TRKYEDE SALIA BAKI 2007

EDTRLER
Dr.Salih MOLLAHALLOLU Dr.nal HLR Uzm.Dr. Nazan YARDIM Dr.Hseyin ZBAY Uzm.Dr.Ali Kemal AYLAN Prof.Dr.Necdet NVAR Prof.Dr. Sabahattin AYDIN

DANIMA KURULU
Uzm. Dr. Orhan Fevzi GMRKOLU Uzm.Dr. smail DEMRTA Abdlkadir ATALIK Uzm.Dr. Turan BUZGAN Do.Dr.ner ODABA Ali YERLKAYA Uzm.Dr.Rfat KSE Mehmet ATASEVER Do.Dr.Sinan YOL Dr. Mahmut TOKA Do. Dr. Mustafa ERTEK Nihat AKPINAR Adem KESKN Kamuran ZDEN Uzm. Dr. Feyzullah GML Bio. Saffet ES Prof.Dr. A.Murat TUNCER Adnan YILDIRIM Dr.Hasan BACI Dr. Sleyman Can NUMANOLU Bilge AYDIN

YAYINA HAZIRLAYANLAR
Hakan Ouz ARI Dyt.Ceyhan VARDAR Dr.Mustafa KOSDAK Kvan YILMAZ Yunus YCE

Bask
Blk Ofset Matbaaclk Oto. Reklam . San. Tic. Ltd. ti. Byk Sanayi 1. Cadde St Kemal merkezi Nu: 42/235 skitler / ANKARA Tel : +90 312 384 44 34 35 Belgegeer : +90 312 384 44 85

Ankara 2007

NDEKLER NSZ........................................................................................................................................ vii TEEKKR................................................................................................................................ viii TABLOLAR LSTES............................................................................................................... x EKLLER LSTES................................................................................................................. xiv KISALTMALAR........................................................................................................................ xviii BLM 1 1.1. 1.2. 1.3. LKE PROFL............................................................................................. 1 CORAFYA................................................................................................................ 1 DAR YAPI ................................................................................................................ 2
1.2.1. dari Bln ve Politik rgtlenme ............................................................................2

DEMOGRAFK DURUM .......................................................................................... 5

1.3.1. 1.3.2. 1.3.3. Nfus Yaps ................................................................................................................5 Nfus Art ..................................................................................................................10 G ........................................................................................................................11

BLM 2 2.1. 2.2. 2.3.

SALIK DURUMU....................................................................................... 15

BEKLENEN YAAM SRES.................................................................................. 15 SALIA AYARLANMI YAAM BEKLENTS (HALE)................................ 17 BEBEKLK VE OCUK DNEM MORBDTE VE MORTALTE ................ 18
2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. Bebek lm Hz..........................................................................................................18 lm Nedenleri (0-14 Ya)..........................................................................................23 Hastalk Yk (DALY) Dalmlar ...............................................................................24

2.4.

AI LE NLENEBLEN HASTALIKLAR ........................................................... 26

2.4.1. 2.4.2. 2.4.3. ocukluk a Alama Takvimi..................................................................................26 Alama Oranlar..........................................................................................................28 A le nlenebilen Hastalklar ....................................................................................29

2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9.

GENETK HASTALIKLAR...................................................................................... 33
2.5.1. Fenilketonri ................................................................................................................33

DYARE (SHALL HASTALIKLAR) .................................................................... 35 ALT SOLUNUM YOLU HASTALIKLARI............................................................. 40 PROTEN-ENERJ MALNTRSYONU ............................................................. 40 KONJENTAL ANOMALLER ............................................................................... 43
2.10.1. Kaba lm Hz ...........................................................................................................45 2.10.2. Kardiyovaskler Hastalklar (KVH) ..............................................................................47 2.10.3. skemik Kalp Hastalklar ve Serebrovaskler Hastalklar ...........................................50 2.10.4. Hipertansiyon (HT).......................................................................................................52

2.10. YETKNLERDE MORBDTE VE MORTALTE ............................................ 45

iii

2.10.5. Diyabet ........................................................................................................................53 2.10.6. Astm ........................................................................................................................56 2.10.7. Kronik Obstrktif Akcier Hastal (KOAH) ................................................................58 2.10.8. Kanser ........................................................................................................................58 2.10.9. Tberkloz ...................................................................................................................67 2.10.10. 2.10.11. Stma ..............................................................................................................69 Anemi .............................................................................................................71

2.11. KAZALAR, YARALANMALAR VE ZEHRLENMELER .................................. 72 2.12. AFETLER .................................................................................................................... 76 2.13. RUH SALII............................................................................................................ 79 2.14. YAAM TARZI........................................................................................................... 81
2.14.1. Obezite ........................................................................................................................81 2.14.2. Ttn Kullanm............................................................................................................82 2.14.3. Alkol ........................................................................................................................84 2.14.4. Uyuturucu Maddeler...................................................................................................85

2.15. REME SALII VE CNSEL YOLLA BULAAN HASTALIKLAR.............. 86

2.15.1. Kaba Doum Hz ........................................................................................................86 2.15.2. Toplam Dourganlk Hz .............................................................................................87 2.15.3. lk Doum Ya ............................................................................................................88 2.15.4. Ergen Gebelikleri .........................................................................................................88 2.15.5. steyerek Dkler .......................................................................................................88 2.15.6. Aile Planlamas Bilgileri ...............................................................................................89 2.15.7. Cinsel Yolla Bulaan Hastalklar..................................................................................89 2.15.8. HIV/AIDS .....................................................................................................................91

2.16. KADININ STATS.................................................................................................. 93

2.16.1. Kadnda Okuma Yazma Durumu.................................................................................93 2.16.2. Kadnlarda niversiteye Gitme Durumu ......................................................................93 2.16.3. Kadnn Gc Durumu .............................................................................................94

BLM 3 3.1.
3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4.

SALIK HZMETLER SSTEM ............................................................. 98

1920-1938 Dnemi ......................................................................................................98 1938- 1960 Dnemi .....................................................................................................99 1961-1980 Dnemi ......................................................................................................100 1980den - Gnmze .................................................................................................101

TRK SALIK SEKTRNN TARHSEL GELM (1) .............................. 98

3.2.

SALIK SEKTR RGTLENMES................................................................. 101

3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. Salk Bakanl...........................................................................................................102 alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl........................................................................106 Yeil Kart Uygulamas .................................................................................................112 Genel Salk Sigortas .................................................................................................114

iv

3.3.

HASTANELERN RGTSEL YAPISI ................................................................. 115

3.3.1. 3.3.2. 3.3.3. 3.3.4. 3.3.5. 3.3.6. 3.3.7. 3.3.8. 3.3.9. Devlet Hastaneleri .......................................................................................................115 zel Hastaneler ...........................................................................................................116 Salk Kurumlarnda Mali zerklik ..............................................................................116 Salk Hizmetleri Arz ..................................................................................................117 Kamu Sektr Salk Hizmetleri: Yatakl Tedavi Hizmetleri........................................127 Salk Bakanl Uygulamalarnda Performansa Gre deme Sistemi......................131 zel Sektr Salk Hizmetleri: Ayakta Tedavi Hizmetleri............................................134 zel Sektr Salk Hizmetleri: Yatakl Tedavi Hizmetleri............................................138 Hasta Haklar ve Sorumluluk Politikas........................................................................140

3.3.10. Farmastikler Sektr..................................................................................................141

BLM 4 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5.

TIBB TEKNOLOJ VE E-SALIK .......................................................... 155

GR............................................................................................................................ 155 DNYADAK TEKNOLOJ NGRLER ........................................................ 156 TRKYEDE ULUSAL TEKNOLOJ ALIMALARI ..................................... 158 DNYADAK TIBB TEKNOLOJ ......................................................................... 159 DNYADA SALIKTA GELECEKTE DNLEN KONULAR VE
4.5.1. 4.5.2. 4.5.3. 4.5.4. 4.5.5. 4.5.6. 4.5.7. 4.5.8. 4.5.9. Farmakogenomik .........................................................................................................161 Gen Tedavisi ile lgili Aratrmalar ...............................................................................161 Genetik Tan ile lgili Aratrmalar................................................................................161 Kk Hcre Aratrmalar / Hcre Tedavisi le lgili Aratrmalar ..................................161 Minimal nvaziv Cerrah Aratrmalar .........................................................................162 Biyoteknoloji ve Gen Teknolojileri................................................................................162 Mekatronik ...................................................................................................................162 Nanoteknoloji ...............................................................................................................162 e-Salk Telebakm ve Tele-tp....................................................................................167

AIKLAMALARI ................................................................................................................ 161

4.6. 5.1.

SONU......................................................................................................................... 171 SALIK SEKTR FNANSMANI .......................................................... 178

Salk Harcamalar ......................................................................................................178 Kamu Salk Harcamalar............................................................................................193 zel Sektr Salk Harcamas ....................................................................................203

BLM 5
5.1.1. 5.1.2. 5.1.3.

SALIK HZMET FNANSMANI ......................................................................... 178

BLM 6 6.1. 6.2. 6.3.

SALIK SEKTRNDE NSAN KAYNAKLARI PLANLAMASI....... 210

POLTKA VE PLANLAMALAR............................................................................ 210 SALIK PERSONEL MEVCUT DURUMU ......................................................... 214 SALIK PERSONELNN MEZUNYET NCES VE SONRASI ETM... 221

6.3.1. 6.3.2. 6.3.3. 6.3.4. 6.3.5. 6.3.6. 6.3.7. 6.3.8.

1920lerden Gnmze Salk Eitimi ........................................................................221 Hekimler.......................................................................................................................223 Hemireler ...................................................................................................................227 Ebeler ........................................................................................................................229 Di Hekimleri................................................................................................................231 Eczaclar ......................................................................................................................233 Salk Memurlar..........................................................................................................234 Dier Salk Personeli .................................................................................................236

6.4. 7.1. 7.2.

SALIK PERSONELNE LKN SERTFKASYON ETMLER............. 239 TRKYEDE SALIK REFORMLARI SREC................................... 243 OSMANLILARDAN NCEK TRKLERDE SALIK HZMETLER ........... 243 OSMANLILAR DNEMNDE SALIK HZMETLER ..................................... 244
7.2.1. 7.2.2. 7.2.3. 7.2.4. Salk Kurumlar ..........................................................................................................244 Tp Eitimi ....................................................................................................................245 Hekimlik ve Hekimbalk.............................................................................................246 Bilimsel ve Teknolojik Gelimeler ................................................................................248

BLM 7

7.3. 7.4.

TBMMNN KURULUUNDAN GNMZE SALIK HZMETLER 1990 SONRASI SALIK PROJELER.................................................................... 253
7.4.1. 7.4.2. 7.4.3. 7.4.4. Birinci Salk Projesi ....................................................................................................253 kinci Salk Projesi......................................................................................................258 Temel Salk Hizmetleri Projesi & Marmara Depremi Acil Yeniden Yaplandrma Projesi ........................................................................................................................264 Ku Gribi ve nsana Tesir Eden Salgna Hazrlk ve Mcadele Projesi.......................266

(1920-1990) ............................................................................................................................. 249

7.5.

SALIKTA DNM PROGRAMI VE GEREKLETRLENLER........... 268

7.5.1. 7.5.2. 7.5.3. Salkta Dnm Programnn Temel lkeleri ............................................................269 Salkta Dnm Programnn Bileenleri.................................................................270 Salkta Dnm Programna Destek Projesi ...........................................................271

vi

NSZ
Sala Bak 2007 almas, lkemizin salk sisteminin performansna farkl salk sektr finansman, salk sektrndeki insan alardan bakmaktadr. almada salk durumu ve hizmetlerinin mevcut durum asndan deerlendirilmesinin yansra; kaynaklar ve son zamanlarda nemi gittike artan E- salk ve tbbi teknoloji konularna yer verilmitir. Ayrca lkemizdeki Cumhuriyet ncesi dnemden balayarak salk sistemi ve salk reformlarnn gnmze kadar geen sreci deerlendirilmitir. Salk ynetiminde her aamada topluma ve sunulan hizmetlere ilikin verilerin toplanmas, analiz edilmesi ve rapor haline getirilerek yaynlanmas hem yaplan almalarn deerlendirilmesi hem de planlama ve ncelik belirleme asndan ok nemlidir. Bylece salk hizmetleri etkili ekilde yerine getirilebilecektir. Dnya Salk rgt, salk sisteminin, herkese gerekli olan salk hizmetinin yksek kalitede verilmesini salamas gerekliliini bildirmektedir. Bu gerekliliin karlanmasnda, politikalarn yeniden yaplandrlmasnda ve yrtlen programlarn etkilerinin deerlendirilmesinde verilerin analizi ile retilen bilgi mutlak kouldur. 2003 ylndan itibaren uygulanmaya balayan Salkta Dnm Program bugne kadar yaplm btn almalar dikkate alan katlmc ve demokratik karar sreleri ile en uygun zmler retmeyi amalayan kapsaml bir programdr. Salk hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir ekilde organize edilmesi, finansmannn salanmas ve sunulmas amalanmaktadr. Trkiyenin salk sektr reformlarna, politikalarna ve stratejilerine rehberlik

etmede katk salayacak bu almann, sektrle ilgili tm kurum, kurulu ve kiilere faydal olaca inancyla; almada emei geen herkese teekkr eder, baarl almalarnn devamn dilerim.

Prof.Dr. Recep AKDA Bakan

vii

TEEKKR
Sala Bak 2007 isimli eserin yaynlanmasna katklarndan dolay; Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl, Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl, Personel Genel Mdrl, Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrl, Strateji Gelitirme Bakanl, Salk Eitimi Genel Mdrl, la ve Eczaclk Genel Mdrl, Refik Saydam Hfzsshha Merkez Bakanl, Personel Genel Mdrl statistik ube Mdrl, Bilgi lem Daire Bakanl, Verem Sava Dairesi Bakanl, Stma Sava Dairesi Bakanl, Kanserle Sava Dairesi Bakanl, Bayndrlk ve skan Bakanl Afet leri Genel Mdrl, ileri Bakanl Emniyet Genel Mdrl, Milli Eitim Bakanl Salk leri Dairesi Bakanlna Katk ve desteklerinden dolay Temel Salk Hizmetleri Genel Mdr Uzm.Dr. Turan Buzgan, Genel Mdr Yardmclar Uzm.Dr.Bekir Keskinkl, Dr.Fehmi Aydnl, Ruh Sal Daire Bakanlndan Dr. Toker Ergder, Eyb Bykkaya, Yeliz Alacahan, Haim Dousan, Bulac Hastalklar Daire Bakanlndan Dr. Vedat Buyurgan, Dr. mit zdemirer, Dr. Peyman Altan, Dr. Kemal ankaya, Dr. Vet. Hekim Ramazan Uzun, Dr. Vet. Hekim Ahmet Safran, Beslenme ve Fiziksel Aktiviteler Daire Bakanlndan Uzm. Dyt. Biriz akr, statistik ubesinden Leyla Beyazt ve Aye Gm, Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl Genel Mdr Yardmcs Dr.nci Ylmaz, statistik ube Mdrlnden Ramazan Kocakaplan, Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrlnden Dr. Sema zba, Dr.Gnl Kaya, Strateji Gelitirme Bakanl Stratejik Planlama ve Ynetim Daire Bakan Dr. Mustafa Bulun, Rasim Ceyhan, nciser Kaya, Performans Ynetimi ve Kalite ltleri Gelitirme Daire Bakan Dr. Hasan Gler, Salk Eitimi Genel Mdrl Genel Mdr Yardmcs Dr.Ali Sait Septiolu, Salk nsan Gc Planlamas Daire Bakan Mnevver Kerkkl, Hekim Di Hekimi ve Eczac Planlama ube Mdr Hseyin Zrh, Personel Genel Mdrlnden Genel Mdr Yardmcs Dr. Hakk ztrk ve Uzm.Dr. Recep Pekcici, Personel Genel Mdrlnden statistiki Glay Altunta, Refik Saydam Hfzsshha Merkez Bakanl Bakan Yardmcs Uzm. Dr.Yldrm Cesaretli, Zehir Aratrma Mdrlnden Dr. Ecz. Nilgn Oto Geim, Kalite Koordinatr Bilge Aydn, Kanserle Sava Dairesi Bakanlndan Tb.Tek. Aysun Kavak Ergn, Dr. Emire Olcayto, Semiha Karaksa, smet Dede, Trkiye statistik Kurumundan Nevin Uysal, Derya Ko ve Neriman Cana almann yaplmasnda her trl destei salayan Sayn Bakanmz Prof. Dr. Recep Akda bata olmak zere, Salk Bakanl Mstear Uzm.Dr. Orhan Fevzi Gmrkolu, Prof. Dr. Necdet nvar, Mstear Yardmcs Prof. Dr. Sabahattin Aydn, Hfzsshha Merkezi Bakan Do. Dr. Mustafa Erteke,

viii

Kitabn hazrlanma aamasnda youn olarak alan bata Hfzsshha Mektep Mdrmz Dr.Salih Mollahalilolu olmak zere Mdr Yardmclar Dr. nal Hlr, Uzm.Dr. Nazan Yardm, Dr. Hseyin zbay, teknik personel Uzm.Dr. Serap .oban, Dyt.Ceyhan Vardar, Dr. Halil Erkan Eriti, Sm.Hakan Ouz Ar, Dr. Bekir Ltfi elepikay, Biy. Yunus Yce, Dr. Hlya Topu alar, Dr. Hasan Gkhun ncl, Uzm.Dr. Mecit Gkimen, Dr. Ayegl Genolu, Psk. Emel Alkan, Hem.irin zkan, Hem.mmhan Ekinci, Hem.Eda Pnar, Dr. Mustafa Kostak, Uzm.Dr. Banu Ayar, Uzm. Dr. Sibel Ggen, Dr. Handan Kalaycolu, Uzm. Dr. Vural Dirimee, Serhat Akn, Uzm.Dr. Engin zkan, Dr. Zekiye ipil, Dr. Feray Karaman, Dr. Zafer Gnaydn ve tm Hfzsshha Mektep Mdrl alanlarna teekkr ederiz.
Hfzsshha Mektebi Mdrl

ix

TABLOLAR LSTES
Tablo 1.1: 2000-2006 Trkiye, Kr, Kent Yl Ortas Nfus Deiimi (000).........................................................6 Tablo 1.2: NUTSa Gre 2000 ve 2006 Nfus Dalm (000)...........................................................................7 Tablo 1.3: 1980-2003 Yllar in Ortalama Hane Bykl .............................................................................9 Tablo 1.4: 2010- 2050 Yllar Nfus Art Hz Tahminleri................................................................................10 Tablo 1.5: 1980-2000 Yllar in Yerleim Yerleri ve ller Arasnda G Eden Nfus .....................................12 Tablo 1.6: NUTS-statistiki Blgelerinin Net G ve Net G Hz ...................................................................13 Tablo 2.1: Trkiyede 1971-2007 Yllarnda Bebek lm Hzlar .....................................................................18 Tablo 2.2: 2010- 2050 Yllar in Trkiyede Bebek lm Hz Tahminleri .....................................................20 Tablo 2.3: 1988-2006 Yllar in Be Ya Alt lm Hz (binde) ...................................................................21 Tablo 2.4: Trkiye Ulusal Dzeyde lme Neden Olan lk 20 Hastaln 0-14 Ya Grubunda Cinsiyete Gre % Dalm...........................................................................................................23 Tablo 2.5: Trkiye Ulusal Dzeyde DALYe Neden Olan lk 10 Hastaln 0-14 Ya Grubunda Cinsiyete Gre % Dalm...........................................................................................................24 Tablo 2.6: Trkiye Ulusal Dzeyde DALY Deerlerinin Hastalk Gruplarna,Yaa ve Cinsiyete Gre Dalm (DALY/1000 Kii) ..................................................................................................25 Tablo 2.7: ocukluk a Alama Takvimi......................................................................................................27 Tablo 2.8: Sfr Ya A Kapsama Oranlar ......................................................................................................28 Tablo 2.9: Yllar tibariyle FK in Yenidoanlardan Kan rnei Alma ..........................................................34 Tablo 2.10: Yllara Gre Fenilketonri Taramalar ve Tespit Edilen Vakalar ...................................................35 Tablo 2.11: Trkiye Ulusal Dzey, Ya gruplar, Yerleim Yeri ve Blgelere Gre shalle Seyreden Hastalklarn lk 20 lm Nedeni Arasndaki Oran (%) ..............................................38 Tablo 2.12: Ulusal, Ya Gruplar, Kr-Kent ve Blgesel Dzeylerde Toplam DALY erisinde shalli Hastalklarn Yzde Dalm .............................................................................................39 Tablo 2.13: 1993-1998 ve 2003 Yllar in ocuklarda Beslenme Durumu ....................................................41 Tablo 2.14: Temel zelliklere Gre ocuklarn Beslenme Durumu ................................................................41 Tablo 2.15: zrn Trne Gre Doutan Gelen zrn Toplam zrl Says erisindeki Oran (%)......................................................................................................................................43 Tablo 2.16: Ulusal Dzeyde Doutan Olan zr Nedeni...............................................................................44 Tablo 2.17: Konjenital Anomaliler nsidans ve Prevelans Hzlar.....................................................................44 Tablo 2.18: Kardiovaskler Hastalklar nsidans ve Prevelans Hzlar.............................................................47

Tablo 2.19: Trkiye Ulusal Dzeyde Kardiyovaskler Hastalklarn DALY Dalm........................................49 Tablo 2.20: lkemizde Hipertansiyon Skl....................................................................................................53 Tablo 2.21: Trkiye Ulusal Dzeyde Diabetes Mellitus DALY Dalm...........................................................54 Tablo 2.22: Trkiye Blgesel Dzeyde lme Neden Olan lk 20 Hastalk erisinde Astmn Ya Gruplarna Gre % Dalm .................................................................................................57 Tablo 2.23: Trkiye'de En Sk Grlen Be Kanser Tr (2003).....................................................................62 Tablo 2.24: Kanserlere Ait Cinsiyete Gre nsidans ve Prevelans Hzlar .......................................................63 Tablo 2.25: Trkiye lm Saylar Temel Hastalk Gruplarnda Kanser ..........................................................63 Tablo 2.26: Blgesel Dzey Kanser DALY Dalm ........................................................................................64 Tablo 2.27: Aktif Kanser Kayt Merkezi Olan ller, 2005...................................................................................65 Tablo 2.28: Kanser Erken Tehis ve Tedavi Merkezi (KETEM) Listesi ve Personel Durumu .........................66 Tablo 2.29: Trkiye 0-14 ve 15-59 Ya Gruplar lm Nedenlerinde Tberkloz Blgesel Dalm........................................................................................................................................68 Tablo 2.30: Stma Riskli llerde 2000-2005 Yllar nsidans Dalm (100 000)...............................................70 Tablo 2.31: Cinsiyete Gre Demir Eksiklii Anemisi nsidans ve Prevelans Hzlar ........................................71 Tablo 2.32: 1999-2006 Yllar Aras lkemizde Gerekleen Afetler ve Hasarlar ..........................................77 Tablo 2.33: Ruh Sal Bozukluklar ...............................................................................................................79 Tablo 2.34: Cinsiyete Gre Nropsikiyatrik Bozukluklara Ait nsidans ve Prevelans Hzlar ...........................80 Tablo 2.35: 18 Ya ve st Cevaplayclarn Ttn Maml Kullanp Kullanmadklarna ve Cinsiyete Gre Dalm...............................................................................................................83 Tablo 2.36: 15 Ya ve zeri Nfusta Alkol Tketimi (Kii Ba Litre) 2003-2006 ............................................85 Tablo 2.37: Temel zelliklere Gre steyerek Dkler...................................................................................88 Tablo 2.38: Aile Planlamas Yntem Kullanmlarna Ait statistikler-TNSA 2003.............................................89 Tablo 2.39: Cinsiyete Gre Cinsel Yolla Bulaan Hastalklara Ait nsidans ve Prevelans Hzlar ...................90 Tablo 2.40: Cinsiyete Gre HIV/AIDSe Ait nsidans ve Prevelans Hzlar ......................................................92 Tablo 3.1: levlerine Gre Salk Sektrnde Yer Alan Kurum ve Kurulular,Trkiye .................................102 Tablo 3.2: Salk Bakanl Kurulular, 2005 ................................................................................................103 Tablo 3.3: Hastanelerin Dalm, Trkiye, ubat 2007 .................................................................................117 Tablo 3.4: Salk Ocaklarnda Yaplan Poliklinik, Laboratuvar, Doum ve zlem Hizmetleri le lgili Baz Gstergelerin Blgelere Gre Dalm, Trkiye, 2005 .............................................122

xi

Tablo 3.5: Trkiye'deki Hastanelere Bavuran Hastalarn Kurumlara Gre Poliklinik Durumu, 2002-2006 ..................................................................................................................................126 Tablo 3.6: Yatak Saysna Gre Hastanelerin Dalm, 2006 .......................................................................128 Tablo 3.7: Kurumlarnda Yaplan Doum Saylar, 2002-2005 ......................................................................128 Tablo 3.8: zel Laboratuvar Saylar, 2005....................................................................................................136 Tablo 3.9: Kamu, Sosyal Gvenlik Kurumlarnn Toplam Salk Harcamalar inde la Harcamasnn Pay (%), 2000-2006, Trkiye.............................................................................143 Tablo 3.10: Trkiyede Ulusal Dzeyde DALYe Neden Olan lk On Hastaln Dalm %, Trkiye 2000 ..............................................................................................................................146 Tablo 3.11: Depocu ve Eczaclarn lata Kademeli Kr Oranlar..................................................................151 Tablo 4.1: eitli lkelerin Ulusal Teknoloji ngr Programlarna Balama Tarihleri, 19702001 ...........................................................................................................................................158 Tablo 4.2: 2006 Ylnda Dner Sermayeden Tbbi Cihaz ve la in Yaplan Harcamalar ...........................172 Tablo 4.3: Devlet Hastanelerindeki CT ve MRI Cihazlarnn Blgesel Dalm ............................................173 Tablo 4.4: Blgelere Gre CT Saylar ...........................................................................................................174 Tablo 4.5: Blgelere Gre MRI Says...........................................................................................................174 Tablo 4.6: OECD lkelerinde Bir Milyon Kiiye Den CT ve MRI Oranlar..................................................175 Tablo 5.1: Yllara Gre Sosyal Gvenlik Kurumlarna Yaplan Bte Transferleri, 1999-2006, Trkiye (Bin YTL) .......................................................................................................................179 Tablo 5.2: Yllara Gre TSH iinde Sosyal Gvenlik Kurumlar Pay (%), 1999-2006,Trkiye......................189 Tablo 5.3: Toplam Salk Harcamasnn Finansman Kurumlarna Gre Dalm, 19992006, Trkiye .......................................................................................................................................189 Tablo 5.4: Toplam Salk Harcamasnn GSYH iindeki Paynn Yllara Gre Dalm, 19992004, OECD lkeleri..................................................................................................................191 Tablo 5.5: Kamu Sektr Salk Harcamas, Trkiye 1999-2006 ..................................................................193 Tablo 5.6: Yllara Gre GSYH inde Toplam Kamu Salk Harcamas Pay (%), 1999-

2006,Trkiye ..............................................................................................................................195 Tablo 5.7: GSYH iindeki Toplam Kamu Salk Harcamas Paynn Yllara Gre Dalm (%), 1999-2004,OECD lkeleri .........................................................................................................196 Tablo 5.8: Salk Bakanl Salk Btesinin Kamu Salk Harcamas, Toplam Salk Harcamas, Konsolide Bte ve GSYHya Gre Dalm, 1999-2006, Trkiye .......................197 Tablo 5.9: zel Sektr Toplam Salk Harcamas (milyon YTL), 1999-2006, Trkiye ..................................204

xii

Tablo 5.10: Yllara Gre GSYH inde zel Sektr Cari Salk Harcamas Pay (%), 19992006, Trkiye .............................................................................................................................204 Tablo 5.11: GSYH iindeki zel Sektr Cari Salk Harcamas Paynn Yllara Gre Dalm (%), 1999-2004, OECD lkeleri.................................................................................................206 Tablo 6.1: Salk Bakanlnda 2004 Ylndan Bu Yana Yeni Yaplan Atamalar ...........................................213 Tablo 6.2: Devralnan SSK Hastanelerinin Devirden nce (2004) ve Devirden Sonra (2006) Yllk Toplam Muayene Saylar .................................................................................................216 Tablo 6.3: Trkiye Salk Personeli, 1995-2007 ............................................................................................216 Tablo 6.4: Personel Bana Den Nfus Asndan En yi ve En Kt Durumdaki ller Arasndaki Farkn Kyaslanmas, 2002-2006.............................................................................217 Tablo 6.5: Trkiye ve Baz Avrupa lkelerinde Tp Fakltesi, retim yesi ve renci Durumu ......................................................................................................................................227 Tablo 6.6: Trk Di Hekimleri Birlii nsan Gc Projeksiyonu, 2004 ............................................................232 Tablo 6.7: Trkiye ve Baz Avrupa lkelerinde 1000 Kiiye Den Eczac Saylar......................................234 Tablo 6.8: 15 Mart 2007 tibariyle SB Kadrolarnda alan Salk Memurlarnn eitli Meslek Gruplarna Gre Dalm...........................................................................................................234 Tablo 6.9: Salk Bakanl, niversiteler ve zel Sektrde alan Yardmc Salk Personeli Saylar, 2006 ............................................................................................................................238 Tablo 7.1: Birinci Salk Projesinin Blmleri.................................................................................................254 Tablo 7.2: Birinci Salk Projesi Kapsamnda Yaplan Hastaneler.................................................................255 Tablo 7.3: Birinci Salk Projesi Satn Alma ve Tedarik lemleri...................................................................256 Tablo 7.4: Birinci Salk Projesi Kapsamnda Yaplan Hizmet i Eitimler ...................................................256 Tablo 7.5: kinci Salk Projesi Bileenleri, ngrlen Btesi ve Gerekleen Harcamalar........................259 Tablo 7.6: Salkta Dnm Programna Destek Projesinin Bileenleri ......................................................271 Tablo 7.7: Haziran 2007 tibariyle Aile Hekimlii Sistemi Uygulanan ller......................................................276 Tablo 7.8: ubat 2007de Makam Oluru le Belirlenen Dier Pilot ller ..........................................................277

xiii

EKLLER LSTES
ekil 1.1: 2000-2006 Yl Ortas Nfus Deiimi .................................................................................................7 ekil 1.2: NUTS 1 Blgelerine Gre 2000 ve 2006 Yllar Nfuslar ..................................................................8 ekil 1.3: 2010-2050 Yllar Yl Ortas Nfus Tahminleri ('000)..........................................................................8 ekil 1.4: 1980-2003 Yllar in Ortalama Hane Halk Bykl .....................................................................9 ekil 1.5: 2000-2006 Yllar in Nfus Art Hz () ......................................................................................10 ekil 1.6: Yllara Gre (2010- 2050) Nfus Art Hz Tahminleri () .............................................................11 ekil 1.7: NUTS 1 Blgelerine Gre Net G Hz (2000) ..........................................................................13 ekil 2.1: 2000-2006 Yllar in Douta Beklenen Yaam Sresi (Yl) ..........................................................15 ekil 2.2: lkelere Gre Douta Beklenen Yaam Sreleri (2000-2004) ......................................................16 ekil 2.3: Trkiyede Douta Beklenen Yaam Sresi 2010-2050 Yllar in Tahminler ............................16 ekil 2.4: Avrupa Birlii lkelerinin Doumda Salkl Yaam Beklentisi-2002 ...............................................17 ekil 2.5: 1970-2007 Yllar in Bebek lm Hzlar .......................................................................................19 ekil 2.6: Avrupa lkeleri Bebek lm Hizlari (binde), 2004 ...........................................................................19 ekil 2.7: 2010- 2050 Yllar in Trkiye Bebek lm Hz Tahminleri (binde) ...............................................20 ekil 2.8: 1988-2006 Yllar in Be Ya Alt lm Hz (binde).....................................................................21 ekil 2.9: AB lkelerinde Be Ya Alt ocuk lm Hzlar (2004) .................................................................22 ekil 2.10: Be Ya Alt lm Hz Projeksiyonlar ..........................................................................................22 ekil 2.11: Trkiye Ulusal Dzeyde DALY Deerlerinin Ya Gruplarna ve Cinsiyete Gre Dalm (DALY/1000 Kii), ..........................................................................................................26 ekil 2.12: 2000-2006 Yllar Kzamk nsidans Hzlar (100 000)....................................................................29 ekil 2.13: 2000-2006 Yllar in Difteri nsidans Hzlar (100 000).................................................................30 ekil 2.14: 2000-2006 Yllar Neonatal Tetanoz nsidans Hzlar (100 000) ....................................................30 ekil 2.15: 2000-2006 Yllar Tetanoz nsidans Hzlar (100 000)....................................................................31 ekil 2.16: 2000-2006 Yllar Bomaca nsidans Hzlar (100 000) .................................................................32 ekil 2.17: 2000-2006 Yllar Menenjit nsidans Hzlar (100 000) ..................................................................33 ekil 2.18: 2005-2006 Yl Akut Kanl shal nsidans Hz ................................................................................35 ekil 2.19: 2000-2006 Yllar in Tifo Morbidite Hzlar ...................................................................................36 ekil 2.20: 2000-2004 Yllar Paratifo Morbidite Hzlar ...................................................................................36 ekil 2.21: 2000-2004 Yllar Amipli Dizanteri Morbidite Hzlar.......................................................................37 ekil 2.22: 2000-2004 Yllar Basilli Dizanteri Morbidite Hzlar .......................................................................37 ekil 2.23: 2000-2006 Yllar Hepatit A Morbidite Hzlar .................................................................................38 xiv

ekil 2.24: 2003-2006 Yllar Aras Ulusal Dzeyde Kaba lm Hz.............................................................45 ekil 2.25: Kaba lm Hz lkeler Karlatrmas-2003................................................................................46 ekil 2.26: 2010, 2020 ve 2030 Yllar in Ulusal Dzeyde Kaba lm Hz Tahminleri ................................46 ekil 2.27: Trkiye Ulusal Dzeyde lmlerin Temel Hastalk Gruplarna Gre % Dalm .........................48 ekil 2.28: Trkiye Ulusal Dzeyde DALY Nedenlerinin Temel Hastalk Gruplarna Gre Dalm (%) .................................................................................................................................48 ekil 2.29: Cinsiyete Gre Kardiyovaskler Hastalklardan Kaynaklanan lmlerin 2010, 2020 ve 2030 Yllar in Tahminleri......................................................................................................49 ekil 2.30: Trkiye Ulusal Dzeyde lme Neden Olan lk 10 Hastaln % Dalm ....................................51 ekil 2.31: Trkiye Ulusal Dzeyde DALYe Neden Olan lk 10 Hastaln % Dalm ..................................52 ekil 2.32: Erkeklerde ve Kadnlarda Diabetes Mellitus Kaynakl lmlerin 2010, 2020 ve 2030 .............................................................................................................................................55 ekil 2.33: 0-14 Ya Grubu DALYe Neden Olan lk 10 Hastalk erisinde Astmn % Dalm...................58 ekil 2.34: 2000-2003 Yllar Aras Ulusal Kanser nsidans............................................................................61 ekil 2.35: Ulusal Kanser nsidansnn Cinsiyete Gre Dalm .....................................................................61 ekil 2.36: Trkiye Kanser nsidansnn Blgesel Dalm..............................................................................62 ekil 2.37: Trkiye Ulusal Dzey 2000 Ylnda Erkeklerde ve Kadnlarda Kanserlere Bal Gelien lm Saylarnn 2010,2020 ve 2030 Ylnda Beklenen lm Saylar le Karlatrlmas ...........................................................................................................................65 ekil 2.38: Trkiye 2000-2006 Yllar in Tberkloz Vaka Bildirim Hzlar ...................................................67 ekil 2.39: 2000-2006 Yllar in Ulusal Stma nsidans.................................................................................70 ekil 2.40: Stma Riskli llerde 2000-2005 Yllar nsidans Dalm ................................................................71 ekil 2.41: Refik Saydam Hfzsshha Merkez Bakanl Zehir Aratrma Mdrlne Yaplan Bavurularda Zehirlenmelerin Yeri .................................................................................73 ekil 2.42: Trkiye Ulusal Dzey stemsiz Yaralanmalara ve Kazalara Bal Gelien 2010, 2020 ve 2030 Ylnda Beklenen lm Saylar ............................................................................75 ekil 2.43: Trkiye Ulusal Dzey Kasti Yaralanmalara Bal Gelien 2010, 2020 ve 2030 Ylnda Beklenen lm Saylar ...................................................................................................75 ekil 2.44: lkemizde Meydana Gelen Doal Afetlerin Dalm .....................................................................76 ekil 2.45: Medikal Ekiplerinde Grev Alan Personelin Mesleki Dalm-2005 ..............................................78 ekil 2.46: Medikal Kurtarma Ekipleri Blgesel Toplam Personel Dalm-2005............................................78 ekil 2.47: 2003-2006 Yllar in Trkiye Kaba Doum Hzlar .......................................................................86 ekil 2.48: Trkiye Kaba Doum Hz 2010-2030 Yllar Tahminleri .................................................................86 ekil 2.49: 2003-2006 Yllar Aras Toplam Dourganlk Hz..........................................................................87 xv

ekil 2.50: 2010-2030 Yllar iin Trkiye Toplam Dourganlk Hz Tahminleri ..............................................87 ekil 2.51: Cinsel Yolla Bulaan Hastalklar nsidans 2005-2006...................................................................90 ekil 2.52: HIV/AIDS Vaka ve Tayclarnn Cinsiyete ve Yllara Gre Prevelans Hzlar (100.000)......................................................................................................................................91 ekil 2.53: 2000-2005 Yllar Ulusal Dzey HIV/AIDS Vaka ve Tayclarn nsidans Hz (100.000)......................................................................................................................................92 ekil 2.54: Trkiye Kadnlarda Okuma Yazma Oran ......................................................................................93 ekil 2.55: Trkiye Kadnlarda niversiteye Gitme Durumu ............................................................................94 ekil 2.56: Trkiye Kadnlarn gcne Katlma Durumu................................................................................94 ekil 3.1: Salk Bakanl Merkez Tekilat emas ......................................................................................104 ekil 3.2: Salk Bakanl Tara Tekilat Organizasyon emas ................................................................105 ekil 3.3: Hastane Finansman ......................................................................................................................129 ekil 3.4: Sat Yaplan la Gruplarnn Kutu Baznda Dalm %, Trkiye, 2006 ......................................145 ekil 3.5: Sat Yaplan Toplam Sistemik Antimikrobiyal lalarn Kutu Saylarnn Toplam la Kutu Saylar indeki Dalm %, Trkiye, 2001-2006 .............................................................147 ekil 4.1: Yllar tibariyle srail, Yunanistan ve Trkiyenin Nanoteknoloji le lgili Makale Says Dalm, 2007............................................................................................................................165 ekil 4.2: Blgelere Gre Devlet Hastanelerinde 1 milyon Kiiye Den CT ve MRI Oranlar......................173 ekil 4.3: Blgelere Gre 1 Milyon Kiiye Den CT ve MRI Oranlar .........................................................174 ekil 5.1: Trkiye Salk Sistemi Finansal Ak emas ................................................................................178 ekil 5.2: Cari Salk Harcamas, Toplam Salk Harcamas ve GSYHnn Yllar tibariyle Deiimi, 1999-2006, Trkiye ....................................................................................................187 ekil 5.3: Toplam Salk Harcamasnn Finansman Kaynaklarna Gre Dalm (%), 19992006, Trkiye .............................................................................................................................188 ekil 5.4: Toplam Salk Harcamasnn GSYH iindeki Pay, 1999-2006, Trkiye ......................................190 ekil 5.5: OECD lkeleri Toplam Salk Harcamasnn GSYH indeki Oran (%), 2004 ...........................192 ekil 5.6: OECD lkelerinin Kii Bana Toplam Salk Harcamasnn Satn Alma Gc

Paritesine Gre Karlatrmalar, 2004 (SGP ABD $) ..............................................................192 ekil 5.7: Kamu Toplam Salk Harcamasnn Yllara Gre Devlet Btesi indeki Pay (%), 1999-2006, Trkiye ....................................................................................................................194 ekil 5.8: Kamu Toplam Salk Harcamasnn, Devlet Btesinin ve Kamu Toplam Salk Harcamasnn Devlet Btesi iindeki Orannn Yllara Gre Deiimi, 1999-2006, Trkiye .......................................................................................................................................194 ekil 5.9: OECD lkelerinin Kamu Salk Harcamalarnn GSYH indeki Pay (%), 2004..........................197

xvi

ekil 5.10: zel Salk Harcamalarnn Cari Salk Harcamas indeki Pay, 1999-2006, Trkiye .......................................................................................................................................205 ekil 5.11: OECD lkelerinde zel Sektr Cari Salk Harcamalarnn GSYHya Oran (%), 2004 ...........................................................................................................................................207 ekil 5.12: Hane Halk Cepten Salk Harcamasnn Toplam Salk Harcamas iindeki Pay (%), 1999-2005, Trkiye ............................................................................................................207 ekil 5.13: OECD lkelerinde Cepten Salk Harcamasnn Toplam Salk Harcamasna Oran (%), 2004..........................................................................................................................208 ekil 5.14: OECD lkelerinde Kii Ba Cepten Salk Harcamas ABD$ SGP ,2004..................................208 ekil 6.1: Devralnan SSK Hastanelerinde, 2005 ubat- 2006 Aralk Aylar Arasnda Hasta Muayene Odas Art ................................................................................................................215 ekil 6.2: Devralnan SSK Hastanelerinde, 2002-2005 Yllar Arasnda Hasta Muayene Says Art, Ortalama Gnlk Muayene Says ..................................................................................215 ekil 6.3: Salk Bakanl Bnyesinde alan Szlemeli Personel Says, Aralk 2006 ...........................217 ekil 6.4: llere Gre Uzman Hekim Bana Den Nfusun Kyaslanmas 2002-2006 ................................218 ekil 6.5: llere Gre Pratisyen Hekim Bana Den Nfusun Kyaslanmas 2002-2006 ............................219 ekil 6.6: llere Gre Hemire-Ebe Bana Den Nfusun Kyaslanmas 2002-2006..................................220 ekil 6.7: 2002 ve 2006 Yllarnda Beinci ve Altnc Blgelerde alan Hekim Says ...............................221 ekil 6.8: OECD lkelerinde 1000 Kiiye Den Hekim Says.....................................................................225 ekil 6.9: Trkiyede 1964-2006 Yllar Arasnda Tp Fakltesi ve Mezun Saylar .......................................226 ekil 6.10: Baz Avrupa lkelerinde Tp Fakltesi ve retim yesi Bana Den renci Saylar*......................................................................................................................................227 ekil 6.11: Yllara Gre Hemirelik ve Ebelik Blmne Yeni Kayt Olan renci Saylar ..........................230 ekil 6.12: 2000-2005 Yllarnda, Fakltelerde Hemirelik ve Ebelik Eitimine Kaytl..................................230 ekil 6.13: Di Hekimi Mezun Saylarnn Yllara Gre Deerlendirilmesi .....................................................231 ekil 6.14: Di Hekimi Bana Den Nfus ve Mdahale Saylar, 2006 .....................................................232 ekil 6.15: Di Hekimlerinin stihdam Alanlarna Gre Dalm ....................................................................233 ekil 6.16: Salk Meslek Lisesi Mezunu Tekniker Saylar, 1999-2005........................................................237 ekil 6.17: Salk Hizmetleri Meslek Yksek Okulu Mezun Saylar, 1999-2005 ..........................................238 ekil 7.1: Birinci Salk Projesi, Yllara Gre Mali Gerekleme....................................................................255

xvii

KISALTMALAR
T.C TBMM S.B MGK ASAP TRT TBTAK SSK ES BK HMM DPT KT TODAE TNSA TK UHY-ME NUTS GNS DS AB HALE BH DALY YLD FKU GSYH UMKE KHK GSS : Trkiye Cumhuriyeti : Trkiye Byk Millet Meclisi : Salk Bakanl : Milli Gvenlik Kurulu : Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas : Trkiye Radyo Televizyon Kurumu : Trkiye Bilimsel Teknolojik Aratrma Kurumu : Sosyal Sigorta Kurumu : Emekli Sand : Ba-Kur : Hfzsshha Mektebi Mdrl : Devlet Planlama Tekilat : Kamu ktisadi Teebbs : Trkiye Ortadou Amme daresi Enstits : Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas : Trkiye statistik Kurumu : Ulusal Hastalk Yk Maliyet Etkililik : The Nomenclature of Territorial Units for Statistics (statistiki Blge Birimleri Snflandrmas) : Genel Nfus Saym : Dnya Salk rgt : Avrupa Birlii : Healthy Adjusted Life Expectancy (SAYB:Sala Ayarlanm Yaam Beklentisi) : Bebek lm Hz : Disability Adjusted Life Years (Sakatla Ayarlanm Yaam Yl) : Years Lost With Disability (Sakatlkla Kaybedilen Yaam Yl) : Fenilketonri : Gayri Safi Yurtii Haslas : Ulusal Medikal Kurtarma Ekipleri : Kanun Hkmnde Kararname : Genel Salk Sigortas

xviii

USD(ABD$) OECD TTB STK TEB SABM BUT KDV ATC KOAH TSK TMO BTYK TBA ACARD SPRU UNAM KYS TSM HTS TDMS GSMH TTGV YTL KCSH KTSH KYH SGP SHS TSH DB SDP TSAD

: Amerikan Dolar : Ekonomik birlii ve Kalknma rgt : Trk Tabipleri Birlii : Sivil Toplum Kurulular : Trk Eczaclar Birlii : Salk Bakanl letiim Merkezi : Bte Uygulama Teblii : Katma Deer Vergisi : Anatomik-Teraptik-Kimyasal : Kronik Obstrktif Akcier Hastal : Trk Silahl Kuvvetleri : Toprak Mahsulleri Ofisi : Bilim ve Teknoloji Yksek Kurulu : Trkiye Bilimler Akademisi : ngilterede Kabine Ofisi ve Uygulamal Aratrma ve Gelitirme Danma Konseyi : ngiltere Bilim Politikas Aratrma Birimi : Ulusal Nanoteknoloji Aratrma Merkezi : ekirdek Kaynak Ynetimi Sistemi : Temel Salk statistikleri Modl : Hasta Takip Sistemi : Tek Dzen Muhasebe Sistemi : Gayri Safi Milli Hasla : Trk Teknoloji Gelitirme Vakf : Yeni Trk Liras : Kamu Cari Salk Harcamas : Kamu Toplam Salk Harcamas : Kamu Yatrm Harcamas : Satn Alma Gc Paritesi : Salk Hesaplar Sistemi : Toplam Salk Harcamas : Dnya Bankas : Salkta Dnm Program : Trk Sanayicileri ve Adamlar Dernei

xix

SBPGM MB PDC YK MEB SBSEGM TUS SBTHGM TDB SYM TKB STE SBSPGK MEER JCI HM-USES TSBS YKBS SBBS TCMKS AHBS CBS KYS MKYS FKYS EBS

: Salk Bakanl Personel Genel Mdrl : Maliye Bakanl : Personel Dalm Cetveli : Yksek retim Kurulu : Milli Eitim Bakanl : Salk Bakanl Salk Eitimi Genel Mdrl : Tpta Uzmanlk Snav : Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl : Trk Di Hekimleri Birlii : renci Seme ve Yerletirme Merkezi : Tarm ve Kyileri Bakanl : Srekli Tp Eitimi : Salk Bakanl Salk Projesi Genel Koordinatrl : Marmara Acil Yeniden Yaplandrma Projesi: Marmara Emergency Earthquake Reconstruction Project : Joint Commission International : Hfzsshha Mektebi-Uzaktan Salk Eitimi Sistemi : Trkiye Salk Bilgi Sistemi : Yeil Kart Bilgi Sistemi : Salk Bakanl hale Bilgi Sistemi : Tbbi Cihaz ve Malzeme Kayt Sistemi : Aile Hekimlii Bilgi Sistemi : Corafi Bilgi Sistemi : nsan Kaynaklar Ynetim Sistemi : Malzeme Kaynaklar Ynetimi Sistemi : Finans Kaynaklar Ynetimi Sistemi : la ve Eczaclk Bilgi Sistemi

xx

BLM 1 LKE PROFL

Uzm. Dr. Nazan YARDIM, Uzm. Dr. Serap ETN OBAN

1.1. CORAFYA
Trkiye, Asya ktasnn gneybat ucunda, Anadolu yarmadas zerinde yer alr. Topraklarnn bir blm, Avrupann gneydousunda yer alan Balkan yarmadasnn bir ksmn oluturan Trakyada bulunur. Bu ynyle, Trkiye hem Asya ve hem de Avrupa lkesidir. Matematik konum olarak Trkiye, yaklak 26-45 Dou boylamlar ile 36-42 kuzey enlemleri arasnda yer alr. Doudan batya 76 dakikalk bir zaman fark vardr. Yzlm 814.578 km2dir. lkenin kuzeyinde; Karadeniz, dousunda; Bamsz Devletler Topluluu (Grcistan, Ermenistan, Nahcivan), ran, gneyinde; Irak, Suriye ve Akdeniz, batsnda; Ege denizi, kuzeybatsnda ise; Yunanistan ve Bulgaristan bulunmaktadr. Topraklarnn kuzeybat ksmnn ortasnda Marmara Denizi vardr. Marmara Denizi, anakkale boaz ile Ege denizine, stanbul boaz ile de, Karadenize baldr. Ege denizi gneyde, Akdeniz ile birleir. Akdeniz ise, batda Cebel-i Tark boaz ile Atlas Okyanusuna balantldr. Bu sebeple, Trkiyenin tarafn evreleyen denizler, dnya okyanuslarna almaktadr. Trkiye ve Karadenize komu olan lkeler iin boazlarn byk bir nemi vardr. Ayrca stanbul boaz zerinde yaplan iki kpr (Boazii ve Fatih) ile karadan Avrupa ile Asya birbirine balanmtr. te yandan gneyde, Trkiye; Kuzey Afrika lkelerine ok yakndr. Ksacas Trkiye, Avrupa-Asya ve Afrika ktalarnn birletii konumda yer almaktadr. Trkiyenin kara snrlar uzunluu 2.753 km.dir. En uzun kara snr Suriye (877 km.) iledir. Grcistan ile 276 km., Ermenistan ile 316 km., Nahcivan (Azerbaycan) ile 18 km., ran ile 454 km., Irak ile 331 km., Bulgaristan ile 269 km., Yunanistan ile 212 km kara snr bulunmaktadr. Denizlerle olan ky uzunluu ise 8.333 km. (Anadolu kys 6480 km., Trakya kys 786 km., Adalar kys 1067 km)dir. Dolaysyla Trkiyenin toplam snr uzunluu 11.086 km.yi bulmaktadr (1).

Anadolu yarmadas, bat hari etraf dalarla evrili olan yar kurak bir i platodan olumutur. Kuzeyde Kuzey Anadolu dalar ve gneyde Toros dalar, Karadeniz ve Akdeniz kylarna paralel ekilde uzanarak lkenin dousunda birleirler. Trkiyenin deniz seviyesinden ortalama ykseklii yaklak 1,130 metredir, ancak blgeler arasnda bu adan nemli farkllklar sz konusudur: Batda ortalama 500 metre olan ykseklik, douda 2,000 metreye ulamaktadr. Trkiyede iklim koullar, yzey ekillerine ve yksekliklere bal olarak s ve ya bakmndan eitlilik gsterir. Yllk ortalama ya miktar 500 milimetredir; ancak, Karadeniz kysndaki Rize ilinde bu ortalama 2,000 milimetreye kadar ykselirken, Orta Anadolunun baz kesimlerinde 300 milimetrenin altna der. Trkiyenin tipik iklim zellii, zellikle Anadolu ve Dou Anadolu blgelerinde, yazlarn scak ve kurak, klarn ise souk, yamurlu, kar yal ve rzgarl olmasdr. Yazn scaklklar blgelere gre byk farkllklar gstermez, ancak kn deiik yreler arasnda nemli s farkllklar gzlenir. Kn ortalama scaklklar douda 10Ca kadar derken, gneyde +10C dolaynda gereklemektedir (2).

1.2. DAR YAPI

1.2.1. dari Bln ve Politik rgtlenme

Cumhuriyetin kuruluundan bu yana Trkiyenin ynetim yapsn 1924, 1961, ve 1982 anayasalar ekillendirmitir. Bu anayasalar, Trkiyenin parlamenter sisteme dayal bir Cumhuriyet olduunu ve halk iradesinin Trkiye Byk Millet Meclisi (TBMM)nce temsil edildiini vurgulamaktadr. Her anayasada da temel bireysel, toplumsal ve siyasal haklar benimsenmi olup gler ayrl (yasama, yrtme ve yarg) ilkesi kabul edilmitir. Cumhuriyetin yasama organ TBMMdir. TBMM be ylda bir yaplan seimlerle greve getirilen 550 milletvekilinden olumaktadr. Cumhurbakan ise yedi yllk bir grev sresi iin TBMM tarafndan seilir. Yrtme organ olan Bakanlar Kurulu, Babakan ve Bakanlardan meydana gelir. Yarg organlar ise Anayasa Mahkemesi, Yargtay, Askeri Yargtay, Dantay, idari ve adli mahkemeler ile askeri mahkemelerden oluur (2). T.C idari tekilat nce merkezi idare (=devlet) ve yerinden ynetim kurulular olmak zere ikiye ayrlr. Merkezi idare de kendi iinde bakent tekilat ve tara tekilat olmak zere ikiye ayrlr. Yerinden ynetim kurulular ise yer ynnden (mahalli idareler) ve hizmet ynnden (kamu kurumlar) olmak zere ikiye ayrlr (3).

T.C. DAR TEKLATI

Merkezi dare(=Devlet daresi)

Yerinden Ynetim Kurulular

1- Bakent Tekilat Cumhurbakan Babakan Bakanlar Kurulu Bakanlklar Yardmc Kurulular o Dantay o Saytay o MGK ve dierleri

2-Tara Tekilat ller leler Bucaklar

1-Mahalli dareler l zel dareleri Belediyeler Kyler

2-Kamu Kurumlar niversiteler TRT TBTAK SSK Emekli Sand KTler TODAE

1921 tarihinde, 85 Sayl Tekilat Esasiye Kanunundan sonra mevcut livalar il haline getirilmi, bylece 74 il ortaya kmtr. Cumhuriyetin kuruluundan sonra il saylarna bir gz atldnda 1926 ylnda 63 olan il saysnn 1933 ylnda 57ye drld, ancak bundan sonra tekrar arttrlarak 1957 ylnda 67ye, 1991 ylnda 74e ,1992 ylnda 76ya, 1995 ylnda 79a ve 1996 ylnda 80e karld grlmektedir(4). 2000 ylnda bu say 81e ykselmitir(5). Bu iller de kendi ilerinde ynetimsel olarak ile, bucak, ve ky olarak ayrlrlar. l, Bakanlar Kurulu tarafndan atanan, Cumhurbakannn onaylad ve merkezi hkmete kar sorumlu olan Vali tarafndan ynetilir. lin en yksek dzeyde yneticisi olan Vali, hkmetin politikalarn yrtmek, ilin genel ynetimini denetlemek, bakent Ankaradaki merkezi hkmet tarafndan atanan eitli Bakanlk temsilcilerinin almalarnn koordinasyonunu salamak ve kendisine tannan yetkilerle il iindeki kanun ve dzeni korumakla ykmldr. Be ylda bir yaplan yerel seimlerle greve gelen yerel ynetimler (belediyeler), belediye bakan ve belediye meclisi yelerince ynetilirler. Nfusu 2,000den fazla olan her yerleim yerinde bir belediye ynetimi olmas yasa gereidir. Elektrik, su ve gaz hizmetleri, yol yapm ve bakm, kanalizasyon ve p toplama gibi altyap hizmetlerini belediye snrlar iinde sunmak belediyelerin grevleri arasndadr. Eitim ve

salk hizmetleri esasen merkezi hkmet tarafndan salanmakla beraber, belediyeler de dk ekonomik ve sosyal koullarda yaayanlara salk hizmeti vermektedirler (2). Trkiye, yedi corafik blgeye ayrlmtr. Marmara Blgesi, Ege Blgesi, Karadeniz Blgesi, Anadolu Blgesi, Akdeniz Blgesi, Dou Anadolu Blgesi ve Gneydou Anadolu Blgesi. Ancak, lkenin farkl alanlarndaki farkl sosyoekonomik kalknma dzeylerini ve nfus durumlarn zellikle toplumsal aratrmalarda (Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas ve Ulusal Hastalk Yk-Maliyet Etkililik almas) rneklem ve analiz iin sk sk bir lye kadar yanstmas amacyla Trkiye be blgeye ayrlmtr; Bat, Gney, Orta, Kuzey ve Dou blgeleri. BATI BLGES LLER: Edirne, Tekirda, Krklareli, stanbul, Kocaeli, Sakarya, anakkale, Yalova, Bursa, Bilecik, Balkesir, Ktahya, Manisa, Uak, Afyon, Denizli, zmir, Aydn, Mula GNEY BLGES LLER: Isparta, Antalya, el, Adana, Hatay, Burdur, Osmaniye, Kahramanmara, ORTA BLGE LLER: Eskiehir, Ankara, Krkkale, Krehir, ankr, Yozgat, Sivas, Kayseri, Nevehir, Aksaray, Konya, Nide, Karaman KUZEY BLGES LLER: Zonguldak, Karabk, Bartn, Sinop, Kastamonu, Samsun, Ordu, Giresun, Trabzon, Bayburt, Gmhane, Amasya, Artvin, Bolu, Rize, Tokat, Dzce, orum DOU BLGES LLER: Kars, Erzurum, Idr, Van, Mu, Elaz, Malatya, Adyaman, Diyarbakr, Siirt, rnak, Mardin, anlurfa, Gaziantep, Ar, Bitlis, Erzincan, Batman, Ardahan Geleneksel olarak saha aratrmalarnda kullanlan be corafi blgeye ek olarak, Trkiyenin Avrupa Birliine uyum sreci dorultusunda, 2002/4720 nolu kanun gereince, Devlet Planlama Tekilat ve Devlet statistik Enstits ayr dzeyde NUTS (The Nomenclature of Territorial Units for Statistics) blgeleri oluturmulardr. NUTS, Avrupa Birlii lkelerinin kulland istatistik blge snflandrmasdr. 81 il NUTS 3 dzeyini oluturmaktadr. llerin gruplandrlmasyla elde edilen 26 blge NUTS 2 dzeyini, 26 blgenin gruplandrlmasyla elde edilen 12 blge ise NUTS 1 dzeyini meydana getirmektedir (2,6).

1.3. DEMOGRAFK DURUM

1.3.1. Nfus Yaps

Baar ile sonulandrlan ilk Nfus Saym 1831 ylnda yaplmtr. Esas amac askerlik yapabilecek halkn says ve yeni vergi kaynaklarnn saptanmas olan bu saymda, Rumeli ve Anadoluda bulunan tm slam ve Hristiyan erkek nfus kapsanmtr(7). Bu sayma gre Anadoluda 2,5 milyon, Rumelide 1,5 milyon olmak zere toplam 4 milyon erkek nfus saptanmtr. Saymn asl gayesi asker potansiyelini belirlemek olduundan askere gitmemek iin yanl bilgi verilmi, gayrimslim din adamlar da kendi cemaatleri hakknda doru bilgi vermemitir. Ayrca erkek nfusu eksiksiz saylmaya allrken kadn nfusun saymna gereken hassasiyet gsterilmemitir (8). 1831 saymndan sonra 1844 ylnda kadn nfusu da kapsayan bir nfus saym daha yaplm, 1854te ise yeni bir nfus saymna daha giriilmise de bunun sonulandrlmas kabil olmamtr. 1870 ylnda yaplmasna karar verilen Genel Nfus Saym da uygulanamamtr. 1874te Tuna Vilayetlerinde yaplan bir nfus saymn, mparatorluk dneminde giriilen ve uzun sre devam eden bir baka nfus saym izlemitir. 1878 Rus savan izleyen bu saymda stanbul nfusu saylm, Trablus ve Arabistann nfusu ise tahmin edilmitir. Ayn dnemde Nfus Sicil-i Nizamnamesi karlm ve ilk kez Nfus Mdrl kurularak nfus tezkereleri ile doum, lm, yer deitirme olaylarnn kaydna balanmtr. 1891 ylnda Bab- Alide Merkezi statistik Encmeni kurulmu, istatistik hizmetleri kanuni bir esasa balanmtr (7). 1918 ylnda karlan yeni bir kanunla istatistik faaliyeti sadarete bal istatistik Mdriyet-i Umumiyesi bnyesinde toplanm, kanunun uygulamasna bir yl devam edildikten sonra kaldrlm ve eski sistem Cumhuriyete kadar devam etmitir. Cumhuriyetin ilanndan sonra, Trkiyenin karlat nemli ihtiyalardan biri de lkemizde yaayan nfusun saysnn, sosyal ve ekonomik niteliklerinin bilinmesi olmutur (7). lkemizde Cumhuriyetin ilanndan sonraki ilk nfus saym 1927 ylnda, ikincisi ise 1935 ylnda yaplmtr. Bu yldan sonra 1990 ylna kadar her be ylda bir dzenli olarak uygulanan nfus saymnn 1990 ylndan itibaren on ylda bir uygulanmas karar alnmtr. 22 Ekim 2000 tarihinde ondrdnc Genel Nfus saym uygulanmtr (5). 1927 ylnda Trkiyenin nfusu 13 648 270 olarak tespit edilmitir. Trkiyede kmye den kii says 1927 de 18 kii iken, 2000 ylnda 88 kiiye ykselmitir (5).

2000 Genel Nfus Saym: Nfus 67 803 927 ve 1990-2000 dnemindeki yllk nfus art hz 18,3tr. l ve ile merkezlerinin ortalama nfus art hz (27 ve 26,4) lke ortalamasndan daha yksek iken, bucak ve kylerin art hz (4,2) olduka dktr (5). Nfus yapsna bakldnda nfusun yars 24,8 yandan gentir. llere gre ya yaps incelendiinde medyan yan bat blgesinden dou blgesine doru genletii grlmektedir (5). 15-64 ya grubundaki her 100 kii iin 0-14 ya grubundaki kii says olarak tanmlanan ocuk bamllk oran (Child Dependency Ratio) 46,3 tr. Bu orann bat blgesinden, dou blgesine doru ykseldii grlmektedir. 15-64 ya grubundaki her 100 kii iin 65 ve daha yukar yataki kii says olarak tanmlanan yal bamllk oran (Elderly Dependency Ratio) ise, Trkiye de 8,8 dir. Bu orann % 15 den fazla olduu iller, ounlukla Karadeniz ve Marmara blgesinde yer almaktadr. Bu orann dou ve gneydou Anadolu blgelerinde yer alan Hakkari, rnak, anlurfa, Van, Bitlis, Ar, Mu, Diyarbakr ve Batman illerinde en fazla % 6 ile en dk dzeyde olduu grlmektedir (5). 2003 TNSAya gre Trkiye Nfusunun yzde 7si 65 ve zeri yalardadr. Kentsel alanlarda yzde 6 olan yal nfus oran, krsal alanlarda yzde 9dur. Yal nfustaki bu art temelde iki faktrle aklanabilir: Dourganln hzla azalmas ve tm ya gruplarndaki yaam beklentisinin artmas. retken olmayan nfusun (15 yan altndaki ve 65 ve zeri yalardaki nfus) 15-64 ya nfusuna oran olarak tanmlanan bamllk oran, 1990 nfus saymnda 64,7; 2000 genel nfus saymnda 55,1 olarak saptanm, 2003 TNSA almasnda 56,3 bulunmutur. Bamllk oranndaki bu azalma, retken nfus zerinde yal ve gen nfustan kaynaklanan ekonomik ykn nemli oranda azaldn ortaya koymaktadr (2).
Tablo 1.1: 2000-2006 Trkiye, Kr, Kent Yl Ortas Nfus Deiimi (000)

2000 Kent Kr Toplam 43647 23773 67420

2001 44619 23746 68365

2002 45595 23707 69302

2003 46575 23656 70231

2004 47559 23593 71152

2005 48547 23518 72065

2006 49541 23433 72974

Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr) , 2007

Tablo 1.1de grld zere 2000 ylnda 67.420.000 olan nfus 2006 ylnda 72.974.000 olarak tahmin edilmitir.

1927 ylnda %24,2 olan ehirde yaayan nfus oran 1950 ylna kadar nemli bir deiim gstermemitir. 1950 ylnda %25 olan ehirde yaayan nfusun oran srekli bir art gstererek 2000 ylnda % 64,9a ykselmitir. 2006 yl tahminlerine gre ise ehirde yaayan nfusun oran %67,88 dir (5).
80000 70000 60000 Nfus ('000) 50000 40000 30000 20000 10000 0 2000 2001 2002 2003 Yllar
ekil 1.1: 2000-2006 Yl Ortas Nfus Deiimi
Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr) , 2007
Kent Kr Toplam

2004

2005

2006

Tablo 1.2 ve ekil 1.2de NUTSa gre 2000 ve 2006 yllar iin nfus dalm (000) sunulmutur. NUTS blgelerine gore nfus dalmlarna bakldnda 2000 ve 2006 yllar iin blgelerin nfus dalmlar arasnda belirgin farklar grlmektedir.
Tablo 1.2: NUTSa Gre 2000 ve 2006 Nfus Dalm (000)

Blge (NUTS-Dzey 1) stanbul Bat Marmara Ege Dou Marmara Bat Anadolu Akdeniz Orta Anadolu Bat Karadeniz Dou Karadeniz Kuzeydou Anadolu Ortadou Anadolu Gneydou Anadolu

2000 9920 2886 8894 5706 6400 8648 4177 4897 3122 2504 3706 6559

2006 11622 2985 9507 6244 7050 9532 4265 4671 3189 2516 4027 7365

Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007

14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

Nufs('000)

2000 2006

ekil 1.2: NUTS 1 Blgelerine Gre 2000 ve 2006 Yllar Nfuslar Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007

Tablo 1.2 ve ekil 1.2de belirtildii zere stanbul blgesi %17,15 lik bir art ile en fazla art orann gstermektedir.(Gneydou Anadolu % 12,28; Akdeniz %10,22 ; Ege %6,9 luk bir art gstermitir.) Negatif ynde deiim gsteren blge Bat Karadeniz (- % 4,6) dir.
120000 Yl ortas nfus('000) 100000 80000 60000 40000 20000 0 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 yl ortas nfus('000)

yllar

ekil 1.3: 2010-2050 Yllar Yl Ortas Nfus Tahminleri ('000) Kaynak: 2000 Genel Nfus Saym Nfusun Sosyal ve Ekonomik Nitelikleri, 2003

ekil 1.3de 2010-2050 yllar yl ortas nfus tahminleri ('000) sunulmutur. Buna gre sras ile lke nfusu 2010 yl iin 76.505; 2015 yl iin 80.524, 2020 yl iin 84.301, 2025 yl iin 87.756, 2030 yl iin 90.806, 2035 yl iin 93.284, 2040 yl iin 95.060, 2045 yl iin 96.102 ve 2050 yl iin ise 96.498 (000) olaca tahmin edilmektedir. Bununla birlikte TK yeni balatt bir almayla kiilerin ikamet ettii yerlerde kayda alnmasn

ar a An ad ol u Ak de O ni rta z An ad Ba ol t u Ka ra Do de u ni z Ku Ka ze ra yd de o ni z u O An rta ad do ol u G u n An ey ad do ol u u An ad ol u

s ta nb ul M ar m ar a

Eg e Do u

Ba t

Ba t

ar m

salayacak bir proje (Adrese Dayal Nfus Kayt Sistemi) yrtmektedir. Bu alma bittiinde daha kesin olarak bir nfus says ortaya kacandan, bu erevede istatistiklerin ve projeksiyonlarn yeniden gzden geirilmesi gerekecektir. Tablo 1.3 ve ekil 1.4de 1980-2003 yllar iin ortalama hane bykl sunulmutur.
Tablo 1.3: 1980-2003 Yllar in Ortalama Hane Bykl

Saym yl 1980 1985 1990 2000 2003

Toplam nfus 44 736 957 50 664 458 56 473 035 67 803 927 70 231 000

Toplam hane halk nfusu 45 328 519 50 813 802 55 622 032 67 809 048

Toplam hane halk says 8 522 499 9 730 018 11 188 636 15 070 093

Toplam nfusa gre 5,25 5,21 5,05 4,50

Toplam hane halk nfusuna gre 5,32 5,22 4,97 4,50 4,18

Kaynak: 1980-2000 Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2003 UHY-ME Hane Halk Aratrmas

Ortalama Hane Halk Bykl

6 5 4 3 2 1 0 1980 1985 1990 Yllar 2000 2003

ekil 1.4: 1980-2003 Yllar in Ortalama Hane Halk Bykl Kaynak: 1980,1985,1990 ve 2000 Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr) 2003 UHY-ME Hane Halk Aratrmas

Tablo 1.3 ve ekil 1.4de belirtildii zere lkemizde 1980 ve 2003 yllar arasnda ortalama hane halk bykl azalmaktadr (5.32 den 4.1e dmtr.).

1.3.2.

Nfus Art

1.3.2.1 Nfus art hz Son 73 ylda Trkiyenin nfusu yaklak be kat art gstererek 2000 ylnda 67 803 927ye ykselmitir. 1927-2000 dneminde Trkiyenin nfusu srekli olarak art gstermitir. En dk yllk nfus art hz 10,6 ile 1940-1945 dneminde, en yksek yllk nfus art hz 28,5 ile 1955-1960 dneminde gereklemitir.1990-2000 dneminde Trkiyenin yllk nfus art hz 18,3tr. Trkiyenin nfus art hz yllara gre incelendiinde, 1945 ylndan sonra 20nin zerinde olan nfus art hznn 1980 ylndan sonra nemli bir azalma gsterdii grlmektedir. 1980-1985 dneminde yllk nfus art hz 24,9 iken, 1990-2000 dneminde 18,3e dm ve son yirmi ylda nfus art hz yaklak %27 azal gstermitir (5). ekil 1.5de 2000-2006 yllar iin nfus art hz verilmi olup 2000 ylnda binde 14.1 olarak hesaplanan nfus art hz yllar ierisinde azalm ve (2001 yl 13.8; 2002 yl iin 13,5; 2003 yl iin 13,2; 2004 yl iin 12,9; 2005 yl iin 12,6) 2006 ylnda binde 12.4 olarak tahmin edilmitir.
14,5 Nfus Art Hz (binde) 14 13,5 13 12,5 12 11,5 2000 2001 2002 2003 Yllar 2004 2005 2006

ekil 1.5: 2000-2006 Yllar in Nfus Art Hz () Kaynak : Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007

Tablo 1.4 ve ekil 1.6da 2010-2050 yllar nfus art hz tahminleri verilmitir.
Tablo 1.4: 2010- 2050 Yllar Nfus Art Hz Tahminleri

2010 Nfus art hz () 11,1

2015 9,6

2020 8,6

2025 7,4

2030 2035 2040 2045 2050 6,1 4,6 3,0 1,5 0,3

Kaynak :Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007

10

Tablo 1.4 ve ekil 1.6a gre 2010 ve 2050 yllar iin yaplan nfus art hz tahminleri verilmektedir. Buna gre 2010 ylnda binde 11.1 olan nfus art hz 2050 yl iin binde 0.3 olarak tahmin edilmektedir.
12 Nfus Art Hz (binde) 10 8 6 4 2 0 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Yllar

ekil 1.6: Yllara Gre (2010- 2050) Nfus Art Hz Tahminleri () Kaynak : Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007

1.3.3.

DS kaynaklarna gre yaklak 175 milyon insan veya dnya nfusunun %2,9u kendi lkelerinin dnda kalc veya geici olarak yaamaktadr (9). Ulusal snrlar ierisinde gerekleen glere i gler, ulusal snrlarn dna taan glere ise d gler denilmektedir. G, ulusal snrlar ierisinde olabilecei gibi ulusal snrlarn tesine, hatta ktalar tesine de taabilmektedir. Trkiyede az gelimi blgelerden i olanaklarnn daha geni olduu sanayi ve ticaret merkezleriyle iklim koullarnn daha elverili olduu turizm merkezlerine doru youn bir gnll i gn yaand grlmektedir. Yaanlan blgenin doal koullar, sel baskn, deprem, yerleim yerinin baraj altnda kalmas ve terr zorunlu ge yol aabilmektedir (10). Cumhuriyetin ilk yllarndaki g hareketleri ulusal kimlik aray ercevesinde ve dolaysyla devletin ynlendirmesi ile oluan gler ve kalknma, modernleme modelleri ercevesinde deerlendirilebilecek glerdir (11). Trkiyede 1950li yllardan itibaren srekli, baz dnemlerde art gsteren, i g olgusu yaanmaktadr. Genellikle krsal alanlardan kentsel alanlara ve zellikle de lkemizin az gelimi yrelerinden gelimi blgelerine doru nfus hareketlilii sz konusudur. Bu glerin nemli bir blm sosyal ve ekonomik nedenler sonucu gereklemektedir (12).

11

1990 Genel Nfus Saymna gre il ve ile merkezlerinin toplam nfus iindeki oran % 59.21, ky nfusunun toplam nfus iindeki oran ise % 40.79dur. 1997 Genel Nfus Tespitine gre ise il ve ile merkezlerinin toplam nfus iindeki oran % 65.03, ky nfusunun toplam nfus iindeki oran ise % 34.97dir. ki ayr nfus saym sonular karlatrldnda Trkiyede i g hareketlerinin devam ettiini sylemek mmkndr (10). lkemizdeki nfus hareketleri blgeler temelinde ele alndnda srekli g veren ve srekli g alan blgeler ayrm sz konusu olabilmektedir. Srekli g veren blgeler Dou, Gneydou ve Karadeniz Blgeleri, srekli g alan blgeler ise stanbul ve Kocaeli gibi sanayi merkezlerini, Mula ve Antalya gibi yumuak iklimli kentleri iine alan Akdeniz, Marmara ve Bat Anadolu blgeleridir (10).

Tablo 1.5de 1980-2000 yllar iin yerleim yerleri ve iller arasnda g eden nfus yzdeleri verilmitir.
Tablo 1.5: 1980-2000 Yllar in Yerleim Yerleri ve ller Arasnda G Eden Nfus

Saym yl 1980 1985 1990 2000

Daimi ikametgah nfusu(1) 38 395 730 44 078 033 49 986 117 60 752 995

Dnem 1975-1980 1980-1985 1985-1990 1990-2000

Yerleim yerleri arasnda g eden nfus (2) Say % 3 584 421(3) 9,34 3 819 910(3) 8,67 10,81 5 402 690(3) 6 692 263 11,02

ller aras g eden nfus Say(2) 2 700 977 2 885 873 4 065 173 4 788 193 % 7,03 6,55 8,13 7,88

Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007 1) Daimi ikametgah nfusu iinde yurt dndan gelen g kapsanmamtr. 2) Ayn ileye bal kyler arasndaki g kapsanmamtr 3) Ayn ile bal ile merkezleri ve kyler arasndaki g kapsanmamtr. 1995-2000 dneminde; ayn ile bal ileler arasnda g eden toplam nfus 125 896, ayn ile bal kyler arasnda g eden toplam nfus 99 823'tr.

Tablo 1.5de grld zere yllar iinde zellikle yerleim yerleri arasnda g eden nfus oranlarnda belirgin bir art grlmektedir.

Tablo 1.6da NUTS Blge Sistemine gre net g ve net g hzlar verilmektedir.

12

Tablo 1.6: NUTS-statistiki Blgelerinin Net G ve Net G Hz

Blge (Dzey 1) Toplam- Total stanbul Bat Marmara Ege Dou Marmara Bat Anadolu Akdeniz Orta Anadolu Bat Karadeniz Dou Karadeniz Kuzeydou Anadolu Ortadou Anadolu Gneydou Anadolu

kametgah nfusu- 2000 60 752 995 9 044 859 2 629 917 8 121 705 5 201 135 5 775 357 7 726 685 3 770 845 4 496 766 2 866 236 2 202 957 3 228 793 5 687 740

Net g 0 407 448 67 794 184 003 81 828 90 900 2 728 - 95 005 - 231 791 - 75 820 - 112 607 - 109 588 - 209 890

Net g hz 0,0 46,1 26,1 22,9 15,9 15,9 0,4 -24,9 -50,3 -26,1 -49,8 -33,4 -36,2

Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007 *Blge iindeki illerin birbirleri arasndaki g kapsanmamtr.

Tablo

1.6da

grld

zere

NUTS

blgelerine

gre

net

hzlar

karlatrldnda stanbul blgesinin en yksek g hzna ( 46,1), Bat Karadeniz ( 50,3) ve Kuzeydou Anadolu ( 49,8) blgelerinin ise en dk net g hzna sahip olduunu grebiliriz.

60 40 20 0 -20 -40 -60

a Ba rma r t An a ad ol u Ak d O rta e ni An z Ba ad t ol Ka u ra Do de u ni Ku Ka z ze ra yd de o ni u O An z rta ad do ol G u u n An ey ad do ol u u An ad ol u
13

s ta nb ul M ar m ar a Ba t

ekil 1.7: NUTS 1 Blgelerine Gre Net G Hz (2000) Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007

Do u

Eg e

Yaam boyu g yaklam ile bakldnda hane halk nfusunun yaklak yarsnn (% 48,9) doduu yerleim yeri dndaki baka bir yerleim yerinde yaad grlmektedir. Trkiye Nfusunun yaklak yars yaam boyunca en az bir kez g etmektedir. Toplam nfus iin hesaplanan ortalama g says 1,2 dir. Yaam boyunca en az bir kez g etmi nfus da ortalama olarak 1,9 kez g etmitir. G nedenlerine cinsiyete gre bakldnda, kadn nfusun daha ok ailevi ve bireysel nedenlerle, erkeklerin ise ailevi ve ekonomik nedenler ile g ettii grlmektedir. G dnemlerine gre bakldnda ise, 1980 ncesindeki dnemlerde zellikle erkek nfus iin temel g nedeni olan ekonomik nedenlerle yaplan glerin paynn zaman iinde azald, bunun yerini byk lde ailevi ve bireysel nedenlerle yaplan glerin ald gzlenmektedir. Trkiyede 18-69 ya grubunda olan nfusun yaklak %11inin gelecekteki bir zamanda g eilimi iinde olduunu gstermektedir (12).

14

BLM 2 SALIK DURUMU

Uzm. Dr. Nazan YARDIM, Uzm. Dr. Serap ETN OBAN, Dyt. Ceyhan VARDAR

2.1. BEKLENEN YAAM SRES

Trkiyede ortalama yaam sresi giderek artmaktadr. Trkiye nfusunun yzde 7si 65 ve zeri yalardadr. Kentsel alanlarda yzde 6 olan yal nfus oran, krsal alanlarda yzde 9dur. Yal nfusa ilikin bu oranlar Trkiyenin demografik tarihindeki en yksek yal nfus oranlardr. Yal nfusdaki artn iki sebebi olabilir: Dourganln hzla azalmas ve tm ya gruplarndaki yaam beklentisinin artmas (2). ekil 2.1de belirtildii gibi 2000 yl iin douta beklenen yaam sresi toplamda 70,4 yl; 2001 yl iin 70,6; 2002 yl iin 70,7; 2003 yl iin 70,9; 2004 yl iin 71,1; 2005 yl iin 71,3 ve 2006 yl iin erkeklerde 69,1 kadnlarda 74,0, toplamda 71,5 yldr.

75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 2000 2001 2002 2003 Yllar 2004 2005 2006

Beklenen Yasam Sresi (yl)

Toplam Erkek Kadn

ekil 2.1: 2000-2006 Yllar in Douta Beklenen Yaam Sresi (Yl) Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007

ekil 2.2de douta beklenen yaam srelerinin Avrupa Birlii (AB) lkeleri ile karlatrmas verilmektedir.

15

82 80 78 76 74 72 70 68 66 64
Fr an sa Al m an ya n gi lt e re s pa ny Yu na a e n k Cu ista n m hu riy et Po i lo ny Bu a lg ar ist an Ro m an ya T rk iye

2000 yl 2004 yl

ekil 2.2: lkelere Gre Douta Beklenen Yaam Sreleri (2000-2004) Kaynak: OECD Health Data 2006

2004 yl iin Fransada 80,3; Almanyada 78,6; ngilterede 78,5; spanyada 80,5 iken Trkiyede 71,2dir. Douta beklenen yaam sreleri asndan Avrupa Birlii lkeleri ile karlatrldnda ekil 2.2de grld gibi Trkiye AB lkelerinin gerisindedir. ekil 2.3de 2010-2050 yllar iin Trkiyede Douta Beklenen Yaam Sresi tahminleri verilmektedir. 2010-2050 yllar iin douta beklenen yaam sresi tahminlerine bakldnda ekilde gsterildii gibi 2010 yl iin toplamda 72.0; 2015 yl iin 72.7; 2020 yl iin 73.5, 2025 yl iin 74.4; 2030 yl iin 75.5; 2040 yl iin 76.4; 2045 yl iin 76.6; 2050 yl iinse 77.3 yl olarak bulunmutur.
82 80 78 76 74 72 70 68 66 64 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Toplam Erkek Kadn

Douta beklenen yaam sresi (yl)

Yllar

ekil 2.3: Trkiyede Douta Beklenen Yaam Sresi 2010-2050 Yllar in Tahminler Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007

16

2.2. SALIA AYARLANMI YAAM BEKLENTS (HALE)

Sala Ayarlanm Yaam Beklentisi (SAYB - HALE Health Adjusted Life Expectancy) herhangi bir hastalk veya yaralanma nedeniyle tam salkl olarak yaayamad yllar dikkate alarak bir kiinin tam salkl bir ekilde yaamas beklenilen ortalama yl saysdr. Mortaliteye neden olmayp morbitideye neden olan nemli hastalklarn ortaya kn, sresini ve iddetini azaltmak ve bunlarn insan hayat zerindeki etkilerini azaltmak iin nemli kaynaklar harcanmaktadr (13,14).

SAYB hesaplamalar lkeler iin salk alannda nemlidir. ekil 2.4de Avrupa Birlii lkelerinin doumda salkl yaam beklentisi verilmitir.

Doumda Salkl Yaam Beklentisi-2002

80 70 60 50 40 30 20 10 0
s

72 75

70

75

70 74

Yllar

69

75

69 72

69 73

66

71

63

68

63 67

61 65

61 63

ya A lm an ya Fr an sa n gi Yu lter e na ek ni st C an um hu riy et i Po lo ny B ul a ga ris ta n R om an ya T rk iy e

Erkek Kadn

ve

ekil 2.4: Avrupa Birlii lkelerinin Doumda Salkl Yaam Beklentisi-2002 Kaynak : Dnya Salk rgt WHOSTAT 2006

ekil 2.4de belirtildii zere SAYB svede erkeklerde 72, kadnlarda 75 yl ile en yksek seviyededir ayrca spanya, Almanya, Fransa ve ngiltere gibi lkelerde 70 yl civar ve zerindedir. Trkiyede ise erkeklerde 61, kadnlarda 63 yl civarndadr.

pa n

17

2.3. BEBEKLK VE OCUK DNEM MORBDTE VE MORTALTE

2.3.1. Bebek lm Hz

Trkiye son birka yllk dnemde bebek lm hzlarn (BH) azaltma konusunda nemli baarlara ulam olup, BH 1970li yllarda 1000 canl doumda 150den, 1998 ylnda 1000 canl doumda 40a ve 2003 ylnda 1000 canl doumda 29a dmtr (2). BHdeki azalma 1990l yllarda daha aamal hale gelmitir. Buna ramen Trkiyedeki bebek lm hz Avrupa Birlii ortalamas (1000 canl doumda 8) ile karlatrldnda nemli lde yksektir (15).

Tablo 2.1 ve ekil 2.5de Trkiye'de 1971-2007 yllarndaki bebek lm hzlar verilmitir.

Tablo 2.1: Trkiyede 1971-2007 Yllarnda Bebek lm Hzlar

Yllar 1971* 1973* 1975* 1977* 1979* 1983 1988

Bebek lm hz (binde) 134 123 112 102 96 95,31 77,72

Yllar 1993 1998 2003 2004 2005 2006 2007

Bebek lm hz (binde) 52,6 42,7 29 24,6 23,6 22,6 21,7

Kaynak: * Trends in Fertility and Mortality in Turkey US-NRC Yayn ve DPT Be Ylk Kalknma Plan Tahminleri 1983 Turksh Population and Health Survey 1979-1982 period hesaplamasdr. 1988 Turksh Population and Health Survey 1993, 1998, 2003 Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas 2004, 2005, 2006, 2007 Trkiye statistik Kurumu Tahminleri

Tablo 2.1 ve ekil 2.5de grld zere 1971 ylnda binde 134 ,1988 ylnda binde 77.72, 1993 ylnda 52.6; 1998 ylnda 42.7 olan hz 2003 ylnda binde 29; 2004 ylnda binde 24.6; 2005 ylnda binde 23.6; 2006 ylnda binde 22.6; 2007 ylnda ise binde 21.7 olarak bulunmutur.

18

Bebek lm Hz (binde)

160 140 120 100 80 60 40 20 0 1971 1973 1975 1977 1979 1983 1988 1993 1998 2003 2004 2005 2006 2007 Yllar

ekil 2.5: 1970-2007 Yllar in Bebek lm Hzlar Kaynak: * Trends in Fertility and Mortality in Turkey US-NRC Yayn ve DPT Be Ylk Kalknma Plan Tahminleri 1983 Turksh Population and Health Survey 1979-1982 period hesaplamasdr. 1988 Turksh Population and Health Survey 1993, 1998, 2003 Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas 2004, 2005, 2006, 2007 Trkiye statistik Kurumu Tahminleri

ekil 2.6da Avrupa lkeleri bebek lm hizlari (binde) verilmitir. AB lkeleri ile karlatrldnda bebek lm hzlarmz olduka yksektir. svede binde 3, spanya, Almanya, Fransa, ek Cumhuriyeti ve Yunanistanda binde 4, ngilterede binde 5, Polonya da binde 7, Bulgaristanda binde 12, Romanyada binde 17, Trkiyede ise binde 28 olarak bulunmutur.

Bebek lm Hz (binde)

30 25 20 15 10 5 0
s v s e pa Al nya m an y Fr a an n sa gi e Yun lter e a k Cu n is m tan hu riy Po e ti Bu lon lg y a ar i Ro stan m an y T a rk iye

ekil 2.6: Avrupa lkeleri Bebek lm Hizlari (binde), 2004 Kaynak: WHOSTAT 2006 (http://www.who.int/whosis/whostat2006_mortality.xls)

19

ekil 2.7de 2010- 2050 yllar iin bebek lm hz tahminleri verilmitir. Buna gre 2010 ylnda binde 20.0; 2015 ylnda binde 17.2; 2020 ylnda binde 14.7; 2025 ylnda binde 12.2 ; 2030 ylnda binde 9.7; 2035 ylnda binde 8.2 ; 2040 ylnda binde 7.8; 2045 ylnda binde 7.3; 2050 ylnda binde 6.5 olarak tahmin edilmektedir. Buna gre 2050 ylna gelindiinde bile AB lkeleri dzeyine halen gelinememi olmaktadr.

Tablo 2.2de 2010- 2050 yllar iin bebek lm hz tahminleri sunulmaktadr.

Tablo 2.2: 2010- 2050 Yllar in Trkiyede Bebek lm Hz Tahminleri

Bebek lm Hz () 2010 Toplam 20,0

2015 2020 2025 2030 17,2 14,7 12,2 9,7

2035 2040 2045 2050 8,2 7,8 7,3 6,5

Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007

2010 iin BH binde 20, 2020 iin 14.7; 2030 yl iin 8.2; 2040 yl iin 7.8 ve 2050 yl iin 6.5 olarak tahmin edilmektedir.

25 Bebek lm Hz (binde) 20 15 10 5 0 2010 2015 2020 2025 2030 Yllar 2035 2040 2045 2050

ekil 2.7: 2010- 2050 Yllar in Trkiye Bebek lm Hz Tahminleri (binde) Kaynak : Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007

20

2.3.1.1 Be Ya Alt lm Hzlar Gnmzde ocuk sal ve hizmetlerine ilikin nemli gstergelerin banda yer alan be ya alt lm hz 1988 ylnda binde 97,4 iken 2006 yl tahminlerine gre binde 25,14 olarak bulunmutur.

Tablo 2.3 ve ekil 2.8de 1988-2006 yllarna ait be ya alt lm hzlar verilmitir.

Tablo 2.3: 1988-2006 Yllar in Be Ya Alt lm Hz (binde)

Yllar 1988* 1993* 1998* 2003* 2004** 2005** 2006**

Be ya alt lm hz (binde) 97,4 60,9 52,1 37 27,42 26,25 25,14

Kaynak: *Trkiye Nfus Salk Aratrmalar, **Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr) , 2007

Be ya alt lm hz (binde)

120 100 80 60 40 20 0 1988 1993 1998 2003 Yllar 2004 2005 2006

ekil 2.8: 1988-2006 Yllar in Be Ya Alt lm Hz (binde) Kaynak: 1988,1993,1998,2003 Trkiye Nfus Salk Aratrmalar 2003, 2004,2005,2006 Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr)

ekil 2.9da AB lkeleri arasndaki be ya alt lm hzlar karlatrlmtr. sve, Fransa, Yunanistan, Almanya ve ek Cumhuriyetinde be ya alt ocuk lm hz binde 5 ; Bulgaristanda binde 15; Romanyada binde 20dir. Trkiyede ise binde 27 tahmin edilmektedir ve bu oran AB lkelerine gre yksektir.

21

Be ya alt ocuk lm hz (binde)

35 30 25 20 15 10 5 0

ekil 2.9: AB lkelerinde Be Ya Alt ocuk lm Hzlar (2004) Kaynak: WHOSTAT 2006 http://www.who.int/whosis/whostat2006_mortality.xls Kurumu 2004 verisi ve Trkiye statistik

ylna gelindiinde bile AB lkeleri dzeyine ulalamam grnmektedir.

