rodine Creutzfeldt -Jakobova choroba alebo akkovek in prenosn spongioformn encefalopatia ? Boli ste lieen prpravkami z udskej hypofzy (rastov hormn) ? 17. Zdriavali ste sa v r.19801996 spolu 6 a viac mesiacov vo Vekej Britnii / rsku ? 18. Boli ste poslednch 6 mesiacov mimo Slovenskej republiky ? 19. Narodili ste sa alebo ste ili v oblasti vskytu malrie ? 20. Boli ste poslednch 6 mesiacov v kontakte s osobou, ktor mala v tom ase infekn ltaku alebo in infekn ochorenie ? 21. Mali ste v priebehu poslednch 3 mesiacov styk s novm sexulnym partnerom ? 22. Boli ste Vy alebo V sexulny partner, v sasnosti alebo v minulosti, v niektorej z nasledujcich situcii : - pozitvny test na HIV, syfilis alebo na infekn ltaku ? - uvateom drog alebo anabolickch steroidnch hormnov ? - poskytovateom alebo vyuvateom sexulnych sluieb za odmenu formou peaz, drog? 23. Mte rizikov zamestnanie / konky ? (profesionlny vodi, potpa, prca vo vke) ? Pre muov: 24. Mali ste poslednch 12 mesiacov sexulny kontakt s inm muom ? Pre eny: 25. Boli ste poslednch 6 mesiacov tehotn alebo ste kojili ? 26. Boli Ste lieen pred rokom 1986 hormonlnymi injekciami na neplodnos?

no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no

nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie

Vyhlasujem, e som porozumel(a) horeuvedenm otzkam a odpovedal(a) som na vetky otzky pravdivo.

Vyhlsenie

Som si vedom(), e v prpade myselnho zatajenia akchkovek dajov mem spsobi inmu pokodenie zdravia alebo smr a mem by sthan() poda Trestnho zkona SR.
Som oboznmen() s monosou samovylenia a v prpade potreby ju vyuijem. Povaujem sa za vhodnho darcu, ktorho krv neohroz zdravie prjemcu. Ak sa po odbere u ma objavia znmky alebo prznaky infeknho ochorenia, budem o tejto skutonosti bezodkladne informova transfzne pracovisko. Vyhlasujem, e darujem krv (plazmu, krvn bunky) dobrovone a bezplatne a shlasm s jej vyuitm pre zdravotncke ely. Shlasm s uskutonenm horeuvedench laboratrnych testov. Tmto zrove udeujem Nrodnej transfznej slube SR ako prevdzkovateovi shlas na spracovanie mojich osobnch dajov v slade s 7 zkona . 428/2002 Z.z. o ochrane osobnch dajov v znen neskorch predpisov v rozsahu uvedenom vo vyie uvedenom dotaznku a vsledkov uskutonench laboratrnych testov. Shlas udeujem najm na to, aby prevdzkovate osobnch dajov vyie uveden osobn daje zbieral, zhromaoval, zaznamenval, uchovval, usporadval, vyhadval a vyuval, a to vetko za elom vedenia registra darcov krvi a nakladania s nm v slade so veobecne zvznmi prvnymi predpismi. Beriem na vedomie, e v svislosti so spracvanm osobnch dajov mm prva uveden v zkone . 428/2002 Z.z. o ochrane osobnch dajov v znen neskorch predpisov. Shlas so spracovanm osobnch dajov udeujem dobrovone a na dobu neurit. Pred vykonanm odberu krvi a zloky krvi mi bola poskytnut stna informcia o ochrane mojich osobnch dajov a o opatreniach na zabrnenie neoprvnenho zverejnenia mojej totonosti, dajov o mojom zdravotnom stave a vsledkov vykonanch skok. V ................................................ da: podpis darcu :

Zznam lekra: Hb Zver : g/l TK mmHg neschopn odberu zodpovedn osoba : odobrat mnostvo ml

schopn odberu

Zznam o priebehu odberu: doba odberu < 10 min. > 10 min.

Informcie pre darcov krvi.

Prosme Vs, pretajte si pozorne nasledujce informcie.
de pred odberom sa odpora ahk strava, rno vypi aspo 0,5 l nealkoholickch npojov a zjes ahk raajky (peivo, dem, med, ovocie, zeleninu), nejes mliene vrobky, deniny a podobne. Neodporame prs po fyzickej alebo psychickej zai. Nie je vhodn darova krv poas mentrucie, resp. tesne pred ou alebo po nej.

Prprava na odber krvi:

Pri darovan krvi sa darca neme nakazi. Pri odbere sa pouva vlune jednorzov materil. Poda Eurpskych direktv darcom krvi me by zdrav lovek vo veku 18-60 rokov, s telesnou hmotnosou minimlne 50 kg. Trvalo nemete darova krv v prpade: 1. pozitivity testov na AIDS (HIV), ltaku typu B alebo C a na syfilis, 2. nvyku na vntroilov alebo vntrosvalov podvanie drog, 3. promiskuitnho spsobu ivota s astm striedanm sexulnych partnerov 4. poskytovania platench sexulnych sluieb, 5. nepredpsanho uvania anabolickch steroidov alebo hormnov, 6. lieby poruchy zrania krvi (napr. hemoflie) krvnmi prpravkami. Doasne nemete darova krv v prpade: 7. nvtevy oblasti s endemickm vskytom malrie v poslednch 6 mesiacoch alebo po prekonanej malrii, 8. kvapavky alebo inej pohlavnej choroby v poslednch 12 mesiacoch, 9. po pobyte v oblastiach s vysokm vskytom AIDS alebo hepatitdy poslednch 12 mesiacov, 10. po pobyte v oblastiach endemickho vskytu infekci, ktor s prenosn krvou (napr. vtej chrpky, ochorenia Dengue, Chikungunya, zpodonlskej horky ) za posledn 1 mesiac, 11. sexulneho sprvania, ktor Vs vystavuje riziku zskania zvanch infeknch ochoren prenanch krvou (poslednch 12 mesiacov intmny kontakt s osobou, ktor by spala kritri uveden v bodoch 1 6 ), 12. po absolvovan niektorch konov (opercia, endoskopia, katetrizcia ciev, transfzia krvi, tetovanie, piercing, aplikcia nunc, akupunktra) v poslednch 6 mesiacoch, 13. alergickho ochorenia, ak mte akosti alebo uvate lieky, 14. uvania niektorch liekov. Po odbere krvi odporame nahradi stratu tekutn a oberstvi sa. Neodporame zven fyzick alebo psychick nmahu nasledujcich 12 hodn. Odporame zven opatrnos pri riaden motorovho vozidla, rozhodne neodporame vies vozidlo bezprostredne po odbere krvi. Mon komplikcie pri alebo po odbere krvi: Pribline v 1-3 % odberov sa mu vyskytn komplikcie. Ide prevane o hematmy (modriny) alebo prechodn stavy slabosti, zvrate, nevonosti.

Priebeh odberu krvi: 1. vyplnenie Dotaznka pre darcu krvi, plazmy a krvnch buniek, 2. zaevidovanie darcu v evidencii, 3. odber krvi na vyetrenie krvnho obrazu (krvnho farbiva), prp. orientane krvnej skupiny, 4. lekrske vyetrenie, 5. samotn odber krvi (as odberu cca 7-10 min., objem odobratej krvi 400-500 ml).

Mete poadova odpove na akkovek otzku svisiacu s odberom krvi a zloiek krvi. Rd Vm odpovie lekr nho pracoviska. akujeme Vm za spoluprcu. pracovnci Nrodnej transfznej sluby SR