新機型漁船用引擎耗能標準審核申請 編 號 □□□□—□□□□

書 申請日期 年 月 日
廠 名 稱 電 話
請 商
申 地 址 \s\up 10( 縣) Com
bin \s\up 10( 里) 鄰 \s\up 10( 路) 巷 弄 號 樓 第
一
姓 名 電 話 頁
負
責
人 住 址 \s\up 10( 縣) Com
bin \s\up 10( 里) 鄰 \s\up 10( 路) 巷 弄 號 樓

製造國別
及廠牌
□直噴式 □渦壓式 □附件：
型 式
□預燃式 □無增壓 □其他；
連續最大
(BPS) 迴轉數 (RPM)
輸出功率
引
擎
缸 數 缸 徑 (mm)
□二
類 行程數 衝程循環 活塞行程 (mm)
別 □四
： 產品銘牌標示〈商標、廠牌、名稱、型式、製造日期、製造號碼及規格等〉樣式列示於下〈引擎規格表另
柴 附〉；機體外型彩色照片〈前、後、左、右各一張〉列示於次頁：
油
引
擎

燃油消耗率
申請廠商： ( g/BPS/hr )
審核值/標準值
審核結果
〈由中央 審核合格編號
(印鑑) □是
主管機關 是否合格 □□□□—□□□□
填註〉 □否
負責人； (印章)
日 期 年 月 日

日 期 年 月 日 收 日 期 年 月 日
廠申 送 方 □ 郵寄
請
商函 字 號 字第 號 辦 式 □ 專人 文
字 號 字第 號
註；1.本申請書共 2 頁
2.「型式」欄內應填寫引擎型號、燃燒室方式〈直噴式或預燃式；無增壓或渦增壓〉
、及其他有關附件〈如冷卻
器等〉與方式等。
3.申請時應具函檢附填妥之本申請書一式一份、該機型正式性能測試紀錄正本、機體外型彩色照片、銘牌標
示、該機型引擎規格表一式一份、及公司執照影印本，以郵寄或專人送經濟部能源局〈地址；台北市
104 中山區復興北路 2 號 13 樓〉辦理。
 第

前 後 頁

左 右