Be Ya Alt lm Hzlar (binde)

24 ,0 8

21 ,5 1

25 20 15 10 5 0

22 ,6 8

20 ,2 9

23 ,3 3

18 ,7 7

s v s e pa Al nya m an y Fr a an n sa gi e Yun lter e a k Cu n is m tan hu riy Po e ti Bu lon lg y a ar i Ro stan m an y T a rk iye

ekil 2.10da 2020 ylna kadar 5 ya alt lm hizi projeksiyonlari verilmiir. 2020

30

22 ,1

17 ,2 5

20 ,9 9

19 ,5 3

17 ,7 8

16 ,8 5

ekil 2.10: Be Ya Alt lm Hz Projeksiyonlar Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007

20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18 20 19 20 20
Yllar

22

15 ,9 6

16 ,4

2.3.2.

lm Nedenleri (0-14 Ya)

ocukluk a lm nedenlerine bakldnda lkemizde halen nlenebilir lm nedenleri olan perinatal lmler, alt solunum yolu enfeksiyonlar, konjenital anomaliler, ishal ve menenjitler ilk be srada yer almaktadr (14). Tablo 2.4de Trkiye de ulusal dzeyde lme neden olan ilk 20 hastaln 0-14 ya grubunda cinsiyete gre dalm verilmektedir.
Tablo 2.4: Trkiye Ulusal Dzeyde lme Neden Olan lk 20 Hastaln 0-14 Ya Grubunda Cinsiyete Gre % Dalm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Toplam Perinatal Nedenler Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar Konjenital Anomaliler shalle Seyreden Hastalklar Menenjitler Trafik Kazalar Kzamk Tberkuloz st Solunum Yolu Enf. Protein Enerji Malntrisyonu Lsemi Serebrovaskler Hastalklar Kiinin Kendini Yaralamas Lenfoma ve Multiple Myeloma Demir Eksiklii Anemisi Hepatit B % 37,6 14,0 10,3 8,4 2,7 2,5 2,2 1,4 1,2 1,2 1,2 0,9 0,7 0,5 0,4 0,3 Erkekler Perinatal Nedenler Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar Konjenital Anomaliler shalle Seyreden Hastalklar Trafik Kazalar Menenjitler Kzamk Tberkuloz Lsemi st Solunum Yolu Enf. Protein Enerji Malntrisyonu Serebrovaskler Hastalklar Lenfoma ve Multiple Myeloma Kiinin Kendini Yaralamas Boulmalar % 37,2 13,7 10,7 8,3 2,7 2,7 1,9 1,5 1,3 1,1 1,1 1,0 0,6 0,5 0,4 0,4 0,3 0,3 0,2 0,2 Kadnlar Perinatal Nedenler Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar Konjenital Anomaliler shalle Seyreden Hastalklar Menenjitler Kzamk Trafik Kazalar st Solunum Yolu Enf. Protein Enerji Malntrisyonu Tberkuloz Lsemi Kiinin kendini yaralamas Serebrovaskler Hastalklar Lenfoma ve Multiple Myeloma Yanklar Hepatit B Zehirlenmeler Demir Eksiklii Anemisi Epilepsi Dmeler % 38,1 14,4 10,0 8,6 2,7 2,5 2,2 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 0,8 0,5 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3

Demir Eksiklii Anemisi 17 Boulmalar 0,3 Dmeler 18 Dmeler 0,3 Hepatit B 19 Yanklar 0,3 Yanklar 20 Zehirlenmeler 0,2 Astm Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk alimasi, 2003

Tablo 2.4de belirtildii zere her iki cinsiyette ve toplamda lm nedenleri sralamasnda perinatal nedenler birinci srada bulunmaktadr (toplamda %37.6, erkeklerde %37.2, kadnlarda %38.1). kinci srada toplamda %14, erkek ve kadnlarda srasyla %13.7, %14.4 ile alt solunum yolu hastalklar yer almaktadr. nc lm nedeni ise her iki cinsiyette ve toplamda konjenital anomaliler (toplamda %10.3, erkeklerde %10.7, kadnlarda %10.0), drdnc srada ishalle seyreden hastalklar bulunmaktadr. Beinci srada toplamda menenjitler %2.7lik, erkeklerde trafik kazalar %2.7lik ve kadnlarda menenjitler %2.7lik yzde ile yer almaktadr.
23

2.3.3.

Hastalk Yk (DALY) Dalmlar

DALY (=Sakatla Ayarlanm Yaam Yl) toplum salnn lm zetini, rnein mortalite ve lmcl olmayan salk ktlarn tek bir say ile temsil edilmesi iin birletiren bir lttr.

DALY, bir kiinin erken lmesi nedeni ile kaybetmi olduu yllar ile herhangi bir rahatszl nedeni ile sakat olarak srdrd yaam yllarnn birlikte ifade edildii bir lttr. DALY hem maliyet hem de salk etkilerinin beraberce kullanld bir lt olduundan farkl salk mdahaleleri sonucu ilave salkl bir yaam yl retebilmek iin gerekli maliyetlerin karlatrlmasna da yardmc olmaktadr (14).

DALY kavram, eitli hastalklarn neden olduu prematr lmler ile lmle sonulanmayan, ancak uzun dnemli sakatlk ve ilev kaybna neden olan hastalk durumlarnn yol at hastalk yknn, tek bir lt ile deerlendirilebilmesini amalamaktadr (14).

Tablo 2.5de Trkiyede ulusal dzeyde DALYe neden olan ilk 10 hastaln 0-14 ya grubunda cinsiyete gre % dalm verilmektedir.

Tablo 2.5: Trkiye Ulusal Dzeyde DALYe Neden Olan lk 10 Hastaln 0-14 Ya Grubunda Cinsiyete Gre % Dalm

Toplam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Perinatal Nedenler Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar Konjenital Anomaliler shalle Seyreden Hastalklar Trafik Kazalar Menenjitler Migren Kzamk Protein Enerji Malntrisyonu Astm

% 27,6 10,5 10,3 6,5 2,4 2,1 1,7 1,6 1,6 1,6

Erkekler
Perinatal Nedenler Konjenital Anomaliler Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar shalle Seyreden Hastalklar Trafik Kazalar Menenjitler Protein Enerji Malntrisyonu Astm Kzamk Migren

% 27,4 10,6 10,3 6,4 2,5 2,1 1,5 1,4 1,4 1,3

Kadnlar
Perinatal Nedenler Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar Konjenital Anomaliler shalle Seyreden Hastalklar Trafik Kazalar Menenjitler Migren Kzamk Astm Protein Enerji Malntrisyonu

% 27,9 10,7 10,0 6,6 2,2 2,1 2,1 1,9 1,8 1,7

Kaynak: UHY-ME alimasi Hastalk Yk Final Raporu, 2003

24

Tablo 2.5de 0-14 ya grubunda toplam DALY ler iinde en nemli yzdeyi %27,6 lk bir yzde ile perinatal nedenlerin ald grlmektedir. Bu oran erkek ocuklarda %27,4 kz ocuklarnda ise %27,9dur. kinci sray alt solunum yolu enfeksiyonlarnn (%10,5) oluturduu grlmektedir. Bu ya grubunda konjenital anomalilerin %10,3 ile nc sray, ishalle seyreden hastalklarn %6,5 ile toplamda drdnc sray ald grlmektedir.

Tablo 2.6da ve ekil 2.11de ulusal dzeyde DALY deerlerinin hastalk gruplarna, ya gruplarna ve cinsiyete gre dalm verilmitir. (DALY/1000 Kii)
Tablo 2.6: Trkiye Ulusal Dzeyde DALY Deerlerinin Hastalk Gruplarna,Yaa ve Cinsiyete Gre Dalm (DALY/1000 Kii) Hastalk Gruplar Erkekler I.Grup II.Grup III.Grup Kadnlar I.Grup II.Grup III.Grup Toplam Erkekler Kadnlar 367,3 348,9 56,9 51,1 120,3 109,8 131,2 122,5 216,6 187,1 344,9 287,2 423,9 389,4 456,6 438,1 248,4 85,5 15,0 15,4 24,2 11,5 31,7 66,6 11,5 21,6 92,9 8,1 18,6 161,3 7,2 28,6 252,6 6,0 18,8 367,2 3,4 21,9 411,6 4,6 255,0 91,7 20,6 12,6 24,7 19,6 11,9 69,1 39,4 10,0 101,1 20,1 11,1 191,8 13,7 13,8 319,3 11,8 15,1 402,0 6,8 19,7 428,1 8,8 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 80 ve zeri

Kaynak: UHY-ME alimasi Hastalk Yk Final Raporu, 2003 NOT: Grup I: Bulac Hastalklar, Maternal ve Perinatal Nedenler ve Beslenme Yetersizliine Bal Ortaya kan Hastalklar Grup II: Bulac olmayan hastalklar; Kalp Damar Sistemi Hastalklar, Solunum Sistemi Hastalklar, Sindirim Sistemi Hastalklar, Endokrin, Nutrisyonel ve Metabolik Hastalklar, Duyu Organ Bozukluklar, Genitoriner Sistem Hastalklar, Malign Neoplazmalar, Kas, skelet Sistemi ve Nrolojik Bozukluklar, Nropsikiatrik Bozukluklar ve Az ve Di Sal Bozukluklar Grup III: stemli ve stemsiz Yaralanmalar

0-4 ya grubu erkeklerde hastalk yk, 367,3 DALY/1000 kii, bu ya grubu kz ocuklarnda toplam hastalk yk 348,9 DALY/1000 kii olarak saptanrken 5-14 ya grubunda erkeklerde hastalk yk 56,9 DALY/1000, kz ocuklarnda 51,1 DALY/1000 olarak saptanmtr. 15-29 ya grubunda bu deerler srasyla 120,3 DALY/1000 kii ve 109,8 DALY/1000 kiiye inerken, 60-69 ya grubunda bu deerler tekrar ykselmekte ve erkeklerde saptanan hastalk yk 344,9 DALY/1000 kii, kadnlarda saptanan hastalk yk ise 287,2
25

DALY/1000 kii olarak hesaplanmtr. 70-79 ya grubunda oluan hastalk yk daha da art gstermekte erkekler de 423,9 DALY/1000 kiiye kadnlarda da 389,4 DALY/1000 kiiye kmaktadr. 80 ya ve zeri grupta ise en yksek deerler olan erkeklerde 456,6 DALY/1000 kii, kadnlarda ise 438,1 DALY/1000 kii hastalk yk saptanmtr.

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 80 ve zeri

DALY/1000 Kii

Erkek Kadn

Ya Gruplar

ekil 2.11: Trkiye Ulusal Dzeyde DALY Deerlerinin Ya Gruplarna ve Cinsiyete Gre Dalm (DALY/1000 Kii), Kaynak: UHY-ME alimasi Hastalk Yk Final Raporu, 2003

2.4. AI LE NLENEBLEN HASTALIKLAR

2.4.1. ocukluk a Alama Takvimi

lkeler a takvimi ve uygulamalar konusunda kendi lkelerinin epidemiyolojik zelliklerine gre uygulama programlarn saptarlar. lkedeki epidemiyolojik zelliklerin deimesi zellikle morbitide ve mortalite trendlerindeki deiimler veya a retim ve baklama konusundaki yenilikler ve deimeler, salk organizasyonu ve sorunlarnda karlalan yeni durumlara gre alamadaki hedef gruplar ve a takvimi gzden geirilir ve deitirilebilir. Bu nedenle alama hizmetlerindeki bilgiler ve uygulamalar dinamiktir (16).

Salk Bakanl tarafndan lkemizde uygulanmakta olan en son alama takvimi 2006 yl itibariyle Tablo 2.7de verilmitir.

26

Tablo 2.7: ocukluk a Alama Takvimi 1.ayn sonu 2.ayn sonu 3.ayn sonu 4.ayn sonu 6.ayn sonu lkretim 1.snf lkretim 8.snf

Doumda

BCG DBT (Difteri, bomaca, tetanoz) Hib

(Hemofilis nfluenza Tip B) OPA (Oral polio as)

I I I II II III III R R

II

III I

16- 24 ay

12.ay

R R

KKK
(Kzamk, kzamkk, kabakulak)

Hepatit B I Td (Erikin
tipi difteritetanoz)

II

III

I -II III* *

Kzamkk

Kaynak: Genel Baklklama Program Genelgesi, Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri, 30.11.2006/1867/120 *Eksik al kohort tamamlanana kadar

ocukluk Dnemi Alama Takvimi Okul ncesi Doumda 1. Ayn bitiminde(4 haftalk) 2. Ayn bitiminde (8 haftalk) 3. Ayn bitiminde(12 haftalk) 4. Ayn bitiminde(16 haftalk) 6. Ayn bitiminde (24 haftalk) 12. Ayn bitiminde (52 haftalk) Rapel doz (1624 aylk) Alar Hepatit B-1 Hepatit B-2 BCG, DBT-1, OPA-1, Hib-1 DBT-2, OPA-2, Hib-2 DBT-3, OPA-3, Hib-3 Hepatit B-3 KKK DBT-R, OPA-R, Hib-R
(DBT-3, OPA-3, Hib-3den 1 yl sonra)

27

Okul Dnemi lkretim 1. snfta lkretim 8. snfta

Alar OPA, KKK, Td Td, Kzamkk (ara kohort tamamlanana kadar) Hepatit B 3 doz (ara kohort tamamlanana kadar)

6 yandan kk ve yaamnn ilk ylnda hi alanmam ocuklarda alama lk karlama DBT, OPA, Hib, Hep B, ppd ile TCT
(Tberklin Cilt Testi)

lk karlamadan 2 gn sonra lk karlamadan 1 ay sonra lk karlamadan 2 ay sonra lk karlamadan 8 ay sonra

KKK, TCT sonucuna gre gerekiyorsa BCG DBT, OPA, Hep B DBT, OPA, Hib (Hemofilis nfluenza Tip B) DBT, OPA, Hep B
(Not: ocukluk a alama takvimine okul alar ile devam edilecektir.)

6 ya zerinde ve daha nce hi Alar alanmam ocuklarda alama emas: lk karlama Td, OPA, Hep B, KKK lk karlamadan 1 ay sonra Td, OPA, Hep B, Kzamk lk karlamadan 8 ay sonra Td, OPA, Hep B

2.4.2.

Alama Oranlar

lkemizde alama oranlar yksek dzeyde gereklemektedir. Tablo 2.8de 20002006 yllar iin 0 ya a kapsama oranlar verilmitir.
Tablo 2.8: Sfr Ya A Kapsama Oranlar

2000 Kapsayclk %

2001 Kapsayclk %

2002 Kapsayclk %

2003 Kapsayclk %

2004 Kapsayclk %

2005 Kapsayclk % 88 90 91 85

BCG DBT3 Kzamk HepatitB3

77 80 81 66

82 83 84 72

77 78 82 72

76 68 75 68

79 85 81 77

88 90 98 82

Kaynak: T.C Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl, 2007 28

2006 Kapsayclk %

A ad

2.4.3.

A le nlenebilen Hastalklar

A ile nlenebilen hastalklar arasnda bomaca, poliomyelit, difteri, kzamk ve tetanoz yer almaktadr.

2.4.3.1 Kzamk : ekil 2.12de 2000-2006 yllar arasndaki Kzamk insidans hzlar sunulmaktadr. Buna gre 2000 ylnda morbitide hz yzbinde 23.94 ; 2001 ylnda 44.96; 2002 ylnda 11.5; 2003 ylnda 8.25; 2004 ylnda 12.44; 2005 ylnda1.65 ;2006 ylnda 0.05 bulunmutur. 2005 ylndan itibaren hastalk bildirimleri standart vaka tanmlar ile yapld iin bu yldan itibaren kesin tan alan vakalar dikkate alnmtr.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2000 2001 2002 2003 Yllar 2004 2005 2006

ekil 2.12: 2000-2006 Yllar Kzamk nsidans Hzlar (100 000) Kaynak: Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl, Bulac Hastalklar Dairesi, 2007

nsidans Hz (yzbinde)

2003 UHY-ME almasnda kzamk insidans erkekte yzbinde 45.000 kadnda 43.400 bulunmu olup prevalans erkek ve kadnda binde 0,100 olarak bulunmutur (17).

lm nedenleri arasnda kzamk, 0-14 ya grubunda ilk 20 hastalk ierisinde % 2,2 ile 7.srada, krsalda %2,8 ile 6. srada, kentsel alanda %1,6 ile 8. srada yer almaktadr. Hastalk Ykne (DALY) neden olan ilk 10 hastalk ierisinde ise kzamk %1,6 ile 8.sradadr. Bu oran erkeklerde %1.4, kadnlarda %1.9 ve krsalda %2.2dir. Kentlerde lme neden olan ilk 10 hastalk arasnda ise kzamk yer almamaktadr (14).

29

2.4.3.2 Difteri: ekil 2.13de 2000-2006 yllar difteri insidans hzlar verilmitir. Buna gre 2000 ve 2001 yllarnda morbitide hz yzbinde 0,01 iken ; 2003 ylnda 0,003 bulunmu olup 2004,2005 ve 2006 yllarnda ise vaka grlmemitir. 2005 ylndan itibaren hastalk bildirimleri standart vaka tanmlar ile yapld iin bu yldan itibaren kesin tan alan vakalar dikkate alnmtr.
0,012 0,01 0,008 0,006 0,004 0,002 0 2000 2001 2002 2003 Yllar 2004 2005 2006

ekil 2.13: 2000-2006 Yllar in Difteri nsidans Hzlar (100 000) Kaynak: Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl, Bulac Hastalklar Dairesi, 2007

nsidans Hz (yzbinde)
nsidans Hz (yzbinde)

2.4.3.3 Neonatal Tetanoz ekil 2.14de 2000-2006 yllar neonatal tetanoz insidans hzlar verilmitir. Buna gre 2000 ylnda morbitide hz yzbinde 0.97 ; 2001 ylnda 2.35 ; 2002 ylnda 2.35; 2003 ylnda 3.01; 2004 ylnda 1.11; 2005 ylnda 2.31 ;2006 ylnda 1.34 bulunmutur. 2005 ylndan itibaren hastalk bildirimleri standart vaka tanmlar ile yapld iin bu yldan itibaren kesin tan alan vakalar dikkate alnmtr.

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2000 2001 2002 2003 Yllar 2004 2005 2006

ekil 2.14: 2000-2006 Yllar Neonatal Tetanoz nsidans Hzlar (100 000) Kaynak: Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl, Bulac Hastalklar Dairesi, 2007 30

2.4.3.4 Tetanoz ekil 2.15de 2000-2006 yllar tetanoz insidans hzlar verilmitir. Buna gre 2000 ylnda morbitide hz yzbinde 0.02 ; 2001 ylnda 0.03; 2002 ve 2003 yllarnda 0.02 ; 2004 ve 2005 yllarnda 0.03 ; 2006 ylnda ise 0.01 bulunmutur. 2005 ylndan itibaren hastalk bildirimleri standart vaka tanmlar ile yapld iin bu yldan itibaren kesin tan alan vakalar dikkate alnmtr.

0,035 nsidans Hz (yzbinde) 0,03 0,025 0,02 0,015 0,01 0,005 0 2000 2001 2002 2003 Yllar 2004 2005 2006

ekil 2.15: 2000-2006 Yllar Tetanoz nsidans Hzlar (100 000)

Kaynak: Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl, Bulac Hastalklar Dairesi, 2007

2003 UHY-ME almasnda tetanoz insidans erkekte ve kadnda yzbinde 0,040 bulunmu olup prevelans erkek ve kadnda binde 0,000 olarak bulunmutur (17).

2.4.3.5 Bomaca ekil 2.16da 2000-2006 yllarna ait bomaca insidans hzlar verilmitir. Buna gre 2000 ylnda morbitide hz yzbinde 0.75 ; 2001 ylnda 0.27; 2002 ylnda 0.3 ; 2003 ylnda 0.38; 2004 ylnda 0.54; 2005 ve 2006 ylnda 0,1 bulunmutur. 2005 ylndan itibaren hastalk bildirimleri standart vaka tanmlar ile yapld iin bu yldan itibaren kesin tan alan vakalar dikkate alnmtr.

31

0,8 nsidans Hz (yzbinde) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2000 2001 2002 2003 Yllar 2004 2005 2006

ekil 2.16: 2000-2006 Yllar Bomaca nsidans Hzlar (100 000) Kaynak: Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl, Bulac Hastalklar Dairesi, 2007

2003 UHY-ME almasnda bomaca insidans yzbinde erkekte 34.000 kadnda 34.200, toplamda ise 33.000 bulunmu olup prevelans erkek ve kadnda binde 0.600 olarak bulunmutur (17).

2003 UHY-ME almas Trkiyede ulusal dzeyde YLD (Years Lost with Disability: Sakatlkla Kaybedilen Yaam Yl)ye neden olan ilk 10 hastaln 0-14 ya grubunda cinsiyete gre % dalmna bakldnda bomaca toplamda %3,0 ile 7. srada yer almaktadr (Erkekler %2,9 Kadnlar %3,1). Krsal da 0-14 ya gruplarnda konjenital anomalilerin (%11,1) ardndan migren ikinci srada (%5,9) yer almaktadr. Astm, perinatal nedenler, dmeler, iyot yetersizlii ve bomaca bu grupta YLDyi oluturan dier hastalklardr (14).

2.4.3.6 Menenjit ekil 2.17de 2000-2006 yllar menenjit insidans hzlar verilmitir. Buna gre 2000 ylnda morbitide hz yzbinde 0.71 ; 2001 ve 2002 yllarnda 0.87; 2003 ylnda 0.96; 2004 ylnda 0.83; 2005 ylnda 0.32 ;2006 ylnda 0.23 bulunmutur. 2005 ylndan itibaren hastalk bildirimleri standart vaka tanmlar ile yapld iin bu yldan itibaren kesin tan alan vakalar dikkate alnmtr.

32

1,2 nsidans Hz (yzbinde) 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 2000 2001 2002 2003 Yllar 2004 2005 2006

ekil 2.17: 2000-2006 Yllar Menenjit nsidans Hzlar (100 000) Kaynak: Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl, Bulac Hastalklar Dairesi, 2007

2003 UHY-ME almasnda eit menenjitin insidanslarna bakldnda streptokok pnmni menenjitinde ve h.influenza menenjitinde kadnda, erkekte ve toplamda yzbinde 0.800; neissera menengitis menejitinde erkekte yzbinde 1.900; kadnda 1.400 toplamda 1.600 olarak bulunmutur (17). 2003 UHY-ME almasnda 0-14 ya grubu ocuklarda lm nedenlerine bakldnda ilk on hastalk ierisinde beinci srada toplamda menenjitler %2.7lik yzde ile yer almaktadr. 0-14 ya grubunda toplam DALY ler iinde en nemli yzdeyi %27,6 lk bir yzde ile perinatal nedenler alrken menenjit %2,1 ile 6. sradadr (14).

2.5. GENETK HASTALIKLAR

2.5.1. Fenilketonri

Fenilketonri (FKU) kaltsal metabolik bir hastalktr. Hastalkta bir protein yapta olan fenilalanin metabolize edilemez, kanda birikir ve geriye dnmsz beyin hasar yaratr. Erken tanmlanp tedavi edilmedii takdirde kanlmaz sonu ar zihinsel geriliktir. Trkiye, Fenilketonri hastalnn en sk grld lkelerden biridir (Trkiyede; 1 / 4500). Trkiyede sk grlme nedenlerinden birisi akraba evliliklerinin orannn yksek olmasdr. Yaplan her 4 evlilikten biri akraba evliliidir ve akraba evlilikleri en ok birinci dereceden akrabalar arasnda gereklemektedir. Her yl lkemizde tahminen 300 ocuk FKUl olarak domaktadr. Trkiyede her 100 kiiden 4 FKU taycs durumundadr. Hastaln erken tans ve uygun diyet tedavisi ile zeka gerilii nlenebilir. Bakanlmzn sorumluluunda niversitelerin desteiyle 1987 ylnda 22 ilde, 1993 ylnda tm Trkiye genelinde
33

Fenilketonri tarama program olan Ulusal Yenidoan Fenilketonri Tarama Program balatlmtr ve program kapsamnda yeni doan bebeklerin tarama testleri cretsiz yaplmaktadr (18).

Avrupa lkelerinin ounda fenilketonri taramas ulusal dzeyde yaplmaktadr (19).

Trkiyede 1987 de balam olan tarama programnn amalar; her yenidoan bebein fenilketonri ynnden taranmas, FK tans konan bebeklere bu hastalk nedeniyle zek gerilii gelimesini nlemek amacyla uygun diyet tedavisi ile belirli bir zek seviyesine ulamalarnn salanmas, zek gerilii grlen ocuklarn rehabilitasyonunun salanmasdr (20). Tarama programnn balad 1987 ylnda yenidoanlarn %4.7sine tarama testi uygulanmtr. 2003 yl sonunda % 70.3e, 2004 ylnda %81,2ye, 2005 Aralk itibariyle bu oran %85,6 ya ulamtr (Tablo 2.9).

Tablo 2.9: Yllar tibariyle FK in Yenidoanlardan Kan rnei Alma

Yllar 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

%* 58.3 61,0 58.9 70.3 81,2 85,6 86,3

Kaynak: T.C Salk Bakanl Ana ocuk Sal Aile Planlamas Genel Mdrl, 2007
* SB 2006/130 sayl genelgesine gre ; yenidoan taramas iin kan rnei ideal olarak doumdan sonraki 3.-5. inci gnlerde alnmaktadr. Ancak mmkn olduunca ok sayda bebee ulaabilmek iin salk kurumlarnda doan bebeklerin salk kurumunu terk ettii son anda kan rnei alnmaya allmakta, yeterince beslenmeden kan rnei alnmsa hastaya ilk hafta iinde en yakn salk merkezine bavurarak yeni kan rnei aldrmas gerektii belirtilmektedir. Birinci basamak salk kurulularnda ise, ocuktan daha nce topuk kan alnmadysa ve topuk kan bebekten 48-72 saatlerinden nce veya emzirilmeden nce alndysa topuk kannn mutlaka tekrar alnmas gerektii vurgulanmaktadr (21). Bu nedenle ; tarama kan saysn gstermemekte, ayn bebekte birden fazla alnan kan rneklerini de iermektedir.

Tablo 2.10da yllara gre Fenilketonri tarama ve tespit edilen vaka saylar verilmitir.

34

Tablo 2.10: Yllara Gre Fenilketonri Taramalar ve Tespit Edilen Vakalar

YILLAR

KAN RNE SAYISI 816.227 855.004 824.787 1.041.497 1.119.432 1.157.734 1.167.089

FK

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

96 109 99 98 94 104 97

KHFA GHFA TOPLAM KMLATF (Kalc (Geici vaka vaka Hiper Hiper FenilFenilalaninemi) alaninemi) 40 39 175 1718 146 50 305 2023 92 70 261 2284 96 44 238 2522 79 37 209 2731 191 201 295 3026 130 531 227 3253

Kaynak: T.C Salk Bakanl Ana ocuk Sal Aile Planlamas Genel Mdrl, 2007

2.6. DYARE (SHALL HASTALIKLAR)

Dnyada sakatlk nedeniyle saln kaybedilmesinin %5i ve tm lmlerin % 4 ishal nedeniyle meydana gelmektedir. 1998 ylnda ishalin, birou 5 ya alt ocuklar olmak zere 2.2 milyon insan ldrd tahmin edilmektedir. Ayn yl dnya genelinde yaklak 4 milyar ishal vakas grlmtr (22). ekil 2.18de 2005 ve 2006 yllar iin akut kanl ishal insidans hzlar verilmektedir. Buna gre 2005 yl akut kanl ishal insidans yz binde 17.9, 2006 yl iin ise yz binde 14.5dur.

Akut Kanl shal

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

17,9 14,5

nsidans Hz (100 000)

2005

2006

ekil 2.18: 2005-2006 Yl Akut Kanl shal nsidans Hz Kaynak: 2005 verisi T.C Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl alma Yll 2005, 2006 verisi Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Bulac Hastalklar Daire Bakanl, 2007 35

ekil 2.19da ise 2000-2006 yllar aras tifo morbidite hzlar gsterilmektedir. Tifo morbidite hz 2000 yl iin 38,09/100.000 iken 2003 ylnda 28,99/100.000 ve 2006 yl iin 2,08/100.000 olarak belirlenmitir. 2005 ylndan itibaren hastalk bildirimleri standart vaka tanmlar ile yaplmaktadr.
Tifo
40 35 30 25 20 15 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004

38,09

37,10

Morbidite Hz (100.000)

34,64 28,99

33,59

7,17 2,08

2005

2006

ekil 2.19: 2000-2006 Yllar in Tifo Morbidite Hzlar Kaynak: 2000-2005 Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl alma Yll 2005, 2006 Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl

ekil 2.20de grld zere 2000-2004 yllar aras paratifo morbidite hzlar 2000 yl iin 1,17/100.000, 2003 ylnda 0,45/100.000 ve 2004 yl iin 0,60/100.000 olarak belirlenmitir.

Paratifo
1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

1,62 1,17

Morbidite Hz (100.000)

0,66 0,45

0,60

2000

2001

2002

2003

2004

ekil 2.20: 2000-2004 Yllar Paratifo Morbidite Hzlar Kaynak: Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl alma Yll 2004

36

ekil 2.21de 2000-2004 yllar aras amipli dizanteri morbidite hzlar verimekte olup 2000 yl iin 34,97/100.000 iken 2003 ylnda 23,68/100.000 ve 2004 yl iin 28,76/100.000 olarak belirlenmitir.
Amipli Dizanteri
40

Morbidite Hz (100.000)

35 30 25 20 15 10 5 0

34,97

37,28

37,64 28,76 23,68

2000

2001

2002

2003

2004

ekil 2.21: 2000-2004 Yllar Amipli Dizanteri Morbidite Hzlar Kaynak: Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl alma Yll 2004

ekil

2.22de

2000-2004

yllar

aras

basilli

dizanteri

morbidite

hzlar

gsterilmektedir. Basilli dizanteri morbidite hz 2000 yl iin 1,58/100.000 iken 2003 ylnda 0,63/100.000 ve 2004 yl iin 0,85/100.000 olarak belirlenmitir.
Basilli Dizanteri
2,5

Morbidite Hz (100.000)

2 1,5 1 0,5 0 2000

1,58

1,91 1,49 0,85

0,63

2001

2002

2003

2004

ekil 2.22: 2000-2004 Yllar Basilli Dizanteri Morbidite Hzlar Kaynak: Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl alma Yll 2004

2003 UHY-ME almasnda ishalli hastalklarn insidans yzbinde 29455.1, erkeklerde 29686.6 ve kadnlarda 29217.5 bulunmutur. Prevelanslar ise binde toplamda 29.7, erkeklerde 29.8, kadnlarda 29.5dir (17).

37

ekil 2.23de 2000-2006 yllar aras Hepatit A morbidite hzlar verilmektedir. Hepatit A morbidite hz 2000 yl iin 15,70 /100.000, 2003 yl iin 9,64 /100.000, 2004 yl iin 12,40 /100.000, 2005 yl iin 12,81/100 000 ve 2006 yl iin 9,79/100 000 olarak belirlenmitir. 2005 ylndan itibaren hastalk bildirimleri standart vaka tanmlar ile yapld iin bu yldan itibaren kesin tan alan vakalar dikkate alnmtr.
Hepatit A
18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00
15,05 15,70 15,43 12,40 9,64 12,81 9,79

Morbidite Hz (100.000)

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

ekil 2.23: 2000-2006 Yllar Hepatit A Morbidite Hzlar Kaynak: 2000-2005 Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl alma Yll 2005, 2006 Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl

2004 ylndan itibaren veriler Salk Bakanl Standart Tan, Surveyans ve Laboratuvar Rehberi dorultusunda toplanmakta olup 2004 ylnda verilerdeki art nedeninin rehber ve deien bildirim sistemi olabilecei dnlmektedir. Tablo 2.11de Trkiye ulusal dzeyde lme neden olan ilk 20 hastaln % dalmnda ishalle seyreden hastalklarn yeri gsterilmektedir.
Tablo 2.11: Trkiye Ulusal Dzey, Ya gruplar, Yerleim Yeri ve Blgelere Gre shalle Seyreden Hastalklarn lk 20 lm Nedeni Arasndaki Oran (%)

Ulusal 0-14 ya grubu 15-59 ya grubu 60 ve zeri ya grubu Kentsel alan Krsal alan Bat Gney Orta Kuzey Dou
Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

Toplam 1,5 8,4 1,2 1,9 1,2 1,2 1,2 3,5

38

Erkek 1,6 8,3 1,1 1,8 1,2 1,1 1,2 3,5

Kadn 1,4 8,6 1,3 2,0 0,9 1,4 1,3 1,2 3,6

Tablo 2.11de belirtildii zere ishalle seyreden hastalklar %1,5 oran ile ulusal dzey lm nedenlerinde onikinci sradadr. shalle seyreden hastalklar 0-14 ya grubunda % 8,4 oran ile toplamda drdnc lm nedenidir. Kentsel alanda %1,2 ile onnc srada yer alrken krsal alanda %1,9 ile onuncu lm nedenidir. Blgesel dalma bakldnda ishalle seyreden hastalklar bat blgesi toplam lme neden olan ilk 20 hastalklar ierisinde yer almaz iken dou blgesinde %3,5 ile altnc srada bulunmaktadr. Blgesel ya grubu dalmnda ise bat, gney ve orta blge 0-14 ya grubu toplam lm nedenlerinde drdnc, kuzey ve douda ise nc srada bulunmaktadr. Tablo 2.12de Trkiye ulusal dzey DALYe neden olan hastalk dalmnda cinsiyete gre ishalli hastalklarn % dalm verilmektedir.
Tablo 2.12: Ulusal, Ya Gruplar, Kr-Kent ve Blgesel Dzeylerde Toplam DALY erisinde shalli Hastalklarn Yzde Dalm

Ulusal 0-14 ya grubu Kent Kr Bat Gney Orta Kuzey Dou

Toplam Sralamadaki % yeri 2,0 11.srada 6,5 4. srada 1,5 13.srada 2,7 7.srada 1,2 15.srada 1,6 13.srada 1,6 13.srada 1,8 13.srada 3,9 5.srada

Erkek % 2,1 6,4 1,4 2,7 1,2 1,6 1,6 1,8 4,0

Sralamadaki yeri 10.srada 4. srada 15.srada 7.srada 17.srada 14.srada 14.srada 13.srada 5.srada

Kadn % 2,0 6,6 1,5 2,7 1,2 1,7 1,7 1,7 3,7

Sralamadaki yeri 12.srada 4. srada 15.srada 8.srada 18.srada 13.srada 13.srada 13.srada 5.srada

Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

Tablo 2.12de belirtildii zere ishalle seyreden hastalklar toplam DALYler iinde %2.0 oran ile on birinci srada yer almaktadr. Toplamda ishalle seyreden hastalklar erkeklerde %2.1 ile onuncu, kadnlarda ise %2.0 ile on ikinci sradadr. 0-14 ya grubunda ilk 10 hastalk toplam DALYler ierisinde ishalle seyreden hastalklar %6,5 ile drdnc srada yer almaktadr. Tm yalarda kentsel alanda %1,5 ile onnc, krsal alanda ise %2.7 ile yedinci srada bulunmaktadr.

39

2.7. ALT SOLUNUM YOLU HASTALIKLARI

2003 UHY-ME almasnda alt solunum yolu hastalklarnn insidans yzbinde 5661.9, erkeklerde 5511.3 ve kadnlarda 5816.4 bulunmutur. Prevelanslar ise binde toplamda ve her iki cinsiyette 1.1dir (17).

2003 UHY-ME almasnda Trkiye ulusal dzeyde lme neden olan ilk 20 hastalk ierisinde alt solunum yolu enfeksiyonlar %4,2 ile 5. srada yer almaktadr. Ya gruplarna bakldnda alt solunum yolu enfeksiyonlarnn 0-14 ya grubunda her iki cinsiyette ve toplamda 2. lm nedeni, 15- 59 ya grubunda toplamda 8. (kadn: 11.srada; erkek: 7.srada), 60 ya ve zerinde ise toplamda ve erkeklerde 7., kadnlarda ise 6. lm nedeni olarak yer ald grlmektedir (14).

Trkiyede saptanan toplam hastalk yk 10,802,494tr. Solunum sistemi hastalklar belirlenen hastalk yknn 675,876sn oluturmaktadr. Ulusal dzey DALYe neden olan ilk 20 hastalk iinde alt solunum yolu enfeksiyonlar %3,8 ile beinci srasnda yer almaktadr. Bat blgemizde toplamda %2.6 ile sekizinci srada iken dou blgemizde %6.2 ile ikinci sradadr. 0-14 ya grubunda tm DALYler ierisinde toplamda %10.5 ve kadnlarda %10.7 ile ikinci srada yk olutururken erkeklerde %10.3 ile 3.srada bulunmaktadr (14).

2.8. PROTEN-ENERJ MALNTRSYONU

Kt beslenme, gelimekte olan lkelerde 5 ya alt ocuklar arasnda bulac hastalklarla ilikili olarak 2 lmden 1ine (%53) neden olmaktadr. Afrikada her ar malntrisyonlu iki ocuktan birisi yetersiz bakm nedeniyle hastanede tedavi grrken lmektedir. Her 4 okul ncesi ocuktan birisi mental ve fiziksel geliimini ciddi olarak etkileyen yetersiz beslenmeden etkilenmektedir (23). Ar malntrisyon, boya gre arln %70den az veya -3SDnin altnda olmas ve/veya her iki ayanda dem oyuklar olumas olarak tanmlanmaktadr. 5 ya altndaki ocuklarda her yl meydana gelen 10.8 milyon lmn %54 olan malntrisyonu azaltmak iin malntrisyonla ok balantl anne sal iyiletirilmeli ve ocuk mortalitesi azaltlmaldr (24).

40

Tablo 2.13: 1993-1998 ve 2003 Yllar in ocuklarda Beslenme Durumu

Yaa gre boy -3 Yllar 1993 1998 2003 altndaki yzde 5,9 6,1 3,6 altndaki yzde 18,9 16,0 12,2 Boya gre arlk altndaki yzde 0,4 0,4 0,3 altndaki yzde 3,0 1,9 0,7 Yaa gre arlk altndaki yzde 1,8 1,4 0,6 altndaki yzde 9,5 8,3 3,9

SD'nin -2 SD'nin -3

SD'nin -2 SD'nin -3 SD'nin -2 SD'nin

Kaynak: 1993, 1998 ve 2003 Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas (TNSA)

Tablo 2.13e bakldnda 1993 yl TNSA sonularna gre bodurluk %18,9 iken 2003 TNSAda %12,2ye geriledii gzlemlenmektedir. Dk kilolu ocuklarn yzdesi 1993 ylnda %9.5 iken 2003 ylnda %3.9a gerilemitir. Zayflk yzdesi ok dk seviyelerde olmakla beraber 1993den 2003e d gstermektedir.
Tablo 2.14: Temel zelliklere Gre ocuklarn Beslenme Durumu Yaa gre boy Boya gre arlk Yaa gre arlk

-3 SD'nin -2 SD'nin -3 SD'nin -2 SD'nin -3 SD'nin -2 SD'nin altndaki altndaki altndaki altndaki altndaki altndaki Temel yzde zellik yzde yzde yzde yzde yzde ocuun ya (ay olarak) <6 0,3 2,2 0,4 1,2 0,2 0,8 6-9 3 5,6 0 0,8 0 1,7 10-11 2,8 10,8 0,4 1,5 1,9 5,7 12-23 1,4 12,4 0,4 0,8 0,5 2,9 24-35 3,5 12,2 0,7 1 1,3 5,2 36-47 6 15,4 0 0,3 0,3 5,1 48-59 5,3 15,4 0,2 0,3 0,6 4,1 ocuun cinsiyeti Erkek 2,9 10,9 0,4 1 0,6 3,2 Kz 4,5 13,6 0,1 0,4 0,7 4,7 Yerleim Yeri Kent 2,6 9 0,3 0,7 0,6 2,8 Kr 5,6 18,4 0,3 0,8 0,8 5,9 Blge Bat 0,6 5,5 0,5 0,7 0,5 1,9 Gney 2,7 10,4 0,2 0,4 0,2 2,8 Orta 2,6 9,5 0,3 0,8 0,8 2,9 Kuzey 3,7 13,0 0,2 0,7 0,0 2,2 Dou 8,3 22,5 0,1 0,8 1,1 7,7 Toplam 3,6 12,2 0,3 0,7 0,6 3,9 Kaynak: 1993, 1998 ve 2003 Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas (TNSA) Bu rakamlar aratrma tarihinden nceki 0-59 aylk dnem iinde doanlar iindir. Her endeks, NCHS/CDC/WHO uluslararas referans grubunun ortanca deerinden standart sapma (SD) birimleri says olarak ifade edilmitir. Referans grubunun ortanca deerinden standart sapma z skorlar eksi iki veya eksi (2SD veya 3SD) olan ocuklar yetersiz beslenmi olarak snflandrlmtr. -3 SDnin altnda olan ocuklar da iermektedir. 41

TNSA-2003 almasna gre be yan altndaki her 8 ocuktan birisi bodur (yana gre ksa) ve bu ocuklarn drtte birinden fazlasnn ciddi ekilde bodur olduu tespit edilmitir. Be yan altndaki ocuklarn yzde birinden daha aznn boya-gre arlk zskorlar -2SDin altndadr. Yaa-gre-arlk endeksine gre ise be yan altndaki ocuklarn yzde 4nn dk kilolu olduu bulunmutur (2).

Tablo 2.14de temel zelliklere gre ocuklarn beslenme durumu verilmektedir. almann nemli bulgular; hayatn ilk ylnda bodur olanlarn yzdesinin ciddi olarak artmas, yana kadar yzde 10-15 arasnda kalmas ve sonra yzde 15i amasdr. Bir yan sonunda dk kilolu olanlarn pay ise yzde 5e kmakta ve yzde 3-7 seviyesinde duraan hale gelmektedir. Tm yalarda zayf olan ocuklarn yzdelerinin ok dk seviyelerde olduu gsterilmektedir (2).

2003 UHY-ME almasnda; Kavrukluk insidans yzbinde 62.9, erkeklerde 64.3 ve kadnlarda 61.6 bulunmutur. Prevelanslar ise binde toplamda 1.9, erkeklerde 2.1 ve kadnlarda 1.6dr.

Bodurluk insidans yzbinde 243, erkeklerde yzbinde 248.2 ve kadnlarda yzbinde 237.6 bulunmutur. Prevelanslar ise toplamda binde 15.5, erkeklerde binde 15.8 ve kadnlarda binde 15.3tr.

Gelime gerilikleri insidans yzbinde 32.2, erkeklerde yzbinde 32.9 ve kadnlarda yzbinde 31.5 bulunmutur. Prevelanslar ise toplamda binde 20.5, erkeklerde binde 20.3 ve kadnlarda binde 20.8dir.

0-14 ya grubunda ulusal dzeyde lme neden olan ilk 20 hastalk ierisinde protein enerji malntrisyonu toplamda % 1.2 oran ile onuncu, erkeklerde %1.1 oran ile onbirinci ve kadnlarda %1.3 oran ile dokuzuncu srada yer almaktadr (14).

Trkiyede saptanan toplam hastalk yknn 437.314n beslenme yetersizliine bal hastalklar oluturmaktadr. Erkeklerde DALYe neden olan hastalklar ierisinde beslenme yetersizlikleri %2.4lk bir paya sahip iken kadnlarda bu oran %5.8dir. Protein
42

enerji malntrisyonu 0-14 ya grubunda ulusal dzeyde DALYe neden olan ilk 10 hastalk sralamasnda %1,6 ile toplam DALYler ierisinde dokuzuncu srada (erkeklerde %1.5 ile yedinci, kadnlarda %1.7 ile onuncu srada) yer almaktadr. 0-14 ya grubunda kentsel alanda tm cinsiyetlerde DALYe neden olan ilk 10 hastalk sralamasnda yer almayan protein enerji malntrisyonu krsal alanda %1.7 ile sekizinci srada yer almaktadr. Dou blgemizde DALYe neden olan hastalk gruplarnn dalmnda beslenme yetersizlikleri erkeklerde %3.0, kadnlarda ise %6.1lik orana, bat blgemizde ise erkeklerde %2.1, kadnlarda ise %5.8lik bir orana sahiptir (14).

2008 TNSA almas gerekletirildiinde bu konudaki deiiklikleri anlama ve zellikle Salkta Dnm Programnn etkilerini grme imkanna kavuulmu olacaktr.

2.9. KONJENTAL ANOMALLER

lkemizde mevcut kayt sistemi ierisinde konjenital anomaliler dahil zrl nfusa ynelik bir kayt sistemi bulunmamaktadr. zrl ve sreen hastal olan nfusun toplam nfus ierisindeki oran %12.29 olarak tespit edilmitir. Ortopedik, grme, iitme, dil ve konuma ile zihinsel zrllerin oran %2.58 iken sreen hastal olanlarn oran ise %9.70 bulunmutur (25). Tablo 2.15de zrn trne gre doutan gelen zrn toplam zrl says ierisindeki oran (%) sunulmutur.
Tablo 2.15: zrn Trne Gre Doutan Gelen zrn Toplam zrl Says erisindeki Oran (%)

zrn Tr Ortopedik zrller Grme zrller itme zrller Dil ve Konuma zrl

Toplam zrl Says 857.631 412.312 252.810 263.007

Doutan zrl Oran (%) 23,91 20,41 29,49 46,63 47,92

Zihinsel zrller 331.424 Kaynak: DE, Trkiye zrller Aratrmas 2002

Tablo 2.15de belirtildii zere toplam ortopedik zrl says 857.631dir ve bu rakamn %23.91i doutan ortopedik zrldr. Grme zrl olan bireylerin %20.41i, iitme engellilerin %29.49u, dil ve konuma zrllerin %46.63 ve zihinsel zrllerin ise %47.92si doutan zrldr.
43

Tablo 2.16: Ulusal Dzeyde Doutan Olan zr Nedeni

Doum srasnda Genetik ve Doutan olan zrn Tr Ortopedik zrl Grme zrl itme zrl Zihinsel zrl kaltsal bozukluk 16.96 23.42 19.74 22.91 Kan uyumazl 3.76 5.38 6.45 6.56 Doum travmas 9.73 4.75 6.03 6.52 bebein oksijensiz kalmas 6.11 4.20 1.35 10.36 Annenin hamilelii srasnda kulland ilalar 2.53 2.30 1.60 2.14 Annenin geirdii hastalklar 3.31 4.19 4.41 3.33 Annenin yetersiz/kt beslenmesi 2.04 2.11 1.03 2.26 Bilmiyor Bilinmeyen 53.24 51.91 54.99 43.91 2.22 1.73 4.40 2.00 hamileliinde hamileliinde

Kaynak: DE, Trkiye zrller Aratrmas 2002

Tablo 2.16da yer alan ulusal dzeyde doutan oluan zr nedenlerine bakldnda tm nedenlerde genetik ve kaltsal bozukluklarn en yksek orana sahip olduu grlmektedir. Genetik ve kaltsal bozukluklar doum travmas izlemektedir.

Tablo 2.17: Konjenital Anomaliler nsidans ve Prevelans Hzlar nsidans Hz (100.000) Konjenital anomalier Erkek Kadn Toplam Karn zar noksanl 0,200 0,200 0,200 Anensefali 3,000 4,800 3,900 Anorektal atresi 0,200 0,200 0,200 Yark Dudak 0,900 0,900 0,900 Yark Damak 0,400 0,400 0,400 zefagus atrezisi 0,200 0,200 0,200 Renal agenezis 0,500 0,500 0,500 Down sendromu 0,900 0,500 0,700 Kongenital kalp anomalileri 77,100 78,300 77,700 Spina bifida 0,200 0,200 0,200 Kaynak: UHY-ME almas Ek 1-6, 2003 Prevelans (1000) Erkek Kadn Toplam 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,100 0,000 0,100 0,400 0,400 0,400 0,200 0,200 0,200 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,300 0,200 0,200 6,300 6,200 6,300 0,100 0,100 0,100

Tablo 2.17de 2003 UHY-ME almas konjenital anomaliler ile ilgili insidans ve prevelans hzlar verilmitir. Trkiye ulusal dzeyde lme neden olan ilk 20 hastalk ierisinde konjenital anomaliler toplamda %1.6 oranna (erkeklerde %1.6, kadnlarda % 1.5) sahiptir. 0-14 ya grubunda ulusal dzeyde lme neden olan ilk 20 hastalk ierisinde konjenital anomaliler her iki cinsiyette ve toplamda (toplamda %10.3, erkeklerde %10.7 ve kadnlarda %10.0) nc srada yer almaktadr. Kentsel alanda ulusal dzeyde lme neden olan hastalklar sralamasnda %2.2 ile onuncu srada iken krsal alanda %0.9 ile on yedinci srada yer almaktadr. 0-14 ya grubuna bakldnda da benzer bir tablo karmza kmaktadr. Her iki cinsiyette ve toplamda kentsel alanda ve batda ikinci lm nedeni olan konjenital anomaliler, krsal alanda ve douda drdnc srada bulunmaktadr (14).
44

Ulusal dzeyde DALYe neden olan ilk 20 hastalk ierisinde konjenital anomaliler toplamda %3.0 ve erkeklerde %3.1 ile altnc, kadnlarda %2.8 ile sekizinci srada yer almaktadr. Ya grubu dalmna bakldnda konjenital anomaliler 0-14 ya grubunda ulusal dzeyde toplamda %10.3 ile nc srada yk oluturmaktadr. Kr- kent arasnda lm nedenine paralel bir iliki bulunmaktadr. Kentsel alanda toplamda beinci (%3.5), 0-14 ya grubunda ikinci hastalk yk nedeni iken krsal alanda toplamda dokuzuncu (%2.2), 0-14 ya grubunda drdnc srada yer almaktadr (14).

2.10. YETKNLERDE MORBDTE VE MORTALTE

2.10.1. Kaba lm Hz ekil 2.24de belirtildii zere Trkiye statistik Kurumu verilerine gre 2003-2005 yllar iin kaba lm hz binde 6.2, 2006 yl iin ise binde 6.3tr.

Kaba lm Hz
Kaba lm Hz (binde) 6,40 6,30 6,20 6,2 6,10 2003 2004 2005 2006 6,2 6,2 6,3

Yllar
ekil 2.24: 2003-2006 Yllar Aras Ulusal Dzeyde Kaba lm Hz Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr) , 2007

ekil 2.25de kaba lm hz lkeler karlatrmas verilmektedir. Kaba lm hz svete binde 10, Bulgaristanda binde 15, Yunanistanda binde 11 iken Trkiyede binde 6dr.

45

Kaba lm Hz-2003
16 14 12 10 8 6 4 2 0 15 13 10 10 11 9 9 11 11 10 6

Kaba lm Hz (1 000)

ekil 2.25: Kaba lm Hz lkeler Karlatrmas-2003 Kaynak: Dnya ocuklarnn Durumu 2005, UNICEF

ekil 2.26da de grld zere ulusal dzeyde kaba lm hz 2010 yl iin binde 6.5, 2020 yl iin binde 7.0 ve 2030 yl iin binde 7.7 olarak tahmin edilmektedir.

Kaba lm Hz (binde)

8 7,5 7 6,5 6 5,5 2010

6,5

ekil 2.26: 2010, 2020 ve 2030 Yllar in Ulusal Dzeyde Kaba lm Hz Tahminleri Kaynak : Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007

Fr an sa R om an ya B ul ga ris ta n s pa ny Yu a na ni ek st C an um hu ri ye ti Po lo ny a T rk iy e
Kaba lm Hz 7,7 7,0
2020 Yllar 2030

ilt er e A lm an ya

n g

s ve

46

2.10.2. Kardiyovaskler Hastalklar (KVH) Kardiovaskler hastalklar, koroner kalp hastalklar, serebrovaskler hastalklar, periferal arter hastalklar, romatizmal kalp hastalklar, konjenital kalp hastalklar ve derin damar trombozu ile akcier embolizmasn ieren bir grup kalp damarlarnn ve kalbin bozukluudur. Kardiovaskler hastalklar dnya genelinde birinci lm nedenidir. Tahminlere gre 2005 ylnda 17.5 milyon insan kardiovaskler hastalklar nedeniyle lmtr, bu dnya genelindeki toplam lmlerin %30udur. Bu lmlerin 7.6 milyonu koroner kalp hastalklarndan dolay, 5.7 milyonu ise inme nedeniyledir. KVHn %80inden fazlas dk ve orta gelirli lkelerde meydana gelmektedir. 2015 ylnda ounlukla kalp hastalklar ve inmeden olmak zere hemen hemen 20 milyon insann KVHdan dolay lecei tahmin edilmektedir (26).

lkemizde kardiovaskler hastalklara ynelik kayt sistemi bulunmamaktadr. Bu konuyla ilgili veriler yaplan almalardan elde edilmektedir.

Tablo 2.18: Kardiovaskler Hastalklar nsidans ve Prevelans Hzlar nsidans Hz (100.000) Kardiovaskler hastalklar Erkek Kadn Toplam Romatizmal kalp hastal 7,800 9,200 8,500 Hipertansif kalp hastal 21,000 31,400 26,100 Angina pektoris 840,000 640,000 740,000 Akut MI 167,400 144,900 156,300 Konjestif kalp yetmezlii 220,000 211,700 215,900 Serebrovaskler hastalk 67,100 72,100 69,600 Uzun dnem inme hastal 168,800 156,000 162,500 nflamatuar kalp hastalklar 67,600 36,300 52,200 Dier kardiovaskler hastalklar 446,900 407,900 427,700 Kaynak: UHY-ME almas Ek 1-6, 2003 Prevelans (1000) Erkek Kadn Toplam 0,400 0,500 0,400 15,000 28,000 22,000 41,200 35,000 38,000 0,799 0,490 0,648 0,810 0,540 0,680 3,190 3,190 3,190 10,900 9,100 10,000 2,000 1,100 1,600 5,400 5,100 5,300

Tablo 2.18de 2003 UHY-ME almasnn kardiovaskler hastalklar ile ilgili ayrntl insidans ve prevelans hzlar verilmektedir. ekil 2.27de Trkiye ulusal dzeyde lmlerin temel hastalk gruplarna gre % dalm sunulmaktadr. Buna gre; Trkiye ulusal dzeyde lm nedenleri arasnda ilk sray 205,457 lmle kardiyovaskler hastalklar (tm lm nedenlerinin %47,73) almaktadr. Kardiyovaskler hastalklar grubunda iskemik kalp hastalklar, serebrovaskler hastalklar, romatizmal kalp hastalklar, inflamatuar ve hipertansif kalp hastalklar yer almaktadr. Kardiyovaskler hastalklara bal lmler erkeklerde 102,386 (%43.89), kadnlarda 103,071dir (%52.27).
47

Trkiye Ulusal Dzeyde lmlerin Temel Hastalk Gruplarna Gre Yzde Dalm

Maternal ve Perinatal Ned.; 6.0 Solunum Sist. Hast.; 8.0

Yaralanmalar ; 5.8 Kardiyovaskler Hastalklar; 47.7

HIV/AIDS Hari Dier Enfeksiyon Hast.; 8.8

Kanserler; 13.1

ekil 2.27: Trkiye Ulusal Dzeyde lmlerin Temel Hastalk Gruplarna Gre % Dalm Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

ekil 2.28de grld zere Trkiye ulusal dzeyde toplam hastalk yknn (10.802.494 DALY) birincil nedenini %19.32 ile (2,086,527 DALY) kardiyovaskler hastalklar oluturmaktadr.

Mate rnal ve Pe rinatal; 10,0

Kanse rle r; 6,8

Kardiyovaskle r; 19,3

Yaralanmalar; 10,8 HIV/AIDS Hari Die r Enf.Hast.; 11,2

Nropsikiatrik; 13,3

ekil 2.28: Trkiye Ulusal Dzeyde DALY Nedenlerinin Temel Hastalk Gruplarna Gre Dalm (%)
Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

48

Tablo 2.19: Trkiye Ulusal Dzeyde Kardiyovaskler Hastalklarn DALY Dalm Toplam (DALY) Trkiye Kent Kr Bat Gney Orta Kuzey Dou 2.086.527 1.183.747 911.838 770.669 281.310 490.688 221.146 323.076 % 19,32 18,44 20,80 22,34 19,97 20,57 23,08 12,42 Kadn (DALY) 924.825 491.141 424.887 345.225 121.750 217.167 101.155 139.716 % 18,00 16,49 19,66 21,14 18,31 19,15 21,71 11,26 Erkek (DALY) 1.161.702 692.606 486.951 425.445 159.560 273.522 119.991 183.360 % 20,51 20,13 21,90 23,42 21,46 21,86 24,38 13,49

Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

Tablo 2.19da belirtilen Trkiye ulusal dzeyde kardiyovaskler hastalklarn DALY dalmna bakldnda toplam hastalk yknn erkeklerde %20,5ini, kadnlarda ise %18ini kardiyovaskler hastalklarn oluturduu grlmektedir. Kardiyovaskler hastalklar, kentsel-krsal alanda ve dou blgesi dnda tm blgelerde birinci hastalk yk nedeni iken dou blgesinde drdnc srada yer almaktadr. ekil 2.29da kardiyovaskler hastalklardan kaynaklanan lmlerin her iki cinsiyette 2010, 2020 ve 2030 yllar iin tahminleri gsterilmektedir. Buna gre kardiyovaskler hastalklardan kaynaklanan lmler erkeklerde 2010 yl iin toplamda 134.700 ve 2030 yl iin 235.567, kadnlarda ise 2010 yl iin 123.411 ve 2030 yl iin 180.530 olarak tahmin edilmektedir.

Kardiovaskler Hastalklar
250.000 lm Saylar 200.000 150.000 100.000 50.000 0 Kadn Erkek 2010 123.411 134.700 2020 144.297 175.663 Yllar 2030 180.530 235.567 Kadn Erkek

ekil 2.29: Cinsiyete Gre Kardiyovaskler Hastalklardan Kaynaklanan lmlerin 2010, 2020 ve 2030 Yllar in Tahminleri
Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

49

2.10.3. skemik Kalp Hastalklar ve Serebrovaskler Hastalklar 2.10.3.1 skemik Kalp Hastalklar Kardiovaskler hastalklar nedeniyle 2005 ylnda gerekleen lmler 17.5 milyondur ve bu dnya genelindeki toplam lmlerin %30unu oluturmaktadr. Bu lmlerin 7.6 milyonu koroner kalp hastalklar, 5.7 milyonu ise inme nedeniyledir (26).

2003 UHY-ME almasnda; 18 ya ve st cevaplayclarn %5.56snn bir hekim tarafndan angina pektoris ya da gs ars tans ald bulunmutur (27).

Trkiye ulusal dzeyde %21.7 ve tm ya gruplarnda kadnlarda %22.9 ve erkeklerde %20.7 ile birinci lm nedeni iskemik kalp hastaldr. Kentsel, krsal ve blgesel dalmda toplamda ve her iki cinsiyette birincil lm nedenidir. Blgesel olarak ya gruplarnn toplam ve cinsiyet dalmnda da ilk srada bulunmaktadr. Blgesel dalmda sadece dou blgesinde 15-59 ya grup kadnlarda ikinci srada yer almaktadr (14).

Ulusal dzeyde DALYe neden olan ilk 20 hastalk ierisinde iskemik kalp hastalklar %8.0 ile ikinci srada bulunmaktadr. Tm ya gruplarnda erkeklerde %8.9 ile birinci iken kadnlarda %6.9 ile ikinci srada grlmektedir. 15-59 ya grubunda toplamda ve erkeklerde birinci, kadnlarda ise nc hastalk yk nedenidir. 60 ya ve zerinde ise toplam ve her iki cinsiyet dalmda ilk sradadr. Kentsel ve krsal alanda perinatal nedenlerden sonra ikinci srada bulunmaktadr. Dou blgesinde DALYe neden olan ilk 20 hastaln dalmnda % 4.2 ile perinatal nedenler ve alt solunum yolu enfeksiyonlarndan sonra yer almaktadr (14). 2.10.3.2 Serebrovaskler Hastalklar 2003 UHY-ME almasnda serebrovaskler hastalklar insidans toplamda yzbinde 69.6, erkeklerde yzbinde 67.1 ve kadnlarda yzbinde 72.1 olarak bulunmutur. Prevelanslar ise toplamda ve her iki cinsiyette binde 3.19dur (17). Trkiye ulusal dzeyde tm ya gruplarnda grlen ilk 20 lm nedeni arasnda serebrovaskler hastalklar %15.0 ile ikinci srada yer almaktadr (kadnlarda %15.7, erkeklerde %14.5). Ya gruplarna bakldnda serebrovaskler hastalklar 0-14 ya grubunda toplamda %0.9 ile on ikinci, 15-59 ya grubunda %10.2 ve 60 ya ve zerinde %20.7 oran ile ikinci lm nedenidir. Kentsel ve krsal alanda tm ya gruplarnda toplam ve her iki
50

cinsiyette, 15-59 ya grubu ile 60 ya ve zerinde ikinci lm nedenidir. Dou blgesi hari tm blgelerde tm ya gruplar toplamnda, her iki cinsiyette ve 15-59 yalar aras ve 60 ya ve zerinde ikinci lm nedeni olarak grlmektedir. Dou blgesinde ise perinatal nedenlerden sonra nc srada bulunmaktadr (14).

Trkiye ulusal dzeyde, kentsel ve krsal alanda DALYe neden olan ilk 20 hastalk dalmna gre nc srada serebrovaskler hastalklar yer almaktadr. Tm ya gruplarnda erkeklerde %6.3 ve kadnlarda %5.5 ile nc sradadr. Trkiye, 15-59 ya grubunda DALYe neden olan nc hastalk %5.2 ile serebrovaskler hastalklardr. Bu ya grubunda erkeklerde %5.9 ile ikinci, kadnlarda ise %4.3 ile altnc srada yer almaktadr. 60 ya ve zerinde ise toplamda ve her iki cinsiyette hastalk ykne neden olan ikinci hastalktr. Kentsel alanda 15-59 ya grubunda %3.4 ile altnc srada yer alan serebrovaskler hastalklar krsal alanda %5.5 ile nc srada bulunmaktadr. Blgesel dalma bakldnda Bat blgesinde toplamda ikinci srada yer alrken Dou blgesinde drdnc sradadr. Ancak Dou blgesinde dier blgelerden farkl olarak kadnlarda serebrovaskler hastalklar %16.2 ile ilk hastalk yk nedenidir (14). ekil 2.30da Trkiye ulusal dzeyde lme neden olan ilk 10 hastaln % dalm verilmektedir. Buna gre iskemik kalp hastalklar %21.7 ve serebrovaskler hastalklar %15.0 oranlar ile ilk iki lm nedenini oluturmaktadr.

Trkiye Ulusal Dzeyde lme Neden Olan lk 10 Hastaln % Dalm

nflamatuar Kalp Hastalklar Trafik Kazalar Diabetes Mellitus Trakea, Bron ve Akcier Kanseri Hipertansif Kalp Hastalklar Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar Perinatal Nedenler Kronik Obstrktif Akcier Hastal Serebrovaskler Hastalklar skemik Kalp Hastal

1,9 2,0 2,2 2,7 3,0 4,2 5,8 5,8 15,0 21,7 0 5 10 15 YZDE 20 25 30

ekil 2.30: Trkiye Ulusal Dzeyde lme Neden Olan lk 10 Hastaln % Dalm Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003 51

ekil 2.31de ise Trkiye ulusal dzeyde DALYe neden olan ilk 10 hastaln % dalm verilmektedir. skemik kalp hastalklar %8.0 ve serebrovaskler hastalklar %5.9 ulusal dzeyde en yksek DALYe neden olan perinatal nedenlerden sonra srasyla ikinci ve nc hastalk yk nedenidir.

Trkiye Ulusal Dzeyde DALYe Neden Olan lk 10 Hastaln % Dalm

Demir Eksiklii Anemisi Trafik Kazalar KOAH Osteoartritler Konjenital Anomaliler Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar Unipolar depresif Hastalklar Serebrovaskler Hastalklar skemik Kalp Hastal Perinatal Nedenler
0 2 4 6 8

2.1 2.4 2.8 2.9 3.0 3.8 3.9 5.9 8.0 8.9
10 12 YZDE 14 16 18 20

ekil 2.31: Trkiye Ulusal Dzeyde DALYe Neden Olan lk 10 Hastaln % Dalm Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

2.10.4. Hipertansiyon (HT) Yksek kan basnc 10 temel risk faktrnden birisidir. Dnya genelinde yksek kan basncnn, toplam lmlerin %13nn yani 7.1 milyon lmn ve 64.3 milyon DALYnin (toplam DALYlerin %4.4) nedeni olduu tahmin edilmektedir (28).

lkemizde mevcut kayt sistemi ierisine hipertansiyon ile ilgili blm 2006 yl itibariyle ilave edildiinden, hipertansiyon sklklarnn alnmas ve geriye dnk olarak analiz edilmesi mmkn deildir. Bu konuda yaplm eitli almalar bulunmaktadr.

52

Tablo 2.20: lkemizde Hipertansiyon Skl

Hipertansiyon Skl % alma Ad Trk Hipertansiyon Prevelans almas Trkiye Obezite ve Hipertansiyon Taramas (/1000) TEKHARF 2003/2004 UHY-ME almas 13,67 Toplam 31.8 37.8 Kadn 36.1 38.5 49.1 18.25 Erkek 27.5 39.0 36.3 7.57

Tablo 2.20de Trkiyede hipertansiyon ile ilgili yaplan almalardan elde edilen sonular yer almaktadr. almalarn yntemlerinin farkl olmas sonular arasndaki farklln nedeni olabilir.
Trk Hipertansiyon Prevelans almasnn sonularna gre ulusal dzeyde ve

cinsiyete gre hipertansiyon prevelans toplamda %31.8, erkeklerde %27.5 iken kadnlarda % 36.1dir (29).
Trkiye Obezite ve Hipertansiyon Taramas (TOHTA) almasnda, hipertansiyon

prevelans toplamda binde 37.8, erkeklerde binde 39.0 ve kadnlarda binde 38.5 olarak bulunmutur (30). TEKHARF 2003/2004 kohortunda ise hipertansiyon skl erikin erkeklerde %36.3, kadnlarda %49.1 olarak tespit edilmitir (31). 2003 UHY-ME almas Hane Halk Aratrmasnda, beyana dayal olarak 18 ya st cevaplayclarn toplamda %13,67sinin (erkekler %7.57, kadnlar %18.25) hekim tarafndan hipertansiyon tans ald belirlenmitir (27).

2.10.5. Diyabet Dnya Salk rgt (DS) dnya genelinde 180 milyondan fazla insann diyabetli olduunu tahmin etmektedir. 2005 ylnda 1.1 milyon kiinin diyabetten dolay ld tahmin edilmektedir. Diyabetten lmlerin %80i dk veya orta gelirli lkelerde meydana gelmektedir. Acil olarak harekete geilmez ise DS diyabetten lmlerin nmzdeki 10 yl ierisinde %50den fazla artacan belirtmektedir (32). Trkiye Diyabet Epidemiyoloji almasna (TURDEP) gre diyabet prevelans %7,2 (kadnlarda %8.0 ve erkeklerde % 6.2) olarak saptanmtr (33).

53

TEKHARF almasnda diyabettin toplam kohorttaki prevelans ise erkeklerde %8.1 ve kadnlarda %8.9 olarak bulunmutur (34). Bakanlmz Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl tarafndan 2004 ylnda yaymlanan Salkl Beslenelim, Kalbimizi Koruyalm almasnda toplam saptanan diyabet oran %11.9dur (kadnlarda %12.0 ve erkeklerde %11.6) (35). 2003 UHY-ME almas Hane Halk Aratrmasna gre 18 ya ve zeri kiilerde beyana dayal olarak diyabet skl %4.75 olarak bulunmutur. Cinsiyete gre diyabet skl kadnlarda %5.75 ve erkeklerde %3.42dir (27). Salk Bakanlmz bnyesinde veri toplamak iin kullanlan formlar ierisinde kronik hastalklara ynelik ayrca dzenlenmi bir form bulunmamaktadr. Mevcut kullanlan formlardaki verilerin mkerrer tekrar ierebilecei dnlmektedir. 2003 UHY-ME almasnda diyabet insidans toplamda yzbinde 3820, erkeklerde 3210.2 ve kadnlarda 4280.1 bulunmutur. Prevelanslar ise binde toplamda 55.8, erkeklerde 46.5 ve kadnlarda 62.8dir (17). Trkiye ulusal dzeyde lme neden olan hastalklar ierisinde diyabet sekizinci srada yer almaktadr. Erkeklerde on birinci, kadnlarda ise yedinci srada bulunmaktadr. 1559 ya grubunda toplamda altnc, 60 ya ve zerinde ise toplamda sekizinci lm nedenidir. Kentsel alandaki toplam lm nedenlerinin %2,1ini, krsal alanda ise %2.3n diabetes mellitus oluturmaktadr. Blgesel dalma gre lm nedenlerinde diyabet, toplamda bat blgesinde %2.3, dou blgesinde ise %1.8lik bir orana sahip bulunmaktadr (14).

Tablo 2.21: Trkiye Ulusal Dzeyde Diabetes Mellitus DALY Dalm Toplam (DALY) Trkiye Kent Kr Bat Gney Orta Kuzey Dou 203.027 114.674 87.807 72.251 27.240 48.097 21.789 33.672 % 1.88 1.79 2.00 2.09 1.93 2.02 2.27 1.29 Kadn (DALY) 109.869 59.149 49.183 39.724 14.435 25.949 12.094 17.682 % 2,14 1.99 2.28 2.43 2.17 2.29 2.60 1.42 Erkek (DALY) 93.158 55.525 38.624 32.527 12.805 22.148 9.694 15.989 % 1.64 1.61 1.74 1.79 1.72 1.77 1.97 1.18

Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003 54

Tablo 2.21de belirtildii zere tm ya gruplarnda diabetes mellitus %1.9 ile ulusal dzeyde DALYe neden olan on ikinci hastalktr. (erkeklerde %1.6, kadnlarda %2.1) Kentsel alanda on ikinci (%1.8), krsal alanda ise on birinci (%2.0) srada yer ald grlmektedir.

15-59 ya grubunda ulusal dzeyde DALYe neden olan ilk 10 hastalk arasnda yer almaz iken 60 ya ve zerinde %4.9 ile drdnc srada hastalk yk oluturmaktadr. Ayrca 60 ya ve zeri ulusal dzeyde DALYe neden olan ilk 10 hastalk arasnda erkeklerde %3.9, kadnlarda ise %5.8lik orana sahip bulunmaktadr (14).

ekil 2.32de erkeklerde ve kadnlarda diabetes mellitus kaynakl lmlerin 2010, 2020 ve 2030 yllar iin tahminleri grlmektedir. Toplamda diabetes mellitus kaynakl lmler erkeklerde 2010 yl iin 3.982, 2020 yl iin 4.366, 2030 yl iin ise 4.868 olarak tahmin edilmektedir. Kadnlarda ise toplamda diabetes mellitus kaynakl lmler 2010 yl iin 6.174, 2020 yl iin 6.902, 2030 yl iin ise 8.175 olarak tahmin edilmektedir.

DYABET
10.000 lm Saylar 8.000 6.000 4.000 2.000 0 2010 2020 Yllar 2030
3.982 6.174 4.366 6.902 4.868 8.175

Erkek Kadn

ekil 2.32: Erkeklerde ve Kadnlarda Diabetes Mellitus Kaynakl lmlerin 2010, 2020 ve 2030 Yllar in Tahminleri Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

55

2.10.6. Astm Dnya Salk rgt (DS) tahminlerine gre 2005 ylnda 255.000 insan astm nedeniyle lm ve 300 milyon insan astmdan dolay sknt ekmektedir. Astm en fazla ocuklar arasnda yaygn bir kronik hastalktr. Astm yksek gelir seviyesindeki lkeler iin bir halk sal problemi deildir. Astmdan lmlerin %80den fazlas dk ve orta gelirli lkelerde meydana gelmektedir. Eer acil nlem alnmaz ise astmdan lmler nmzdeki 10 yl ierisinde hemen hemen %20 artacaktr (36). lkemizde bildirim sisteminde yeterli veri bulunmamaktadr. Astm ile ilgili bilgiler eitli aratrmalardan salanmaktadr. Buna gre;
Trkiye 18 ya zeri astm skl %3.87dir. Cinsiyete gre astm skl erkeklerde

%3.11 ve kadnlarda %4.44dr (27).

Denizli ili 15 ya ve zeri nfus astm skl %2.71 (kadnlar %3,58 ve erkeklerde

%1.84) olarak bulunmutur (37). 2003 UHY-ME almasnda astm insidans toplamda yzbinde 204.9, erkeklerde 256.2 ve kadnlarda 152.2 bulunmutur. Prevelanslar ise binde toplamda 38.7, erkeklerde 31.1 ve kadnlarda 44.4dr (17). Astm, ulusal dzey ya grubu dalmnda 0-14 ya grubu ierisinde sadece erkeklerde %0.2 oran ile lme neden olan ilk 20 hastalk ierisinde bulunmaktadr. Kentsel alan 0-14 ya grubunda on yedinci srada lm nedeni olan astm ayn ya grubunda krsal alanda lme neden olan ilk 20 hastalk ierisinde yer almamaktadr. 15 49 ya grubu ulusal dzey lm nedenleri sralamasnda astm %1.3 oran ile on sekizinci sradadr. Kentsel alan 15-59 ya grubunda %1.3 oran ile yirminci srada bulunmaktadr. Krsal alan 15-59 ya grubunda ise astm erkeklerde %1.1 ile yirminci, kadnlarda %1.5 oran ile on yedinci srada lm nedeni olmasna ramen toplamda ilk 20 hastalk ierisinde yer almamaktadr (14).

56

Tablo 2.22: Trkiye Blgesel Dzeyde lme Neden Olan lk 20 Hastalk erisinde Astmn Ya Gruplarna Gre % Dalm Ya grubu 0-14 Toplam Kadn Erkek 15-59 Toplam Kadn Erkek 60 ve zeri Toplam Kadn Erkek 0.4 0.4 0.4 1.3 1.6 1.1 1.4 1.7 1.2 1.3 1.7 1.1 1.3 1.6 1.1 1.5 1.9 0.3 0.3 0.3 0.3 0.2 0.3 0.2 0.2 Bat% Gney% Orta% Kuzey% Dou%

Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

Tablo 2.22de belirtildii zere tm blgelerde astm en fazla 15-59 ya grubunda grlmektedir. Astm 15-59 ya grubu kadnlarda erkeklerden daha ncelikli lm nedenidir. Astm, ulusal dzeyde DALYe neden olan ilk 20 hastalk ierisinde %1.2 lik bir orana sahiptir. Kentsel alanda DALYe neden olan ilk 20 hastalk sralamasnda astm %1.3 ile on drdnc, krsal alanda ise %1.1 ile on dokuzuncu srada yer almaktadr. Trkiye blgesel dzeyde DALYe neden olan hastalklar arasnda astm bat, gney, orta blgemizde %1.2, kuzey blgemizde %1.1 ve dou blgemizde %1.3 oran ile ilk 20 hastalk ierisinde bulunmaktadr (14).

Ya gruplar incelendiinde ulusal ve blgesel dzeyde DALYe neden olan ilk 10 hastaln % dalmnda astm 0-14 ya grubunda grlmekte ancak 15-59 ile 60 ve zeri ya gruplarnda ilk 10 hastalk yk ierisinde yer almamaktadr (14). ekil 2.33de grld zere 0-14 ya grubunda, astm en yksek toplamda %1.8, erkeklerde %1.6 ve kadnlarda %2.0lik oran ile kentsel alanda ve toplamda %1.7,erkeklerde %1.6 ve kadnlarda %1.9luk oran ile bat blgesinde hastalk yk oluturmaktadr.

57

0-14 Ya Grubu Astm %DALY Dalm

2,5 2,0 1,6 1,4 1,3 1,9

%DALY

2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

1,6

1,8 1,4

1,8

1,7 1,6

1,6 1,5

1,8

1,6 1,5

1,8

1,6 1,5

1,8

1,5 1,4

1,7

0,0

Gney

Orta

Kuzey

Ulusal

Kentsel

Krsal

Toplam

Erkek

Kadn

ekil 2.33: 0-14 Ya Grubu DALYe Neden Olan lk 10 Hastalk erisinde Astmn % Dalm Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

2.10.7. Kronik Obstrktif Akcier Hastal (KOAH) Dnya Salk rgt (DS) tahminlerine gre 2005 ylnda 3 milyon KOAHdan len ve 80 milyon orta siddetli KOAH olan insan bulunmaktadr. DS, KOAHn 2030 ylnda dnya genelinde 4.lm nedeni haline geleceini tahmin etmektedir (38). 2003 UHY-ME almasnda KOAH insidans toplamda yzbinde 72.7, erkeklerde yzbinde 76.8 ve kadnlarda yzbinde 68.5 bulunmutur. Prevelanslar ise toplamda binde 10.2, erkeklerde binde 8.4 ve kadnlarda binde 11.9dur (17). Trkiye ulusal dzey lme neden olan ilk 20 hastaln dalmnda KOAH tm lmlerin %5.8inin nedenidir ve nc srada yer almaktadr. Ya grubu dalmnda KOAH 60 ve zeri ya grubunda her iki cinsiyette nc srada yer almaktadr. Kentsel alanda tm lmlerin %5.3n, krsal alan tm lmlerin ise % 6.5ini oluturmaktadr. Kentsel alanda drdnc ve krsal alanda nc sradadr. Bat, gney, orta ve kuzey blgelerinde nc lm nedeni iken dou blgesinde ise beinci lm nedenidir (14).

Bir almada Adana ili 40 ya zeri KOAH prevelans toplamda %19.1, erkeklerde %28 ve kadnlarda % 10.3 olarak bulunmutur (39).

2.10.8. Kanser Kanser dnya genelinde en nemli lm nedenidir. Dnyada 2005 ylndaki toplam 58 milyon lmn 7,6 milyonundan (%13) kanser sorumludur. Kanser mortalitesine neden olan temel kanser tipleri; Akcier (1.3 milyon lm/yl);
58

Dou

Bat

 Mide (hemen hemen 1 milyon lm/yl) Karacier (662.000 lm/yl) Kolon (665.000 lm/yl) ve Meme (502.000 lm/yl)

2005 ylnda kanserden lmlerin %70i dk ve orta gelirli kelerde meydana gelmitir. 2015 ylnda 9 milyon ve 2030 ylnda 11.4 milyon kiinin kanserden dolay lecei tahmin edilmektedir (40).

lkemizde kanser konusunda ilk dzenleme 1947 ylnda Trk Kanser Aratrma ve Sava Kurumunun kurulmasyla balamtr. 1955de Ankarada Ahmet Andien Onkoloji Hastanesi inaatna balanmtr. 1962de bu hastane iletilmek zere Bakanla verilmitir. 1967de Bakanlk tarafndan Ankarada Etimesgut Onkoloji Hastanesi kurulmutur. Kanserle mcadele 1962 ylna kadar genel tedavi kurulularnda yaplmakta ve dier hastalklar arasnda deerlendirilmekteydi. 1962 ylnda Temel Salk Hizmetlerinde kanserle mcadele amacyla ube eflii kurulmutur. 1970 Ylnda Bakanlmz bnyesinde kanser sava konusunda koruyucu ve tedavi edici hizmetleri dzenlemek, hastanelerle ilgili tesisleri ve alma programlarn uygulamak, yrtmek ve denetlemek amacyla Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl bnyesinde Kanser Sava Mdrl kurulmutur. 1970 ylnda 1-7 Nisan "Kanser Haftas" olarak kabul edilmi olup o yldan itibaren hafta etkinlikleri srdrlmektedir. 1982 ylnda kanser ihbar zorunlu hastalklar arasna alnmtr. 1983 ylnda, Bakanlmz bnyesinde Kanserle Sava Daire Bakanl kurulmutur (41).

Kanser kaytlar kanser kayt merkezleri araclyla yaplmaktadr. Aralk 2000 tarihinde yaynlanan Kanser Kayt Merkezi Ynetmelii ile Kanserle Sava Dairesi Bakanlnca l Salk Mdrlkleri bnyesinde kurulmu ve kurulacak olan Kanser Kayt Merkezlerinin rgtlenmesi, almalar ve alanlarnn grev tanmlarnn yaplmas, hizmet kalitesi ve verimliliinin artrlmas ile denetlenmesine ilikin usul ve esaslar dzenlenmitir. lke genelinden pasif sistem ile kanser kaytlarn toplamak yerine seilen baz illerden Aktif Sistemle veri toplanmas almalarna balanmasna ilikin genelge Ocak 2006 tarihinde yaynlanmtr. Buna gre Ankara, zmir, stanbul, Bursa, Samsun, Adana, Antalya, Trabzon, Edirne, Van, Erzurum, anlurfa, Eskiehir, Kayseri illerinde kanser kaytlarnn aktif sistemle toplanmasna geilmitir. 05.01.2006 tarihinde toplanan Epidemiyoloji ve Kanser Kayt Alt Danma Kurulunda alnan kararlar dorultusunda 2006
59

ylndan itibaren stanbul ( ilin nfus younluu, g sirklasyonu ve dier nedenlerden dolay aktif kanser kaytlna uygun olmadna karar verilerek) ili aktif kanser kayt sisteminden karlm ve Ankara, zmir, Antalya, Tarbzon , Samsun, Eskiehir, Edirne, Erzurum illerindeki almalarn hzlandrlarak bu illerin gerek kanser insidans deerlerine bir an nce ulamasnn salanmas kararlatrlmtr (42).

Salk personeline ve halka, kanser konusunda bilgilendirme ve bilinlendirmeye ynelik eitimler dzenlenmesi, tanmlanm risk gruplarna meme, serviks, kolorektal gibi kanserlere ynelik, ulusal tarama programlaryla erken dnemde tan konulmas ve kanser tans konulan hastalara gerekli tbbi ynlendirme yaplp tedavi merkezlerine sevk edilmesi, hasta takip ve deerlendirilmelerinin yaplmas, olanaklar lsnde sosyal, ruhsal ve tbbi destek salanmas faaliyetlerini yapmak zere Salk Bakanl Kanserle Sava Dairesi Bakanl tarafndan 1995 ylndan beri merkezler oluturulmaktadr. Bu kapsamda 38 ilimizde, ayrca Salk Bakanl ve Avrupa Birlii ile ortak yrtlen projeler kapsamnda da 11 ilimizde olmak zere toplam 49 Kanser Erken Tehis ve Tarama Merkezi kurulmutur. 2007 ylnda da 6 merkez daha alacak ve toplam 55 Kanser Erken Tehis ve Tarama Merkezi olacaktr. Ayrca toplumun kanser konusunda farkndaln eitim yoluyla arttrmak, kanserde erken tehis ve taramay yaygnlatrmak, kanser kontrolnde yeni modeller oluturmak, nlenebilir kanserleri toplumdan yok etmek, taranabilir kanserlerin mortalitesini azaltmak amacyla, 2005 ylndan itibaren Kanser Erken Tehis Tarama Merkezi ile Kanser Tarama ve Eitim Merkezi bulunmayan illerde de Devlet Hastanelerine entegre (41 ilde ) birer Kanser Tarama ve Eitim Merkezi kurulmas konusunda 01.07.2005 tarihinde Bakan Onay alnarak Kanser Tarama ve Eitim Merkezi bulunmayan illerimize de bu merkezlerden kurulmasna karar verilmitir. Bylelikle her ilimiz, kanser kontrol ile ilgili bir merkeze sahip olacaktr (42,43). Kanser konusunda yrtlen tm faaliyetlerde danmanlk yapmak ve tavsiye niteliinde kararlar ile Bakanl bilimsel olarak desteklemek zere kurulmu Ulusal Kanser Danma Kurulu bulunmaktadr. Bu kurula bal olarak faaliyet gsteren 10 ayr alt danma kurulu daha bu kurulun almalarn desteklemektedir. Blgesel salk kompleksleri oluturulmas almalar ierisinde ve aile hekimlii sistemi ierisinde kanser tan, tedavi ve kayt almalarnn entegrasyonu almalar yrtlmektedir. Ulusal Kanser Enstits kurulmas ile ilgili almalar devam etmekte olup, Devlet Planlama Tekilatnn 2008-2009 planlama programna girmesi konusunda n mutabakat salanmtr (42).

60

ekil 2.34de 2000-2003 yllar aras ulusal kanser insidans hzlar verilmektedir. Buna gre kanser insidans 2000 yl iin yzbinde 49.29, 2001 ylnda yzbinde 60.49, 2002 ylnda yzbinde 71.49 ve 2003 ylnda yzbinde 70.32dir.

Ulusal Kanser nsidans

80 70 60 50 40 30 20 10 0

71,49 60,49 49,29

70,32

nsidans Hz (100 000)

2000

2001

2002

2003

Yllar

ekil 2.34: 2000-2003 Yllar Aras Ulusal Kanser nsidans Kaynak: T.C Salk Bakanl Kanserle Sava Dairesi Bakanl, 2007

ekil 2.35de cinsiyete gre 2000, 2001, 2002 ve 2003 yl kanser insidanslar belirtilmektedir. 2000 yl kadnlarda yz binde 40.16, erkeklerde yz binde 58.18 olan kanser insidans 2003 ylnda kadnlarda yz binde 58.55e, erkeklerde ise yz binde 77.19a ykselmitir.
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

82,09 70,06 58,18 50,66 40,16 60,62 58,55

77,19

nsidans Hz (100 000)

Kadn Erkek

2000

2001 Yllar

2002

2003

ekil 2.35: Ulusal Kanser nsidansnn Cinsiyete Gre Dalm Kaynak: T.C Salk Bakanl Kanserle Sava Dairesi Bakanl, 2007

ekil 2.36da Trkiye kanser insidansnn blgesel dalmna bakldnda Ege Blgesi 2000 ylnda 70.5/100 000 ve 2003 ylnda 105,2 / 100 000 insidans hz ile kanser
61

insidans en yksek olan blgedir. Karadeniz blgesi kanser insidansnn 2001 ylnda 39.5/100 000 iken 2003 ylnda 84.7/100 000a ykseldii grlmektedir. Kanser insidans en dk olan blge Gneydou Anadolu blgesidir.

111,5

140,0

124,4 105,2

nsidans Hz (100 000)

53,3 53,5 57,8 44,2

54,9

56,0

44,0

40,0 20,0 0,0

Dou Anadolu

ekil 2.36: Trkiye Kanser nsidansnn Blgesel Dalm Kaynak: T.C Salk Bakanl Kanserle Sava Dairesi Bakanl, 2007

Tablo 2.23: Trkiye'de En Sk Grlen Be Kanser Tr (2003) ORGANLAR Organs OLGU SAYISI YZDE % Akcier Meme Deri Mide Mesane Dier /Lung /Breast /Skin /Stomatch /Bladder /Other 7754 5828 3703 3448 2400 26407 15,70 11,80 7,50 6,98 4,86 53,47 11,04 8,30 5,27 4,91 3,42 37,60 70,32 NSDANS* Per(100.000)Yzb.

Toplam /Total 49387 100,00 Kaynak: T.C Salk Bakanl Kanserle Sava Dairesi Bakanl, 2007

Tablo 2.23de belirtilen 2003 yl Trkiyede en sk grlen kanser tr dalmna bakldnda ise 11.04/100 000 insidans hz ile akcier kanserinin en sk grlen kanser tr olduu grlmektedir. Akcier kanserlerini 8.30/100 000 ile meme ve 5.27/100 000 ile deri kanseri izlemektedir.

62

Gneydou Anadolu

Ege

Anadolu

Marmara

Karadeniz

Akdeniz

21,5 28,2 22,8

27,0

60,0

36,7 39,5

50,2

80,0

59,5 42,5 50,3

70,5

100,0

56,1 78,7 79,2

68,9 84,7

89,8 88,7

120,0

2000 2001 2002 2003

Tablo 2.24: Kanserlere Ait Cinsiyete Gre nsidans ve Prevelans Hzlar nsidans Hz (100.000) Malignant Neoplasmlar Erkek Kadn Toplam Az ve Orofarniks Kanserleri 20,000 10,000 3,600 zafagus Kanseri 1,800 1,200 1,500 Mide Kanseri 8,000 4,000 6,900 Kolon ve Rektum Kanseri 7,300 5,700 6,500 Karacier Kanseri 2,400 0,800 1,600 Pankreas Kanseri 2,100 1,000 1,500 Trachea, Akcier ve Bron Kanseri 63,600 5,000 34,700 Melanoma ve Dier Deri Kanserleri 0,800 0,800 0,800 Meme Kanseri 0,000 24,400 24,900 Seviks Uteri Kanseri 0,000 4,800 2,400 Korpus Uteri Kanseri 0,000 6,300 3,100 Yumurtalk Kanseri 0,000 5,900 3,000 Prostat Kanseri 5,400 0,000 2,700 Mesane Kanseri 11,500 1,500 0,800 Lenfoma ve Multiple Myeloma 8,200 6,600 7,400 Lsemi 6,400 5,000 5,700 Kaynak: UHY-ME almas Ek 1-6, 2003 Prevelans (1000) Erkek Kadn Toplam 0,100 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,100 0,100 0,100 0,100 0,100 0,100 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,300 0,000 0,200 0,000 0,000 0,000 0,000 0,300 0,100 0,000 0,000 0,000 0,000 0,100 0,000 0,000 0,100 0,000 0,100 0,000 0,000 0,100 0,000 0,100 0,100 0,100 0,100 0,100 0,100 0,100

Tablo 2.24de kanser trlerine gre 2003 UHY-ME almasnda bulunan insidans ve prevelans hzlar grlmektedir.

Trkiye ulusal dzeyde lm saylarnn temel hastalk gruplarna gre dalmnda ikinci srada toplam 56.250 lmle kanserler yer almaktadr. Kanser lmleri erkeklerde 35.076 ve kadnlarda 21.174dr (14).

Tablo 2.25: Trkiye lm Saylar Temel Hastalk Gruplarnda Kanser Toplam Trkiye Kent Kr Bat Gney Orta Kuzey Dou 56.250 31.959 24.309 21.308 7.567 13.318 5.830 8.235 % 13,07 13,88 12,14 14,31 13,59 13,58 12,85 9,98 Kadn 21.174 11.221 9.775 8.091 2.817 4.983 2.312 2.976 % 10,74 10,99 10,28 11,70 11,20 11,26 10,75 8,02 63 Erkek 35.076 20.737 14.534 13.217 4.751 8.335 3.518 5.259 % 15,04 16,19 13,82 16,59 15,56 15,50 14,74 11,58

Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

Tablo 2.25de ulusal dzeyde belirlenen lm nedenleri ierisinde kanserin ulusal, kent-kr, blgesel dalm cinsiyete gre verilmitir. Sadece dou blgesinde kanser dier blgelerden ve kentsel- krsal alandan farkl olarak ikinci deil drdnc lm nedeni olarak grlmektedir. Bat blgesi lm saylarnn temel hastalk gruplarna gre dalmnda kanserler %14.31lik bir orana sahiptir. Kuzey blgesinde kanserlerden kaynaklanan lm says dier blgelere gre en dk sayda olmasna ramen (5.830) kuzey blgesi toplam lm saylarnn % 12.85ini oluturmaktadr.

Ulusal dzeyde %6,7 DALY oran ile kanserler altnc hastalk yk nedenidir. Erkeklerde toplam DALYlerin %7,6s kanserlere aittir. Kadnlarda ise toplam DALYlerin %5,8ini kanserler oluturmaktadr. Kentsel alanda saptanan hastalk yknn %6.8i, krsal alanda belirlenen hastalk yknn ise %7.1i kanserler nedeniyle meydana gelmektedir (14).
Tablo 2.26: Blgesel Dzey Kanser DALY Dalm Blge Toplam (DALY) Bat Gney Orta Kuzey Dou 3.449.677 1.408.727 2.385.340 958.088 2.600.662 Kanser Toplam (DALY) 263.345 102.696 173.791 68.141 123.247 % 7,63 7,29 7,29 7,11 4,47 Kanser Erkek (DALY) 153.763 60.406 102.047 39.005 76.169 % 8,46 8,12 8,15 7,93 5,60 Kanser Kadn (DALY) 109.583 42.290 71.744 29.136 47.079 % 6,71 6,36 6,33 6,25 3,79

Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

Tablo 2.26da detayl olarak blgesel dzeyde temel hastalk gruplarnn DALY dalm ierisinde kanserin yeri gsterilmektedir. Bat blgesi iin toplam belirlenen 3.449.677 DALYnin 263.345i kanserlerin oluturduu hastalk ykdr. Kanser nedeniyle bat blgesinde oluan hastalk yknn cinsiyet dalmna bakldnda %8.46snn erkeklerde ve %6.71inin kadnlarda grlen kanserlerden dolay olutuu grlmektedir. Dou blgesi, toplam hastalk yk asndan blgeler aras sralamada ikinci durumda olmasna ramen kanserler dou blgesi iin hesaplanan toplam hastalk yknn %4.47sini oluturmaktadr. ekil 2.37de Trkiye ulusal dzey erkeklerde ve kadnlarda kanserlere bal 2010, 2020 ve 2030 ylnda beklenen lm saylar tahminleri yer almaktadr. Buna gre kanserlere
64

bal gereklemesi beklenen lm says erkekler iin 2010 ylnda 44.616, 2020 ylnda 61.076 ve 2030 ylnda 89.117 olarak tahmin edilmektedir. Kadnlarda kanserlere bal gereklemesi beklenen lm says ise 2010 yl iin 25.307, 2020 yl iin 31.099 ve 2030 yl iin 39.094 olarak tahmin edilmektedir.
100.000 90.000 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0

89.117

lm Saylar

61.076 44.616 39.094 31.099 25.307

Erkek Kadn

2010

2020 Yllar

2030

ekil 2.37: Trkiye Ulusal Dzey 2000 Ylnda Erkeklerde ve Kadnlarda Kanserlere Bal Gelien lm Saylarnn 2010,2020 ve 2030 Ylnda Beklenen lm Saylar le Karlatrlmas Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003 Tablo 2.27: Aktif Kanser Kayt Merkezi Olan ller, 2005 LLER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Adana Ankara Antalya Bursa Edirne Erzurum Eskiehir zmir Kayseri Samsun Trabzon anlurfa Van

Kaynak: T.C Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl alma Yll 2005

Tablo 2.27de grlen toplam 13 il Kanser Kayt Merkezi olarak hizmet vermektedir.
65

Tablo 2.28: Kanser Erken Tehis ve Tedavi Merkezi (KETEM) Listesi ve Personel Durumu
LLER ADANA ANKARA ANTALYA BALIKESR DYARBAKIR EDRNE ERZURUM GAZANTEP STANBUL SVAS TRABZON AYDIN BURSA ANAKKALE DENZL MULA K.MARA KAYSER MALATYA MANSA ZMR AFYON AMASYA NEVEHR YALOVA BOLU KTAHYA RZE SAMSUN HATAY BURDUR ELAZI BAYBURT AKSARAY ADIYAMAN KLS NDE GRESUN ARDAHAN KIRKLAREL KONYA ORUM MERSN KOCAEL ORDU ISPARTA MU KARABK KIRIKKALE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Sorumlu Hekimler 1 1 Pratisyen Hekimler 2 3 3 3 1 1 2 1 1 2 2 2 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Radyoloji Uzm. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Patoloji Uzm. 2 Genel Cer.Uzm. 2 Cildiye Uzm. 1 Kad.Hast.ve D. Uzm. 1

37 67 39 36 36 TOPLAM Kaynak: T.C Salk Bakanl Kanser Sava Dairesi Bakanl 2007

31

35

66

Tablo 2.28de ayrntl olarak gsterilen 49 adet kanser erken tehis ve tedavi merkezlerindeki personel dalmna gre toplam 37 sorumlu hekim ile hizmet verilmektedir.

