Professional Documents
Culture Documents
威寶電信傳真刷卡訂購單
威寶電信傳真刷卡訂購單
威寶電信股份有限公司
傳真刷卡訂購單
立授權書人 ,本人因無法到現場刷卡,同意以此訂購單信用卡支付下述金額
予『威寶電信股份有限公司』,並依照信用卡使用規定,一經使用或訂購物品,均應按所
示之全部金額,付款予發卡銀行。 ( 標示為必填欄位 )
ID/Passport Number Telephone (市話) 分機︰
身份證號/護照號碼 市 話
09□□□□□□□□
Name of Cardholder Mobile
持卡人姓名(正楷) 行動電話
Address of . 縣 鄉鎮 路
Cardholder
. 市 市區 街 段 巷 弄 號 樓
持卡人地址
商品名稱 顏色 專案名稱 數量 分期期數 總金額
□ 12 期
□ 15 期(限花旗)
□ 12 期
□ 15 期(限花旗)
□ 12 期
□ 15 期(限花旗)
Company Name
威寶電信股份有限公司
公司名稱
Transaction Date / /
支付金額 (大寫)新台幣: 拾 萬 仟 佰 拾 元整
Cardholder Signature (must be same as on the card)
持卡人簽名 (需與信用卡上之簽名相同)
Merchant No. 授權碼
壹貳參肆伍陸柒捌玖零