2.10.9. Tberkloz 2004 ylnda tberkloz nedeniyle 1.7 milyon lmn meydana geldii tahmin edilmektedir. Hem kii bana den en yksek mortalite hz hem de en fazla lm Dnya Salk rgt Afrika Blgesindedir. Her saniye dnyada bir kii tberkloz basili ile yeni enfekte olmaktadr. Sonuta dnya nfusunun te biri hali hazrda tberkloz basili ile enfektedir. Tberkloz basili ile enfekte olan insanlarn %5-10u hasta olmakta veya bazen de hayatlar boyunca tayc olmaktadr (44). Dnya Salk rgt tarafndan verem kontrol iin nerilen yntem Dorudan Gzetimli Tedavi (DGT)dir. Temmuz 2006 tarihinde lke genelinde DGT yntemine geiin yaygnlatrlmas amacyla genelge yaynlanmtr. Buna gre il dzeyinde tehis edilen ve DGT uygulamasna alnan tm hastalarn kaytlar elektronik ortamda tutulmaya balanmtr. Salk Bakanlna bal kurumlar, zel ve askeri kurumlar ile niversite hastanelerinin bildirimleri l Salk Mdrl Verem Kontrol Biriminde toplanarak; il ii hastalar ildeki Verem Sava Dispanserlerine, il d hastalar ise ilgili l Salk Mdrlklerine bildirilmektedir (45). ekil 2.38de belirtildii zere 2001 ylnda 26.6/100 000 olan ulusal dzeyde tberkloz insidans 2003 ylnda 24.31/100 000, 2005 ylnda 26.02/100 000, 2006 ylnda ise 27.61 olarak tespit edilmitir.
Tberkloz nsidans
28

nsidans Hz (100 000)

27 26 25 24 23 22 2000 26,24

26,6

27,61 26,02

24,24

24,31

24,52

2001

2002

2003

2004

2005

2006*

Yllar

ekil 2.38: Trkiye 2000-2006 Yllar in Tberkloz Vaka Bildirim Hzlar Kaynak: T.C Salk Bakanl Verem Sava Dairesi Bakanl, 2007 *2006 yl insidans geici vaka saysndan hesaplanmtr. Kitabn basm sonras Verem sava Dairesi Bakanl tarafndan gnderilen geri bildirim zerine dzeltilmitir. 67

2003 UHY-ME almasnda tberkloz insidans toplamda yzbinde 34.4, erkeklerde yzbinde 46.7 ve kadnlarda yzbinde 21.8 olarak bulunmutur. Prevelanslar ise binde toplamda 1.0, erkeklerde 1.4 ve kadnlarda 0,7dir (17). Tberkloz; ulusal dzey tm ya gruplarnda lme neden olan ilk 20 hastalk ierisinde erkeklerde %1.0lik oran ile on altnc srada bulunmakta olup toplam ve kadnlarda ise ilk 20 lm nedeni olan hastalk sralamasnda yer almamaktadr. Ulusal dzeyde lme neden olan ilk 20 hastaln 0-14 ya grubu dalmnda tberklozun %1.4 ile sekizinci srada yer ald grlmektedir. 15-59 ya grubunda toplam ve her iki cinsiyet dalmnda %2.0lik oran ile ilk 10 hastalk ierisindedir. Kentsel alan 0-14 ya grubunda %0.9 ile on birinci srada yer almaktadr. Kentsel alan 15-59 ya grubunda toplamda %1.6 ile on beinci, erkeklerde %1.4 ile on altnc srada iken kadnlarda %2.1 ile on birinci srada lm nedenidir. Kentsel alan tm ya gruplarnda toplamda ve her iki cinsiyette lme neden olan ilk 20 hastalk ierisinde bulunmaz iken krsal alanda tm ya gruplarnda toplamda ve erkeklerde %1.0 ve kadnlarda %1.1 ile on beinci srada yer almaktadr. Krsal alan 0-14 ya grubunda lme neden olan hastalklar arasnda %1,4 ile dokuzuncu sradadr. Krsal alan 1559 ya grubunda ise toplamda %3.0 ile yedinci, kadnlarda %3.8 ile beinci ve erkeklerde %2.3 ile altnc srada bulunmaktadr (14). Trkiye blgesel dzey lme neden olan ilk 20 hastaln cinsiyet dalmna gre orta blgesinde toplamda %1.0, erkeklerde %1.1 ve kadnlarda %0.8, dou blgesinde ise toplamda %1.2, erkeklerde %1.4 ve kadnlarda %1.0 oranna sahip bulunmaktadr (14).

Tablo 2.29: Trkiye 0-14 ve 15-59 Ya Gruplar lm Nedenlerinde Tberkloz Blgesel Dalm Yagruplar 0-14 Toplam Erkek Kadn 15-59 Toplam Erkek Kadn 1,7 1,6 1,7 1,7 1,8 1,7 2,2 2,1 2,2 1,7 1,8 1,7 2,8 2,8 2,9 1,1 1,1 1,0 1,2 1,2 1,1 1,7 1,8 1,6 1,3 1,5 1,2 1,4 1,6 1,2 Bat Gney Orta Kuzey Dou

Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

Tablo 2.29 tberklozun ya gruplarna gre blgesel dzeyde lm nedenleri ierisindeki dalmn gstermektedir. Buna gre 15-59 ya grubunda toplamda dou blgesinde dier blgelere gre tberkloz daha yksek oranda lm nedeni olarak
68

grlmektedir ( %2.8). Dou blgesini %2.2 ile gney blgesi izlemektedir. 0-14 ya grubunda lme neden olan hastalklar sralamasnda tberkloz en yksek orta blgesinde (%1.7) yer almaktadr. Orta blgenin ardndan %1.4 ile dou ve %1.3 ile kuzey blgesi gelmektedir. Ulusal dzeyde DALYe neden olan ilk 20 hastaln tm ya gruplarndaki dalmnda tberkloz %1.0 ile son, erkeklerde ise %1.2lik oran ile on sekizinci srada yer almaktadr. Tberkloz tm ya gruplarnda kadnlarda ve kentsel alanda toplamda ve her iki cinsiyette DALYe neden olan ilk 20 hastalk ierisinde yer almamaktadr. Krsal alanda DALYe neden olan on drdnc hastalktr. Krsal alanda kadnlarda %1.4, erkeklerde %1.3lk oran ile on altnc hastalk yk nedenidir. Krsal alan 0-14 ya grubunda sadece erkeklerde %1,2 ile ilk 10 DALY nedeni arasndadr.15-59 ya grubunda ise toplamda %1.2, kadnlarda %2.3lk oran ile ilk 10 DALY nedeni ierisinde iken bu ya grubunda erkelerde ilk 10 hastalk arasnda bulunmamaktadr. Blgesel dzeyde DALYe neden olan hastalklar ierisinde tberklozun dalmna baktmzda bat, gney ve kuzey blgelerinde tm ya gruplarnda yalnz erkeklerde (%1.1) DALYe neden olan ilk 20 hastalk snflamasnda yer almaktadr. Orta blgede ilk 20 DALY nedeni olan hastalk dalmnda toplamda %1.1 ve erkeklerde %1.3 oranna sahiptir. Orta blgede 0-14 ya grubu erkeklerde %1.4 ile sekizinci hastalk yk nedenidir. Dou blgesinde ise tm ya gruplarnda DALYe neden olan ilk 20 hastalk ierisinde toplamda on beinci(%1.2), erkeklerde ise on birinci(%1.5) srada yer almaktadr. 0-14 ve 15-59 ya grubunda ise onuncu (srasyla %1.2, %2.0) hastalk yk nedenidir (14).

2.10.10.

Stma

ounlukla dnyann en fakir lkelerinde yaayanlar olmak zere dnya nfusunun yaklak %40 stma riski altndadr. Hastalk, 20. yzyln ortalarnda birok lkeden baar ile ortadan kaldrlmtr. Bugn stma dnyann tropikal blgelerinde bulunmakta ve her sene en az bir milyon lm ile 300 milyon akut hastala neden olmaktadr (46).

lkemizde stma mcadelesi hizmetlerinin etkin bir ekilde yaplmasn salamak, plan ve programlarn politikalarn tespitine yardmc olmak ve uygulamak iin 13.12.1983 ylnda Salk Bakanlnn Tekilat ve Grevleri Hakknda Kanun Hkmnde Kararname (KHK/181) ile Stma Sava Dairesi Bakanl kurulmutur. Dnya Salk rgtnn tm dnyada balatt stma eradikasyon programna lkemiz 1957 ylnda dahil olmutur (47).
69

2000-2006 yllar aras ulusal stma insidans ekil 2.39da verilmektedir. Srveyans, tehis ve tedavi almalarna verilen arlk sonras 2000 ylnda yz binde 16.9 olan ulusal stma insidans 2003 ylnda yzbinde 13.1, 2005 ylnda yzbinde 2.9, 2006 yl iin 1.01 olarak saptanmtr. 2005 ylndan itibaren hastalk bildirimleri standart vaka tanmlar ile yapld iin bu yldan itibaren kesin tan alan vakalar dikkate alnmtr.
Ulusal Stma nsidans
20

nsidans Hz (100 000)

15 10 5 0

16,9

15,8 14,7 13,1

7,5

2,9 1,01

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Yllar
ekil 2.39: 2000-2006 Yllar in Ulusal Stma nsidans Kaynak: T.C Salk Bakanl Stma Sava Dairesi Bakanl, 2007

Tablo 2.30: Stma Riskli llerde 2000-2005 Yllar nsidans Dalm (100 000)

ller anlurfa Mardin Diyarbakr Siirt Batman

2000 40,2 83 190,6 89,3 1234

2001 75,8 80,9 194,1 70,8 1050

2002 82 66,2 246,8 58,4 815

2003 50 41,8 290,7 50,1 648,8

2004 29,8 30,2 163,2 39,4 340,1

2005 23,5 15,7 61 8,6 84

Kaynak: T.C Salk Bakanl Stma Sava Dairesi Bakanl, 2007

Tablo 2.30 ve ekil 2.40da stma riskli illerde 2000-2005 yllar insidans dalm verilmektedir. zellikle Batman ve Diyarbakr illerinde stma insidans 2000 2005 yllar arasnda byk oranda azalmtr. Batman ilinde stma insidans 2000 ylnda yz binde 1234den 2005 ylnda yz binde 84e gerilemitir.

70

Stma Vakas Grlen ller

nsidans Hz (100 000)
2000 1500 1000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Batman Siirt Diyarbakr Mardin anlurfa

Yllar

ekil 2.40: Stma Riskli llerde 2000-2005 Yllar nsidans Dalm Kaynak: T.C Salk Bakanl Stma Sava Dairesi Bakanl, 2007

2003 UHY-ME almasnda stma insidans toplamda ve her iki cinsiyette yzbinde 20.0 bulunmutur. Prevelanslar ise toplamda ve iki cinsiyette binde 0,62dir (17).

2.10.11.

Anemi

Demir eksiklii anemisi dnyada en yaygn beslenme bozukluudur. Gelimekte olan lkelerde byk oranda kadnlar ve ocuklar etkilemektedir. 2 milyar insann, dnya nfusunun %30undan fazlas, anemik olduu belirtilmektedir (48). Bu rakamn %50sinden fazlasn demir eksiklii anemisi oluturmaktadr (49).
Tablo 2.31: Cinsiyete Gre Demir Eksiklii Anemisi nsidans ve Prevelans Hzlar nsidans Hz (100 000) Demir Eksiklii Anemisi Erkek Kadn Toplam Demir Eksiklii Anemisi-hafif 160,900 239,600 199,700 Orta 120,000 254,600 186,400 iddetli 25,100 96,300 60,200 Kaynak: UHY-ME almas Ek 1-6, 2003 Prevelans (1 000) Erkek Kadn Toplam 75,400 261,047 167,200 45,700 75,800 60,500 2,900 4,600 3,800

Tablo 2.31de 2003 UHY-ME almasnda bulunan toplamda ve her iki cinsiyette hafif, orta ve iddetli anemi insidanslar ve prevelanslar verilmektedir.

0-14 ya grubu ulusal dzeyde lme neden olan ilk 20 hastalk ierisinde demir eksiklii anemisi %0,4 ile onbeinci srada yer almaktadr. Kentsel alan 0-14 ya grubunda sadece erkeklerde demir eksiklii anemisi toplam lm nedenleri ierisinde %0.2 oran ile on
71

dokuzuncu srada yer almaktadr Krsal alan 0-14 ya grubunda toplamda on beinci (%0.4), erkeklerde on drdnc (%0.4) ve kadnlarda on altnc (%0.4) lm nedenidir. Krsal alan 15-59 ya grubu kadnlarda (%1.6) on beinci srada bulunmaktadr. Bat blgesi 0-14 ya grubu erkeklerde anemi tm lm nedenlerinin %0.3n oluturmaktadr. Dou blgesi 0-14 ya grubu lm nedenlerinin %0.4nn nedeni (erkeklerde %0.5, kadnlarda %0.4) demir eksiklii anemisidir (14).

Tm ya gruplarnda ulusal dzeyde DALYe neden olan ilk 20 hastalk sralamasnda % 2,1 oran ile demir eksiklii anemisi onuncu srada yer almaktadr. Kadnlarda %3,8 oran ile beinci srada yer alrken erkeklerde ulusal dzey hastalk yk dalmnda yer almamaktadr. Ulusal dzeyde DALYe neden olan ilk 10 hastaln 15-59 ya grubundaki dalmna gre toplamda %2.9 ile beinci ve kadnlarda %5.5 ile ikinci hastalk yk nedeni olarak grlmektedir. Kentsel alanda toplam hastalk yknn %2.2sinin, krsal alanda ise %2.0nn nedeni anemidir. Bat blgesinde meydana gelen toplam DALYlerin %2.1i, anemi nedeniyle meydana gelmektedir. Dou blgesi DALYe neden olan hastalklarn % dalmnda toplamda %2.1 oran ile onuncu sradadr (14).

2.11. KAZALAR, YARALANMALAR VE ZEHRLENMELER

Dnya Salk rgt yaralanmalar, istemli ve istemsiz yaralanmalar olarak iki grupta deerlendirmektedir. stemli Yaralanmalar; Trafik kazalar yaralanmalar Zehirlenmeler Dmeler Yangnlar Boulmalar stemsiz Yaralanmalar; Kendi kendine yaralama Kiiler aras iddet Sava

72

Yaralanma, 60 ya ve zeri bireyler haricinde tm ya gruplar iin temel sakatlk ve lm nedenidir. Trafik kazas yaralanmalar, kendi kendine yaralama, kiiler aras iddet, sava yaralanmalar, boulmalar, zehirlenmeler ve yangna maruz kalma sonucu yaralanmalar 15-29 ya grubunda 10 temel lm nedeni iindedir (50). 2002 ylnda dnya genelinde trafik kazalar sonucu yaklak 1.2 milyon kii lmtr. Bu tm dnyada hergn ortalama 3242 kiinin ldn gstermektedir. Bu lmlere ilave global olarak her yl 20 milyon ila 50 milyon insann yaraland veya sakat kald tahmin edilmektedir (51).

2004 ylnda lkemizde meydana gelen trafik kazas says. 494.819dur. Bu kazalarda 3.081 lm ve 109.889 yaralanma gereklemitir. Maddi hasar ise 760.614.565 YTLdir (52).

2005 ylnda 2094 kasten ldrme olay gereklemitir. Bu olaylarn 162si 18 ya altnda bireylere aittir.Ayn yl iinde gerekleen intihar says ise 122si 18 ya ve alt olmak zere 1619dur (53).

ekil 2.41de belirtildii zere Salk Bakanl Refik Saydam Hfzsshha Merkez Bakanl Zehir Aratrma Mdrlne ulaan vakalarn %44n ocukluk a zehirlenmeler oluturmaktadr.

44% 56%

ocukluk a zehirlenmeleri

dier zehirlenmeler

ekil 2.41: Refik Saydam Hfzsshha Merkez Bakanl Zehir Aratrma Mdrlne Yaplan Bavurularda Zehirlenmelerin Yeri Kaynak: T.C Salk Bakanl Refik Saydam Hfzsshha Merkez Bakanl, Zehir Aratrma Mdrl, 2007

73

Zehir Aratrma Mdrlne ulaan tm zehirlenme vakalar nedenlerinde birinci sray tedavi amacyla kullanlan ilalar, ikinci sray evde kullanlan kimyasal maddeler ve nc sray ise pestisidler almaktadr. ocukluk a zehirlenmelerin % 98i az yolu ile alnan kimyasal maddelerle gereklemekte iken % 16s solunum yoluyla, % 0.4 ise deri yolu ile temasla gereklemektedir. Yaa gre cinsiyet dalmnda ise zehirlenmelerin 1-9 ya grubu erkek ocuklarda, 10-14 ve 15-19 ya gruplarnda ise kz ocuklarnda en sk grld tespit edilmitir. ocukluk a zehirlenmelerinde intihar amal zehirlenmeler en sk 15-19 ya grubu kz ocuklarnda grlmektedir. 1995-2004 yllar arasnda yaplan total bavurularn ortalama olarak %13,60nn trisiklik antidepresan ilalarla meydana gelen zehirlenmeler olduu grlmtr (54).

2003 UHY-ME almasnda zehirlenmelere ait insidans toplamda yzbinde 33.7, erkeklerde 30.7 ve kadnlarda 36.8 bulunmutur. Prevelanslar ise binde toplamda 0.002, erkeklerde 0.002 ve kadnlarda 0.003dr (17).

Trkiye ulusal dzeyde kaba lm hz 6,3dir. Toplamda lm hznn 0,4lk blmn III.Grup hastalklar oluturmaktadr. Ulusal dzeyde ya gruplarna bakldnda III. grup hastalklar olan istemli ve istemsiz yaralanmalardan lmler en fazla 15-29 ya grubunda (8972 lm)grlmektedir. Ulusal dzeyde lm saylarnn temel hastalk gruplar ve cinsiyete gre dalmnda yaralanmalar toplam lm nedenlerinde %5,81lik oran ile altnc srada yer almaktadr. Krsal alanda ve dou blgesinde istemli ve istemsiz yaralanmalar altnc, kentsel ve dou blgesi haricindeki blgelerde beinci lm nedeni olarak grlmektedir (14).

Ulusal dzeyde hastalk yk dalmnn DALY/1000 kii dalmna gre toplam hastalk yk 159.3 DALY/1000 kiidir. Hastalk gruplarna gre dalmlar incelendiinde Trkiye genelinde toplam 159.3 DALY/1000nin 17,2sini III. Grup hastalklar oluturmaktadr (14).

stemli ve istemsiz yaralanmalar tm ya gruplar ierisinde en fazla 15-29 ya grubunda (509,469DALY) yk oluturmaktadr (14).

74

ekil 2.42 ve ekil 2.43de Trkiye ulusal dzey istemsiz yaralanmalar ve kazalar ile kasti yaralanmalara bal gelien lm saylarnn 2010, 2020 ve 2030 yllar iin tahminleri gsterilmektedir.

20000 16090 lm Saylar 15000

17098

17507 13462 10338

10000 5000 0

8119

Erkek Kadn

2010

2020 Yllar

2030

ekil 2.42: Trkiye Ulusal Dzey stemsiz Yaralanmalara ve Kazalara Bal Gelien 2010, 2020 ve 2030 Ylnda Beklenen lm Saylar Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

5000 4000 lm Saylar 3000 2000 1000 0 2010 1497 3817

4171

4447

Erkek 1567 1593 Kadn

2020 Yllar

2030

ekil 2.43: Trkiye Ulusal Dzey Kasti Yaralanmalara Bal Gelien 2010, 2020 ve 2030 Ylnda Beklenen lm Saylar Kaynak: UHY-ME Hastalk Yk almas, 2003

75

2.12. AFETLER
En genel tanmla insanlar iin fiziksel, ekonomik ve sosyal kayplar douran, normal yaam ve insan faaliyetlerini durdurarak veya kesintiye uratarak topluluklar etkileyen ve etkilenen topluluun kendi imkan ve kaynaklarn kullanarak stesinden gelemeyecei, doal, teknolojik veya insan kkenli olaylara afet denilmektedir. Afetin bykl ise genel olarak, bir olayn meydana getirdii can kayplar, yaralanmalar, yapsal hasarlar ve yol at sosyal ve ekonomik kayplarla llmektedir. ekil 2.44e gre lkemizde en fazla grlen doal afet %64 ile depremlerdir. Depremleri %16 ile heyelan ve %15 ile su basknlar izlemektedir.

Heyelan 16%

Su Baskn 15% Yangn 4% ve di. 1% Deprem 64%

ekil 2.44: lkemizde Meydana Gelen Doal Afetlerin Dalm

Kaynak: T.C Bayndrlk ve skan Bakanl Faaliyet Raporu Afet leri Genel Mdrl, 2007

lkemiz, aktif fay zonlar ierisinde yer alan ve zaman zaman byk deprem afetlerine maruz kalan bir lkedir. Afet leri Genel Mdrlnn verilerine gre, lkemizde 1900 ile 2005 yllar arasnda bykl; 5.0 ile 6.0 arasnda 1170, 6.0 ile 6.9 arasnda 155 7.0 ile 8.0 arasnda da 34 deprem meydana gelmitir. Bu sonular lkemizde her ay 5.0-6.0 byklnde bir depremin 8 ayda bir 6.0-6.9 byklnde bir depremin ve 3 ylda bir 7.0-8.0 byklnde bir depremin olutuunu gstermektedir.
76

Deprem blgeleri haritasna gre; lkemiz topraklarnn %66s 1. ve 2. derecede, %34 ise dier derecedeki deprem blgesinde bulunmaktadr. Nfusumuzun %70i 1. ve 2. derecede, %30 ise dier derecedeki deprem blgesinde bulunmaktadr (55).

lkemizde son 96 yl iinde meydana gelen 128 byk depremde toplam 65 bin insanmz hayatn kaybetmi, 125 bin insanmz ise yaralanmtr. Yklan bina says ise 510 bin civarndadr. lkemizin Dou Marmara depremi srasndaki birincil kayb (kincil ve dier kayplar hari) lkenin bir yllk kalknmasna edeerdir(GSYHnn %5-7si) (56).

Tablo 2.32: 1999-2006 Yllar Aras lkemizde Gerekleen Afetler ve Hasarlar Sra no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 li Marmara Blgesi Dzce Zonguldak Erzurum ankr Afyon Afyon Tunceli Bingl Malatya Denizli Antalya Gaziantep Ankara Batman Rize Trabzon Kastamonu Kastamonu Artvin Batman Diyarbakr anlurfa rnak Afetin Tarihi 17.08.1999 12.11.1999 17.08.1999 03.12.1999 06.06.2000 15.12.2000 03.02.2002 27.01.2003 01.05.2003 13.07.2003 23-26.07.2003 23-26.12.2003 23-26.02.2003 20.06.2004 04.05.2004 25.12.2003 03.08.2005 12.07.2005 05.08.2005 28.09.2006 30.10-01.11.2006 30.10-01.11.2006 30.10-01.11.2006 30.10-01.11.2006 AfetinTr Deprem Deprem Deprem Deprem Deprem Deprem Deprem Deprem Deprem Deprem Deprem Sel Y.Kar.Ya. Hortum Yangn Yangn Sel Yangn Yangn Yangn Su Baskn Su Baskn Su Baskn Su Baskn Ar 90.770 20.705 114 255 2.102 1 4401 67 6385 392 60 13 0 5 6 iyeri 4 18 2 1+1 17+12 401 60 128 83 Afetzede Says Orta Az 123.027 125.013 13.948 15.026 314 961 318 597 661 2.486 21 261 1.733 9.785 179 859 3.313 15.047 0 922 125 0 0 2 0 26 i yeri 17 15 10 i yeri 31 i yeri+2 0 0 6 88 0 0 0 0 0 0 29 1.313 0 279 0 657 0 606 l Says 17.480 763

6 42 1 176 0 5 1 3 3 1 7 3 1 1 10 23 4 4

Kaynak: T.C Bayndrlk ve skan Bakanl Afet leri Genel Mdrl, 2007

Tablo 2.32de 1999-2006 yllar aras lkemizde gerekleen afetler ve hasarlarna ait bilgiler yer almaktadr.

2004 yl ierisinde Afetlerde Salk Organizasyonu Projesi kapsamnda bata deprem olmak zere tm yaanabilecek afetlerde eitimli ve donanml gnll ekipler araclyla en ksa srede enkaza ynelik medikal kurtarma hizmetlerinin sunulabilmesi iin Ulusal Medikal
77

Kurtarma Ekipleri (UMKE) kurulmutur. Proje ile medikal kurtarma ekiplerinin arama kurtarma ekipleri ile de koordinasyonlu almas sonucu gecikmi kurtarmaya bal lmlerin en aza indirilmesi amalanmaktadr. 2005 yl itibariyle lke genelinde 51 ilde 1672 gnll salk eleman Ulusal Medikal Kurtarma Ekipleri ierisinde grev almaktadr (57). 2005 yl iin medikal ekiplerinde grev alan personelin mesleki dalm ekil 2.45de yer almaktadr.

Medikal Kurtarma Ekiplerinde Grev Alan Personelin Mesleki Dalm - 2005

SA. MEMURU 24%

ATT 7% ANES. TEK 2% LAB. TEK. 1%

EBE-HEMRE 25%

DER 8%

DOKTOR 33%

ekil 2.45: Medikal Ekiplerinde Grev Alan Personelin Mesleki Dalm-2005 Kaynak: T.C Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl alma Yll, 2005

ekil 2.46da 2005 yl medikal kurtarma ekiplerinin dalm grlmektedir.

blgesel toplam personel

Medikal Kurtarma Ekipleri Blgesel Toplam Personel Dalm - 2005

VAN SAM SUN ERZURUM DYARBAKIR

120 137 110 223 101 203 119 155 130 116 258 0 50 100 150 200 250 300

Blgeler

SAKARYA AFYONKARAHSAR ZM R ADANA BURSA ANKARA STANBUL

ekil 2.46: Medikal Kurtarma Ekipleri Blgesel Toplam Personel Dalm-2005 Kaynak: T.C Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl alma Yll, 2005 78

2.13. RUH SALII

Salk Bakanl bnyesinde 2004 yl itibariyle intihar giriimlerindeki poplasyonu izlemek ve veri bankas oluturmak amacyla lke genelinde devlet hastaneleri acil servislerindeki giriimler kayt altna alnmaya balanlmtr. Ayrca Acil Serviste ntihar Giriimlerine Psikososyal Destek ve Krize Mdahale Program gelitirilerek fiziki alt yap ve personel organizasyonunu tamamlayan 32 pilot ilin birer pilot hastanesi acil servislerinde 1 ubat 2006 tarihi itibariyle, her trl intihar riski tayan ve intihar giriiminde bulunan hastalar, dier kriz durumlar (aile ii iddet, kayplar (sevilen birinin kayb, stat kayb, saln kaybedilmesi lmcl hastala yakalanma, organ kayb- , boanma, iflas), istismar olgular, insan eliyle ya da eitli doal yollarla gelien zorlu yaam koullar (g, trafik kazalar, snav kaygs, yangn, deprem, sel) neticesinde krize maruz kalan kiilere hizmet vermektedir. Sz konusu program, 2007 yl itibari ile ikinci pilot uygulama kapsamnda 49 ilde, 82 hastanede uygulanmaktadr (58).
Tablo 2.33: Ruh Sal Bozukluklar

Kadn Say Yzde

Panik Bozukluu Agorafobi Yaygn Bunalt Bozukluu Depresif Nbet Distimi Ksa Yineleyici Depresyon Hipokondriyazis Alkol Bamll Obsesif Komplsif Bozukluk Sosyal Fobi zgl Fobi Somatizasyon Bozukluu Herhangi bir ruhsal bozukluk 22 38 33 221 90 91 31 4 26 96 157 15 919 0,5 0,9 0,8 5,4 2,2 2,2 0,8 0,1 0,6 2,3 3,8 0,4 22,4

Say
7 10 17 76 26 28 11 57 8 38 46 1 369

Erkek Yzde
0,2 0,3 0,5 2,3 0,8 0,8 0,3 1,7 0,2 1,1 1,4 0 10,9

Toplam Say Yzde

29 48 50 297 116 119 42 61 34 134 203 16 1288 0,4 0,6 0,7 4,0 1,6 1,6 0,6 0,8 0,5 1,8 2,7 0,2 17,2

Kaynak: Trkiye Ruh Sal Aratrmas, 1998

Tablo 2.33de Trkiye Ruh Sal Aratrmasnda saptanan verilere gre ruh sal bozukluklarna ait bilgiler verilmitir. Buna gre aratrmaya katlanlarn %17,2sinde ruhsal herhangi bir bozukluk, % 4.0nde ise depresif nbet saptanmtr.

79

Tablo 2.34: Cinsiyete Gre Nropsikiyatrik Bozukluklara Ait nsidans ve Prevelans Hzlar nsidans Hzlar (100.000) Nropsikiatrik Bozukluklar Unipolar Depresif Bozukluklar Distimi Bipolar Affektif Bozukluklar izofreni Epilepsi Alkol Kullanmna Bal Bozukluklar 17,300 Alzheimer ve Dier Demanslar 47,200 Parkinson Hastal 4,900 Multiple Sclerosis 2,200 Uyuturucu Kullanmndan Doan Bzukluklar 8,770 Travma Sonras Stres Bozukluklar 2,900 Obsesif-Kompulsif Bozukluk 2,000 Panik Ataklar 5,000 Insomnia (Primer) 71,000 Migren 78,700 Mental Retardasyon 9,200 Dier Nropsiatrik Bozukluklar 3440,400 Kaynak: UHY-ME almas Ek 1-6, 2003 Erkek 1824,600 14,900 2,000 9,900 54,500 Kadn 3573,600 22,900 4,000 10,300 60,000 1,000 69,100 6,600 2,600 7,200 8,000 5,100 8,000 96,800 177,400 8,800 3363,400 Toplam 2687,600 18,900 3,000 10,100 60,000 9,200 58,000 5,800 2,400 7,980 5,300 3,500 6,400 83,700 127,400 9,000 3402,400 Erkek 16,000 3,000 4,600 4,700 6,600 21,300 2,800 0,500 0,300 2,800 2,100 6,300 0,500 3,800 28,800 5,000 38,800 Kadn 26,300 6,000 4,600 4,800 4,100 3,300 4,000 0,800 0,400 1,000 5,700 8,100 0,600 5,200 62,100 5,000 38,700 Toplam 21,100 4,500 4,600 4,700 5,200 12,400 3,400 0,600 0,400 2,000 3,800 7,200 0,500 4,500 45,200 5,000 38,700 Prevelans (1000)

Tablo 2.34de cinsiyete gre nropsikiyatrik bozukluklara ait insidans ve prevelans hzlar verilmektedir. Ayrca 2003 UHY-ME almas Hane Halk Aratrmas sonularna gre; 18 ya ve st cevaplayclara bir hekim tarafndan depresyon tans konma durumu verilerinde, depresyon tans alm kii says 831 (%7,43), depresyon tans almam kii says ise 10341 (%92,44)dir. 15 kii ise bu soruya cevapsz kalmtr. Depresyon tans alm kiilerin %79,2u kadn, %20,8i ise erkektir. En sk depresyon tans alan ya grubu 35-44 ya grubu olup, toplam depresyon tans alan hastalarn %29unu oluturmaktadr (27). Trkiye ulusal dzey lm nedenlerinde nropsikiyatrik bozukluklar tm lm saylar ierinde %1.41lik pay ile onbirinci srada yer almaktadr. (Kadnlarda %1.53 ve erkeklerde %1.32) (14). Trkiye ulusal dzeyde DALYe neden olan ilk 20 hastalk dalmnda unipolar depresif hastalklar drdnc hastalk ykdr. Cinsiyete gre bakldnda ise erkeklerde dokuzuncu hastalk yk nedeni iken kadnlarda drdnc srada yer almaktadr. Unipolar depresif hastalklar zellikle 15-59 ya grubunda hastalk yk oluturmaktadr. Trkiye ulusal dzeyde DALYe neden olan ilk 10 hastaln 15-59 ya grubu dalmnda toplamda
80

%7.0 oran ile ikinci, kadnlarda %9.8 oran ile birinci srada yer almaktadr. Erkeklerde ise %4.5 oran ile drdnc hastalk ykdr (14).

2.14. YAAM TARZI

2.14.1. Obezite Dnya zerinde en az 300 milyonu iman olmak zere 1 milyardan fazla ar kilolu yetikin bulunmaktadr. Obezite global kronik hastalk yk ve sakatlk iin major etken olup hem gelimi hem de gelimekte olan lkelerde yetikinler kadar ocuklar da etkileyen kronik bir hastalktr. Obezite ve fazla kilo; tip 2 DM, kalp hastalklar, HT, inme ve baz kanser trlerinin oluumunda major bir risk faktrdr (59).

lkemizde bildirim sisteminde obezite ile ilgili veri salanmas almas yeni yapld iin u an bildirim sisteminden veri elde edilememektedir. Konuyla ilgili veriler yaplan almalardan alnabilmektedir. Buna gre; Trkiyede Erikinlerde Kalp Hastal ve Risk Faktrleri (TEKHARF) almas 2000 yl deerlendirmesinde obezite sklnn kadnlarda %43.0, erkeklerde %21.1e ykseldii bildirilmitir (60). 15-49 ya grubu evli kadnlarda obezite oran 1998 ylnda %18.8 ve 2003 ylnda %22.7 olarak bulunmutur (2,61). Beyana dayal olarak 18 ya st cevaplayclarn obezite oran toplamda %12.02, kadnlarda %14.49 ve erkeklerde %9.70 olarak bulunmutur (27). 2004 yl Salkl Beslenelim, Kalbimizi Koruyalm aratrma raporunda ise obezite oran toplamda %35, erkeklerde %21.2 iken kadnlarda % 41.5 olarak rapor edilmitir (62).

Trkiyede hastalk yk hesaplamalarnda st sralarda yer alan kronik hastalklarn risk faktrlerinden birisi de obezitedir ve hastalk yknn azaltlmas iin yaplacak almalarda dikkate alnmas gerekmektedir.

81

Obezitenin azaltlmas amacyla almalarn yrtlmesi iin Bakanlmz bnyesinde Beslenme ve Fiziksel Aktiviteler Daire Bakanlnn altnda Obezitenin nlenmesi ve Fiziksel Aktiviteler ube Mdrl kurulmutur. Ayrca Obezite ile Mcadele DS Avrupa Bakanlar Konferans Salk Bakanlmz ev sahipliinde 15-17 Kasm 2006 tarihlerinde stanbulda dzenlenmitir. 16 Kasm 2006 tarihinde DS Avrupa Blgesi ye lkeleri adna Sayn Bakanmz Prof. Dr. Recep Akda ve DS Avrupa Blge Direktr Dr. Marc Danzon tarafndan Obezite ile Mcadele Avrupa art imzalanarak obezite ile mcadele eyleminin glendirilmesi ve bu konunun hkmetlerin politik gndeminin st sralarna tanlaca taahhd altna alnmtr.

2.14.2. Ttn Kullanm DS ne gre sigara dnyada ikinci major lm sebebidir. Her 10 yetikinden birinin direk lmnden sorumludur, bu da yaklak her yl 5 milyon lme edeerdir (28). Erken lmlere yol aan en az 2 sebep (dolam sistemi hastalklar ve baz kanserler) iin major risk faktrdr. Ek olarak solunum sistemi hastalklarnn olumasna, hamilelik dneminde sigara iilmesi dk doum arlkl bebek doumlarna ve bebeklerin daha sk hastalanmasna yardm etmektedir (63).

lkemizde son yllarda yaplan almalara gre 15-18 ya grubunda sigara ime skl %30 olarak hesaplanmtr (64). Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Ruh Sal Daire Bakanl tarafndan 1995 yl Ekim aynda tamamlanan Trkiyede lise rencilerinin sigara, alkol ve uyuturucu maddelerle ilgili bilgi tutum ve davranlarnn belirlenmesi aratrmasnda sigara ve alkol ile ilgili anket rastgele rneklem yolu ile belirlenen 24 ilde uygulanmtr. Aratrmann sonularna gre; 12.781 renciden % 20.1i sigara kullanmakta, % 79.9u sigara kullanmamaktadr (58). Ankara da yaplan bir rneklemde ise okullarda yalar 13 dolaylarnda olan ortaokul rencilerinin %8.2sinin en az bir defa sigaray denemi olduu belirlenmitir (65).

Tablo

2.35de

18

ya

ve

st

cevaplayclarn

ttn

maml

kullanp

kullanmadklarna ve cinsiyete gre dalm verilmektedir.

82

Tablo 2.35: 18 Ya ve st Cevaplayclarn Ttn Maml Kullanp Kullanmadklarna ve Cinsiyete Gre Dalm Hergn Say Cinsiyet Erkek Kadn Toplam
n=11204 Bilinmeyen=19

% 49,38 17,59 31,22

Ttn Maml Kullanma Hergn Deil Kullanmyor Say % Say % 88 103 191 1,84 1,61 1,71 2339 5163 7502 48,78 80,80 67,07

Toplam Say 4795 6390 11185

% 100 100 100

2368 1124 3492

Kaynak: UHY-ME almas Hane Halk Aratrmas, 2003

Tablo 2.35de belirtildii zere cevaplayclar ierisinde %31,22si hergn sigara imekte, %67.07si ttn rnleri kullanmamaktadr. Kentte yaayanlarn %33.07si, krda yaayanlarn %28.62si; erkeklerin %49.38 i, kadnlarn %17.59u sigara kullanmaktadr.

2003 Trkiye Nfus ve Salk Aratrmasna gre tm 15-49 ya arasndaki evlenmi kadnlarn yzde 28i arasra yada dzenli olarak sigara itiklerini belirtmilerdir. Gebelik durumuna gre bakldnda ise, gebe kadnlarn yzde 15i ve emziren kadnlarn yzde 20si sigara itiklerini belirtmilerdir (2).

2006 ylnda Trkiye statistik Kurumu tarafndan gerekletirilen Aile Yaps Aratrmasna gre Trkiye genelinde 18 ve daha yukar yataki bireylerin % 33.4 sigara kullanmaktadr. Erkeklerde sigara kullanm oran % 50.6 iken, kadnlarda bu oran % 16.6dr (66). OECD lkeleri arasnda byk farkllklar grlmektedir. 15 ya zeri nfusun hergn sigara ime yzdeleri karlatrldnda Kanada (%17), ABD (%18), sve(%18) ve Avustralya (%20) en dk yzdeye sahip lkeler iken Yunanistan (%35), Macaristan (%34), Lksemburg (%33), Trkiye (%32) en yksek yzdeye sahip olan lkelerdir (63).

Ttn kullanmnn giderek artmasna, dnya apnda sala olan tehdidine ve ttn irketleri tarafndan gelimekte olan lkelerde pazar oluturma stratejilerine kar gelitirilen, dnyada ttn kontrolne ynelik ilk uluslararas anlama olan Ttn Kontrol ereve Szlemesi, 21 Mays 2003 tarihinde, Cenevrede Dnya Salk rgtnn 56. Dnya Salk Asamblesinde kabul edilmitir. Bu szleme 25 Kasm 2004 tarihinde Trkiye Byk Millet Meclisince kabul edilerek, 30 Kasm 2004 tarih ve 25656 sayl Resmi Gazetede 5261 kanun numaras ile yaymlanarak Trkiyede de yrrle girmitir.
83

Ttn Kontrol ereve Szlemesi kapsamnda yaplacak almalarn planlanmas ve lkemizde sigara tketiminin kontrol altna alnarak vatandalarmzn, zellikle Programn genlerimizin korunmas amacyla Salk Bakanlnca 2006 - 2010 yllarn kapsayacak ekilde bir "ULUSAL TTN KONTROL PROGRAMI" hazrlanmtr. 80'in zerine karmak, 15 ya altnda ise % 100'e yakn olmasn salamaktr (58). temel hedefi, 2010 ylna kadar lkemizde 15 ya zerinde sigara imeyenlerin orann %

2.14.3. Alkol Az veya lml miktarda alkol tketimi salk iin baz koruyucu etkileri varken ar alkol tketiminin bir dizi zararl salk etkileri vardr. Yksek miktarda alkol alm karacier sirozu ve baz kanserlerin yan sra kalp, inme ve vaskler hastalklar iin risk faktrlerini artrmaktadr (63).

Her yl btn olarak dnldnde alkol tketimi ile ilikili 1,8 milyon lm ve 58,3 milyon yaam yl kayb (YLL) olmaktadr. Gelimekte olan lkelerde alkol kullanmnn yol at risk faktrleri total hastalk yknn %6,2sini oluturmaktadr (67).

2003 UHY-ME almas Hanehalk Aratrmasna gre erkeklerin %64,8i kadnlarn % 92si hayatlar boyunca hi alkol kullanmama oranna sahiptir. Sk ve ok miktarda alkol iiilerin yzdesi krsal alanda %0,5 iken, kentsel alanda %0,2 ile daha azdr. Ayrca hayatlar boyunca hi alkol imeyen cevaplayclarn oran, kentsel alanda (%80,6) krsal alana (%79,3) gre daha fazladr. Tm cevaplayclar incelendiinde ise hayatlar boyunca hi alkol imeyenlerin % 80,1 ile en yksek orana sahip olduklar grlmektedir (27).

2003 UHY-ME almasnda ulusal dzeyde DALYe neden olan ilk 10 hastaln 1559 ya grubunda cinsiyete gre dalmna bakldnda erkeklerde 1.srada iskemik kalp hastal yer alrken alkol kullanmna bal bozukluklar %3,1 ile 6.srada yer almaktadr (14).

Alkol kullanmnn llmesinde total mutlak alkol miktar gz nne alndnda kii bana den litre baznda alkol miktar 2003-2006 yl itibariyle Tablo 2.36da verilmitir.

84

Tablo 2.36: 15 Ya ve zeri Nfusta Alkol Tketimi (Kii Ba Litre) 2003-2006

Yllar 2003 2004 2005 2006

Tketilen mutlak alkol miktar (lt)

44 543 059

69 361 035 67 333 967 68 734 693

15 ya ve zeri nfusta kii bana litre 0,91 1,36 1,30 1,30

Kaynak: Ttn, Ttn Mamulleri ve Alkoll kiler Piyasas Dzenleme Kurumu (www.tapdk.gov.tr), 2006

2.14.4. Uyuturucu Maddeler la bamls veya ila kullanma problemi olanlar dnya apnda yaklak 25 milyon kiidir ve bu 15-64 ya grubu nfusun %0,6sdr. 2004 yl verilerine gre dnyadaki erikin populasyonun (15-64 ya) yaklak %28i sigara kullanmaktadr. %5i ise yasad ila kullanmaktadr( %4 hint keneviri ve %1i amfetamin benzeri stimulanlar, kokain ve afyon karmlardr.). %5lik populasyonun yaklak yars (%2,7) dzenli olarak (ayda en az bir kez) ila kullanmaktadr (68). Uyuturucu madde kullanm ile ilgili olarak Trkiye apnda yaplm bir alma bulunmamakla birlikte kk rneklemlerle yaplm anket almalar dnda, yz yze yaplan tek bir alma vardr. 2002 ylnda 72 ilde yaplan bu almada yaam boyu en az bir kez madde kullandn belirtenlerin oran %1.3tr. Erkeklerde kadnlara gre, 15-24 ya grubunda ise 25 ya stne gre madde kullanm yaygnl daha yksek olarak bulunmutur (69). lk ve ortaretim rencilerinde yaplan ilk alma 1991 ylndadr. 1500 lise rencisi ile yaplan bu anket almasnda herhangi bir maddeyi hayatnda en az bir kez kullanan genlerin oran %2.6, esrar kullanm oran ise %0.7 olarak bulunmutur (70).

85

2.15. REME SALII VE CNSEL YOLLA BULAAN HASTALIKLAR

2.15.1. Kaba Doum Hz ekil 2.47de grld zere kaba doum hz binde 19.7 iken 2006 ylnda binde 18.7ye dmektedir.

Kaba Doum Hz
19,8 19,6 19,4 19,2 19 18,8 18,6 18,4 18,2

Kaba Doum Hz (1000)

19,7 19,1 18,9 18,7 2006

2003

2004 Yllar

2005

ekil 2.47: 2003-2006 Yllar in Trkiye Kaba Doum Hzlar Kaynak: 2003 Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas, 2004-2006 Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr)

ekil 2.48de kaba doum hz tahminleri verilmekte olup 2030 ylnda kaba doum hznn binde 13.8e decei tahmin edilmektedir. 2010 yl iin kaba doum hz tahmini binde 17.5dir.

Kaba Doum Hz Tahminleri (binde)

2030

13,8

2020

15,6

2010

17,5

ekil 2.48: Trkiye Kaba Doum Hz 2010-2030 Yllar Tahminleri Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2006

86

2.15.2. Toplam Dourganlk Hz ekil 2.49da 2003-2006 yllar aras toplam dourganlk hzlar gsterilmektedir. Toplam dourganlk hz 2003 ylnda kadn bana 2.23 iken 2006 ylnda 2.18e dmektedir.

Toplam Dourganlk Hz

2,24 2,23 2,22 2,21 2,2 2,19 2,18 2,17 2,16 2,15

Toplam Dourganlk Hz (Kadn bana)

2,23 2,21 2,19 2,18

2003

2004 Yllar

2005

2006

ekil 2.49: 2003-2006 Yllar Aras Toplam Dourganlk Hz Kaynak: 2003 Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas, 2004-2006 Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr)

ekil 2.50de belirtildii zere Trkiye toplam dourganlk hz 2010 yl iin kadn bana 2.12, 2020 yl iin 2.01 ve 2030 yl iin 1.92 olarak tahmin edilmektedir.

Toplam Dourganlk Hz Tahminleri (Kadn Bana)

2030

1,92

2020

2,01

2010 1,8 1,85 1,9

2,12 1,95 2 2,05 2,1 2,15

ekil 2.50: 2010-2030 Yllar iin Trkiye Toplam Dourganlk Hz Tahminleri Kaynak: Trkiye statistik Kurumu, (www.tuik.gov.tr) 2006 87

2.15.3. lk Doum Ya Trkiye iin 25-49 ya grubundaki kadnlar iin ortanca ilk doum ya yaklak 22dir (2). 2.15.4. Ergen Gebelikleri TNSA 2003 sonularna gre; 15-19 ya grubundaki kadnlarn yzde 8inin dourganlk davranna balad ve bu kadnlarn yzde 6snn ocuk sahibi olduu, yzde 2sinin ise aratrma tarihinde ilk ocuklarna gebe olduu bulunmutur (2). 2.15.5. steyerek Dkler
Tablo 2.37: Temel zelliklere Gre steyerek Dkler steyerek d olan evlenmi kadnlarn temel zelliklerine gre yzdeleri, Trkiye 2003 Temel zellik Ya 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Yerleim Yeri Kent Kr Toplam 26,0 18,7 23,9 4,5 4,2 12,3 21,4 30,7 37,8 41,0 En az bir d var

Kaynak Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas 2003

Tablo 2.37de verilen TNSA 2003 sonularna gre isteyerek dk yapm evlenmi kadn yzdesi 25 ya altnda yzde 5ten az iken 30 ya ve st kadnlarda artarak 45-49 ya grubu kadnlar arasnda yzde 41e ykselmektedir.

88

2.15.6. Aile Planlamas Bilgileri

Tablo 2.38: Aile Planlamas Yntem Kullanmlarna Ait statistikler-TNSA 2003 Gebelii nleyici yntem Herhangi bir yntem kulanma Herhangi bir modern yntem kullanma Hap RA Kondom Tp Ligasyonu Dier modern yntemler Herhangi bir geleneksel yntem Takvim Geri ekme Dier geleneksel yntemler Halen yntem kullanmyor 31,0 6,2 14,0 7,2 1,7 2,0 32,3 3,5 25,7 3,1 36,6 34,5 4,9 18,8 6,6 2,9 1,3 28,1 1,0 26,2 0,9 37,4 37,7 4,4 19,8 8,2 4,2 1,1 26,1 1,1 24,4 0,6 36,1 42,5 4,7 20,2 10,8 5,7 1,1 28,5 1,1 26,4 1,0 29,0 TNSA -1988 63,4 TNSA-1993 TNSA-1998 TNSA-2003 62,6 63,9 71,0

Kaynak: Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas 2003

Tablo 2.38de halen kullanlan gebelii nleyici ynteme gre evli kadnlarn yzde dalm verilmektedir. 1988de evli kadnlarn %63,4 herhangi bir yntem kullanrken 2003de bu oran %71e ykselmitir. Bu oran ile birlikte herhangi bir modern yntem kullananlarn yzdesi yllar iinde artarken herhangi bir geleneksel yntem kullananlarn orannnda azald grlmektedir.

2.15.7. Cinsel Yolla Bulaan Hastalklar ekil 2.51de belirtildii zere 2005 ve 2006 yl cinsel yolla bulaan hastalklardan Gonore insidans 2005 yl iin yzbinde 0.74, 2006 yl iin yzbinde 0,61dir. Sifiliz insidans ise 2005 yl iin yzbinde 0.56, 2006 yl iin 0,79dur.

89

Cinsel Yolla Bulaan Hastalklar

0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00
0,79 0,61 GONORE SFLZ

0,74 0,56

nsidans Hz (100 000)

2005

2006

ekil 2.51: Cinsel Yolla Bulaan Hastalklar nsidans 2005-2006 Kaynak: T.C Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl, 2007

Tablo 2.39: Cinsiyete Gre Cinsel Yolla Bulaan Hastalklara Ait nsidans ve Prevelans Hzlar

nsidans Hzlar (100.000) Cinsel Yolla Bulaan Hastalklar Erkek Gonore-bel soukluu-servisitis 0,000 Sfiliz-Konjenital Sifiliz 0,200 Primer 26,700 Sekonder 8,500 Tersiyer-Nrolojik 0,100 Klamidya 0,000 Kaynak: UHY-ME almas Ek 1-6, 2003 Kadn 286,900 0,200 32,200 10,200 0,100 369,500 Toplam 141,600 0,200 29,400 9,300 0,100 182,300

Prevelans (1000) Erkek 0,000 0,000 0,0133 0,059 0,011 0,000 Kadn 0,300 0,000 2,012 0,072 0,013 1,200 Toplam 0,200 0,000 0,999 0,065 0,012 0,600

Tablo 2.39da cinsiyete gre cinsel yolla bulaan hastalklara ait insidans ve prevelans hzlar verilmektedir. Trkiye ulusal dzey 430.459 lm nedenlerinin 79undan HIV/AIDS hari cinsel yolla bulaan hastalklar sorumludur. Cinsiyete gre dalmnda ise ulusal dzey erkeklerde 43, kadnlarda 36 lm nedenidir. HIV/AIDS hari cinsel yolla bulaan hastalklardan kaynaklanan lmler en fazla 0-4 ya grubu (24 lm) ile bat ve dou blgesinde (srasyla 24 ve 21 lm) yer almaktadr (14). Trkiye ulusal dzey hastalk yk dalmnda HIV/AIDS hari cinsel yolla bulaan hastalklar toplamda 39.660 DALYe neden olmaktadr. Toplam hastalk yknn 31.874 DALYsi kadnlara aittir. Her iki cinsiyet ya gruplarnda ise en fazla hastalk yk 15-29 ya grubundadr. Kentsel alan hastalk yk, krsal alann iki katdr. Blgesel dalma bakldnda ise en yksek hastalk yk 13.370 DALY ile bat blgesindedir (14).
90

2.15.8. HIV/AIDS AIDSden lm says ve HIV virusu bymeye devam etmektedir. 2006 verilerine gre 39.5 milyon insan HIV ile yaamaktadr. Bu tablo 4.3 milyon yeni HIV ile enfekte yetikin ve ocuklar da iermektedir (71).

ekil 2.52de 2000-2005 yllar ulusal dzey HIV-AIDS prevelans hzlar verilmektedir. 2000 yl prevelans hz binde 0,02 iken 2005 ylnda binde 0,03dr. Prevelans hzlar erkeklerde kadnlardan daha yksektir.

HIV/AIDS
0,06 0,04 0,02 0
Kadn Erkek Toplam 2000 0,01 0,02 0,02 2001 0,01 0,03 0,02 2002 0,01 0,03 0,02 2003 0,02 0,03 0,02 2004 0,02 0,04 0,03 2005 0,02 0,04 0,03 Kadn Erkek Toplam

Prevelans Hz (1000)

Yllar
ekil 2.52: HIV/AIDS Vaka ve Tayclarnn Cinsiyete ve Yllara Gre Prevelans Hzlar (100.000) Kaynak : T.C Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl , 2007

ekil 2.53de 2000-2005 yllar ulusal dzey HIV/AIDS insidans hzlar verilmektedir. 2000 yl insidans hz yz binde 0,23 iken 2005 ylnda yz binde 0,46dr.

91

HIV/AIDS
0,5 0,45 0,4 0,46

nsidans Hz (100.000)

0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 0,23 0,27 0,27 0,28 0,3

ekil 2.53: 2000-2005 Yllar Ulusal Dzey HIV/AIDS Vaka ve Tayclarn nsidans Hz (100.000) Kaynak : T.C Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl alma Yll 2005

Tablo 2.40: Cinsiyete Gre HIV/AIDSe Ait nsidans ve Prevelans Hzlar nsidans Hzlar (100.000) HIV/AIDS Erkek HIV/AIDS 1,800 AIDS 0,900 Kaynak: UHY-ME almas Ek 1-6, 2003 Kadn 0,300 0,200 Toplam 1,100 0,600 Erkek 0,200 0,000 Kadn 0,030 0,000 Toplam 0,100 0,000 Prevelans (1000)

Tablo 2.40da cinsiyete gre HIV/AIDSe ait insidans ve prevelans hzlar verilmektedir. HIV/AIDS insidans yz binde toplamda 1.1, erkeklerde 1.8 ve kadnlarda 0.3 bulunmutur. Prevelanslar ise binde toplamda 0.1, erkeklerde 0.2 ve kadnlarda 0.03tr.

Trkiye ulusal dzeyde lm saylarnn hastalk gruplar ve cinsiyete gre dalmnda HIV/AIDS toplamda ve her iki cinsiyette on drdnc lm nedenidir. Trkiyede saptanan toplam hastalk yknn ise %0,02sini HIV/AIDS (Erkeklerde %0,03, kadnlarda %0,01i) oluturmaktadr (14).

Bir aratrmada, HIV pozitiflii kaytsz seks alanlarnda %0,8, erkeklerle ilikiye giren erkeklerde %1,2 ve damarii uyuturucu kullanclarnda %1,5 olarak bulunmutur. Ancak bulgularn risk gruplarnda temsili bir dalm yanstmad belirtilmektedir (72).

92

2.16. KADININ STATS

2.16.1. Kadnda Okuma Yazma Durumu ekil 2.54de ulusal dzey kadnlarda okuma yazma bilenlerin yllara gre oranlar verilmektedir. Milli Eitim Bakanlnn gerek kendisinin gerekse yetki verdii sivil toplum rgtlerinin destei ile yrtt baarl programlar, karar vericilerin okuma yazma konusuna verdikleri nem sonucunda 1990 ylnda %67,4 olan okuma yazma oran 2004 ylnda %79,6a ykselmitir.

Kadnda Okuma Yazma Oran

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

67,4 68,9

72

75,6 76,7 76,6

76,3 76,9

77,6 78,1

78,3 78,2

79,9 81,1

79,6

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

ekil 2.54: Trkiye Kadnlarda Okuma Yazma Oran Kaynak: Trkiye statistik Kurumu Nfus ve Kalknma Gstergeleri (www.tuik.gov.tr), 2006

2.16.2. Kadnlarda niversiteye Gitme Durumu ekil 2.55de ulusal dzeyde kadnlarn niversiteye gitme durumu gsterilmektedir. Okuma yazma oranndaki arta paralel olarak kadnlarda niversiteye gitme oran da art gstermektedir. 1997/98 eitim retim ylnda %9,17 olan kadnlarn niversiteye gitme oran 2002/03de %13,53e ve 2005/2006 eitim retim dneminde %14,41e ykselmitir.

93

Kadnlarda niversiteye Gitme Oran

niversiteye Gitme Oran (%)
13 ,5 3 13 ,9 3 15 ,1 17 ,4 1
2005/06

1997/98

9, 17

1998/99

9, 67

1999/00

10 ,5 2

2000/01

11 ,3 8

2001/02

12 ,1 7

2002/03

2003/04

Yllar

ekil 2.55: Trkiye Kadnlarda niversiteye Gitme Durumu Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr) retim yl ve Eitim (8 yllk zorunlu eitim Seviyesine Gre Net Okullama Oran Tablosu 1997 ve sonraki yllarn okullama oranlar 2000 Genel Nfus Saym sonularna gre yaplan en son nfus projeksiyonuna gre hesaplanmtr. Net Okullama Oran: lgili renim trndeki teorik ya grubunda bulunan rencilerin, ait olduu renim trndeki teorik ya grubunda bulunan toplam nfusa blnmesi ile elde edilir.
(1)

2004/05

2.16.3. Kadnn Gc Durumu ekil 2.56ya bakldnda 1990 ylnda kadnlarn igcne katlma oran %34.2 , 1995 ylnda %30.9 iken 2000 ylnda bu orann %26.6ya geriledii grlmektedir.
Kadnlarda gcne Katlma Oran 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1990 1995 Yllar 2000 2004 34,2

30,9 25,4 26,6

ekil 2.56: Trkiye Kadnlarn gcne Katlma Durumu Kaynak: Trkiye statistik Kurumu (www.tuik.gov.tr), 2007

alma durumu kadnlarda %7.99 olarak bulunmutur (27). 2004 Hane Halk gc Aratrmas sonularna gre Trkiye genelinde kadnlarda i gcne katlma oran %25.4 olarak tahmin edilmitir (73).
94

Ulusal dzeyde yaplan bir almada 12 ya ve zeri nfusta gelir getiren bir ite

KAYNAKLAR 1) Trk Corafya Kurumu 2007 (http://www.tck.org.tr, ubat 2007) 2) Hacettepe niversitesi Nfus Etdleri Enstits, Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas, 2003. Hacettepe niversitesi Nfus Etdleri Enstits, Salk Bakanl Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrl, Devlet Planlama Tekilat ve Avrupa Birlii, Ankara, Trkiye 3) Gzler K., dare Hukuku Dersleri, Bursa 2002 4) T.C ileri Bakanl ller daresi Genel Mdrl, 2007 (http://www.illeridaresi.gov.tr/modules.php?name=tarihce, ubat 2007) 5) 2000 Genel Nfus Saym Nfusun Sosyal ve Ekonomik Nitelikleri, T.C Babakanlk Devlet statistik Enstits 6) T.C Babakanlk Trkiye statistik Kurumu 2007 (http://www.tuik.gov.tr) 7) T.C Babakanlk Trkiye Trkiye statistik Kurumu, 2007 (http://www. die.gov.tr/nufus_sayimi.htm) 8) T.C. Babakanlk Devlet Arivleri Genel Mdrl, 2007 (http://www.devletarsivleri.gov.tr/nufus_sayimi.htm) 9) World Migration Report,Geneva, International Organization for Migration ,2003 10) Uluslararas G Sempozyumu, 8-11 Aralk 2005(http://www.gocsempozyumu.org) 11) Ozbay F., Yucel B., Nfus ve Kalknma, Nisan 2001 12) Hacettepe niversitesi Nfus Etdleri Enstits, Trkiye G ve Yerinden Olmu Nfus Aratrmas, Aralk 2006 13) Dnya Salk rgt (www.who.int, 2007) 14) Ulusal Hastalk Yk ve Maliyet Etkililik almas, Hastalk Yk Final Raporu, Ankara 2003 15) L.Yuanli,Yusuf, Trkiyede Salk ve la Harcamalar, 2005 16) Bertan M., Gler ., Halk Sal Temel Bilgiler , Ankara 1997 17) Ulusal Hastalk Yk ve Maliyet Etkililik almas, Ek 1-6, Ankara 2003 18) T.C Salk Bakanl (www.saglik.gov.tr, Aralk 2006) 19) http://www.euro.who.int/Document/Obs/EuroObserver8_3.pdf 20) T.C Salk Bakanl Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrl, 10 Kasm 2006 tarih ve 864 sayl resmi yaz eki 21) T.C Salk Bakanl Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrl, 2006/130 Sayl Genelgesi 22) http://www.who.int/water_sanitation_health/diseases/diarrhoea/en/02.2007 23) http://www. who.int/nutrition/en/ 24) http://www. who.int/nutrition/topics/malnutrition/en/index.html 25) DE, Trkiye zrller Aratrmas, 2002 26) http://www. who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html 27) Ulusal Hastalk Yk ve Maliyet Etkililik almas, Hane Halk Aratrmas Ara Raporu, Ankara 2003 28) The World Health Report 2002, Reducing Risks, Promoting Healthy Life,World Health Organization, Geneva, 2002 29) Arc M., Altun B. ve ark., Trk Hipertansiyon Prevelans almas http://www.thbhd.org/kongrevetoplanti.php 30) Hatemi H. ve ark.,Trkiye Obezite ve Hipertansiyon Taramas (TOHTA) Sonularnn Yorumu(II) Endokrinoloji Forumu , Cilt 1, Yl 2004 31) Onat A. Ve Ark.TEKHARF: Trk Erikinlerinde Kalp Sal Halkmza likin Temel Veri retiminden Evrensel Tbba Katkya 2005, s: 69 32) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html 33) Satman I ve ark., TURDEP almas: Trkiyede Diyabet Prevelans ve Diyabet Gelimesine Etkili Faktrler, Endokrinoloji Forumu, Cilt 1, 2004 34) Onat A., Yldrm B. ve ark.Halkmzda Diyabet ve Glukoz ntolerans Trk Kardioloji Dernei Arivi 2001;29;268-273
95

35) Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Salkl Beslenelim, Kalbimizi Koruyalm,2004 36) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/index.html 37) Bozkurt N. ve ark. Denizli l Merkezinde 15 Ya ve zeri Nfusta Astm Prevelans,Nisan 2006, Cilt 7, Say 1, Sayfa(lar) 005-010 38) http://www.who.int/respiratory/copd/en/ 39) Kocabas A., Hancioglu A, Turkyilmaz S, Unalan T, Umut S, Cakir B, Vollmer W, Buist S, Proceedings of the American Thoracic Society 2006; 3 (Abstract Issue): A543 40) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/index.html 41) http://sbu.saglik.gov.tr/sb/default.asp?sayfa=birimler&sinifi=tarihce&cid=15&sid=40 4 42) Salk Bakanl Kanserle Sava Dairesi Bakanl 43) http://sbu.saglik.gov.tr/sb/default.asp?sayfa=birimler&sinifi=proje&cid=15&sid=1838 44) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/#global 45) Salk Bakanl Dorudan Gzetimli Tedavi Uygulamalar 46) http://www.rollbackmalaria.org/cmc_upload/0/000/015/372/RBMInfosheet_1.htm 47) www.saglik.gov.tr, Aralk 2006 48) http://www.who.int/nutrition/topics/ida/en/index.html 49) WHO Focusing on anaemia: A joint statement by WHO and UNICEF 50) Injury: a leading cause of the global burden of disease,2000 51) http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_traffic/en/ 52) Trafik Eitim ve Aratrma Dairesi Bakanl Trafik statistik Blteni Kasm 2006 zet 53) T.C ileri Bakanl Emniyet Genel Mdrl 01.11.2006 tarih ve 180588 sayl resmi yaz eki 54) Salk Bakanl Hfzsshha Merkez Bakanl Zehir Aratrma Mdrl 19.01.2007 tarih ve 539 sayl resmi yaz eki 55) Bayndrlk ve skan Bakanl Faaliyet Raporu Afet leri Genel Mdrl 56) Doal Afetlerle lgili Uluslararas Faaliyetler Bayindirlik ve skan Bakanlii Teknik Aratrma ve Uygulama Genel Mdrl D likiler ve Mesleki Eitim Dairesi Bakanl Uluslararas Kurulular ube Mdrl 05.08.2005) 57) T.C Salk Bakanl Aratrma, Planlama ve Koordinasyon Kurulu Bakanl, Afetlerde Salk Organizasyonu Projesi 2004 Yl alma Raporu 58) T.C Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl 59) WHO 2003 , Obesity and Overweight 60) Onat A., Kele ., Sansoy V. Ve ark. Yetikinlerimizin 10 Yllk Takibinde Obezite Gstergeleri Artta: Beden Kitle ndeksi Erkeklerde Koroner Olaylarn Bamsz ngrdrcs. Trk Kardiyol Dern Ar 2001 ; 29 :430-436 61) Hacettepe niversitesi Nfus Etdleri Enstits, Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas, 1998 62) Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Beslenme ve Fiziksel Aktiviteler Daire Bakanl 63) Health at a glance: OECD indicators 2005 s:80 64) Sigara Alkanlklar ve Sigarayla Mcadele Kampanyas Kamuoyu Aratrmas (PAR), 1988 65) Bilir.N Sigara me Konusundaki davranlar ve Tutumlar, Ankara- Trkiye, 1997 66) Trkiye statistik Kurumu, Aile Yaps Aratrmas, 2006, s: 20 67) WHO- Medium Stratejik Plan, 2008-2013 s: 52-53 68) United Nations Office on Drugs and Crime 2006 World Drug Report p:7 69) Ikl S, Irak M. Trkiyede madde kullanm ve bamll profili aratrmas: 2002 yl madde kullanm geni alan aratrmas. Nihai rapor. Trk Psikologlar Dernei 2002; Aralk:55-65.

96

70) zer A. Ortaretimde rencilerin psikoaktif madde kullanmna yaklam ve demografik zellikler. Uzmanlk tezi. stanbul: Bakrky Ruh ve Sinir Hastalklar Hastanesi; 1991. p.18-34. 71) WHO: AIDS Epidemic Update December 2006 72) Trkiyede Cinsel Yolla Bulaan nemli Enfeksiyonlar ve HIV ile ilgili Hizmet Aratrmas, Nisan 2007 73) Hanehalk gc statistikleri, 2004

97

BLM 3 SALIK HZMETLER SSTEM

Dr.Hseyin ZBAY, Dr.Halil Erkan ERT, Dr.Hasan G. NCL,Hakan Ouz ARI, Dr.Bekir L. ELEPKAY, Uzm.Dr.Mecit GKMEN, Dr.Salih MOLLAHALLOLU Trkiyede salk hizmetlerinin yrtcs ve uygulaycs Salk Bakanldr. Bununla birlikte salk sektr dndaki pek ok sektr de salk politikalarna ilgi duymaktadr. Hedeflere ulamak iin planlanan etkinliklerde dier sektrler Salk Bakanl (SB) ile ibirlii yapmaya isteklidir. T.C. Anayasas 56. maddesine gre yasal olarak salk hizmetlerinden Salk Bakanl sorumludur. Salk Bakanl, yasal olarak standartlar belirlemek ve etkinlikleri koordine etmekle ykmldr. Son zamanlarda dier sektrleri salk politikas gelitirme srecine dahil etmeye ynelik eilimler artmtr. Ayrca, dier sektrler de salk sektryle ibirlii yaparak salkla ilgili politikalarn gelitirmektedirler. Sektrler arasndaki bu ibirlii Salk Bakanl, Devlet Planlama Tekilat (DPT), Trkiye statistik Kurumu (TK), Yksek retim Kurulu (YK) gibi kamu kurumlar ve sivil toplum kurulular arasnda yeni ortaklklar yaratm ve mevcut ortaklklar glendirmitir. Bu kitapta salk sistemleri geni bir ekilde incelenmi olup, ilk olarak Trkiyede salk organizasyonunun geliimi ele alnmtr.

3.1. TRK SALIK SEKTRNN TARHSEL GELM (1)

3.1.1.

1920-1938 Dnemi

1920de kurulan Salk Bakanlnda 1920-1938 yllar arasnda bir ok alanda yeni dzenlemeler yaplmtr. O dnemin koullar dikkate alndnda bu dzenlemelerin yaplmasndaki ama; Sava sonras sorunlarn zlmesi, Nitelik ve nicelik asndan salk personelinin desteklenmesi, Merkezden kylere doru bir yaplanma tesisi, Koruyucu salk hizmetlerini yaygnlatrmak idi. Bu dnemde balatlan zellikle stma olmak zere, sifilis, trahom gibi bulac hastalklarla ilgili olarak gerekletirilen dikey rgtlenme bugn de devam etmektedir.
98

Hfzsshha Merkezi Bakanl ve Hfzsshha Mektebi Mdrl, dispanserler, messeseler, blge laboratuarlar, salk merkezleri, salk ocaklar ve salk evleri gibi tesislerin yaplanmalar, baz deiikliklere uramakla birlikte gnmzde de varln srdrmektedir. Yine o dnemde kan yasalar, baz deiikliklere uramakla birlikte, bugn de hala yrrlktedir; 1920 tarih ve 38 sayl Tababet-i Adliye Kanunu, 1927 tarih ve 992 sayl Bakteriyoloji ve Kimya Laboratuvarlar Kanunu, 1928 tarih ve 1219 sayl Tababet ve uabat Sanatlarn Tarz- crasna Dair Kanun 1928 tarih ve 1962 sayl speniyari ve Tbbi Mstahzarlar Kanunu, 1930 tarih 1593 sayl Umumi Hfzsshha Kanunu, 1936 tarih ve 3017 sayl Shhat ve timai Muavenet Vekaleti Tekilat ve Memurin Kanunu 1937 tarih ve 3153 sayl Radyoloji Radyum ve Elektrikle Tedavi ve Dier Fizyoterapi Messeseleri Hakknda Kanun, eitli deiikliklere uramakla beraber gnmz mevzuat iinde yerlerini hala korumaktadr.

3.1.2.

1938- 1960 Dnemi

Merkezi yapy glendirmek ve sosyal ierik dahilinde politikalar gelitirmek amacyla yasal dzenlemeler yaplm ve uygulamalara geilmitir. kinci Dnya Savandan sonra ortaya kan stma, su iei, sifilis ve czzam ile mcadele etmek iin Olaand Stma Kontrol Yasas karlm ve hastala odakl dikey rgtsel yaplar gelitirilmitir. 1945de, Sosyal Sigortalar Kurumunun da temellerini atan Gvenlii Yasas karlm ve hizmet ile istihdam alanndaki kaldrlmtr. Emekli Sandnn kurulmas ve sosyal sigorta kapsamnn gelitirilmesi ynndeki almalara da yine bu dnemde balanmtr. l zel dareleri ve yerel yetkililer tarafndan salanan hastane hizmetleri SBna devredilmitir. Blge bazl kurumsal rgtlenmeler de yine bu dnemde gerekletirilmitir. Blgesel Numune Hastaneleri, ana-ocuk sal merkezleri, verem, ruh ve sinir hastalklar hastaneleri de yine bu dnemde kurulmutur. Bunlarn yan sra, salk ocaklarnn says da hzla artmtr.
99

SB tekeli ortadan

Bu dnemde yaplan yasalardan bir ou hala yrrlktedir ve salk rgtlenmemizin temelini hala bu yasalar oluturmaktadr; rnein; Optisyenlik ve Optisyenler Yasas (Yl 1940, Say 3958) Trk Tabipler Birlii Yasas (Yl 1953, Say 6023) Eczaclar ve Eczaneler Yasas (Yl 1953, Say 6197) Hemirelik Yasas (Yl 1954, Say 6283) Trk Eczaclar Birlii Yasas (Yl 1956, Say 6643) bu yasalardan bir kadr.

3.1.3.

1961-1980 Dnemi

Bu dnemde farkl salk politikalar tartlmaya balanmtr fakat salk hizmetlerinin toplumsallatrlmas benimsenmitir. 224 sayl Salk Hizmetlerinin Sosyalletirilmesi Yasas 1961de yrrle girmitir ve halen yrrlktedir. 1980e kadar uygulanan salk yasalar da bu yasa erevesinde oluturulmutur. Dikey rgtlenmeler kademeli olarak azaltlm ve farkl salk hizmetleri salayan yaplar salk ocaklar ats altnda birletirilmitir. Sosyalleme, pilot uygulamalar ile balatlmtr. 1960dan sonra daha planl bir dnem balam ve be yllk kalknma planlar salk politikalarnn belirlenmesindeki en nemli etkenlerden biri haline gelmitir. Birinci Be Yllk Kalknma Plannda sosyalleme politikalarn temel alan programlar da oluturulmutur. Sonraki yllarda da gndemden dmeyen Genel Salk Sigortas kavramna ilikin tartmalar da bu dnemde balamtr. Genel Salk Sigortas Kanun Tasla ilk olarak 1967de hazrlanm fakat Bakanlar Kuruluna sunulamamtr. 1967deki kinci Be Yllk Kalknma Plan ile Genel Salk Sigortasnn oluturulaca beklentisi domu, taslak kanun Trkiye Byk Millet Meclisine sunulmu fakat kabul edilmemitir. 1974te Meclise tekrar sunulmu fakat bu kez de tartlamamtr. Bu dnemde hazrlanan tm yasa, ynetmelik ve genelgeler sosyallemeyi temel alan dzenlemeleri amalamtr.

100

3.1.4.

1980den - Gnmze

1982 Anayasas, salk hizmetleri ve idaresinde 1961 Anayasasndakilere benzer hkmler iermektedir. Madde 60da herkesin sosyal gvenlik hakkna sahip olduu ve bunun devletin sorumluluu altnda olduu ifade edilir. Genel Salk Sigortas ise Madde 56da yer almakta ve Genel Salk Sigortas oluturulabilir hkm ile ifade edilmektedir. 1980lerde, 1961de balayan toplumsallama politikalarnn geliimine ahit olunmutur. Salk finansman ynetimindeki byme ile 1987 ylnda genel salk sigortas konusu yeniden gndeme gelmi fakat konu ile ilgili yasal dzenlemeler tamamlanamamtr. Ayn yl Ana Salk Hizmetleri Yasas kmakla birlikte bu yasa ile ilgili dzenlemeler de bugne kadar uygulanamamtr. DPT salk sektr ile ilgili kapsaml bir plan oluturmu, bu planla ilgili olarak 1992de; Birinci Ulusal Salk Kongresi toplanm ve yeniden yaplanma sreci balamtr. 1993de yaplan kinci Salk Kongresinde ulusal salk politikalar belirlenmitir. Bu yllardan sonra da sosyal gvenlik kapsamnda yer almayan ve deme gc olmayan vatandalarn salk hizmetlerinin karlanabilmesi iin Yeil Kart uygulamasna geilmitir. 1993de yaplan kinci Salk Kongresinde alnan kararlardan bazlarnda yeni dzenlemeler alnamamtr. 2003 yl ba itibariyle Salkta Dnm Program balatlm, bu erevede daha nce yaplmas planlanan ve kalknma planlarnda yer alan konularla, yeni yaklamlar da ieren bu program ile salk sisteminde bir deiim balatlmtr. Bu konudaki detayl bilgiler kitabn Salk Reformlar bal altnda yer almaktadr (2). yaplm fakat beklenen sonular elde edilememitir. Hastanelerin zelletirilmesi ve zerkletirilmesine ynelik almalardan da bu yllarda bir sonu

3.2. SALIK SEKTR RGTLENMES

Trk salk sisteminin olduka karmak bir yaps vardr. Trk salk sektrndeki aktrlerden bazlar kamu, yar-kamu ve zel kurumlar ile dernek-vakflarn at kurumlardr. Tablo 3.1de dorudan ya da dolayl olarak salk sektrnde yer alan kurumlar, salk hizmetleri sunumu, salk hizmetleri finansman ile ilgili olup olmamalarna ya da salk hizmetlerinin sunumunda idari karar alma yetkisine sahip olup olmamalarna gre gruplara ayrlmtr.

101

Tablo 3.1: levlerine Gre Salk Sektrnde Yer Alan Kurum ve Kurulular,Trkiye POLTKA OLUTURMA Trkiye Byk Millet Meclisi Devlet Planlama Tekilat Salk Bakanl Yksek retim Kurumu Anayasa Mahkemesi zel DAR KARAR ALMA Salk Bakanl l Salk Mdrlkleri zel Hastaneler Vakf Hastaneleri Aznlk Hastaneleri zel alan Pratisyen/Uzman Hekimler SALIK HZMETLER FNANSMANI Maliye Bakanl Sosyal Gvenlik Kurumu (SSK Ba-Kur, Emekli Sand) zel Sigorta irketleri Kendi kendini finanse eden kurumlar Uluslararas Ajanslar Sivil Toplum rgtleri Kzlay Ayakta Tedavi Klinikleri Laboratuvarlar ve Tan Merkezleri Eczaneler Tbbi Cihaz ve Malzeme Satclar SALIK HZMETLER SUNUMU Kamu Salk Bakanl niversite Hastaneleri Savunma Bakanl

Vakflar, Dernekler Kaynak: Trkiye Salk Raporu, Hfzsshha Mektebi Mdrl, 2004, Ankara sayfa 29

Trkiyedeki salk sisteminde; hizmet sunucusu olarak, Salk Bakanl, niversiteler, zel sektr balcalardr. Finansman kurumu baznda en nemli kilit unsurlar, Sosyal Gvenlik Kurumu olmakla birlikte Emekli Sand, Ba-Kur ve Sosyal Sigortalar Kurumunun birlemeleri henz tamamlanamamtr. Dier bir husus ise salk politikalardr ki, bunun oluturulmasnda Devlet Planmalama Tekilat, Salk Bakanl, salk yneticileri, zel sektr ve Sivil Toplum Kurulular nemli rol oynamaktadr. 3.2.1. Salk Bakanl

Salk Bakanl, devletin salk sektrnde politika belirlenmesinden, programlar araclyla ulusal salk stratejilerinin uygulanmasndan ve salk hizmetlerinin dorudan
102

sunumundan sorumlu temel organdr. Salk Bakanl birinci ve ikinci basamak salk hizmeti ile, anne sal, ocuk sal ve aile planlamas hizmetlerinin ana tedarikisidir. Birinci basamak, ikinci basamak, uzmanlam yatakl ve ayakta tedavi hizmeti veren tm yurda yaylm salk merkezleri (salk ocaklar, salk evleri, hastaneleri) ile lkedeki koruyucu salk hizmetlerinin tek tedarikisi de Salk Bakanldr. 19.02.2005 tarihinde 5283 sayl yasa ile yaplan dzenleme sonucu dier tm kurum hastaneleri, dispanserler ve dier salk tesisleri Salk Bakanlna devredilmitir. Bu kapsamda Sosyal Sigortalar Kurumu, hastanelerini Salk Bakanlna devrederek sadece sigortallarnn ald salk hizmetlerini finanse eder hale gelmitir. 2005 yl sonu rakamlar itibariyle, Salk Bakanlna bal salk kurumlarnn says; 795 hastane, 6.203 salk oca ve 6.088 salk evi on yl nceki saynn yaklak iki katdr (Tablo 3.2). Fakat, personel ve ekipman eksiklii yznden baz salk evleri faaliyet gsterememektedir.
Tablo 3.2: Salk Bakanl Kurulular, 2005 Kuruluun Ad Toplam Hastane Salk Oca Ky Salk Evi Semt Poliklinii ASAP Merkezi Verem Sava Dispanseri (Austos 2007 itibariyle) Blge Tberkloz Laboratuvar Hava Liman Dnt. Mrk. Hudut Salk Denetim Mrk. Sahil Salk Denetim Mrk. Refik Saydam Hfzsshha Mrk. Bk. Blge Hfzsshha Enstits l Halk Sa. Laboratuvar le Halk Sal Laboratuvar Stma Enstits Stma Kontrol Laboratuvar Stma Laboratuvar Sal Koruma Yeri Liman-ehir Bakteriyoloji Messesesi Ana Donatm kmal Blge Md. Donatm Blge Mdrl Donatm l Mdrl Says 14.053 795 6.203 6.088 138 234 247* 21 17 15 49 1 7 79 31 2 6 80 2 2 1 18 5

Kaynak: Salk Bakanl Strateji Gelitirme Bakanl, 2005 *Kitabn basm sonras Verem sava Dairesi Bakanl tarafndan gnderilen geri bildirim zerine dzeltilmitir.

Salk Bakanlnn rgtlenme yaps u anda bir Bakan, bir Mstear, yedi Mstear yardmcs ve bunlara bal idari birimlerden olumaktadr (ekil 3.1). dari bilimler; Temel
103

Salk Hizmetleri Genel Mdrl; Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl; Ana-ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrl; la ve Eczaclk Genel Mdrl; Salk Eitimi Genel Mdrl; Personel Genel Mdrl ve Hudut ve Sahiller Salk Genel Mdrl ile Avrupa Birlii Koordinasyon Daire Bakanl, Basn ve Halkla likiler Mavirlii, Bilgi lem Daire Bakanl, Bte Dairesi Bakanl, D likiler Daire Bakanl, Halka likiler Koordinatrl, Hfzsshha Mektebi Mdrl, Hukuk Mavirlii, dari ve Mali ler Daire Bakanl, zleme ve Deerlendirme Birimi, Kanserle Sava Dairesi Bakanl, Proje Ynetimi Destek Birimi, Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Savunma Sekreterlii, Stma Sava Daire Bakanl, Strateji Gelitirme Bakanl, Tefti Kurulu Bakanl ve Verem Sava Daire Bakanlndan olumaktadr (4).

ekil 3.1: Salk Bakanl Merkez Tekilat emas Kaynak: http://www.saglik.gov.tr/TR/dosyagoster.aspx?DIL=1&BELGEANAH=17997&DOSY AISIM=teskilat.JPG, 11.06.2007

Bu birimler, ilgili mevzuat erevesinde Bakanlk ilerinin yrtlmesi, politika uygulamalarnda ve Salkta Dnmn gereklemesi iin planlanan faaliyetlerin yrtlmesi ile uluslar aras kurulular ile balantlar ve konu ile ilgili personelin yurt d grevlendirmeleri ile de alrlar. Bakanlktaki rgtlenme, sorumluluun aadan yukarya yneldii dikey bir yapdadr ve il dzeyinde mdrlkler, bir lye kadar da salk ocaklar ve evleri dzeyinde ilevlerine gre ayrlm blmler yer almaktadr. Salk Bakanl tarafndan salanan hizmetlerin il dzeyinde idaresinden il salk mdrlkleri (81 ilde) sorumludur. l salk mdrlkleri, idari konularla ilgili ilin en yksek
104

mlki amiri olan Valiye, teknik konularla ilgili ise Salk Bakanlna kar sorumludur. Salk Bakanl hastanelerinde grev yapan yneticiler Tedavi Hizmetleri Genel Mdrne, salk ocaklarnda grev yapan yneticiler ise Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrne kar sorumludur (ekil 3.2).

ekil 3.2: Salk Bakanl Tara Tekilat Organizasyon emas Kaynak: http://www.saglik.gov.tr/TR/Dosyalar/Tasra_kucuk.jpg, 11.06.2007

Salk Bakanl merkez tekilat ilin salkla ilgili yneticilerinden sorumludur. Daha ak bir ifade ile, Personel Genel Mdrnn Bakanlk st dzey yneticileri eliyle, il mdrlerini grevlendirme ve grevden alma yetkisi bulunmaktadr. Tm Bakanlk personeli iin istihdam sreci Personel Genel Mdrl tarafndan belirlenir ve uygulanr. Yeni mezun olan hekimler, mecburi hizmet sistemi iinde greve balatlr. Mecburi hizmet sistemi, 5371 numaral Yasada yaplan kimi deiiklilerle 05.07.2005 tarihinde yeniden gndeme getirilmitir. Yeni mezun olan dier salk personelinin greve balatlmas ise Bakanlkn nceden belirledii uygun yerlere yerletirilmeleri ile olur. Yeni mezun olan hekimler ve hemireler (ebeler de dahil), Salk Bakanlnn belirledii ve ilan ettii yerlerdeki uygun ve ihtiya duyulan pozisyonlara atama ile yerletirilir. Mezunlar almak istedikleri yer belirtirler ve grevlendirmeler mezunlarn ncelikli tercihleri ile uygun pozisyonlarn rtmesine gre yaplr. Atamalar genellikle iki yl iin geerlidir. Bu durum tayin olunan yer ile ilgili olmakla birlikte, bu
105

sreden nce tayin istenilemez. Szlemeli olarak da alabilen personeller yine ayn ekilde nokta tayin olarak atamas yaplr ve yllk szleme imzalanr. Tayinlerde istenilen yer ile ilgili olarak hizmet puan dikkate alnr. Bu yeni atama sistemi, daha nce uygulananlardan farkl olup daha adil ve effaf bir uygulama yapmak amacyla getirilmitir. Hekimlerin bo kadrolar doldurmalar iin birer motivasyon arac olarak ek gelir imkan yaratan zel bir takm anlamalar da yaplabilir. 15.2.2007 tarihinde kabul edilen 5581 sayl Baz Kanun ve Kanun Hkmnde Kararnamelerde Deiiklik, yabanc uyruklu hekimlerin de Trkiyede alabilmesi maddesi iptal edilerek kabul edilmitir.

3.2.1.1 llerdeki Salk Ynetimi Salk Bakanlnn illerdeki salk mdrlklerinin yneticisi bir hekimdir. Salk ocaklar ve salk merkezleri l Salk Mdrlnn denetimine tabidir. l Salk Mdr, ildeki salk hizmetlerinin planlanmas ve uygulanmasndan sorumludur ve bu hizmetlerle ilgili olarak ildeki validen olduu gibi Salk Bakanl merkez tekilatndan da onay almak zorundadr. Salk hizmetleri iin hekimler Personel Genel Mdrl tarafndan istihdam edilir ve greve balatlrken Salk Bakanl tarafndan bir ile nokta tayin olarak atamas yaplr ve eer gerek grlrse l Salk Mdrl tarafndan da belirli bir salk kurumu iin geici yer deitirmesi yaplr. Yardmc salk personeli ise ile tayin edilir ve l Salk Mdrlnce il ii grev dalm yaplr. Salk ocaklarnn iletim masraflar, sarf malzemeleri, elverililik ve gemiteki kullanm durumlarna gre, l Salk Mdrlkleri tarafndan salk ocaklarna gnderilir. lelerde, bir grup salk ocann idari yetkilisi olarak grev yapmak zere blge dzeyinde Salk Grup Bakanlklar oluturulmu fakat bu hekimlerin grev tanmlar gerektiince yaplmamtr (7).

3.2.2.

alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl

alma ve Sosyal Gvenlik Bakanlnn ilk ekirdei 1930lu yllarda ktisat Vekaleti iinde olumutur. 27 Mays 1934 tarih ve 2450 sayl ktisat Vekaleti Tekilat ve Vazifeleri Hakknda Kanunla, bu Bakanlk bnyesinde ve iler Brosu kurulmutur. 8

106

Haziran 1936 tarih ve 3008 sayl Kanunuyla ve iler Brosu, Dairesi haline getirilmitir. alma Bakanl, Devlet Dairelerinin Bakanlklara Ayrlmas Hakkndaki 3271 sayl Kanunun 1. Maddesine dayanlarak, Babakann 7 Haziran 1945 tarih ve 6-376/6 sayl teklifi zerine 7 Haziran 1945 tarih ve 4/591 sayl Cumhurbakanl tezkeresi ile kurulmu hemen arkasndan 22 Haziran 1945 tarih ve 4763 sayl alma Bakanlnn Kurulu ve Grevleri Hakkndaki Kanun karlmtr (8). 28 Ocak 1946 tarih ve 4841 sayl alma Bakanlnn Kurulu ve Grevleri Hakknda Kanun (R.G. 30 Ocak 1946) 4763 sayl Kanuna gre daha geni bir grev tanm yapm, merkez ve tara tekilat ile ilgili dzenlemeler getirmitir. Daha sonra, 17.11.1974 tarih ve 4-1040 Sayl Cumhurbakanl Tezkeresi ile Sosyal Gvenlik Bakanl kurulmu, Sosyal Sigortalar Kurumu ile Ba-Kur bu kuruma balanmtr. 13 Aralk 1983 tarih ve 184 sayl alma ve Sosyal Gvenlik Bakanlnn Tekilat ve Grevleri Hakknda Kanun Hkmnde Kararname (R.G. 14 Aralk 1983) ile alma Bakanl ve Sosyal Gvenlik Bakanl birletirilerek alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl adyla yeniden tekilatlandrlmtr. 184 sayl KHK, ayn zamanda 4841 sayl Kanunu yrrlkten kaldrmtr. alma ve Sosyal Gvenlik Bakanlnn Tekilat ve grevleri hakknda Kanun Hkmnde Kararname ve alma ve Sosyal Gvenlik Bakanlnn Tekilat ve grevleri hakknda 184 Sayl Kanun Hkmnde Kararnamenin Baz Hkmlerinin Deitirilmesi Hakknda Kanun Hkmnde Kararname Deitirilerek 09.01.1985 tarihinde 3146 Sayl Kanun yrrle girmitir. Daha sonra, 04 Ekim 2000 tarihinde yrrle giren 618 Sayl KHK ile Bakanlk yeniden yaplandrlarak Sosyal Gvenlik Kurumu Bakanl, Sal ve Gvenlii Genel Mdrl kurulmu ve D likiler ve Yurtd i Hizmetleri Genel Mdrl yeniden yaplandrlmtr. Bakanln Yurtd Tekilat, 1960l yllarn bandan itibaren gelien ve lkemiz iin yeni bir olgu niteliindeki sanayilemi Avrupa lkelerine dzenli Trk igc sevkyat ile doan ihtiya sonucu ihdas edilmitir. Bata Almanya olmak zere, dier Avrupa lkelerine giden Trk igcnn lkemizdekinden farkl ve yabanc toplumsal evrede ve deiik yaam koullarnda Devlet eliyle destek grmesi ve sorunlarna zm bulunmas

107

amacyla bulunduklar lkelerdeki Bykeliliklerimizin nezdinde alma Mavirlikleri ve Bakonsolosluklarmz bnyesinde de alma Ateelikleri kurulmas yoluna gidilmitir. Bakanln grevleri ise yledir: alma yaamn dzenleyici, ii iveren ilikilerinde alma barnn salanmasn kolaylatrc ve koruyucu nlemler almak, alma yaamndaki mevcut ve olas sorunlar ve zm yollarn aratrmak, Ekonominin gerektirdii insan gcn salamak iin gerekli nlemleri aratrmak ve uygulamasnn salanmasna yardmc olmak, stihdam ve tam almay salayacak, alanlarn yaam dzeyini ykseltecek nlemleri almak, i sal ve i gvenliini salayc nlemlerin alnmasn salamak, alma yaamn denetlemek, Sosyal adalet ve sosyal refahn gereklemesi iin gerekli nlemleri almak, eitli fizyolojik, ekonomik ve sosyal risklere kar sosyal sigorta hizmetlerini uygulamak, Sosyal gvenlik olanan salamak, yaygnlatrlmas ve gelitirilmesi iin gerekli tedbirleri almak, Yabanc lkelerde alan Trk iilerin alma yaam ve sosyal gvenlikle ilgili sorunlarna zm yollar aramak, hak ve karlarn korumak ve gelitirmek, alma yaamn gelitirmek iin alanlar koruyucu ve almay destekleyici nlemleri almak, istatistiklerini derlemek ve yaynlamaktr. Halen Sosyal Gvenlik Kurumu zerk bir kurum olarak, Emekli Sand, SSK ve BaKurun (2008 ylndan itibaren Yeil Kart bte olarak bu kapsama alnmtr) bu kurum ats altnda birletirilmesine karar verilmi olup, entegrasyon almalar srmektedir. almalarn 3 yllk bir srete tamamlanmas planlanmaktadr (9). 3.2.2.1 Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) SSK zel sektr alanlar ile kamu sektrndeki mavi yakallar kapsayan bir sosyal gvenlik kurumudur ve alma ve Sosyal Gvenlik Bakanlna baldr. SSK, Salk sigortas ile endstriyel kazalar, mesleki hastalklar, hastalk, doum, i gremezlik, yallk ve kazazedelik gibi farkl konularda sosyal gvenlik sigortas salar. Kurum, 1946da
108

ilerin Sigorta rgt olarak kurulmu ve 1965de Sosyal Gvenlik Mevzuatnn yrrle girmesiyle bugnk halini almtr 2005 ylna kadar salkla ilgili konularda, SSK, salk hizmeti olarak, lke apnda faaliyet gsteren 118 hastanesi, 219 salk istasyonu (Salk Bakanlnn salk evlerine benzer yaplar) ve 189 dispanseri (Salk Bakanlnn salk ocaklarna benzer yaplar) ile hem sigorta hem de tedavi hizmetleri salayan bir kurum iken; 19.02.2005 tarihinde karlan 5283 yasa ile dier tm resmi kurum salk tesisleri ile birlikte SSKnn salk tesisileri Salk Bakanlna devredilmitir. SSK yeleri, Salk Bakanl salk tesislerinin yan sra, niversite ve zel salk hizmetlerinden de yararlanabilirler. SSK, salk tesislerinin devrinden nce koruyucu hizmetler salamamakta ya da bunlar iin deme yapmamaktayd. Ancak devirden sonra tm Salk Bakanl salk tesisleri SSK mensuplarnn kullanmna ald iin birinci basamak salk hizmetlerinin kullanm da deme kapsamna dahil olmutur. SSKnn salk hizmetleri iiler ve iverenlerin dedikleri primler ile finanse edilir. Genellikle SSK kurumlar, SSKnn hizmetlerinden yararlanan ok sayda mavi yakalnn olduu sanayi blgelerinde bulunur. Hem alma hem de salk sigortas (kaza ve mesleki hastalklar; doum, sakatlk, yallk ve lm sigortas) primlerini toplamak iin tek bir sistem kullanlsa da salk primleri ile salk harcamalar SSK hesaplarnda ayr olarak belirlenir. SSKnn primlere ek olarak iki farkl fon kayna daha vardr: SSK kurumlarndan yararlanan SSK yesi olmayanlar adna (rnein Ba-Kur yeleri) denen cretlerden elde edilen gelir ve e demelerden elde edilen gelirdir. SSKnn sosyal gvenlik ile salk sigortas ilevleri birbirinden ayrlm ve her biri iin farkl yaplar oluturulmutur. Salk sigortas konusu da Sosyal Gvenlik Kurumu yapsnda almalarna devam etmektedir. Sosyal Sigortalar Kurumu, sosyal gvenlik sisteminde yaplan reformlar gerei 16.05.2006 tarihinde kabul edilen 5502 sayl Sosyal Gvenlik Kurumu Kanunu hkmleri gereince, merkez ve tara tekiltlarnn kadrolar ile kadrolarnda grev yapan memur ve iileri ile her trl tanr ve tanmazlar, tapuda Sosyal Sigortalar Kurumu adna kaytl olan tanmazlar ve hizmet binalar, ara, gere, malzeme, demirba ve tatlar, alacaklar, haklar, borlar, itirakleri, dosyalar, yazl ve elektronik ortamdaki her trl kaytlar ve dier dokmanlar bu Kanunun yrrlk tarihi itibaryla grevleri ile birlikte Sosyal Gvenlik Kurumana devredilmitir. SSKlnn kendisinin salk gvencesinden yararlanmas iin 90 i gn, ocuklar iin ise 120 gnn tamamlamas gerekmektedir. Bu durum Sosyal Gvenlik Kurumuna geildiinde 30 i gnne inmesi iin almalar halen yrtlmektedir (10).
109

3.2.2.2 Ba-Kur Ba-Kur, kendi iini yapan serbest meslek sahiplerine ynelik bir sigorta sistemidir. 1971 ylnda ve 1479 sayl Yasa ile serbest meslek sahipleri iin kurulmu fakat zaman iinde kapsam geniletilerek isizleri, ev hanmlarn, yallar, Trkiyede yaayan Trk uyruklular (yabanc bir lkenin pasaportunu tayan) ve yurt dnda alanlarn meslek sahibi olmayan elerini de kapsar hale gelmitir. 1983de, Ba-Kur hizmetleri kapsamna kendi iini kuran tarm alanlar da alnmtr. (Yasa 2926). 1985-86da, sigorta kapsamna salk sigortas da eklenmitir. ubat 1999dan bu yana tarm iilerine de salk sigortas sunulmaktadr. Ba-Kurun 81 ilde ofisi vardr. Ba-Kur personel kadrosundaki 6.566 kiilik pozisyonun sadece 4.666 tanesi doludur (11). rgtsel yap asndan Ba-Kur, Sosyal Gvenlik Bakanl ile alma Bakanl birletirildiinde 1983de alma Bakanlna bal yar zerk bir yap haline gelmitir. Bu gelime, devlet kurumlarnn makul bir yapya dntrlmesi ynndeki devletin genel yaklamnn bir sonucudur. Halen alma Bakanlna bal olmakla birlikte Ba-Kur mali ve idari adan zerklie sahiptir. Ba-Kur hizmetleri, sigortal kiinin (ve yaknlarnn) tbbi muayenesini, tehis amal laboratuvar testlerini ve buna bal olarak yatakl ve ayakta tedavisini kapsar. Sigorta destei hasta iyileinceye kadar ya da 90 gn boyunca devam eder. Tm Ba-Kur yeleri tm yatakl, ayakta tehis ve tedavi iin ayn hizmetlerden yararlanrlar. Ba-Kurun kendine ait salk kurumlar yoktur fakat dier hizmet salayclarla szleme yapar. Bugn, Ba-Kurun, Salk Bakanl, yerel ynetimler, niversite hastaneleri, zel hastaneler ve Kzlay Dernei gibi sivil toplum kurulularn ieren salk kurumlar ile szlemesi vardr. Bu szlemeler ya diyaliz, kardiyovaskler ve dental hizmetler gibi zel hizmetler ya da genel tp hizmetlerine yneliktir. Bu szlemelere ek olarak, Ba-Kurun Ticaret Odasnn hekimler blm ile ticaret ve zanaat rgtleri gibi pek ok ilgili rgtle de reete yazmna ilikin szlemesi vardr. Ba-Kur sistemindeki demeler kurum tarafndan belirlenir. Yatakl tedavi de btnyle bu kapsamdadr. Ayakta tedaviyle ilgili olarak da, ila almlarnda ES ve SSK hastalar reetelerinde olduu gibi, aktif yelerin % 20 orannda e (katlm pay) deme, emekli yelerin de % 10 orannda e deme yapmas gereklidir. E demeler, tedavi edici gzlkler gibi dier baz mallar ve hizmetler iin de gereklidir. Ba-Kur, temel ihtiyalarn cretlerinin karlanmas iin Trk Eczaclar Birlii ve standart gzlkler iin de optisyenlerle anlar.

110

1479 ve 2926 sayl Yasa kapsamnda, Ba-Kur sigortals 3,36 milyon kii vardr. yelerin bamllar da dikkate alndnda bu say 16 milyon kiiye ular. Yakn zamana kadar demeler son derece dk yaplm fakat son dnemde Ba-Kur prim demelerini artrmaya ynelik ciddi admlar atmtr (12). Ba-Kur, sosyal gvenlik sisteminde yaplan reformlar gerei 16.05.2006 tarihinde kabul edilen 5502 sayl Sosyal Gvenlik Kurumu Kanunu hkmleri gereince, merkez ve tara tekiltlarnn kadrolar ile kadrolarnda grev yapan memur ve iileri ile her trl tanr ve tanmazlar, tapuda Ba-Kur adna kaytl olan tanmazlar ve hizmet binalar, ara, gere, malzeme, demirba ve tatlar, alacaklar, haklar, borlar, itirakleri, dosyalar, yazl ve elektronik ortamdaki her trl kaytlar ve dier dokmanlar bu Kanunun yrrlk tarihi itibaryla grevleri ile birlikte Sosyal Gvenlik Kurumuna devredilmitir. 3.2.2.3 Emekli Sand Emekli Sand (ES) 1950 ylnda 5434 Sayl Yasa ile beyaz yakallar (memurlar) ve askeri personele emeklilik ve malullk maa salamak amacyla kurulmutur. Balangtaki kapsam daha sonra geniletilmi ve yerel ynetim konseyi yelerini, milletvekillerini, askeri okul rencilerini ve tm devlet memurlarn da kapsamtr. ES, aktif olarak alan ya da emekli yelerinden belirli bir salk sigortas primi toplamaz. Genel hatlaryla sistem devlet btesiyle desteklenir. ES, tm emekli devlet memurlarnn salk ihtiyalarn, bu yelerinden yalnzca ilalar iin % 10 orannda e-demesi alarak karlar. Bu arada aktif alan devlet memurlarnn bu kapsamda olmad belirtilmelidir. Memurlar 180 ve 181 deme kaleminden olmak zere salk harcamalar dorudan devlet btesinden finanse edilir. Bu aktif memurlar ancak emekli olduktan sonra emekli sand kapsamnda hizmetlerini almaktadrlar. Bu durum genelde kartrld iin burada ilave aklama yaplmasnda fayda grlmtr. Ayrca ESnin temel zellikleri arasnda yallk sebebiyle iten ayrlanlara ynelik emeklilik denei, alma yeri ya da savatan kaynaklanan engellilik ve i gremezlik denei, kesintilerin geri denmesi ve toplu ve kmlatif demeler, emeklilik ve evlilik ikramiyelerinin denmesi, hastane tedavisinin tamamn, ila masraflarn % 90 orannda karlayan tbbi yardm salanmas, kronik hastalklar iin heyet raporlu ila almnda katk payndan muaf tutulma, tedavi edici gzlkler, iitme cihazlar, len yenin hayatta kalan e ve ocuklarna deme yaplmas, dknler ve 2022 sayl kanun ile 65 ya st iin deme (Hazine adna ES tarafndan) ile 3480 sayl Yasa uyarnca sava kurbanlarna snrl demeler de bulunmaktadr. Ancak 65 ya st iin salk hizmetlerinden faydalanma Ocak 2005de

111

sona ermi olup, bu kiilerin bal bulunduklar sosyal gvenlik kurumu yoksa kolaylkla Yeil Kart alabilmelerine imkan salanmtr. Emekli Sand, sosyal gvenlik sisteminde yaplan reformlar gerei 16.05.2006 tarihinde kabul edilen 5502 sayl Sosyal Gvenlik Kurumu Kanunu hkmleri gereince, merkez ve tara tekiltlarnn kadrolar ile kadrolarnda grev yapan memur ve iileri ile her trl tanr ve tanmazlar, tapuda Emekli Sand adna kaytl olan tanmazlar ve hizmet binalar, ara, gere, malzeme, demirba ve tatlar, alacaklar, haklar, borlar, itirakleri, dosyalar, yazl ve elektronik ortamdaki her trl kaytlar ve dier dokmanlar bu Kanunun yrrlk tarihi itibaryla grevleri ile birlikte Sosyal Gvenlik Kurumana devredilmitir (13). 3.2.3. Yeil Kart Uygulamas

Yeil Kart program salk hizmetlerini satn alma gc yetersiz olan ya da hi olmayan yoksullarn iin oluturulmu bir programdr. 1991 ylnda kartlan ve 1992 ylnda yrrle giren 3816 sayl Yasa ile Yeil Kart yararlanclarna cretsiz salk hizmeti salanr. Bununla birlikte, TBMM'de 14 Temmuz 2004 gn kabul edilen ve 21 Temmuz 2004 gn Resmi Gazete'de yaynlanarak yrrle giren 5222 sayl kanunla; 3816 sayl "deme Gc Olmayan Vatandalarn Tedavi Giderlerinin Yeil Kart Verilerek Devlet Tarafndan Karlanmasna likin Yasa"da yaplan deiiklikle Yeil Karnelilerin ayaktan tedavi hizmetlerinden yararlanabilmesinin n almtr. Dzenleme ile, Yeil Kart sahibi vatandalar, Trkiye`deki yatakl tedavi kurumlarnda yatarak grecekleri tedavi hizmetlerinin yansra, Trkiye`deki salk kurum ve kurulularnda ayaktan tedavi grebilecekler ve muayene, tetkik, tahlil, pansuman, di ekimi hizmetleri ile ila bedelleri genel bteden karlanmaktadr. Yeil Kart uygulamas, genel salk sigortasna geilinceye kadar zm salayan geici bir zm yolu olarak grnmektedir. Yeil Kart alabilmek iin, istekli kii Trk vatanda olmal, baka hi bir salk sigortasndan yararlanmamal, ve 1475 sayl Yasa ile belirlenen asgari cretin te birinden daha az bir maa alyor (vergiler ve sosyal sigorta primleri hari) olmaldr. Yeil Kart program askerler ve yksek renim rencileri gibi pasif konumdaki kiilerin tedavi masraflarn karlamaz. Dier yandan, herhangi bir yasa uyarnca salk hizmetini cretsiz olarak alabilecek kiiler zel bir bavuruda bulunmasalar bile bu programdan yararlanabilirler. 3816 sayl Yasaya gre, kiilerin haklar yasal olarak garanti altndadr. Salk hizmetlerini deyemeyen ve Yeil Kart alamayanlara ynelik olan salk hizmetleri ise 3294 sayl Yasaya gre devlet tarafndan finanse edilerek karlanr.

112

Yeil Kart bavuru ilemleri l daresi Konseyi tarafndan sonulandrlr. Konsey, bavuru sahibinin gelirine gre bavurunun uygun olup olmadna karar verir ve sonra Yeil Kart verecek olan l Valisine bu konudaki tavsiyelerini iletir. Bugn, yaklak olarak 12,5 milyon vatanda (2006 yl sonu itibariyle) bu uygulamadan yararlanmaktadr. Yeil Kart sahibi nfusun en az olduu iller srayla Bilecik, Bolu, Karabk, Yalova ve Bayburt illeridir. En fazla Yeil Kart sahibinin yaad iller ise (2006 yl sonu itibariyle) srayla Diyarbakr, Van, anlurfa,stanbul ve Adanadr. Yeil Kart program SB tarafndan yrtlmektedir. Salk tedavisi harcamalar SB tarafndan yaymlanan bir ynetmelie gre karlanr. Yeil Kart program genel vergiler ile SB aracl ile finanse edilmektedir ve yeil kartllarn salk harcamalar 2008 ylna kadar SBnn btesinden transfer edilecektir. Ancak 2008 ylndan itibaren GSSnin uygulanmaya balanmas ile Yeil Kart sahiplerinin salk giderleri iin ayrlan kaynak SB btesine aktarlmayacak ve bu harcamalara ilikin demeler Sosyal Gvenlik Kurumu tarafndan yaplacaktr. lke geneline baklacak olursa Yeil Karta sahip nfus % 16,93 civarndadr. kamet dalm baznda 2000 yl nfus saymna gre 2005deki Yeil Kart sahipleri 2003den balayarak eski Yeil Kart sahipleri yeniden kaydedilmi, iki kez saylanlar, len kart sahipleri ve farkl sosyal gvenceye sahip olanlarn kartlar iptal edilerek daha doru bir say hesaplanmtr. 2003den balayarak grlen azalma ise Yeil Kart almay hak etmeyenlere verilen yeil kartlarn iptal edilmesinden kaynaklanmaktadr. Yeil Kart yl sonu gerekleen harcamalar bteye konan kesintili balang denei miktarn srekli olarak gemi ve geen bir ka yl iinde ilk belirlenen rakamlarla yl sonunda ulalan harcamalar arasnda byk bir sapma kaydedilmitir. Bu sapmann asl sebebi, ilk tahminlerin gereklerden uzak ve dk dzeyde yaplmasdr. Bu tahminler, yeil kartl says ve tahmini yllk ortalama salk harcamalar baz alnarak Yksek Salk Koordinasyon Konseyi tarafndan 3816 sayl Yasann 9. Maddesine uygun olarak yaplr. Fakat, Yeil kartl says ile yaplan harcamalarn miktarnn artmasna ramen yaplan tahminlerde byle bir orant olmamaktadr; 2002 yl iin yaplan tahminler 2001 yl iin yaplanlardan daha dktr. Genel Salk Sigortas uygulamas ile birlikte tm nfus kapsama alnacak ve belli bir prim denmesi gerekecektir. Yeil Kart sahiplerinin primleri ise devlet tarafndan karlanacaktr. Bu aamada yaplacak olan bir gelir deerlendirmesi ile kimlerin priminin devlet tarafndan karlanaca, kimlerin primlerinin sigortallar tarafndan karlanaca ortaya konulacaktr. Bu amala yaplacak gelir deerlendirmesinde, ailenin kii bana aylk
113

gelirin net asgari cretin te birinden az olup olmad incelenecektir. Bu snrn altnda fert ba aylk geliri olan ailelerin primleri devlet tarafndan karlanacak ve aile fertleri bu sayede Genel Salk Sigortas kapsamnda salk hizmetlerinden yararlanabileceklerdir.

3.2.4.

Genel Salk Sigortas

Sosyal devlet olmann bilinciyle hkmet yasalarla belirlenmi ereveler dahilinde kamunun tm kesimlerine salk hizmetleri ulatrlmasndan sorumludur. Bu konudaki tartmalar 15 yl ncesine dayanmaktadr. Gereki ve ciddi admlar ise ancak son bir ka yldan bu yana atlabilmektedir. Aadaki kriterler gelecek yllar iin neler planlandnn anlalmasna yardmc olabilir. 3.2.4.1 Genel Salk Sigortasnn Temel lkeleri Planlanan sistemin birka nemli noktas vardr. lgili ayrntlar aada grlebilir. Birinci Basmak Salk Hizmetlerinde 1. Aile Hekimlii sisteminde birinci basamak hizmetleri bireylerin koruyucu hizmet alabilecei ve salk durumlarnn kayt altnda tutulaca bir ekilde verilecektir. 2. Bu model halkn cretsiz olarak hizmet alabilecei ve ayrntl tan ilemlerinin yaplaca tan merkezlerini (laboratuvarlar vs.) destekleyecektir. 3. Acil vakalar dnda tm bireylerin ilk bavuru noktas birinci basamak salk hizmetlerinin olmas katk pay farkllklar ile tevik edilmeye allmtr. kinci Basamak Salk Hizmetlerinde 4. u andaki uygulamann yan sra, kurumlarn szlemeler yaparak ve idari/mali anlamda zerkliklerini kazanarak gelirleri ve harcamalar arasnda denge salayaca bir finans modeli oluturulacaktr. Genel Salk Sigortas Sisteminin Hedefleri 1. Tm nfusa ynelik ayn kalitede salk sigortas sunulmas hedeflenmektedir. 2. Katlmn zorunlu olaca, primlerin gelire gre hesaplanaca ve hizmetlerin gerek ihtiyalara gre sunulaca bir salk sistemi. 3. Nfusun yoksul kesimi iin primlerin toplumsal yardmlara ayrlan devlet kaynaklarndan denmesi. 4. Her trl koruyucu hekimlik uygulamasnn salk politikasnn temelini oluturmas. 5. Kamu kaynaklarnn verimli kullanlmasn salamak iin modern bir kontrol ve izleme sisteminin oluturulmas. Salk Hizmetleri Satn Alm Ynetimi
114

1. Hizmetlerin sbvanse edilmesi iin mali kaynaklarn salk kurumlarna ve alanlarna aktarlmas yerine prim deme gc olmayan vatandalarn sbvanse edilmesi amacyla sosyal gvencenin temin edilmesi, sistemin temelini oluturacaktr. 2. Salk hizmetleri finansmannda maliyet ve srecin kontrol edilmesini salamak iin salk hizmetleri szleme yolu ile satn alnacaktr. 3. Salk harcamalarnn denmesinde temel noktay tm dnyada kabul gren sigorta ilkeleri oluturacaktr. 4. Uygun hizmet maliyetlerini tanmlamak iin modern izleme ve lme prosedrlerinden yararlanlacak, ayn zamanda bunlar primlerin gereki ekilde belirlenmesine de yardmc olacaktr. 5. Salk hizmetleri finansmannda maliyet kontrol salamak iin Salk Bakanl tarafndan gelitirilen bilimsel ve tbbi kriterler ile tehis ve tedavi rehberlerinden yararlanlacaktr. 6. Kimi durumlarla ilgili olarak maliyetleri azaltmak asndan, hastalara evde bakm ve ayakta tedavi hallerinde zel gnlk tedavi prosedrleri gibi seeneklerden de yararlanlacaktr (14).

3.3. HASTANELERN RGTSEL YAPISI

3.3.1. Devlet Hastaneleri

Devlet hastaneleri, bahemire ve hastane mdrnn yardmc olduu bahekim tarafndan ynetilir. Yatakl tedavi kurumlar, eitim ve aratrma hastanelerinde servis ve laboratuvar efleri, genel hastanelerde servis ve laboratuvar uzmanlar, zel dal hastanelerinde ve rehabilitasyon merkezlerinde zel dal servis ef veya uzmanlarndan idarede temayz etmi olanlar arasndan Salk Bakanlnca atanacak bahekim tarafndan ynetilir. zel dal hastanelerinde (3. basamak salk hizmetlerinde yer alanlar) ve rehabilitasyon merkezlerinde bahekim ayn zamanda bilimsel direktrlk grevini de yapar. Bahekim dier kurumlarda da imkan lsnde klinik ve laboratuvarlarn bilimsel almalar ile ilgilenir ve bunlara yn verir. Hastane mdr; idari, mali ve teknik konulardan sorumludur. Salk Bakanl hastanelerindeki tm ynetim personeli SB tarafndan atanr. Son yllarda yaplan yetki devriyle idari yardmclklarn atanmasnda llere de yetki verilmitir. niversite hastanelerindeki ynetim personeli atamalar ise Yksek retim Kurumu tarafndan yaplr. Genellikle hastanelerde yelerin tmnden oluan birim ile personel ve idari konularla uraan ve dorudan hastane mdrne bal insan kaynaklar blm vardr.

115

3.3.2.

zel Hastaneler

zel hastanelerin organizasyonu ve ynetiminde belirli bir format yoktur. Salk sisteminde zel hizmetlerin nnn almasyla, atl kapasite deerlendirilerek halkn salk hizmetlerine almtr. nceleri sadece Ba-Kur ve SSKl hastalarn kullanmna alan bu kurumlar, daha sonra Emekli Sand ve aktif alan devlet memurlar da kullanabilir olmutur. zel hastaneler yaplarnn glendirilmesi iin profesyonel hastane yneticiliini ve iletmeciliini uygulamaya balamlardr. Son yllarda bu kapsamda kamu salk hizmet sunucularnda da benzer uygulamalar iin adm atlmaya balanmtr. Maliyet ksc yntemlere gre alan bu kurumlarda nceleri part-time personel alabilirken yaplan dzenlemelerle tam zamanl salk personeli hizmet alarak hizmet kalitesinde ykselmeye de yol amtr. Devlet Memurlarna Salk Hizmetleri ve Cenaze Harcamalar Destei ile ilgili ynetmelikte yaplan son deiiklikler (17.04.2003 tarihli ve 25082 sayl Resmi Gazete) memurlarn ve ES yelerinin Salk Bakanl ile anlamas olan zel salk kurumlarna da sevk edilebilmesini salamtr. 2006 yl sonu itibar ile 305 zel hastane, 13.707 yatak says ile hizmet vermekte olup, tm hastanelerin yatak saylar ierisinde %7lik paya sahiptir (15). 3.3.3. Salk Kurumlarnda Mali zerklik

SB hastanelerine; personel ve personel masraflarnn bir ksm Salk Bakanlndan, ek masraflar ve ek personel masraflar iin de dner sermayeden olmak zere iki kaynaktan fon salanr. Salk Bakanl personel masraflarn dorudan Bakanlk btesinden karlar. Dner sermaye ise gelirlerini geri deme kurumlarnn (ES, Ba-Kur, SSK, Maliye Bakanl, Yeil Kart gibi) yapt ve zel hasta demelerinden elde eder. Hastaneler net gelirlerinin %15ini Maliye Bakanlna, %4n SBna ve %1lik payn da Sosyal Hizmetler ve ocuk Esirgeme kurumuna aktarr. Dner sermayeler kurumlarda toplanp biriktirilirken Salk Bakanl hastanelerinin yneticileri Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrlnn direktifleri dorultusunda hareket ederler. Bundan dolay, bu fonlarnn en fazla % 50si, eer hastanenin baka bir masraf yoksa, maalara yanstlabilir. Maaa yaplan katklar performans deerlendirmelerine gre yaplr.

116

3.3.4.

Salk Hizmetleri Arz

Trkiyedeki salk hizmetleri kamu ve zel hizmet sunucular tarafndan salanr. En byk kamu hizmet sunucusu Salk Bakanl (Tablo 3.3) olup SSK hastanelerinin de devredilmesiyle birlikte etkisi daha da artmtr. Daha nce dier devlet bakanlklar (Savunma, Ulatrma ve Milli Eitim), baz kamu kurulular ve belediyelerin de sunduklar salk hizmeti de SBna devredilmitir. Yine sunucusudur.
Tablo 3.3: Hastanelerin Dalm, Trkiye, ubat 2007 BRAN Kamu Hastaneleri Devlet Hastaneleri Kadn Doum Hastaneleri ocuk Hastaneleri Gs Hastaneleri Yksek htisas Hastanesi Ruh Sal Hastaneleri Fizik Tedavi Hastaneleri Onkoloji Hastaneleri Acil Yardm ve Travmatoloji Hastaneleri Kemik Hastalklar Hastaneleri Zhrevi Hastalklar Hastaneleri Lepra Hastaneleri Di Hastaneleri Meslek Hastalklar Hastaneleri Gz Hastalklar Hastaneleri le Hastanesi GENEL 604 58 7 18 1 9 8 1 4 2 1 2 1 2 ETM 27 6 3 4 4 2 2 1 1 TOPLAM 631 64 10 22 5 11 10 2 4 3 1 2 2 2 2 36 807 56 305 6 19 3 5 1202

niversite hastaneleri de nemli hizmet

1 2 53 -

36 Toplam 754 niversite Hastaneleri zel Hastaneler Belediye Hastaneleri Dernek ve Vakf Hastaneleri Yabanclara Ait Hastaneler Aznlk Hastaneleri Genel Toplam Kaynak: Salk Bakanl, Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl, 2007

Salk Bakanl birinci ve ikinci basamak salk hizmetlerinin temel tedarikisi ve koruyucu hizmetlerin de tek tedarikisidir. Salk Bakanl, birinci, ikinci, ihtisaslam yatakl ve ayakta tedavi kurumlar ile ok geni bir a dahilinde hizmet vermektedir. Kamu sektrndeki bu geni a, zel sektrde hem ayakta hem de yatakl tedavi hizmeti veren daha az saydaki zel kurumla tamamlanr.

117

3.3.4.1 Kamu Sektrndeki Salk Hizmetleri: Ayakta Tedavi Birinci Basamak Kurumlar Yukarda anlatlan modelle ilgili olarak, Salk Bakanl 6.088 salk evi ve 6.203 salk ocana sahiptir. Anne-ocuk sal ile koruyucu hizmetlerle ilgili olarak da bir dizi dikey program gerekletirmitir. Bu programlarn uygulanmasna yardm amacyla, zellikle kentsel alanlarda, bir dizi uzmanlam merkez ve dispanser (234 adet ASAP/AP, 247* adet (Austos 2007 itibariyle) Verem Sava Dispanseri ve bir ok farkl uzmanlam dispanser) faaliyet gstermektedir. Bu dispanserler, uzman kadrosu ile, koruyucu ve tedavi edici hizmetler ile dier birinci basamak tedavi birimlerinin salk personeline de eitimler vermektedir. Fakat, bu merkezler idari ve mali adan, Salk Bakanlnn dzenli birinci basamak kurumlarna deil de Bakanlkn farkl blmlerine bal olduu iin saha dzeyinde hizmetlerin koordinasyonu ve entegrasyonu istenildii lde baarl deildir. Koruyucu hizmetler erevesinde salk ocaklar tberkloz, stma, aile planlamas ile ana ve ocuk sal konularyla da ilgilenir (17). Daha nce SSK salk hizmeti sunan kurumlar, SSKdan yararlananlarn sayca fazla olduu sanayi blgelerinde zellikle bat illerinde younlamtr. Bu kurumlar 2005 ylnda Salk Bakanlna devredilmitir. Bu devir ilemi, ncelikle Salkta Dnm Program kapsamnda yaplan, hizmet sunumunun tek elden yaplmas ve genel salk sigortas ve aile hekimlii sistemine gei kapsamnda atlan admlardan birisi olarak deerlendirilebilir. 3.3.4.2 Birinci Basamak ve Koruyucu Salk Hizmetleri Genel Yap Salk Bakanl birinci basamak salk hizmeti veren en nemli ve koruyucu salk hizmeti sunan tek kurumdur. Bunlarla birlikte ana ocuk sal hizmetlerinin de ana tedarikisidir. Bu hizmetler, salk hizmetlerinin toplumsallatrlmasn temel alan 1961 ylnda kartlan yasa uyarnca lke apna yaylm salk ocaklar ve salk evleri ile verilir. Bu yasaya gre, ulusal politikalarda, deiik basamaklardaki salk kurumlar bir hekimin grev yapma yerini etkiler ve bylelikle hekimler belirli corafi alanlarda younlamak yerine kendilerine ihtiya duyulan alanlara gnderilirler. Birinci basamak salk kurumlarnn belirli bir corafi glgede toplanmas yerine lke apna datlmas amalanyorsa da uygulamada bunu gerekletirmek zordur.

*Kitabn basm sonras Verem Sava Dairesi Bakanl tarafndan gnderilen geri bildirim zerine
dzeltilmitir.

118

Salk Bakanl resmi kaytlarna gre salk evleri ortalama 1.500 kiiye hizmet vermekte ve ayrca tr salk oca bulunmaktadr. Mevcut uygulamalara gre krsal alanlardaki salk evleri birinci basamak salk hizmeti ile aile planlamas hizmetleri veren, doumlara yardmc olan ve belirlenen hanelere aylk ziyaretler yapan bir ebe tarafndan idare edilir. Krsal alanlardaki salk evleri salk ocana bal olup yine bu salk oca tarafndan denetlenir. Krsal alandaki salk ocaklar ise 2.500 kiiye hizmet verir ve bir pratisyen hekim olmak zere bir hemire, bir salk memuru, iki ebe ve bir destek elemanndan oluan sekiz personelden meydana gelir. Yaklak olarak 5.000 kiiye hizmet veren blge salk ocaklar ise 16 kiilik salk personelinden oluur (biri sorumlu hekim olmak zere drt pratisyen hekim, bir di hekimi, bir evre sal teknisyeni, bir ka salk memuru, bir laboratuvar teknisyeni, iki hemire ve iki ebe). Yaklak olarak 10.000, gerektiinde ise 20.000 kiiye hizmet veren il salk ocaklarnda ise, nfustan bamsz olarak, l Salk Mdrlklerinin talebi ve Valiliklerin onay zerine ek birimler alabilir. Salk Ocaklarnn temel grevleri, bulac hastalklarn nlenmesi ve tedavisi, baklama, anne ve ocuk sal hizmetleri, aile planlamas, halk sal eitimi, evre sal, hasta bakm ve salkla ilgili istatistiksel verilerin toplanmasdr. Koruyucu ve birinci basamak salk hizmetlerine ek olarak salk ocaklar, salk hizmetine ihtiyac olanlarn grecei ilk kurum ve daha ihtisaslam tedaviye ihtiyac olanlar da daha yksek kurumlara sevk edecek ilk basamaktr. Salk ocaklarnda 24 saatlik kapsam baz yerlerde ihtiyatan kaynaklanan yasal bir zorunluluktur (turizm alanlar ya da 20 kmden daha uzakta bulunan acil niteleri) ve bu alanlar SBnn onay ile belirlenir. 28.08.2003 tarihinde yaymlanan genelge ile blgenin nfusunu, sosyo-ekonomik yaps, salk kurumuna eriim ve hizmet verimlilii de gz nne alnarak, 24 saat aralksz olarak alacak salk ocaklar ve ilgili birimlerinin, Valiliklerin onay zerine l Salk Mdrlkleri tarafndan rgtlenmesi ngrlmtr. Ayn genelge ile, alma sresi aralksz olarak 24 saate kartlacak salk ocaklar ve ilgili birimlerinin personel, ulam, gvenlik, snma ve gda ile ilgili masraflar l Salk Mdrl tarafndan karlanmaktadr. 24 saat alan salk ocaklar ve ilgili birimleri salk ocaklarnda verilen hizmetlerinin tmn ve Acil Servis hizmetini vermekle ykmldr. Yatakl tedavi zellii olmayan, blgede bulunan ve rutin hizmetlerine ek olarak Acil Servis hizmeti de veren salk ocaklar l Salk Mdrl tarafndan rgtlenmekte ve personel ihtiyac, ulam, gvenlik, snma ve yiyecek-iecek gibi ihtiyalar karlanarak gereken onay Valilik tarafndan verilmektedir. Bu ocaklardaki rutin hizmetler normal mesai saatleri arasnda verilmektedir. Acil Servis hari olmak zere, rutin hizmetlerini mesai saatlerinin dnda vermeleri gerekmez. Birinci Basamak Salk Hizmet Kurumlarnda alan personelin mesai
119

saatleri Valilik tarafndan dzenlenir. Bu dzenlemeye gre personel mesaisi, haftalk mesai saatlerinin zerinde olmayacak bir ekilde ayarlanr. 24 saat kesintisiz olarak hizmet veren salk ocaklar almalarna devam etmektedir. Dier tarafta, acil servis ile adli tp hizmetleri lkedeki tm salk kurumlarnda 24 saat sreyle kesintisiz olarak verilmektedir. Adli tp hizmeti verecek hekimin ismi ve telefon numaras salk ocann kapsnda yazldr ve bu hekim 24 saat sreyle grev yerini terk edemez. Salk Bakanl tarafndan yaymlanan 22.10.2002 tarihli genelge ile, yaadklar blgede birden fazla salk oca bulunan kiilerin ev ve apartmanlarnn kaplarna, blgelerinde faaliyet gsteren salk ocaklar ile verdikleri hizmetler hakknda bilgilendirici notlar braklmaktadr. Salkta Dnm Program kapsamnda Aile Hekimlii uygulamasna Dzcede pilot uygulamayla balanm, bugne kadar 11 ilde Aile Hekimliine geilmi ve kademeli olarak nmzdeki yllarda tm lkede yaygnlatrlmas planlanmtr. Aile hekimlii uygulamas balamayan illerde pratisyen hekimler, baz yerlerde di hekimleri ile birlikte, salk ocaklarnda alan temel birinci basamak salk hizmeti alanlardr. Genellikle Anne ve ocuk Sal ile Aile Planlamas Merkezleri haricinde, uzman hekim bulunmamaktadr. Anne ve ocuk Sal ile Aile Planlamas Merkezlerinde pratisyen hekimlerin yan sra ocuk uzman doktorlar, kadn hastalklar ve doum uzmanlar, aile hekimleri ve halk sal uzmanlar da yer alabilmektedir. 2006 yl sonu itibariyle 50.063 uzman, ve 47.733 pratisyen (asistanlar dahil) olmak zere toplam 97.796 hekim aktif olarak grev yapmaktadr (18). Pratisyen hekim olarak alan hekim saysnn orannn uzman hekime gre dk olmas ister salk oca sistemi isterse aile hekimlii sistemiyle olsun pratisyen hekim eksikliini ve bunun yansmas olarak I. basamak salk hizmetlerini istenilen kalite ve yaygnlkta verebilmenin zorluunu gstermektedir. lkemizin uzman hekime de zellikle baz branlarda olduka fazla ihtiyac olduundan, tp fakltelerinin yllk olarak hekim mezuniyetini artrmalar kanlmaz olacaktr. Bir pratisyen hekim yaklak olarak ayda 2006 yl itibar ile 800-850 USD, bir uzman hekim de 900-950 USD (Ankara ili iin geerli) kazanr. Bu rakamlara dner sermayeden alnan pay dahil deildir. Birinci basamak hekimin uzman hekime gre mesleki geliri (0,8:1)dir. Bu dk oran (0,8:1 ya da daha az) uzmanlk sistemine ynelik bir tevik olarak grnmektedir. Bu tevik orta vadede pratisyen hekim saysnn azalmas ve uzman
120

hekimin artmasna neden olabilir. Ancak aile hekimlii sistemi ile pratisyen hekimlerin de aile hekimi olunca gelirlerinde ciddi bir art olaca dnlmektedir.

Birinci Basamak Hizmetlerinde Finansman ve Dner Sermaye Temelde, Salk Bakanl kurumlarnda tedavi, vatandalarn herhangi bir sigorta sistemine bal olmasna baklmakszn, cretsiz ve herkese aktr. Fakat hastalar, ilalarda kurum tarafndan karlanan (alan % 20, emekli % 10) miktarn dnda kalan ksm iin deme yapmak zorundadr. Salk Bakanl, birinci basamak salk kurumlarnn iletme btelerindeki ciddi skntlar dikkate alarak bu kurumlara ynelik olarak dner sermaye uygulamas balatmtr. Bu amala ilgili mevzuat 2001de kabul edilmi ve 45 le kendi kurumlar bnyesinde dner sermaye kurmalar iin Maliye Bakanl tarafndan 1.11.2001 tarihinde onay verilmitir. Daha sonra tm illerde 1. basamak salk hizmetleri iin dner sermaye yaplar oluturulmu ve benzer zellikteki salk kurumlar saymanlklar ayn saymanlklar altnda birletirilmitir. Birinci basamak salk kurumlarnn dner sermayeleri bu kurumlarn, SSK, ES, Ba-Kur ya da memurlar gibi salk sigortas kapsamnda olanlara tehis, tedavi ve rehabilitasyon gibi verdii hizmetleri ile karlanmaktadr. Koruyucu hizmetler ise herkes iin cretsiz olmaya devam etmektedir. Sigorta kapsamnda olmayanlar cretsiz tedavi almaya devam edecek fakat sigorta kapsamnda olanlarn masraflar bal bulunduklar sigorta kurumundan alnacaktr. Sigortas olmayanlara kar her hangi bir ayrmcl nlemek iin, dner sermaye, dner sermaye sistemine sahip kurumlar tarafndan deil il salk mdrlkleri tarafndan korunur ve ynetilir. 3.3.4.3 Birinci Basamak Salk Hizmeti Kurumlarnn Ynetimi Salk Bakanl salk ocaklar, bir hekim tarafndan ynetilir. Salk Bakanl birinci basamak salk kurumlarnn kendine ait bteleri yoktur ve ynetici hekimler ocaklarnda alan personelle ilgili hi bir karar alamazlar. Salk ocaklar il salk mdrlnn denetimine tabidir. l Salk Mdr ildeki tm birinci basamak salk kurumlar faaliyetlerinin gn gnne planlanmas ve idare edilmesinden sorumludur ve il Valisinin yan sra Salk Bakanlndan da salk hizmetleri ile ilgili onay almak zorundadr. Blge dzeyindeki Salk Grup Bakanlklar ise daha ok idari sebeplerle oluturulmaktadr. Grubun bahekimi, ihtiya duyulan malzemeleri il salk mdrlnden

121

isteyip bu salk ocaklarna datarak kendi blgesinde yer alan tm salk ocaklar arasndaki koordinasyon ve idareyi salar. 3.3.4.4 Kullanm Hz Salk Bakanlnn birinci basamak salk kurumlarnn says son yllarda artm olmakla birlikte bu kurumlarn kullanm hzlar, OECD lkelerine gre hala azdr ve bu da pek ok kiinin alternatif kurumlar ve hizmetlerden yararlandnn bir gstergesidir. Bir salk ocana den kii ba yllk ziyaret 1,46dr. 1999-2000 yllar iin gerekletirlen Trkiye Ulusal Salk Hesaplar almas, Hanehalk Harcamalar Aratrmas sonularna gre bu kullanm, hem salk oca hem de hastaneler olmak zere toplamda ylda kii bana 4,2 olarak bulunmutur. Bununla birlikte 2006 yl iinde toplamda kii bana bavurunun 5i getii bilinmektedir. Salk Bakanl birinci basamak salk kurumlarna yaplan bavuru oran kamu salk sektrndeki tm ayakta tedavi kurumlarna bavuru oran arasnda % 31lik bir paya sahiptir. Nfusun ne kadarnn Salk Bakanl birinci basamak salk kurumlarndan yararlandna dair tm lke iin geerli yeni veriler yoktur fakat byk lde kentsel alanlarda yaplan almalar kk bir aznln (nfusun en fazla i) Salk Bakanlnn salk ocaklarndan yararlandn gstermitir.
Tablo 3.4: Salk Ocaklarnda Yaplan Poliklinik, Laboratuvar, Doum ve zlem Hizmetleri le lgili Baz Gstergelerin Blgelere Gre Dalm, Trkiye, 2005 Kii Bana Ort. Poliklinik Says BLGELER Marmara Blgesi Ege Blgesi Akdeniz Blgesi Anadolu Blgesi 1,35 2,07 1,68 1,46 0,12 0,23 0,13 0,26 9,24 9,25 8,69 10,93 Poliklinik Bana Ort. Lab. Says Sevk Hz (% ) Bebek (0-11 ay) Bana Ort. zlem Says 3,51 8,06 5,92 5,66 ocuk (1-6 ya) Bana Ort. zlem Says 0,85 1,86 1,73 1,87 Gebe Bana Ort. zlem Says 1,45 4,82 3,11 2,91 2,92 2,03 1,10 2,41 Lousa Bana Ort. zlem Says 0,54 1,82 1,17 1,08 1,08 0,72 0,49 0,91 Salk Personeli Yardm Olmadan Yaplan Doum (% ) 0,52 1,35 2,51 1,94 2,10 16,34 12,93 4,24

1,63 0,21 9,93 5,80 2,02 Karadeniz Blgesi 0,92 0,16 18,78 4,09 1,79 Dou Anadolu Blgesi 0,98 0,11 11,66 2,58 1,07 Gney Dou Anadolu Blgesi Trkiye 1,46 0,18 10,23 4,80 1,48 Kaynak: Salk Bakanl, Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl, 2005

3.3.4.5 Hizmet Kalitesi ve Hasta Memnuniyeti Birinci basamak salk kurumlarnda alnan hizmetten duyulan memnuniyeti gsteren yeni ulusal veriler mevcut deildir. Belirli salk blgelerinde yaplan almalar Salk Bakanlnn salk ocan kullananlarn % 10unun ald hizmetten memnun olmadn gstermitir. Memnuniyetsizlik en ok salk
122

ocaklarndaki

teknik

imkanlardan

kaynaklanmaktadr. Bunun yan sra, salk ocana bir yerde ikamet edenlerin memnuniyet oran, hizmet almak iin daha fazla yol kat etmek zorunda kalanlarn memnuniyet oranndan fazladr. Kii bana den salk ocaklar kullanmnn dk olmas, ikinci basamak salk kurumlarndaki ayakta tedavi gren yksek saydaki kii ile birleince, nfusun byk blmnn salk ocaklar tarafndan verilen hizmetlerin tatmin edici olmadn dndn gstermektedir. 3.3.4.6 Aile Hekimlii Uygulamas Salk Bakanl Salkta Dnm Program kapsamnda Aile Hekimlii uygulamasna kademeli olarak gemektedir. Aile Hekimi; ailenin henz domam ocuundan en yal yesine kadar, ailenin tm bireylerinin hekimi olarak tanmlanr. Bu kapsamda, bireysel koruyucu salk nlemleri ile ayakta tedavi ve evde bakm hizmetleri de aile hekimlii kapsamna girer. Bu trden hizmetlerin bir arada ve birbiriyle uyumlu ekilde verildii bir ka yntem iinde en basit ve en modern olan Aile Hekimlii Sistemidir. Aile hekimi anne karnndaki fetsten, ailenin en yalsna kadar btn aile fertlerinin sal, salk sorunlar ve hastalklarndan sorumludur. Birinci basamak salk hizmetini aan sorunlar iin dier uzman hekimler, di hekimi, diyetisyen gibi kiilere hastay ynlendirerek, koordinatr grevini stlenir. Dolaysyla kendisine kaytl kiilerin ayn zamanda salk danman, bu konuda onlara yol gsteren ve onlarn haklarn savunan kii konumundadr. Uygulanan lkelerde aile hekimlii sayesinde kii memnuniyeti artm, hekim birey ilikisi sreklilik kazanmtr. rnein ngiltere, Danimarka ve Avustralya gibi lkelerde bir aile hekiminin hastas ile olan ilikisinin ortalama sresi 8-13 yl arasndadr. Aile hekimi, aile bireylerinin ikametlerine genellikle yakndr ve kolay ulalabilir konumdadr. Hizmet verdii toplumu her ynyle tanr; aile, evre ve i ilikilerini deerlendirir. Ailenin btn bireylerinin salk durumlarn, yaama koullarn, dolaysyla koruyucu salk uygulamalarnn ve salk eitiminin bu bireylere nasl uygulanabileceini en iyi bilen kiidir. Bu doktorlar, kendi sorumluluu altndaki bireyleri bir hastalk erevesinde deil, btncl bir yaklamla riskier, salk koullar, psikososyal evre ve mevcut dier akut veya kronik salk sorunlar ile birlikte bir btn olarak deerlendirir. Aile hekimlii kaytlar salkla ilgili aratrmalarda ok deerli bir veri kaynadr. Sevk zincirinde nemli oranda baar salar. Hastalklarn uygun basamaklarda ele alnmasn ve tedavisini mmkn hale getirir. Sevk gerektiinde, kiinin salk bilgileriyle birlikte doru uzmanlk dalna ve doru merkeze gitmesini salayarak, yksek maliyetli ikinci basamak salk hizmetlerinin daha etkili ve ekonomik biimde kullanmn salar. Bu adan aile

123

hekimlii ayn zamanda birok yanl ynlendirmeyi, dzensizlii, gereksiz salk harcamasn, ikinci basamakta gereksiz ylmay, kuyruklar ve hasta maduriyetini engeller. Organ veya sisteme ynelik n yargl bir yaklam yerine btncl bir salk hizmeti yaklamn ngrr; multidisiplinerdir. Gvene dayal iletiim kurar. Sorunlar fiziksel, psikolojik ve sosyal ynleriyle ele alr. Aile hekimliine dayal hizmetin yrtlmesinde "hasta" deil "kii", anlay esas alnr. Bu grten hareketle, aile hekimi beraberindeki ekibi ile birlikte ilgi alanndaki kiilerin salk dzeyini ykseltmekten sorumludur. Hekim ve dier aile sal elemanlar yalnzca kendilerine bavuran hastalara tedavi hizmetleri ile snrl hizmetleri vermekle yetinmeyecek, hasta ya da salam herkese salk hizmeti verecektir. Birey merkezli olmasnn yannda btnletiricilik, sreklilik, aile ve topluma ynelik olma zellikleri nedeniyle aile hekimlii salk sisteminin nemli bir yap tadr. Gittike artan orandaki yal nfusun temel salk hizmeti gereksinimleri, onlar tanyan ve kolay ulaabilecekleri aile doktorlar vastasyla ok daha etkili olarak karlanabilecektir. Bu yaklamn, ok daha hzl ve salkl tan konmas ve uygun tedavi ynteminin seilmesine yardmc olacan sylemek mmkndr. Her bireyin salnn birtakipisi olmas, hastalarn doktora kolay eriebilmesi ve hzl hizmet alabilmesi, hastalarmzn salk hizmetine eriebilmek iin bavurmak zorunda kald sistem d eriim yollarn da ortadan kaldracaktr (20). Aile hekimlii, hekimlik eitimi ve uygulamalar arasnda dk ncelie ya da az prestije sahip olarak grlmektedir. Aile hekimlii sistemi daha fazla aile hekimi ihtiyac dourduundan, ncelikle pratisyen hekimlerin ve bu sisteme uygun uzmanlarn belirli eitimleri alarak almaya balayaca, ancak orta vadede daha fazla aile hekimi uzmannn yetitirilmesini gerektirecei dndrmektedir. Aile hekimlii kapsam genilediinde zel alan hekimlerin de sisteme kazandrlmas dnlmektedir. u anki mevcut salk insangc says bunlar ayrca zorunlu klmaktadr.

Niin Aile Hekimlii ? 1. Aile Hekimi hastann evine yakndr ve eve daha rahat ular. 2. Aile Hekimi her bireyi daha yakndan tanr ve toplumu daha ayrntl bilir. 3. Bireyler aile hekimleriyle daha iyi bir iletiim kurabilirler ve buda tbbi danmanlk hizmeti verilmesini kolaylatrr.

124

4. Bireyler aile hekimlerini kendileri seebilirler ve setikleri hekimden hizmet almak iin cepten deme yapmak zorunda kalmazlar. 5. Birinci basamaktan ikinci basamaa yaplan gereksiz sevkler azalr. 6. Hastanelerdeki uzun kuyruklar azalr ve hastanelerde verilen hizmetin kalitesi de artar. 7. Aile Hekimlii Sistemi temeli zerine iyi bir salk kayt sistemi oluturulabilir. 8. Kaynaklar koruyucu salk nlemlerine daha etkin bir ekilde aktarlabilir. 9. Devlet, iyi yaplandrlm bir Aile Hekimlii Sistemi ile, daha adil ve aklc bir birinci basamak hizmetleri sistemi oluturabilir. 10. Bireylerin salk hizmetlerinden yararlanma konusundaki memnuniyeti artar. 11. Mevcut Birinci Basamak salk hizmetleri sistemi artk gerektiince ileyememekte, hastalar genellikle daha yksek kurumlara sevk edilmektedir. 12. Hastalar ounlukla ikinci basamak kurumlarn tercih etmekte; bu da uzun kuyruklar ve gereksiz i yk oluturmaktadr. 13. Tan ve tedavi ile birlikte, hastalarn izlenmesi de mevcut sistemde aksayan taraflardan biridir. Trkiyede Aile Hekimliine ynelik almalar 2003 ylnn ilk aylarnda balamtr. lk almalar Temmuz 2003de yaplm; sistem ise 09.12.2005 tarihli Resmi Gazetede yaymlanan Aile Hekimlii Pilot almas hakkndaki Kanun ile resmi olarak uygulamaya konmutur. 03.01.2005 tarihinde pilot il olarak belirlenen Dzcede ilk almalara geilmitir. l baznda sistem yaplandrlm, sonrasnda ise ilk almalara geilmitir (16.09.2005). lk yln sonuna dek yrtlen almalar olduka etkileyici olmutur. Gemi yllarla kyaslandnda Aile Hekimlii kurumlarndan yararlanma oran da iki kat artmtr. Kamuoyunun konuya ilgisinde de benzer bir art grlmtr. kinci adm olarak, 2006nn ilk dnemlerinde Eskiehir ve daha sonra Denizlide de aile hekimliine geilmitir. Pilot alma 2007 ylnn ilk alt ay iinde 11 ile daha yaygnlatrlmtr.

3.3.4.7 Kamu Sektr Salk Hizmetleri: kinci Basamak Ayakta Tedavi 2004-2005 yllar arasnda hastanelerin ayakta tedavi hizmeti veren blmlerine bavuru says % 22,5 civarnda artarken, 2005-2006 yllar arasnda %16,1lik bir art sz konusudur (15). Hastane baznda ayakta tedavi kurumlarna bavuru says tablo 3.5 de belirtilmitir. Salk Bakanlnn salk ocaklar tarafndan tan ve tedavi iin daha st kurumlara sevk edilen hastalarn says, Salk Bakanlnn ayakta tedavi kurumlarna giden
125

hastalarn % 9una eittir. Bu da dorudan hastanelerin ayakta tedavi imkanlarna bavuran insanlarn byk bir ksmnn birinci basamak salk kurumundaki hekimin tavsiyesini almadan kendi kararna gre hareket ettiini gstermektedir. Salk harcamalarnda arta ve gereksiz i yk oluturarak hakkaniyete ters den bu durumun, aile hekimlii modeli ile almas dnlmektedir.
Tablo 3.5: Trkiye'deki Hastanelere Bavuran Hastalarn Kurumlara Gre Poliklinik Durumu, 2002-2006

POLKLNK Kurulular

YATAN HASTA

Yllar Say % Art Say % Art 2002 66.231.841 2.806.588 2003 68.957.525 4,1 2.896.540 3,2 Salk Bakanl 2004 91.257.412 32,3 3.522.173 21,6 2005 164.758.149 80,5 5.081.539 44,3 2006 189.422.137 15,0 5.379.198 5,9 2002 8.823.361 781.990 2003 9.637.840 9,2 838.486 7,2 niversite 2004 10.685.275 10,9 921.735 9,9 2005 11.493.879 7,6 1.025.614 11,3 2006 12.588.872 9,5 1.165.277 13,6 2002 4.407.122 529.511 2003 5.033.572 14,2 586.961 10,8 zel (1) 2004 6.187.371 22,9 637.731 8,6 2005 10.804.981 74,6 871.329 36,6 2006 15.277.331 41,4 1.215.520 39,5 2002 43.561.287 1.363.191 2003 44.977.045 3,3 1.382.636 1,4 SSK 2004 43.911.817 -2,4 1.338.260 -3,2 2005 0 0 2006 0 0 2002 1.293.748 26.983 2003 1.127.136 -12,9 31.894 18,2 Dier Kamu 2004 809.366 -28,2 20.901 -34,5 2005 243.265 -69,9 33.032 58,0 2006 252.085 3,6 4.656 -85,9 2002 124.317.359 5.508.263 2003 129.733.118 4,4 5.736.517 4,1 TOPLAM 2004 152.851.241 17,8 6.440.800 12,3 2005 187.300.274 22,5 7.011.514 8,9 2006 217.540.425 16,1 7.764.651 10,7 * zel blm, Dernek-Vakf, Yabanc, Aznlk ve ahslara ait hastanelerin almalarn kapsar. Kaynak: Salk Bakanl, Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl, 2006

Yatan Hasta Oran oran (%) 4,2 4,2 3,9 3,1 2,8 8,9 8,7 8,6 8,9 9,3 12,0 11,7 10,3 8,1 8,0 3,1 3,1 3,0

2,1 2,8 2,6 13,6 1,8 4,4 4,4 4,2 3,7 3,6

Hastanelerin ayakta tedavi blmlerine bavuran vakalarn byk ksm detayl inceleme ve tedavi gerektirmedii iin aslnda birinci basamak salk kurumlarnda tedavi edilebilir hastalklardr. Birinci basamak salk kurumlarndaki tedavi normalde ayakta tedaviden daha ucuzdur. Ayakta tedavi kurumlarna ar yklenilmesi tedavi masraflarnn gereksiz ekilde yukar kmasna ve kaynaklarn da verimli kullanlamamasna yol amaktadr. Bununla birlikte birinci basamakta alan pratisyen hekime toplumun bak as, bu kurumlardaki zellikle tahlil ve tetkik yetersizlii, ayrca gerekirse daha detayl tetkik ve
126

ayn gn iinde farkl uzman hekime bavurma imkan nedeniyle hastanelere gereksiz bavurular yaplmaktadr. Hastanelerin ayakta tedavi blmlerinin giderek ar kalabalk bir hale gelmesi bu kurumlarda, zellikle byk kentlerde alan hekimler asndan olduka ar bir i yk oluturmaktadr. Salkta Dnm Program kapsamnda yaplan dzenlemelerden sonra hem salk ocaklarndaki hem de hastanelerdeki poliklinik says birka katna karlmtr, ayrca atl kapasitedeki zel hizmet sunucularndan hizmet satn alnmas ile sz konusu hastanelerdeki ylmalar azaltlmaya allmtr. 3.3.5. Kamu Sektr Salk Hizmetleri: Yatakl Tedavi Hizmetleri

3.3.5.1 Hastane Kapasitenin Geliimi Salk Bakanl ve niversiteler yatakl tedavi hizmeti sunan asl kamu tedarikileridir. 2006 yl sonu itibariyle Salk Bakanl hastaneleri tm hastanelerdeki toplam yatak saysnn yaklak olarak %67,7sine sahiptir Bu orana devredilen SSK hastaneleri dahildir. niversite hastaneleri iin ise bu oran %15,1 civarndadr. Salkta Dnm Program kapsamnda yaplan son dzenlemelerle (19.01.2005 tarihli Yasa ile) tm kurum hastaneleri, dispanserler vb. (160 hastane, 225 dispanser) Salk Bakanlna devredilmitir (15). 3.3.5.2 Hastane Bykl Trkiyedeki hastanelerin bykl birbirinden farkldr; on yatak kapasitesinden daha kk olan salk merkezi yan sra, 1.800 den fazla yatak kapasitesi olan hastaneler de vardr. 2003de, salk merkezleri Tedavi Hizmetleri Genel Mdrlnden alnarak Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrlnde devredilmi ve bylelikle 2003 yl itibariyle bu kurumlarda yatakl tedavi faaliyeti kalmamtr. Bu da, kk lekli hastane saysnda nemli bir azalmaya neden olmutur. Yine de halen ok sayda kk lekli hastane vardr. Trkiyedeki tm hastanelerin yardan fazlas 100 ya da daha az yatak kapasitelidir. Dalmn dier tarafnda ise yatak says 600 1000 olan 32 hastane ve yatak says 1000den fazla olan 2 hastane bulunmaktadr (Tablo 3.6). Yataklarn yaklak olarak te biri ise daha ok 600 yataktan fazla kapasiteli olan hastanelerdedir. Tabloda verilen yatak saylar kadro yatak says olup, hastane olarak Savunma Bakanl hastaneleri ile zel ve Yabanc Hastaneler dahil edilmemitir (15).

127

Tablo 3.6: Yatak Saysna Gre Hastanelerin Dalm, 2006

0 0-30 aras 6 16 16 6 39 7 22 112 30-50 aras 11 27 8 11 17 13 25 112 50-100 100-200 aras aras Akdeniz Blgesi 20 20 32 12 32 36 39 191 15 22 Ege Blgesi TOPLAM TOPLAM TOPLAM TOPLAM TOPLAM GENEL TOPLAM 3 1 3 5 5 19 18 16 19 42 35 167 20 3 22 22 32 121 8 2 7 15 8 51 5 4 7 7 2 32 2 1 1 110 55 147 148 168 807 Gneydou Anadolu Blgesi Anadolu Blgesi Marmara Blgesi Karadeniz Blgesi Dou Anadolu Blgesi TOPLAM 1 9 5 1 101 200-400 aras 13 400- 600 aras 6 600-1000 aras 6 1000 zeri TOPLAM

TOPLAM

78

Kaynak: Salk Bakanl, Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl, 2006

Hastaneye kabullerin dalm hastanelerin yatak says ile yakndan ilgilidir; tm hastaneye kabullerin 3/5ini, doumlarn 2/3n ve cerrahi mdahalelerin de yaklak olarak yarsn Salk Bakanl hastaneleri gerekletirir. Hastaneye kabullerin sadece % 13 niversite hastaneleri tarafndan gerekletirilmekle birlikte byk cerrahi mdahalelerin 1/5i bu hastanelerde gerekletirmektedir. zellikle byk vakf hastaneleri ile zel hastaneler sistem iindeki yatak oranlar asndan incelendiinde, bu hastanelerin yaplan cerrahi mdahalelerden gerektiince pay almad grlr. Tablo 3.7de yllar itibar ile salk kurumlarnda yaplan doumlar yer almaktadr.

Tablo 3.7: Kurumlarnda Yaplan Doum Saylar, 2002-2005 Yaplan Doumlar Salk Bakanl Dier 482.957 323.410 2002 465.422 322.784 2003 533.100 291.343 2004 667.838 170.340 2005 Kaynak: Salk Bakanl, Salkta Dnm Devam Ediyor, 2007 Yllar Toplam 806.367 788.206 824.443 838.178

3.3.5.3 Hastane Mevcudiyeti Trkiyedeki ortalama hastane yatak doluluk oran 1980lerin ortalarnda %53 iken, 1990larn ortalarnda % 57ye, 2000de % 60a ve 2004de de % 64,9a ykselmi, 2005te %64,5e dm, 2006 ylnda ise %64,4 olarak gereklemitir. Ortalama hastanede kalma sresi de 1985de 6,7 iken, 1995de 6,4 olmu, 2000de 5,9 ve 2004 ylnda da 5,7 gne, 2005te 5,4e dm ve 2006 ylnda %5,1 olarak gereklemitir (15).

128

3.3.5.4 Hastane Finansman Salk Bakanl ve niversite hastaneleri iki kaynak tarafndan finanse edilir: bte katks ve dner sermayedir. Bunun yan sra, baz hastaneler de yerel topluluklarn balar ile finanse edilen yerel salk vakflarndan mali destek alr. Dner sermayenin kayna ise sosyal gvenlik kurumlarnn yapt cret karl demeler ile zel hastalar tarafndan yaplan demelerdir. 1999-2000 yllar iin gerekletirilen Ulusal Salk Hesaplar almas sonularna gre hastane finansman ekil 3.3de belirtilmitir. Burada dikkat ekilmek istenen husus SSK hastanelerinin de SBna devredildii dnlrse, kamu hastanelerinin btelerinin az bir ksmnn devlet btesinden salanddr. niversite hastanelerinin bte finansman ok daha az olup, bu durum hastanelerin zerkleebilmesi almalarnda etkili olmutur.
Toplam Hastane Finansman Yzdesi100%
90%

Hanehal. Cepten zel Sigorta

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Ba-Kur Emekli Sand SSK Devlet Memurlar Yeil Kart Bte

SB

niversite Hastane Mlkiyeti

SSK

ekil 3.3: Hastane Finansman Kaynak: SB, Hfzsshha Mektebi Mdrl, Ulusal Salk Hesaplar almas, 2004

Dner sermaye kaynaklar bir arada toplanarak kurum dzeyinde korunur. Salk Bakanl hastanelerinin dner sermaye bteleri ile bunlarn ynetiminin Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl tarafndan onaylanmas gerekir. niversite hastanelerinin dner sermayesi ise, hastanenin talebi ve tavsiyesi zerine, niversite Rektr tarafndan onaylanr. Salk Bakanl hastanelerinin dner sermayesinin en fazla % 50si, eer hastanenin baka bir harcamas yoksa, hastane personelinin performansa dayal demesi iin kullanlabilir. Aslnda, personel harcamalarna ok daha kk bir miktar ayrlr. Dner sermaye kaynaklar hem Salk Bakanl hem de niversite hastanelerinin finansmannn salanmasnda ok nemli bir hale gelmitir.

129

3.3.5.5 Hastane Ynetimi Tm kamu/devlet hastanelerine, hastanenin genel anlamda iletilmesinden ve ynetilmesinden sorumlu bir bahekim bakanlk eder. Bahekime, ba hemire ile gnlk mali ve teknik iler ile kimi personel ilerinden sorumlu bir hastane mdr yardmc olur. Salk Bakanl hastanelerindeki tm idari personel Salk Bakanl tarafndan atanr. Son yllarda yaplan yetki devriyle idari yardmclklarn atanmasnda llere de yetki verilmitir. niversite hastanesinin ba hekimi ise, o niversitenin tp fakltesinin dekanna da danlarak, niversitenin rektr tarafndan atanr. niversite hastanesindeki dier idari personel ise hastanenin bahekimi ve niversitenin rektr tarafndan seilir. Bahekim seimi, ynetimsel beceriden ok, genellikle hizmet sresinin uzunluu (kdem) ve hekimin mesleindeki itibar ve baarsna gre yaplr. Bahekimlerin herhangi bir ynetim eitiminden gemesi gerekmemektedir. Daha onceleri, bahekimler genellikle hastanede ya da zel muayenehanesinde hekim olarak almaya da devam etmekte ve bu da hastane ynetimine ayrlan zaman ve emei azaltmaktayken, 05.07.2005 tarihli Resmi Gazetede yaynlanan 5371 sayl kanun ile 05.07.2005 Tarhli RGde yaynlanan 2368 sayl kanunun 4. maddesi deitirilmitir. 5371 sayl Kanun ile salk mdr ve bahekimlerin mesleklerini serbest olarak icra etmeleri yasaklanmtr. niversite hastaneleri dahil tm kamu salk kurumlarnda sunulan hizmetlerin bedeli Salk Bakanl tarafndan belirlenir. niversitelerde retim yelerinin muayeneleri ve/veya yaptklar tetkikler iin ynetim kurulu ek cret talep edebilir. Devlet hastanelerinin yneticilerin ise snrl mali zerklii vardr. Salk Bakanl hastaneleri, iin, btenin Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl ile Salk Bakanl Bte Dairesindeki Maliye Bakanl temsilcisi tarafndan onaylanmas gerekir. Dner sermaye btelerinin de Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl tarafndan onaylanmas gerekir. Hastane yneticilerinin harcama gruplar arasnda deiiklik yapma yetkisi yoktur ve bu durum hem bte fonlar hem de dner sermaye iin ayndr. Tahsisatta her hangi bir deiiklik yaplabilmesi iin nce btede gerekli dzenlemeler yaplmal, sonra da merkezi ynetimden gerekli onay alnmaldr. Personel harcamalar dorudan merkezi bteden karlanr. Dier harcamalar ise yine onay prosedr izlenerek bteden karlanr. Fakat bunlarn ncelikle, Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl, Salk Bakanl, Maliye Bakanl ve muhasebe ve hesaplardan sorumlu dier ilgili birimlerin onayndan gemesi gerekir. Sonrasnda bu harcama ve deme kalemleri Maliye Bakanl tarafndan il dzeyinde grev yapan ve sz konusu hastane ynetimine demeyi yapacak olan Maliye Bakanl temsilcisine gnderilir.

130

Salk Bakanl hastanelerinde grev yapan yneticiler, dner sermayeden karlanan harcamalar konusunda bir para daha fazla zerklie sahiptir. Dner sermayenin iletilmesine ilikin olarak Maliye ve Salk Bakanl tarafndan belirlenen prosedrler erevesinde, hastane yneticileri kendi dner sermayelerini kurabilir fakat bunlarn da yine Salk Bakanl tarafndan onaylanmas gerekir. Dner sermaye iin onay alnacak st birimin niversite rektrl olmas haricinde, niversite hastaneleri bteleri de, Salk Bakanl hastanelerindeki yaplan uygulamaya benzer bir prosedr uygulanr. niversite btesine yaplacak ilave tahsisata, niversitenin ynetim kuruluna ve tp fakltesi dekanna da danarak, niversite rektr karar verir. Rektrn karar daha sonra, niversitenin genel btesi erevesinde, Yksek renim Kurumu/YK tarafndan onaylanr. Devlet hastanelerinin genel bte fonlarna ynelik bteleme srecinde hastane yneticisinin daha etkin bir ekilde hizmet salayabilmek iin hi bir inisiyatifi yoktur. Bu hastanelerin ihtiyalarna ynelik bte gemiteki tketim oranlarna gre yaplan tahminlere bal iken, hastanelere genel anlamda malzeme alm ve demirbalarn bakm iin ayrlan denek gn bana ve onaylanm yatak saysna bal sabit bir miktardr. Personel harcamalar eleman saysna gre belirlenir. Verilen hizmetlerin miktar ile vaka yk ya da her ikisinin birleimi bteleme srecine pek dahil edilmez. Kendi iletim masraflar (maalar hari) ve temel yatrmlar iin dner sermayeye baml olan bu hastaneler, hizmet sunumunu azami dzeye kartmak ile etkin kaynak tahsisi ve kullanm gibi kaynaklar daha verimli tahsis etmek iin daha fazla inisiyatife sahiptir. 3.3.6. Salk Bakanl Uygulamalarnda Performansa Gre deme Sistemi

Salk alanlarna verimli ve kaliteli bir salk hizmeti verme sorumluluunu alamak n art olmakla birlikte bunun tek bana yeterli olamadn tecrbelerimiz gstermitir. Bu sorumluluun devamn salayacak ve insanlar srekli bu sorumluluk alanna itecek model araylarnn salk politikaclarnn gndemini ne denli igal ettiini biliyoruz. Salk Bakanl son birka ylda salk sistemimizde hzl deiikliklere imza atmtr. Bu deiikliklerde, hizmet verenlerde motivasyonu yksek tutmann yollarn iinde barndran, verimli ve kaliteli bir salk hizmeti ortamn salayacak aralar kullanma yeteneine sahip bir sistem oluturma gayesi gze apmaktadr. Hayata geirilen bu yeni uygulamalarn banda, hizmet sunanlarn verimli ve kaliteli hizmet sunmalarn zendirecek bir deme ve cretlendirme yapsn kurmay amalayan performansa gre katk pay demesi gelmektedir. 2003 yl ikinci yarsnda 10 hastanede pilot olarak uygulanan performansa gre katk pay demesi 2004 ylndan itibaren birinci
131

basmak salk kurularn da kapsayacak ekilde btn yurtta yaygnlatrlmtr. Bugne kadar yrtlmekte olan uygulamann balca 2 evresi mevcuttur. 2004 yln kapsayan bir yllk uygulama, salk alanlarnn ve kurumlarmzn yeni duruma uyumunu salam ve performans lmnn devamn oluturacak denetimlere alt yap hazrlamtr. Bu deiimler ve birikimler gzlenerek lkemiz koullarnda kolay llebilir snrl sayda kalite ltleri denenmi ve 2005 ylnda uygulamaya konmutur. 3.3.6.1 Bireysel performans lm Birinci basamak salk kurulular ve hastanelerde yaygnlatrlan bireysel performansn belirlenmesi ve buna gre katk pay denmesini n gren ynergelerle birinci aamada yrrle konan uygulamada birok husus yer almaktadr. Emek youn tbbi hizmetler arlklar lsnde puanlandrlm ve doktorlarn verdikleri hizmetler aylk olarak bu puanlar aracl ile nicelik asndan llebilir hale getirilmitir. Hekimlerin olabildiince bireysel hizmetleri llebilir hale getirilmeye allm ve hasta hekim ilikisinin glendirilmesi ile hastann hekim semesinin sisteme etkili olabilmesi salanmtr. Salk hizmetinin bir ekip hizmeti olduu gereinden hareketle, hizmeti puanlandrlamayan klinik dnda grevli doktorlar ve dier salk grevlileri ile yneticiler kurumun ortalama puanna oranla derecelendirilmitir. Bylece kurumun toplam performansnn btn alanlarna yansmas hedeflenmitir. Kurumun aylk gelirinden yasal llerde katk pay olarak alanlarna dndrebilecei miktardan her alann kendi puan lsnde pay almas eklinde bir dzenleme yaplmtr. Bir anlamda alanlarn katklar orannda kurumunun rettii art deere ortak olmalar salanmtr. Doktorlarn puanlarnn hesaplanmasnda serbest alanlarla kamuda tam gn alanlar arasnda bir ayrmclk gzetilmi ve bylece tam gn alma zendirilmitir. Hastane enfeksiyonunu nlemeye ynelik giriimlerin belirlenen esaslar erevesinde dzenli yerine getirilmesi karlnda ilgili dal hekimleri dllendirilmektedir. Verilen hizmetin nicelik ve niteliinin iyi bir ekilde gzlenmesini salayabilecek kayt ve bilgi sistemi gerektii bilinen bir gerektir. Aylk verilerin dzenli toplanabilmesi, alanlarn hizmetlerinin kayt altna alnmas, bunlarn geri deme kurumlarna iletilmesi ve btn kurumda puan dalmnn gereki ve effaf bir ekilde hesaplanabilmesi iin hastane bilgi sistemleri hzla yaygnlamaya balamtr. Hastane bilgi sistemlerinin kurulmas bu
132

ynergenin bir art olamamakla birlikte, doal bir sonucu olmutur. Salk hizmetleri saysal olarak ilk defa bu kadar detayl kayt altna alnmtr Ynerge dorudan finansal performans lmemektedir. Ancak llen puanlarn parasal deeri kurumun o aylk rettii parasal art deerle paralel olmaktadr. Bu yzden bu uygulama, birim maliyetlerin drlmesi, cari harcamalarda tasarruf, hasta yat gnlerinin kontrol altna alnmas ve iyiletirici cihaz ve alt yap yatrmlarnn artrlmas gibi finansal performansa dolayl etkilidir. Eitim ve aratrma hastanelerinde klinik ef, ef yardmcs, baasistanlar ve uzmanlarn hizmet puanlarna, yaptklar bilimsel yaynlarn belli sayya ulamas halinde puan ilave edilmektedir. Yine eitim ve aratrma hastanelerinde klinik ef ve ef yardmclarna, uyguladklar belirlenen dzeydeki teorik ve pratik eitimi program ile birlikte belgelemeleri karlnda ilave puan verilmektedir. Bylece bilimsel yayn yapmak ve uzmanlk eitimi alannda rekabeti performans ltleri kullanlmaktadr. Birinci basamak kurulular iin Salk Mdrlnde, hastanelerin ise kendi bnyelerinde farkl meslek temsilcilerinin katlm ile oluturulan komisyonlar kurumun gelirgider dengesi ile bor, alacak, nakit durumu ve ihtiyalarn gzeterek personele datlacak ek deme tutarn belirlemektedir. Bylece kurumun ynetimine farkl snf ve dzeyden katlm salanmakta ve yerinden ynetim yeteneinin gelitirilmesi tevik edilmektedir. Salk kuruluunda yaplan hizmetlerin dzenli kayt altna alnmas ve kurumlara gnderilen faturalarn hatasz dzenlenmesini salamak amacyla, hizmetlerin belirlenen ilkelere uygunluu ve bu ilemlerin nitelik ve nicelik ynnden deerlendirilmesi ve denetlenmesi iin oluturulan inceleme heyetleri sayesinde her kuruluta otokontrol sistemi devreye girmitir. Performans llmesi esnasnda tespit edilen olumsuz davranlar cezalandrlabilmektedir. Birinci basamak salk kuruluunun merkezlere uzaklna, ulam artlarna, ky, belde, ile, il merkezinde bulunmasna ve benzeri kstaslara gre, yerinde snflama yaplarak farkllk oluturulmu ve mahrumiyetin karl art performans olarak yanstlmtr. Birinci basamak salk hizmetleri yrtlrken bebek izlem says, gebe izlem says, baklama oran, yeni doan tarama testleri ve modern aile planlamas yntemi kullanma yzdesi gibi ltler de performans ltleri olarak kullanlmtr. Bylece koruyucu salk hizmetleri ayrca dllendirilerek tevik edilmitir (21).

133

3.3.7.

zel Sektr Salk Hizmetleri: Ayakta Tedavi Hizmetleri

zel sektrdeki salk hizmetleri be farkl ekilde verilir: (i) zel muayenehanesinde zel ve tam zamanl olarak alan hekimler; (ii) zel muayenehanesinde yar zamanl olarak alan devlet memuru hekimler; (iii) zel poliklinik, tp merkezleri ve zel hastaneler; (iv) kamu kurumlarnda verilen zel hizmetler ve (v) 50 ya da daha fazla sayda eleman altran zel irketlerle anlamal i yeri hekimleri tarafndan verilen zel hizmetler. Salk Bakanl tahminlerine gre Trkiyede yalnzca zel sektrde alan 17.872 hekim bulunmaktadr (14.497 uzman hekim ve 3.375 pratisyen hekim) (18). Kamu sektrnde alan hekimler zel sektrde de alarak gelirlerini artrmay tercih etmektedirler. Aslnda kamu sektrnde grevli olan hekimlerin zel sektrde de alma imkan bulabilmesi, verilen maan dk olmasna karn kamu sektrnde yeterli sayda hekim altrabilmesini salar. Bununla birlikte Salk Bakanl hastanelerinde uygulanan dner sermaye deme ynetmelii ile tam zamanl alan hekim saysnda art gzlenmitir. 2005 yl sonu itibariyle kamuda tam zamanl (full-time) alan hekim says, yar zamanl (part-time) alan hekim saysn gemitir (21). 2007 yl itibariyle tam zamanl alma % 61 olmutur. zel Muayenehaneler zel muayenehanelerde alan hekimler ya serbest hekim olarak ya da limited irket ierisinde yer alarak faaliyet gsterir. Sonraki seenek mali avantajlar da salar. irketin dnda kalan ve serbest olarak alan hekimler serbest hekim olarak elde ettikleri kazantan bamsz olarak asgari standartta bir vergi derken limited irket ats altnda faaliyet gsteren hekimler gerek kazanlarna gre zel sektr irketiymi gibi vergilendirilirler. Bundan dolay, zel sektrde alan hekimlerin ou limited irket kurma yolunu seerler; bunu tercih etmemi olanlar ise muayenehanelerini kapatmak zorunda kalm nk yukarda da bahsedilen asgari standart vergiyi demede glk ekmilerdir. Trk vatanda olan ve hekimlik diplomas olan herkes TTBnin, bulunduu ildeki ubesine mracaat ederek ve Maliye Bakanlndan bir vergi kimlik numaras alp vergi deyerek muayenehane aabilir, serbest hekimlik yapabilirler. zel Poliklinikler ve Tp Merkezleri Poliklinikler, tpta uzmanlk alanlarnn dalmna baklmakszn, temel olarak muayenehane ve dier gerekli asgari destek hizmetleri ile bir veya birden ok tpta uzmanlk dal ve/veya genel pratisyenlik olarak en az iki hekimin hizmet verdii, ayrca istenirse ilave olarak di hekimlii hizmetinin bir araya gelmesi ile kurulan zel salk kurululardr.
134

Merkezler; asgari standart donanm ve personel destei ile srekli ve dzenli olarak ayakta tehis ve tedavi hizmeti sunan zel salk kurululardr. Merkezler; tp merkezleri, zel dal merkezleri ve tehis merkezlerinden oluur. Tp merkezi: Asgari olarak bnyesinde i hastalklar, kadn hastalklar ve doum, ocuk sal ve hastalklar ve genel cerrahi tp dallarnda birer uzman hekim olmak zere asgari drt uzmanlk dalnda faaliyet gsteren ve bnyelerindeki bu uzmanlardan i hastalklar veya ocuk sal ve hastalklar uzmanlarndan bir kadrolu hekim ile kadn hastalklar ve doum veya genel cerrahi tp dallarnda bir kadrolu hekim olmak zere en az iki kadrolu uzman hekim altran, az ve di sal alannda hizmet vermek amacyla en az bir di nitesi ve di hekimi ile srekli ve dzenli olarak gelimi donanm ve personel destei ile 24 saat sre ile ayakta tehis ve tedavi hizmeti sunan zel salk kurululardr. zel dal merkezi: Belirli bir ya ve cins grubu hastalar ile belirli bir hastala tabi tutulanlara veya bir organ veya grubu hastalara ynelik hizmet vermek zere, biri kadrolu olmak kaydyla ilgili uzmanlk dalnda en az iki uzman hekimin grev yapt gelimi donanm ve personel destei ile ayakta tehis ve tedavi hizmeti sunan zel salk kurululardr. Tehis merkezi: Yalnzca 3153 sayl Radiyoloji, Radiyom ve Elektrikle Tedavi ve Dier Fizyoterapi Messeseleri Hakknda Kanun ile 992 sayl Seriri Taharriyat ve Tahlilat Yaplan ve Masli Teamller Aranlan Umuma Mahsus Bakteriyoloji ve Kimya Laboratuvarlar Kanunu erevesinde birden fazla ilgili uzman hekimlerce alan ve zel donanma sahip, zel mevzuatna gre faaliyet gsterip tehis hizmeti sunan zel salk kurululardr. Bu kurumlarda alan hekimler Trk vatanda olmaldr. Kamu kurumlarnda alan asistan hekimler bu tr zel poliklinik ya da tp merkezlerinde alamazlar. Poliklinikler ve tp merkezleri, kurumun tm ynetimi ve idaresinden sorumlu bir bahekim tarafndan ynetilir. 2000 ylnda, Salk Bakanl ilk kez zel poliklinikler ve tp merkezlerine ilikin bir genelge yaymlamtr. O dneme dek bu kurumlara ilikin temel bir dzenleme mevcut deildi. Yeni ynetmelik ile zel klinikler ile tp merkezleri il salk mdrlklerinin denetimine braklm ve mdrlklere de bu kliniklere lisans verme ya da bunlarn lisan haklarn geri alma yetkisi tannmtr. l salk mdrlnn poliklinik ve tp merkezlerini ylda en az drt kere denetlemesini ve bu kurumlar ynetmeliklere uymuyorsa da lisanslarn geici ya da kalc olarak iptal etmesini istemektedir. Polikliniklerin uymas gereken olduka ciddi raporlama kurallar vardr ve poliklinik direktrlerinin her ay dzenli olarak poliklinikte
135

alan hekimlerin listesini il salk mdrlne vermesi gerekmektedir. Yine direktrlerin, izne karken de ilgili yetkililerden onay almas gerekmektedir. Fakat bu uygulamalar eitli nedenlerle pratikte pek yerine getirilmemektedir yeri Hekimleri Trk yasalarna gre 50den daha fazla eleman altran zel irketlerin i yeri hekimi bulundurmas gerekmektedir. Eer zel kuruluun eleman says 700den az ise bu i yeri hekimi yar-zamanl olarak altrlabilir; aksi halde tam zamanl olarak altrlmak zorundadr. Iyeri hekimleri ile Trk Tabipler Birligi TTBnin yerel ubeleri araclyla balant kurulur. yeri hekimlerinin asl grevi i yerindeki i ile ilgili salk risklerini en aza indirmektir fakat pratikteki ncelikli grev tbbi yardma ihtiya duyan kiiler iin ilk bavuru noktas olma ynndedir. u anda TTB ye kaytl yaklak olarak 8.000 iyeri hekimi ve buralarda kaytl alan hemiresi vardr ve bunlara eitimler verilmektedir. zel Tan ve Laboratuar Hizmetleri Trkiyedeki zel laboratuar ve tan merkezi says hzla artmakta ve bunlarn te birini radyoloji ile benzer tan hizmetleri oluturmaktadr (Tablo 3.8). Tan cihazlarnn ithalat ve kullanm yeterince denetlenmemektedir. Bu cihazlar altranlarn teknik bilgi ve eitimi konusunda net bilgiye sahip deiliz.
Tablo 3.8: zel Laboratuvar Saylar, 2005 Bran Radyoloji Nkleer Tp Fizyoterapi Biyokimya Mikrobiyoloji Patoloji Radyoterapi Toplam Kaynak: Salk Bakanl, SGB, 2005 Yl statistikleri Say 1383 83 611 810 974 241 17 4119

Bir ok zel merkezin i hacmini genellikle sosyal gvenlik kurumlaryla yaptklar anlamalar oluturmaktadr ve bu merkezler yksek teknoloji kullanmn gerektiren tetkikler ve tutar yksek olan reete yazma eiliminde olabildikleri konusunda tartma bulunmaktadr. zel Salk Hizmetlerinden Yararlanma zel salk kurumlarna yaplan ayakta tedavi bavurular hakkndaki bilgiler gvenilir deildir, bu konuda yeni yaplan bir alma bulunmamaktadr. Salkta Dnm Program kapsamnda yaplan dzenlemeler ile atl kapasite olan zel salk hizmet sunucularndan hizmet satn alnmas yoluna gidilmitir. Yeni dzenlemelerin uygulamaya
136

girmesiyle birlikte, Emekli Sand ve devlet memurlarnn faydaland zel salk kurumlarndan, SSK, Ba-Kur mensubu hastalar da yaralanmaya balamtr. 1990larn banda yaplan bir aratrma ise nfusun % 14nn ilk temas noktas olarak zel sektr tercih ettiini gstermitir. stelik bu tercihte blgesel farkllklar da rol oynamaktadr. Aratrma sonularna gre Dou Anadoluda zel hizmet talebi yalnzca % 6 iken, ayn oran Marmarada % 20 ve Anadoluda da % 16 olmutur. zel tedarikilerin tercihi asndan krsal ve kentsel blgeler arasnda ise ciddi bir farka rastlanmamtr. Bu aratrma sonularna gre zel tedarikilerin tercih edilmesi kiilerin sigortallk durumuna baldr: Ba Kurlularn % 40 zel hizmet talep ederken SSKllarn % 17si ve ESye bal olanlarn da % 10u zel hizmetlerden yararlanmtr. Ulusal lekli tedariki tercihine ilikin daha gncel veriler bulunmamakla birlikte, tm hekimlerin yaklak olarak te birinin zel sektrde en azndan yar zamanl olarak alt dnlrse, salk hizmetlerinin, zellikle de ayakta tedavi hizmetlerinin karlanmasnda zel sektrn nemi ortaya kmaktadr. zel Tp Hizmetleri cretleri TTB, laboratuar ve tan hizmetleri de dahil olmak zere zel sektr tarafndan sunulan tm ayakta tp hizmetleri iin bir taban cret belirlemektedir. Bu cretler il baznda ve ylda iki kere yeniden dzenlenmektedir. Trk Tabipleri Birlii sadece tm zel sektr tedarikileri iin balayc olan bir miktar belirler ve bunun zerine zel tedarikiler fiyat ekleyebilirler. Tavan fiyat yerine taban fiyat belirlenmesinin amac ise, TTB ve Salk Bakanlna gre, hekimler arasnda haksz rekabeti nlemektir. Eer anlamal kurum ise, kullanc fark cepten demek zorundadr. Ancak Trk Tabipleri Birlii asgari fiyat tarifesi, 6023 sayl TTB Kanununda 2006 ylnda 5477 sayl Kanun ile yaplan deiiklik ile rehber (referans) tarifeye dntrlmtr. Asgari ve azami tarifeler uyulmas zorunlu tarifeler olup, uygulanmamas halinde kimi yaptrmlara tbi olmaktadr. Referans fiyat tarifeleri ise tavsiye niteliinde olup, uyulmamas halinde herhangi bir yaptrma sahip deildir. Sivil Toplum Kurulular Vakf hastanelerinden ayr olarak, STKlarnn yalnzca bir ksm salk sektrnde faaliyet gsterirler ve asl olarak ilgilendikleri alanlar da ana-ocuk sal ile aile planlamasdr. Bunun yan sra, diyabet ya da kanser gibi belirli hastalklar konusunda faaliyet gsteren dernekler de vardr. Bu dernek/rgtler snrl salk hizmeti verirler.

137

3.3.8.

zel Sektr Salk Hizmetleri: Yatakl Tedavi Hizmetleri

Trkiyede kamuya ait olmayan hastaneler 4 kategoride toplanabilir: zel hastaneler (Trk vatandalar tarafndan irket olarak kurulan hastaneler) vakf hastaneleri, etnik aznlklara ait hastaneler ve yabanclarn sahip olduklar hastanelerdir. Kamuya ait olmayan hastaneler arasndaki en baskn grup % 82 oran ile zel hastanelerdir. Bu hastanelerin says 1990larda bu yana srekli olarak artm; 1995 ve 2000 yllar arasnda ise tam iki kat, 20002005 arasnda ise % 25,2 artmtr. Vakf hastaneleri say ve kapasite asndan daha az etkindir (kamuya ait olmayan hastanelerin % 9u) bununla birlikte 1990l yllar boyunca artmtr. zel hastaneler genellikle byk kentte toplanmtr zel hastane kapasitesinin ancak te biri Ankara, stanbul ve zmir dnda kalan kentlerdedir. Tek bana stanbulda, zel hastanelerin yarya yakn bulunmaktadr. te yandan, Dou Anadolu Blgesinde ve Gneydou Anadolu Blgesinde de daha az sayda zel hastane vardr. Son yllarda ve zellikle stanbulda ok sayda zel uzmanlk hastaneleri (oftalmoloji, ortopedik, fiziksel terapi ya da mikro-cerrahi) almtr. 1990l yllarn ortalarna kadar zel hastanelerin kurulmas devlet kredileri ile desteklenmitir. Bununla birlikte sosyal gvenlik kurumlar kendine bal olan kiilerin zel sektrden de hizmet alabilmesini salamasyla saysal anlamda bir art olmutur. Ancak zel sektrn nfusu az olan yerlerde zel poliklinik veya tp merkezi amaya meyilli olduu grlmektedir. 3.3.8.1 Hastane cretleri zel hastanelerde yatan hastalardan yatak siniflarina gre gndelik yatak creti alinir. Gndelik yatak cretine; yatak, yemek, temizlik ve rutin hemsirelik bakimi hizmetleri dahildir. Bu hizmetler gndelik yatak creti dnda ayrca fatura edilemez. zel hastanelerin gndelik yatak cretleri, Bakanlka yaplacak hastane

snflandrmas esas alnarak Bakanlk nezdinde oluturulan cret Tespit Komisyonu tarafndan, ertesi ylbandan geerli olmak zere Aralk aynda, her snf iin ayr olarak alt ve st snrlar belirtilmek suretiyle tespit olunur ve Bakanlka ilan edilir. Bakanlka gerek grldnde, yl iinde de gndelik yatak cretlerinin alt ve st snrlar tekrar ayn Komisyon tarafndan belirlenebilir. Gndelik yatak cretlerinin tespitinde, fiyat endeksleri ve hizmetin maliyeti gibi kriterler esas alnr. Gndelik yatak cretlerinin tespitinde, fiyat endeksleri ve hizmetin maliyeti gibi kriterler esas alinir. zel hastaneler, Bakanlika ilan olunan gndelik yatak cretinin alt ve st sinirlarini gememek kaydiyla gndelik yatak cretlerini kendileri tespit ederler. zel hastanelerin, bu
138

suretle belirledikleri gndelik yatak cretlerini, en ge 31 Ocak tarihine kadar Bakanliga bildirmeleri zorunludur. cret tespit komisyonu, Bakanlik Mstesarinin baskanliginda, Genel Mdr, Bakanlik I. Hukuk Msaviri, Maliye Bakanligindan bir temsilci, Rekabet Kurumundan bir temsilci, Devlet Istatistik Enstits Baskanligindan bir temsilci, Trkiye Odalar ve Borsalar Birliginden bir temsilci, Trk Tabipleri Birligi Merkez Konseyinden seilecek bir temsilci, zel hastaneler alaninda faaliyet gsteren derneklerden bir temsilciden oluan yelerle toplanr. Toplanti tarihi ve yeri yelere onbes gn nceden yazili olarak bildirilir. cret Tespit Komisyonunun sekreterya hizmetlerini Genel Mdrlk yrtr. zel hastanelerde, en az bir yatak olmak kaydiyla, yataklarin % 3 fakir ve muhta hastalarin tedavisi iin ayirilir ve bu sayi ruhsatlarinda gsterilir. cretsiz tedavi iin ayrlan bu yataklarda, Sosyal Yardmlama ve Dayanmay Tevik Fonu Bakanlnca ngrlen kriterlere uygun fakir ve muhta kiilerden, hastanenin bulunduu yerdeki en byk mlki amir veya mdrlk tarafndan sevkedilen hastalar ile acil olarak mracaat eden ve baka bir kuruma nakli tbben mmkn olmayan fakir ve muhta hastalarn tedavileri cretsiz olarak yaplr. Bu hastalara ait bilgiler cretsiz Hasta Bilgi Formuna uygun olarak doldurulur ve ayda bir mdrlge gnderilir. l salk mdrlkleri, hastanenin bahekimi ya da salk ocaklarnn sorumlu hekimi bu rezerve edilen yataklara hangi hastalarn kabul edileceine karar vermeleri beklenir ama uygulamada her zaman mmkn olmamaktadr. 3.3.8.2 Yasal ereve ve Denetim Kamuya ait olmayan tm hastaneler 1933den beri yrrlkte olan ve en son Salk Bakanl tarafndan 1983de gncellenen zel hastaneler yasasna gre faaliyetlerini srmektedirler. zel polikliniklerle ilgili ynetmeliklerde olduu gibi, zel hastanelere uygulanan yasa ve ynetmeliklerin odak noktas asgari fiziksel standartlarn, eleman ve donanmn salanmasna yneliktir. Yasaya gre, zel hastaneler Salk Bakanlnn denetimine tabidir. Bu hastanelere lisans verilmesi ve hastanelerin denetlenmesi de yine Salk Bakanlnn o blgedeki yerel yetkilileri (gnmzde il salk mdrlkleri) tarafndan yerine getirilir. Bylelikle izlenmesi gereken prosedr belirlenir, lisans almaya hak kazanmak iin gereken asgari hastane yeterlikleri ve hastane mdr sorumluluklar belirlenir ve denetlenir (Hastane Mdrlerinin sahip olmas gereken asgari koullar yasalar ile belirlenmitir: tp fakltesi diplomas, iki yl bir devlet hastanesinde olmak zere hekimlikte be yllk deneyim). Salk Bakanl ynetmelikleri zel hastanelerin uymas gereken fiziksel
139

standartlarla daha fazla ilgilendike asgari eleman says, donanm ve farmasotik ihtiyalar ile hangi kurumun daha gereki fiyatlar koyduu, demelerin nasl toplanabilecei, hangi dokmanlarn yaymlanmas ve saklanmas gerektii ile raporlama gereksinimlerine ilikin daha iyi bilgiler elde edecektir. zel hastanelerin lisans kurumun adna deil, kurum sahibinin adna verilmektedir. Bu yzden, hastanenin mlkiyeti deitiinde hastanenin lisans da yenilenmek zorundadr. Genel amal lisansa ek olarak, zel hastanelere tm faaliyetlerini kapsayan tek bir lisans verilmemektedir; bu hastanelerin ayrca farkl departmanlar iin farkl lisanslar almas da gerekebilir ve bu da ancak olduka youn ve zaman alan bir prosedr ile mmkndr. Lisansn verilmesinden nce hastanedeki imkanlarn tefti edilmesi mecburidir ve bu tefti il salk mdrl tarafndan yaplr. Bu teftiler ynetmeliklerde belirlenen fiziki koullar ve donanm standartlar ile ilgilidir. Hastane faaliyet gstermeye baladktan sonra ise izleme skl seyrekleir. Teftiler, yapld yere gre, genelde sunulan tedavinin kalitesine pek bakmakszn fiziksel, donanm ve eleman standartlar ile ilgilenmeye devam ettii konusunda tartmalar bulunmaktadr. Tedaviye ilikin standartlarn bulunmamas sebebiyle bu durum da ok srpriz grlmemelidir. 3.3.9. Hasta Haklar ve Sorumluluk Politikas

Salk Bakanlnn 1998 ylnda yaymlanan ynetmeliinde hasta haklar (Hasta Haklari Yonetmeligi, Resmi Gazete no. 23420, 1.8.1998) belirtilmitir. Ynetmelik, hastann tp kurumunu ve kendisini tedavi edecek kiileri (mevcut eitli sosyal sigorta dzenlemelerine uygun olarak) zgr iradesi ile seme; durumu, tedavi seenekleri, kendisine nerilen tedavi ile tedavinin yaplmamasnn douraca sonular hakknda eksiksiz ve doru bir ekilde bilgilendirilme hakkna sahip olduunu belirtmektedir. Bunlarla birlikte, hastann gizlilik ile ilgili haklarn ve hekimin bununla ilgili sorumluluklarn, hastann yaam tehlikede ise her trl tedavi ncesinde hastann rzasnn alnmas gerektiini ve haklarnn ihlal edildiini dnd durumda hastann neler yapmas gerektiini de bildirmektedir.. Haklarnn korunmadn ya da yanl bir muameleye maruz kaldn dnen hastann ne yapmas gerektii bu hastann tedavisinin bir kamu kurumunda m yoksa zel bir kurumda m yapldna baldr. Eer hasta bir kamu kurumunda tedavi edilmi ise ve haklarnn ihlal edildiini dnyorsa bu kamu kurumuna kar dava aabilir. Eer hasta uygun olmayan tedavi sebebiyle kamu kurumunda alan bir hekim tarafndan maddi, fiziksel ya da psikolojik zarara uratldysa hastann ikayetini yetkili mercilere bildirmesi ve kamu salk kurumunun ynetiminden zarar tazminat talep etmesi gerekir. Eer salk kurumu hastay hakl bulmazsa ya da hastann ikayetine yant veremezse hasta bu durumu bir
140

yl iinde mahkemeye tayabilir. Fakat, hekimin kendine kar yasal bir eyleme giriemez, bu ancak salk kurumuna kar yaplabilir. Eer mahkeme hastann lehine karar verirse, hastaya denmesi gereken her trl tazminat daval salk kurumu ve Salk Bakanl tarafndan karlanr. Daha sonra kurum ikayeti olunan hekime kar bir harekette bulunabilir. Eer ikayeti olan hasta zel bir kurumda tedavi grmse hekime kar dorudan dava aabilir. Ynetmelik, hastann zel salk kurumu aleyhine (hekime kar olduu gibi) dava ap aamayaca konusunda belirli bir ey sylememektedir. zel kurumda alan hekim aleyhine yasal ilem balatlrken hasta, zel hekimleri 6 aya kadar meslekten men etmeye yetkisi bulunan Trk Tabipler Birliine (TTB) bir ikayet dosyas gnderilebilir. Dier alternatif de, hastann Salk Bakanl bnyesinde yer alan Yksek Salk urasna ikayette bulunmasdr. Eer Yksek Salk uras bu ikayeti desteklerse mahkemeye tayabilir. nc seenek de, dorudan mahkemeye bavurmaktr. Bu durumda genellikle mahkeme TTB ya da Salk Bakanlnn Yksek Salk urasn durumada yer almaya arr ve dant bu konseyin tavsiyelerine de genellikle uyar. TTB tahminlerine gre her yl hekimlerin dahil olduu yaklak 400 vaka kaydedilmektedir fakat bunlarn ancak yars hekimin mahkumiyeti ile sonulanmaktadr. Mahkumiyet kararnn az olmasnn asl sebebi de hatal uygulamalar somut ekilde kantlayabilecek uygulamalarn yetersiz olmasdr Salk Bakanl tarafndan 2003 ylnda kurulan aktif faaliyetine Ocak 2004ten itibaren devam eden SABM, Salk Bakanl Bilgi Merkezine hastalar dorudan ALO 184 SABM hattn kullanarak ulaabilmekte, gelen ikayetler deerlendirerek gerekli ilemler yaplmaktadr. Hasta Haklarn (1998) yrrle koymak iin Salk Kurumlarnda Hasta Haklar Direktifi hazrlanm ve 15.10.2003 tarihinde resmi olarak yrrle girmitir. 05.11.2005 itibariyle de Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl ats altnda zel bir birim oluturulmu ve bu birim almalarna balamtr. Bu tarihten itibaren, Hasta Haklarnn nemini retmek ve bu toplumun bu konudaki farkndaln artrmak iin ilgili hizmet ii eitimlere arlk verilmitir. 3.3.10. Farmastikler Sektr 3.3.10.1 la Politikas Salk iin ayrlan kstl kaynaklarn, aklc ila kullanm ilkeleri dorultusunda, kalite ve farmakoekonomik uygulamalar gzetilerek maliyet etkili ekilde kullanlmas ve mmkn olduu kadar ok sayda kiinin hakkaniyetle ilaca eriiminin salanmas ulusal ila politikasnn atsn tekil eder. Bu atnn ayrntlar kesinletirilmi olmamakla beraber temel amalardan olan ilaca eriim, kalite ve aklc kullanm gerekletirmek iin almalar devam etmektedir, ancak bu konuda yaplanlar yeterli saylmaz. Halbuki bu ama,
141

farmastik sektr, geri deme kurumlar ve salk profesyonelleri asndan son derece nemlidir. Geri deme listeleri iin ila seimi, etkin bir kaynak ynetimi iin dzenleyici stratejiler, jenerik ila politikasnn nasl uygulanaca, tedarikilerin davranlarnn izlenmesi ve tesir edilmesi, ila endstrisinin ve toplumun beklentileri ile ila politikas hedeflerinin dengelenmesi gibi ila politikalarn uygulama ve ynetim konusunda yaanan sorunlarn zm iin almalar Salkta Dnm Program kapsamnda devam etmektedir. Toplam ila harcamalarnn toplam salk harcamalar ierisindeki orannn yllar itibaryla bir ykseli eilimi iine girmesi, geri deme kurumlarnn verdii aklarn gitgide artmas ve genel bteden bu aklarn karlanmas zorunluluu zamanla ila harcamalarnn azaltlmas iin baz nlemler alnmas ihtiyacn dourmutur. Trkiyede bu tr sorunlara ynelik zmleri devreye sokmak iin ilk dzenleme; 1991 tarih ve 75304 sayl genelge ile bir seferde reetelenebilecek maksimum ila kalem saysnn 5 adet ve tedavi sresinin 10 gn ile snrlandrlmas olmutur. Ayn dnemde negatif liste uygulamasna geilmitir. Negatif liste ile hekimlerin hangi ilalar yazamayaca listelenmitir. 2001 ylnda reetelenecek azami ila kalem says 4e indirilmi, ardndan 2003 ylnda hasta katlm paynn kaynandan kesilmesi, yatakl tedavi kurumlarnda antibiyotik yazm kurallar dzenlemeleri balatlmtr. 2004 mali yl Bte Uygulama Talimat (BUT) ile baz gruptaki ilalarn sadece ilgili daldaki uzman hekimler tarafndan reete edilmesi, ancak salk kurulu raporu varsa tedavi emasna uyarak dier hekimler tarafndan da reeteye yazlabilmesi uygulamaya girmitir. 10 ubat 2005 ylnda daha nceki yllardan farkl olarak ila demelerinde pozitif liste uygulamasna geilmitir. Yine ayn tarihte 77 etken madde de e deer ila uygulanmasna balanmtr ve edeer ila uygulamasnda baraj %30 olarak belirlenmitir. 25 Mays 2005de yeil kart sahiplerinin katk pay demesi uygulamasna geilmitir. 1 Temmuz 2005de edeer ila uygulamas geniletilmi, 77 yerine 333 ila grubu oluturulmutur. 20 Aralk 2005de ila yazlm kurallar ile pozitif ila listeleri birletirilerek tm geri deme kurumlarn kapsayacak ekilde uygulamaya geilmitir. Nitekim 2005 ylnn sonunda tm sosyal gvenlik kurumlar, jenerik ila ikamesini eczaclar asndan zorunlu klmtr. Yani eczac, hekim hangi reeteyi yazarsa yazsn en ucuz olan ayn farmastik edeer ilac vermek durumundadr. 29 Nisan 2006dan itibaren edeer ila uygulamasndaki baraj %22 olarak belirlenmitir. 2006 yl ierisinde e-salk kapsamnda projenin drdnc aya tamamlanarak Trkiyedeki tm hekimlerin bilgisayar ortamnda envanteri karlmtr. Ayn yl Mays
142

aynda eczanelerin haslatna gre %3,5 ile %4,5 arasnda iskonto uygulamas balatlmtr. Bu uygulama ile eczanelerin toplam cirolarna baklarak iskonto oranlarnda daha adaletli bir dengeye ulalmaya allmtr. 2006 yl Nisan aynda, ila yazmnda meydana gelebilecek suistimaller ve kt amal kullanmlar nlemek amacyla yaynlanan bir tebli ile uzun sreli kullanlacak her ila iin devlet hastanelerinden ayn daldan uzman hekim tarafndan imzal heyet raporu alma zorunluluu getirilmitir. Hekimlerin ila yazma zgrlklerinin kstlanmas, baz ilalarn geri deme listesinden karlmas ve Bte Uygulama Talimatna gre baz tanlar iin pratisyen hekimlerin yazd ilalarn geri denmemesi benzer amalar iin uygulama alan bulmutur. 2006 yl Nisan aynda karlan ayn tebli ile de pahal ilaca fark denmesi uygulamas balatlmtr. Gemi yllarda toplam kamu salk harcamalar iinde %42lere ulaan kamu ila harcamalar oran, alnan nlemler neticesinde 2006 yl iin %36,6 olarak gereklemitir (Tablo 3.9). Ancak toplam ila satlar ierisindeki ithal ilalarn paynn srekli bir art eiliminde olmas ve toplam maliyet olarak neredeyse yarsna ulam olmas halen nemli bir sorun olarak devam etmektedir.
Tablo 3.9: Kamu, Sosyal Gvenlik Kurumlarnn Toplam Salk Harcamalar inde la Harcamasnn Pay (%), 2000-2006, Trkiye 2000 2001 2002 2003 2004 48,8 47,9 47,9 48,8 47,7 SSK 62,8 63,5 60,3 62,7 58,8 BA-KUR 57,5 60,6 59,8 60,7 58,8 EMEKL SANDII 51,6 52,6 49,0 47,8 49,6 MEMUR 15,3 19,2 13,9 18,2 12,0 YEL KART Sosyal Gvenlik Toplam Salk Harcamas 51,9 52,0 50,1 51,5 50,2 inde la Harcamasnn Pay Toplam Kamu Salk Harcamas inde la 40,2 41,4 40,5 42,2 40,9 Harcamasnn Pay Kaynak: Salk Bakanl, Hfzsshha Mektebi Mdrl, Hizmete zel la Raporu, 2007 2005 48,1 56,4 54,9 38,7 42,1 49,2 38,5 2006 47,4 48,8 46,0 33,0 31,8 43,9 36,6

Hekimlerin ila yazabilme kstllklar ilalara adil ve kolay eriim amacna ters dmekte ve hastalarn uzman kaesi veya raporla alabilecei ilalar nedeniyle de hastanelerde ylmasna yol at gzlenmi ve rapor sresince hastalarn ilalarn provizyon alabildii srece dorudan doruya eczaneden alabilmesi salanmtr. Salk kurumlarnda ve eczanelerde azalmakla birlikte birikmelere yol aan brokratik uygulamalarn halen devam etmekte olan e-salk almalar ile alabilecei dnlmektedir. Halen bu konuda dzenleme almalar devam etmektedir. Bu almalara rnek olarak, 2007 ylnda brokratik ilemleri ve hekimler zerindeki yk azaltmak iin uzun sreli kullanlacak ilalar iin heyet raporlarnn tek hekim imzasyla kabul edilmeye balanmas saylabilir.

143

la harcamalarnn azaltlmas iin yukarda saylan nlemlerin yannda, ilaca eriimin artrlmasna ve aklc ila kullanmna ynelik almalar da yaplmtr. 14 ubat 2004 tarihinde la Kararnamesinin uygulamaya konulmas ile beeri tbbi rnlerin fiyatlandrlmasnda ilk defa referans (be Avrupa Birlii lkesi -Fransa, talya, spanya, Portekiz ve Yunanistan- arasnda en dk ila fiyat alnarak) fiyat uygulamasna geilmitir. Bu uygulama ile 900 akn rnde %1 ile %80 arasnda fiyat indirimi salanmtr. 1 Mart 2004de reeteli olarak satlan ilalarda Katma Deer Vergisi (KDV) indirimi yaplmtr. 14 Aralk 2004de Kamu la Alm Protokol imzalanarak ila iskonto oranlar belirlenmitir. 1 Ocak 2005de reetesiz ilalarda KDV indirimine gidilmitir. Yine ayn tarihte yeil kartl hastalar iin ayaktan hasta reetelerinin denmesine balanlmtr. 19 ubat 2005'de SSK hastanelerinin SBna devrinden sonra SSKllarn serbest eczanelerden ila alabilmelerine imkan salanmtr. 15 Temmuz 2005de la Kararnamesi hkmleri uygulanmak suretiyle ila fiyatlarnda ortalama %8,83 orannda indirim yaplmtr. Aklc ila kullanm konusunda almalar genelde Hfzsshha Mektebi ats altnda srdrlmektedir. 2001 ylnda 3 kez, 2006 ylnda da 1 kez olmak zere Aklc la Kullanm Eitici Eitimi yaplarak, bugn itibaryla akademisyenler ve sahada alan hekimlerden oluan toplam 193 kiiye aklc ila kullanm eitici eitimi verilmi ve bu konuda bir kapasite oluumu salanmtr. Ayrca, salk projesi illeri kapsamnda 1048 hekime aklc ila kullanm uygulamalar konusunda eitim verilmitir. Bu eitim almalarnn bir sonucu olarak aklc ila kullanm eitimleri halen 18 tp fakltesinin eitim mfredatna girmi bulunmaktadr. Yine SBnn bu konudaki eitim faaliyetleri kapsamnda 2002 ve 2006 yllarnda 2 kez Dnya Salk rgt ve Bakanlmz i birlii ile farmakoekonomi eitimleri dzenlenmitir. 2003 ylnda baslp sahada tm pratisyen hekimlere datlan Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2003 kitabnn revizyonu iin 2006 yl aralk aynda almalara balanmtr. Gncellenip, yeni balklar eklenen rehberler 2007 yl ierisinde kullanma hazr hale getirilecek ve hekimlerimize ulatrlacaktr. Farmakoekonomi ve aklc ila kullanm ile ilgili uygulamalar asndan baz eksikler hl devam etmektedir. Bu eksikliklerin giderilmesine ynelik 30/05/2006 tarihli 10508 Bakanlar Kurulu Kararnda Kiilerin klinik bulgular ve bireysel zelliklerine gre uygun ilaca, uygun sre ve dozda en dk fiyatla kolayca ulaabilmelerini salamak amacyla Aklc la Kullanm ilkesi etkin hale getirilecektir. maddesi yer almtr. Aklc ila kullanmna ynelik; idari yaplanma, izleme ve deerlendirme, eitimler ile ilgili aktif ve dinamik atlmlar gerekletirilmesi amacyla almalar yaplmas zorunludur.

144

3.3.10.2 Farmastiklerin Tketimi Trkiyedeki ila tketimi 1990l ve 2000li yllar boyunca hzla artmtr. Yerli retim, 1995-2000 dneminde, %36 orannda (retilen ie says baznda) artmtr. retilmi ila ithalat ise ayn dnem iinde dolar baznda kat artmtr. ekil 3.4de 2006 ylnda Trkiyedeki tm ila tketiminde farkl tedavi grubu ilalarn greli orann verilmektedir. Antibiyotikler Trkiyede en fazla tketilen ilalardr. Enfeksiyon hastalklarnn sk grld gelimekte olan lkelerde bu sra d bir durum olmamakla birlikte, OECD lkelerinde antibiyotiklerden daha fazla miktarda antihipertansif, kardiyovaskler ilalar ile kanser ilalar ve psiko-farmastikler kullanlmaktadr. Trkiyedeki antibiyotik kullanm orannn yksek olmas, ayn zamanda Trk hekimlerinin antibiyotik ve genel anlamda ila reete etmeye eilimli olduunu gstermektedir. Trkiyede yazlan her reeteden birinde antibiyotik reete edilirken (24), bu oran; Hollandada %0,56, talyada %0,73 ve Fransada %0,85tir (25). lalarn reetelenmesi hastalar tarafndan da talep edildii iin aklc ila kullanm konusunda hekimler kadar hastalar da eitilmelidir. lalarn eczanelerde reetesiz verilebildii lkemizde, aklc ila kullanm srecine ila sunucularnn da katlmnn salanmas bir gerekliliktir.

ekil 3.4: Sat Yaplan la Gruplarnn Kutu Baznda Dalm %, Trkiye, 2006

Kaynak: IMS Health Data, Mart 2007 ATC ana anatomik gruplar aadaki gibi snflanmtr. A0 B0 C0 D0 Sindirim sistemi ve metabolizma Kan ve kan reten organlar Kardiyovaskler sistem Dermatolojik ilalar

G0 Genito-riner sistem ve seks hormonlar H0 Sistemik hormon preparatlar, seks hormonlar ve inslin hari J0 Sistemik kullanm iin genel antibiyotikler
145

K0 Hastane Solsyonlar L0 N0 P0 R0 S0 T0 V0 Antineoplastik ve immunomodulatr ajanlar Sinir sistemi Antiparasitik rnler, bcek ilalar ve kovucular Solunum sistemi Duyu organlar Tan ajanlar Dier M0 Kas-iskelet sistemi

Salk Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrlnn yapt Hastalk Yk ve Maliyet Etkililik almasna gre Trkiyede Disability Adjusted Life Yearsa (DALY) neden olan ilk on hastalk Tablo 3.10da grlmektedir.

Tablo 3.10: Trkiyede Ulusal Dzeyde DALYe Neden Olan lk On Hastaln Dalm %, Trkiye 2000 DALY Nedenleri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Perinatal Durumlar skemik Kalp Hastalklar Serebrovaskler Hastalklar Tek Kutuplu Depressif Bozukluklar Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar Konjenital Anomaliler Osteoartrit KOAH Karayolu Trafik Kazalar Demir Eksiklii Anemisi % (Toplam DALYe Gre) 8,9 8,0 5,9 3,9 3,8 3,0 2,9 2,8 2,4 2,1

Kaynak: Salk Bakanl, Hfzsshha Mektebi Mdrl, Ulusal Hastalk Yk ve Maliyet Etkililik almas, 2004

Kii ba kullanlan ila miktar asndan; dnyada kalp ve damar hastalklar ilalar birinci sradayken (28), ulusal hastalk yk dalm byle bir durum arz ettii halde 2006 ylnda Trkiyede satlan tm ilalar arasnda, antimikrobiyal ilalar %17 ile ilk, kardiyovaskler ilalar %9 ile altnc sradadr (26). Gemi yllara gre antimikrobiyal ila sat oranlar dmekle beraber, bu d hl yetersizdir.
146

Bu ila gruplar ierisinde sistemik antimikrobiyal ilalar antibiyotiklere diren gelimesi asndan dnldnde zel bir yer tutmaktadr. Bu yzden bu ilalar ayrca irdelemek faydal olacaktr. Sat yaplan toplam sistemik antimikrobiyal ilalarn kutu saylarnn toplam ila kutu says iindeki oranlarna baktmzda ise yllar itibaryla bu oranlar ekil 3.6daki gibi gereklemitir. 2001 ylnda %18,66 olan antimikrobiyal ilalarn toplam ila satlar iindeki oran 2006 ylnda %17,09a dmtr.
20 18 16 14 12 % 10 8 6 4 2 0 2001 2002 2003 Yllar 2004 2005 2006 18,66 18,55 18,24

17,94

17,75

17,09

ekil 3.5: Sat Yaplan Toplam Sistemik Antimikrobiyal lalarn Kutu Saylarnn Toplam la Kutu Saylar indeki Dalm %, Trkiye, 2001-2006 Kaynak: IMS Health Data, Mart 2007

Genellikle antibiyotikler, gerekli laboratuvar testleri yaplmadan yazlr; bu sebeple belirli bir bakteriyel enfeksiyonun tedavisi iin gerekli olan antibiyotik yazlamad iin tedavi ok etkin olmayabilmekte ya da aslnda bakteriyel bir enfeksiyon olmamasna ramen antibiyotik kullanlmaktadr. stelik, tketici cretini cebinden demeye raz ise, antibiyotikler eczanelerde reetesiz de satlabilmektedir. Genel anlamda ila, zel olarak da antibiyotik reete edilmesinde birinci basamak salk kurumlarnn etkisiz olabilecei ve ikinci basamak salk kurumlarnda alan hekimlerin etkin konsltasyon yerine ila reetelemeyi daha yararl bulduunu gsterdii konusunda tartmalar bulunmaktadr. lalarn cmerte reete edilmesi salk sigortas kapsamnda olanlar tarafndan da tevik edilmektedir; kamuda alan hekimlerin reete ettii her trl ila hastadan alnan aktif alanlardan %20lik, emeklilerden %10luk bir katk pay ile kolayca tedarik edilebilmektedir. Trkiyede satn alnan ila bedelinin %80inin 2006 ylnda sosyal sigorta sistemleri araclyla kamu sektr tarafndan dendii tahmin edilmektedir (%20 ve %10luk katk paylar, kamu sektr tarafndan karlanmayan %20lik
147

orann iine dahildir). Dolaysyla kamu, bu katk paylar da dnldnde aslnda ila sektrnn nerdeyse tek alcs konumundadr (23).

lalara adil ulamn salanmas ve gitgide artan ila harcamalarn azaltmaya ynelik uygulamalar arasnda, yaplan almalarla bir denge oluturulmaya allmtr. 2005 yl ve 2006 yl uygulamalar ulusal ila politikasn gerekletirilmeye yneliktir. Kamu sektr tarafndan temin edilen salk hizmetleri sunumunun aksine farmastik sektr neredeyse tamamen zel sektrn elindedir. Farmastik hammaddeler ile ilalarn ve dier sarf malzemelerin retimi, ithalat, saklanmas ve stoklanmas zel sektr tarafndan gerekletirilmektedir. Bunun istisnalar;

4792 sayl Sosyal Sigortalar Kurumu Kanununun 2158 sayl kanunla deiik 20.Maddesine istinaden kurulan; tablet, kapsl, likid, draje ve serum retecek ve kalite kontrollerini yapabilecek tesis ve imkanlara sahip olan ve SSKnn kendi sigortallarna ila temin etmede kulland SSK la ve Tbbi Malzeme Sanayi Fabrikasdr (29). SSK hastanelerinin Salk Bakanlna devri ve SSK mensuplarnn dardan ilalarn alabilmesinden nce bu fabrika, 20nin zerinde ila eidi reterek SSK ila tketiminin %3n karlyordu (30).

Milli Savunma Bakanl Ordu la Fabrikas retim tesislerinde Trk Silahl Kuvvetleri (TSK) personelinin ayaktan ve yatakta tedavisinde kullanlan baz ilalarn retimi gerekletirilmektedir.

TMO Bolvadin Afyon Alkaloidleri Fabrikasnda haha kapslnden balanarak eitli afyon alkaloidlerinin retimi gerekletirilmektedir (31). 2005 yl itibaryla, mevcut 300 civarndaki firmann 52si okuluslu firmalardr. 11

okuluslu firmann Trkiyede retim tesisi bulunmaktadr. Yerli firmalar genellikle jenerik rn retimine younlamlardr. Sektrde kamunun retim pay ihmal edilecek kadar kktr. rnlerin orijinal ya da jenerik olular bakmndan pazardaki dalmlarna bakldnda, jenerik ve yerli retim rnlerinin hacim olarak daha fazla, buna karn deer olarak daha dk yer kapladklar grlmektedir. Kamu maliyesi bak asndan bu durum, orijinal ve ithal rnlerin, en byk alc olan kamu kesimine birim bana daha yksek maliyet getirdii eklinde yorumlanmaktadr. 2006 yl iin Trkiyede satlan ilalarn % 17.2i ithal orijinal, % 12i ithal jenerik, % 4.5i yerli orijinal % 63.7si yerli jenerik, % 1.8i
148

kan rnleri,

% 0.8

alardr (32). la hammaddesi reten 9 adet firma mevcuttur.

Bunlardan 8 tanesi zel sektr bir tanesi ise kamuya aittir. zel sektrdeki ila hammaddesi reticisi firmalardan bir tanesi %100, bir dieri ise %89 orannda yabanc sermayelidir (31). Bugn Trkiyede 300 civarnda farmastik irketi bulunmasna karn farmastiklerin retimi ve arz belirli yerlerde younlamtr; en byk 25 irket (baz irket birlemeleri ve bu 25 irketin yan firmalaryla beraber) direk ve dolayl olarak maliyet baznda toplam ila pazarnn yaklak %75ine sahiptir (26).

3.3.10.3 la Lisanslama ve Fiyatlandrma la sanayi, ilalarn Trkiyede kullanlmasn onaylayan ve ilalar ile bu ilalarn retim yerlerine lisans veren Salk Bakanl la ve Eczaclk Genel Mdrl tarafndan denetlenmektedir. la ve Eczaclk Genel Mdrl ayn zamanda her seviyedeki ila fiyatlarn (fabrika k, toptan sat, perakende) sabitler. Salk Bakanl, 1262 sayl speniyari ve Tbbi Mstahzarlar Kanunu ve 3359 sayl Salk Hizmetleri Temel Kanunu gereince beeri tbbi rnlerin tketiciye uygun artlarda ulamasn temin etmek iin gerekli tedbirleri alarak azami fiyatlar belirler. 2004 tarihli Fiyat Kararnamesinde ilalarn fiyatlarnn Salk Bakanl tarafndan belirlenmesinden sonra, Maliye Bakanl, bildirilen rnlerin fiyatlarnn bu kararda belirtilen esaslara uygunluunu incelemeye yetkilendirilmitir. rnlerin fiyatlarn deerlendirmek amacyla Salk Bakanl'nn koordinatrlnde Maliye Bakanl ile Devlet Planlama Tekilat ve Hazine Mstearlklar temsilcilerinin katlmyla 3 ayda bir toplanarak Salk Bakanlna tbbi rnlerin fiyatnn artrlmas, eksiltilmesi veya dondurulmas nerisinde bulunmak zere "Fiyat Deerlendirme Komisyonu" oluturulur. Dviz kurunda en az 30 gn sreyle %5'i aan deiiklik olmas halinde, Fiyat Deerlendirme Komisyonu, Salk Bakanlnn daveti zerine olaanst toplanarak rnlerin fiyatlarn yeniden deerlendirir. Sz konusu Komisyonun sekreterya hizmetleri Salk Bakanlnca yrtlr (33, 34). Orijinal rnlerin KDV hari azami perakende sat fiyat tespit edilirken; 2004 yl iin Fransa, talya, spanya, Portekiz ve Yunanistan olmak zere, AB lkeleri arasndan Bakanlka belirlenen 5 lkeden fiyat belirlenecek rnn en ucuz olduu 2 lkedeki rn fiyatlarnn alnmas eklinde referans uygulamas balatlmtr. 2005 ylndan itibaren Fransa, talya, spanya, Portekiz ve Yunanistan olmak zere, her yl AB lkeleri arasndan Bakanlka belirlenen 5 lkeden, fiyat belirlenecek rnn en ucuz olduu iki lke yerine, en ucuz olduu tek lkedeki rnn fabrika sat fiyat, ayet fabrika sat fiyat bulunamyorsa perakende sat fiyatndan o lkedeki KDV, eczac ve depocu kr oranlar dlerek bulunan
149

depocuya sat fiyat referans fiyat olarak belirlenmitir (33). Bu uygulama ile 900 akn rnde %1 ile %80 arasnda fiyat indirimi salanmtr (35). 12/06/2007 tarihli Bakanlar Kurulu karar gerei, 30 Haziran 2007de Resmi Gazetede 2007/12325 sayl Beeri lalarn Fiyatlandrlmasna Dair Karar yaynlanarak; Fransa, talya, spanya, Portekiz ve Yunanistan olmak zere, her yl AB lkeleri arasndan Bakanlka belirlenen 5 referans lke uygulamas, Avrupa Birlii (AB) yeleri arasndan her yl en az 5, en fazla 10 lke referans lke olarak Salk Bakanlnca belirlenecektir, eklinde deitirilmitir. Uygulama 1 Austos 2007de yrrle girecektir (34). Referans fiyat uygulamas, 2004 ylnda yaynlanan teblide, rnn referans lkeler iinde en ucuz olduu iki lkenin fabrika sat fiyatlarnn ortalamasnn orijinal rnler iin %90, jenerik rnler iin %70i olmak zere teblide ayrntlar bildirilen ve rnlerin alabilecei en yksek fiyat olarak belirtilmiti. Ayn teblide rnn ithal edildii lkedeki fabrika sat fiyat, jenerik rn referans fiyatnn altnda ise, ithal edildii lkedeki fabrika sat fiyat o jenerik rn iin referans fiyat olarak kabul edilmiti (33). 2007/12325 sayl kararda, referans fiyat depocuya sat fiyat olarak deitirildi. Bu fiyat, belirlenen lkeler iinde ruhsatl ve piyasada sat olan orijinal rnn depocuya iskonto hari en dk sat fiyatdr. Ancak, ilgili rnn imal veya ithal edildii lkeler, referans lkelerin dnda olup bu lkelerde referans lke fiyatlarnn altnda belirlenmi bir depocuya sat fiyat var ise, depocuya sat fiyat dk olan lkedeki fiyat, referans fiyat olarak kabul edilir. Orijinal rnler, referans fiyat gememek kaydyla depocuya sat fiyat alabilirler. Jenerik rnler ise referans fiyatn % 80ine kadar depocuya sat fiyat alabilirler.Firmann jenerik rn referans fiyatna uygun olarak talep ettii depocuya sat fiyatna, belirlenmi olan depocu ve eczac kr oranlar ile KDV eklenerek perakende sat fiyat tespit edilir. (Tablo 3.11). lalar son sat yerleri olan eczanelere ila depolar vastasyla ulatrlmaktadr. lacn fiyatna gre depolar %2 ile %9 arasnda deien oranlarda kr eklemektedir. Eczaneler ise yine ila fiyatna gre %10 ile %25 arasnda deien oranlarda kr ekledikten sonra hasta tketimine ilalar sunmaktadr (30 Haziran 2007de Resmi Gazetede 2007/12325 sayl Beeri lalarn Fiyatlandrlmasna Dair Kararla %10 oran %12 olarak deitirilmitir. Uygulama 1 Austos 2007de balayacaktr (34).). Son aamada eczaneler salk gvencesi olan hastalarn ilalar iin %3,5-4,5luk bir iskonto oran uygulamaktadr. Ancak cepten yaplan almlarda bu iskonto uygulanmamaktadr. lacn retimi aamasndan tketimine kadar geen srete ilacn izledii yol bir barkod okuma sistemi olmadndan takip edilememektedir. Bu nedenle spot depolar vastasyla yaplan satlarn ne kadar olduu ile ilgili bir veri bulunmamaktadr. Bir dier sorun da mal fazlas uygulamas olup ila harcamas hesaplamalar yaplrken bile sapmalara yol amaktadr. Bu
150

tr sorunlar zmek iin hem barkod okuma sisteminin kurulmas hem de ulusal ila veri taban oluturmas konusunda almalar devam etmektedir.

Tablo 3.11: Depocu ve Eczaclarn lata Kademeli Kr Oranlar

Depocuya Sat Fiyatnn; 10 Milyon TL'ye Kadar Olan Ksm in (10 Milyon Dahil) 10- 50 Milyon TL Arasnda Kalan Ksm in (50 Milyon Dahil) 50-100 Milyon TL Arasnda Kalan Ksm in (100 Milyon Dahil) 100-200 Milyon TL Arasnda Kalan Ksm in (200 Milyon Dahil) 200 Milyon TL stnde Kalan Ksm in

Depocu (%) 9 8 7 4 2

Eczac (%) 25 24 23 16 10*

Kaynak: 03 Mart 2004 tarihli ve 25391 sayl Beeri Tbbi rnlerin Fiyatlar Hakknda Tebli * 30 Haziran 2007de Resmi Gazetede 2007/12325 sayl Beeri lalarn Fiyatlandrlmasna Dair Kararla %12 olarak deitirilmitir. Uygulama 1 Austos 2007de balayacaktr

Geri deme koullarn belirlemek amacyla Maliye Bakanl'nn koordinatrlnde Salk Bakanl, Devlet Planlama Tekilat ve Hazine Mstearlklar, Sosyal Sigortalar Kurumu, Emekli Sand ve Ba-Kur temsilcilerinin katlmyla 6 ayda bir toplanarak, sektr sivil toplum kurulularnn grlerini de alarak ilgili bakanlklara neride bulunmak zere "Geri deme Komisyonu" oluturulur. Sz konusu Komisyonun sekreterya hizmetleri Maliye Bakanlnca yrtlrken (33), 2007/12325 sayl karar ile sekretarya hizmetlerini 1 Austos 2007 tarihinden itibaren artk Sosyal Gvenlik Kurumu Bakanl yrtecektir. Yeni uygulamayla, "Geri deme Komisyonu"nun koordinatrl de Sosyal Gvenlik Kurumu Bakanlna verilmitir, Komisyonda Maliye Bakanl ve Salk Bakanl temsilcileri bulunurken Devlet Planlama Tekilat ve Hazine Mstearlklar artk yer almayacaktr. Komisyon, ila sektr ve ilgili sivil toplum kurulularnn grlerini de dikkate alarak geri deme usul ve esaslarn tespit edecek ve Komisyonun alma usul ve esaslarn belirleyen ynerge, Maliye ve Salk Bakanlklarnn uygun gr alnarak Sosyal Gvenlik Kurumu Bakanl tarafndan yaymlanacaktr. Komisyon, iki ayda bir olaan, gerektii hllerde Sosyal Gvenlik Kurumu Bakanlnn daveti zerine olaanst toplanabilecektir (34). Ruhsat ya da bavuru sahipleri, ilk fiyat alma ve referans deiiklii taleplerinde Fiyat Beyan Formu ile birlikte Salk Bakanlna mracaat etmek zorundadr. Yeni uygulamayla referans fiyat para birimi olarak Avro kullanlr. 03 Mart 2004 tarihli ve 25391 sayl Beeri Tbbi rnlerin Fiyatlar Hakknda Tebli, ilgili firmann geerli belgeleri tamamlamasndan itibaren 90 i gn iinde fiyatlandrma ilemi yaplacan, bavurularn fazla olmas ve i younluu durumlarnda bu sre 60 i gn uzatlabileceini belirtirken (33), yeni ila fiyat kararnamesine gre Salk Bakanl, ilk fiyat alma mracaatlarn 60 gnde sonulandrmak
151

durumundadr. Ancak i younluu durumlarnda bu sre 30 gn uzatlabilir. Sunulan belgelerin doruluundan mracaat sahipleri sorumlu olup yanl beyandan dolay oluabilecek kamu zarar ilgili firmaya tazmin ettirilmektedir (34). la inceleme ve ruhsatlandrma komisyonlarnda grevli bilim adamlar gnlllk esasna gre almaktadr. Bu durum son derece aktif ve sratli olmas gereken komisyonlarn ve uygulamalarnn dinamizmini azaltmaktadr. Dier bir sorun da DPT tarafndan hazrlanan Be Yllk Kalknma Planlarnda kurulmas nerilen Ulusal la Kurumunun hl tesis edilememi olmasdr. Avrupa Birliine uyum salanmas almalar erevesinde, birliin kendi mktesabat ve uygulamalarnn olaca ngrlse de, lkemize uygun belirli standartlar oluturmak gerekmektedir. lkemize uygun bu standartlar oluturacak, orta ve uzun vadede oluturulan ila politikasnn gerekletirilmesini salayacak, farmastik sektr, sosyal gvenlik kurumu, sivil toplum kurulular ve devletin ilgili dier kurumlar ile i birliini, koordinasyonu salayacak bir ila kurumunun kurulmas gereklilii ortadadr. lalarn lisans, retimi, fiyatlandrmas, ihrac, tantm, kontrol, aklc kullanm, aratrma ve gelitirme almalar ile istenilen farmakoekonomik analizlerin yaplamamas, fikri mlkiyetlerinin yan sra ila maliyetlerindeki artn devlet btesi ile sosyal gvenlik kurumlarna getirdii yk gibi mevcut sorunlar; yeterli ve ilgili bilim adamlarnn da grevli olaca byle bir kurum ierisinde daha kolay zme ulatrlabilir. Salk Bakanlnn belirledii fiyatlara perakende dzeyde uyulmas Trk Eczaclar Birliinin sorumluluundadr. Satlan ilalarn %90nn kamu sektr tarafndan karland dnlrse sigorta ilemlerinin de denetlenmesi gerektii grlecektir. Salk Bakanl, retim tesisleri ile perakende sat yerlerinden ald numuneleri inceleyerek, ilata kalite kontrol salamaktadr. 16 Ocak 2007 tarihi itibar ile Trk Eczaclar Birliinden alnan rakamlara gre ; Toplam eczane says: 22.152, Toplam eczac says: 25.500 dr (32). Eczaclk diplomas olan herkes, il salk mdrlne onay iin bavurarak, perakende sat iin eczane aabilir. l salk mdrl, yasa uyarnca, bu bavuruyu izleyen otuz gn iinde -gerekli tm belgeler eksiksiz olarak sunulmu ise- inceleme yaparak bir karar vermek durumundadr. Eczane ileten herkesin Trk Eczaclar Birliine ye olmas gereklidir. Yasaya gre ancak eczaclarn eczane ama yetkisi olsa da, Trkiyedeki eczanelerin bir ksm hala eczaclk diplomasna sahip bir kii adna alm grnmesine ramen eczac olmayan bir baka kiini tarafndan iletilmektedir. zellikle Douda yer alan
152

illerimizde bu sz konusu duruma daha fazla rastlanmaktadr. Soruna ynelik bir zm getirmesi amacyla, Eczaneler ve Eczane Hizmetleri Hakknda Ynetmeliin 5. maddesi H bendinde 9 Aralk 2004 tarihinde u deiiklik yaplmtr. Eczanenin muvazaal olup olmad hususunda Blge Eczac Odasnca verilmi deerlendirme raporu; bu rapor, Eczac Odas yetkililerince ilgilinin odaya bavurusundan itibaren en ge 10 i gn iinde ispatlayc belgelerle birlikte verilir. Belirtilen sre sonunda, rapor verilmedii takdirde, muvazaa konusu l Salk Mdrl yetkililerince 10 i gn iinde incelenerek sonulandrlr" (36).

153

KAYNAKLAR: (1) Trkiye Salk Raporu, Hfzsshha Mektebi Mdrl, 2004, Ankara (2) Salkta Dnm, T.C. Salk Bakanl, Haziran 2003 (3) Trkiye Salk Raporu, Hfzsshha Mektebi Mdrl, 2004, Ankara sayfa 29 (4) Salk Bakanl Strateji Gelitirme Bakanl, 2005 (5)http://www.saglik.gov.tr/TR/dosyagoster.aspx?DIL=1&BELGEANAH=17997&DOSYAI SIM=teskilat.JPG, 11.06.2007 (6) http://www.saglik.gov.tr/TR/Dosyalar/Tasra_kucuk.jpg, 11.06.2007 (7) (http://www.hm.saglik.gov.tr/pdf/kitaplar/turkeyhealthreport.pdf) (8) Resmi Gazete 27 Haziran 1945 (9) alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl, http://www.csgb.gov.tr/bakanlik/tarihce.htm, 11.06.2007 (10) Sosyal Sigortalar Kurumu, http://www.ssk.gov.tr/wps/portal/!ut/p/.cmd/cs/.ce/7_0_A/.s/7_0_FL/_th/J_0_CH/_mx.6_0_9 E/7_0_4J7/_s.7_0_A/7_0_FL/_ps.7_0_4J7/X/_s.7_0_A/7_0_FL, 14.09.2006 (11) Ba-Kur Genel Mdrl, www.bagkur.gov.tr 14/09/2006 (12) Ba-Kur Genel Mdrl, http://www.bagkur.gov.tr/finansman/bulten.html, 17.01.2007) (13) Emekli Sand Genel Mdrl, http://www.emekli.gov.tr , 15.09.2006 (14) alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl, Sosyal Gvenlik Reformu: Sorunlar ve zm nerileri, Nisan 2005 (15) Salk Bakanl, Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl, 2006 (16) Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl, 2007 (17) Salk Bankal, Strateji Gelitirme Bakanl, statistik Yll, 2005 (18) Salk Bakanl, Personel Genel Mdrl Bilgi lem Dairesi Bakanl, Aktif alan Personel Says almas. Trk Silahl Kuvvetleri, Kzlay, Hfzsshha Merkezi Bakanl, Salk Bakanl Merkez Tekilatnda kadrolu olarak alan personel ve dier bakanlk ve vakflarda grev yapan salk personeline ilikin veriler dahil deildir. (19) Salk Bakanl, Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl, 2005 (20) Salk Bakanl, Salkta Performans Ynetimi, Performansa Dayal Ek deme Sistemi, 2006 (21) Salk Bakanl, Salkta Dnm Devam Ediyor, 2006 (22) SB, Hfzsshha Mektebi Mdrl, Ulusal Salk Hesaplar almas, 2004 (23) Salk Bakanl, Hfzsshha Mektebi Mdrl, Hizmete zel la Raporu, 2007 (24) Atay, O. op.cit. 2001) (25) Salkta lacn Yeri ve Sorunlar, Yeni Trkiye, No. 40, Temmuz-Austos 2001, sayfa 1047-1056) (26) IMS Health Data, Mart 2007 (27) Salk Bakanl, Hfzsshha Mektebi Mdrl, Ulusal Hastalk Yk ve Maliyet Etkililik almas, 2004 (28) OECD Health Data, 2004 (29) 8. 5 Yllk Kalknma Plan, la Sanayi zel htisas Komisyonu Raporu, Ankara, 2001 (30) www.petrol-is.org.tr/isci_sagligi/SSK.pdf, 12.03.2007 (31) 9. 5 Yllk Kalknma Plan, la Sanayi zel htisas Komisyonu Raporu, Ankara, 2006 (32) la ve Eczaclk Genel Mdrl Bilgi Notu 2006 (33) 03 Mart 2004 tarihli ve 25391 sayl Beeri Tbbi rnlerin Fiyatlar Hakknda Tebli (34) 30 Haziran 2007de Resmi Gazetede 2007/12325 sayl Beeri lalarn Fiyatlandrlmasna Dair Karar (35) Salk Bakanl la ve Eczaclk Genel Mdr Mahmut Tokan 1/07/2007 tarihli aklamas, www.referansgazetesi.com/bolum.aspx, Eriim Tarihi: 02/02/2007 Saat: 10:42 (36) Eczaneler ve Eczane Hizmetleri Hakknda Ynetmelikte Deiiklik Yaplmasna Dair Ynetmelik, 09/12/2004 tarih, 25665 sayl T.C. Resmi Gazete

154

BLM 4 TIBB TEKNOLOJ VE E-SALIK

Dr.Hseyin ZBAY, Biy Yunus YCE, Dr.Hlya TOPU ALAR

4.1. GR
Teknoloji son derece nemli bir konu olup, lkelerin kalknmasnda ve dnyada sz sahibi olmasnda nemli bir yeri vardr. Bu konuda lkemizde farkl kurum ve kurulular tarafndan yaplan almalar bulunmaktadr. Bu blmde hem konuya genel bir bak, hem de yaplan iler dnya rnekleriyle gzler nne serilip okuyuculara ufuk amak istenmitir. Gelimi ve gelimekte olan lkeler ileriye dnk sosyal, ekonomik ve teknolojik planlar yapmaktadrlar. lkeler planlarn lkenin mevcut durumu, ihtiyalar ve zel sektrn durumu gibi kriterleri gz nnde tutarak yapmaktadrlar. Trkiye 1980 ylnda kalknma ve teknoloji planlar yapmaya balanmtr. 1983-2003 yllar iin bilim ve teknoloji politikas yaynlanm fakat uygulamaya konulamamtr. 1993 ylna gelindiinde 1993-2003 yllarn kapsayan teknolojik ve kalknma planlar tekrar yaynlanmtr. Bilim ve Teknoloji Yksek Kurulu (BTYK) yine bu dnemde kurulmutur (1). 2000li yllarda salk alann da yakndan ilgilendiren iki nemli ngr almas yaplmtr. Bunlardan birincisi Trkiye Bilimsel ve Teknik Aratrma Kurumu (TBTAK); ikincisi ise Trkiye Bilimler Akademisi (TBA) tarafndan yrtlmtr. lkemiz iin ncelikli teknoloji konularnn neler olduu ve niversitelerin, zel sektrn teknoloji kullanmada ki yeterlilii gibi konularda paneller dzenlenerek bir takm analizler yaplmtr. Btn bu yaplanlar aslnda bugnn kararlar ile gelecei oluturma abasdr. Devlet gerekli finansman salarken niversitelerin ve zel irketlerin de teebbste bulunmas gerekmektedir. Teknolojik gelimeler tan ve tedavi hizmetlerinin sunum eklini ve kalitesini nemli lde etkilemi olup, tp alann yeniden ekillendirmitir. Tp biliminin uzun bir gemii olmakla birlikte, bilhassa bu yzylda grlen tbbi teknolojideki gelimeler tan, tedavi ve rehabilitasyon amal ok sayda cihazn gelitirilmesini ve kullanma sunulmasn salam, bunun sonucunda da belirli hastalklarn tedavisinde nemli baarlar salanmtr (2).

155

Tbbi teknolojik gelimelerin salk sektrnn hizmet sunumunu etkiledii aikardr. Teknolojik gelimeler karsnda gerekli yatrm yapmayan lkeler ise baka lkelerin rettii teknolojileri almak zorunda kalmaktadrlar. Bu durum ise salk harcamalarnn artmasna neden olan nemli faktrlerden biridir. lkemizde tbbi cihaz retimi olduka azdr. Daha ok sarf malzeme ve yedek para retimi vardr. TBTAK tarafndan yrtlen Vizyon 2023 projesinin uygulamaya geirilmesi gerekmektedir. Aksi takdirde dier teknolojik gelime gsteren devletler ile aramz kapatmak zor olacaktr. Salkta teknolojinin geliimi artk bir sektr haline gelmitir. Byk firmalar teknolojik yatrmlar yapmakta ve gerekli aratrmalar iin Ar-Ge faaliyetleri yrtmektedirler. lkeler gelecee ynelik teknolojik planlama yaparken hedefler belirlemektedirler. Kalknma planlarn olutururken gerekli politikalarn ve alt yapnn da planlarn yapmaktadrlar. Planlarn gereklemesi bilim-teknoloji, mhendislik disiplinlerine ve aratrma alanlarna verilecek ulusal nceliklere; zellikle de, gerekli aratrmalar iin kamu desteine baldr. Gelecek teknoloji almalarnda ne kan ve gelimekte olan konular; enformasyon, ileri malzeme teknolojileri, biyoteknoloji, nanoteknoloji, telekomnikasyon ve a teknolojileridir. Bu alanlardaki geliimin yn tp alanna doru genilemektedir. Teknoloji ngr almalar teknik bir sre olduu kadar, sosyoekonomik ve politik boyutlar da olan bir sretir. lkelerin gl olmasnda teknolojinin gelimesi de ok nemlidir. Tbbi teknoloji alt yap ve planlamas ileriye dnk yaplmazsa dier lkelere teknoloji ynnden baml hale gelinir. Bu durum sonraki zamanlarda politik bir g halini alabilir.

4.2. DNYADAK TEKNOLOJ NGRLER

Dnyada yaplan teknolojik almalara baktmzda gelimi lkeler 1950li yllardan itibaren almalara balam teknolojik hedeflerini kendi lkelerinin nceliklerine gre belirlemi ve yaynlamlardr. lk teknoloji tahmini (Technology Forecast) 1950li yllarn sonlarnda, Delphi sorgulamas ve senaryo analizi gibi yntemleri de gelitiren RAND Corporation tarafndan

156

ABD savunma sektr iin yaplmtr. Bunu 1960l yllarda ABD Deniz ve Hava Kuvvetleri iin yaplan almalar takip etmitir. Teknoloji tahmin almalar ayrca, baz zel irketler tarafndan da uygulanmtr. Ancak, bugn yaygn olarak kullanlan teknoloji ngrs (Technology Foresight) terim ve kavramnn ortaya kmas Japonyada olmutur (3). Japonya teknoloji tahminini sadece savunma sanayisi iin deil lkenin ihtiyalar erevesinde her alanda yapmaya almtr. ABDnin almalarnn takibi iin bir heyet gnderilmitir. lkeler kendi teknolojik planlarn ve almalar yaparken dier gelimi lkelerin almalarn da yakndan takip etmilerdir. Japonya Bilim ve Teknoloji Ajans (Science and Technology Agency STA)n kurmu ve lkenin bilim ve teknolojide 30 yllk geleceini tahmin iin almalar balatmtr. Bu alma kapsamnda sadece kamu deil zel irketlerin ve dier kurumlarn katlm ile olmu ve Delphi sorgulamasn kullanmlardr. ngr almasn her be ylda bir tekrarlayarak gncellemitir (3). Hollandada teknoloji ngrs dier Avrupa lkelerinden daha farkl bir formda yaplmtr. Datlm (merkezi olmayan) bir yapda ve ok farkl yntemler kullanlarak yaplan bu almalar, mevcut politika sreleriyle tam olarak btnlemi olup, belirli alanlara odaklanmtr. Hollandada teknoloji ngrs ngiltere ve Almanyadan daha eski bir gemie sahiptir; 1970li yllarda bilim ile toplum arasndaki ilikiyi aratrmak ve glendirmek amacyla balam, 1980li yllardan itibaren eitli sektr konseyleri (tarm, evre, salk gibi) tarafndan birok ngr almas yrtlmtr. 1992de btn bu almalar koordine etmek zere bir ngr Ynlendirme Komitesi oluturulmutur. ngr almalarnn yrtld alanlar arasnda kimya, ulatrma ve altyap, tarm, enerji, nanoteknoloji, biliim, eitim aratrmas, mevzuat aratrma, salk ve sosyal bilimler bulunmaktadr (3). Almanyada 1990 ylna kadar ngr almalar ok az yapld grlmektedir. 1990 ylndan sonra dier lkelerin ngr almalarna verdii nemin artmasnn grlmesi ve de durgunluk ve yapsal kriz sonucu hkmet tarafndan ngr almas balatlmtr. Bu almalar 21. Yzyln Eiinde Teknoloji ismiyle bilinmektedir. lk aamada, Yenilik Aratrmalar ve Sistemleri Enstits (Fraunhofer Institute for Systems and Innovation Research ISI) zellikle Japonya ve ABD olmak zere dier lkelerdeki ngr almalar incelenmitir (3). Kendi lke ihtiyalar dorultusunda bir teknolojik ngrs almas oluturmutur.

157

ngilterede dier gelimi Avrupa lkeleri gibi nce bilim teknoloji ngr almas yaplmas ve dier lkelerin takibi iin; Bilim Politikas Aratrma Birimini (SPRU) kurmutur. Fransa, Almanya, ABD ve Japonya da ki ngr almalarnn takibini yapm ve ngilterenin kendi ngr almasn planlamtr (3).

Tablo 4.1: eitli lkelerin Ulusal Teknoloji ngr Programlarna Balama Tarihleri, 1970-2001

YIL 1970 1982 1985 1989 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 2000 2001

BALAYAN LKE Japonya ABD Almanya Avustralya Kore Cumhuriyeti, Filipinler Hollanda, Yeni Zelanda talya, Fransa, ngiltere Hindistan Endonezya, Kanada Tayland, Finlandiya, Macaristan, Gney Afrika Cumhuriyeti, Nijerya Avusturya, rlanda, sve, spanya Bolivya, Brezilya, Meksika, Venezella ek Cumhuriyeti

Kaynak: Trkiye Bilimsel ve Teknik Aratrma Kurumu Teknoloji ngrs ve lke rnekleri alma Raporu, 2001

4.3. TRKYEDE ULUSAL TEKNOLOJ ALIMALARI

Trkiye'de bilim ve teknoloji alannda belirli bir politika izleme amacyla 1960 ylnda almalar yaplm ve bu almalarn bir rn olan TBTAK 1963 ylnda kurulmutur. 1980'li yllara gelindiinde teknolojik ngrs almas yaplmtr. Bu ngr almas Devlet Planlama Tekilat (DPT) ve TBTAK tarafndan yrtlmtr. yz kadar bilim adam ve uzmann katlmyla hazrlanan Trk Bilim Politikas: 1983-2003 dokmanyla ilk kez, ayrntl bir bilim ve teknoloji politikas ortaya konmaya allmtr. Trkiyede dier Avrupa lkelerinin yapt gibi nce ngr almas yaplmas ve dier lkelerdeki ngr almalarn takibi iin bir birim kurmu ve adna Bilim ve Teknoloji Yksek Kurulu (BTYK) denilmitir. lke ihtiyalar gz nn alnarak bir takm planlar yaplmtr. Ancak 1983 ylnda yaplan bu almalar uygulamaya konulamamtr. 1983 ylnda alnan kararlar 20 yllk sre ierisini kapsamaktayd. 1993 ylna gelindiinde Trk Bilim ve Teknoloji Politikas: 1993-2003 balkl dokman hazrlanmtr (1). Bu

158

proje ise, VII. be yllk kalknma plnnn (1996-2000) ana balklarndan birini oluturmutur. Teknoloji gelimeler, lkeler iin ekonomik ve toplumsal yaam yakndan ilgilendirmektedir. Ekonominin bymesine, toplumun refah asndan olduka nemli bir hal almtr (1). 1993 ylndan sonraki dnemlerdeki ngr becerisinin temelinde toplumsal fayda n plandadr. Yani bilim ve teknolojik planlarn toplumsal geliimi desteklemeli ve ekonomik bir kazan salamalyd bunun iinde Ulusal novasyon Sisteminin kurulmas ok nemliydi. 1993 sonras Bilim ve Teknoloji Politikas dokmanlar incelendiinde, Ulusal novasyon Sisteminin kurulmasna ilikin ngrler yannda, enformasyon teknolojisi, ileri malzeme teknolojileri, biyoteknoloji ve gen mhendislii gibi, jenerik karakterdeki baz teknolojilerin de, Trkiye iin ncelikli teknolojiler olarak belirlendii grlmektedir. Elbette, bu son derece geni teknoloji spektrumunda, Trkiyenin somut gereksinimlerine yant verecek zgl (spesifik) alanlarn belirlenmesi ve bu alanlara odaklanlmas gerekirdi. Nitekim, bu amaca ynelik olarak, sektrel dzeyde, gerek dorudan TBTAK tarafndan gerekse TBA, TTGV, TESID gibi kamu ve zel sektr kurulularnn, ve uzmanlk alanlarnda syleyecek sz olan kiilerin katlmlaryla pek ok almann yapld grlmektedir (1).

4.4. DNYADAK TIBB TEKNOLOJ

Dnyada tbbi teknoloji ile ilgili alma yapan lkelerin almalarna baktmzda; kanser, biyoteknoloji, nanoteknoloji, malzeme teknolojileri ve e-salk zerinde durulduunu grmekteyiz (4). Japonya, 2025 yln hedef alarak yapt almay 1997 Hazirannda yaymlamtr. Rapora gre; salk, tbbi bakm (medical care) ve sosyal yardm alanyla ilgili olarak belirlenen konularda zellikle kanser ve AIDS zerinde durulduu grlmtr. Kanserojenik mutasyon mekanizmasnn, metastaznn ve etkin tedavi yntemlerinin gelitirilmesi, HIV kars bir ann gelitirilmesi gibi konular raporda ilgi ekmektedir. Bir baka ilgi ekici husus, Japonya iin, Enformasyon Teknolojisi alannda en nemli grlen 20 faaliyet konusundan onuncusunun Evlerde ve hastanelerde tbbi bakm destei salayacak robotlar olmas ve bu robotlarn pratik olarak kullanlr hle gelmesi

159

ngrlmektedir. Bu 20 ncelik sralamasnda yer almamakla birlikte tbbi enformasyon sistemlerinin gelitirilmesi de zerinde nemle durulan bir konudur (4). ngilterede 2020 yln hedef alan bir Teknoloji ngr almas yrtlmektedir. Bu almada Tbbi Bakm Paneli salk alanna ilikin ngrlerini kapsayan bir rapor yaymlamtr. Bu raporun Onarm (Repair), Rejenerasyon ve Transplntasyon baln tayan blmnde zellikle, kk hcre aratrma ve gelitirme faaliyetlerinin srekli olarak ve gl bir biimde desteklenmesi, doku mhendislii ve dier hcre bazl tedavilerin gelecekteki gelimesinde kilit rol oynayacak temel (pltform) teknolojilerin belirlenmesi ve bu teknolojilerin (ngiltere Hkmetince) desteklenmesi iin stratejiler gelitirilmesinden bahsedilmektedir (4). Ayn raporun salkla ilgili eitli blmlerinde malzeme teknoloji gelitirilmesi, biyoloji ve dier bilimler ile ilgili entegrasyonun salanmas gerektiinden bahsetmektedir. Avrupa Konseyinin AB lkeleri iin yol gsterici olarak hazrlatt ileriye dnk teknoloji zmleme(analiz)leri de benzer sonular ortaya koymaktadr. rnein, Prospektif Teknoloji almalar yapmak zere, spanyada, Avrupa Konseyince kurulan, Ortak Aratrma Merkezince yrtlen Gelecek Projesi (Futures Project)nde, Yaam Bilimleri bal altnda yer alan zmlemeler erevesinde, yaam bilimlerindeki, zellikle modern biyoteknoloji ve bununla e anlaml hle gelen genetik mhendisliindeki yeni gelimeler insan sal, gda retimi ve sna retim zerinde muazzam bir etki yaratma potansiyeline sahiptir denilmektedir. Yine ayn Merkezce karlan gelecee dnk Teknoloji Haritasnda da, yaam bilimleri ile ilgili olarak, Japonyann ve ngilterenin ngrlerine itibar edildii grlmektedir (4). Yukarda verilen rneklerden hareketle, kendi gelecekleri zerinde sz ve karar sahibi olmay srdrmek isteyen btn lkelerin, salk alannda, genel olarak aadaki Bilim ve Teknoloji kategorilerinde yeteneklerini gelitirmeyi ngrdklerini syleyebiliriz: Genomik; zellikle de Genetik Profilin karlmas (Genetic Profiling) ve DNA Analizi, Klonlama, Genetik Olarak Modifiye Edilmi Organizmalar; Genetik ve Biyoteknoloji Bazl Tedavi Teknolojileri; Bilgisayar Simlsyonlar ve Molekler Grntleme (Molecular Imaging) Teknolojilerine Dayal l Gelitirme Teknolojileri; Biyomedikal Mhendislik; zellikle de, insanlar iin organik doku ve organ gelitirmeyi konu alan Doku Mhendislii, yine insanlar iin yapay doku ve organ gelitirmeyi konu

160

alan Yapay Doku ve Organ Mhendislii ile Biyonik, Biyomimetik ve Uygulamal Biyoloji, Cerrah ve Diyagnostik Biyoteknoloji; Tbbi Enformatik/Robotik; Yeni Malzeme Teknolojileri ve bu balamda Biyomedikal Malzeme Teknolojileri; ve Nanoteknoloji (4).

4.5. DNYADA SALIKTA GELECEKTE DNLEN KONULAR VE AIKLAMALARI

Gelecekte salk teknolojisi ile ilgili lkelerin zerinde alma yapt konularn balklarna ve aklamalarna baktmzda; 4.5.1. Farmakogenomik

nsan genetii ile farmastikler arasndaki ilikileri inceleyen, aratran bilim daldr. Kiiye zel tedavi yntemi geliimi salanacaktr. DNA yaplarna gre tedavi gelitirmeyi iermektedir. Kullanlan ilalarn vcudumuzdaki metabolizma hzlarna ve dier faktrler gz nnde tutularak etkin tedavi yntemlerini gelitirmek mmkn olacaktr. Kiiye zel tedavi yntemi geliimi salanacaktr (5). 4.5.2. Gen Tedavisi ile lgili Aratrmalar

Gen ve rnlerinin yaps aydnlatlarak, ilevini tam olarak yerine getirmeyen genin yol at hastal tespit edip organizmann dier normal genli hcrelerinden yararlanarak tedavi etme imknlarn anlamaya ve buna dayanarak tedavi yntemleri gelitirmeye ynelik aratrmalar iermektedir (5). 4.5.3. Genetik Tan ile lgili Aratrmalar

Bireylerin kaltsal yaplar aydnlatlarak; konjenital ve kaltsal hastalklarn varlnn belirlenmesi ve nceden kestirilebilmesi, ayrca, bu tr hastalklara are bulunmasna ynelik tan tekniklerinin bulunmas ve gelitirilmesi iin yaplan aratrmalar kapsamaktadr (5). 4.5.4. Kk Hcre Aratrmalar / Hcre Tedavisi le lgili Aratrmalar

Kk hcre aratrmalar her geen gn hzla ilerleyen bilim dal olmasna ramen etik uygunluu asndan pheler vardr. Embriyodan kk hcre izolasyonu konusunda etik adan duyulan pheler giderilebilirse, bu tedavi yntemleri, tp asndan ok byk bir potansiyel imkn oluturacaktr. Kk hcrelerden yararlanlarak laboratuar ortamnda organ

161

yaplmas gibi

almalar yaplmaktadr. Yetikin hcrelerin de , ayn amala

kullanlabileceine ilikin bulgular ortaya km olmasna karn, grlen odur ki, ulusal dzeyde olsun, uluslar aras dzeyde olsun, dikkatler, embriyonik kk hcre aratrmalar zerinde toplanmtr (5). 4.5.5. Minimal nvaziv Cerrah Aratrmalar

zellikle cerrahi alanda kullanlan tekniklerin ve malzemelerin hastalar zerinde daha az travma yaratacak ynde deitirilebilmesini ve ayn amaca hizmet edecek yeni teknikler gelitirilmesini konu alr. Bunun iinde yeni malzemelerin retimi sz konusudur. zelliklede nanoteknoloji deki gelimeler bu alann gelimesini de etkilemektedir (5). 4.5.6. Biyoteknoloji ve Gen Teknolojileri

Molekler biyoloji, hcre biyolojisi, genombilim alanlarndaki bilimsel ilerlemeler hzl bir ekilde olmaktadr. Bunun sonucu, dnyada, zellikle, salk ve tarm alanlarndaki biyoteknolojik uygulamalarda bir patlama yaanmaktadr. Salkl ve kaliteli yaam iin almalar devam etmektedir. Gelimi lkeler bu frsatlar hzla ekonomik faydaya dntrmeyi baarm ve biyoteknoloji sektr ekonomilerinin itici glerinden biri haline gelmitir. Bugn benzer gelimeler zellikle Asya lkelerinde grlmektedir (5). 4.5.7. Mekatronik

Yaplan yeni teknolojilerin yazlmlaral desteklenmesi Mekatronik gelimeler ierisinde yer almaktadr (5). Dnyadaki gelimeler bugnn insan etkileimli, bilgisayar gml mekatronik sistemlerinin de giderek insanla btnlemi biyorobotik ve biyootomasyon gibi rn ve srelere doru bir dnm geireceini gstermektedir. nsan yaamn ve ilevlerini kolaylatrmak, daha etkin ve ekonomik hale getirmek amacyla, mekatronik sistemlerin biyoteknoloji ile btnlemesi sonucu geliecek bu sistemler biyomekatronik sistemlerdir (5). 4.5.8. Nanoteknoloji

Nanoteknoloji maddeyi dolayl olarak atom boyutuna yani nano-boyuta indirgeme iidir. l olarak nanometre (nm) ad verilen bir lme birimini kullanlr. Her bir nm sadece ile be atom geniliindedir (6).

162

Bir baka deyile; Nanometre leindeki malzemelerin tasarm, retimi, montaj, karakterizasyonu ve bu malzemelerden elde edilmi minyatr fonksiyonel sistemlerin uygulamalarn inceleyen ve hzla gelien disiplinleraras aratrma-gelitirme faaliyetlerinin tmn temsil etmektedir (7). Nanoteknolojinin savunma, salk, enerji, tekstil, elektronik, fotonik, malzeme biliminde kullanlmas planlanmaktadr. 4.5.8.1 Nanoteknolojinin Salkta Kullanm: Nanoteknoloji ile biyoteknolojinin birlikte gelime gstermesi ile birlikte molekler biyoloji alannda her geen gn bilgi birikimi artmaktadr. Kanserlere, enfeksiyonlara ve alerjiklere kar tedavi yntemleri gelitirilmek iin yntemler gelitirilmektedir. Hcrelerimizdeki bir DNA moleklnn apnn 2 nm, kanda dolaan antikor proteinlerinin tiplerine gre 15 ile 50 nm boyutlarnda olduunu dnrsek, nanobiyoteknolojinin, nanobilim ve tp alanna yakn gelecekteki getirecei yenilik ve almlar da kolayca anlalabilir. Nano implantlardan akll ila salm sistemlerine, nanobiyomakinalardan,

biyoinformatik ve genomik uygulamalar iin DNA iplerinin nanofabrikasyonuna, mezenkimal kk hcre bazl organ mhendislii uygulamalarndan, monoklonal antikorlar ve DNA kkenli ligantlarn nanogrntleme amal kuantum noktacklaryla birlikte kullanmlarn da kapsayan geni bir yelpazede kullanlmas ile ilgili almalar devam etmektedir (8). 4.5.8.2 Nanoteknolojinin Dnyadaki Durumu Nanoteknoloji ile gelimi lkelerle gelimemi lkeler arasndaki ara kapanamayacak kadar ve katlanarak artmaktadr; nanoteknolojiye sahip olan lkelerin refah seviyesi, ulusal savunmas ve ekonomisi daha gl bir konuma gelecektir. Bu balamda zamannda endstriyel ve mikroelektronik-enformatik devrimlerini yakalayamayan lkemizde, ekonomik ve bilimsel gelime ve refah iin nanoteknoloji yakalanabilinecek en son frsat olmaktadr. Bu frsatn yakalanabilmesi ancak, ulusal boyutta uzman kadronun glendirilmesi, eitim ve nesilden nesile aktarlacak teknoloji birikiminin nnn almas ile mmkn olacaktr. Bunun lke refahna ve ekonomik gcne, yaayan halknn kendisi ve dnya ile daha btnleik olarak yaamasna byk katks olacaktr. Avrupa Birlii 6. ereve Program iin hazrlanan bir raporda Avrupada ulusal bir nanoteknoloji plan bulunmayan lkelerin sadece MALTA ve TRKYE olduu belirtilmitir. Ancak Trkiye; Vizyon 2023 raporundan sonra Ulusal Nanoteknoloji Merkezi kurmak zere almalara balamtr (9).
163

Nanobilim ve nanoteknoloji iin ayrlacak ylda 15 milyon dolarlk bir fon birka sene iersinde katlanm olarak lke ekonomisine geri dnecektir. Dnyada 700den fazla firma nanoteknoloji ile ilgili faaliyetler iindedir. Nanoteknolojide uluslararas liderlie soyunan bir ok lke bulunmaktadr (9). Asya lkeleri nanoteknoloji konusunda olduka rekabetidir ve hzl bir ilerleme gtermektedirler (9). Nanoteknoloji finansmannda Japonya, destek orann 1997de 120 milyon ABD Dolarna, 2002de 750 milyon ABD Dolarna kartmtr. Avrupa Birliinin 2002-2006 yllar iin salayaca nanoteknoloji finansman miktar 1 milyar ABD Dolarnn zerindedir (9). Japon hkmeti de daha nce benzeri grlmemi parasal destekleri nanoteknoloji iin seferber etmitir. ABD ve Japonyadaki gelimeleri kayg ile izleyen Avrupa Birlii, teknolojilerinin 10 yl sonra bu iki lke ile yarabilmesi iin 6. ereve Programnda nanobilim ve nanoteknolojiyi ncelikli alan olarak ilan etmi ve son drt yl boyunca bu alandaki aratrmalar desteklemek zere 1.3 Milyar Euro denek ayrmtr. Ancak, bu meblan birlik lkelerinin milli btelerinden ayrdklar kaynaklarn toplamnn ok kk bir blm olduu ifade edilmektedir. lke baznda zel ve kamu kurulular ise bu miktarn belki toplam 7-8 katn bulabilecek harcamalar yapmay planlamaktadrlar (9). Yunanistann Girit adasnda kurulu, 500 doktoral aratrmacnn alt Heraklion Aratrma Merkezinde nanoteknoloji gelitirme zerine youn aratrmalar yaplmakta ve bu aratrmalara Avrupa Birliinden milyonlarca Euro destek verilmektedir (9). srail bu konuda ok hzl davranarak ok sayda tannm bilim adamn Nanosenter kurulularnda toplamtr. rlanda nfus olarak ok kk bir lke olmasna ramen 630 Milyon Euro miktarnda bir kayna nanoteknolojiye aktarmtr (9). ABD hkmeti nanoteknolojiye 2000 ylndan bu yana 1.5 milyar ABD Dolarnn zerinde yatrm yapmtr. Nanoteknoloji ile ilgili Aratrma Gelitirme (Ar-Ge) almalar iin 2003 ylnda 3 milyar ABD Dolar harcanmas planlanmtr (9).

4.5.8.3 Trkiyede Nanoteknoloji Devlet Planlama Tekilat (DPT) 2005 ylnda, Bilkent niversitesinde ulusal bir nanoteknoloji merkezinin kurulmasna karar vermitir. lk etapta 11 milyon YTL kaynak aktarmtr. DPT, aktarlacak yeni kaynaklarla Ulusal Nanoteknoloji Aratrma Merkezini en
164

ksa srede faaliyete geirip, nanoteknoloji aratrmalarnn ivmelenmesini planlamaktadr. (10). 2007 ylnda UNAM binas bitirilmesi planlanmaktadr. Nanoteknoloji aratrmalarnn pahal olmas gelimi lkelerde kaynaklarn bir yerde toplanp ortak projelerle ulusal kullanma almasna sebep olmutur. 2006 ylnda faaliyete geen ABD Enerji Bakanlnn destekledii 5 nanoteknoloji aratrma merkezinin her biri iin 100 milyon ABD dolar kaynak harcanmtr. lkemizde nanoteknoloji aratrmalarnda kullanlan cihazlar hem kalite hem de say asndan olduka yetersizdir. Cihaz altyaps tamamlanmadan nanoteknoloji aratrmalar her zaman clz kalacaktr. Son birka yldr, TBTAK ve DPT kaynaklaryla temin edilen cihazlarda bir art gzlenmektedir. Ulusal Nanoteknoloji Aratrma Merkezi (UNAM) da cihaz altyapsn tamamlama almalar hzla devam etmektedir. Kaynaklarn durumuna gre 2007 yl sonuna kadar nanoteknoloji aratrmalar iin gerekli ekipmanlarn temin edilmesi beklenmektedir (10). Trkiyede Nanoteknoloji ile kan makale saylarna baktmzda ok az olduu grlmektedir. Makale saylarnn Yunanistanda ve srailde ok fazla olduu ve rannda Nanoteknoloji almalar balatt bilinmektedir.(10). Makale Says (1milyon nfus bana den)

70 60 50 40 30 20 10 0

srail

Yunanistan

Trkiye

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Trkiye

Yunanistan

srail

ekil 4.1: Yllar tibariyle srail, Yunanistan Dalm, 2007

ve Trkiyenin Nanoteknoloji le lgili Makale Says

Kaynak: Bayndr, M., Bilim ve topya. Eriim: 05 Mays 2007

Trkiyede Nanoteknoloji Aratrmas Yapan Merkezlerden Bazlar: Anadolu niversitesi leri Teknolojiler Aratrma Birimi Orta Dou Teknik niversitesi Nanoteknoloji ve Nanobiyoteknoloji Aratrma Merkezi Bilkent niversitesi Bilkent Ulusal Nanoteknoloji Merkezi Gebze Yksek Teknoloji Enstits Nanoteknoloji Merkezi (7)

165

Trkiye de nerilen Nanoteknoloji le lgili Bilim-Teknoloji Politikalar ve Hedefler: 1. Yetimi eleman a ncelikle giderilmelidir. Bugn artk birok lkede, niversitelerde nanobilim ve nanoteknoloji yksek lisans ve doktora programlar bulunmaktadr. Yeni bir konuda uzman saylarnn yeterli kritik ktleye ulamas iin, bu ok nemlidir. Biran nce disiplinleraras yksek lisans ve doktora programlar oluturulmal, bu programlara kaytl renciler maddi olarak desteklenmeli, doktora sonras aratrmalar iin destek salanmaldr (11). 2. niversitelerin, kk, orta ve byk lekli sanayinin aratrma alt yapsnn oluturulmas, yasal dzenlemelerle gelitirilmesi ve yaygnlatrlmas gerekir.Aratrma merkezleri artrlmal ve yaygnlatrlmal, sanayi tarafndan yaplan veya ynlendirilen aratrmalar tevik edilmeli ve desteklenmelidir. 3. Teknoparklarn yaygnlatrlmas ve gelitirilmesi, nanoteknolojilerin gelitirilmesi iin zellikle nemlidir (11). 4. u anda Teknoloji Blgelerindeki irketlerin AR-GE faaliyetlerinden oluan kazanlara vergi muafiyeti salanmaktadr. Ayrca TBTAKn bir kuruluu olan TDEB araclyla AR-GE projelerine %50ye yakn hibe eklinde destek verilmekte, TTGV aracl ile de bir ka yl vadeli AR-GE finansman salanmaktadr. Bu destekler yabana atlamayacak desteklerdir; ama destein kullanlmas kk irketler iin olduka zahmetlidir ve irketler harcamalarn en iyimser tahminle 6-9 ay sonra alabilmekte ve nceden paray kendi kaynaklarndan harcamalar gerekmektedir. Bu pratik sorunlar nedeniyle bir ok kk irket bu kaynaktan yararlanamamaktadr (11). 5. Nanoteknoloji konusunda atlm yapabilecek irketleri zendirmek ve glendirmek iin ABDdeki Small Enterprise Grante benzer ekilde rne dnebilecek bir fikrin aratrlmas, prototip ya da ilk rn yaplmas, ya da aratrma amal projelere tamamen hibe olarak destek verilmesi gerekmektedir. ABDde bu projelere 750,000 ABD Dolarna kadar destek verilmektedir. Kendi imkanlaryla bu projeleri yapamayacak olan kk irketlerden beklenen, bu projelerle yeni fikirleri denemek ve bir sre sonra rne dntrmektir. Avrupada ngiltere, rlanda, Fransa, Almanya vb. lkelerde de benzer AR-GE destekleri mevcuttur ve kk irketlerin glendirilmesinde nemli rol oynamaktadr. lkemizde bu rakam 250,000 ABD Dolar olarak snrlandrlabilir. Projeler akademisyen ve iadamlarndan oluan hakemler tarafndan deerlendirilmeli; irketler harcama konusunda olabildiince serbest braklmaldr (11).
166

4.5.9.

e-Salk Telebakm ve Tele-tp

e-Salk: Genel olarak, salk sektrnde telekomnikasyon (elektronik ortamda uzaktan iletiim) ve enformasyon teknolojilerinin birlikte kullanlmasn anlatr. e-salk bileeni ierisine Tele-bakm ve Tele-tp girmektedir (5). 4.5.9.1 Trkiyedeki Tele-tbbn Durumu Trkiyede tele tp henz sistematik ve yaygn olarak kullanlmamaktadr. Radyoloji grntlerinin aktarlmas bata olmak zere tele tp uygulamalar yapmaya balam birka merkez vardr. Salk Bakanl e-salkla ilgili almalara balam Kasm 2006 Salk Bakanl 1. Salk Biliim Kongresi dzenlemitir (12). Salk Bakanl Bilgi lem Dairesi Bakanl ile Salk Eitim Genel Mdrlnn ortaklaa yrtt e-dnm, teletp ve elektronik reete sistemi iin almalara balanmtr. E-dnm Dnya Bankas destekli bir projedir. Bu proje ile ulusal ve uluslar aras salk biliim stadartlarn kullanarak, hastaneler aras veri aktarm mmkn olacaktr. Veri toplama merkezi oluturularak elektronik hasta kaytlarn yada salk kaytlar oluturmak mmkn olacaktr. e-Salk eylemleri erevesinde, hizmet eriimi g blgeler ve/veya uzmanlk eksiklii yaanan hastaneler aras teleradyoloji ve telepatoloji servislerinin kullanlaca teletp sistemini oluturmak zere proje gelitirilmitir. Proje kapsamnda gnderici 9 ve alc 6 hastane yer almakta olup proje ihalesi gerekletirilmitir. Teletp Sisteminin 2007 yl sonunda faaliyete gemesi planlanmtr. 4.5.9.2 Trkiyede e-Salk almalar Trkiyede e-Salk almalar, 2003 ylnda balatlan Salkta Dnm Program ile balad ve Aile Hekimlii Bilgi Sisteminin 2004 yl Austosunda devreye alnmasyla ilk somut adm atlm oldu. Bilgi ve iletiim teknolojilerinin tm fonksiyonlarnn, vatandalarn, hastalarn saln iyiletirmesinde salk hizmetlerine ulaabilirliini arttrmak ve salk sektrnde yer alan tm paydalara kaliteli,verimli ve etkin hizmetlerin sunumu iin kullanlmasdr. Tele-bakm ve tele-tp e-saln bileenleri(komponentleri) dir. e-Salk kliniksel, eitsel ve ynetimsel amalarla, elektronik ortamda iletilen, depolanan, ilenen ve yeniden retilen dijital verilerden yararlanr (12). Sektrler aras ibirlii ile salk bilgi sistemi alt yapsn oluturmak zere kamu kurulular, niversiteler, sivil toplum kurulular ve zel sektrden temsilcilerin katlm ile

167

30 Ocak 2003 tarihinde bir alma balatlmtr. almalar yrtmek amacyla ilgili kurulularn koordinatrln stlendii 10 alma grubu oluturulmutur (12). e-Salk eylemlerinin oluturulmasnda aada yer alan Trkiye Bilgi Sistemi alma gruplarndan yararlanlmtr (12). 1. Eylem Plan alma Grubu, Koordinatr Kurulu: Salk Bakanl 2. Veri Szl ve Standartlar, Koordinatr Kurulu: Tp Biliimi Dernei 3. Numaraya Dayanan Kiisel Salk Tanmlaycs, Koordinatr Kurulu: Salk Bakanl 4. Salk Veri Modeli ve Minimum Salk Veri Setleri, Koordinatr Kurulu: Hacettepe niversitesi 5. Kaytlarn Gizlilii ve Gvenliinin Salanmas, Koordinatr Kurulu: Trk Tabipleri Birlii 6. Erken Uyar Sistemleri, Koordinatr Kurulu: Salk Bakanl 7. Salk zel A, Koordinatr Kurulu: Trk Telekom A.. 8. Tele-tp, Koordinatr Kurulu: Tbitak 9. Eitim, Koordinatr Kurulu: Hacettepe niversitesi, ODT 10. Genel zleme ve Koordinasyon, Koordinatr Kurulu: DPT Oluturulan bu alma gruplarnn almalar ile: Salk hizmeti sunan kurumlarda verilen salk hizmeti ile ilgili kaytlar gvenlik ve mahremiyet ilkeleri gzetilerek elektronik kayt altna alnacak, hasta sevk zinciri sreleri ve salkla ilgili olaylar izlemede, verilecek yetkiler dahilinde vatandalar ve salk profesyonellerine sunulabilecektir (12). Ulusal Salk Bilgi Sisteminin sektrler aras ibirlii ile oluturulmas sayesinde salkla ilgili toplanan veriler hzl bir biimde bilgiye dntrlebilecek ve karar vericilere salk hizmet sunumu planlamalarnda nemli bir kaynak salayacaktr. Salk otomasyon projelerinin gereklemesi orannda elde edilecek veriler (standartlar belirlenmi); salk hizmeti sunumu planlamalar, deerlendirme ve denetim faaliyetleri iin Ynetim Karar Destek srecinde byk lde yol gsterici olacaktr. Toplumun sal ile ilgili veriler gncel ve kolay eriilebilir olaca iin koruyucu salk hizmetleri sunumunda etkinlik artacaktr (12). Vatandalarn salk hizmetlerinde etkin ve kesintisiz bir ekilde yararlanmalar desteklenecektir. Ulusal ve uluslararas dzeyde salk tehditlerine kar hzl bir biimde
168

nlem alnabilecektir. Dnya Salk rgt (WHO), Ekonomik Birlii ve Kalknma Tekilat (OECD) ve Avrupa Birlii lkeleri ile karlatrlabilir dzeyde salk verileri elde edilebilecek ve uluslararas kurulularla zamannda ve gncel salk veri deiimi mmkn olabilecektir. Salk hizmeti sunumu, finansman ve tedarikinde yer alan kurumlarn ulusal bilgi sistemine entegrasyonu sayesinde nemli lde kaynak tasarrufu salanacaktr (12). e-Salk uygulamalarna ynelik proje konsorsiyumlarnn oluturulmas ve geliecek uluslararas ibirlii sayesinde lke dzeyinde bilgi birikimi oluturulabilecek ve gelecekte lkemizin uluslararas programlarda lider konumunda yer alabilmesi mmkn olabilecektir (12). Salk Bakanl almalar Bakanlmzn Salkta Dnm Program dahilinde gerekletirilmi ve/veya zerinde almakta olduu Trkiye Salk Bilgi Sistemi/e-Salk, ekirdek Kaynak Ynetimi Sistemi(KYS), Temel Salk statistikleri Modl(TSM), Hasta Takip Sistemi(HTS) ve Tek Dzen Muhasebe Sistemi (TDMS) projeleri mevcuttur. Salk bilgi teknolojilerini gelitirmeye ynelik aratrmalara destek salayan bu projeler, salk kurumlar arasnda birlikte allabilirlik ve bilgi alverii, ortak elektronik hasta kaytlarnn oluturulmas ve mobil teknolojilerin salkta kullanlmasyla hizmete eriimin artrlmas gibi konulardaki almalar tevik etmektedir. Yeni teknolojilere dayal bilgi sistemlerinin etkin kullanm daha gvenli ve kaliteli hizmetlerin daha dk maliyetlerle verilmesini salayacaktr (12). 4.5.9.3 Dnyada Tele-tbbn Uygulama Alanlar Tan ve tehisin konulmasnda zorlanld durumlarda yada Uzaman Hekimin deerlendirme yapmas gereken durumlarda hastann Uzman Hekimin olduu yere gitmesi yerine; tele tp kullanlarak, hasta sonular gnderilebilmektedir. Bu sayede maliyet ve zamandan tasarruf salanlacaktr. Kaynaklar etkili bir ekilde kullanlm olunacaktr. rnein ABD de Teleradyoloji 30 yldr kullanlmaktadr. Teleradyoloji, X nlar veya MRI gibi tbbi grntlerin radyolojist tarafndan yorumlanmas iin gnderilmesidir. Bu, teletbbn Birleik Devletler salk hizmetlerinde tamamyla masraflarn geri demesini alabilen kullanm alanlarndan biridir ve lkede tele-tbbn en geni kullanm alandr (13). Hasta sonularn gnderilmesi dnda gnmzde uzaktan verile komutlar ile robot cerrahlarn ameliyat yapmas (tele cerrahi) ynnde almalar hz kazanmtr. Salk hizmetlerinden tele tp kullanlarak hizmet ii eitimler verilme imkan salamaktadr (13).

169

ncelenen olay az rastlanan bir olaysa veya geni kapsaml bir aratrma yaplmak isteniyorsa tele tp teknolojileri birden fazla merkezdeki kaynaklar kullanmay salayacak aralar sunar. Son yllarn en nemli aratrmas olan human genome database bunun gzel bir rneidir (13). Uygulanan tedavinin yakn takip edilmesi gerektii durumlarda hastay hastaneden uzak tutarak tedavi maliyetlerinde azalmaya neden olmaktadr. En nemli uygulama alanlarndan birisi de baz hastalklarda (diyabet, astm gibi) hastann evden takip edilme (monitorizasyon) olanaklarn sunmasdr. Doal felaket ve byk kazalarda hastalarn deerlendirilmesi, triyaj karar ve transfer ncesi planlama: Belki de lkemizin yaad ve yaayabilecei doal afetler dnldnde, tele tbbn lkemiz iin nemli projelerinden biri olmas gerektiini syleyebiliriz (13). Toplum sal, koruyucu hekimlik: Bu amala zellikle internette veri tabanlar oluturularak gerek doktorlar gerekse toplumu bilgilendirmek mmkn olabilmektedir (13). 4.5.9.4 Tele Tbbn Gelecei Tp ve Salk Uygulamalarna Yapmas Beklenen Etkiler Tele-tp, getiimiz yllarda hzl bir gelime gstermitir. Tele-tp uygulamalar hakkndaki aratrmalarn says da hzla artmaktadr. Bu uygulamalarn salk sistemini kknden etkilemesi dnlmektedir. Tele tp ile birlikte zamandan ve maliyetten tasarruf salanlm olunacaktr.

Hekimlere bu sayede eitim verilebilecektir. Bilgilerini devaml gncelleyebileceklerdir. Hastalara tan koymada baka illerdeki doktorlar ile iletiime geebileceklerdir. Hastalar hakknda bilgilerin toplanmas ile birlikte bu bilgilere eriim kolay olacaktr. Salk harcamalarn azaltlmasnda nemli ve etkin bir adm olarak dnlmektedir (14). Yasal ve dzenleyici bariyerler ile geleneksel tbbi kurulularda tele-tbbn kullanmnn kabuln ieren nemli engeller hala durmaktadr. Fakat bu engeller kaybolmaya balamtr ve tele-tbbn hastann verilerini nasl iyiletirdii ve salk hizmetlerinin maliyetini drdn gsteren ve gittike saylar artan aratrmalar vardr. Tele-tp olgunlamakta olan bir endstrinin gstergesi olarak bir gei dnemindedir. Teletbba uzun vadede insanlarn yaklam olduka iyidir ve btn gstergeler bunun ok iyi bir pazar olacan bildirmektedir (14). Gelecekteki Tele- tp Uygulamalar;

170

2005 Kiinin salk hikyesini ieren, elektronik akll kartlar kullanma girecek. (Almanya) Elektronik salk kaytlar eriilebilir olacak (Birleik Krallk); Ve tam anlamyla ilevsel hle gelecek. (Almanya) Elektronik Hastann kimliini online tanmlama sistemleri uygulama alanna girecek; Salkla ilgili hizmetlerin verilmesinde dijital TVden yararlanlacak. (rlanda) reeteler uygulama alanna girecek (Almanya) (5). 2010 Hastann uzaktan izlenebilmesini mmkn klan, ucuz telematik sensrler kullanma sunulacak. (Almanya) Pek ok kiinin salk durumlaryla ilgili uzunlamasna kaytlar elektronik ortamda tutuluyor ve izlenebiliyor olacak. (Avrupa Birlii/PRISMA Projesi, Institute for Alternative Futures) 2015 Salk mesleinden olanlara elektronik ortamda, uzaktan srekli eitim verilebilecek. (Deloitte and Touche) (5). Mikrosistemler iin gelitirilen biyoipler kullanma sunulacak. (Kanada) Ambulanslarla klinikler arasndaki telematik balantlarda ip kartlar kullanlabilecek. (Avusturya) Enformasyon teknolojileriyle nrofizyolojinin kombinasyonu mmkn olacak (Avusturya) (5). 2020+ e-Salk kanalyla, insanlarn salklar evlerinde btnyle koruma altna alnabilecek. (Norve) Cerrahide ve cil durumlarda bilgisayar ekranlarndan geni lde yararlanlabilecek (Birleik Krallk) (5).

4.6. SONU
lkemizde teknolojinin takibi ve yatrmlar son derece nemlidir nk baka lkelerden hazr olarak aldmz teknolojiler pahal olmakta ve salk harcamalarnda nemli bir yer tutmaktadr. Bu durum da salk hizmetinin sunulmasnda maliyet artna sebep olmaktadr. rnein; 2004 yl D Ticaret Mstearl verilerine gre tbbi cihaz ve malzemeleri sektrnde d ticaret hacmimiz yaklak 815 milyon dolar seviyesindedir. Bunun 54 milyon dolarlk ksm ihracat, 760 milyon dolar ise ithalattr. hracatn ithalat
171

karlama oran %8 seviyesindedir. Bu lkemizdeki ihracat ile ithalat arasndaki dengesizlii de ok fazla aan bir seviyededir (15). Salk Bakanlnn tbbi cihaz teknolojilerinin eldesin de hastaneler kendileri dner sermayesinden alabilecekleri gibi Salk Bakanl Genel Btesinden yada Strateji Gelitirme Bakanlnn merkezi dner sermayeden aktarmas ile elde etmektedir. Trkiyede tbbi cihaz retiminin daha ok yedek para ve sarf malzemesi eklinde olmaktadr. Tbbi cihaz, tbbi sarf malzemeleri ve ila almlar iin deiik kaynaktan yaplan harcamalarn toplam tutar, kullanlan muhasebe yaps itibariyle tam ve net olarak grlememekte, bunlarn farkl harcama kalemleri altnda ayrntl olarak kaydedilmemesi izlemeyi gletirmektedir. 2002 ylndan sonra harcama kalemlerinin ayrntl olarak kaydedilmesi ile birlikte, dner sermaye kaynaklarndan ila, tbbi malzeme ve tbbi cihaz almlar iin yaplan harcamalarn ayrntl takibi yaplabilmektedir (16). 2006 ylnda, tbbi cihaz alnm ve onarm iin dner sermayeden yaplan harcamalarn toplam tutar 1.554 Milyon YTL dir. 2006 ylnda dner sermayeden tbbi cihaz ve ila iin yaplan harcamalar, Tablo 4.2de zetlenmitir (18).

Tablo 4.2: 2006 Ylnda Dner Sermayeden Tbbi Cihaz ve la in Yaplan Harcamalar HARCAMA TR la almlar iin yaplan harcamalarn toplam Tbbi malzeme almlar iin yaplan harcamalarn toplam Tbbi cihaz almlar iin yaplan harcamalarn toplam Tbbi cihaz onarmlar iin yaplan harcamalarn toplam TOPLAM Kaynak: Salk Bakanl Strateji Gelitirme Bakanl verileri, 2007 Milyon YTL 384,14 1.010,27 94,75 65,43 1.554,58

172

Trkiyedeki baz tbbi cihazlarn dalmlarna baktmzda;

Tablo 4.3: Devlet Hastanelerindeki CT ve MRI Cihazlarnn Blgesel Dalm

BLGE

Nfus (Milyon)

CT Says

MRI Says

Anadolu Marmara Ege Akdeniz Karadeniz Dou Anadolu G.D. Anadolu TOPLAM

12.308 19.538 9.507 9.532 8.265 7.128 6.695 72.973

40 49 43 31 29 19 11 222

11 16 11 11 8 5 3 65

Kaynak: T.C. Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl 2006 verileri

Blgelere Gre 1 Milyon Kiiye Den CT ve MRI Oranlar, 2006

ANADOLU

KARADENZ

AKDENZ

MARMARA

DOU ANADOLU

CT

MRI

ekil 4.2: Blgelere Gre Devlet Hastanelerinde 1 milyon Kiiye Den CT ve MRI Oranlar Kaynak: T.C. Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl 2006 verileri

Devlet hastanelerindeki tbbi cihaz dalmna bakldnda, Ege ve Karadeniz blgelerinde CT oran fazla olduu grlmektedir. MRI oranna baktmzda ise Ege ve Akdeniz blgelerinde oran fazladr. Gneydou Anadolu blgesinde ise hem MRI oran hem de CT oran dier blgelere gre olduka az seviyelerdedir. Baz blgelerde fazla miktarda cihazn bulunmas kar baz blgelerde daha az oluu dalmn eit ekilde olmadn gstermektedir. Trkiyedeki niversite Hastaneleri ve zel Salk Kurulular da hesaba katlrsa 1 milyon kiiye den CT ve MRI oranlarnda belirgin ykselme grlr. Trkiyedeki tm MRI ve CT cihazlarnn blgelere dalm Tablo 4.4 ve 4.5de, sadece devlet hastanalerindeki cihaz saylar ise ekil 4.3de gsterilmitir. Veriler Tedavi Hizmetleri Genel

173

GNEYDOU ANADOLU

EGE

5 4 3 2 1 0

4,52 3,24 0,89 2,5 0,81 1,15 3,25 1,15 3,5 0,96 2,66 0,7 1,64 0,44

Mdrl Biyomedikal Mhendislik Daire Bakanl Piyasa Gzetimi ve Denetimi ube Mdrlnden alnan 2006 Ylna ait verilerdir.
Tablo 4.4: Blgelere Gre CT Saylar

BLGE

Nfus (Milyon)

CT Says Devlet zel niversite Hastaneleri Hastaneler Hastaneleri

TOPLAM

Anadolu Marmara Ege Akdeniz Karadeniz Dou Anadolu G.D. Anadolu TOPLAM

12.308 19.538 9.507 9.532 8.265 7.128 6.695 72.973

40 49 43 31 29 19 11 222

15 222 8 4 5 1 3 258

24 36 9 5 7 5 0 86

79 307 60 40 41 25 14 566

Kaynak: T.C. Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl 2006 verileri Tablo 4.5: Blgelere Gre MRI Says

BLGE

Nfus (Milyon)

MRI Says Devlet zel niversite Hastaneleri Hastaneler Hastaneleri

TOPLAM

Anadolu Marmara Ege Akdeniz Karadeniz Dou Anadolu G.D. Anadolu TOPLAM

12.308 19.538 9.507 9.532 8.265 7.128 6.695 72.973

11 16 11 11 8 5 3 65

30 66 18 6 11 8 9 148

14 9 6 4 3 4 1 41

55 91 35 21 22 17 13 254

Kaynak: T.C. Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl 2006 verileri

Blgelere Gre 1 Milyon Kiiye Den Toplam CT ve MRI Oranlar,2006,

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 15,71

6,41 4,46 4,65

6,31 3,68 4,1 2,09 5,08 2,66 3,78 2,38 2,09 1,94

7,75 3,48

Anadolu

CT

MRI

ekil 4.3: Blgelere Gre 1 Milyon Kiiye Den CT ve MRI Oranlar

Kaynak: T.C. Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl 2006 verileri

174

G.D.Anadolu

Karadeniz

TOPLAM

Akdeniz

Marmara

Dou Anadolu

Ege

CT ve MRI cihazlarnn blgelere dalmn incelediimiz bu tablo ve grafiklerde grlen ortak zellik, cihaz dalmnda blgeler arasndaki farkllklardr. Marmara ve Gney Dou Anadolu Blgeleri arasnda 1 milyon kiiye den cihaz says bakmndan byk farklar grlmektedir. zel kurulularn ve niversite Hastanelerinin byk bir ksmnn Anadolu ve Marmara Blgelerinde olmas nedeniyle buralardaki cihaz saysn ve orann artrmaktadr. Dou Anadolu ve Gney Dou Anadolu Blgelerinde ise CT ve MRI oranlar olduka azdr. OECD Health Data verilerine gre OECD lkelerinde 1 milyon kiiye den CT ve MRI saylar Tablo 4.6da gsterilmitir (Verilerin ou 2004 ylna ait olmakla birlikte baz lkelere ait olan veriler nceki birka yla aittir.).
Tablo 4.6: OECD lkelerinde Bir Milyon Kiiye Den CT ve MRI Oranlar

lkeler Avusturya Belika ek Cumhuriyeti Danimarka Finlandiya Fransa Almanya Yunanistan Macaristan zlanda talya Lksemburg Polonya Portekiz Slovakya spanya sve svire Trkiye ngiltere
Kaynak : OECD Health Data, 2006

1 Milyon Kiiye Den Cihaz Oran CT MRI 28,5 14,9 29,8 6,8 12,6 2,8 14,6 10,2 14,2 14,0 7,5 3,2 15,4 6,6 17,1 2,3 6,8 2,6 1,71 17,1 20,6 10,2 28,8 11,1 6,3 1,0 12,8 3,9 8,7 2,0 13,3 7,7 14,2 7,9 17,9 14,3 7,3 3,0 7,0 5,0

2004 yl verilerine gre; 11 OECD lkesinin MRI orann ortalamas 9,1 kmaktadr. Trkiyenin MRI ortalamas ise 3,0 dr. Trkiyedeki MRI oran OECD lkelerinin ok altnda bir orana sahiptir.

175

2003 yl iin bir milyon kiiye den CT oranlarna baktmzda ise; 18 OECD lkesinin ortalamas 15,11 kmaktadr. Trkiyenin CT oran ise 7,3 dr. Yine MRI da olduu gibi OECD lkelerinin ortalamasnn ok altndadr. Avrupada Gayri Safi Milli Haslann (GSMH) %8.6s genel anlamda sala harcanmaktadr. Bu rakamn %6.4 tbbi teknolojiye aittir. Amerika Birleik Devletlerinde ise sala toplam GSMH iinde ayrlan pay %13.9dur ve bu rakamn %5.1i tbbi teknolojiye harcanmaktadr. Buradan da grld gibi tbbi teknoloji yatrmlarna byk paralar aktarlmakta ve getirisi de bir o kadar fazla olmaktadr (20). Tp teknolojisindeki gelimeler son yllarda koruyucu ve tedavi edici hekimlikte, toplum ve birey salnn ele aln anlayn kkl bir biimde deitirmitir. Teknolojideki gelimeler, yeni cihaz ve aletlerin ortaya kmasna yol am, tek kullanmlk sarf malzemelerinin eitlilii ile birlikte kurum ve bireylere ciddi bir mali yk getirmitir. Toplum salnn korunmas ve bireylerin tedavisi belli bir maliyete neden olmaktadr. lkemizde retimin yeterli dzeyde olmay ve bu anlamda da bamllk, anlaml bir d alm maliyetine yol amaktadr. lkemizde tp teknolojisinde teorik alt yap dnda aratrma-gelitirme konusunda yeterli eitim grm ve sektrn itici gleri arasnda olan mhendislik ve temel bilimlerde yetimi elemanlar ve bu eitimlerin yksek nitelikte saland niversiteler bulunmaktadr. Tbbi alet ve malzemeler konusunda kk lekli de olsa baz kalemlerde yerli retim sz konusudur (4). Sonuta belirtilen konularda her boyutta maddi destek ve gerekli yasal dzenlemelerin yaplmas, ulusal tp teknolojisi sanayisinin gelimesine ve uluslararas dzeyde etkin bir seviyeye ulamasna olanak salayacaktr. Bu anlamda Salk Bakanlnn kuraca la ve Tbbi Cihaz Kurumu son derece nemli bir yere sahip olup, tbbi cihazda ulusal bir politikann olumasna katks byk olacaktr.

176

KAYNAKLAR 1. Durgut M., Gker A., Aykut M.,er A., 2001 Trkiye iin Teknoloji ngr almas Model nerisi 2001 Raporu, 2. Biyomedikal Kalibrasyon ve Aratrma Merkezi. Eriim: 05 Mays 2007, www.biyokam.gazi.edu.tr, 3. TBITAK, Trkiye Bilimsel ve Teknik Aratrma Kurumu Teknoloji ngrs ve lke rnekleri alma Raporu, 2001 4. Gker A., 2020 Ylnda Tbbi Teknoloji Raporu, Mays 2001, 5. Gker A, Bilim ve Teknoloji Salk iin Ne Vaat Ediyor? Gelecek ngrleri ve Ulusal Politikalar, XI. Tpta Uzmanlk Eitimi Kurultay 27 Kasm 2005, Ankara Raporu 6. Nanoteknoloji, Eriim: 05 Mays 2007, http://www.soylenasil.com/bilim/nonoteknoloji. 7. Bozkaya Y., Anadolu niversitesi leri Teknolojiler Anabilim Dal Nanoteknoloji Bilim Dal, Eriim: 05 Mays 2007, http://www.anadolu.edu.tr/itab/pdf/nylp.pdf, 8. http://nano.bilkent.edu.tr/guncel/Nanobiyoteknoloji.pdf, Eriim:05 Mays 2007, 9. Bilim ve Teknoloji Stratejileri, 2003 ,TBTAK Vizyon 2023 projesi 10. Bayndr, M., Bilim ve topya. Eriim: 05 Mays 2007, www.nano.org.tr , 11. http://www.nano.org.tr/docs/Trkiye2de nanoteknoloji.pdf. Eriim:05 Mays 2007, 12. Nisan 2006 Salk Bakanl e- Dnm Dergisi s. 6-32 13. Teletbbn kullanm, Eriim:05 Mays 2007,http://halilaktas0.tripod.com//odev/dunya.htm. 14. Gngr Z, Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal http://www.thb.hacettepe.edu.tr/2001/20011.shtml, 15. Ulusal Tbbi Cihazlar malat Sanayi Kongresi Raporu I, Trkiye Makine ve Mhendisler Odas, 2005 16. Salk Bakanlna Bal Hastanelerde la, Tbbi Sarf Malzemesi ve Tbbi Cihaz Ynetimi hakknda Performans Denetimi Raporu,Saytay Genel Kurulu , 2005 17. T.C. Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl, 2006 18. Salk Bakanl Strateji Gelitirme Bakanl verileri , 2006 19. OECD Health Data, 2006 20. Dnya ve Avrupa da Tbb Malzeme Sektr Raporu, zmir Ticaret Odas

177

BLM 5 SALIK SEKTR FNANSMANI

Dr.Hseyin ZBAY, Dr.Hasan Gkhun NCL, Uzm.Dr.Mecit GKMEN, Hakan OUZ ARI, Dr. Salih MOLLAHALLOLU

5.1. SALIK HZMET FNANSMANI

5.1.1. Salk Harcamalar

Trkiye de Salk Sistemi finansman karma bir yapya sahiptir (ekil 5.1). Bu karma yap sistemin etkin ileyiini gletiren nemli etkenlerden biridir. Bu karmak yap iinde salk iin yaplan harcamalar temel olarak kamu sektr ve zel sektr kaynaklar tarafndan karlanmaktadr. Kamu sektr salk harcamalar iinde merkezi devlet ve yerel ynetim ile sosyal gvenlik fonlar tarafndan yaplan harcamalar yer almaktadr. zel sektr harcamalar ounlukla hane halklarnn ceplerinden yaptklar demeler, firmalarn personel iin yapt demeler, zel salk sigortalar ve hane halklarna hizmet eden kar amac olmayan kurulularn harcamalarndan olumaktadr.

Vergiler Kamu demeleri Ykmllkler

Kamu Kurumlar Kamu Sosyal Sigorta Fonlar

K a m u

Krediler

zel Sektr/ zel Sigorta zel verenler Hane Halklar

z e l

dn Alma Yardm Cepten Harcama

verenler

ekil 5.1: Trkiye Salk Sistemi Finansal Ak emas Kaynak: OECD Salk Hesaplar Sistemine Gre Trkiye Ulusal Salk Hesaplar 1999-2000, SB RSHMB, Hfzsshha Mektebi Mdrl, 2004 .

178

Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), Ba-Kur (BK) ve Emekli Sand (ES) primlerle finanse edilirken, yeil kart ile aktif memurlarn salk harcamalar bteden finanse edilmektedir. SSK, BK ve ES esasta primlerle finansmana dayal iken, son yllarda aklar yznden bteden de sbvanse edilir duruma gelmilerdir. Tablo 5.1de Sosyal Gvenlik Kurumlarna yaplan bte transferleri grlmektedir. Sosyal Gvenlik Kurumlarna 2000 ylnda yaplan transferlerin genel bte iindeki oran yaklak %7 iken bu oran 2006 ylnda yaklak %13e karak, 2 kat artmtr. Sosyal Gvenlik Kurumlarna yaplan bu transferler sadece salk iin olmayp ilgili kurumun tm giderlerindeki bte aklar iindir.

Tablo 5.1: Yllara Gre Sosyal Gvenlik Kurumlarna Yaplan Bte Transferleri, 1999-2006, Trkiye (Bin YTL) BTE YILLAR SSK BA - KUR EMEKL SANDII TOPLAM HARCAMALARI NDEK ORANI(%) 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1.111.000 400.000 1.108.000 2.386.000 4.808.617 5.757.000 7.507.267 8.257.000 796.145 1.051.460 1.740.000 2.622.000 4.930.000 5.273.000 6.926.000 4.330.000 1.035.000 1.775.000 2.675.000 4.676.000 6.145.000 7.800.000 8.889.300 10.035.000 2.942.145 3.226.460 5.523.000 9.684.000 15.883.617 18.830.000 23.322.567 22.622.000 10,5 6,9 6,9 8,4 11,3 12,4 14,7 12,9 GSMH NDEK ORANI(%) 3,8 2,6 3,1 3,5 4,5 4,4 4,8 4,0

Kaynak: Sosyal Gvenlik Raporu, SB, RSHMB, Hfzsshha Mektebi Mdrl, 2007.

Hem hizmet sunucusu hem de finansman kurumu olan Salk Bakanl ve SSK, yaplan eitli dzenlemelerle bu fonksiyonlardan sadece bir tanesini yerine getirmek zere yapsal deiimler geirmilerdir. Yeil Kartl kiilerin salk harcamalar Salk Bakanlna aktarlan kaynaklarla, ayn zamanda da bir hizmet sunucusu olan Salk Bakanlnca denmekte iken Genel Salk Sigortas ile yaplan dzenlemelerle Yeil Karta ait finansmann 2008 ylndan itibaren Sosyal Gvenlik Kurumu tarafndan denmesine karar verilmitir. SSKda 2005 ylna kadar hem finansman kurumu hem de hizmet sunucusu rolnde iken, 5283 sayl Baz Kamu Kurum ve Kurulularna ait Salk Birimlerinin Salk Bakanlna

179

Devredilmesine Dair kanunla kendisine bal salk kurumlarn Salk Bakanlna devrederek sadece finansman kurumu kimliine kavumutur. 5.1.1.1 Salk Finansman almalar ve Ulusal Salk Hesaplar Salk politikas kararlarna rehberlik edebilmesi iin salk finansman yapsnn bilimsel olarak analizine olan ihtiyac gren Trkiye, Ulusal Salk Hesaplarn gelitirmeye karar vermitir. Trkiyede salk hizmetleri finansmannn paralanm yaps, salk hizmetlerinin reform ve gzden geirme almalarnn nndeki en nemli engellerden biri olarak kabul edilmektedir. Bu yapya, kaynaklara, fonlarn akna ve bu fonlarn birbirleriyle rekabet eden salk ihtiyalar ve hizmetleri arasnda datmna ynelik bilgiler, salk hizmetleri sistemini yeniden gzden geirmeyi amalayan Trkiyede en ok ihtiya duyulan bilgiler olarak karmza kmaktadr (1). lkelerin salk harcamalarnn tanmlanmas ve lm son yllarda politika belirleyicilerinin nemle zerinde durduklar bir konu olarak ortaya kmaktadr. Salk sektrnde, dier sektrlerde de olduu gibi ulusal amalar gerekletirmek iin gerekli kaynaklar olduka snrldr. Bu nedenle salk sektrndeki politika belirleyiciler ve planlamaclarn amalarn gerekletirmede etkin rol oynayabilmeleri iin mevcut kaynaklarn miktarn ve snrllklarn bilmeleri gerekmektedir. Bu yaklam benimsendii takdirde salk sektrnde karar verme konumunda bulunan kii ve gruplarn kaynaklarn sektr iindeki miktar ve dalm, bu kaynaklarn ak yn ile ekli ve gemite gzlenen hareketleri ile gelecekte beklenen hareketleri konusunda doru bilgiye ihtiyalar olacaktr. Salk harcamalarnn tahminine ynelik almalarn temel amac bu trde bilgiyi salamaktr (1). Gelimekte olan lkelerin bir ounda ulusal salk harcamalarnn tahmin edilmesi sreci yeni gelime ya da balang aamasndadr. Gerek tarihsel geliim gerekse de tahminleri yapmada karlalan glkler bu lkelerin bir ounun hem geriye dnk hem de mevcut Ulusal Salk Hesaplarn karmaya ynelik abalarn engellemitir. Geleneksel olarak bu lkelerde salk yneticisi ve planlamaclarnn ulaabildii ya da kullanabildii veriler genel bte kaynaklarndan gelmektedir (1). Tarihsel geliim sreci iinde bakldnda geleneksel olarak devletler II. Dnya savandan sonra salkla ilgili kamu sorumluluunu stlendiklerinde ilk olarak sadece hizmetlerin sunumunu kabullendikleri grlmektedir. Bu nedenle de balangta kamu sektr dnda faaliyet gsteren kurumlarn almalar gz ard edilmitir. Ancak kamunun,

180

artan salk ihtiyalarn karlamak iin yeterli kaynaa sahip olmad fark edildiinde, salk hizmeti sunum ve finansmannda alternatif yollarn aratrlmasna balanmtr. Son yllarda benimsenen yaklam, salk sistemi iinde hem kamu hem de zel sektr kapsayan daha geni al bir bak asnn benimsemesi olmutur. Bu bak asnn en temel gerei ise tm salk sistemini ieren ayrntl bir bilgiye sahip olmaktr. Tm bunlara ilave olarak fayda ve maliyetlerin dalm ve eitlik konusunun gndeme geldii durumlarda hizmetleri talep eden ve kullananlar da kapsayan verilere ihtiya vardr. Bu trde bilgilerin ise bteden karlabilmesi mmkn deildir (1). Ulusal Salk Hesaplar terimi bu hesaplarn sadece salk sektrne zg olduunu vurgulamak amacyla ortaya atlmtr. Salk sektrnn finansman konusunda ayrntl bilgi salayan bu hesaplar, salk sektrnde ynetim kapasitesini gelitirmede ve daha etkili bir ynetimi gerekletirebilmede kullanlabilecek bir aratr. Bu hesaplar en genel bak asyla bir lkenin salk sektrnde hem kamu hem de zel harcamalarn akn tanmlar. Bu erevede salk sistemi iinde harcama kaynaklar, bunlarn nerelerde kullanld ve hangi yne gittiini sistematik olarak analiz edilebilir. Yaklam, tanmlanm bir dnem ierisinde bir lkenin salk hizmetleri ve ilgili dier hizmetlere yaplan harcamalar analiz etmek iin gelitirilmi ve bir ok lkenin salk sisteminde uygulama alan bulmutur (1). Ulusal Salk Hesaplar, en basit ekliyle salk harcamalarnn kaynaklarn ve kullanmn gsterir ve matriks tablolardan yararlanarak ilgili balantlar kurar. Bu hesaplarn gelitirildii lkelerde yeni sektrel strateji ve gelimeler, kaynaklarn dalm ekli ve ncelik belirleme kriterleri bilimsel ve objektif verilere dayanlarak gerekletirilebilir. Ulusal Salk Hesaplar genel olarak hem kamu hem de zel salk sektrnde yaplan harcamalarn akn tanmlar. Belirli bir dnem iinde salk sisteminde kaynak akn tanmlamak iin tasarlanan Ulusal Salk Hesaplar salk yneticilerine, lkelerinin salk sektrnn nasl ilediini anlamalarna yardmc olacak verileri salar. Temel ama, harcamalarn toplam hacmini lmek ve bu harcamalarn salk sisteminin farkl birimleri arasnda kaynak akn salk yneticilerinin kolaylkla analiz edebilecei sistematikte sunmaktr. Salk sektrnde kullanlan tm fonlarn kaynaklarn, kullanmn ve kanallarn tanmlayan. Ulusal Salk Hesaplarnn gelitirilmesinde temel amatan sz edilebilir (1): Yaplan harcamalar kaynaklarna ve kullanm yerlerine gre belirlemek Salk harcamalarnn makro ekonomi iindeki roln ortaya koymak

181

 lkeler arasnda farkllklar aklamaya yardmc olabilecek karlatrmalar yapmak. Ulusal Salk Hesaplar sadece mevcut durumu tanmlayan dokumanlar olmayp salk sektrnn ynetim kapasitesini gelitirmede kullanlan ok nemli bir aratr. Bu hesaplar araclyla yeni sektrel stratejilerin belirlenmesi ve izlenmesi ve yaplan mdahalelerin etkisinin deerlendirilmesi mmkn olabilir. Ayrca, sektr iinde kaynaklarn dalmn deerlendirmeye temel tekil edebilecei gibi maliyet etkililik analizleri ve ncelik belirleme yntemlerinin planlanmas ve uygulanmasnda da rehberlik eder. Yeterli bir ekilde detaylandrlabildikleri takdirde hane halklar ve kurumlar arasndaki kaynak akn da ortaya koyabilir. zellikle zel salk harcamalarnn salk harcamalar iinde ok nemli bir yer tuttuu lkelerde bu tr harcamalarn belirlenebilmesi sektrn gerek byklnn ve nceliklerinin belirlenmesinde nemli girdiler salar (1). Ulusal Salk Hesaplar belirli bir dnem iin yaplan harcamalar zerinde odaklar. Bu erevede salk amac ile rten tm harcama ve faaliyetler ekonomik amalarna baklmakszn Ulusal Salk Hesaplar iinde yer alr. rnein cezaevlerinde mahkumlara verilen rutin salk hizmetleri Ulusal Salk Hesaplar iinde salk harcamas olarak kabul edilir. Salk harcamalarnn snrlarn belirlemek bir baka ifade ile neyin salk harcamas saylp neyin saylmayacan belirlemek Ulusal Salk Hesaplar literatrnn nemli tartma alanlarndan birini oluturmaktadr. Genel olarak sal gelitirme ya da koruma amacn benimseyen tm koruma, gelitirme, esenlendirme, bakm, beslenme acil programlar iin yaplan harcamalar salk harcamas olarak kabul edilmektedir (1). Ulusal Salk Hesaplarnda temel vurgu, kimin ne iin ne kadar deme yaptn entegre bir biimde ortaya koymaktr. Bu erevede Ulusal Salk Hesaplar iin tanmlanan temel gruptan sz edilebilir (1). Nihai finansman kayna olan kurumlar Kaynaklar nihai finansman kurumlarndan hizmet sunucularna aktaran kurumlar Hizmet sunucular. Ulusal Salk Hesaplar iinde bavurulan finansman kaynaklar ise 6 temel gruba ayrlmaktadr(1): Kamu sektr- Bakanlklar ve dier idari birimler Kamu sektr- Dier devlet birimleri

182

 zel sektr- Firmalar ve iletmeler zel Sektr- Hkmet d rgtler Hanehalklar Yabanc sektr Ulusal Salk Hesaplarnn k noktas Ulusal Gelir Hesaplar ile byk benzerlik gstermektedir. Temel k noktalar ayn olmasna karn saladklar ve ihtiya duyduklar veriler itibariyle farkllklar bulunan bu iki yaklam aada zetle ele alnmtr (1). Genel ereve olarak Ulusal Gelir Hesaplar ile Ulusal Salk Hesaplar birbirine ok benzemektedir. Ulusal Gelir Hesaplar, Ulusal Salk Hesaplarnn sadece salk sektr iin salamaya alt bilgileri tm ekonomi iin salamaktadr. Ulusal Gelir Hesaplar bir ekonomideki kt, harcama, gelirin boyutlarn tanmlamaya ve bunlar sistematik bir biimde birbiri ile ilikilendirmeye alr. Buradaki temel ama ise kamu politikalarnn belirlenmesi srecine yardmc olmaktr (1). Ulusal Gelir Hesaplar iin gelitirilen kavram ve yntemlerin bir ou Ulusal Salk Hesaplar iin de geerli olup dorudan uyarlanmtr. Bu ilkeler arasnda demeler ya da transferlerin ift sayma tabi tutulmamas ve sermaye harcamalar ile cari harcamalarn birbirinden ayrlmas rnek olarak gsterilebilir. Ulusal Salk Harcamalar tahminlerinin ulusal gelir ve retim hesaplar ile benzerliklere sahip olmas genel makro ekonomik analizlerin tutarll iin de ok nemlidir. Salk sektr iin kullanlan kaynaklarn ekonominin bir baka sektr iin de kullanlmas mmkn deildir. Ulusal Salk Hesaplarnn temel amalarndan birisi salk harcamalarn toplam kaynaklarla ilikilendirilerek saysallatrmak olduu iin her iki tarafn da birbiri ile tutarl olmas gerekmektedir (1). Ulusal Gelir Hesaplar ile Ulusal Salk Hesaplar arasndaki birok benzerlik, baz yazarlarn salk harcamalarna ilikin bilgilerin Ulusal Gelir Hesaplar aracl ile tahmin edilebileceini dnmelerine neden olmutur. Ancak salk sektrnn kendine zg baz zellikleri bu yaklamn doru olmadn ve salk sektrne zg bir yntemin gelitirilmesinin gerekliliini ortaya koymaktadr. Ulusal Gelir Hesaplarnn salk harcamalarn tahmin etmede tek bana yeterli olamamasnn nedenleri aada ksaca zetlenmektedir (1).

183

Ulusal Gelir Hesaplarnda kullanlan ekonomik snflamalar salk sektrnn analizi iin yeterli olmayabilir. Ulusal Gelir Hesaplarnn temel ilkesi benzer faaliyetlerin ayn ekonomik snflama altnda toplanmasdr. Bu snflama iinde temel olarak kamu, retim sektrleri, hane halklar, sermaye birikimi yer alr. Bu yaklam ile temel kategoriler arasndaki ekonomik deiimin ortaya karlabilecei ve bunun yeterli olabilecei varsaylmaktadr. Ancak Ulusal Salk Hesaplar, yaplan faaliyetlerin ekonomik doasndan ok amac ile de yani saln gelitirilmesi ile de yakndan ilgilidir. Salk hizmetleri, yukarda ad geen snflamalarn tmne girebilen kendine zg faaliyetlere sahiptir. Ulusal Gelir Hesaplar genel olarak retim faaliyetlerinin analizine yardmc olabilmek amacyla gelitirilmitir. Bu nedenle sistem iinde yer alan snflamalar ve ortaya kan yntemler her zaman salk gibi hizmet odakl sektrlerin analizi iin de uygun deildir (1). Salk harcamalarnn ve sektrnn hangi tanm kullanlrsa kullanlsn Ulusal Gelir Hesaplarnn temel kavramlar ve snflamalar harcamalar ortaya koymada yardmc olamamaktadr. Bu hesaplar temel olarak ekonomik bymenin analizi iin gelitirildii ve bu nedenle de retim faaliyetleri ve retilen mal miktar zerinde odakland iin genellikle hizmetler den oluan salk sektr faaliyetlerini analiz edebilmede yeterli olamamaktadr. rnein Ulusal Gelir Hesaplar devlet harcamalarn kurumsal snflamalara dayal olarak yapmaktadr. Bir birimin yapt tm harcamalar o birimin fonksiyonlar altnda toplanmaktadr. rnein ordu iin verilen tbbi hizmetler ulusal gvenlik altnda, okullarda verilen tm tbbi hizmetler eitim altnda yer almaktadr. Benzer ekilde rnein hastane hizmetleri de yatan ve ayaktan tedavi olarak ayrtrlmamaktadr ve detayl bir sektrel analiz iin bu ayrma muhakkak ihtiya vardr (1). Ulusal Salk Hesaplar konusunda en eski veriler 1964 ylndan gnmze kadar Amerika Birleik Devletleri tarafndan toplanmaktadr. Olduka karmak bir salk sistemine sahip olan ABDnin 40 yl aan deneyimleri zellikle gelimekte olan lkelere rehberlik edecek nemli veriler salamaktadr. Ulusal Salk Hesaplar konusunda nemli bir bavuru noktas OECD lkelerini kapsayan almalardr. Salk Hesaplar Sistemi blm altnda ksaca zetlenen OECD yntemi bugn hem gelimi hem de gelimekte olan bir ok lkede uygulama alan bulmaktadr (1). Gelimekte olan lkelerde Ulusal Salk Hesaplarnn gelitirilmesine ynelik almalar nispeten yenidir. 1970lerin sonlar ile 1980lerin balarna kadar bu lkelerde salk hizmetlerinin finansman minimum dzeydeyken 1980lerde ortaya kan ekonomik kriz bu lkelerde hem ulusal hem de uluslararas dzeyde kaynak snrllklar ve bu snrl

184

kaynaklarn kullanm konusunda yeni almalarn yaplmas gereini dourmutur. Gelimekte olan lkelerde salk harcamalarna ynelik ilk sistematik alma 1960larn sonunda Dnya Salk rgt (DS) tarafndan yaplmtr. Bu dnemden sonra DSnn nclnde gelimekte olan lkelerin salk harcamalarna ynelik almalar 1993de yaynlanan World Development Report ile balamtr. Dnya Bankas ve dier uluslar aras kurulularn bu alana ilgisinin artmas ile birlikte Ulusal Salk Hesaplar gelimekte olan lkelerde de gndeme gelmitir. Latin Amerika lkeleri, Msr, Sri Lanka, Polonya gibi lkelerde Ulusal Salk Hesaplar gelitirilmi yaplmtr (1). Salk hizmetlerinin OECD lkelerinin ekonomilerinde nemli endstrilerden biri haline gelmesi kaynaklarn nasl kullanld, kaynak kullanmnda eitlik, verimlilik ve etkililiin nasl gelitirilebilecei konusunda verilere ve sistematik analize gereksinim duyurmutur. Bu nedenle OECDde gelitirilen Salk Hesaplar Sistemi ile bu lkelerde salk harcamalarnn sistematik analizi yaplmaya balanmtr. Bu blmde Trkiyede de Ulusal Salk Hesaplar projesinin temel dayanan oluturacak Salk Hesaplar Sistemi hakknda zet bilgi sunulacaktr (1). Salk Hesaplar Sistemi, salk harcamalar ve finansmann birbirleri ile ilikili tablolar aracl ile analiz etme ve raporlamaya olanak salayan bir ereve sunmaktadr. Salk Hesaplar Sistemi temel olarak aadaki sorunun cevabn bularak karar vericilere yardmc olmay amalamaktadr (1). Para nereden gelmektedir? (Finansman kayna) Para nereye gitmektedir? (Salk hizmeti sunucular) Ne tr mal ve hizmetler verilmektedir ve ne tr mal ve hizmetler satn alnmaktadr? Salk Hesaplar Sisteminde, Ulusal Salk Hesaplar Uluslararas Salk Hesaplar Snflamasna (International Classification for Health Accounts) gre analiz edilmektedir. Bu snflama temel olarak kategoriyi iermektedir: Fonksiyonlara gre salk hizmetleri Hizmet sunucularna gre salk hizmetleri Finansman kaynaklarna gre salk hizmetleri ve salk harcamalarnn detayl analizi

185

OECDnin Salk Hesaplar Sisteminin temel amalar aadaki ekilde zetlenebilir. Standart tablolar aracl ile uluslar aras karlatrmalarn yaplabilecei salk hesaplarn oluturmak Salk hizmetlerinin uluslar aras olarak da kabul edilmi snrlarn ve buna dayanarak temel kategorilerini belirlemek Temel salk hizmeti fonksiyonlarn salkla ilgili fonksiyonlardan ayrt etmek ve eitli alanlardaki ekonomik ve sosyal politikalarla da ilgili olarak saln sektrler aras olma zelliini vurgulamak Salk hizmetlerinde finansmann akn analiz edebilecek tablolar oluturmak Zaman iinde salk hizmetleri ile ilgili olarak birbirleri ile tutarl raporlamaya yardmc olacak bir ereve sunmak Ulusal Gelir Hesaplar ile tutarl olarak ekonomik bak as ile salk hizmetlerinin analizinde kullanlabilecek bir ereve oluturmak. Trkiyede salk harcamalarnn sistematik analizine ynelik almalar 1990l yllarda balam ve Salk Bakanl Proje Koordinatrl tarafndan hazrlanan salk harcamalar raporlar ile kamu ve zel sektrde salk hizmetlerinin boyutlar ve eldeki verilere gre dalm hazrlanmtr. Bu raporlar daha ok kamuda mevcut verilerin analizi eklinde gereklemi ve yapldklar dnem iin nemli bir veri kayna olmulardr. Ancak bu raporlar kapsaml olmayp, kamu ve zel salk harcamalarn Trkiyeyi temsil edecek bir ekilde detayl almalar yaplamamtr (1). 1990l yllarn bandan bu yana salk sektrnde eitli alanlarda reform yapmaya alan Trkiyede salk hizmetlerinin finansman reformu iin ncelikle mevcut durumu lke dzeyinde ortaya koyacak, detayl, uluslararas kabul grm yntemlere dayal bir analiz ihtiyac ortaya kmtr. Bu amala Salk Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrlnn sorumluluunda Trkiyede Ulusal Salk Hesaplarnn gelitirilmesine karar vermi ve Harvard niversitesi Halk Sal Okulu ile Hacettepe niversitesi Salk daresi Yksek Okulu ortaklyla oluturulan Trkiye salk harcamalar konusunda deneyimli bir uzman ekibe Trkiye Ulusal Salk Hesaplar almasn yaptrmtr (1). Bu alma, beklenen sonular itibariyle Trk salk sektrnde yeni bir dnemin almasna neden olmutur. lke iinde Ulusal Salk Hesaplar kapasitesinin gelitirilmesi bu giriimin srekliliini salamada ok nemli bir adm atlmtr. Ayrca almada

186

planlanan hanehalk aratrmas zel sektr harcamalarnn nemli bir ayann boyutlarn ortaya koymak asndan son derece nemli olmutur. alma salk politikasn belirleyenlere ve planlamaclara bilimsel temellere dayanan kararlar almalarnda yardmc olmay amalamtr (1). Takip eden yllarda USH yine OECD standartlarnda SHSye gre Trkiye statistik Kurumu ve Hfzsshha Mektebi Mdrl (HMM) ibirliinde oluturulmaya devam edilmektedir (1). 5.1.1.2 Toplam Salk Harcamas Toplam Salk Harcamas (TSH) OECD SHSne gre salk iin yaplan cari harcama ve yatrm harcamasnn toplamndan olumaktadr. Cari salk harcamas ise; tm tedavi, rehabilitasyon, koruyucu ve halk sal, yardmc tbbi hizmetler ile bu hizmetlerin ynetimi ve topluma sunulmas iin gerekli ila, tbbi sarf ve tedavi malzemeleri, salk personeli maa ve cretleri iin yaplan harcamalar kapsamaktadr. Dorudan salk hizmeti olmayp salkla ilgili olarak tanmlanan salkta aratrma gelitirme, salk eitimi, evre sal hizmetleri, gda, hijyen, ime suyu ve yatrm harcamalarn kapsamaz. ekil 5.2de Cari Salk Harcamasnn, Toplam Salk Harcamasnn ve GSYHnn 1999-2006 yllar itibari ile deiimi grlmektedir Grafik incelendiinde yaplan salk harcamas ile GSYHnn deiiminin birbirine paralel olduu grlecektir (1).
50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 Milyon YTL 0 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 Bin YTL 200.000 100.000 300.000 500.000 400.000 600.000

Cari Salk Har.

Toplam Salk Harc.

GSYH

ekil 5.2: Cari Salk Harcamas, Toplam Salk Harcamas ve GSYHnn Yllar tibariyle Deiimi, 1999-2006, Trkiye Kaynak: Ulusal Salk Hesaplar almas, Hfzshha Mektebi Mdrl, 1999-2000 Ulusal Salk Hesaplar almas, TK-HMM, 2001-2004 Ulusal Salk Hesaplar almas, HMM, 2005-2006

187

Salk harcamalar iin 1999-2006 yllarn kapsayan Ulusal Salk Hesaplarna bakldnda salk harcamalar iin ana finansman kayna Genel Devlet ve Sosyal Gvenlik Kurumlardr. zel sektr iinde ise en nemli finansman kayna hanehalk cepten salk harcamalardr. 1999 ylnda TSHsnn %61,1i Genel Devlet ve Sosyal Gvenlik harcamalar iken 2006 ylnda bu oran yaklak %72ye kmtr. Hanehalk cepten salk harcamas ise ayn yl iin %29,1 iken 2006 ylnda bu oran yaklak %19a dmtr (Bkz. ekil 5.3). Toplam salk harcamalar iinde kamu salk harcamalarnn pay 2006 ylnda 1999 ylna gre %18,5 artmken, zel sektr salk harcamalar pay %29,0 azalmtr. ekil 5.3 de grlen dier kategorisi iinde zel salk sigorta irketleri, zel sandklar, hanehalkna hizmet eden kar amasz kurulular ve vakflar-dernekler yer almaktadr (1).
100%

9,8

9,4

8,4 23,3

8,7 21,0

8,6 19,9

8,6 19,2

8,7 19,9

8,2 19,3

80%

29,1

27,6

60% 34,5 40% 32,4 34,9 37,2 39,1 39,6 37,7 41,0

20% 28,7 0% 1 9 9 9 2 0 0 0 28,0

33,8

33,2

32,5

32,7

33,7

31,4

2 0 0 1

2 0 0 2

2 0 0 3

2 0 0 4

2 0 0 5

2 0 0 6

Genel Devlet

Sosyal Gvenlik

Hanehalk Cepten

Dier

ekil 5.3: Toplam Salk Harcamasnn Finansman Kaynaklarna Gre Dalm (%), 19992006, Trkiye
Kaynak: Ulusal Salk Hesaplar almas, Hfzshha Mektebi Mdrl, 1999-2000 Ulusal Salk Hesaplar almas, TK-HMM, 2001-2004 Ulusal Salk Hesaplar almas, HMM, 2005-2006

1999 ylnda TSH iinde Sosyal Gvenlik Kurumlarnn yaklak %32lik bir pay varken 2006 ylnda bu oran yaklak %41e karak, %9 bymtr. Bu payn 1999-2006 yllar arasndaki deiimi tablo 5.2de gsterilmitir.

188

Tablo 5.2: Yllara Gre TSH iinde Sosyal Gvenlik Kurumlar Pay (%), 1999-2006,Trkiye

1999 TSH iinde Sosyal 32,4 Gvenlik Kurumlar Pay

2000 34,9

2001 34,5

2002 37,2

2003 39,1

2004 39,6

2005 37,7

2006 41,0

Kaynak: Ulusal Salk Hesaplar almas, Hfzshha Mektebi Mdrl, 1999-2000 Ulusal Salk Hesaplar almas, TK-HMM, 2001-2004 Ulusal Salk Hesaplar almas, HMM, 2005-2006

Salk Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl, 1999-2000 yllar, Trkiye statistik Kurumu (TK) ise 2001-2004 yllar iin Ulusal Salk Hesaplarn tamamlam ve bu almalara gre baz deerlerin nemli lde deitii grlmtr. 2005-2006 yllar iin alma Hfzsshha Mektebi Mdrlnce yaplmtr. Trkiye Toplam Salk Harcamas (TSH) 2000 yl iin 8.248 milyon YTL olup kii bana yaplan salk harcamas yaklak olarak 122,3 YTL ya da ilgili yln ortalama dolar kuruna gre yaklak 195 ABD$dr. Bu deer, Satn Alma Gc Paritesi (SGP)ne gre 463 ABD$dr. Tablo 5.3de 1999-2006 yllarn kapsayan ilgili deerler grlmektedir (1,3,4,5).
Tablo 5.3: Toplam Salk Harcamasnn Finansman Kurumlarna Gre Dalm, 19992006, Trkiye 1999
GSYH (milyon YTL) GSYH iinde Cari Salk Harcamas (%) GSYH iinde Toplam Salk Harcamas (%) Toplam Salk Harcamas iinde zel Sektr Pay (%) Toplam Salk Harcamas iinde Hanehalk Cepten Salk Harcamas (%) Toplam Salk Harcamas iinde Dier Pay (%) Toplam Salk Harcamas iinde Kamu Harcamas (%) Toplam Salk Harcamas iinde Sosyal Gvenlik Harcamas (%) Toplam Salk Harcamas iinde Yatrm Pay (%)

2000 124.583 6,3 6,6 37,1

2001 178.412 7,2 7,5 31,8

2002 277.574 7,0 7,4 29,6

2003 359.763 7,3 7,6 28,4

2004 430.512 7,4 7,7 27,7

2005 487.202 7,2 7,6 28,6

2006 576.322 7,1 7,5 27,6

77.415 6,2 6,4 38,9

29,1

27,7

23,4

21,0

19,9

19,2

19,9

19,3

9,8

9,4

8,4

8,7

8,6

8,6

8,7

8,2

61,1

62,9

68,2

70,4

71,6

72,3

71,4

72,4

32,4

34,9

34,5

37,2

39,1

39,6

37,7

41,0

4,0

4,4

3,9

4,9

4,4

4,0

5,5

4,9

189

1999
Kii bana den Cari Harcama (YTL) Kii bana den Cari Harcama (ABD $) Kii bana den Toplam Harcama (ABD $)

2000 122,3 185 194

2001 194,6 155 161

2002 294,8 185 194

2003 385,5 247 259

2004 463,0 310 323

2005 513,6 381 381

2006 592,0 391 411

75,5 171 178

Kaynak: Ulusal Salk Hesaplar almas, Hfzshha Mektebi Mdrl, 1999-2000 Ulusal Salk Hesaplar almas, TK-HMM, 2001-2004 Ulusal Salk Hesaplar almas, HMM, 2005-2006

Toplam salk harcamasnn GSYH iindeki pay 1999 ylnda %6,4 iken, 2006 ylnda %7,7ye kmtr (ekil 5.4) (1,5).

8,0 7,7 7,5 7,5 7,6 7,4 7,6 7,7

7,0 % 6,5 6,4 6,6

6,0

5,5 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6

Toplam Salk / GSYH (%)

ekil 5.4: Toplam Salk Harcamasnn GSYH iindeki Pay, 1999-2006, Trkiye Kaynak: Ulusal Salk Hesaplar almas, Hfzshha Mektebi Mdrl, 1999-2000 Ulusal Salk Hesaplar almas, TK-HMM, 2001-2004 Ulusal Salk Hesaplar almas, HMM, 2005

Toplam Salk Harcamasnn 1999-2004 yllar itibariyle GSYH iindeki deiimi Trkiye ve dier OECD lkeleri iin Tablo 5.4de grld gibidir. 1999 ylnda %8 olan OECD ortalamas 2004 ylnda %9a karak %1 lik bir art gsterirken, Trkiye ayn dnemde %1,3 lk bir art gstermitir (Bkz. Tablo 5.4, ekil 5.5) (1,3,4,5).

190

Tablo 5.4: Toplam Salk Harcamasnn GSYH iindeki Paynn Yllara Gre Dalm, 1999-2004, OECD lkeleri

1999 Avustralya Avusturya Belika Kanada ek Cum. Danimarka Finlandiya Fransa Almanya Yunanistan Macaristan zlanda rlanda talya Japonya Kore Lksemburg Meksika Hollanda Yeni Zelanda Norve Polonya Portekiz Slovakya spanya sve svire Trkiye ngiltere ABD OECD Ortalamas 8,4 9,6 8,5 9,0 6,7 8,5 6,9 9,2 10,3 9,6 7,3 9,3 6,2 7,8 7,4 4,7 5,8 5,6 8,0 7,6 9,4 5,9 8,7 5,8 7,3 8,4 10,5 6,4 7,1 13,1 8,0

2000 8,8 9,4 8,6 8,9 6,7 8,3 6,7 9,2 10,3 9,9 7,1 9,2 6,3 8,1 7,6 4,8 5,8 5,6 7,9 7,7 8,5 5,7 9,4 5,5 7,2 8,4 10,4 6,6 7,3 13,3 8,0

2001 8,9 9,5 8,7 9,4 7,0 8,6 6,9 9,3 10,4 10,4 7,3 9,3 6,8 8,2 7,8 5,4 6,4 6,0 8,3 7,8 8,9 6,0 9,3 5,5 7,2 8,7 10,9 7,5 7,5 14,0 8,3

2002 9,1 9,5 8,9 9,7 7,2 8,8 7,2 10,0 10,6 10,3 7,7 10,0 7,2 8,3 7,9 5,3 6,8 6,2 8,9 8,2 9,9 6,6 9,5 5,6 7,3 9,1 11,1 7,4 7,7 14,7 8,6

2003 9,2 9,6 10,1 9,9 7,5 8,9 7,4 10,4 10,8 10,5 8,3 10,5 7,2 8,4 8,0 5,5 7,7 6,3 9,1 8,0 10,1 6,5 9,8 5,9 7,9 9,3 11,5 7,6 7,8 15,2 8,8

2004 9,6 9,6 9,9 7,3 8,9 7,5 10,5 10,6 10,0 8,0 10,2 7,1 8,7 5,6 8,0 6,5 9,2 8,4 9,7 6,5 10,1 8,1 9,1 11,6 7,7 8,1 15,3 9,0

Kaynak: OECD Health Data, 2006

191

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Avustralya Avusturya Finlandiya zlanda talya Meksika Polonya Macaristan Portekiz spanya Trkiye Norve svire sve Yeni Zelanda Fransa Almanya Kore Yunanistan Hollanda ngiltere Kanada rlanda ABD OECD Ortalamas Danimarka Lksemburg ek Cum.
9,6 9,6 9,9 7,3 10,5 10,6 8,9 7,5 11,6 10 8 10,2 8,7 7,1 5,6 8 6,5 9,2 9,7 8,4 6,5 10,1 8,1 9,1 9 15,3

7,7 8,1

ekil 5.5: OECD lkeleri Toplam Salk Harcamasnn GSYH indeki Oran (%), 2004
Kaynak: OECD Health Data, 2006

OECD lkelerinin kii bana toplam salk harcamasna bakldnda Trkiye 580 SGP ABD$ deeriyle son srada yer almaktadr. Kii bana en fazla harcama yapan lke ise Amerika Birleik Devletleridir. Kii bana yaplan toplam harcama ortalamas ise OECD lkeleri iin 2.619 SGP ABD$dir. Trkiye 580 SGP ABD$ ile bu ortalamann ok altndadr (ekil 5.6) (6).
7000 6000 ABD$ SGP 5000 4000 3000 2000 1000 ek Cum. Danimarka 0 Kanada Avustralya Avusturya Lksemburg talya Fransa Macaristan zlanda Finlandiya rlanda Almanya Kore Yunanistan
3120 3124 3165 2881 3159 3043 2235 1361 2162 1276 3331 2596 2467 1149 662 3041 2083 805 1824 2094 5089 3966 2825 4077 6102

2508

2619

580

ekil 5.6: OECD lkelerinin Kii Bana Toplam Salk Harcamasnn Paritesine Gre Karlatrmalar, 2004 (SGP ABD $)
Kaynak: OECD Health Data, 2006

Satn Alma Gc

192

OECD Ortalamas

Meksika

Portekiz

spanya

Polonya

Trkiye

svire

Hollanda

ngiltere

Norve

sve

Yeni Zelanda

ABD

5.1.2.

Kamu Salk Harcamalar

Kamu salk harcamalar, Salk Bakanl, Hudut Sahilleri Genel Mdrl, niversiteler, Sosyal Yardmlama ve Dayanmay Tevik Fonu, dier bakanlklar ve kamu kurumlar ile yerel ynetimler, devlet teekklleri, devlet memurlar ile sosyal gvenlik kurumlar olan SSK, ES ve Ba-Kur tarafndan karlanan harcamalardr. zel salk harcamalar ise, cepten yaplan demeler, kiiler ve haneler tarafndan karlanan ila ve tedavi harcamalar ile zel sigorta sistemlerine deme yapan kii ve irketlerden oluur. 1999-2006 yllar iin yaplan Ulusal Salk Hesaplar almas sonularna gre kamu salk harcamalar tablo 5.5de verilmitir (1).
Tablo 5.5: Kamu Sektr Salk Harcamas, Trkiye 1999-2006 1999 KCSH (milyon YTL) KCSH/GSYH (%) KYH (milyon YTL) KYH/GSYH (%) KTSH (milyon YTL) KTSH/GSYH ( %) DEVLET BTES (milyon YTL) KTSH/ DEVLET BTES (%) 2.871 3,7 176 0,2 3.047 3,9 28.085 2000 4.865 3,9 325 0,3 5.190 4,2 46.705 2001 8.584 4,8 513 0,3 9.097 5,1 80.759 2002 13.448 4,8 997 0,4 14.445 5,2 2003 18.322 5,1 1.188 0,3 19.510 5,4 2004 22.682 5,3 1.337 0,3 24.019 5,6 2005 24.395 5,0 2.031 0,4 26.426 5,4 146.098 2006 29.150 5,1 2.134 0,4 31.284 5,4 175.304

115.682 140.455 141.021

10,9

11,1

11,3

12,5

13,9

17,0

18,1

17,8

Kaynak: Ulusal Salk Hesaplar almas, Hfzshha Mektebi Mdrl, 1999-2000 Ulusal Salk Hesaplar almas, TK-HMM, 2001-2004 Ulusal Salk Hesaplar almas, HMM, 2005-2006 Ksaltmalar: KCSH: kamu cari salk harcamas, KYH: kamu yatrm harcamas, KTSH: kamu toplam salk harcamas, GSYH: gayri safi yurt ii hasla

193

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 10,9 11,1 11,3 12,5 13,9 17

18,1

17,8

2005

2006

KTSH/ DEVLET BTES (%)

ekil 5.7: Kamu Toplam Salk Harcamasnn Yllara Gre Devlet Btesi indeki Pay (%), 1999-2006, Trkiye Kaynak: Ulusal Salk Hesaplar almas, Hfzshha Mektebi Mdrl, 1999-2000 Ulusal Salk Hesaplar almas, TK-HMM, 2001-2004 Ulusal Salk Hesaplar almas, HMM, 2005-2006

Kamu Toplam Salk Harcamasnn Devlet Btesi iindeki pay incelendiinde 1999 ylnda %10,9 olan oran 2006 ylnda yaklak %7 artarak %17,8e kmtr (ekil 5.7) (3,4,5).

200.000 180.000 160.000 140.000 Milyon YTL 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 %

KTSH (milyon YTL)

DEVLET BTES (milyon YTL)

KTSH/ DEVLET BTES (%)

ekil 5.8: Kamu Toplam Salk Harcamasnn, Devlet Btesinin ve Kamu Toplam Salk Harcamasnn Devlet Btesi iindeki Orannn Yllara Gre Deiimi, 1999-2006, Trkiye
Kaynak: Ulusal Salk Hesaplar almas, Hfzshha Mektebi Mdrl, 1999-2000 Ulusal Salk Hesaplar almas, TK-HMM, 2001-2004 Ulusal Salk Hesaplar almas, HMM, 2005-2006

194

ekil 5.8 de grld gibi Kamu Toplam Salk Harcamasnn (KTSH) Devlet Btesi iindeki pay 1999-2002 yllar arasnda yaklak yatay bir seyir izlerken 2003 ylndan itibaren ykseli eilimine girmitir. 2000 ylndan itibaren ise Devlet Btesinin art dikkat ekicidir (1,3,4,5). Kii bana yaplan kamu sektr salk harcamas asndan bakldnda(1,3,4,5); 2005 ylnda ise cari salk harcamas olarak 338 YTL (251 ABD $-385 SGP ABD $) ve toplam salk harcamas olarak 367 YTL (272 ABD $-417 SGP ABD$) harcama yaplmtr. 2006 ylnda ise cari salk harcamas olarak 399 YTL (277 ABD $-434 SGP ABD $) ve toplam salk harcamas olarak 429 YTL (298 ABD $-465 SGP ABD$) harcama yaplmtr. Kamu sektr salk harcamalarnn GSYH iindeki pay incelendiinde, 1999 ylnda %3,9 olan kamu pay, 2006 ylnda %5,4e kmtr. OECD lkelerine bakldnda 2004 yl iin Trkiye, %6,4 olan OECD ortalamasnn altnda kamu harcamas yapmaktadr. GSYH iinde kamudan en fazla harcama yapan lke %8,5 ile zlandadr (Tablo 5.6, 5.7 ve ekil 5.9) (1,3,4,5).

Tablo 5.6: Yllara Gre GSYH inde Toplam Kamu Salk Harcamas Pay (%), 1999-2006,Trkiye 1999 GSYH iinde KTSH Pay (%) Kaynak: Ulusal Salk Hesaplar almas, Hfzshha Mektebi Mdrl, 1999-2000 Ulusal Salk Hesaplar almas, TK-HMM, 2001-2004 Ulusal Salk Hesaplar almas, HMM, 2005-2006 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

3,9

4,2

5,1

5,2

5,4

5,6

5,4

5,4

OECD Health Data 2006da 2004 Trkiye verisi Tablo 5.7de 5,5 olarak grlmektedir, ancak yaplan revizyon almasyla bu rakam Tablo 5.6da olduu zere 5,6 olarak deimi ve bu OECDye Health Data 2007de yaynlanmak zere iletilmitir (6).

195

Tablo 5.7: GSYH iindeki Toplam Kamu Salk Harcamas Paynn Yllara Gre Dalm (%), 19992004,OECD lkeleri

1999 Avustralya Avusturya Belika Kanada ek Cum. Danimarka Finlandiya Fransa Almanya Yunanistan Macaristan zlanda rlanda talya Japonya Kore Lksemburg Meksika Hollanda Yeni Zelanda Norve Polonya Portekiz Slovakya spanya sve svire Trkiye ngiltere ABD OECD Ortalamas 5,8 6,7 6,5 6,3 6,0 7,0 5,2 7,0 8,2 5,2 5,3 7,8 4,5 5,5 6,0 2,2 5,2 2,7 5,0 5,9 7,7 4,2 5,9 5,2 5,3 7,2 5,8 3,9 5,8 5,7 5,7

2000 6,0 6,6 6,5 6,3 6,1 6,8 5,0 7,0 8,2 5,2 5,0 7,6 4,6 5,8 6,1 2,2 5,2 2,6 5,0 6,0 7,0 4,0 6,8 4,9 5,2 7,1 5,8 4,2 5,9 5,8 5,7

2001 6,0 6,6 6,6 6,6 6,3 7,1 5,2 7,1 8,3 5,8 5,0 7,7 5,1 6,1 6,4 2,8 5,6 2,7 5,2 6,0 7,4 4,3 6,7 4,9 5,2 7,4 6,2 5,1 6,2 6,3 5,9

2002 6,2 6,7 6,7 6,7 6,4 7,3 5,5 7,8 8,4 5,6 5,4 8,3 5,4 6,2 6,4 2,7 6,1 2,7 5,5 6,4 8,2 4,7 6,9 5,0 5,2 7,8 6,5 5,2 6,4 6,6 6,2

2003 6,2 6,8 7,2 6,9 6,7 5,7 8,2 8,5 5,6 6,0 8,8 5,6 6,2 6,5 2,8 7,0 2,8 5,8 6,3 8,5 4,5 7,2 5,2 5,5 7,9 6,7 5,4 6,7 6,8 6,3

2004 6,5 6,8 6,9 6,5 5,7 8,3 8,1 5,3 5,8 8,5 5,7 6,5 2,9 7,3 3,0 5,7 6,5 8,1 4,5 7,4 5,7 7,7 6,8 5,5 7,0 6,9 6,4

Kaynak: OECD Health Data, 2006

196

9 8 7 6 % 5 4 3 2 1 0 Avustralya Avusturya Finlandiya 6,5 6,8 6,9 6,5 5,7

8,3 8,1

8,5 7,3 6,5 5,3 5,8 5,7 5,7 6,5

8,1 7,4 5,7 4,5 2,9 3

7,7 6,8 5,5 7 6,9 6,4

talya

svire

Macaristan

Meksika

Polonya

spanya

Hollanda Yeni Zelanda Norve

Portekiz

Trkiye

zlanda

sve

Yunanistan

ekil 5.9: OECD lkelerinin Kamu Salk Harcamalarnn GSYH indeki Pay (%), 2004
Kaynak: OECD Health Data, 2006

5.1.2.1 Salk Bakanl Harcamalar Salk Bakanl harcamalarnn toplam salk harcamalar iindeki oran, yllar iinde dalgal bir seyir gstermitir: Bu oran, 1999da %16,2 iken, 2006da %19,8 olmutur. Yine ayn dnem iin Salk Bakanl harcamalarnn konsolide bte iindeki oran %2,9dan, %4,9 a ykselmitir. Gayrisafi Yurt i Hasla iindeki oran ise %1den, %1,5e ykselmitir.
Tablo 5.8: Salk Bakanl Salk Btesinin Kamu Salk Harcamas, Toplam Salk Harcamas, Konsolide Bte ve GSYHya Gre Dalm, 1999-2006, Trkiye BN YTL Salk Bakanl Btesi (Harcama)
(Yeil Dahil) Kart

1999

2000

2001

2002

Lksemburg

2003

2004

2005

805.246

1.139.513

1.821.581

3.038.946

3.674.262

4.461.250

6.769.154

8.535.254

Kamu Salk Harcamas Toplam Salk Harcamas Konsolide Bte GSYH

26,4 3.047.000 16,2

22,0 5.190.000 13,8

20,0

21,0

18,8

18,6

25,6

9.097.000 14.445.000 19.510.000 24.019.000 26.426.000 31.284.000 13,7 14,8 13,5 13,4 18,3 19,8

4.985.000 8.248.000 13.337.000 20.524.000 27.259.000 33.237.000 37.013.000 43.197.000 2,9 2,4 2,3 2,6 2,6 3,2 4,6 4,9 28.084.685 46.705.028 80.579.065 115.682.350 140.454.842 141.020.860 146.097.573 175.303.995 1,0 0,9 1,0 1,1 1,0 1,0 1,4 1,5

77.415.000 124.583.000 178.412.000 277.574.000 359.763.000 430.511.000 487.202.000 576.322.231 Kaynak: Hfzsshha Mektebi Mdrl, 2007

197

ABD OECD Ortalamas

Fransa

Almanya

Kanada

Kore

ek Cum.

ngiltere

rlanda

2006

27,3

5.1.2.2 Sosyal Gvenlik Kurumlar SSK, Ba-Kur, Yeil Kart, ES ve aktif devlet memurlar, Trkiyedeki sosyal gvenlik sistemini oluturan yaplanmalardr (2). SSK (Sosyal Sigortalar Kurumu) SSK, zel sektrde alanlar ile kamu iilerine ynelik bir sigorta hizmeti tedarikisidir. SSK hizmetleri alanlar ile iverenler tarafndan denen primler ile finanse edilir ancak kurumun ak vermesi durumunda genel bteden sbvanse edilir. Hem emeklilik hem de salk sigortas primleri tek bir sistemle toplansa da salk primleri ve harcamalar SSK hesaplarnda ayr ayr belirtilir. Sigortallar SSK hizmetlerini asl olarak salk hizmetleri iin kullanrlar (2). SSK sigortasnn iki tr vardr: ksa sreli ve uzun sreli. Ksa sreli sistemde i kazalar, meslek hastalklar, doum ve hastalk; uzun sreli sistemde ise sakatlk, yallk ve lm (lenin yaknlarna) yer alr . Bunlarn her biri aada aklanacaktr (2). a) Ksa sreli kazalar ve meslek hastalklar: kazas, meydana geldii anda ya da sonrasnda, sigortal kii zerinde fiziksel ya da ruhsal bir zarara yol aan herhangi durumdur. Meslek hastal ise, sigortal kiinin iini yapabilmesi iin gereken koullardan kaynaklanan ve kiiye zarar veren geici ya da kalc bir hastalk, sakatlk, ya da psikolojik sorundur. kazas ya da meslek hastalndan zarar gren sigortalya yardm edilmesi iin prim denmi olmasn gerektiren bir sre sz konusu deildir. Prim oranlar (demesi) iyerinin kategorisine ve tehlike derecesine gre kazancn % 1.5i ile 7si arasnda deiir. Primi sadece iveren der (2). Doum: Doum sigortas sigortal kadnn ve sigortal erkein sigortal olmayan, bakmakla ykml olduu einin doumunu kapsar. Doum sigortas, yasal krtajlar ile l doumlar iin de geerlidir. Doum primleri ve dier yan avantajlarn verilebilmesi iin, doumdan nceki bir ylda kadnlar iin en az 90, erkekler iinse az 120 gn sreyle ve kazancn % 1i orannda sigorta priminin iveren tarafndan denmi olmas gerekmektedir (2). Hastalk: Hastalk sigortas, i kazalar ve meslek hastalklar kapsamna girenler dnda, her trl hastalk iin geerlidir. Sigortal kiinin yan sra, bu kiinin ei, bakmakla ykml olduu ocuklar, geici i gremezlik durumundan gelir salayanlar, emekliler ile bunlarn eleri, ocuklar ve anne-babalar da, hastalk sigortasndan farkl koullarda sigorta

198

kapsamnda yer almaktadr. Sigortallarn, "Salk yardm yaplmas", "Protez ara ve gerelerinin standartlara uygun olarak salanmas, taklmas, onarlmas ve yenilenmesi", "Gerekli hallerde muayene ve tedavi iin yurt iinde baka bir yere gnderilmesi" yardmlarndan yararlanabilmeleri iin, hastaln anlald tarihten nceki 1 (bir) yl iinde en az 90 gn hastalk sigortas primi demi olmas arttr. Hastaln ortaya kt tarihten nceki yl iinde en az 120 i gn sreyle prim denmi ise sigortalnn ei ve ocuklar da hastalk sigortasndan yararlanabilir (2). Genel olarak, hastalk sigortas primi kazancn %11i kadardr ve bunun %6s iveren, %5i ise alan tarafndan denir. raklar iinse bu oran kazancn %4 kadardr (506 sayl Yasann 3-II-B Maddesi) ve bu oran iveren ile alan tarafndan eit miktarda denir (2). b) Uzun-sreli Sakatlk, yallk ve lm halinde lenin yaknlarna salanan yararlar: Sakatlk, yallk ve lm primlerinin oran kazancn %20si kadardr ve bunun %55i iveren, %45i ise alan tarafndan denir. Madenciler iin ise bu oran %22dir (2). SSK primlerinin toplam yk ortalamas, isizlik fonuna yaplan katklarn yan sra iveren ve alan primleri de dahil, yaklak olarak %41dir. alanlar primlere ortalama %40 katk salarken, iverenlerin katks %55 civarndadr. Geri kalan %5lik ksm ise devlet btesinden karlanr (2). SSK kapsamnda grup yer alr. Birinci grup iin, 506 sayl Yasaya tabi olanlar, sistem vardr: zorunlu sigorta, istee bal sigorta ve kolektif sigorta. Bir hizmet szlemesi ile bir ya da daha fazla iveren tarafndan istihdam edilen kiiler zorunlu sigortaldr. 506 sayl Yasaya bal olarak alanlar i szlemeleri bitene kadar istee bal sigortaldr. Son olarak, SSK iverenler, alanlar, topluluklar, dernekler, ticaret birlikleri ve dier rgtlerle olan anlamasn sonlandrabilir bylelikle 506 sayl Yasaya gre sigortal olmayan kiiler, alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl tarafndan onaylanacak genel hkmler dorultusunda i kazalar, meslek hastalklar, hastalk, doum, sakatlk, yallk ve lm sigortas gibi farkl sigorta gruplar kapsamna alnabilir (2). 3308 ve 506 sayl Yasalara (Madde 3-II-B) tabi olan ikinci grup ise raklar kapsar. raklk anlamas prensibine gre rak, alma becerileri ve deneyimlerinin belli bir i alannda gelitirildii kiidir. Bu tanm sebebiyle, tm raklar i kazalar, meslek hastalklar

199

ve dier hastalklara kar 506 sayl Yasaya gre sigortalanr ve 1475 sayl Yasada belirtilen sigorta primi, sigortalnn yana gre, asgari cretin %50sinin %4 oranndadr (2). 2925 sayl Yasaya tabi olan nc grup ise her hangi bir sosyal gvenlik yasas kapsamnda yer almayan ve sakatlk, yallk ya da i gremezlik yardm almayan kiiler iin geerlidir. Bu kiiler SSKnn sigorta sistemine kendi istekleri ile katlrlar (2). stee bal ve kolektif sigortallarn haricinde kalanlar, sigortallarn e ve ocuklar da dahil, SSKnn salk sigortas ile sigortalanrlar (2). Ba- Kur Ba-Kur tarafndan sigortalanmas zorunlu olan iki grup vardr. Bunlar sanatkarlar, zanaatkarlar, tccarlar, sanayiciler, dier serbest meslek erbaplar ve kyllerdir. Bunlarn, 1479 sayl Yasa uyarnca, sigortalanmas zorunludur. 1479 sayl Yasa uyarnca sigortalananlar, yallk, sakatlk, lm ve salk sigortas gibi uzun vadeli sigorta imkanlarndan yararlanrlar. kinci grup ise her hangi bir sigorta sistemi kapsamnda yer almayan ve bir hizmet szlemesi ile bir iverenin yannda almayan tarm alanlardr. Bunlar 2926 sayl Yasaya gre sigortalanrlar. Bu gruptakiler de ilk gruptakiler gibi eitli sigorta yardm ve imkanlarndan yararlanrlar. Her iki grup da zorunlu sigortaldr (2). Bir ite almayan ev hanmlar ile yurtdnda alan Trk erkeklerinin eleri ve Trkiyede yaayan yabanc uyruklular da Ba Kurdan istee bal olarak yararlanabilir (2). Ba Kurun iki sigorta sistemi vardr: ksa sreli ve uzun sreli. Ksa sreli sigorta sistemi salk sigortasn, uzun sreli sigorta sistemi ise sakatlk, yallk ve lm sigortasn kapsar. Her iki sistem iin de prim oran aylk kazancn % 40 oranndadr; bunun yars uzun sreli sigorta dier yars da salk sigortas iindir. 1479 sayl Yasa kapsamndaki sigortallar aylk prim derken, 2926 sayl Yasa kapsamndakiler her drt ayda bir prim der (2). Tm sigortallar ve bunlarn ballar Ba-Kurun salk sigortas kapsamndadr. Salk sigortasndan yararlanabilmek iin sigortalnn en az 8 ay boyunca sigorta primi demi olmas, daha nceden bir salk sigortas kayd ve uzun sreli sigorta primleri dememi olmamas gerekir. Ba-Kur salk sigortasndan yararlanmak iin gerekli koullara sahip fakat dier sosyal gvenlik sistemlerinden yararlanmakta olanlar Ba-Kur sistemine ye olamazlar (2).

200

Tm sigortallar, tm ayakta ve yatakl tedavi ile tehis ve tedaviyi karlayan salk yardmlarndan yararlanrlar. Ba-Kurun kendi salk kurumlar olmayp, salk hizmetini dier kamu kurumlarndan szleme usul ile alr. Bu szleme sisteminde demeler salk hizmeti veren kurumlar tarafndan bamsz olarak belirlenir (2). Emekli Sand (ES) Emekli Sand Genel Mdrl 1950 ylnda 5434 sayl Kanunla kamu sektr kesiminde alan memurlarla askeri personelin emekliliklerinde ve maluliyetlerinde kendilerinin, lmleri halinde ise dul ve yetimlerinin sosyal gvenliklerini salamak amacyla kurulmutur. Kurumun finansman kayna; aktif alan memur cretlerinden yaplan kii ve kurum kesenekleridir. SSKdan farkl olarak, kendi hizmet sunum birimleri bulunmayan Kurum, salk hizmetlerini kamu sektr ve zel hizmet sunucularndan satn almakta olup, gelirler ile harcamalar arasnda doan fark, merkezi devlet kaynaklaryla karlanmaktadr. 5434 sayl Kanunun Geici 139 uncu maddesine gre; kanunla dzenlenecek genel salk sigortas kapsamna alnacaklar tarihe kadar, emekli, adi ve vazife malul ayl balanm olanlar ve bunlarn kanunen bakmakla ykml olduklar aile fertleri ile dul ve yetim ayl alanlar, ilgili tzkle belirlenen usul ve esaslara gre muayene ve tedavi ettirilmektedir. Trkiyede kamu kurumu hukuki statsndeki sosyal gvenlik kuruluunun en eskisi olan T.C.Emekli Sand, belirli konumdaki kamu grevlilerinin sosyal gvenlikleriyle ilgili ilevinin yan sra Devletin sosyal yardm niteliindeki bir ksm grevlerini yerine getirmekle de ykml bulunmaktadr (2). 5.1.2.3 Yeil Kart Uygulamas Yeil Kart program salk hizmetlerini satn alma gc yetersiz olan ya da hi olmayan yoksullarn iin oluturulmu bir programdr. 1991 ylnda kartlan ve 1992 ylnda yrrle giren 3816 sayl Yasa ile Yeil Kart yararlanclarna cretsiz salk hizmeti salanr. Bununla birlikte, TBMM'de 14 Temmuz 2004 gn kabul edilen ve 21 Temmuz 2004 gn Resmi Gazete'de yaynlanarak yrrle giren 5222 sayl kanunla; 3816 sayl "deme Gc Olmayan Vatandalarn Tedavi Giderlerinin Yeil Kart Verilerek Devlet Tarafndan Karlanmasna likin Yasa"da yaplan deiiklikle Yeil Karnelilerin ayaktan tedavi hizmetlerinden yararlanabilmesinin n almtr. Dzenleme ile, Yeil Kart sahibi vatandalar, Trkiye`deki yatakl tedavi kurumlarnda yatarak grecekleri tedavi hizmetlerinin yansra, Trkiye`deki salk kurum ve kurulularnda ayaktan tedavi grebilecekler ve muayene, tetkik, tahlil, pansuman, di ekimi hizmetleri ile ila bedelleri genel bteden karlanmaktadr (2).

201

Yeil Kart uygulamas, genel salk sigortasna geilinceye kadar zm salayan geici bir zm yolu olarak grnmektedir (2). Yeil Kart alabilmek iin, istekli kii Trk vatanda olmal, baka hi bir salk sigortasndan yararlanmamal, ve 1475 sayl Yasa ile belirlenen asgari cretin te birinden daha az (vergiler ve sosyal sigorta primleri hari) bir maa alyor olmaldr. Yeil Kart program askerler ve yksek renim rencileri gibi pasif konumdaki kiilerin tedavi masraflarn karlamaz. Dier yandan, herhangi bir yasa uyarnca salk hizmetini cretsiz olarak alabilecek kiiler zel bir bavuruda bulunmasalar bile bu programdan yararlanabilirler. 3816 sayl Yasaya gre, kiilerin haklar yasal olarak garanti altndadr. Salk hizmetlerini deyemeyen ve Yeil Kart alamayanlara ynelik olan salk hizmetleri ise 3294 sayl Yasaya gre devlet tarafndan finanse edilerek karlanr (2). Yeil Kart bavuru ilemleri l daresi Konseyi tarafndan sonulandrlr. Konsey, bavuru sahibinin gelirine gre bavurunun uygun olup olmadna karar verir ve sonra Yeil Kart verecek olan l Valisine bu konudaki tavsiyelerini iletir. Bugn, yaklak olarak 12,5 milyon vatanda (2006 yl sonu itibariyle) bu uygulamadan yararlanmaktadr. Yeil Kart sahibi nfusun en az olduu iller srayla Bilecik, Bolu, Karabk, Yalova ve Bayburt illeridir. En fazla Yeil Kart sahibinin yaad iller ise srayla Diyarbakr, Van, anlurfa,stanbul ve Adanadr (2006 yl sonu itibariyle) (2). Yeil Kart program Salk Bakanl tarafndan yrtlmektedir. Salk tedavisi harcamalar Salk Bakanl tarafndan yaymlanan bir ynetmelie gre karlanr. Yeil Kart program genel vergiler ile Salk Bakanl aracl ile finanse edilmektedir ve yeil kartllarn salk harcamalar 2008 ylna kadar Salk Bakanlnn btesinden transfer edilecektir. Ancak 2008 ylndan itibaren GSSnin uygulanmaya balanmas ile Yeil Kart sahiplerinin salk giderleri iin ayrlan kaynak Salk Bakanl Btesine aktarlmayacak ve bu harcamalara ilikin demeler Sosyal Gvenlik Kurumu tarafndan yaplacaktr (2). Yl sonu harcamalar Yeil Kart uygulamas kapsamnda elde edilen gelirleri srekli olarak gemi ve geen bir ka yl iinde ilk belirlenen rakamlarla yl sonunda elde edilen rakamlar arasnda byk bir sapma kaydedilmitir. Bu sapmann asl sebebi, ilk tahminlerin gereklerden uzak ve alt dzeyde yaplmasdr. Bu tahminler, yeil kartl says ve tahmini yllk ortalama salk harcamalar baz alnarak Yksek Salk Koordinasyon Konseyi tarafndan 3816 sayl Yasann 9. Maddesine uygun olarak yaplr. Fakat, Yeil kartl says

202

ile yaplan harcamalarn miktarnn artmasna ramen yaplan tahminlerde byle bir orant olmamaktadr; 2002 yl iin yaplan tahminler 2001 yl iin yaplanlardan daha dktr (2). Genel Salk Sigortas uygulamas ile birlikte tm nfus kapsama alnacak ve belli bir prim denmesi gerekecektir. Yeil Kart sahiplerinin primleri ise devlet tarafndan karlanacaktr. Bu aamada yaplacak olan bir gelir deerlendirmesi ile kimlerin priminin devlet tarafndan karlanaca, kimlerin primlerinin sigortallar tarafndan karlanaca ortaya konulacaktr. Bu amala yaplacak gelir deerledirmesinde, ailenin kii bana aylk gelirin net asgari cretin te birinden az olup olmad incelenecektir. Bu snrn altnda fert ba aylk geliri olan ailelerin primleri devlet tarafndan karlanacak ve aile fertleri bu sayede Genel Salk Sigortas kapsamnda salk hizmetlerinden yararlanabileceklerdir (2). 5.1.3. zel Sektr Salk Harcamas

zel sektr salk harcamas hane halklarnn, zel sigorta irketlerinin, kar amasz kurulularn ve bireylerin kendi hane halklar dndaki hanehalklar iin salk hizmeti almyla ilgili olarak yaptklar harcamalar ifade etmektedir. zel sektr salk harcamalar toplam salk harcamalar iinde nemli bir yere sahiptir. 1999-2006 yllar iinde toplam cari salk harcamas iinde zel sektrn pay giderek azalmtr. zel sektr salk harcamalarnn pay 1999 ylnda % 38,1 iken 2006 ylnda %27,1dir. zel Sektr salk harcamalar iinde en nemli byklk hane halklarnn ceplerinden yaptklar salk harcamasdr. Cepten yaplan harcamann zel sektr harcamalar iindeki oran 1999 ylndan itibaren bir d eilimi izlemitir. zel sektr salk harcamalar iinde hane halklarnnn cepten yapt harcamalar 1999 ylnda %74,8 iken bu oran 2006 ylnda %69,9 olarak hesaplanmtr. Toplam salk harcamas iinde hanehalklarnn cepten yapt harcamalarn pay 1999 ylnda %29,1 iken 2006 ylnda %19,3e kadar dmtr (1,3,4,5).

203

Tablo 5.9: zel Sektr Toplam Salk Harcamas (milyon YTL), 1999-2006, Trkiye

TOPLAM CAR SALIK HARCAMASI 1999 4.985 100,0 2000 8.248 100,0 2001 13.337 100,0 2002 20.524 100,0 2003 27.259 100,0 2004 33.237 100,0 2005 37.013 100,0 2006 43.197 100,0

GENEL; DEVLET 3.047 61,1 5.190 62,9 9.097 68,2 14.445 70,4 19.510 71,6 24.019 72,3 26.426 71,4 31.284 72,4

ZEL SEKTR 1.938 38,9 3.058 37,1 4.240 31,8 6.079 29,6 7.749 28,4 9.218 27,7 10.587 28,6 11.913 27,6

HANEHALKI CEPTEN HARCAMA 1.449 29,1 2.280 27,6 3.114 23,3 4.300 21,0 5.414 19,9 6.372 19,2 7.354 19,9 8.357 19,3

DER ZEL 488 9,8 778 9,4 1.126 8,4 1.779 8,7 2.335 8,6 2.846 8,6 3.233 8,7 3.556 8,2

Kaynak: Ulusal Salk Hesaplar almas, Hfzshha Mektebi Mdrl, 1999-2000 Ulusal Salk Hesaplar almas, TK-HMM, 2001-2004 Ulusal Salk Hesaplar almas, HMM, 2005-2006

Tablo 5.10: Yllara Gre GSYH inde zel Sektr Cari Salk Harcamas Pay (%), 19992006, Trkiye

1999
ZEL SEKTR CAR HARCAMA /GSYH %

2000 2,4

2001 2,4

2002 2,2

2003 2,2

2004 2,1

2005 2,2

2006 2,1

2,5

Kaynak: Ulusal Salk Hesaplar almas, Hfzshha Mektebi Mdrl, 1999-2000 Ulusal Salk Hesaplar almas, TK-HMM, 2001-2004 Ulusal Salk Hesaplar almas, HMM, 2005-2006

204

80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

10,1 9,7 8,8 9,1 29,9 28,6 24,3 22,0 40 38,3 33,1 31,1 66,9 60,0 61,7 68,9

70,3

71,1

69,7

71,0

29,7

28,9

30,3

29

20,8 9,0

20,0 8,9

21,0 9,2

20,4 8,7

1999 GENEL DEVLET

2000

2001 ZEL SEKTR

2002

2003

2004

2005

2006 DER ZEL

HANEHALKI CEPTEN HARCAMA

ekil 5.10: zel Salk Harcamalarnn Cari Salk Harcamas indeki Pay, 1999-2006, Trkiye Kaynak: Ulusal Salk Hesaplar almas, Hfzshha Mektebi Mdrl, 1999-2000 Ulusal Salk Hesaplar almas, TK-HMM, 2001-2004 Ulusal Salk Hesaplar almas, HMM, 2005-2006

Uluslararas karlatrmalarda OECD lkeleri baz alndnda Trkiye %2,1 oran ile zel sektr olarak OECD lkeleri ortalamasndan dk bir harcama yapmaktadr. zel sektr salk harcamasnn ortalamas %2,6dr. Ancak ekil 5.11 incelendiinde Amerika Birleik Devletlerinin dier lkelerden farkl bir deere sahip olduu ve bununda ortalamay yukar doru ektii grlr. Amerika Birleik Devletleri darda braklarak hesaplamalar tekrarlandnda OECD lkelerinde zel sektrn salk harcamas GSYHnn %2,4 olmaktadr (6).

205

Tablo 5.11: GSYH iindeki zel Sektr Cari Salk Harcamas Paynn Yllara Gre Dalm (%), 19992004, OECD lkeleri

1999 Avustralya Avusturya Belika Kanada ek Cum. Danimarka Finlandiya Fransa Almanya Yunanistan Macaristan zlanda rlanda talya Japonya Kore Lksemburg Meksika Hollanda Yeni Zelanda Norve Polonya Portekiz Slovakya spanya sve svire Trkiye ngiltere ABD OECD Ortalamas 2,5 2,9 2,1 2,7 0,6 1,5 1,7 2,2 2,1 4,5 2,0 1,5 1,7 2,3 1,4 2,6 0,6 2,9 3,0 1,7 1,6 1,7 2,8 0,6 2,0 1,2 4,7 2,5 1,4 7,4 2,3

2000 2,7 2,8 2,1 2,7 0,6 1,5 1,7 2,2 2,1 4,7 2,1 1,6 1,7 2,3 1,4 2,6 0,6 3 2,9 1,7 1,5 1,7 2,6 0,6 2,0 1,3 4,6 2,5 1,4 7,4 2,3

2001 2,9 2,9 2,0 2,8 0,7 1,5 1,7 2,2 2,2 4,6 2,3 1,6 1,7 2,1 1,4 2,6 0,6 3,3 3,1 1,8 1,5 1,7 2,6 0,6 2,1 1,3 4,7 2,4 1,3 7,7 2,3

2002 3,0 2,8 2,2 3,0 0,7 1,5 1,7 2,2 2,2 4,7 2,3 1,7 1,8 2,2 1,5 2,6 0,7 3,5 3,3 1,8 1,6 1,9 2,6 0,6 2,1 1,4 4,7 2,2 1,3 8,1 2,4

2003 3,0 2,9 2,9 2,9 0,8 1,8 2,3 2,3 4,8 2,3 1,7 1,6 2,2 1,5 2,7 0,7 3,5 3,4 1,7 1,6 1,9 2,6 0,7 2,3 1,4 4,8 2,2 1,1 8,4 2,5

2004 3,1 2,8 3,0 0,8 1,8 2,3 2,4 4,7 2,3 1,7 1,5 2,2 2,7 0,8 3,5 3,5 1,9 1,6 2,0 2,7 2,4 1,4 4,8 2,1 1,1 8,5 2,6

Kaynak: OECD Health Data, 2006

206

9 8 7 6 5 4 3,1 2,8 3 3 2 1 0 Avustralya Avusturya talya Meksika Finlandiya Polonya Macaristan spanya Hollanda Yeni Zelanda Norve Portekiz Trkiye zlanda svire sve Yunanistan Lksemburg Kanada 0,8 2,3 2,4 4,7 3,5 3,5 1,8 2,3 1,7 1,5 2,2 2,7 1,9 0,8 1,6 2 2,7 2,4 1,4 2,1 1,1 4,8

8,5

2,6

ekil 5.11: OECD lkelerinde zel Sektr Cari Salk Harcamalarnn GSYHya Oran (%), 2004
Kaynak: OECD Health Data, 2006

35,0 30,0 25,0

%

29,1

27,6 23,3 21,0 19,9 19,2 19,9

20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 Hanehalk Cepten

2 0 0 3

2 0 0 4

ekil 5.12: Hane Halk Cepten Salk Harcamasnn Toplam Salk Harcamas iindeki Pay (%), 19992005, Trkiye Kaynak: OECD Health Data, 2006

ekil 5.12de grld gibi Hane halklarnn cepten yaptklar salk harcamas 1999 ylnda Toplam Salk Harcamasnn %29u iken 2005 ylnda bu oran %19,9 olarak gereklemitir. Hanehalklarnn cepten yaptklar salk harcamalarnda, OECD lkeleri iinde Trkiye %19,3 oran ile OECD ortalamasna yakn bir harcama yapmaktadr. OECD lkeleri iinde yaklak %51 ile Meksika birinci sradadr. En dk harcama ise yaklak %7 ile Lksemburgdadr.

207

ABD OECD Ortalamas

Fransa

Almanya

Kore

ek Cum.

ngiltere

rlanda

2 0 0 5

60
50,6

50 40 30 20 10 0 Avustralya Avusturya
20 14,7 14,9 10,4 13,9 7,6 18,9 13,3

45,2 36,9 31,9 28,1 21 16,6 13,5 6,7 7,8 17,2 15,7 20,6 23,6 19,3 13,2 20,3

25,1

talya

Finlandiya

Macaristan

Meksika

Polonya

Portekiz

spanya

Trkiye

zlanda

Norve

svire

Fransa

Almanya

Kanada

Yunanistan

Kore

Yeni Zelanda

rlanda

Hollanda

ABD
803

ekil 5.13: OECD lkelerinde Cepten Salk Harcamasnn Toplam Salk Harcamasna Oran (%), 2004
Kaynak: OECD Health Data, 2006

Satnalma gc paritesine gre karlatrldnda ise Trkiye 112 ABD$ SGP ile son sradadr. Kiibana en fazla harcama yapan lke ise sviredir. Kii ba cepten salk harcamasnda OECD ortalamas ise 461 ABD$ SGP dir (ekil 5.14) (6).
1400 1200 1000 ABD$ SGP 800
624 977 1301

600 400 200 0

554 459 472 400 423 239 141 403 320 351

623 519 424 340 335 238 359 226 112 375 494 461

ekil 5.14: OECD lkelerinde Kii Ba Cepten Salk Harcamas ABD$ SGP ,2004
Kaynak: OECD Health Data, 2006

208

OECD Ortalamas

ek Cum.

Danimarka

Meksika

Lksemburg

Portekiz

Macaristan

Finlandiya

Hollanda

Almanya

spanya

Polonya

Kanada

Trkiye

Fransa

talya

zlanda

Norve

svire

rlanda

Kore

Avustralya

Avusturya

Yunanistan

Yeni Zelanda

ABD

OECD Ortalamas

Lksemburg

Danimarka

ek Cum.

KAYNAKLAR: 1. OECD Salk Hesaplar Sistemine Gre Trkiye Ulusal Salk Hesaplar 1999-2000, SB, RSHMB, Hfzsshha Mektebi Mdrl, SB-HM-2004/08, Aralk 2004, Ankara 2. Sosyal Gvenlik Raporu, SB, RSHMB, Hfzsshha Mektebi Mdrl, 3. Ulusal Salk Hesaplar almas, Hfzshha Mektebi Mdrl, 1999-2000 4. Ulusal Salk Hesaplar almas, TK-HMM, 2001-2004 5. Ulusal Salk Hesaplar almas, HMM, 2005-2006 6. OECD Health Data, OECD, 2006

209

BLM 6 SALIK SEKTRNDE NSAN KAYNAKLARI PLANLAMASI

Dr.Salih MOLLAHALLOLU, Dr.nal HLR, Dr. Ayegl GENOLU, Psk. Emel ALKAN, Hem. irin ZKAN, Hem. mmhan EKNC, Hem. Eda PINAR Vatandalarn ekonomik ve sosyal hayata, salkl bireyler olarak katlmn salamak ve yaam kalitelerini ykseltmeye katkda bulunmak salk politikasnn temel amacdr (1) 21. yzyla adm atarken salk alannda hedeflenen en nemli konu, yalnzca daha uzun bir yaam deil yaam kalitesinin de ykseltilmesidir. Dnya Salk rgt (DS) 21. yzyl Avrupa Blgesi Hedefleri, salk hizmetlerinin planlanmas, sunulmas ve sonularnn deerlendirilmesindeki temel ilkeleri; toplumun her kesimine, yoksunluklar ve ihtiyalar dikkate alan bir eitlik anlay ve her dzeyde katlm ve dayanma salanmas eklinde vurgulamaktadr. lke kalknmasnda rol oynayan en nemli faktrlerden biri insan gc planlamasdr, salk insan gc planlamas da bu planlamann en nemli paralarndan biridir. Salkta nsan Gc Planlamas; gerek corafi gerekse kltrel, tm demografik zellikleri tanmlanm bir toplumun, mevcut ve ksa, orta ve uzun vadeli salk gereksinimlerinden yola klarak, bu gereksinimlerin karlanmasn ieren; kabilecek dier gereksinimleri de ngren bir planlama olmaldr. Toplumun salk dzeyini iyiletiren maliyet-etkili salk hizmetlerini sunabilecek salk insan gcnn retimi, kullanlmas ve ynetimi ile ilgili tm eylemler sistematik olarak koordine edilmelidir. Salk sisteminin ileyiinde uygun ve nitelikli insan kaynaklarna ihtiya vardr. Halka sunulan salk hizmetlerinin daha iyi planlanmas ve organize edilmesi iin salk sektr alanlarnn temel salk hizmetlerine yaklam ve uygulamalar asndan yeterlilii, yksek profesyonel bak asna sahip olmalar ve modern teknikleri renmeleri salanmaldr. Bu nedenle uygulanan salk sisteminin ileyiinde uygun ve nitelikli insan kaynaklarna ihtiya vardr.

6.1. POLTKA VE PLANLAMALAR

Son yllarda lke kalknmasnda insan gc planlamasnn nemi daha iyi kavranmtr. htiyaca ynelik salk insan gc planlamasnn yaplmas, salk alannda yrtlmesi ngrlen temel hedeflerden yola klarak Herkese Salk bal altnda

210

incelenmi, Hkmet Program ve buna bal olarak hazrlanan Acil Eylem Plannda tanmlanan Kamu Ynetimi Reformu kapsamnda yrtlen faaliyetlerden biri olmutur. Salk insan gc planlamalarna ilikin politika ve stratejiler; makro dzeyde Devlet Planlama Tekilatnn (DPT) yapm olduu 5 yllk (2006 yl itibariyle 7 yllk) kalknma planlarnda sektrel olarak, mikro dzeyde ise Salk Bakanl (SB) tarafndan yrtlen faaliyetlerde insan kaynaklar planlamasna ynelik hedefler olarak yer almtr. htiya duyulan salk personelinin yetitirilmesi ve istihdam konusunda koordinatrlk grevi 3359 Sayl Salk Hizmetleri Temel Kanunu ve ilgili ynetmeliklerle SBye verilmitir. 1990l yllarn sonunda, uluslararas katlmla gerekletirilen halk sal kongrelerinde salk politikalar ve salk hizmetlerinin yrtlmesi ile ilgili konular ele alnm, ulusal salk politikalar almalar yayn haline getirilmi ancak Meclisten onay alnmad iin ilevsel olamamtr. Sz konusu yllarda DPT ynlendirmeleri ile salk reform almalar etkinletirilmi; Dnya Bankasndan (DB) d krediler alnarak ilgili kurum alt yaps oluturulmu ve hkmetlerin eylem planlarnda Ulusal Salk Politikas, Salkta Dnm Program (SDP) olarak yer almtr. zetle 1960dan bu yana salk politikalar lkenin kalknma planlar kapsamnda belirlenmi, ilgili Bakanlklarn kurulu kanunlarnda ortaya koyulmutur. Politika ve planlamalarn gnmz Herkese Salk hedefleri dorultusunda gncelletirmesine ynelik destekleyici almalar devam etmektedir. Ancak koordinasyon ve uygulamalarda skntlar yaanmaktadr. lkemizde Ulusal Salk Politikas belirlenmesi amacyla DPT, SB, Eitim Kurumlar ve ilgili sektr tarafndan almalar yrtlmektedir. Ulusal dzeyde yaplan, DPT ve Trk Sanayicileri ve Adamlar Dernei (TSAD) tarafndan gerekletirilen Sekizinci Kalknma Plan Salk Hizmetlerinde zel htisas Raporu, Dokuzuncu Kalknma Plan ve Salkl Bir Gelecek; Salk Reformu Yolunda Uygulanabilir zm nerileri adl almalar salk hizmetlerinde kalitenin artrlmas ve nceliklerin belirlenmesi amacyla gerekletirilmi almalardr. Sz konusu almalarda salk sektrnde mevcut durum ve sorunlar ortaya koyulmu, nemli sektrel strateji ve zm nerilerine yer verilmi, salk insan gcnde ncelikli olarak zerinde durulmas geren iki temel sorun ortaya konulmutur. Bu sorunlar, insan gcnn lkenin mevcut ihtiyalarna uygun sayda ve salk sistemine uygun olarak eitilememesi, eitimli salk insan gcnn ise eitli nedenlerden dolay oluan blgeleraras dengesiz dalm olarak vurgulanmtr. Salk insan gc planlamasnn nfusa dayal olarak yapld ve bu planlama eklinin meslekler aras, kurumlar aras ve

211

blgeleraras dengesiz dalma yol at tespit edilmitir. Bu durumun insan gc kapasitesinin etkili kullanlamamasna ve istihdam sorunlarna neden olduu vurgulanm, zm nerisi olarak da insan gcnn DSnn ngrd gibi ihtiyaca ynelik (istek+ihtiya+nfus+hedef) ve i yk yntemlerine gre planlanmas gereklilii belirtilmitir. Yine ayn almalarda izleme-deerlendirme ve denetleme mekanizmasndaki aksaklklarn, mevzuat yetersizliklerinin, eitim ve istihdam politikalarndaki sk deiikliklerin hizmet sunumundaki istikrar olumsuz etkilediinden sz edilmitir. Salk politikas dzeyinde en nemli ncelik olarak SBnin rol ve sorumluluklarnn yeniden dzenlenmesi; SBnin hizmet reten bir kurulu olmaktan karlp salk politikalarn belirleyen, bunlar izleyen ve hizmet kalitesini denetleyip hizmetlerde standardizasyonu gzeten bir kurum haline dntrlmesi gereklilii vurgulanmtr. Bu almalarda deinilen bir baka konu da lke genelinde mezuniyet ncesi ve sonras salk eitim kurumlarnn akreditasyon, yeterlilik ve eitim standardizasyonun salanmasnn ve her basamaktaki salk mesleine ait srekli eitim ihtiyalarnn giderilmesinin gerekliliidir. Sz edilen almalarda, salk insan gc planlamasnn gerek eitim gerekse istihdam alanlarnda ihtiyaca ynelik yaplmas ve salkl kamu politikasn gelitirecek mekanizmalar kurulmasnda sektrler aras ibirliinin gerekliliine yer verilmi, salk sektrnde grev alan personelin motivasyonunun arttrlmasnn, bilgi ve beceri ile donatlmasnn nemi belirtilmitir. Tm gelimi lkelerde olduu gibi salk hizmetlerinde koruyucu salk hizmetlerine arlk verilerek, bu yndeki tm almalarn desteklenmesinin ve bu balamda aile hekimlii sisteminin lkemiz koullarna uygun olarak hayata geirilmesinin gerekliliinden bahsedilmi, SBnin denetleme ve planlama rolnn artrlmasnn gereklilii vurgulanmtr. SB; salk hizmetlerinin yurt dzeyinde eit bir ekilde verilebilmesi iin yeterli sayda ve nitelikte insan gcnn istihdam, blgeleraras dengesizliklerin azaltlmas ve salk kurumlarnn doluluk oranlarnn artrlmas konularndaki faaliyetlere nemle yer vermitir. Son yllarda yrtlen etkili politikalarla salk sisteminde nemli gelimeler yaanmtr. lke genelindeki salk personeli doluluk oranlar incelendiinde hekim ve hekim d salk personeli istihdamnda sorunlar olduu grlmektedir. Kk yerleim blgelerinde, yeterli say ve nitelikte uzman hekim bulundurabilmek olduka g olmaktadr. lke genelinde yaanan blgeleraras dengesizlik ve istihdamla ilgili sorunlar zmek amac ile Salk Bakanl Personel Genel Mdrl (SBPGM) ; yeni Atama ve Nakil Ynetmelii ile blgeler, hizmet gruplar ve hizmet puan kriterlerini belirleyerek personel

212

nakillerini objektif bir esasa balam, mazeret durumlar iin daha sk bir denetim sistemi getirmitir. 10 Temmuz 2003 tarih ve 4924 sayl Eleman Temininde Glk ekilen Yerlerde Szlemeli Salk Personeli altrlmas ile Baz Kanun ve Kanun Hkmnde Kararnamelerde Deiiklik Yaplmas Hakknda Kanun gereince doktorlara mecburi hizmet getirilmi, ihtiya duyulan personelin, gerekli olan blgede isteyerek almasn salamak amac ile szlemeli personel alm gerekletirilmitir. 2004 ylnda yaplan deiikliklerle iller gelimilik endeksine gre blgelere, blgeler de personel durumuna gre gruplara ayrlm ve atama ve nakillerde personel dalm lke ihtiyalar gzetilerek dzenlenmitir (3). Bunun yan sra 22 Mart 2006 tarih ve 64284 sayl yaz ile Maliye Bakanl na (MB) aktan vekil ebe/hemire atanmas ynnde izin bavurusu yaplm, 2006 yl iin 3.000 ve 2007 yl iin 2.473 olmak zere toplam 5.473 vekil ebe/hemire atamas iin izin alnmtr. Bu dorultuda personel a bulunan salk ocaklarnda ncelikle ebe istihdamna, bu ekilde yeterli sayda mracaat bulunmamas halinde hemire istihdamna gidilmitir. Ayrca SB, yl ierisinde belirli periyotlarla atamalar yaplmak zere eitli salk meslek gruplarna ait 32.449 szlemeli (4/B) personel kadrosu tahsis edildiini 31 Mays 2007 tarihinde aklamtr. Bylece saysal anlamdaki ihtiyac karlamaya ynelik bir adm daha atlmtr. SB kadrolarna 2004 ylndan bu yana yeni yaplan atamalara ilikin veriler Tablo 6.1de gsterilmitir. 24 Haziran 2006 tarihli Resmi Gazete yaynlanan Salk Bakanl Atama ve Nakil Ynetmeliinde Deiiklik Yaplmasna Dair Ynetmelik ile Personel Dalm Cetveli (PDC) kriterleri yaynlanmtr.1
Tablo 6.1: Salk Bakanlnda 2004 Ylndan Bu Yana Yeni Yaplan Atamalar

Unvan Uzman Hekim Pratisyen Hekim Asistan Hemire Ebe Salk Memuru Dier Personel TOPLAM

2004 1556 4185 716 3552 4599 5468 2618 22694

2005 1950 2263 2265 1490 1622 2311 1214 13115

2006 2828 4267 1177 6918 3185 3036 2944 24355

2007* 866 1083 8 2174 8 47 321 4507

Kaynak: SBPGM, 1 Haziran 2007 * 2007 yl verileri 1 Ocak - 31 Mays 2007 arasn kapsamaktadr.

Personel Dalm Cetveli-PDC: cret veya maalar genel bteden karlanmak suretiyle istihdam edilen mevcut Bakanlk personelinin kadro ve pozisyonlarnn unvan ve branlar itibariyle nceden belirlenen ilkelere gre illere ve hizmet birimlerine dalm sonucu ayr ayr olarak belirlenen ve her yl yenilenen kadro ve pozisyon says.

213

SB, verilen salk hizmetlerinin daha etkin, sratli, verimli bir ekilde sunulmas iin tesis kurmak ve bu tesisleri cihazlarla donatmann yan sra en nemli faktrn insan olduu dncesiyle, dner sermaye uygulamas yoluyla tara kurulularnda grev yapan salk alanlarnn gelirlerini arttrarak, motivasyonunu ve hizmette verimliliini artrmay amalamtr. Bakanlk Merkez personelinin sosyal haklarnda iyiletirilmeler yaplm, merkez ve tara personeli arasndaki ikilem asgariye indirilmi, personel motive edilerek hizmette verimlilik salanmtr (4). Ayrca performans ve kalite ile ilgili almalar kurumsallatrmak ve srekli hale getirmek amacyla Strateji Gelitirme Bakanlnda Performans Ynetimi ve Kalite ltleri Gelitirme Dairesi kurulmutur.

6.2. SALIK PERSONEL MEVCUT DURUMU

lkemizde salk insan gc ile ilgili olarak politika ve planlamalar ksmnda da bahsedildii zere ihtiyaca ynelik net bir planlama stratejisi olmamasndan kaynaklanan sorunlar mevcuttur. Ksa vadede mevcut hkmet politikalaryla bu sorun zmlenmeye allsa da uzun vadede salk sektrnn her basamanda grev alan i gcne ait modern artlara uygun igc, eitim ve istihdam planlamalarnn yaplmas gerekmektedir. Salk personelinin modern bilgi ve teknikleri renerek profesyonel bak alarnn ve temel salk hizmetlerine yaklamlarnn gelitirilmesi almalarna devam edilmelidir. Salkta ok paral hizmet sunumuna sahip lkemizde salk hizmetlerinin tek elden yrtlmesi amacyla baz deiiklikler yaplmtr. 19 Ocak 2005 tarihli Resmi Gazetede yaynlanarak yrrle giren 5283 Sayl Baz Kamu Kurum ve Kurulularna Ait Salk Birimlerinin Salk Bakanlna Devredilmesine Dair Kanun uyarnca, dier bakanlklara ait salk kurumlar, mevcut personeliyle birlikte SBye devredilmitir.2 Devir alnan 148 hastaneden 55 tanesi bina, insan kaynaklar, ara-gere ve tm imkanlarn verimli ve koordineli bir ekilde kullanlmas, fonksiyonel kapasitenin arttrlmas, halka salk hizmetinin en iyi ekilde verilmesi, hekimlerimizin tbbi teknolojik cihaz ve aralardan daha ok yararlanmas ve tedaviye ilikin tedbirleri zamannda almalarna imkan salanmas amacyla mevcut SB hastaneleri ile birletirilmitir. Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) hastanelerinin devrinden sonra hasta muayene oda saylarnda art olmu ve bu durum

146 tanesi SSK Bakanlndan, bir tanesi ileri Bakanlndan ve bir tanesi de Ulatrma Bakanlndan olmak zere 148 hastane, 11 Az ve Di Sal Merkezi, 217 Dispanser (semt poliklinii olarak) mevcut personeli ile beraber 19.02.2005 tarihinde SBye devredilmitir.

214

muayene edilen hasta saysnn artmasna olanak tanmtr. Bu deiim ekil 6.1 ve ekil 6.2de grlmektedir.

Devralnan SSK Hastanelerinde Muayene Odas Art 5000 4000 3000 2000 1000 0

4500

2500

2005-ubat

2006-Aralk

ekil 6.1: Devralnan SSK Hastanelerinde, 2005 ubat- 2006 Aralk Aylar Arasnda Hasta Muayene Odas Art Kaynak: AKDA, R. 2007 Mali Yl Bte sunumu

Devralnan SSK Hastanelerinde Muayene Says Art 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0

300000 215000

2002

2005

ekil 6.2: Devralnan SSK Hastanelerinde, 2002-2005 Yllar Arasnda Hasta Muayene Says Art, Ortalama Gnlk Muayene Says Kaynak: AKDA, R. 2007 Mali Yl Bte sunumu (17)

SSKdan devralnan dispanserlerin bir blm salk ocaklarna dntrlrken, bir blm de semt poliklinii olarak en yakn devlet hastanesinin bnyesine alnmtr. Dispanserler hari, devralnan SSK hastanelerinin devirden nceki 2004 yl hasta muayene saysyla, devirden sonraki 2006 yl hasta muayene says arasnda ciddi bir fark vardr ve 2006 yl toplam hasta muayene says yaklak 24 Milyon daha fazladr. Devralnan hastanelerin yllk muayene saylar Tablo 6.2de gsterilmitir.

215

Tablo 6.2: Devralnan SSK Hastanelerinin Devirden nce (2004) ve Devirden Sonra (2006) Yllk Toplam Muayene Saylar

2004* 2006**

Yllk Toplam Hasta Muayene Says 43.561.287 67.094.434

* SB Yatakl Tedavi Kurumlar 2004 statistik Yllndan alnmtr. ** SB Hastane istatistiklerinin analizi ile mdrlmz tarafndan derlenmitir.

Trkiyede SBPGM

Bilgi lem Daire Bakanlnn 15 Mart 2007 tarihine ait 81.106 hemire, 43.065 ebe ve 44.221 salk memuru

rakamlarna gre 98.634 hekim, gsterilmitir.

bulunmaktadr. 1995-2007 yllarna ait Trkiye salk personeline ilikin veriler, Tablo 6.3de

Tablo 6.3: Trkiye Salk Personeli, 1995-2007 Uzman Pratis. Di Eczac Salk Hemire Ebe Hekim Hekim* Hekimi Memuru 69349 29846 39503 11717 19090 39342 64243 39551 1995 70947 31126 39821 12406 19861 39075 64526 38945 1996 73609 32511 41148 12737 20557 39658 67265 40230 1997 77344 34189 43155 13421 21441 41461 69146 41059 1998 81988 36854 45134 14226 22065 43032 70270 41271 1999 85117 38064 47053 16002 23266 46528 71612 41590 2000 90757 41907 48850 15866 22922 45560 75879 41158 2001 95190 43660 51530 17108 22322 49324 79059 41513 2002 97763 46563 51200 18073 23632 50432 82246 41273 2003 104226 53344 50882 18363 24615 57723 82616 42649 2004 107347 56645 50702 18834 21409 59313 83926 43438 2005 50063 47733 4069*** 1133 43721*** 80068 42205 2006** 97796 50422 48212 4070*** 1117 44221*** 81106 43065 2007** 98634 * Asistan hekimler dahildir. **2006 ve 2007 yl rakamlar SBPGM Bilgi lem Dairesi Bakanl, Aktif alan Personel Says almasna (2006 Yl iin Aralk, 2007 yl iin Mart ay) ilikin verilerdir. Trk Silahl Kuvvetleri, Kzlay, Hfzsshha Merkezi Bakanl, SB Merkez Tekilatnda kadrolu olarak alan personel ve dier Bakanlk ve vakflarda grev yapan salk personeline ilikin veriler dahil deildir. *** Di Hekimi, Eczac ve Salk Memuru 2006 ve 2007 verileri sadece SBde alan personel saysn gstermektedir, niversitelerde ve zel sektrde alan personele ilikin verileri kapsamamaktadr. Hekim

Kalknmada ncelikli blgelerde yaanan salk personeli skntsn gidermek amac ile uygulanan szlemeli salk personeli almyla, zellikle hekim d salk personeli asndan 5. ve 6. blge illerinde nemli sayda istihdam salanmtr. Aralk 2006 itibariyle szlemeli personel says, ekil 6.3de gsterilmitir.

216

Szlemeli Salk Personeli Says, 2006 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 15851

13524

2080 247 Uzman Hekim Pratisyen Hekim Dier S .P Toplam S .P

ekil 6.3: Salk Bakanl Bnyesinde alan Szlemeli Personel Says, Aralk 2006 Kaynak: AKDA, R. 2007 Mali Yl Bte sunumu

Kalknmada ncelikli blgelerde yaanan salk personeli skntsn gidermek amac ile uygulamaya konulan Devlet Hizmeti Ykmll ile bu blgelerde alan uzman ve pratisyen hekim saylarnda art gzlenmitir. Salk personelinin blgeleraras dengesizliini gidermek iin getirilen uygulamalar sonrasnda 2002 ve 2006 yllar arasnda olumlu ynde gelimeler salanmtr. Hemireler iin baz illerde istenen dzeyde dalma ulalamam olsa da 2002 ylna gre nemli bir deiim olduu grlmektedir. Bu konuda 2002 ve 2006 yllar iin en iyi ve en kt durumda olan blgeler kyaslanabilir. En iyi ve en kt durumda olan blgeler arasndaki uzman hekim bana den nfus kyaslandnda 2002 ylnda 13,9 katlk farkn, 2006 ylnda 4,8e dt gze arpmaktadr. Personel bana den nfusun en iyi ve en kt olduu iller arasnda ka kat fark olduu Tablo 6.4de, salk personelinin blgeleraras dengesizliini gidermek iin getirilen uygulamalar sonrasnda 2002 ve 2006 yllar arasnda oluan farkllklar ekil 6.4- 6.5 ve 6.6da, ayn yllarda beinci ve altnc blgelerde alan hekim saylar da ekil 6.7de gsterilmitir.
Tablo 6.4: Personel Bana Den Nfus Asndan En yi ve En Kt Durumdaki ller Arasndaki Farkn Kyaslanmas, 2002-2006.

Uzman Hekim Pratisyen Hekim Hemire - Ebe

2002 13,9 kat 8,7 kat 7,9 kat

2006 4,8 kat 2,6 kat 4,5 kat

Kaynak: AKDA, R. 2007 Mali Yl Bte sunumu

217

10.000

12.500

15.000

17.500

20.000

22.500

25.000

2.500

5.000

7.500

1.746

1.282

Kaynak: AKDA, R. 2007 Mali Yl Bte sunumu

2002-Aralk

ekil 6.4: llere Gre Uzman Hekim Bana Den Nfusun Kyaslanmas 2002-2006

Uzman Hekim Dalm, Uzman Hekim Bana Den Nfus, 2002-2006

218
2006-Aralk Trkiye Geneli

24.228

6.188

ANKARA ISPARTA KARABK MULA YALOVA BURDUR BALIKES R S AMS UN AYDIN U AK S NOP KIRKLAREL BARTIN KIRIKKALE ANTALYA S TANBUL MANS A ANAKKALE ZMR BOLU ZONGULDAK BURS A ES EHR K KIR EHR TRABZON ORUM NEV EHR TRKYE EDRNE AMAS YA S AKARYA MERS N RZE DENZL ERZNCAN DZCE ADANA BLECK KTAHYA GRES UN KOCAEL KAS TAMONU ELAZI NDE ORDU KARAMAN HATAY AFYON ARTVN TOKAT KAYS ER MALATYA TEKRDA AKS ARAY KONYA ANKIRI S VAS GAZANTEP KLS K. MARA GM HANE OS MANYE DYARBAKIR ERZURUM ADIYAMAN YOZGAT IDIR BNGL MARDN TUNCEL BAYBURT ARDAHAN KARS VAN BATMAN S RT .URFA BTLS MU IRNAK HAKKAR ARI

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

875

Kaynak: AKDA, R. 2007 Mali Yl Bte sunumu

1.690

2002-Aralk

ekil 6.5: llere Gre Pratisyen Hekim Bana Den Nfusun Kyaslanmas 2002-2006

Pratisyen Hekim Dalm, Pratisyen Hekim Bana Den Nfus, 2002-2006

219
2006-Aralk Trkiye Geneli

7.571

4.426

TUNCE L GM HAN KIRIKKALE KIR HR E KARABK BURDUR U AK Y ALOVA AKS ARAY BARTIN OS MANY E ARTVN S NOP NE E V HR KLS KARAMAN MULA NDE E RZNCAN ARDAHAN BAY BURT Y OZGAT MALATY A BLE CK E LAZI ANTALY A TRABZON AY DIN BOLU ZMR S VAS AMAS A Y ORUM S AMS UN BALIKE R S DE NZL MANS A BNGL ANAKKALE E K HR S E AFY ON KAS TAMON TOKAT GRE UN S KTAHY A ME N RS KONY A ADANA RZE E DRNE KIRKLARE L E RZURUM ANKARA DZCE S AKARY A ORDU TRKY E IS PARTA IDIR ANKIRI TE KRDA BURS A ADIY AMAN KOCAE L ZONGULDAK KAY E S R K. MARA S RT HATAY BTLS DY ARBAKIR KARS GAZANTE P MU BATMAN .URFA HAKKAR MARDN VAN IRNAK S TANBUL ARI

1000

1500

2000

2500

3000

500

264

277

ekil 6.6: llere Gre Hemire-Ebe Bana Den Nfusun Kyaslanmas 2002-2006
2002-Aralk

Kaynak: AKDA, R. 2007 Mali Yl Bte sunumu

Hemire-Ebe Dalm, Hemire-Ebe Bana Den Nfus, 2002-2006

220
2006-Aralk Trkiye Geneli

1.242

TUNCEL ISPARTA MULA ARTVN ANAKKALE U AK BALIKES R BARTIN MALATYA BOLU TRABZON KARABK AYDIN IDIR ES EHR K ANKIRI KIR EHR EDRNE ANTALYA ORDU KAS TAMONU BAYBURT ZONGULDAK KIRIKKALE MERS N ANKARA S VAS S AMS UN KIRKLAREL BURDUR NDE TOKAT BLECK GRES UN AFYON MANS A OS MANYE ELAZI KTAHYA YALOVA DENZL YOZGAT ZMR KARAMAN AMAS YA ORUM TRKYE S NOP ERZURUM BURS A TEKRDA GM HAN DYARBAKIR DZCE KOCAEL ADIYAMAN KARS RZE K. MARA AKS ARAY NEV EHR S AKARYA BNGL ERZNCAN KLS ADANA KAYS ER ARDAHAN HATAY KONYA BTLS HAKKAR S RT VAN ARI GAZANTEP BATMAN MU S TANBUL MARDN .URFA IRNAK

2.090

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

2002-2006 Yllar Arasnda 5 ve 6.Blgelerde Hekim Says 4932 4071 2911 1807

Uzman

2002-Aralk

Pratisyen 2006-Aralk

ekil 6.7: 2002 ve 2006 Yllarnda Beinci ve Altnc Blgelerde alan Hekim Says Kaynak: AKDA, R. 2007 Mali Yl Bte sunumu

6.3. SALIK ETM

6.3.1.

PERSONELNN

MEZUNYET

NCES

VE

SONRASI

1920lerden Gnmze Salk Eitimi

SB kuruluundan itibaren salk hizmetlerinin sunumunda en nemli yere sahip olan salk insan gcnn neminin farknda olup, yeterli sayda nitelikli insan gcne ulamak iin birok giriimde bulunmu, eitli stratejik yntemler uygulamtr. Bu balamda 1924 ylnda stanbulda ortaokula dayal iki yl sreli gndzl, Sivasta yatl olmak zere iki kk salk memurluu okulu almtr. lerleyen yllarda say ve niteliksel olarak gelitirilen bu okullara 1961 ylnda, Salk Koleji ad verilerek yardmc salk personeli yetitirilmeye balanmtr. 1978-1979 retim ylndan itibaren salk kolejinin ad Salk Meslek Lisesi olarak deitirilmitir. Hekim d salk personelinin mesleki becerilerinin gelitirilmesi ve salk hizmetlerinde ihtiya duyulan ara insan gcnn yetitirilmesi iin 10.04.1965 tarih ve 11976 sayl Resmi Gazetede yaymlanan 555 sayl yasa ile Ankara Gevher Nesibe Salk Eitimi Enstits kurulmutur. Daha sonra, Erzurum, Kayseri, Konya, stanbul, zmir, Krkkale, Osmaniyede de Salk Eitimi Enstits alarak says Trkiye genelinde sekize ykseltilmitir. Salk Eitim Enstitleri, salk ve eitim alanndaki teknolojik gelimeler, Yksek retim Kurulu (YK) nezdinde bu Enstitleri bitirenlerin konumuna ilikin belirsizlikler ve Salk Eitim Enstitlerinin Akademik eitim verecek insan gcn bnyesinde barndrmamas gibi sorunlarla kar karya kalmtr. Bu nedenle 2809 sayl yasann Ek:30 Maddesine dayanlarak, SBnin talebi; YKn uygun gr; Milli Eitim Bakanlnn
221

(MEB) teklifi ve Bakanlar Kurulunun 24.08.1994 tarih ve 94/6138 sayl karar ile Ankara niversitesi Salk Eitim Fakltesi ve Marmara niversitesi Salk Eitim Fakltesinin almasna karar verilmitir. Bakanln ihtiya duyduu nitelikli insan gcn karlamak amacyla alan bu fakltelerin kurulu aamasndaki bina, ara-gere ve her trl lojistik destek, yaplan protokol gereince SBce karlanmtr. Ancak bu fakltelere renci alm 2004 yl itibari ile durdurulmutur (9,18). Salk Bakanlnn Tekilat ve Grevleri Hakknda 181 Sayl Kanun Hkmnde Kararnameye gre, salk personeli yetitirilmesi amacyla orta ve yksek dereceli okullarn almas iin gerekli plan ve programlarn yaplmas ve okullarn almasyla ilgili ilemleri yrtmekten Salk Bakanl Salk Eitimi Genel Mdrl (SBSEGM) sorumludur. Genel Mdrln bir baka sorumluluu da Trk Silahl Kuvvetleri (TSK) haricinde dier zel ve resmi kurumlar tarafndan almas planlanan orta dereceli salk meslek okullarnn allar ile ilgili ilemlerin ve alm olanlarn eitimlerinin denetlenmesidir. Salk meslek eitimini gelitirmeye ynelik aratrmalar yapmak veya yaptrmak, alnan sonular deerlendirmek gibi sorumluluklar da bulunmaktadr. SDP erevesinde, SBye bal salk meslek liseleri, 5450 sayl kanun hkmnleri dahilinde 2006 ylnda MEB na devredilmitir. Ayrca 01.02.2006 tarih ve 655 sayl onayla Salk Eitim Enstitlerine renci alm durmutur. Bu devir kapsamnda SBden 7 bine yakn personelin MEBe, MEBden de 1500 personelin SBye geii yaplmtr (15). Birinci salk projesi kapsamnda, 23-27 Mart 1992 tarihlerinde dzenlenen I. Ulusal Salk Kongresinde, Avrupa Birlii (AB) normlarna uygun salk insan gc yetitirilmesi gndeme gelmitir. Belirlenen hedeflere ulaabilmek iin 1. Ulusal Salk Kongresinde alnan karar gereince, salk hizmetlerinin verimliliini ykseltmek amacyla, "Salk Eitiminin Yeniden Yaplandrlmas Projesi" kapsamnda baz almalar yaplmtr. Yksek Salk urasnn kararlar3 dorultusunda 10.10.1996 tarih ve 96/8655 sayl Bakanlar Kurulu Kararlarna istinaden; ebe, hemire ve salk memurluu eitiminin lisans dzeyindeki (drt yllk) yksek okullarda verilmesi ve bu sistemin lke modeli haline getirilmesi benimsenmitir. 03/02/2006 tarih ve 26069 sayl Resmi Gazetede yaynlanarak yrrle giren Kamu Kurum ve Kurulularna Bal Okullarn Milli Eitim Bakanlna Devredilmesi ile Baz Kanunlarda ve Kanun Hkmnde Kararnamelerde Deiiklik Yaplmasna Dair 5450 sayl Kanun la MEBe devredilen Salk Meslek Liselerinde; Acil Tp Teknisyenlii, Anestezi Teknisyenlii, evre Teknisyenlii, Di Teknisyenlii, Ortopedi
2 Mart 1992 tarih ve 174/1 Sayl, 26 Ocak 1995 tarih ve 184/1 Sayl ve 23 Mays 1995 tarih ve 185/1 Sayl Yksek Salk uras kararlar 222
3

Teknisyenlii, Laboratuar Teknisyenlii, Radyoloji Teknisyenlii, Tbbi Sekreterlik alanlarnda eitim verilmekteydi. 2 Mays 2007 tarihli Resmi Gazetede yaymlanarak yrrle giren 5634 sayl Hemirelik Kanununda Deiiklik Yaplmasna Dair Kanun un 7. maddesi uyarnca salk meslek liselerinin hemirelik ve hemirelie edeer salk memurluu programlarna 5 yl sreyle renci almna ve bu programlardan mezun olanlara hemire unvan verilmesine karar verilmitir. SDP kapsamnda; SBSEGMnin faaliyet alan geniletilmitir ve halkn salk eitimi, tpta uzmanlk eitimi, mezuniyet sonras srekli eitim ve hizmet ii eitimi kapsayacak ekilde yeniden yaplandrlmtr. Szkonusu yaplandrma erevesinde, 28.03.2007 tarihinde kabul edilerek, 04.04.2007 tarih ve 26483 sayl resmi gazetede yaymlanan 5614 sayl Kanunun, 1219 sayl Kanunun 9. maddesinde deiiklik yapan 4. maddesi ile; eitim kurumlarna eitim yetkisi verilmesi ve eitim yetkisinin kaldrlmasna ilikin teklifleri karara balamak, uzmanlk ana dallarnn rotasyonlarn belirlemek, uzmanlk snav jrilerini tespit etmek, yabanc lkelerde asistanlk yapanlarn bilimsel deerlendirilmesini yapacak faklteleri ve eitim hastanelerini belirlemek Tpta uzmanlk eitimi ve uzman insan gc ile ilgili grler vermek, uzmanlarn tbbi gelimeleri izlemesini salayc inceleme ve aratrmalar yapmakla grevli olmak zere, salk bakanlnn srekli kurulu niteliinde Tpta Uzmanlk Kurulu tekil olunmutur. Kurulun alma ve usul ve esaslar ile ihtisas belgeleri eklinde dzenlenmesinin uygun olaca mtalaa edilmektedir. Ancak ilgili Genel Mdrle bu yeni grev alanlar belirlenirken, daha nce sadece Salk Meslek Liselerine ynelik oluturulmu olan idari ve teknik kapasitesi genelde korunmu, bunun neticesi olarak da yeni grevleri yklenebilecek bir yapdan uzak kalmtr (8,12,13,18). Her alanda bilgi patlamasnn yaand gnmzde salk alanndaki gelimeleri takip edebilecek, gelien teknolojik olanaklar salk alannda uygulayabilecek insan gcn yetitirebilmek zere 3959 Sayl Kanuna dayanlarak 10 Mart 2003 tarih ve 23 sayl alma ynergesiyle Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanlna bal Hfzsshha Mektebi Mdrl (HMM) tekrar faaliyete geirilmitir. HMMnin bir dier ilevi de ihtiya duyulan insan gcne ynelik eitim programlarnn hazrlanmas ve temel salk hizmet sunumundaki etkililiin artrlmas iin hizmet ii eitimlerin yrtlmesidir. 6.3.2. Hekimler

Trkiyede 54 tp fakltesi bulunmakla birlikte aktif olarak tp eitimi veren ve renci mezun eden tp fakltesi says 52dir. Tp fakltelerinde eitim 6 yl olup ulusal ekirdek eitim standartlar ierisinde dzenlenmektedir. Bu eitimin son yl intrnlk
223

eklindedir. Hekimler 6 yllk tp eitiminin ardndan Tpta Uzmanlk Snav (TUS) ile bir dalda uzmanlaabilmektedir. Baz tp fakltelerinde bir yl sreli ngilizce hazrlk snf vardr ve kimi tp fakltelerinde eitim dili ngilizcedir. Eitim, temel ve klinik tp bilimleri; hastalk-durum-semptom listesi; beceriler, tutum ve davranlar olmak zere ana blm halinde verilir. Trkiyede tp fakltelerinde uygulanan eitim modeli ounlukla karma eitim modeli olup probleme dayal renme modeline geen tp fakltesi says giderek artmaktadr. Lisans eitimini tamamlayan pratisyen hekimlerin, daha sonra TUS ile uzmanlama olanaklar bulunmaktadr. Pratisyen hekimlerin uzmanlk dnda baz alanlarda eitim alarak sertifika sahibi olma olanaklar da (Diyaliz Kursu Sertifika Program, Acil Hekimlii Sertifika Program gibi.) vardr. Bu sertifikay alan hekimler hastanelerin ilgili nitelerinde ve zel sektrde ilgili alanlarda alabilmektedir. Uzman hekimliin yan sra hekimlerin klinik efi, ef yardmcs ve baasistan olmalar da mmkndr. SB eitim ve aratrma hastanelerindeki bu kadrolara Salk Hizmetleri Temel Kanununda belirtilen esaslar dorultusunda atama yaplmaktadr. Trkiyedeki hekim saysnn dier Avrupa lkeleri ile karlatrldnda halen yetersiz olduunun grlmesi ilave hekim mezun etme gerekliliini desteklemektedir. Ancak mevcut durumun niceliksel boyutu deerlendirilirken niteliksel boyutu gzden karlmamas gereken nemli bir konudur. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) lkelerinde 1000 kiiye den hekim saysnn karlatrlmas ekil 6.8de gsterilmitir.

224

5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

Turkey, 1.5

ekil 6.8: OECD lkelerinde 1000 Kiiye Den Hekim Says Kaynak: OECD in Figures - 2005 edition - ISBN 9264013059

Komisyonu Raporunda tp eitiminde mevcut sorunlara ve bunlara ynelik getirilen nerilere yer verilmitir. Mevcut sorunlara ynelik olarak verilen nerilerde aadaki gerekliliklere vurgu yaplmtr: Hekimlerin mezuniyet ncesi eitim sisteminin gzden geirilmesi ve teorik ve pratik eitimde yeniliklerin getirilmesi, Teknolojik gelimelerden ve yeniliklerden eitim sistemi ierisinde daha fazla yararlanlmas, Evrensel tp eitiminin yan sra lkeye zg salk sorunlarna da vurgu yaplmas, retim elemanlarnn formasyon eitimi almalarnn salanmas, retim elemanlarna ynelik maddi ve manevi teviklerin dzenlenmesi, Tp fakltelerinin yeterlilik asndan deerlendirilmesi, renci saylarnn ve dalmlarnn bu adan incelenmesi, lkedeki hekim saysnn gereki bir ekilde tespit edilmesi Raporda Tp Eitiminin yan sra, tpta uzmanlk eitimine ve srekli tp eitimine ilikin olarak, uzmanlk eitiminde bir standardizasyonun salanmas ile pratisyen hekimlikten uzmanla yneliin azalmas ve ihtiyaca ynelik uzmanlamann salanmas, eiticilerin yeterliliklerinin deerlendirilmesi, Tababet Uzmanlk Tz Tasarsnn yasalatrlmas konularnda nerilere de yer verilmitir (2). lkemizde hekimlikte uzmanlama bu meslein en byk problemi olarak gndemi her zaman megul etmitir.
225

Greece Italy Belgium Iceland Switzerland Czech Republic Austria France Germany Portugal Sweden Hungary Spain Netherlands Norway Slovak Republic Denmark Luxembourg Finland Ireland Australia Poland United States New Zealand United Kingdom Canada Japan Korea Mexico Turkey

Sekizinci Be Yllk Kalknma Plan Salk Hizmetlerinde Etkinlik zel htisas

Yaplan planlamada esas alnan yntem, mevcut asistan kadrolarndan bo olanlara yeni uzman adaylarnn yerletirilmesinden ibarettir (10). Oysaki uzman ann belirlenmesi ve gerekli olan alanlarda insan gc yetitirilmesi konusunda SB ve YK ibirlii ierisinde almaldr. Trkiyede 1964 ylnda 4 olan tp fakltesi says, 2006 ylnda 52ye; tp fakltelerinden 1 ylda mezun olan hekim says da 426dan 4494e ykselmitir. Trkiyede 1964-2006 yllar arasnda tp fakltesi ve mezun saylar ekil 6.9da gsterilmitir.

Yllara Gre Tp Fakltesi ve Mezun Saylar

60 50 40 30 20
778 1149 426 4 8 16 2200 47 4500 4494 52

24

10 0

5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

1964

1970

1975

1989

1998

2006

Faklte Says

Mezun Olan renci Says

ekil 6.9: Trkiyede 1964-2006 Yllar Arasnda Tp Fakltesi ve Mezun Saylar Kaynak: SBSEGM, 2006

Baz Avrupa lkelerinde tp fakltelerinde mevcut renci saylar kyaslandnda; Trkiyede tp fakltesi bana renci saysnn dier lkelerden daha az olduu, buna paralel ekilde retim yesi bana den renci saysnn da dk olduu grlmektedir. Trkiye ve baz Avrupa lkelerinde tp fakltesi, retim yesi ve renci durumuna ilikin veriler Tablo 6.5 ve ekil 6.10da gsterilmitir.

226

Tablo 6.5: Trkiye ve Baz Avrupa lkelerinde Tp Fakltesi, retim yesi ve renci Durumu LKE LKE NFUSU TIP FAKLTES RETM YES RENC GRENC / RETM YES RENC / TIP FAKLTES

ALMANYA SPANYA TALYA FRANSA SLOVAKYA SLOVENYA FNLANDYA DANMARKA TRKYE

82.633.200 41.895.600 57.987.100 60.011.200 5.381.200 1.954.500 5.231.900 5.397.600 72.000.000

36 28 39 44 3 1 5 3 52

3.550 2.500 12.583 5.847 893 285 698 1.570 9.020

79.866 36.049 148.157 62.921 6.561 1.717 3.583 6.598 32.985

22,50 14,42 11,77 10,76 7,35 6,02 5,13 4,20 3,66

2218,5 1287,5 3798,9 1430 2187 1717 716,6 2199,3 634,3

Kaynak: SBSEGM, 2006

Baz Avrupa lkelerinde Tp Fakltesi ve retim yesi Bana Den renci Saylar
4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500
3,6 634 22,5 3798

25

20

15

10

0
Almanya spanya talya Fransa S lovakya S lovenya Finlandiya Danimarka Trkiye

Tp Fakltesi Bana renci Says

retim yesi Bana renci Says

ekil 6.10: Baz Avrupa lkelerinde Tp Fakltesi ve retim yesi Bana Den renci Saylar* * SBSEGMden alnan veriler ilenerek oluturulmutur.

6.3.3.

Hemireler

Salk hizmetleri, sektrler aras ve disiplinler aras i ve g birlii ile toplum katlmn gerektirir. Salk hizmetlerinin planlanmas ve sunumunda etkin ve nitelikli salk insan gc en nemli kaynaktr. Bilimsel bir disiplin olan hemirelik meslei bireyin, ailenin ve toplumun salk dzeyinin ykseltilmesinde, salk hizmetlerinin planlanmas, rgtlenmesi ve deerlendirilmesinde temel insan gc olarak nemli bir yere sahiptir. Hemireler, salk hizmetlerinin koruyucu, iyiletirici, gelitirici basamaklarnda tm salk profesyonelleri ierisinde salk hizmeti ekibinin etkin bir yesi olarak grev almaktadr.
227

lkemizde 1958 ylndan beri Salk Meslek Liselerinde ve lisans dzeyinde niversitelerde verilmekte olan hemirelik eitiminin, Salk Meslek Liselerinin kapatlmas ile uluslararas standartlara getirilmesi amalanmtr. Bu kapsamda halen yrrlkte olan 28.2.1954 tarihli ve 6283 sayl Hemirelik Kanununun gelimelere ve mesleki yeniliklere cevap verebilmesi amacyla, Trkiyenin dahil olduu uluslararas anlamalar ve ABye uyum politikalar erevesinde hazrlanan 5634 Sayl Hemirelik Kanununda Deiiklik Yaplmasna Dair Kanun 02.05.2007 Tarihli Resmi Gazetede yaynlanarak yrrle girmitir. Hemirelik eitimi sresi 4 yl olup, mezunlarna hemirelikte lisans diplomas verilmektedir. Hemirelik eitimi program toplam 4600 saat olup bu srenin en az 1/3 teorik ve en az si pratik olmak zorundadr. Hemireler iin lkemizde ilk kez 1972 ylnda doktora programlar almtr. Hemireler ve dier yardmc salk personeli iin mezuniyet sonras eitim, fakltelerde yksek lisans olarak verilmektedir. Hemirelik eitimi sonrasnda dahiliye hemirelii, cerrahi hemirelii, kadn doum hemirelii, psikiyatri hemirelii, ocuk hemirelii, halk sal, hemirelikte ynetim, meslek esaslar gibi branlarda uzmanlama olana bulunmaktadr. 02.05.2007 Tarihli Resmi Gazetede yaymlanarak yrrle giren 5634 Sayl Kanun dorultusunda; hemirelik ve edeer programlarn lisans ve lisansst eitimleri ile ilgili yeni dzenlemeler getirilmitir. Sz konusu kanunda yer alan yeni dzenlemeler nda; Hemirelik unvan iin hemirelik ile ilgili lisans eitimi veren faklte ve yksekokullardan mezun olma art getirilmektedir (madde1). 5 yl sreyle Salk Meslek Liselerinin ilgili blmlerine alnanlar, bu genellemenin dndadr (madde7). Lisans mezunu hemireler, meslekleriyle ilgili lisansst eitim alarak uzman hemire olacaktr. Hemireler, meslekleri ile ilgili zellik arz eden birim ve alanlarda, belirlenecek esaslar erevesinde yetki belgesi alacaklardr. Yetki belgesi alnacak eitim programlarnn dzenlenmesi, uygulanmas, koordinasyonu, belgelendirme ve tescili ile kredilendirme gibi hususlar Salk Bakanlnca karlacak ynetmelikle dzenlenecektir ( madde 4- madde 8). Hemirelie edeer salk memurluu programnn ad, kanunun yrrle girdii tarihten itibaren hemirelik program olarak deitirilmi ve programlar birletirilmitir. Trkiyede Hemirelik hizmetlerine ynelik almalar, Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl (SBTHGM) bnyesinde Hemirelik Hizmetleri Daire Bakanl tarafndan yrtlmektedir. SDPnin hedef, ilke ve stratejileri ile DS Mnih Deklarasyonu dorultusunda hemirelik mesleinin yeniden yaplandrlmas amacyla hemirelerin grev, yetki ve sorumluluklarna ynelik almalar yaplmaktadr. Hemirelik hizmetlerinde kalite,
228

gvenilirlik ve verimliliin arttrlmas, performansn ykseltilmesi amacyla SB tarafndan hizmet ii eitim ve dnemler halinde kemoterapi hemirelii, diyaliz hemirelii, youn bakm hemirelii, acil bakm hemirelii, temel stoma bakm hemirelii vb. kurslarn ieren sertifika programlar dzenlenmektedir.

6.3.4.

Ebeler

Salk hizmetlerinin nemli bir blmn kapsayan anne ve ocuk salnn gelitirilmesi, korunmas, doum ncesi, doum ve doum sonras bakmn salanmasnda nem arz eden salk insan gcn oluturmaktadrlar. 1995 ylnda Bakanlar Kurulu Karar ile Salk Meslek Liselerinde srdrlen ebelik eitiminin sonlandrlmas sonucunda niversitelerin salk yksekokullarnda ebelik blm alarak ebelik lisans eitimi verilmeye balanmtr. lkemizde YKe bal 28 Ebelik Yksekokulu bulunmaktadr. Ebelik lisans eitimi sresi 4 ylda 4600 saat olup bu srenin %50si teorik, %50si pratik dersleri iermektedir. Bunun yan sra lisans eitimini tamamlayan ebeler, eitli dallarda yksek lisans yapabilmektedir. Ebeler ana-ocuk sal ve aile planlamas hizmetlerinin verildii zel ve kamu kurumlarnda koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici basamaklarda grev almaktadrlar. Trkiyede ebelik hizmetlerine ynelik almalar, SBTHGM Hemirelik Hizmetleri Daire Bakanl tarafndan yrtlmektedir. Salkl birey ve salkl toplum iin, ulusal salk sorunlar gz nnde bulundurularak, Avrupa Birlii yelik srecinde ebelik hizmetlerinin uluslararas standartlara uygun hale getirilmesine ynelik grev, yetki ve sorumluluklar ieren almalar yaplmaktadr. Trkiyedeki lisans dzeyinde eitim veren kurumlarda 2000-2001 retim ylndan 2005-2006 retim ylna kadar hemirelik ve ebelik blmne yeni kayt olan renci saylar ekil 6.11de gsterilmitir.

229

Hemirelik ve Ebelik Blmne Kayt Yaptran renci Says 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
3940 4091

3753

3883

4053

4035

1157

1244

1270

1286

1293

1214

2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 Hemirelik Blm Ebelik Blm

ekil 6.11: Yllara Gre Hemirelik ve Ebelik Blmne Yeni Kayt Olan renci Saylar Kaynak: SBSEGM

2000-2005 Yllarnda Hemirelik ve Ebelik Programlarna Kaytl renci Saylar

20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 2000-2001 2001-2002 2002-2003 Hemirelik 2003-2004 Ebelik 2004-2005 4363 5113 5515 5738 5845 16764 15325 16837 18162 17753

ekil 6.12: 2000-2005 Yllarnda, Fakltelerde Hemirelik ve Ebelik Eitimine Kaytl renci Says Kaynak: SBSEGM

230

6.3.5.

Di Hekimleri

Trkiyede 19 di hekimlii fakltesi bulunmaktadr. Di hekimlii eitimi toplam 5 yl olup, eitimin ilk yl preklinik son iki yl ise klinik arlkldr. Di hekimlerinin %63 zel salk kurulularnda, %20si SBde ve %8i di hekimlii fakltelerinde istihdam edilmi durumdadr. almayan ya da dier ekilde istihdam edilen di hekimi oran ise %9dur. Son 15 yl iinde di hekimlii fakltesi saysnn ve kapasitesinin hzla artmasndan dolay sahaya giren yeni di hekimi saysnda da ciddi bir art gzlemlenmektedir. Di hekimlii, Trk salk endstrisinde en rekabeti alanlardan biridir. Trkiyede di hekimi mezun saylarnda 1990 ylndan 2000 ylna kadar nemli bir art meydana gelmitir. Ancak di hekimi mezun saylarndaki art deerlendirilirken lke nfusunda meydana gelen art nedeniyle di hekimi bana den nfusun azalmad da gz nnde bulundurulmaldr. Trkiyede di hekimi bana den nfus 3566 olup, bu rakam dier Avrupa lkelerine gre daha fazladr. Bunun yan sra di hekiminin yllk mdahale says incelendiinde baz Avrupa lkelerine gre bu saynn dk olduu grlr. Bu konudaki anlaml fark, muhtemelen halkmzn di hekimine bavurma alkanlnn az olmasndan kaynaklanmaktadr. 1990-2000 yllarna ait di hekimi mezun saylarnn dier lke verileri ile karlatrlmas ekil 6.13de, di hekimi bana den nfus ve mdahale saylar ekil 6.14de, di hekimlerinin istihdam edildii kurumlara dalm ekil 6.15de, Trk Di Hekimleri Birliinin (TDB) 2004 ylnda yapt bir almaya dayanarak ileri srd insan gc projeksiyonu da Tablo 6.6da gsterilmitir. Bu projeksiyon DHBnin grn yanstmaktadr.

ekil 6.13: Di Hekimi Mezun Saylarnn Yllara Gre Deerlendirilmesi Kaynak: TDB 231

Di Hekimliine likin Veriler 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 1318 0 ek Cumhuriyeti Almanya Danimarka Avusturya ngiltere Bulgaristan Portekiz Trkiye
18.900 20.800 26.500 26.500

14000

10500

6590

6950 3566 2696

2100

2600 1390 1090 1245 1380 1200

2800 1810 1834

Di Hekimi Bana Den Nfus

Di Hekiminin Yllk Mdahale Says

ekil 6.14: Di Hekimi Bana Den Nfus ve Mdahale Saylar, 2006 Kaynak: TDB, 2006

Tablo 6.6: Trk Di Hekimleri Birlii nsan Gc Projeksiyonu, 2004

YILLIK D YIL NFUS HEKMNE GTME MDAHALE ARTI ORANI (%) D HEKMNN TOPLAM YILLIK MDEHALE GEREKEN DHEKM SAYISI YEN MEZUNLARLA OLUACAK D HEKM SAYISI

2003 2005 2010 2010

70.000.000 72.000.000 77.000.000 77.000.000

0,7 0,8 1 1,5 8 15 20

3240 3510 4050 4860

15.123 16.410 19.012 23.765

Kaynak: TDB, nsan Gc Projeksiyonu, 2004

232

Kanada

Fransa

Belika

A.B.D

Di Hekimleri, stihdam Alanlarna Gre

zel Kurulular 63%

almayanlar Dier Kurumlar 6% 3%

niversiteler 8%

Salk Bakanl 20%

ekil 6.15: Di Hekimlerinin stihdam Alanlarna Gre Dalm Kaynak: TDB, 2006

6.3.6.

Eczaclar

Salk hizmetlerinde eczaclar; hekimler ve di hekimleri tarafndan reete edilen ilalar vermekte ve ila kullanm ve muhafaza edilmesi konularnda salkl ve hasta bireylere danmanlk salamaktadr. Eczaclk dier salk mesleklerinden ayrcalkl olarak yalnz hizmet deil, mal (ila) retiminde de bulunabilen bir meslektir. Trkiyede 13 eczaclk fakltesi bulunmaktadr. Teorik ve pratik eitimi kapsayan 4 yllk eczaclk eitimi, 2005-2006 eitim-retim ylndan itibaren 5 yl olmutur. Eczaclk fakltesi rencileri, faklte lisans eitimi sonrasnda Eczac unvann almaktadr. Mezunlar yksek lisans ve doktora programlar ile eitimlerine devam edebilmektedir. Eczaclk fakltesi mezunlar akademisyen olarak niversitelerde, SBye bal kurumlar ve zel sektrde eczane ve hastane eczaclnda, ecza depolarnda, ila endstrisi ve kozmetik sanayide kalite kontrol laboratuarnda, imalat, aratrma-gelitirme, sat ve pazarlama departmanlarnda sorumlu olarak grev yapmaktadrlar. Trkiyede 2005 yl sonu itibariyle 1000 kiiye den eczac says 0,3 olup bu saynn baz Avrupa lkelerine gre dk olduu grlmektedir. Tablo 6.7de Trkiye ve baz Avrupa lkelerinde 1000 kiiye den eczac saylar gsterilmitir.

233

Tablo 6.7: Trkiye ve Baz Avrupa lkelerinde 1000 Kiiye Den Eczac Saylar

Eczac Says 2000 2001 2002 2003 2004 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 Avusturya 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 Almanya 1,0 1,0 1,0 1,1 1,1 Fransa 0,8 0,8 0,8 0,9 1,0 rlanda 0,8 0,8 0,8 0,8 Lksemburg 0,7 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 Norve 0,6 0,6 0,6 0,7 Polonya 0,4 0,5 0,5 0,5 0,5 Slovakya 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 Trkiye
Kaynak: OECD Health Data,2006

6.3.7.

Salk Memurlar

Trkiyede salk memurluu kavram; Anestezi teknisyeni, evre salk teknisyeni, di teknisyeni, ilk ve acil yardm teknisyeni, laboratuar teknisyeni, odiyometri teknisyeni, rntgen teknisyeni, toplum sal teknisyeni, tbbi sekreter, ortopedi teknisyeni, fizik tedavi teknisyeni gibi meslek gruplarn iermektedir. Bu blmde toplum sal teknisyenlii ve evre sal teknisyenliine deinilecek, dier meslek gruplar bir sonraki blmde ele alnacaktr. 2005 yl Mart ay itibariyle SB kadrolarnda alan salk memurlarnn eitli meslek gruplarna gre dalm Tablo 6.8de gsterilmitir.
Tablo 6.8: 15 Mart 2007 tibariyle SB Kadrolarnda alan Salk Memurlarnn eitli Meslek Gruplarna Gre Dalm

Meslek Gruplar Anestezi teknisyeni evre sal teknisyeni Di teknisyeni lk ve acil yardm teknisyeni Laboratuar teknisyeni Odiyometri teknisyeni Rntgen teknisyeni Toplum sal teknisyeni Tbbi sekreter Ortopedi teknisyeni Fizik tedavi teknisyeni TOPLAM

SAYI 3939 3129 776 1418 10724 210 7403 14343 2153 113 13 44221

Kaynak: SBPGM 15.03.2007 Tarihli Aktif alan Personel Says almas

6.3.7.1 Toplum Sal Teknisyenleri Salk sektr igcnn nemli bir blmn oluturan salk memurlar koruyucu salk hizmetleri, toplum sal hizmetleri, ikinci ve nc basamak salk hizmetleri, iyeri salk hizmetleri, gemi salk hizmetleri vb. birok alanda grev almaktadrlar.
234

Salk memurlarnn mezuniyet ncesi eitimleri ortaretim dzeyinde Salk Meslek Liselerinde, n lisans dzeyinde 2 yllk Meslek Yksek Okullarnda ve lisans dzeyinde niversitelerin 4 yllk Salk Memurluu Blmlerinde yaplmaktadr. Lisans dzeyindeki salk memurluu eitimi 16 niversitede srdrlmektedir. Salk Memurluu blmn bitirenlere "Salk Memuru" unvan verilmektedir. nsanlarn salk problemlerini zmede grev alan salk memurlarnn eitiminde genel olarak anatomi, fizyoloji, biyokimya, istatistik, mikrobiyoloji, parazitoloji, psikoloji, kiileraras ilikiler, i hastalklar ve bakm, cerrahi hastalklar ve bakm, bulac hastalklar ve bakm, halk sal ve bakm, gibi dersler okutulmakta, klinikte uygulama yaptrlmaktadr. 2 Mays 2007 Tarihli Resmi Gazetede yaynlanan 5634 sayl kanunla hemirelie edeer salk memurluu programlarndan mezun olanlara hemire unvan verilmesi ve bu programn adnn deitirilerek hemirelik programyla birletirilmesi karara balanmtr. Toplum Sal Memurlar lisans eitiminden sonra alanlarnda yksek lisans ve doktora eitimi alarak akademik kariyer yapabilmekte, yksek retim kurumlarnda aratrma grevlisi, doent, profesr gibi unvanlarla retim yesi olarak grev alabilmektedirler.

6.3.7.2 evre Sal Teknisyenleri Salk hizmetlerinin koruyucu salk hizmetleri basamanda nemli igc kapasitesine sahip olan evre salk teknisyenleri; insan salna zarar veren, halk sal iin risk oluturabilecek her trl evresel faktrleri daha iyi hale getirmek iin nlemler uygularlar. Sz konusu tedbirleri alabilmek iin gda, su, hava ve binalar denetleme grevini yerine getiriler. Mezuniyet ncesi eitimleri ortarenim dzeyinde Salk Meslek Liselerinin evre Sal ve evre Sal Teknisyenlii blmlerinde gerekletirilir. Eitim sresi 4 yldr. Eitim ve retim srasnda, genel kltr ve meslek dersleri verilmektedir. Eitim retim boyunca; sulardan rnek alma, kaynak, memba ve kuyu sularnn kirlenme odaklarn belirleyici aratrmalar ve slah almalar yapma, gda maddelerinden rnek alma vb. almalar yaplr ve mesleki beceriler kazandrlr. Sz konusu blmlerden mezun olanlar istedikleri takdirde, meslek yksekokullarnn evre, evre kirlenmesi ve kontrol, evre koruma, hidroterapi, salk kurumlar iletmecilii programlarna snavsz olarak yerletirilebilirler. Ayrca salk meslek liselerinin bu blmlerinden mezun olanlar renci Seme ve Yerletirme Merkesi (SYM) tarafndan
235

yaplan renci Seme Snavna katlp baarl olmalar ve Salk Memurluu veya Salk daresi lisans programlarn tercih etmeleri durumunda ek puan avantajndan faydalanabilmektedirler. SBnin evre sal teknisyenleriyle ilgili baz grevleri 5 Haziran 2004 Tarihli Resmi Gazetede yaynlanan 5179 sayl kanunla Tarm ve Kyileri Bakanl (TKB) ve Belediyelere verilmi, Gda Deneti Kimliine sahip evre sal teknisyenlerinden 500 personel SBden TKBye devredilmitir. 6.3.8. Dier Salk Personeli

Salk alannda hizmet sunan dier salk personelinin eitimi 4 yllk salk meslek liseleri, 2 yllk n lisans programlar ve lisans dzeyinde eitim veren faklteler gibi farkl dzeylerde verilmektedir. Bunun yan sra 4 yllk lisans eitimin ardndan yksek lisans ve doktora programlar da bulunmaktadr. Lise eitimi ya da liseden sonra iki yllk eitim alan salk personeli teknisyen, 4 yllk faklte mezunu olan salk alanlar ise teknolog olarak SB bnyesinde hizmet vermektedirler. Teknisyenler, tedavi srecinin bir paras olarak salk hizmetinin planland gibi verilip verilmediinin kontrol edilmesi amacyla hekimler tarafndan denetlenirler. Teknologlar ise hastalar nasl deerlendireceklerini, sorunlar nasl tehis edeceklerini, tedaviyi nasl planlayacaklarn renirler. Teknologlarn, ayn zamanda, eitli tedavilerin olas yan etkilerini ve uygunluunu deerlendirmeleri de gerekmektedir. Sekizinci Be Yllk Kalknma Plan Salk Hizmetlerinde Etkinlik zel htisas Komisyonu Raporunda nlisans mezunu salk teknikerlerinin mevcut durumu ve sorunlarna yer verilmitir. Salkta ara insan gc gereksinimini salamak zere n lisans dzeyinde eitli meslek yksek okullarnda eitli programlar (ambulans ve acil bakm teknikerlii, tbbi dokmantasyon ve sekreterlik, tbbi laboratuar, anestezi, radyoloji, radyoterapi, hemodiyaliz, vb.) balatlm olmakla birlikte bu programlarn sorunlarla dolu mezunlar verdii dile getirilmitir. Mezun olanlarnsa mesleki tanmlar yaplmadndan, grev yetki ve sorumluluklar belirlenmediinden ve kadro alamadndan, kamu kurumlarnda gereksinim duyulduu halde alamad bu raporlarda belirtilmitir. lkemizde en temel sorunlardan biri hekim d salk personeline ilikin mevzuatta eksiklikler bulunmasdr. Bu kanun ve ynetmeliklerin yeniden deerlendirilmesi gerekmektedir. nk bu ynetmeliklerde yer alan birok salk mesleinin kanunu bulunmamaktadr. Bunlara eczac teknisyeni, laboratuar teknisyeni, anestezi teknisyeni, rntgen teknisyeni, fizik tedavi teknisyeni, patolojik anatomi teknisyeni, ruh sal klinik teknisyeni, psikolog vb. rnek gsterilebilir. Salk mevzuatna gre salk personelinin
236

yetitirilmesi ve istihdam aamalarnda koordinatrlk grevi SBye verilmitir. 3359 Sayl Salk Hizmetleri Temel Kanunu'nun 3. Maddesinin g bendinde bu konuda SBnin YK ile ibirlii grevi belirtilmektedir. Ayrca 3017 sayl Shhat ve timai Muavenet Vekaleti Tekilat ve Memurin Kanunu'nda da ayn grev anlmakta ve salk meslekleriyle ilgili lke ihtiyacn belirledikten sonra SB iin "...yetitirir ve yetitirtir" ibareleri yer almaktadr. Ancak bu konuda YK ile SB arasnda baarl bir koordinasyonun varlndan sz edilememektedir. Baz niversiteler Bakanlk ile ibirliine gitmeden ve ulusal ihtiyaca dikkat etmeden diyetisyen, odyolog, sosyal almac, ocuk geliimi uzman, acil tbbi teknisyen gibi unvanlarla mezun vermekte ancak bunlarn salk sistemimiz iindeki yeri belirsiz kalmaktadr. Kurumlar arasnda koordinasyon salanmadan okullar almakta, lke ihtiyac gzetilmeden mezun verilmekte ve baz alanlarda da var olan ihtiya karlanamamaktadr (10). Aada salk meslek lisesi mezunu tekniker saylar ve salk hizmetleri salk meslek yksekokulu mezun saylarna ilikin baz grafik ve tablolar yer almaktadr. 19992005 yllar salk meslek lisesi mezunu tekniker saylar ekil 6.16da, ayn dnemde salk hizmetleri meslek yksek okulu mezun saylar ekil 6.17de ve SB, niversiteler ve zel sektrde alan yardmc salk personelinin saylarna ilikin veriler Tablo 6.9da zetlenmitir.

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 EVRE RADYOLOJ LABORATUAR ANESTEZ D PROTEZ ACL BAKIM LK YARDIM 2004-2005 TIBB SEKRETERLK

1999-2000

2000-2001

2001-2002

2002-2003

2003-2004

ekil 6.16: Salk Meslek Lisesi Mezunu Tekniker Saylar, 1999-2005 Kaynak: SBSEGM

237

1400 1200 1000 800 600 400 200 0 EVRE RADYOLOJ LABORATUAR ANESTEZ ORTEZ PROTEZ 2003-2004 ACL BAKIM LK YARDIM 2004-2005 TIBB SEKRETERLK

1999-2000

2000-2001

2001-2002

2002-2003

ekil 6.17: Salk Hizmetleri Meslek Yksek Okulu Mezun Saylar, 1999-2005 Kaynak: SBSEGM

Tablo 6.9: Salk Bakanl, niversiteler ve zel Sektrde alan Yardmc Salk Personeli Saylar, 2006

Salk niversite Bakanl 0 13 Ameliyat Teknisyeni 3919 122 Anestezi Teknisyeni 617 286 Biyolog 3154 46 evre Sal Teknisyeni 50 7 ocuk Geliimcisi 1003 4 Di Protez Teknisyeni 637 0 Di Teknisyeni 486 162 Diyetisyen 16 1 Fizik Tedavi Teknisyeni 16 3 Fizikoterapist 631 221 Fizyoterapist 11 7 Hemire Yardmcs 525 14 lk ve Acil Yardm Teknikeri 1390 16 lk ve Acil Yardm Teknisyeni 0 0 Kalp Akcier Pompa alma Teknis. 140 53 Laboratuar Teknikeri 10730 544 Laboratuar Teknisyeni 27 13 Odyolog 51 25 Odyometri Teknikeri 180 5 Odyometri Teknisyeni 111 14 Ortopedi Teknisyeni 4 7 Patolojik Anatomi Teknisyeni 0 4 Perfzyonik Pompa Teknisyeni 14 2 Protez Teknisyeni 477 84 Psikolog 7438 424 Rntgen Teknisyeni 9 6 Salk Fizikisi 22 0 Salk Sava Memuru
238

zel Sektr 168 563 268 25 1 387 86 187 1 9 211 8 84 1592 1 316 1506 2 5 21 63 1 8 8 212 1167 0 0

TOPLAM 181 4604 1171 3225 58 1394 723 835 18 28 1063 26 623 2998 1 509 12780 42 81 206 188 12 12 24 773 9029 15 22

Salk Teknikeri Salk Teknisyeni Sosyal almac Tbbi Sekreter Tbbi Teknolog Toplum Sal Teknisyeni Veteriner Salk Hizmetleri Toplam
Kaynak: SBPGM

Salk niversite Bakanl 311 562 354 1170 287 45 2169 156 1166 5 14474 147 7 9 50426 4177

zel Sektr 200 91 60 303 24 1475 28 9081

TOPLAM 1073 1615 392 2628 1195 16096 44 63684

6.4. SALIK PERSONELNE LKN SERTFKASYON ETMLER

lkemizde yetimi salk personelinin kaliteli bir salk hizmeti sunabilmesi iin, kurumlar aras ibirlii erevesinde ve lke ihtiyalar dorultusunda, mezuniyet ncesinde ve mezuniyet sonrasnda mesleki geliimini devam ettirmesi gerekmektedir. Bu nedenle Trkiyede mesleki yeterliliklerin tannmasna ynelik almalar Salk Bakanl Salk Eitim Genel Mdrl bnyesinde Salk Meslek Standartlar Daire Bakanl tarafndan yrtlmektedir. Fakat Trkiyede salk personelinin mezuniyet sonras mesleki geliimini destekleyecek zorunlu bir eitim ve sertifikasyon sistemi bulunmamaktadr. Trk Tabipler Birlii (TTB) ve Uzmanlk Dernekleri, uzmanlk alannda insan gc planlamas ve politikalar oluturarak, srekli tp eitimini ve mesleki geliimi devam ettirmek amacyla ilgili kurumlar ve niversitelerle ibirlii ierisinde almalar yrtmekte, eitimler, kongreler ve sertifikasyon programlar dzenlemektedir. TTB, gerekletirdii Srekli Tp Eitimi (STE) etkinliklerini kredilendirmekte, hekimlere katldklar etkinliklerden edindikleri STE puanlarn kredi olarak bildirmektedir. Ancak bu kredilendirmeler yasal olarak herhangi bir zlk hakkna yansmamaktadr. Bu uygulama Trkiyede gnlllk erevesinde yrtlmekte olup bu sistemde herhangi bir yaptrm dl sistemi uygulanmamaktadr. Ayrca bu kredilendirme ve eitimleri verme yetkisi konusunda da yasal ve idari bir dizi tartma devam etmektedir. SB tarafndan belirlenmi mfredat uygulamas ve hizmet ii eitimler ile Aile Hekimlii Uygulamas Sertifikasyon Eitimi, Acil Hekimlii Sertifika Program ve yardmc salk personeline ynelik Temel Yaam Destei Eitimleri balatlmtr. SB tarafndan kan merkezlerinde ve kan istasyonlarnda hekim dndaki salk personeline kan transfzyonu eitimi ve sertifikalandrlmas yaplmaktadr. Salk Bakanlnn hekim, hemire ve ebelere ynelik Aile Planlamas Uygulama Eitimi ve Rahim i Ara Sertifika Program hekimler
239

iin 3 hafta, ebe ve hemireler iin 4 hafta olarak uygulanmaktadr. Ayrca hemirelik hizmetlerinde gvenilirlik, kalite ve verimlilii arttrarak performansn ykseltilmesi amacyla hemirelere, ebelere ve salk memurlarna ynelik hizmet ii eitimler ve sertifika programlar (Youn Bakm Hemirelii Kurslar, Diyaliz Hemirelii Kurslar, Acil Bakm Hemirelii Kurslar, vs.) dzenlenmektedir. Salk personelinin eitimi ve sertifikasyonu kapsamnda, HMM tarafndan Uzaktan Salk Eitim Sistemi (HM-USES) kurulmutur. Salk yneticilerine ynelik eitimlerin balatld, daha sonra dier salk personelinin hizmet ii eitimine ynelik almalarn yaplaca bu sistem aracl ile salk yneticilerinin salk kurumlarn bilimsel ynetim tekniklerine gre daha etkili ve verimli ynetmeleri hedeflenmektedir. HM-USES tarafndan verilen bu kurslarn sonunda yneticilerin salk iletmecilii konusunda sertifika almas planlanmaktadr. u an 2000e yakn kii bu eitimlerden faydalanmaktadr. HM-USES zerinden halen sunulmakta olan eitimler, yneticilerin temel ynetim becerilerini gelitirmeye ynelik olup; finans, takm almas, liderlik gibi konular ieren toplam 11 dersten olumaktadr. Hazrlanan eitimler, salk alannda yneticilik yapan kiilerin hastane ya da il dzeyinde ynetici olmalarna gre farkl ieriklere sahiptir. Her iki programda u dersler bulunmaktadr: l Salk Yneticilerine ynelik hazrlanan programda: 1. Dnem Dersleri; Salk Politikalar ve Planlamas, ada nsan Kaynaklar Ynetimi, Salk letmelerinde letmeciliin Temel Kurallar, Salk letmelerinde haleler ve Satn Alma Mevzuatnn Uygulama Prosedrleri. 2. Dnem Dersleri; Modern Ynetim Stratejisi ve Kurallar, Salk letmelerinde Finansal Yap ve Planlamas, Salk letmelerinde Ynetim Bilgi Sistemleri, Salk letmelerinde Finansal Muhasebe. 3. Dnem Dersleri; Salk Hizmetlerinde Malzeme ve Tedarik Zincirleri Ynetimi, Salk letmelerinde Deer Yaratma ve Gelir-Gider-Kar Analiz Yntemleri, Salk Hizmetlerinde Yatrmlarn Mali Analizi ve Deerlendirilmesi, Salk Hukuku. Hastane Yneticilerine ynelik hazrlanan programda: 1. Dnem Dersleri; Salk letmelerinde letmeciliin Temel Kurallar, ada nsan Kaynaklar Ynetimi, Salk letmelerinde Finansal Ynetim Teknikleri, Salk letmelerinde haleler ve Satn Alma Mevzuatnn Uygulama Prosedrleri.

240

2. Dnem Dersleri; ada Ynetim Kural ve Teorileri, Hastane letmelerinde Pazarlama Stratejisi, Salk letmelerinde Ynetim bilgi Sistemleri, Salk letmelerinde Finansal Muhasebe. 3. Dnem Dersleri; Hastanelerde Toplam Kalite Ynetimi, Salk Hizmetleri Malzeme ve Tedarik Zincirleri Ynetimi, Salk letmelerinde Deer Yaratma ve Gelir Gider ve Kar Analiz Yntemleri, Salk Hukuku. Ders programlarnn ierii akademik bir kadro tarafndan hazrlanarak, HMM bnyesindeki ekip tarafndan bilgisayar ortamna aktarlmakta ve aktarlmaya devam edilmektedir. Bu dersler tamamlandnda, salayaca kapsaml eitim gz nne alnarak, katlmclara zlk haklarna da etki edebilecek bir sertifika verilmesi ve byle bir sertifikasyon sistemin yerletirilmesiyle ilgili almalar srdrlmektedir.

241

KAYNAKLAR 1. 5018 sayl Kamu Mali Ynetimi ve Kontrol Kanunu 16. maddesince hazrlanan Orta Vadeli Mali Plan (2007-2009), 26229 sayl ve 15 Temmuz 2006 Tarihli Resmi Gazete, Ankara. 2. DPT:2561-K:577, Sekizinci 5 Yllk Kalknma Plan, Salk Hizmetlerinde Etkililik zel htisas Komisyonu Raporu, 2001, Ankara. 3. Salk Bakanl, 2006, 23-24 Kasm 2006 Srveyans Toplants, Personel Genel Mdrl Sunumu, Ankara. 4. ener, O.Haziran 2005, Trkiyede 1980 Sonras Salk Politikalar, Yksek Lisans Tezi, Trkiye ve Ortadou Amme daresi Enstits Kamu Ynetimi Yksek Lisans Program, Ankara. 5. T.C. Salk Bakanl, APK, 2005, Trkiye Salk Hizmetlerinde Yl (Mays 1999 Mays 2002),T.C.Salk Bakanl, Ankara. 6. OECD, 2005, Sala Bak: OECD Gstergeleri-2005, OECD. 7. Dokuzuncu Kalknma Plan, DPT, 01.07.2006 Tarihli Resmi Gazete, Ankara. 8. ahin, F. & ahin, D. (2004). Salkta Dnm Program ve Salk Eitimi, I. Ulusal Sal Gelitirme ve Salk Eitimi Sempozyumu (Uluslar aras Katlml), 24-26 Kasm 2004 Ankara niversitesi Salk Eitim Fakltesi Salk Eitimi Blm, Ankara. 9. I. Ulusal Salk Hizmetleri Meslek Yksekokullar Sempozyumu Sonu Bildirgesi, Gazi niversitesi Salk Hizmetleri Meslek Yksekokulu, 11-12 Mays 2006, Ankara. 10. Sylemez, D. & Sur, H. (2002). Salk ynetimi ve profesyonel eitim. Hastane Dergisi, 1 11. Salk Bakanl Salk Eitimi Genel Mdrl Hizmet i Eitim ve Sertifikasyon Daire Bakanl, Salk Bakanl 2007 Yl Hizmet i Eitim Plan, 2006, Salk Bakanl ASAP Basmevi, Ankara 12. Aydn, S.& Demirel, H.& Korukluolu, S. Salk 2003, Salk Bakanl APK Kurulu Bakanl, 2004, Ankara. 13. Aydn, S.& Demirel, H.& Korukluolu, S.& Bora, E. & Tunel, M. & Gzelgz,O. Salk 2004, Salk Bakanl APK Kurulu Bakanl, 2005, Ankara. 14. T.C. Babakanlk Basn-Yayn ve Enformasyon Genel Mdrl, Almanac 2005, http://www.byegm.gov.tr/ 15.T.C.Milli Eitim Bakanl, Salk Meslek Liselerinin Devri, 2004, http://www.meb.gov.tr/haberler/haberayrinti.asp?ID=812 16.niversite, Faklte, Yksekokul ve Enstit simleri, http://www.yok.gov.tr/hakkinda/fak_yuk_ens_2006.xls 17. AKDA, R. Aralk 2006, 2007 Mali Yl Salk Bakanl Btesini TBMM Genel Kuruluna Sunu Konumas, Ankara 18. T.C Salk Bakanl Salk Eitimi Genel Mdrl 06.07.2007.tarih ve 3976 sayl resmi yaz eki

242

BLM 7 TRKYEDE SALIK REFORMLARI SREC

Dr. Salih MOLLAHALLOLU, Dr.nal HLR, Dr. Mustafa KOSDAK, Uzm. Dr. Banu AYAR Trkiyede salk reformlar srecini inceleyeceimiz bu blmde, Trklerde salk hizmetleri sunumunun tarihsel geliimine ksaca gz attktan sonra, Trkiye Byk Millet Meclisinin (TBMM) kuruluundan bu yana yaanan deiiklikleri ana hatlaryla hatrlayacaz. Son blmde salk projeleri ve nihayet Salkta Dnm Programn (SDP) ve program erevesinde gnmze kadar salanan gelimeleri ele alacaz.

7.1. OSMANLILARDAN NCEK TRKLERDE SALIK HZMETLER

slamiyet ncesi Trklerde hastalar tedavi eden iki grup vard. Bunlardan bir grubu hastalar ilala tedavi ederken, dier bir grup da hastalar amanizmin etkisiyle dinselbysel yntemlerle tedavi ederdi. Hastalar ilala tedavi eden hekimlere otac, emi ya da atasagun; dinsel yntemlerle tedavi eden amanlara da kam ya da baks denirdi (1). Divan- Lgat-it Trk e gre hastalar hekim tarafndan ila (ot) ile tedavi edilirken; kam, hekimin yannda yer alr ve hastay kendi usullerine gre ruhi yollarla, efsun ve sihirle iyiletirmeye alrd. Anadolu Seluklular Dneminde tp anlay, slam Tbbnn zelliklerini tamaktayd. Klasik tp anlay iinde Seluklu Hekimleri de drt humor teorisini benimsemilerdi. Bu teori insann drt sv ieren ruh ve bedenden meydana geldii grn benimsemekteydi. Bu drt sv vcuttaki kalp, beyin, karacier ve dalaa karlk gelen; kan, balgam, sar safra ve siyah safrayd. Devaml hareket halindeki bu svlarn dengede olmas salkl olma, dengesiz ve uyumsuz olmas ise hastalk durumunu aklyordu (1,2). Seluklularda hastalar, bugnk hastanelere karlk gelen Darifalarda tedavi edilirdi. Bu kurumlarda, hasta tedavi hizmetinin yan sra, usta-rak ilikisine dayal tp eitimi de verilmekteydi. Eitimini tamamlayan renci, ustasndan icazet (mesleki belge, diploma) aldktan sonra hekimlik mesleini icra etmeye balard (1). Trklerin kurduu ilk salk kuruluu olan Gevher Nesibe Sultan Hastanesi ve Tp Medresesi (ifte Medrese 1205-1206 yllarnda Seluklu hkmdar II. Klarslan'n kz Gevher Nesibe Sultan adna kardei l. Gyaseddin Keyhsrev tarafndan yaptrlmtr.), Seluklular tarafndan 1206 ylnda Kayseride kuruldu. Ayn yzyl iinde Konya, Erzurum, Erzincan, Sivas, Akehir, Kastamonu, Divrii, Aksaray, Mardin, ankr ve Amasyada da

hastaneler ald (3). Baz kaynaklara gre Mardinde 1108-1122 yllar arasnda, Silvanda da 1185 ylnda Artuklular tarafndan hastane kurulmutur (4). Seluklularda salk kurulular vakflar tarafndan alp bal bulunduu vakflar tarafndan ynetilseler de burada grev yapan salk personelinin atamalar Seluklu Sultan tarafndan yaplrd. Bu dnemde Anadoluda ok sayda salk kuruluu bulunuyordu, devletin bilinli politikalaryla zellikle ticaret yollar zerinde birok salk kuruluu almt. Ayrca kervansaraylarda da salk hizmeti verilmekteydi. Seluklular dneminde, Osmanllarda greceimiz gibi bir hekimbalk messesesi bulunmuyordu. Seluklularda, Osmanllardaki hekimbala benzer Melik el-Hukemalarn olduundan sz eden kaynaklar olsa da bunlarn saray d faaliyetlerine ilikin tarihsel kantlar bulunmamaktadr (1,3,4).

7.2. OSMANLILAR DNEMNDE SALIK HZMETLER

7.2.1. Salk Kurumlar

Osmanllar dneminde, Seluklu dneminin tp anlay, slam Tbbnn zellikleri erevesinde varln srdrmtr. zellikle Darifalar, Osmanllar ynetiminde hizmetlerine devam etmitir. 19.yzyldan sonra hastane kelimesi, darifa ve bu anlamda kullanlan dier kelimelerin yerini almtr. 19.Yzyldan sonra kurulan gureba ve hamidiye hastaneleri, gnmzdeki devlet hastanelerine karlk gelmektedir (1). Osmanl dneminde hastane ynetimi, bahekimler ve hastane nazrlar tarafndan yrtlmektedir. Tbbi hizmetlerin ynetiminden bahekim, bunun dnda kalan hizmetlerin ynetiminden de hastane nazr sorumludur. Osmanl Devletinde hastaneler ounlukla vakflara bal olarak kurulmu ve bal bulunduu vakflarn kurallar dorultusunda idare edilmitir. Ayrca aznlklara ait yabanc hastaneleri de kendi kurallar iinde ynetilmitir. Sonradan greceimiz gibi Osmanl Devletinde hastaneler hekimbalk messesesinin denetim ve idaresi altndadr (5). Osmanllar dneminde taht ehirleri dnda ok az hastane kurulmutur. lk Osmanl hastanesi Bursada 1390-1394 yllar arasnda ina edilen Yldrm Darifasdr. Akl ve sinir hastalklarnn da tedavisi yaplan bu salk kuruluunda, Sadrazam andarl brahim Paa da tedavi grp ifa bulmutur. lk yapld zaman 1 bahekim, 2 hekim, 2 eczac, 2 erbeti, 1 a ve bir ekmekiden oluan kadrosuyla hizmet vermitir. Osmanllar dneminde kurulan dier balca hastaneler: Edirne Czzamhanesi (1451), Edirne Darifas (1485),
244

Manisa Bimarhanesi (1539), Sultanahmed Darifas (1617) ve Gureba-i Mslimindir (1838) (3,6). Osmanllar dneminde Tanzimattan sonra da yeni hastaneler almaya devam edilmitir. Tanzimattan sonra ilk alan hastane Bezm-i Alem Gureba-i Mslimin kadn hastanesidir (1843). Bunu takiben 1851de zmirde, 1879da Bursada ve 1888 ylnda Edirnede birer gureba hastanesi almtr. Gnmzdeki ili Etfal (ili ocuk) hastanesinin temelini oluturan Hamidiye Etfal hastanesi 1899da, gnmzdeki Konya Numune Hastanesinin temelini oluturan Konya Gureba Hastanesi de 1915 ylnda hizmete balamtr (3,7,8). Osmanllarda gnmzdeki anlamyla ilk eczanenin 1757 ylnda stanbul Bahekap semtinde alan ki kapl Eczane olduu bilinmektedir. 1880li yllara gelindiinde Erzurum, Van, Trabzon gibi ehirlerin her birinde 3-4 eczane bulunmaktadr ama bunlar ynetenlerin ou, daha sonra da deineceimiz gibi diplomasz kiilerdir (1). mparatorluun son dneminde tedavi edici salk kurumlarnn yan sra baz sosyal cemiyetler de kurulmutur. Bunlarn en nemlilerinden biri, bugn Trkiye Kzlay Dernei ad verilen Hilali Ahmer Cemiyetidir. 11 Haziran 1868 tarihinde Osmanl Yaral ve Hasta Askerlere Yardm Cemiyeti adyla kurulan bu kurum, 1877'de Osmanl Hilali Ahmer Cemiyeti, 1923'de Trkiye Hilaliahmer Cemiyeti, 1935'te Trkiye Kzlay Cemiyeti ve 1947'de Trkiye Kzlay Dernei adn almtr. Kurulua KIZILAY adn byk nder Atatrk vermitir. Bu dnemde kurulan bir baka cemiyet, Veremle Mcadele Osmanl Cemiyetidir. 8 Haziran 1918 de kurulan cemiyet, stanbulun igali nedeniyle 1920de kapatlm, Cumhuriyetten sonra 1927 ylnda tekrar almtr. TBMMnin kurulmasndan sonra 1921 ylnda bu cemiyetlere, Atatrkn kurduu Himaye-i Etfal Cemiyeti de eklenecek, nce ocuk Esirgeme Kurumu olan kurumun ad, 1983 ylnda Sosyal Hizmetler ve ocuk Esirgeme Kurumu Genel Mdrl olarak deitirilecektir (5,9,10). 7.2.2. Tp Eitimi

Osmanl dneminde hekim eitimi daha nceki dnemlerde olduu gibi usta-rak ilikisine dayanyordu. Sleymaniye Medresesi de dahil olmak zere Osmanlda resmi anlamda hekim yetitirilen medreselerdeki eitim, tbba zel deil genel eitim eklindeydi. Bu okullarda yetien hekimlerin diplomalar okul adna deil, medreseyi yneten hocann adna verilirdi. Osmanllarda sistemli tp eitimi II. Mahmut dneminde 14 Mart 1827 tarihinde askeri tp okulu olan Mekteb-i Tbbiye-i Adliye-i ahanenin kurulmasyla 19. yzylda balad.
245

1827de Tphane-i amire, hemen ardndan cerrahhane kurulmu ve 1831 ylnda bu iki okul birletirilerek Mekteb-i Tbbiye-i Adliye-i ahane adn almtr. Balangta, eitim-retim dili Franszca olan bu okulda 1866 ylnda Osmanlca eitime geilmitir. Okulun al tarihi olan 14 Mart, gnmzde Tp Bayram olarak kutlanmaktadr. Osmanllarda ilk sivil tp okulu olan Mektebi Tbbiye-i Mlkiye 1867 ylnda almtr (1,3). 7.2.3. Hekimlik ve Hekimbalk

Osmanl Ynetimi hekimlik zerinde nemle durmutur. Darifa hekimleri saray tarafndan atanmaktadr ve saray hekimliine getirilenlerin ou darifa hekimlerinden ya da Sleymaniye Medresesinden mezun olanlardan seilmektedir. Devlet ynetimi iinde salkla ilgili en yksek mevki hekimbalktr (Seretbba-i Sultani). Bir kurum olarak hekimbalk baz kaytlara gre II. Murat zamannda, kantlayc belgelere gre ise Fatih dneminde kurulmutur. lk hekimba Kutbettin, son hekimba ise Abdlhak Molla'dr. Hekimbalar 16.yzyldan itibaren 380 yl devlet salk ilerini yrtmlerdir. Bu dnemde 46 hekimba grev yapmtr. Hekimbalar ncelikle padiah ve yaknlarnn salnn ba sorumlusu olarak Balalaya, btn lkenin salndan sorumlu olarak da dorudan sadrazama bal almlardr. Atamalar, Sadrazamlarn nerileriyle Padiah tarafndan yaplmtr. Hekimbalar Padiahla birlikte seferlere katlm, Ordunun ila ve gerelerinin salanmasndan, saklanmasndan ve korunmasndan sorumlu olmulardr. Saray hekimlerinin yan sra yurdun her yerindeki eitli sivil salk kurulular, hastaneler ve eitli sosyal yardm kurulular da hekimbalara baldr. Hekimbalarn salgn hastalklarla sava, salk personelinin atanmas, gerekli yerlere hastane kurulmas gibi sorumluluklar da vardr. Ayrca lke genelinde cerrahlar kontrol eden cerrahba (1843'de Cerrahlar Mdrl adn ald.) ile kehhalleri (Gz hekimleri) kontrol eden kehhalba tamamen hekimbann emrinde ve ona kar sorumludur. O dnemde eczaclk ilerini de hekimler yrttklerinden ayrca bir eczacba yoktur, eczac kalfalar hekimlerin nezaretinde almaktadr (1,3,5).

Hekimbalarn grevleri ile ilgili dikkat eken bir baka husus, aktif alan hekimlerin, bakanln hekimbann yapt bir kurul tarafndan snava tabi tutulmasdr. Snavda baarsz olanlarn mesleklerini uygulamaktan men edilmesi, baarl olanlara muayenehane amak iin izin verilmesi de hekimbann grevleri arasndadr. Gnmzdeki akreditasyon sistemlerine kabaca benzeyen bu sistemin uygulandna dair en eski tarihsel kantlar, 1700l yllara dayanmaktadr.
246

Hekimbalk messesesi 1849 ylnda kaldrlm ve yerini Mekteb-i Tbbiye Nezareti (Tp Okulu Bakanl) almtr. Bunu takiben 1870 Ylnda bir nizamname yaynlanarak Mekteb-i Tbbiye Nezaretine bal dare-i Mlkiye-i Tbbiye kurulmu, 1871 ylnda baka bir nizamnameyle sivil halkn salk hizmetlerini dzenlemek amacyla Shhiye Mfettilikleri ve Memleket Tabiplikleri kabul edilmitir. Daha sonra 1914 ylnda karlan bir kanunla, salk ilerini yrtme grevi leri Bakanlna (Dahiliye Nezareti) bal kurulan Salk leri Genel Mdrlne (Shhiye Mdriyet-i Umumiyesi) verilmitir. lk genel mdr, Dr. Besim mer Paadr. Memleket tabiplikleri sisteminin balamasndan sonra Mekteb-i Tbbiyeyi bitirenler, kura ile memleket tabipliklerine atanm; 2 yl kaza, 3 yl sancak olmak zere 5 yl zorunlu hizmete tabi tutulmulardr. Mahrumiyet blgesi kabul edilen yerlerde alan memleket tabiplerine (Yemen, Badat, Hicaz...) maann yars kadar ek cret denmitir. Memleket tabipliklerinin kurulmasyla birlikte, salk hizmetlerinin lke dzeyinde devlet eliyle yrtlmesinin ilk admlar atlmtr. 1871'de karlan Sivil Tp Hizmetleri Genel Ynetim Tz (Shhiye Mfettileri ve Memleket Tabiplikleri Kurulmas ve Atamas Hakknda dare-i Umumiye-i Tbbiye Mlkiye Nizamnamesi) ile ngrlen yap u ekildedir: (1,3,5) stanbul'da ehremini, tarada ise Valiler, Tbbiye Nezareti ile yazarak snrlar belli ile, kent ve kasabalarda birer memleket tabibi, kent ya da kasabann byklne gre, gerektiinde memleket tabip muavini bulunduracaktr. Bunlarn maalar yerel ynetimlerce denecektir. Snr belli kent ve kasabalarda belediyeler tarafndan birer eczane alacak, eczanenin kapsna belediyeye ait olduunu belirtir bir tabela konulacaktr. Tabipler haftann belirli gn ve saatlerinde, belirli bir yerde, zengin-fakir gzetmeksizin, bavuran tm hastalar cret almadan muayene edecektir. Gerekli alar da cretsiz yaplacaktr. Muayeneye gelemeyecek durumda olanlar tabipler evlerinde muayene edecek, deme gc olanlardan, nceden belirlenen bir cret alnacaktr. Yoksul olanlardan cret alnmayacak, zorunlu giderler belediye sandndan hekime denecektir. nemli bir gereke olmadan hastalara bakmamak, yoksullardan cret almak iten uzaklatrma nedenidir. Salgn hastalk ktnda hekimler gereken nlemleri alacak ya da aldracaklardr. Sorumluluk alanlar dnda da Valilerin emir ve onaylar ile nlem alacaklardr. Gereken harcamalar yerel ynetimlerce denecektir.
247

Tabipler, blgelerindeki hastane, eczane ve salkla ilgili yerleri denetlemekten ve salkla ilgili tm ilerden sorumludur. Memleket tabipleri ayda bir kez Tbbiye Nezaretine alma raporu gnderecektir. Memleket tabiplerinin atanmalarndan sonra en fazla 9 ay ierisinde sorumlu olduklar blgeyi tanmalar gerekir. Memleket tabiplikleri adli konulardaki grevlerini, hkmlerine gre yrteceklerdir. Memleket tabipleri Tbbiye Nezaretinden aldklar talimatlar ile ynetim amirliklerine bildirmekle sorumludurlar. bu i ile ilgili nizamname

7.2.4.

Bilimsel ve Teknolojik Gelimeler Osmanllar dneminde bilimsel ve teknolojik gelimelerin en nemlilerinden biri

18.Yzyln balarnda iek asnn uygulanmasdr. Her ne kadar iek asnn 1798 ylnda Jenner tarafndan bulunduu kabul edilse de bu konuda tarihsel en eski kantlar, 1710lu yllarda stanbulda iek asnn uygulandna iaret etmektedir. Edirnede ngiltere Bykelisinin ei olan Lady Mary Montagu, ngilteredeki bir arkadana 1 Nisan 1717 Tarihinde yazd mektupta, stanbulda iek hastalna kar a denilen bir ey (varilasyon metodu) yapldn hayretle yazmakta, ann uygulanma eklini detayl bir biimde tarif etmektedir. Bu mektup, ann yapldna dair Dnyann en eski belgesidir. Lady Mary Montagunun stanbul ve Edirnede yazd mektuplar, lmnden sonra 1763 ylnda bir kitap halinde yaynlanmtr. Bu mektuplar gnmzde Turkish Embassy Letters ad altnda halen baslmaya devam etmektedir. Trkeye de evrilmi olan kitap, lkemizde ark Mektuplar ad altnda bulunabilmektedir (11). Lady Mary Montagunun mektuplarndan 150 yl kadar sonra Fransada Pasteur kuduz asn bulmu, fakat bilim evrelerinden yeterli destei alamamtr. Bunun zerine dnemin Osmanl Sultan II. Abdlhamit tarafndan almalarn srdrmek iin stanbula davet edilmi, yall nedeniyle bu teklifi geri evirmitir. Bu gelimelerden sonra II. Abdlhamit hi vakit kaybetmeden 1886 ylnda Askeri Tp Mektebinden Zoeros Paa, Hseyin Hsn Bey ve Hseyin Remzi Beyi Fransaya Pasteurdan eitim almaya gndermitir. Bu arada Pasteurun almalar ve Fransada insanlarn yararna bir a hayrhanesi kurulmas iin 800 Lira (yaklak 10000 frank) hibede bulunmu, ayrca Pasteuru Osmanlnn en yksek liyakat madalyas olan Birinci Dereceden Mecidi Nianyla dllendirmitir. Hem Mecidi niannn hem de verilen hibenin tarihsel kantlar fotoraflarla mevcuttur. Pasteura verilen bu nian, bugn Pasteur enstitsnde sergilenmektedir (12).
248

Pasteurdan eitim almak iin Fransaya giden heyetin yurda dnnden sonra, stanbulda Ocak 1887 tarihinde, Zoeros Paann ynetiminde Dal-Kelp Ameliyathanesi (Kuduz Tedavi Messesesi) kurulmutur. Pasteur Enstitsnn kuruluu ise bundan 1,5 yl sonra 14 Kasm 1888de gerekleecektir. II. Abdlhamit tarafndan verem hastal ile ilgili almalarndan dolay 1889 ylnda Robert Kocha ve 1892 ylnda tedavi edici serumu bularak difteri serumunu insanln hizmetine sunan Emil Von Behringe de Birinci Dereceden Mecidi Nian verilmitir. Emil Von Behring dln 1907 ylnda stanbula gelerek bizzat alm ve 3 hafta sreyle Hnkrn konuu olmutur. Osmanllarda ilk iek a retim merkezi (Telkihhane) 1892 ylnda kurulmu, ayn yl Miralay Hseyin Remzi Bey tarafndan iek as retilmitir. Telkihhanenin kuruluunu 1893 ylnda Bakteriyolojihane, 1894 ylnda da Kimyahanenin kuruluu takip etmitir. Bakteriyolojihanede veteriner hekim Mustafa Adil Bey tarafndan 1896da difteri serumu, 1897de sr vebas serumu ve 1903de kzl serumu retilmitir. Bakteriyolojihanede 1913 ylnda kolera ve dizanteri as retilmi, ayrca ayn yl iinde, bir eitim ubesi almtr. Glhane bakteriyoloji efi Mustafa Hilmi Bey tarafndan 1911 de tifo, 1920de veba as retilmi, tifse kar a Dnyada ilk defa Dr. Tevfik Salam tarafndan uygulanmtr. stanbul dnda a retimi 1917 ylnda Sivas Hfzsshha Messesesinde iek as retimiyle balamtr (12).

7.3. TBMMNN KURULUUNDAN GNMZE SALIK HZMETLER (1920-1990)

lk TBMM Hkmetinin kurulmasyla birlikte bugnk anlamyla ilk Salk Bakanlnn (SB) kurulmas almalar da balamtr. 2 Mays 1920 tarih ve 3 sayl kanunla Shhiye ve Muavenet-i timaiye Vekleti (SB) kurulmu ve lke genelindeki tm salk hizmetlerinin yrtlmesi ile grevlendirilmitir. lk Salk Bakan Dr. Adnan Advar, Ankara vilayet konandaki bir odada grevine balamtr. Cumhuriyetin lk Salk Bakan olan Dr. Refik Saydam dneminde, SBnin 1925 ylnda hazrlam olduu ilk alma programnda zlmesi gereken sorunlar yle sralanmtr: Devlet salk rgtn geniletmek,
249

Hekim, salk memuru ve ebe yetitirmek, Numune hastaneleri ile doum ve ocuk bakmevleri amak, Stma, verem, trahom, frengi ve kuduz gibi nemli hastalklarla mcadele etmek, Salkla ilgili kanunlar yapmak, Salk ve sosyal yardm rgtn kye kadar gtrmek, Merkez Hfzsshha Enstits ve Hfzsshha Mektebini kurmak. Bu alma program erevesinde Dr. Refik Saydam dneminde koruyucu salk

hizmetlerine ayr bir nem verilmitir. Snrl olan kaynaklarn ncelikle sakat brakc, sk grlen ve lme sk neden olan hastalklara ayrlmasna zen gsterilmi, balca salk sorunlarna kar sava dernekleri (stma, trahom, frengi, lepra sava dernekleri) kurulmutur. Kamu salk hizmetleri il dzeyinde Salk Mdrlkleri, ile dzeyinde de Hkmet Tabiplikleri eklinde rgtlenmitir. Tedavi hizmetleri yerel ynetimlere braklarak bunlara rnek olmas amacyla 1924 ylnda Ankara, Diyarbakr, Erzurum ve Sivasta; 1936da stanbul almtr. Haydarpaada Bu merkezler numune daha hastaneleri sonra salk kurulmutur. ocaklarna Bu ve dnemde salk Numune hastanelerinin yan sra 1924'de 150 ve 1936'da 20 ile merkezinde Muayene ve Tedavi Evleri merkezlerine dntrlmtr. 1946da Trabzon, 1970de Adana Numune Hastaneleri almtr. Konya Numune Hastanesi, 1915 Ylnda kurulan Konya Gureba Hastanesinin devam ve gelitirilmesiyle olumutur (3,5).

Cumhuriyetimizin ilk yllarnda, 1928 ylnda karlan 1219 sayl Tababet ve uabat Sanatlarnn Tarz crasna Dair Kanun, 1930 ylnda karlan 1593 sayl Umumi Hfzsshha Kanunu ve 1936 ylnda karlan 3017 sayl Salk ve Sosyal Yardm Bakanl Tekilat ve Memurin Kanunu ile mevzuat alanndaki eksiklikler giderilmeye allmtr. Bu dnemde bulac hastalklarla sava almalar ciddi bir ekilde ele alnm, Umumi Hfzsshha Kanununda bulac hastalklarla sava yollar belirlenmitir. Bu kanunda bulac hastalklara kar kullanlan her eit a ve serumlarn Devlet tarafndan hazrlanmas, dardan ithal edilen a ve serumlarn, bakanlka saptanan vasf ve koullara uygun olmas gerektii belirtilmitir. Ayn kanunda, iek hastalnn nemi gz nnde bulundurularak, doan her ocuun doumu takip eden ilk drt ay iinde alanmas, 30 yana kadar her ahsn iek asn be ylda bir tekrar ettirmesi zorunlu klnmtr. Ayrca ihbar sistemi ele alnarak, hangi hastalklarn kimler tarafndan, ne ekilde ve nereye bildirilecei de belirlenmitir.
250

Bulac hastalklarla mcadele kapsamnda 1923 ylnda Bakanln istek ve onay ile stanbul zel daresince ilk verem sava dispanseri hizmete almtr. Tespit edilen veremlileri tedavi etmek ve bir yandan da toplumdan tecrit etmek amacyla 1924'de 50 yatakl Heybeliada Verem Sanatoryumu alm, Haydarpaa ve zmir Bulac Hastalklar Hastaneleri ile dier devlet ve numune hastanelerinde de veremliler iin olanaklar lsnde yataklar tahsis edilmitir. Bu dnemde kuduzla mcadele konusunda da nemli admlar atlm, 1925'de Erzurum ve Sivas, 1926'da Diyarbakr, 1927'de Konya, 1930'da zmirde birer kuduz hastanesi almtr. O dnemlerde lkemiz iin byk bir sorun olan trahomla mcadele, bu hastalk nedeniyle krler memleketi olarak anlan Adyamanda 1925 ylnda bir hastane kurulmasyla balam, ayn yl Malatyada, 1930 ylnda da Adana, Gaziantep, Kilis ve Besnide Trahom Sava Hastaneleri almtr. Bu dnemdeki en nemli gelimelerden birisi de lkemizde halk salnn korunmasna ynelik retim, kontrol ve tan ile ilgili temel laboratuar hizmetlerini yrtmek zere 27 Mays 1928 tarihinde Merkez Hfzsshha Enstitsnn kuruluudur. Daha sonra 1936da Hfzsshha Mektebi almtr. leriki yllarda Hfzsshha Merkezi Bakanl ad altnda grev yapacak olan Enstit ciddi bir referans laboratuar olmann yan sra yllarca hemen her trl a ve serumun retimini de gerekletirmi, Hfzsshha Mektebi (Halk Sal Okulu) de alanndaki bilimsel aratrma, eitim, kongre ve dier bilimsel almalarla faaliyetlerini srdrmtr. Dr. Refik Saydamn Bakanlndan sonraki dnemlerde de bu salk rgtlenmesi devam etmi, byk salgnlar yapan stmann nne geebilmek amacyla 1945 ylnda "Olaanst Stma Sava Kanunu" karlmtr. SBnin 1943-1947 yllar arasnda Ankara, Bursa, Eskiehir, stanbul ve zmir ehirlerinde yapm olduu lm tespitlerinde veremden lmler daima ilk srada yer almtr. Veremden lenlerin genel lmlere oran ortalama %13,5 olarak saptanm ve bu hastala kar 1949 ylnda ehirlerde verem sava dernekleri, 1953 Ylnda da Ankara Atatrk Sanatoryumu kurulmutur. 1952 ylnda Ana ve ocuk Sal rgt kurulmu; Ana ocuk Sal Merkezleri, ubeleri ve istasyonlar oluturulmutur. Bu dnemde kuduzla mcadele almalar devam etmi, 1953 ylnda Elazda bir kuduz hastanesi almtr. Dr. Refik Saydam dneminde yerel ynetimlere braklm olan tedavi edici hizmetler, 1950li yllarda SB tarafndan stlenilerek, belediye hastaneleri devlet hastanelerine dntrlmtr (3,5).

251

lkemizin planl kalknma dneminin 1960 ylnda balamasyla birlikte, 12 Ocak 1961 tarihinde 224 Sayl Salk Hizmetlerinin Sosyalletirilmesi Hakknda Kanun karlmtr. Bu kanunun 1963 ylndan itibaren uygulanmaya balanmas ile birlikte, salk hizmetlerinin sunumunda da yeni bir dneme girilmitir. Salk hizmetlerinde reform nitelii tayan ve halen uygulanmakta olan bu kanunun temel ilkeleri unlardr: Eit hizmet, Srekli hizmet, Entegre hizmet, Kademeli hizmet, ncelikli hizmet, Katlml hizmet, Ekip hizmeti, Denetlenen hizmet, Uygun hizmet, Nfusa gre hizmet. Salk Hizmetlerinin Sosyalletirilmesi Hakknda Kanunun uygulanmaya

balamasyla birlikte, Cumhuriyetimizin ilk yllarndan itibaren uygulanan hkmet tabiplikleri sisteminin yerine salk ocaklar sisteminin getirilmesi uygun grlmtr. Bu sistemin tasarlanan modeline gre: Salk rgtlenmesinin temel birimi, 5-10 bin kiiye birinci basamak salk hizmeti verecek olan salk ocaklardr. Her salk ocanda bir hekim, bir hemire, bir salk memuru, 2-4 ky ebesi, bir tbbi sekreter, hizmetli ve ofr bulunacaktr. Salk ocaklar ekip anlay ierisinde, kendi blgesindeki tm nfusa, birinci basamak tedavi hizmetleri ile koruyucu salk hizmetlerini sunacaktr. Personel sorumlu olduu blgede oturacak, hizmet srekli ve gerektiinde gezici olacaktr. Salk ocaklar, tedavi edici hizmetler ynnden Devlet Hastaneleri, koruyucu hizmetler ynnden de salk mdrlnn halk sal rgtleri tarafndan desteklenecek ve sevk zinciri kurulacaktr. Salk ocaklar sitemi ilk kez 1963 Ylnda Muta uygulanm, 1979 Ylnda 45 ile 1982 Ylnda 53 ile yaylm ve 1983 Ylndan itibaren de Tm Trkiyede uygulanmaya balamtr.
252

1983 sonras yllarda salk politikalarnn gelitirilmesinde nemli deiiklikler grlmtr. Salk hizmetlerinin sunumunda bir takm sorunlar olduu anlayna dayanan kkl reform sreleri dnlm, bu sre erevesinde mevcut sorunlarn zm amacyla, dnyadaki gelimelere paralel bir dizi alma balatlmtr. Balatlan bu almalar temel olarak iki grupta dnlebilir. Birinci grup almalar, iyi bir salk sistemine gemek iin mevcut olan sistemde gerekli deiikliklerin yaplmas ve yeni sisteme geiin kolaylatrlmas amacyla salk projelerinin uygulanmas, ikinci grup almalar ise iyi bir salk sistemi tasarlanarak bu sistem iin gerekli reformun yaplmasdr. Birinci grup almalar erevesinde 1988 ylnda Dnya Bankas (DB) uzmanlar ile birlikte, salk sektrnn finansman yaps incelenmi; 1990 ylnda Devlet Planlama Tekilat (DPT) tarafndan Price Waterhouse ve Ankon Danmanlk Firmalarna Salk Sektr Master Plan Etd yaptrlmtr. Bu almalarn devamnda SB ve DB arasnda srasyla Birinci Salk Projesi, kinci Salk Projesi ve Temel Salk Hizmetleri Projesi ikraz anlamalar imzalanmtr.

7.4. 1990 SONRASI SALIK PROJELER

7.4.1. Birinci Salk Projesi

Trkiyede DBden kredi alnarak yrtlen ilk proje olan Birinci Salk Projesinin, T.C Hkmeti ve DB arasnda 16 Austos 1990 tarihinde imzalanan 3057 - TU nolu ikraz anlamas, 17 Ekim 1990 tarih ve 20658 sayl Resmi Gazetede yaynlanarak uygulama dnemine girmitir. Ancak proje faaliyetleri eitli nedenlerle 1991 yl sonlarnda fiilen balayabilmi, 1998 Yl sonunda tamamlanmtr. Proje sekiz ili (Diyarbakr, Mardin, Mula, Sivas, Tokat, Yozgat, Ankara ve stanbulun Pendik, Eyp, mraniye ve Bakrky lelerini.) kapsamaktadr. Toplam btesi 147,47 milyon $ olan projenin %51 DBden alnan kredi, % 49 Milli Bte tarafndan finanse edilmesi planlanmtr. Birinci Salk Projesinin blmleri Tablo 7.1de gsterilmitir (13,14,15).

253

Tablo 7.1: Birinci Salk Projesinin Blmleri

1-l salk hizmetlerinin, zellikle de temel salk hizmetlerinin yeniden yaplandrlmas ve glendirilmesi (Planlanan maliyet:125,89 milyon$ ,%85). Salk programlar ve hizmet ii eitimler, Temel salk hizmetlerinin gelitirilmesi, Yeni inaatlar, 5 hastane (Sivas Suehri, Mula Fethiye, Ankara Polatl, Ankara Haymana ve Mula Milas Devlet Hastaneleri), 98 salk evi, 15 ky tipi salk oca, 16 ehir tipi salk oca, 4 eitim salk oca, Mevcut tesislerin onarm, Satn almalar (Tbbi tehizat,donanm, tatlar..). 2-Kurumsal kapasitenin gelitirilmesi (Planlanan maliyet: 21,58 milyon $,%15). nsan gc gelitirme, nsan gc planlanmas, Temel eitim, Yurt d eitim, Salk bilgi sistemlerinin kurulmas, Temel statistik Modl, KYS (ekirdek Kaynak Ynetim Sistemi), Salk bilgi sistemlerini kullanacak personel eitimi, Salk Bakanl Merkez Tekilatnn desteklenmesi.

Kaynak: SB- Salk Projesi Genel Koordinatrl (SBSPGK), Salk Projeleri Bilgi Notu, 9 Ekim 1997

31 Aralk 1998 itibariyle toplam proje harcamalar 172 milyon $a ve %100 mali gereklemeye ulamtr. Harcamalarn 68,5 milyon $ DBden alnan kredi, 103,5 milyon dolar ise Milli Bte tarafndan karlanmtr. 5 yeni devlet hastanesine tbbi cihaz ve donanm almna ilikin yaplan anlamalar dorultusunda harcanan 9 milyon $la birlikte DB Bankas kredisi 75 milyon $a ulam ve ikraz demeleri tamamlanmtr. Yllara gre harcamalardaki gereklemeler ekil 7.1de sunulmutur (13).

254

ekil 7.1: Birinci Salk Projesi, Yllara Gre Mali Gerekleme Kaynak: Trkiye Birinci Salk Projesi Kapan Raporu

naatlar Proje kapsamnda planlanan 133 temel salk hizmet biriminin inaatlar 9 Ekim 1997 tarihi itibariyle %100 gerekleme ile tamamlanmtr. 5 yeni hastaneden Sivas Suehri ve Mula Milas Devlet hastaneleri 1998 ylnda, Ankara Polatl Devlet Hastanesi 1999 Ylnda, Ankara Haymana Devlet Hastanesi 2000 ylnda ve Mula Fethiye Devlet hastanesi 2003 ylnda hizmete almtr. Hastane inaatlarna ilikin zet bilgiler Tablo 7.2de sunulmutur (13).
Tablo 7.2: Birinci Salk Projesi Kapsamnda Yaplan Hastaneler

Yatak Says Polatl D.H Milas D.H Suehri D.H Fethiye D.H Haymana D.H 150 100 50 200 50

hale Bedeli 4.192.167 $ 3.811.286 $ 7.681.818 $ 8.058.826 $ 3.479.191 $

naat Balama Tarihi 1994 1994 1997 1995 1995

Hizmete Al Tarihi* 1999 1998 1998 2003 2000

Kaynak: Trkiye Birinci Salk Projesi Kapan Raporu *Raporun yazld tarihten sonra tamamlanan inaatlara ait bilgiler, SB ilgili birimden alnmtr.

Satn alma ve tedarik Satn alma ve tedarik ilemleri iin toplam 33 milyon $ harcanmtr. Bu kapsamda gerekletirilen alm ilemleri yllara gre Tablo 7.3de gsterilmitir.

255

Tablo 7.3: Birinci Salk Projesi Satn Alma ve Tedarik lemleri

YIL 1993-1994 1993 1994 1996 1995

Satn Alnan Mal ya da Hizmet 2139 birinci basamak salk kurumuna tbbi malzeme alm. 183 ara alm (123 arazi arac). 51 Hastaneye tbbi cihaz alm. 5 yeni hastaneye tbbi cihaz, mobilya ve mefruat alm. 79 ilde donanm ve yazlm alm.

Kaynak: SBSPGK, Salk Projeleri Bilgi Notu, 9 Ekim 1997

Eitim ve Burslar Proje kapsamnda 1992-1996 yllar arasnda 26 personele yurt d burs verilmi, 108 personel yurt d eitime gnderilmitir. Bu dnemde ayrca SB ve Ankara l Salk Mdrlnde grevli 310 kiiye ngilizce dil eitimi verilmitir. Proje sresince hizmet ii eitimler de srdrlm, toplam 13384 kii bu eitimlerden faydalanmtr. Proje kapsamnda yaplan hizmet ii eitimlerde eitilen kii saylar Tablo 7.4de zetlenmitir.

Tablo 7.4: Birinci Salk Projesi Kapsamnda Yaplan Hizmet i Eitimler

1995 ncesi 1995 1996 1997 1998 TOPLAM

Merkez Tekilat Eitimleri 0 338 407 835 665 2245

l Eitimleri 2738 1147 1417 3226 2611 11139

TOPLAM 2738 1485 1824 4061 3276 11384*

Kaynak: SBSPGK, Salk Projeleri Bilgi Notu, 9 Ekim 1997 * 3556 hekim, 3591 ebe, 1436 hemire ve 2556 dier personel.

nsan Gc Planlamas 1. Proje sresince insan gc planlamasnda kullanlmak zere baz aratrmalar yaplmtr. Salk personelinin i anlaylar ve mesleki tutumlar aratrmas, le merkezlerinde yaam kalitesi aratrmas, Projeksiyon modelleri aratrmas, ykne dayal personel ihtiyacnn belirlenmesi aratrmas.

2. Salk eitimi ve ynetiminde eiticilerin de eitilmesi hususundan yola karak salk meslek liseleri retmen ve mdrlerine eitimler verilmitir.

256

Eitim materyalinin etkin kullanm ve iletiim teknikleri: 536 retmen, Eitim metodolojisi: 310 retmen, Aile planlamas yntemleri ve danmanlk: 97 retmen, Erkeklere ynelik aile planlamas yntemleri ve danmanlk: 1000 retmen, Okul ynetimi ve eitim standardizasyonu: 328 salk meslek lisesi mdr.

3. Ak retim fakltesince hazrlanan baz eitim kasetlerinin telif haklar satn alnarak okullara datlmtr (15). Salk Bilgi Sistemleri Proje sresince salk bilgi sistemlerine ynelik ilevsel ve stratejik planlar hazrlanm, bu planlar dorultusunda Trkiye Salk statistikleri Modl (TSM) ve ekirdek Kaynak Ynetim Sistemi (KYS) projeleri balatlmtr. TSM in biri Bakanlk Merkez Tekilatnda, dieri l Salk Mdrlklerinde kullanlan her iki blm de proje bitiminde kullanlr hale getirilmitir. KYS iin danmanlk anlamas Mays 1995te imzalanm, Aralk 1995te mantksal model hazrlanm ve KYS sonu raporu ubat 1996da hazrlanm, ancak eitli nedenlerle projenin tamamlanmas 2003 ylnda gereklemitir. Genel Salk Sigortas Birinci Salk Projesi sresince genel salk sigortasna gei iin alt yap almalar devam etmitir. Bu konuda birok aratrma yaplm ve raporlar hazrlanmtr. 1992 ylnda 3816 sayl kanunla yrrle konan yeil kart uygulamalarna balanarak genel salk sigortasna geite ilk admlar atlmtr. Birinci Salk Projesinin Sonular Birinci Salk Projesi SBnin DBden kredi alarak yapt ilk proje olma zelliini tamaktadr. Bu projenin zellii, dnlen reformlar yapabilmek iin gerekli alt yap ihtiyacnn karlanmasna ynelik olmasdr. Bu nedenle inaat ve mal almlar proje btesinin yaklak % 75ini oluturmutur. Ayrca salk bilgi sisteminin altyapsnn kurulmasna ve genel salk sigortasna ynelik ilk admlar atlmtr. Proje hazrlk sresinde yaptrlan Salk Sektr Master Plan Etd uzun yllar birok almada ve planlamada temel kaynak olarak kullanlmtr. Bu proje kapsamnda btesi snrl da olsa insan kaynaklar kapasitesi oluturmak iin almalar yaplmtr. lk defa illerde hizmet ii eitimler yaygn bir ekilde yaplmaya balanm, salk personeli
257

salk bilgi sisteminin oluturulmas kapsamnda bilgisayarla karlamtr. Ayrca snrl sayda da olsa zellikle Bakanlk Merkez Tekilatnda alanlar yurt dnda ksa veya uzun sreli eitim alma ansna sahip olmulardr. Projenin tasarm, lke katk paynn yksek oluu, projenin uygulanmas srasnda gerek yerel mevzuat gerekse insan gcnden kaynaklanan birok sorunla karlalmas, projenin beklenenden ok daha yava ilerlemesi gibi unsurlar uzun yllar tartma konusu olmutur. Yine bu byklkte proje yapma tecrbesinin az olmas, uluslar aras kurulularla ibirliine hazr olunmamas, her iki taraftan kaynaklanan yetersiz uygulamalarn varl, inaatlarn planlanan sre ve bteyi ok fazla amas gibi konular zerinde tartlmtr. Bununla birlikte projenin, SBde proje yapma kltr, alma disiplini, ulusal ve uluslar aras tecrbe kazanm gibi konularda oluturduu birikimle, sonraki proje ve almalar iin de faydal olduu dnlmektedir.

7.4.2.

kinci Salk Projesi

kinci Salk Projesinin Trkiye Cumhuriyeti Hkmeti ve DB arasnda 28 Eyll 1994 tarihinde imzalanan 3802 TU nolu ikraz anlamas 22 Aralk 1994 tarih ve 22149 sayl Resmi Gazetede yaynlanarak uygulama dnemine girmitir. Balangtaki anlamann zerinde, ilki 1999 Yl depremleri nedeniyle, dieri 2001 Ylnda olmak zere iki defa deiiklik yaplmtr. Fiili olarak 31 Ocak 1995 tarihinde balatlan projenin ilk hali 31 Aralk 2001de, deiiklik yaplm gerek hali ise 31 Aralk 2004 tarihinde sona ermi, DB tarafndan proje kapan raporu 27 Ekim 2005 tarihinde yaynlanmtr (14,16).

kinci Salk Projesi, balang anlamasna gre 23 ili kapsamaktadr. Bu iller: Adyaman, Ar, Ardahan, Artvin, Batman, Bayburt, Bingl, Bitlis, Elaz, Erzincan, Erzurum, Gmhane, Hakkri, Idr, Kars, Malatya, Kahramanmara, Mu, Siirt, Tunceli, anlurfa, rnak ve Vandr. Ayrca 1999 depremlerinden etkilenen Bolu, Dzce, Kocaeli, Sakarya ve Yalova illerine de destek salanmtr. Balangta dnlen toplam btesi 200 milyon $ olan projenin %75inin DB Kredisi ile %25inin ise Milli Bte tarafndan finanse edilmesi planlanmtr. kinci Salk Projesinin balang bileenleri ve ngrlen maliyetleri aadaki gibidir.

258

1. Temel Salk Hizmetleri: (155,6 milyon $) a. Temel Salk Hizmetleri Eitimi (16,2 milyon$) b. Temel Salk Hizmetleri Mdahale Alanlar(2,9 milyon $) c. Altyap Gelitirme(136,5 milyon $) 2. Salk Politikalar ve Ynetim Gelitirme (44,4 milyon $) a. Salk Hizmetleri Ynetim Eitimi (10,7 milyon $) b. Hastane Ynetiminin Yeniden Yaplandrlmas (4,5 milyon $) c. Bilgisayara Dayal Ynetim Destek Sistemleri (12,4 milyon $) d. Proje Ynetimi ve Reform Hazrlk almalar (16,8 milyon $) kinci Salk Projesi iin yaplan ek anlamalardan sonra proje bileenlerinde ve ngrlen btede baz deiiklikler olmutur. Sz konusu deiikliklerle birlikte proje bileenleri, ngrlen bte ve gerekleen harcamalar, Tablo 7.5de sunulmutur (14,16).
Tablo 7.5: kinci Salk Projesi Bileenleri, ngrlen Btesi ve Gerekleen Harcamalar

BLEEN 1-Temel Salk Hizmetleri: a-Temel Salk Hizmetleri Eitimi b-Temel Salk Hizmetleri Mdahale Alanlar c-Altyap Gelitirme 2-Salk Politikalar ve ynetim gelitirme a-Salk Hizmetleri ve Hastane Ynetimi Alt Bileeni b-Bilgisayarl Ynetim ve Destek Sistemi Alt Bileeni c-Aratrmalar Alt Bileeni d-Proje Ynetimi Alt Bileeni

NGRLEN BTE 80,6 milyon $ 15,9 milyon$ 8,2 milyon $ 56,5 milyon $ 43 milyon $ 7,8 milyon $ 14,4 milyon $ 4 Milyon $ 16.8 milyon $

GEREKLEEN HARCAMA 80,58 milyon $ 12,7 milyon$ 8,2 milyon $ 56,5 milyon $ 43 milyon $ 7,8 milyon $ 14,4 milyon $ 4 Milyon $ 16.8 milyon $

Kaynak: SBSPGK, Bilgi Notu (14), Dnya Bankas kinci Salk Projesi Kapan Raporu

7.4.2.1 Temel Salk Hizmetleri Eitimi (Bileen 1-a) Projenin bu bileeni kapsamnda yaklak 27.000 salk personeli eitilmi, ayrca bu tr eitimlerin hazrlanmas ve egdm konusunda, proje sonuna doru tekrar faaliyete geirilen Hfzsshha Mektebi Mdrlnde (HMM) kapasite oluturulmas salanmtr. Verilen eitimler, uyum eitimleri ve gelitirme eitimleri olarak iki temel balk altndadr. Uyum eitimleri erevesinde katlmclara; salk hizmetleri asndan ilin zellikleri, salk hizmetleri ve alanlar asndan yasal dzenlemeler, salk ocaklarnn ilevleri ve ynetimi, salk hizmetleri planlamasnn temel prensipleri ve teknikleri, blgesel salk
259

ynetiminde epidemiyolojiye giri, salk hizmetlerinde kamu katlm ve salk programlar gibi konularda eitimler verilmitir. On i gn sren eitimlere 12.749 personel katlmtr. Bu eitim proje illerine ilk defa atanan, baka bir blgeden tayin olan veya daha nce ayn blgede olsa dahi baka kurum veya basamakta alan herkese verilmitir. Program standarttr. Geliim eitimleri, personelin salk hizmetleri sunumunda etkisini arttrmak amacyla, ilin zellik ve ihtiyalarna gre gerekli bilgiye ve kapasiteye sahip olmalarn salamak iin verilmitir. Bu eitimlere 14349 kii katlmtr. Geliim eitimleri ilin ihtiyacna, salk gstergelerine ve talebe gre hazrlanarak verilmi olup, eitimin ierii esnek tutulmutur. 7.4.2.2 Temel Salk Hizmetleri Mdahale Alanlar (Bileen 1-b) kinci Salk Projesinin bu bileeni kapsamnda rasyonel ila kullanm, birinci basamaa ynelik tan ve tedavi rehberlerinin oluturulmas gibi kapsaml almalar yrtlmtr. Rasyonel la Kullanm: Rasyonel ila kullanmna ynelik almalar, irrasyonel ila kullanmnn neden olduu ekonomik ve sosyal ykn azaltlmasn; psikolojik, biyolojik ve fizyolojik zararlarn nlenmesini amalamtr. Bu kapsamda ncelikle farmakoterapi konusunda 73 akademisyen ve 87 il grevlisine eitim verilmi, daha sonra 87 grevli hekim tarafndan, illerde 1048 kii eitilmitir. Eitimler farmakoekonomi konusunda da verilmi, bu konuda 2002 Ylnda Antalyada on iki gnlk bir oturum dzenlenmitir. Rasyonel ila kullanm almalarnn bir dier blm olan reete deerlendirme almalar, hasta kaytlarn kullanmak suretiyle ve bir gnde eczanelere gelen reetelerin kayd tutularak, Bolu ve Bayburt illerinde yaplmtr. Sz konusu almalar HMMnin yeniden faaliyete geirilmesiyle birlikte HMM ats altnda devam etmektedir. Tan ve Tedavi Rehberleri: Birinci basamak salk hizmetleri iin gereken bilimsel kaynaklar salamak, sk rastlanan salk sorunlarna ynelik tan ve ilal ya da ilasz tedavi protokolleri oluturmak amacyla Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri oluturulmutur. Rehberler, 2002 Ylnda 12.500 adet klasr eklinde, 2003 Ylnda 50.000 adet kitap eklinde baslm, birinci basamak salk kurumlarna ve hekimlere datlmtr. Rehberin hazrlanmasna yzden fazla akademisyen, hekim ve salk kurumu katkda bulunmu, bu kitap baz tp

260

fakltelerinin mezuniyet ncesi programlarnda da kullanlmaya balamtr. Sz konusu almann devam HMM ats altnda devam etmektedir. Dier faaliyetler: kinci Salk Projesinde ana- ocuk sal, baklama, stma, tberkloz ve kanser almalarna da destek verilmi, aile planlamas ile ilgili malzeme alm, materyal gelitirilmesi, basm ve halk eitimi dahil olmak zere anne ve ocuk sal ve aile planlamas almalarna da katk salanmtr. Ayrca uygulanan kzamk a kampanyalar, asl proje plannda olmayp daha sonra ihtiyaca binaen dahil edilse de projenin en baarl sonularndan biri olmutur. 7.4.2.3 Altyap Gelitirme (Bileen 1-c) Bu bileen eitli malzeme, donanm, mobilya ve aralarn zamannda ve dk fiyatla almlaryla, yeni binalarn yapmn kapsamaktadr. kinci Salk Projesinde, 23 ilde eitim salk merkezlerinin yaplmas planlanm, bunlardan 17si proje kapan raporunun yazld tarihten nce tamamlanmtr. 24 ayr kalemde alnan malzeme, donanm, mobilya ve aralar (A ve souk zincir malzemeleri dahil) 753 salk kurumuna ve 23 eitim salk merkezine datlmtr. 7.4.2.4 Salk Hizmetleri ve Hastane Ynetimi Alt Bileeni (Bileen 2-a) Projenin bu bileeni kapsamnda toplam 520 kiiye salk hizmetleri ynetimi eitimi verilmitir. Eitimlere proje illerindeki il salk mdrleri, mdr yardmclar ve merkez tekilatndan 148 kii ve proje illerindeki hastanelerin bahekim, bahemire ve mdrlerinden oluan 372 kii katlmtr. 7.4.2.5 Bilgisayarl Ynetim ve Destek Sistemi Alt Bileeni (Bileen 2-b) Projenin bu bileeninde SB Merkezinde ve l Salk Mdrlklerinde g kaynaklar, kablolar, vs. dahil bilgisayar alarn destekleyecek donanmlarn alnmasna katk salanmtr. Bunun yan sra 5230 personele genel bilgisayar bilgisi, ofis otomasyonu, sistem iletimi, a ynetimi ve bakm, insan kaynaklar ynetim sistemi, malzeme kayna ynetim sistemi, ila ve ecza bilgi sistemi gibi konularda eitim verilmitir. Bu kapsamda hayata geirilen bilgi sistemleri (KYS gibi) sonraki blmlerde deineceimiz ve halen kullanlan baz sistemlerin de temelini oluturmutur. 7.4.2.6 Aratrmalar Alt Bileeni (Bileen 2-c) Aratrmalar alt bileeni erevesinde, ulusal hastalk yk ve maliyet etkililik almas, ulusal salk hesaplar almas ve kapasite oluturma almalar gibi faaliyetler yrtlm, olduka baarl sonular elde edilmitir.
261

Ulusal hastalk yk ve maliyet etkililik almas: Kresel Hastalk Yk 2000 Standard kullanlarak yaplan bu almada lkenin hastalk yk (DALY) corafik farkllklar da ortaya koyacak ekilde karlm, 2010-2030 yllar iin yaplan projeksiyonlarla birlikte ya, cinsiyet, blge, kr-kent farkllklarna gre lm ve sakatlk nedenleri ile ilgili geni apl veriler ortaya konmutur. alma 11481 ev halk zerinden yrtlm, ayrca mdahalelerin maliyet etkisini hesaplamak iin 29 salk kurumundan gelen veriler deerlendirilmitir. Bu almada ayrca 60000 evde ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision) kodlama sistemine gre son 1 yl iindeki lm nedenleri de belirlenmitir. Sz konusu alma HMMnin koordinasyonunda Bakent niversitesi tarafndan oluturulan ulusal ve uluslararas konsorsiyum tarafndan gerekletirilmitir. Bu alma nemli salk sorunlarnn kanta dayal bir ekilde gsterilmesine, blgelere zel program ve planlama gelitirilmesine, standart veri formuyla toplanmayan ancak politika oluturmada nemli ve uluslararas kurulularn talep ettikleri verilere ulamada ve dier lkelerle kyaslamada katk salamtr. Ulusal Salk Hesaplar almas: Bu almayla 1999-2000 yllar iin Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) standartlarnda Ulusal Salk Hesaplar veri taban derlenmitir. Anketler ve aratrmalar, 152 kurumun salk hesaplar hakknda veriler elde etmek iin tasarlanm ve uygulanmtr. Sz konusu alma HMMnin koordinasyonunda Hacettepe niversitesi Salk daresi Okulu ve Harvard Halk Sal Okulunun oluturduu konsorsiyum tarafndan gerekletirilmitir. Bu alma zellikle toplam salk harcamas ile cepten yaplan salk harcamalarn belirlenmesine, salk sistemi ve birbiriyle olan ilikilerinin daha net olarak ortaya konmasna, zellikle salk gvencesi olmayanlarn tespiti ile genel salk sigortasna geite ihtiya duyulan baz temel veri ve hesaplamalarn yaplmasna frsat vermitir.

7.4.2.7 Proje Ynetimi Alt Bileeni (Bileen 2-d) kinci Salk Projesinin bu bileeni kapsamnda, proje faaliyetlerinin ynetimi, koordinasyonu ve uygulanmas iin gerekli yerli ve yabanc danmanlk hizmetleri salanmtr. SBnin mevcut organizasyon yapsn yenilemesine yardmc olacak teknik danmanlk, eitim ve yurt d burslarn salanmas ve SDPye hazrlk nitelii tayan

262

Birinci Salk Projesinde balatlan faaliyetlerin yrtlmesi bu bileendeki dier faaliyetler olmutur. 7.4.2.8 kinci Salk Projesinin Sonular II. Salk Projesinin amalarnn olduka farkl alanlar kapsad, geni ve planlanan srede tamamlanmasnn ok zor olduu grlmektedir. Bu projede hem altyap almalarna hem de reform srecini gerekletirmeyi salayacak hizmet ii eitim, programlar ve aratrmalara yer verilmitir. Bu proje kapsamnda hem Merkez hem de tara tekilatnda insan gc kapasitesinin gelitirilmesine ynelik eitimler yaplm, aklc ila program ve birinci basamaa ynelik tan ve tedavi rehberleri gibi ilk almalar kanta dayal olarak gerekletirilmitir. Ayrca Ulusal Hastalk Yk ve Maliyet Etkililik almas ile Ulusal Salk Hesaplar almas sayesinde daha sonra yaplacak olan salk hizmetlerinin iyiletirmesine ynelik faaliyetlerin bilimsel altyaps oluturulmutur. Yine bu proje kapsamnda KYSnin oluturulmas, srete yaanan birok soruna ramen gerekletirilmitir. I. Salk Projesinden ders karlarak hastane yapmndan vazgeilmi, sadece her bir proje iline olmak zere eitim salk ocaklar (konaklamal) yaplmtr. Ayrca sz konusu proje illeri kalknmada ncelikli iler olduundan, toplu almlarla zellikle salk ocaklar tbbi cihaz ve malzeme ynnden desteklenmitir. Yine illerin halk sal laboratuarlar cihaz ve malzeme asndan tam donanml hale getirilmitir. Temel salk hizmetlerinin iyiletirmesine katk salamtr. Yine salk ynetimi eitimleri bu erevede gerekletirilmitir. Bununla birlikte II. Salk Projesinin ayn anda birok farkl salk sorununa odaklanmas ve be ylda tm bu almalarn tamamlanmas asndan gereki olmad sk sk dile getirilmitir. Projenin uygulanmasnn yava yrmesi ve tamamlama sresinin uzamas, KYSnin kabul ve Bakanlkta kullanlr hale gelmesinde yaanan uzun sre, her iki taraftan kaynaklanan yetersiz uygulamalar, Salk Bakan ve hkmetin sk sk deimesi nedeniyle sil batan yaplan baz iler ve yaanan zaman kayb, idari ve teknik personel asndan yaanan sorunlar eletiri konusu olmutur. Eletiri konusu olan dier durumlar bu almalar yrtmek zere kurulan SBSPGKnin alternatif Bakanlk gibi alglanmas ve almalarnn dlanmas, yurt d kaynakl projelere kar olanlar ile yaanan sorunlar nedeniyle bu tr projeleri ynetenlerin srekli zan altnda kalmas, koalisyon hkmetlerinin bir sonucu olarak farkl sektrlerle ibirliinin zorluudur.

263

7.4.3.

Temel Salk Hizmetleri Projesi & Marmara Depremi Acil Yeniden Yaplandrma Projesi

Temel Salk Hizmetleri Projesinin T.C. Hkmeti ve DB arasnda Eyll 1997 tarihinde imzalanan 4201 TU nolu ikraz anlamas 7 Aralk 1997 tarih ve 23203 sayl Resmi Gazetede yaynlanarak uygulama dnemine girmitir. Proje, Bilecik ve Eskiehir illerini kapsamaktadr. ki ilde temel salk hizmetlerinden daha fazla yararlanlmas, kalitesinin artrlmas ve denenen salk reformlarnn lke apna yaygnlatrlmas iin temel oluturulmas amacn tamaktadr. Toplam btesi 18,63 milyon $ olan projenin %78inin Dnya Bankasndan alnan kredi, %22sinin Milli Bte tarafndan finanse edilmesi planlanmtr. Temel Salk Hizmetleri Projesinin blmleri aada sunulmutur (15). 1- Birinci Basamak Salk Hizmetlerinin Gelitirilmesi: (17.189 milyon $) a. Aile Hekimlii ve Sevk Sisteminin Gelitirilmesi b. Eitimler c. Altyap Gelitirme d. Temel Salk Hizmetleri Bilgi Sistemi 2- zleme ve Deerlendirme: (461.200 $) 3- Kurumsal Kapasitenin Gelitirilmesi (320.500 $) Marmara depreminden sonra (1999) proje tadil edilerek, kaynaklarnn tamam Marmara Depremi Acil Yeniden Yaplandrma (Marmara Emergency Earthquake Reconstruction Project = MEER) Projesine aktarlm, Bilecik ve Eskiehir illerinin yan sra Bolu, Dzce, Kocaeli, Sakarya ve Yalova illeri de projeye dahil edilmitir. MEER projesinin 4517 TU nolu ikraz anlamas, DB ve T.C Hkmeti arasnda 23.11.1999 tarihinde imzalanm, 05.12.1999 tarih ve 23897 sayl Resmi Gazetede yaymlanarak uygulama dnemine girmitir (16,17). MEER Projesinin temel hedefleri; depremden etkilenen alanlarda hayat artlarnn ve kalknmann iyiletirilmesi, meydana gelebilecek doal afetlere kar alnabilecek daha etkin tedbirlerle muhtemel zararlarn azaltlmas ve risk ynetimini salayacak kurumsal bir erevenin oluturulmasdr. MEER Projesinin bileenleri aada gsterilmitir (17). A. Afetle Mcadele Sistemi ve Risk Azaltma A.1. Acil Mcadele Ynetimi ve Sistemi (110,17 milyon $) A.2. Deprem Sigorta Sistemi (273,00 milyon $)
264

A.3. Arazi Kullanm Planlamas ve naat mevzuatnn Uygulanmasnn Salanmas (11,78 milyon $) A.4. Kadastral Yenileme ve Arazi Ynetimi (24,21 milyon $) B. Yetikinler in Travma Program (6,89 milyon $) C. Fiziksel Yeniden Yaplandrma (293,32 milyon $) D. Proje Ynetimi (12,69 milyon $) E. Ticaretin Rehabilitasyonu (109,72 milyon $) F. Bolu, Sakarya, Yalova, stanbul, Bursa ve Eskiehirde Kalc Konutlar (177 milyon $) G. Mevcut Yap Stoku ve Salk Tesislerinin Tamiri (632,12 milyon $) H. Yollar, Temiz Su, Atk Su ve Elektrik Datm Sistemlerinin Tamiri (139,73 milyon $) 7.4.3.1 Temel Salk Hizmetleri Projesi & Marmara Depremi Acil Yeniden Yaplandrma Projesi ktlar Temel Salk Hizmetleri Projesinin temel amac Eskiehir ve Bilecikte aile hekimliinin pilot olarak denenmesi, burada elde edilecek olan tecrbe ve ktlar erevesinde aile hekimliinin gelitirilerek dier illerde yaygnlatrlmasdr. Ancak bu projenin aktif hale gelebilmesi aile hekimlii mevzuatnn TBMMden gemesi artna balanm, srete yaanan sorunlar nedeniyle aile hekimlii kanun tasla kadk kalmtr. Bu arada yaanan Marmara Depremi nedeniyle buradaki bte MEER Projesine aktarlmtr. Bu projeden renilen en nemli ders ise bu tr projelerin balama artlarnn kurum kontrol dnda olan artlara balanmamas gerektii olmutur. Konuyla ilgili Bakanlklarn farkl koalisyon yelerinde olmas da sektrler aras ibirliini zorlatrmtr. MEER Projesi, tm lkenin etkilendii ve hem insani hem de ekonomik ynden ar sonular olan Marmara Depremi sonucunda oluturulmutur. SB bu byk projenin salkla ilgili ksmn yrtmtr. Btenin bir ksm II. Salk Projesi ile Temel Salk Hizmetleri Projesinden, dier ksm da yeni proje kayna olarak gelmitir. Bu kapsamda deprem blgesinde hizmet veren salk personelinin temel hizmet ihtiyalarnn karlanmas, hizmet ii eitimler ile ruh sal programnn uygulanmas, saha aratrmalar ile afet mdahale ekiplerinin kurulmas ve ekipmannn temini, depremden etkilenen illerde acil polikliniklerin kurulmas, hastanelerin veya belirli blmlerinin inaas, yklan baz salk ocaklarnn yeniden yaplmas, tbbi ara ve malzeme temini, mobil salk aralarnn alnmas gibi ok geni bir yelpazede hizmet gtrlerek yaralar bir an nce sarlmaya allmtr. Organizasyon ve koordinasyon asndan byk bir snav olan Marmara Depremi ve bu projenin en nemli ktlarndan birisi de bu tr afetlere hazrlkl olmak ve tekrar benzer ykntlar yaamamak iin batan tedbir almak olmaldr.
265

7.4.4.

Ku Gribi ve nsana Tesir Eden Salgna Hazrlk ve Mcadele Projesi

TKB ile SB tarafndan hazrlanan Ku Gribi ve nsana Tesir Eden Salgna Hazrlk ve Mcadele Projesinin DB ve T.C. Hkmeti arasnda 17 Mays 2006 tarihinde imzalanan TU4822 nolu ikraz anlamas 8 Austos 2006 tarihli Resmi Gazetede yaynlanarak uygulama dnemine girmitir. Projenin toplam btesi 27,30 milyon dur. Projenin amac ku gribi ve dier evcil kanatl hayvanlardan kaynaklanan hastalklarn insanlar zerinde yol at tehdidin azaltlmas, insanlar arasndaki ku gribi ve dier bulac hastalk salgnlarnn kontrol edilmesi ve bunlarla mcadele edilmesi amacyla hazrlk yaplmasdr. Ku Gribi ve nsana Tesir Eden Salgna Hazrlk ve Mcadele Projesinin bileenleri aada gsterilmitir (18,19). I.Hayvan Sal Bileeni I.A: Ulusal Politika erevesi ve Ulusal bir Stratejinin Gelitirilmesi: Risk altndaki blgelerde ku gribi hastaln kontrol etmek ve yok etmek amacyla, lkeye zg bir strateji ve bilgi sisteminin gelitirilmesi, kabul edilmesi ve duyurulmas. I.B: Hastalk Takip ve Tehis Kapasitesinin Glendirilmesi: Hayvan hastalklar takip ve tehis kapasitesinin glendirilmesi ve veterinerlik hizmetlerini salayan personelin eitiminin tasarlanmas ve tamamlanmas. I.C: Salgn Kontrol Plan: Gerekli malzemelerin ve yakma tesisi yatrmlarnn sahada yaplmas, risk altndaki blgelerde, hzl mcadele iin hazrln sertifikasyonunun salanmas. Bu bileen; gelitirilen stratejiler, epidemiyolojik almalar ve gzetim programlar ile hastaln kontrol nlemlerinde yaanan gelimelerin duyurulmasn, referans ve blgesel tehis laboratuarlarnn tespit kapasitesinin gelitirilmesini amalamaktadr. Rapor edilmi ku gribi vakalarnn izlenmesini, mcadele plannn uygulanmasna ilikin faaliyetlerin desteklenmesini ve kmes hayvancl sektrnn yeniden yaplandrlmasna destek olmak amacyla ku gribinin kontroln ve ortadan kaldrlmasn hedeflemektedir.

II. nsan Sal Bileeni II.A: Program Planlama ve Koordinasyonunun Gelitirilmesi: Acil bir durumda

karantina ve hastalk kontrol iin gelimi komuta ve kontrol yaplarnn gelitirilmesi ve uygulanmas.

266

II.B:

Ulusal Halk Sal Takip Sistemlerinin Glendirilmesi: Risk altndaki

insanlarda hastalk takip ve kontrolnn gelitirilmesine ynelik nlemlerin gelitirilmesi, test edilmesi ve uygulanmas. II.C. Salk Sisteminin Mcadele Kapasitesi: Karantina, toplanma yasa ve seyahat snrlamalar gibi Sosyal Uzaklatrma nlemlerinin gelitirilmesi, uygulanmas ve bir iletiim stratejisi ile desteklenmesi. Artan hizmet talebine cevap verebilmek ve enfeksiyonunun yksek riskli gruplar ve salk alanlar arasnda yaylmasn nlemek amacyla, kritik tbbi hizmet alarnn glendirilmesi ve hazr hale getirilmesi. Bu bileen, yl boyunca gerekletirilecek gzetim, tehis, mdahale ve pekitirilmi medikal hizmetler sayesinde ku gribi virsnn etkilerinin azaltlmasn hedeflemektedir. Proje yakn zaman nce tamamlanan Ku Gribi Eylem Plannn TKB ile koordineli bir biimde uygulanmas ynnde, SBnin kapasitesinin gelitirilmesi almalarna da destek olacaktr. III. Kamuoyu Bilinlendirme ve Koordinasyon Destek Bileeni III.A: Kamuoyu Bilinlendirme: TKB, SB ve ileri Bakanln ieren; salgn ncesi ve pandemi aamalarnda, ncelikli gruplarn bilgi-iletiim ihtiyalarna cevap veren egdml bir iletiim sreci; Bilgilendirilen risk altndaki gruplarn gvenli salk uygulamalarn ve raporlama prosedrlerini benimsemesi ve hastalk kontrol faaliyetlerine katkda bulunmas; Ku gribinin pandemi aamasna gemesi halinde ihtiya duyulacak etki ve sosyal kontrol nlemleri hakknda vatandalarn eitilmesi ve bilinlendirilmesi. III.B: Koordinasyon Destei: Profesyonel bir ekilde gerekletirilen proje uygulama ve izleme ve deerlendirme faaliyetlerinin koordinasyonu ve ynetimi Bu bileen; hkmet, zel sektr ve sivil toplum rgtlerinin konuya olan ilgilerinin artrlmasn ve hastaln riskleri ve potansiyel etkisi hakknda kamuoyunun bilinlendirilmesini; SB, Ulusal Zoonotik Hastalklar Komitesi ve TKBnin acil mdahalelerini ve uygulamaya konulan nlemlerin halka duyurulmasn destekleyecektir. Projenin ikinci bileeni SB tarafndan yrtlmektedir ve btesi 10,91 milyon dur. TKB tarafndan yrtlen birinci bileen ile TKB ve SB tarafndan ortaklaa yrtlen nc bileenin btesi TKBye aittir. Proje kapsamnda SB ku gribine ynelik bir dizi

267

nlem almakta, herhangi bir salgn ihtimaline kar hazrlklarn yaparak, olas pandemi durumunda alnacak tedbirleri belirlemektedir. SB, Ulusal Grip Eylem Plann oluturmu durumdadr. Bu planda sz edilen personel eitimi, il ve yerel seviyedeki toplant ve altaylar, personel iin koruyucu kyafetlerin ve dier sarf malzemelerinin alm ve kriz ynetim merkezindeki haberleme sistemlerinin gelitirilmesi gibi faaliyetler proje kapsamnda uygulanmaya devam edilmektedir (19). Daha nce ku gribi vakalarnn grld alanlarda gribe benzer hastalklarn aktif ekilde gzlenmesi, tehise ynelik testler ve virs alt tiplerinin belirlenmesi iin rnek toplanmas, olumlu ve baz olumsuz sonularn referans laboratuarnda dorulanmas ve dorulanm insan vakalar grlen yerlerde salgnn soruturularak gerekli tedbirlerin alnmas gibi faaliyetler proje kapsamnda desteklenecektir. Bu balamda mevcut ulusal referans laboratuarlarnn gelitirilmesi ve blge halk sal laboratuarlarnn glendirilmesi gerekmektedir. Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanlnda konuyla ilgili referans laboratuar kurulmas ve var olan laboratuarn glendirilmesi almalar ile Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrlnn konuyla ilgili faaliyetleri (ekip oluturma, malzeme temini, eitimler) devam etmektedir.

7.5. SALIKTA DNM PROGRAMI VE GEREKLETRLENLER

Salk hizmetlerini iyiletirme almalar sadece gelimekte olan lkelerin deil, gelimi lkelerin de temel ve ncelikli gndem maddelerini oluturmaya devam etmektedir. Salk hizmetlerinin sunumu konusunda btn Dnya yeni araylar iindedir ve genel anlamda salk sorunlarn zm bir lkeden sz etmek zordur. lkelerin salk reformlar kapsamnda yaptklar almalar incelendiinde reform almalarndaki ortak zelliin uzun yllara yaylm, sabrl ve istikrarl programlar olduu grlmektedir (20, 21). SBnin 1 Temmuz 2003 tarihinde balatt ve 2003 Yl Aralk aynda bir kitapkla kamuoyuna duyurduu SDP, gemiteki reform ve proje almalarn deerlendirerek gelecekte geilmesi dnlen salk sistemini tasarlayacak ve bu sisteme geii kolaylatracak gerekli deiiklikleri yapmay planlamtr. SDP; salk hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir ekilde organize edilmesi, finansman salanmas ve sunulmasn hedeflemektedir. SDPyi desteklemek amacyla hazrlanan Salkta Dnm

268

Programna Destek Projesinin 4737 - TU nolu ikraz anlamas 11 Haziran 2004 tarihinde imzalanmtr. SDP kapsamnda uygulanacak politikalar, halkn salk dzeyini (etkililik) ykseltmeyi amalamaktadr. Salk hizmetlerinin sunumundaki en byk hedef, hastalklar tedavi etmekten ok, insanlarn hastalanmasn engelleyecek koruyucu nlemlerin alnmas olarak belirlenmitir. Anne ve bebek lmlerinin azaltlmas ve douta beklenen yaam sresinin artrlmas bunun en somut gstergeleri olarak belirlenmitir. Kaynaklar uygun ekilde kullanlarak maliyetin drlmesi, ayn kaynakla daha fazla hizmet (verimlilik) retilmesi planlanmtr. nsan kaynaklarnn dalmnn, malzeme ynetiminin, aklc ila kullanmnn, salk iletmeciliinin ve koruyucu hekimlik uygulamalarnn bu esas erevesinde deerlendirilmesi gerekmektedir. Halkn salk hizmetlerine ihtiyalar lsnde ulaabilmesi ve hizmetlerin finansmanna, maddi gleri orannda (hakkaniyet) katkda bulunmas dnlmtr (20). 7.5.1. Salkta Dnm Programnn Temel lkeleri

nsan merkezlilik: Bu ilke, sistemin planlamasnda ve hizmetin sunumunda hizmetten faydalanacak bireyi, bireyin ihtiya, talep ve beklentilerini esas almay ifade etmektedir. Saln aile ortamnda retildii gereinden hareketle birey aile sal kavram erevesinde ele alnmaktadr. Srdrlebilirlik: Gelitirilecek olan sistemin lkemiz koullar ve kaynaklar ile uyumlu olmas ve kendini besleyerek bir devamllk arz etmesi ilkesini ifade etmektedir. Srekli kalite geliimi: Vatandalarmza sunulan hizmetlerde ve elde edilen sonularda ulalan noktay yeterli grmeyerek, hep daha iyiyi aramay, sistemin hatalarndan renmeyi salayacak bir geri bildirim mekanizmas oluturulmasn ifade etmektedir. Katlmclk: Sistemin gelitirilmesi ve uygulanmas srasnda, ilgili tm taraflarn gr ve nerilerinin alnmas, yapc bir tartma ortam salayacak platformlarn oluturulmasdr. Ayrca bu ilke, salk sektrnn btn bileenlerini sistemin kapsam iine alarak, uygulamada kaynak birliinin salanmasn da amalamaktadr. Uzlamaclk: Sektrn farkl blmleri arasnda karlkl karlar gzeterek ortak noktalarda buluma araylardr. kar atmasna dayal bir uygulama yerine,
269

yntem, standartlar ve denetim mekanizmalarnda birlik salanmas ve taraflarn buna uymas hedeflenmektedir. Gnlllk: Hizmette arz veya talep eden birey veya kurum ayrm yapmakszn, sistem ierisinde yer alacak btn birimlerin belirlenen amalara ynelik davranmalarn salama yntemidir. Sistemde hizmet reten ve hizmet alan kesimlerin zoraki deil, tevik edici nlemler dorultusunda gnll bir ekilde yer almalar arttr. Gler ayrl: Salk hizmetlerinin finansmann salayan, planlamasn yapan, denetimi stlenen ve hizmeti reten glerin birbirinden ayrlmas ilkesidir. Bu ekilde kar atmas olmayacak, daha verimli ve daha kaliteli hizmet sunumu salanacaktr. Desantralizasyon: Kurumlar merkezi ynetimin oluturduu hantal yapdan kurtarlmaldr. Deiip gelien koullara ve ada anlaya uygun olarak yerinden ynetimin hayata geirilmesi hedeflenmektedir. dari ve mali ynden zerk iletmeler hzl karar mekanizmalarna sahip olacak ve kaynaklar daha verimli kullanabilecektir.
Hizmette rekabet: Salk hizmetlerinin tekel olmaktan karlp belli standartlara

uygun farkl hizmet sunucularnn yarmasnn salanmas ilkesidir. Bylece srekli kalite geliimi ve maliyet azalmasna ynelik bir tevik ortam oluacaktr (20). 7.5.2. Salkta Dnm Programnn Bileenleri

SDPnin bileenleri sekiz ana balk altnda toplanmtr. 1. Planlayc ve denetleyici bir Salk Bakanl, 2. Herkesi tek at altnda toplayan Genel Salk Sigortas, 3. Yaygn, eriimi kolay ve gler yzl salk hizmet sistemi, 1. Glendirilmi temel salk hizmetleri, 2. Etkili, kademeli sevk zinciri, 3. dari ve mali zerklie sahip salk iletmeleri, 4. Bilgi ve beceri ile donanm, yksek motivasyonla alan salk insan gc, 5. Sistemi destekleyecek eitim ve bilim kurumlar, 6. Nitelikli ve etkili salk hizmetleri iin kalite ve akreditasyon, 7. Aklc ila ve malzeme ynetiminde kurumsal yaplanma, 1. Ulusal la Kurumu, 2. Tbbi Cihaz Kurumu, 8. Karar srecinde etkili bilgiye eriim: Salk Bilgi Sistemi.

270

SDP, sektr btn boyutlar ile kavramak zere ekillendirilmi bileen ve alt bileenlerden olumaktadr. Her bileen bir dieri ile ilikilendirilmi olup, programn btnl iinde uygun olabilecek zmleri iermektedir. Her bir bileen Salkta Dnm Programna Destek Projesinde farkl balklar altnda tanmlanmtr. 7.5.3. Salkta Dnm Programna Destek Projesi

SDPyi desteklemek amacyla hazrlanan Salkta Dnm Programna Destek Projesinin 4737 - TU nolu ikraz anlamas 11 Haziran 2004 tarihinde imzalanmtr. Projenin bileenleri Tablo 7.6da gsterilmitir (21).
Tablo 7.6: Salkta Dnm Programna Destek Projesinin Bileenleri

A) Salk Bakanlnn ynetim yapsnn yeniden dzenlenmesi; nderlik, planlayclk ve denetleyicilik rolnn glendirilmesi. A.1. Salk Bakanlnn idari ve ilevsel yapsnn yeniden dzenlenmesi A.2. Aklc ila ve tbbi malzeme ynetimi ve kullanmnda kurumsal yapnn yeniden dzenlenmesi (Ulusal la Kurumunun ve Tbbi Cihaz Kurumunun kurulmas). A.3. Nitelikli ve etkili salk hizmetleri iin kalite ve akreditasyon A.4. Salk sektrnde aratrma-gelitirme almalar B) Genel Salk Sigortas C) Salk hizmet sunumunun yeniden yaplandrlmas C.1. Temel salk hizmetlerinin glendirilmesi ve aile hekimlii C.2. Kamu yatakl tedavi kurumlarna zerk ynetim modeli gelitirilmesi C.3. Etkili ve kademeli sevk zinciri D) Bilgi ve beceri ile donanm, yksek motivasyonla alan salk insan gc. D.1. Salk alannda alanlarn gelitirilmesi ve yetkilendirilmesi D.2. Halk Sal Okulunun (Hfzsshha Mektebi) glendirilmesi E) Ulusal Salk Bilgi Siteminin kurulmas.
Kaynak: SB-Proje Ynetimi Destek Birimi (SBPYDB), Salkta Dnm Projesi Konsept Notu

A BLEEN-Salk Bakanlnn Ynetim Yapsnn Yeniden Dzenlenmesi; nderlik, Planlayclk ve Denetleyicilik Rolnn Glendirilmesi A.1. Alt Bileeni-Salk Bakanlnn dari ve levsel Yapsnn Yeniden Dzenlenmesi Yeniden yaplandrmayla SBye ynlendiricilik rol verilemesi, bakanln hizmet sunumuyla direk olarak ilgilenmeyerek sistemin plan, koordinasyon ve denetleme ilerini yrtmesi salanacaktr. SBnin lke dzeyinde salk hizmetinin sunum ve finansman ile uramaktan ziyade planlayc, denetleyici ve dzenleyici bir role sahip olmas
271

gerekmektedir. Bu nedenle Bakanln merkez ve tara tekilatlar yeniden organize edilmeli, yerel birimlere daha fazla yetki ve sorumluluk verilmeli, ulusal dzeyde plan ve destek gerektirten konularda ise Bakanlk merkez tekilat inisiyatif kullanmaldr (22). SDPnin vizyonundaki SB, politikalar gelitiren, standartlar koyan ve denetleyen bir konumdadr. lkemizin sala ayrd kaynaklarn (kamu veya zel) etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir ekilde kullanlmasn salamak zere ynlendirmeler yapacaktr. Bu anlayn bir rn olmak zere, SBye bal kurulularn yerinden ynetim ilkeleri dorultusunda yaplandrlmas salanacak ve Bakanlk, planlama yapan stratejik bir rgt yapsna kavuturulacaktr. Bylece SB, Anayasada tanmland ekli ile Devletin salk sektrn tek elden planlama grevini yerine getirecektir. 06.01.2005 tarihinde kabul edilen ve 19.01.2005 tarih ve 25705 sayl resmi gazetede yaynlanan 5283 sayl Baz Kamu Kurum ve Kurulularna ait Salk Birimlerinin Salk Bakanlna Devredilmesine Dair Kanun ile bu anlamda nemli bir adm atlmtr. zellikle Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) hastanelerinin SBye devredilmesiyle birlikte Bakanln salk sistemimiz zerindeki denetleyici ve planlayc rol artrlmtr. Bu durum ayrca daha ileri tarihlerde hastanelerin iletmelere dntrlmesinde de kolaylk oluturacaktr. Kamu Ynetimi Temel Kanunu Tasars kapsamnda l Salk Mdrlklerinin, hastanelerin ve 1. basamak salk kurumlarnn yerel ynetimlere devri sz konusu olmu olmakla beraber bu kanun tasarsnn baz maddelerinin Cumhurbakanl tarafndan iade edilmesiyle birlikte srete nasl bir uygulama olaca bilinememektedir. A.2. Alt Bileeni-Aklc la ve Tbbi Malzeme Ynetimi ve Kullanmnda Kurumsal Yapnn Yeniden Dzenlenmesi - Ulusal la Kurumunun ve Tbbi Cihaz Kurumunun Kurulmas Trkiyede, ila, malzeme ve tbbi cihazlarn standardizasyonu, ruhsatlandrmas ve bunlarn aklc ynetimi konularnda uluslar aras normlar yakalayacak kurumsal oluumlara ihtiya vardr. Bu kurumlarn siyasal kayg ve yaptrmlardan bamsz, zerk kurumlar halinde rgtlenmesi salanacaktr. la ve tbbi cihaz konusunda uzman olacak bu kurumlar ayr ayr veya tek at altnda toplamak mmkndr. Trkiyede ilalara ve farmastik rnlere yaplan harcamalar gereinden olduka fazladr. Trkiyede kamu salk harcamalar iinde ila harcamasnn pay 2005 ylnda %38,5 olmutur (23). lala ilgili temel politikalarn belirlenmesi, retimi, tantm, piyasa gzetimi, aratrma-gelitirme faaliyetlerinin ynlendirilmesi gibi konularda destekleyici olmak zere Ulusal la Kurumunun oluturulmas salanmaldr. Byle bir kurumun
272

varl lalarn ruhsatlandrmasyla ilgili srecin daha etkili, daha effaf ve daha sratli bir hale getirilmesine de katk salayacaktr. Salk hizmetlerinin ada bir ekilde sunumu byk oranda tbbi cihaz ve aletlerin kullanmna baldr. Tbbi cihaz ve aletlerin etkin ve gvenli kullanm, ilgili tm taraflar arasndaki karmak ilikilerin dzenlenmesini ve izlenmesini gerektirmektedir. Halkn salnn korunmas, hasta karlarnn gzetilmesi, salk hizmeti sunanlarn hastalarna hak ettikleri yksek standartta hizmeti verebilmeleri iin tbbi cihaz ve aletler uygun gvenlik, kalite ve performans standardnda olmaldr. Trkiyede tm bunlar dzenleyecek bir Tbbi Cihaz Kurumu kurulmaldr. Hem Ulusal la Kurumu hem de Tbbi Cihaz Kurumuna ynelik almalar sratle devam etmektedir. Her iki kurumun ayn at altnda ve Trkiye la ve Tbbi Cihaz Kurumu adyla kurulmasn ngren kanun tasars tasla, SB la ve Eczaclk Genel Mdrl tarafndan hazrlanm, alnan d grlerin deerlendirilmesinden sonra, TBMMde grlmek zere 16.02.2007 tarihinde Babakanla gnderilmitir. Kanun tasarsnda Trkiye la ve Tbbi Cihaz Kurumu beeri ve veteriner ilalar, ileri tedavi amal ilalar, tbbi cihazlar, kozmetikler ve tbbi amal zel rnlerin ruhsatlandrma, izin, bildirim, fiyatlandrma, datm, piyasaya arz, gzetim ve denetimleri konularnda dzenleyici tek otorite olarak tasarlanmtr. dari ve mali bakmdan zerk yapda ve SBnin ilgili kuruluu olmas ngrlmtr. Kurulmas planlanan kurum gelimi lkelerdeki rneklerine byk lde benzemektedir, ayn zamanda lkemize zg ihtiyalar da karlayacak bir yapda olmasna zen gsterilmitir (24). A.3. Alt Bileeni-Nitelikli Ve Etkili Salk Hizmetleri in Kalite ve Akreditasyon Salk sektrnde ulusal dzeyde standartlar belirleyecek, uygulamalar izleyecek ve deerlendirecek; ruhsatlandrma, sertifikasyon ve akreditasyon konularnda dzenlemeler yapacak bir kurum Akreditasyon ve Kalite Gvencesi Kurumu kurulmaldr. Bu kurum zerk bir yapda olmal ve bir sonraki aamada uluslar aras dzeyde akredite edilmelidir. Bu kurumun varl salk hizmetlerinin kalitesini gelitirecek, hizmetlerin srekliliini salayacak ve halkmzn salk hizmetinin kalitesine olan gvenini artracaktr. SB, Ulusal Salk Akreditasyon Sisteminin kurulmasyla ilgili baz faaliyetler yrtmtr: 1-Bu konuda uluslar aras deneyime sahip ve konunun uzman olan bir danmana yaptrlan almann nihai raporu Salk Hizmetlerinde Kalite ve Akreditasyon konulu
273

istiare toplantsnda tartlmtr. Bu toplantya salk sektrnn tm temsilcileri katlmtr. Toplant sonucunda tm taraflar Trkiyede Salk Akreditasyon Siteminin kurulmas konusunda mutabakata varmtr. 2-SB temsilcilerinden oluan bir grup Joint Commission Internationaln (JCI) Kalite Gelitirme Ve Akreditasyon Konusunda Uluslararas Uygulamalar adl eitim konferansna katlmtr. 3-SB ve Salk Kurulular Derneinin ibirlii ile lkemiz salk sektrnn paydalar ve JCI yetkililerinin katlmyla stanbulda Salk Sektrnde Akreditasyon konulu bir toplant dzenlenmitir. Toplantda SB ve JCI arasnda Ulusal Salk Akreditasyon Sisteminin yaplandrlmas, standart gelitirme, kalite izleme ve lme sistemlerinin gelitirilmesi, veritaban oluturulmas konularn kapsayan ibirlii protokol imzalanmtr. 4-SB ve Bursa Salk Kurulular Derneinin ibirlii ile Bursada Salk hizmetlerinde akreditasyon sisteminin tartld bir toplant dzenlenmitir. Bu konuda yeterli sayda deneti yetitirilmesi iin JCI yetkilileri ile ortaklaa almalar devam etmektedir. A.4. Alt Bileeni- Salk Sektrnde Aratrma-Gelitirme almalar Trkiyede etkin bir bilim ve teknoloji politikas oluturulmal, bu alandaki eksikliklerimiz hzla tamamlanarak gerek anlamda bir ulusal aratrma-gelitirme (Ar-Ge) sistemi kurulmaldr. SBnin salk sektrndeki Ar-Ge faaliyetlerinde etkin bir rol almas iin almalar yaplmal, Hfzsshha Merkezi Laboratuar uluslar aras dzeyde akredite edilmelidir. Salk Ar-Ge almalarnn tek bir elden organize edildii bir merkez oluturulmal, bylece ncelikli konularn zamannda allmas salanrken, ayn almalarn birbirinden habersiz birden fazla kurulu tarafndan ayn anda yrtlmesi de engellenmelidir. Bu kapsamda Salk Bakanlnda Ar-Ge komisyonu kurulmu, zellikle salk

alanndaki almalarda Trkiye Bilimsel ve Teknolojik Aratrma Kurumu (TBTAK) ile ibirliine gidilerek bu alandaki bavurularn Bakanlk tarafndan incelendikten ve uygun grldkten sonra dikkate alnmas salanmtr.

274

B BLEEN- Genel Salk Sigortas SDPnin hakkaniyet amac dorultusunda ve sosyal devlet anlaynn temel gereksinimlerinden biri olarak, vatandalarmzn deme gc ile orantl olarak katkda bulunacaklar ve hizmetleri ihtiyalar lsnde kullanacaklar bir sigorta modeli oluturulmaldr. Bu yaklam, sosyal devlet olmann temel gereksinimlerinden birisi olup, Anayasamzn 56. maddesinde ynlendirici bir hkm olarak yer almaktadr. Genel Salk Sigortasnn kurulmas yannda zel salk sigortaclnn da geliimi desteklenmeli, zel sigortalarn tamamlayc bir rol ile sistemde bulunmalar salanmaldr. Mevcut sosyal gvenlik kurulularndaki emeklilik sigortas ve salk sigortas birbirinden ayrlmal, salk sigortas ilemleri tek at altnda toplanmaldr. Bu kapsamda Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanunu 31.05.2006 tarih ve 5510 say ile TBMMde kabul edilmi olup 16.06.2006 tarih ve 26200 sayl resmi gazetede yaynlanmtr. Bu kanunla Sosyal Gvenlik Kurumu Bakanl herkesi tek bir at altnda toplayan salk sigortas olacaktr. Balangta 01.01.2007 tarihinden itibaren yrrle girmesi planlanan kanunun baz maddelerinin Anayasa Mahkemesince iptal edilmesi nedeniyle, kanun zerinde gerekli deiikliklerin yaplmas iin 01.01.2008 tarihine bir erteleme yaplmtr. C BLEEN- Salk Hizmet Sunumunun Yeniden Yaplandrlmas- Yaygn, Eriimi Kolay ve Gler Yzl Salk Hizmet Sistemi Trkiyede bir ka hanelik mezrasndan, iklim artlar nedeniyle snrl zamanlarda ulalabilen kylerine; kent nfusunu aan ilelerinden Dnya kenti olmu metropolne kadar, her biri kendine zg zmler bekleyen bir heterojen yap sz konusudur. nsanmzn hak ettii, ada normlara uygun salk hizmetini sunmay hedeflerken bu zellikler gz nnde bulundurulmaldr. Salk hizmeti vermeye talip btn dinamikleri sistem iine alan bir anlay iinde hizmette rekabet ortam yaratlmal, birinci basamak salk hizmetleri glendirilirken, vakf ve dernekler bata olmak zere, zel teebbsn de hizmet anda yer almas n grlmelidir. Kr-kent ve dou-bat eitsizliini azaltmak iin, ihtiya olan yerlerde kamu olanaklarnn gelitirilmesi, niteliinin arttrlmas ve zel sektr olanaklar ile hizmet yarna girilmesi hedeflenmektedir.

275

C.1. BLEEN- Temel Salk Hizmetlerinin Glendirilmesi ve Aile Hekimlii Temel Salk Hizmetlerinin glendirilmesi konusunda yaplan almalarn k noktas, genelde toplumu oluturan bireylerin, zelde ise hastalarn ve salk alanlarnn greceli durumlarn iyiletirmek amac olmutur. Bunun iin temel salk hizmetleri alannda iyi tasarlanm ve performansa ynelik bir anlay olmals benimsenmitir. Bireye ynelik koruyucu hizmetler ve birinci basamak tan ve tedavi hizmetlerinin, bireylerin kendi seecei doktorlar tarafndan yrtlmesi dnlmtr. Bu sayede doktor ve aile yeleri daha yakn ve kiisel ilikiler kuracak ve salk eitiminde, hastalklarn nlenmesinde ve saln dzeltilmesinde doktor nemli rol oynayacaktr. Bireylerin salk kaytlarnn birinci basamak hekimlerince tutulmas kontrol, takip ve risk analizlerinin yaplabilmesinde nemli gelimelere imkn verecektir. 24.11.2004 tarihinde kabul edilen ve 9 Aralk 2004 tarih ve 25665 sayl resmi gazetede yaynlanan 5258 sayl Aile Hekimlii Pilot Uygulamas Hakknda Kanun ile bu konuda nemli admlar atlmtr. Bu kanun kapsamnda 15 Eyll 2005 tarihinde pilot il olarak Dzcede aile hekimlii sistemine geilmitir. 16 ubat 2006 tarih ve 1538 sayl Makam Oluru ile on il daha (Adyaman, zmir, Elaz, Isparta, Samsun, Edirne, Bolu, Eskiehir, Gmhane, Denizli) pilot uygulama kapsamna alnm, pilot illerde Aile hekimlii sistemi uygulanmaya balamtr. Bu 11 ile ek olarak, ubat ve Mart 2007de Makam Onaylar ile 13 il daha pilot iller kapsamna alnm olup, bu illerde de 2007 yl sonuna kadar aile hekimlii sistemine geilmesi planlanmaktadr. Aile hekimlii sisteminin halen uyguland iller ve uygulamann balang tarihleri Tablo 7.7de, ubat ve Mart 2007de onaylanan pilot illerse Tablo 7.8de sunulmutur.

Tablo 7.7: Haziran 2007 tibariyle Aile Hekimlii Sistemi Uygulanan ller

L Dzce Eskiehir Bolu Edirne Denizli Adyaman Gmhane Elaz Isparta Samsun zmir

BALANGI TARH 15 Eyll 2005 17 Temmuz 2006 16 Ekim 2006 1 Aralk 2006 25 Aralk 2006 25 Aralk 2006 29 Aralk 2006 4 Ocak 2007 18 Ocak 2007 1 Mart 2007 14 Mays 2007

276

Tablo 7.8: ubat 2007de Makam Oluru le Belirlenen Dier Pilot ller

ubat 2007de Makam Onayyla* belirlenen pilot iller Adana Amasya Bartn Bayburt Burdur Erzurum Karabk Karaman Manisa orum Osmaniye Yalova Sinop

* 05.02.2007 Tarih ve 01269 Sayl; 16.03.2007 Tarih ve 03031 Sayl Bakan Onaylar

C.2. BLEEN- Kamu Yatakl Tedavi Kurumlarna zerk Ynetim Modeli Gelitirilmesi Tm hastaneler, aralarnda ayrm olmakszn sigorta kurumu ile anlama yapmak ve sevk sistemine uymak kaydyla btn vatandalarmza hizmet verebilmelidir. Hastanelerimiz bu hizmeti verirken hizmet kalitesi ve szleme esaslarna uygun fiyat uygulamalar asndan denetim altnda tutulmal, tm kamu hastaneleri SB denetiminde zerk kurumlar haline gelmelidir. Kamu hastanelerinin merkeze baml yapsndan kurtulmas; daha verimli kurumlar haline dnerek, zel sektrle rekabeti iin de gereklidir. lkemizde homojen olmayan demografik dalm ve mahrumiyet blgeleri dikkate alnarak ekonomik anlamda verimli olmayan salk kurulular hizmetin sreklilii ve kalitesi iin desteklenmelidir. Kamu hastanelerinin idari ve mali zerklie sahip kurulular haline getirilmeleri iki ana aamada gerekleebilir. lk aamada Milli Savunma Bakanl ve niversiteler hari tm kamu hastaneleri SBye devredilmeli, ikinci aamada ise her tesise ayr ayr kendisini ynetme imkan tannarak her hastanenin kendi kararlarndan, hizmet kalitesinden ve verimliliinden sorumlu olmas salanmaldr. 5283 sayl Baz Kamu Kurum ve Kurulularna ait Salk Birimlerinin Salk Bakanlna Devredilmesine Dair Kanun ile bu srecin ilk basama tamamlanm grnmekte, hastanelerin iletmelere dntrlmesi ile ilgili ikinci aama almalar ise srdrlmektedir. C.3. BLEEN- Etkili ve Kademeli Sevk Zinciri Hastalarn byk ounluunun sorunlarnn birinci basamakta zlebilir olduu ve hastane polikliniklerinin bu tr hastalarla dolu olduu bir gerektir. Etkin ve kademeli bir sevk zinciri, hem hastanelerimizdeki gereksiz ylmalar azaltarak tedavi hizmetlerinin kalite artna hizmet edecek, hem de salk harcamalarndaki israf azaltacaktr.

277

Etkin bir sevk zincirinin kurulabilmesinin ilk art hastann kendi setii ve gvendii bir hekimden birinci basamak salk hizmeti almasdr. Bu da, temel salk hizmetlerinin glendirilmesine ve birinci basamak hizmeti sunan aile hekiminin hastasna sunduu hizmetin durumuna baldr. Hasta memnuniyetini esas alan bir aile hekimlii uygulamas etkili ve kademeli sevk zinciri sisteminin de temelini oluturmaktadr. Aile hekimlii sisteminin sevk zinciri zerindeki en nemli etkilerinden biri de sevk sisteminin tek ynl bir yol olmad anlaydr. Tan ve/veya tedavi iin ikinci veya nc basamak kurululara sevk edilen hastalarn ou tedavinin devam, izleme ve bakm iin daha alt seviyedeki kurumlara geri gnderilmelidir. Hastann kaytlarn tutmakla sorumlu olan hekimin sevk ettii hastasna, ikinci basamakta verilen konsltasyon hizmetinin geri bildirimi, tbbi kayt sistemini glendirecektir. Bylece, bireylerin aile hekimlerince srekli izlenmesi mmkn olabilecei gibi, kaliteden dn vermeksizin daha ksa srede ve dk maliyette salk hizmetinin sunumu mmkn olabilecektir. D BLEEN- Bilgi ve Beceri le Donanm, Yksek Motivasyonla alan Salk nsan Gc D.1. BLEEN- Salk Alannda alanlarn Gelitirilmesi ve Yetkilendirilmesi SDPnin bu bileeni kapsamnda salk sektrnde alanlarn grev, yetki ve sorumluluklar tanmlanmal, hekimlerin mezuniyet ncesi eitimlerinde aile hekimlii sistemine uygun yeni bir mfredat uygulanmas iin niversitelerle ibirlii iinde almalar yaplmaldr. Birinci basamak salk hizmetleri iinde di hekimlerinden azami faydalanlmal, hemirelik eitimi niversite temelli olmal ve aile sal hemireleri yetitirilmelidir. Salk alanlarnn lke genelinde dengeli dalmn tevik edici politikalar uygulanmal, sonra da mecburi hizmet kaldrlmaldr. Programn bu bileeni kapsamnda salk insan gc envanterinin karlmas ve Dnya Salk rgt (DS) ile ortak yrtlen almalar, HMMnin koordinasyonunda devam etmektedir. Bu almalar, tm salk sektr alanlarnn nitelik ve lkeye dalm gibi konularda net bilgilere ulamay hedeflemektedir. Bu erevede 24-28 Nisan 2007 tarihleri arasnda Ankarada Trkiye Salkta nsan Kaynaklar Politika Oluturma altay yaplmtr. Salk sektrnn tm paydalarndan yaklak 100 kiinin katld altayda HMM ile DS ve Harvard Halk Sal Okulu tarafndan hazrlanan Trkiye

278

Salkta nsan Kaynaklar Deerlendirme Raporu incelenmi, Trkiyede salk sektrnde insan kaynaklarna ynelik sorunlar tartlarak zm nerileri getirilmitir. Ruhsatlandrma ve Revalidasyon Sisteminin oluturulmas salk alannda

alanlarn gelitirilmesine ynelik bir baka almadr. Salk hizmetlerinin srekli olarak istenen dzeyde yrtlmesi iin diploma sahibi olmann yeterli olmad, srekli bir mesleki eitim ve geliim iine girmenin zorunlu olduu dncesinden yola karak, alann sorumlu olduu ii yapmaya uygunluunu belirli aralklarla belgelendirmesi esasna dayanr.

D.2. BLEEN- Halk Sal Okulunun (Hfzsshha Mektebi) Glendirilmesi Salkta dnm gerekletirmek ve baary srekli klmak iin, multidisipliner ve teknik kapasitesi yksek insan gcne ihtiya duyulmaktadr. zellikle salk politikas, salk iletmesi, salk sistemleri, salk ekonomisi ve salk planlamas konularn bilen, halk sal bilgi ve becerisine sahip insanlara ihtiya vardr. lkemizde sektrel analizleri yapabilecek, saha aratrmalar planlayacak, hkmetlere salk politikalar konusunda danmanlk yapacak, ulusal ve uluslararas kurum ve kurulularla teknik ibirlii yrtecek ve sektrn ihtiya duyduu insan gcne mezuniyet sonras eitimler verecek bir oluum gereklidir. Cumhuriyetimizin ilk yllar ile birlikte var olan fakat zamanla sadece yasalarda varln srdren Hfzsshha Mektebi'nin ada bir anlayla ve gnmzn ihtiyalarna cevap verecek tarzda yeniden canlandrlmas, bu almalara esas tekil etmesi dnlmtr. SB bnyesinde yer alan bu kuruluun tam zerklie sahip olabilecek ekilde yeniden yaplandrlmas dnlmelidir. Cumhuriyetimizin ilk yllarndan balayarak 1982 ylna kadar faaliyetlerini srdrm olan HMM, 2003 Yl Mays aynda tekrar alarak faaliyetlerine balamtr. Farkl alanlarda ok deiik eitim yapsndan personele sahip olan HMM, eitim, aratrma ve danmanlk hizmetleri yan sra eitli yaynlaryla da salk sistemine destek vermektedir. Hfzsshha HMM; aklc ila kullanm, farmakoterapi ve farmakoekonomi eitimleri, salk ekonomisi ve finansman, ulusal salk harcamalar ve halk salna ynelik aratrma ve raporlar, orta ve st dzey yneticiler ile teknik personele ynelik flagship salk politikalar seminerleri, salk yneticilerine ynelik internet temelli uzaktan eitim projesi gibi birok alanda faaliyetlerini srdrmektedir.

279

Salk yneticilerine verilen eitimlerin, yneticilerimizin ilerini aksatmadan, daha fazla kiiye daha ksa srede ulaarak ve maddi adan daha ekonomik bir yolla yaplabilmesi amac ile internete dayal uzaktan eitim sistemi ile verilmesi hedeflenmitir. Bu amala oluturulan Hfzsshha Mektebi-Uzaktan Salk Eitimi Sistemi (HM-USES) ile ncelikle Bakanlk ve Mdrlmz personeline ynelik pilot eitimler yaplmtr. Bu kapsamda verilen ilk pilot eitim 1 Kasm 2006 tarihinde alm olup sisteme 354 kii kayt yaptrmtr. HM-USES pilot eitimlerinin sonrasnda il salk mdrleri, mdr yardmclar ve hastane bahekimleriyle hastane mdrlerinin katld Temel Ynetim Becerileri Eitimi 5 ubat 2007 tarihinde balatlmtr. Bu eitim toplam 2000 kiiye verilmektedir. HM-USES halen anlk 5000 kiiye eitim verebilecek bir kapasiteye sahiptir. Sz konusu eitimlerin kredilendirilmesi, zlk haklarna yanstlma, grevde ykselmede bir kriter olarak kullanlmas ve bu tr eitimleri alanlara ilave performans puan verilmesi ile ilgili almalar devam etmektedir. Trkiyedeki salk harcamalar ile ilgili geerli ve uluslararas karlatrabilirlii olan veriler elde edebilmek amac ile Ulusal Salk Hesaplar almalar yaplm, kamu salk harcamalar ile ilgili dzenli aylk raporlar hazrlanmtr. Farmakoekonomi ve aklc ila uygulamalar kapsamnda altay ve eitimler dzenlenmitir. 2003-2006 yllarnda Salk ynetimi, Flagship Program, salk ekonomisi ve finansman, insan kaynaklar konularnda gerekletirilen bu eitim ve altaylarda yaklak olarak 3700 kiilik katlm salanmtr. E BLEEN- Ulusal Salk Bilgi Siteminin Kurulmas SDPnin btn bileenleri arasnda uyumun salanabilmesi iin entegre bir salk bilgi sistemine ihtiya vardr. Salk hizmetlerinde egdm, salk envanterinin karlmas, bireylerin tbbi kaytlarnn korunmas, sevk basamaklarnda bilgi transferi ve temel salk uygulamalarndaki verilerin toplanmas amacyla Salk Bilgi Sistemi kurulmaldr. Salk Bilgi Sistemi, salk politikalarnn belirlenmesi, sorunlarn ve nceliklerin tespit edilerek nlemlerin alnmas, kaynak ve yatrm planlamas, bilimsel aratrma ve almalarn yrtlmesi gibi konularda kullanlacak veriyi toparlayacak ve ileyecek zellikte olmaldr. SB, Salk Bilgi Sistemlerinin kurulmas konusunda birok alma balatmtr. Bakanlmz tarafndan gerekletirilen ya da almalar devam eden sistemler unlardr:

280

 Trkiye Salk Bilgi Sistemi (TSBS) / e-Salk, ekirdek Kaynak Ynetimi Sistemi (KYS), Temel Salk statistikleri Modl (TSM), Hasta Takip Sistemi (HTS), Yeil Kart Bilgi Sistemi (YKBS), Salk Bakanl hale Bilgi Sistemi (SBBS), Tbbi Cihaz ve Malzeme Kayt Sistemi (TCMKS), Aile Hekimlii Bilgi Sistemi (AHBS), Salk Bakanl letiim Merkezi Sistemi (SABM), Corafi Bilgi Sistemi (CBS),
Tek Dzen Muhasebe Sistemi (TDMS).

Trkiye Salk Bilgi Sistemi (TSBS) / e-Salk Salk bilgi sistemlerinin gelitirilmesi iin esas tekil edecek almalar e-Salk eylemlerinin temelini oluturmaktadr. Bu balamda, salk biliimi alannda gelitirilen standartlarn saptanmasna ilikin almalar tamamlanm ve uygulamaya geilmitir. Salk bilgi sistemleri ve istatistik uygulamalarnda, hastalklarn standart terimlerle tanmlanmas gerei vardr. Bunun iin yaygn kullanlan sistemlerden biri ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision)dur. Alt yaps uygun hastanelerde 1 Ocak 2005 tarihinden itibaren ICD-10nun 3 ve/veya 4 basamak kodlarnn uygulanmasna geilmitir. Ayrca ICD-10, 01.07.2005 tarihinden itibaren Bakanlmza bal tm kurum ve kurulularda uygulanmaya balanmtr.

ekirdek Kaynak Ynetim Sistemi (KYS) 1 Eyll 1997 tarihinde balanan KYS Projesi, Bakanln Merkez Tekilat ve 81 l Salk Mdrl bnyesindeki insan gc, malzeme, ila-eczaclk ve mali kaynaklarn ynetiminde bilgi teknolojilerini kullanarak daha ada, etkin ve verimli kurumsal bir yapya geilmesini amalayan bir almadr. KYS uygulama yazlm, nsan Kaynaklar Ynetim Sistemi (KYS), Malzeme Kaynaklar Ynetimi Sistemi (MKYS), Finans Kaynaklar Ynetimi Sistemi (FKYS) ve la
281

ve Eczaclk Bilgi Sistemi (EBS) olmak zere drt bilgi sisteminden (ana modlden) olumaktadr. Bu bilgi sistemlerinin her birinin altnda ok sayda alt bilgi sistemleri (alt modller) bulunmaktadr. KYS, SB Merkez Tekilat ve 81 l Salk Mdrlnde Temmuz 2003 den beri kullanlmaktadr. Son kullanclarn sistemi kullanrken karlatklar problemler ve talep ettikleri yeni istekler Bilgi lem Dairesi Bakanlnca deerlendirilmekte, sistemin gelimesi srdrlmektedir. Temel Salk statistikleri Modl (TSM) TSM yazlm l Salk Mdrlklerinde ve Bakanlmzda alan iki ana modlden olumaktadr. (TSM/SM -l Salk Mdrl Modl ve TSM/SB-Salk Bakanl Modl) Modln her iki blm de 1998 ylndan bu yana kullanlmaktadr. TSM/SM modlnn amac l Salk Mdrlklerine sahadan (Salk ocaklar, hastaneler, dispanserler, vb.) bildirilen istatistiksel verinin girilmesi, doruluk ve tutarllk kontrollerinin yaplmas, il toplamlarnn alnmas, il salk gstergelerinin raporlar halinde retilmesidir. TSM/SB modlnn amac ise l Salk Mdrlklerinden girilen verinin btnlk ve tutarllnn kontrol edilmesi, lke dzeyinde konsolidasyonun salanmas, lke toplamlarnn hesaplanmas ve lke salk gstergelerinin raporlar halinde retilmesidir. Sunucu-stemci mimaride tasarlanm ve gerekletirilmi TSM yazlm ile web merkezli tasarm ile gerekletirilmi KYS yazlmnn, baarl bir ekilde entegre olmas gereklilii, TSM yazlmnn da web merkezli olarak yeniden yazlmas ihtiyacn dourmutur. Bu kapsamda TSM in WEBe aktarm almalar devam etmektedir.

Hasta Takip Sistemi (HTS) SB Merkez Tekilatnda grevli personel ve personelin bakmakla ykml olduu kiilere Bakanlmz Daire Tabipliinde verilen salk hizmeti kaytlarnn tutulmas ile hasta merkezli, kaliteli ve hzl hizmet salamak iin HTS yazlm gelitirilmi ve 3 aylk bir deneme sresini takiben 02.01.2004 tarihi itibariyle kullanmna balanmtr. Daire Tabipliinde almaya balayan bu sistem, hizmet alan kiilere ait kiisel salk kaytlarnn oluturulmas salanmtr. Bu proje nda, ulusal dzeyde kiisel salk kayt ieriinin belirlenmesine model olabilecek bir yap ortaya kmtr.

282

HTSnin aile hekimliine dayal birinci basamak salk hizmetlerine kaynak oluturacak deneyimsel bir alma olmas hedeflenmitir. Performansa dayal dner sermaye demeleri asndan, personel performans deerlendirilmesinin yaplabilmesi de hedefler arasndadr.

Tek Dzen Muhasebe Sistemi (TDMS) TDMS yazlm SB merkezinde yer alan sistemler zerinde alan ve kullanclarn internet zerinden sisteme eriebilecekleri yapda tasarlanp gelitirilerek uygulamaya konulmutur. Ama, Bakanlmza bal salk kurumlar dner sermaye saymanlklarnda standart tek dzen muhasebe programnn kullanmnn salanmasdr.

Yeil kart Bilgi Sistemi (YKBS) YKBS, web tabanl bir uygulama olup, 81 il ve 932 ile merkezinden evrimii kullanlmaktadr. Bu sistemde kayt ve gncelleme ilemleri, Trkiye genelinde tm ile merkezlerindeki yeil kart brolarn tarafndan yaplmaktadr. Kullanc says 1700n zerinde olup, sistem 7 gn 24 saat kesintisiz almaktadr.

Salk Bakanl letiim Merkezi (SABM-184) SABM-184, halkmzn SB ile ilgili her trl sorun, ikyet, neri ve taleplerini dinleyip deerlendirmektedir. letilen sorunlara annda ve yerinde mdahale ederek zm retmek, brokratik sreleri hzlandrarak SBnin hizmet kalitesini ykseltmek amacyla kurulmutur. Bakanlk merkezinde 184 numaral telefon hattyla ar merkezi kurulmu olup halkn tamamnn tek numarayla eriimi salanmtr. Tm l Salk Mdrlkleri, 650 devlet hastanesi ve 500 ile salk grup bakanl sisteme dahil edilmitir. Corafi Bilgi Sistemi (CBS) Bakanlmza bal hastane, salk oca, salk evi, vb. kurumlarn harita zerine ilenmesi; blge, il, ile ve birim baznda corafi ve corafi olmayan sorgulama ve analizlerin yaplmas; yeniden planlamada harita ve corafi bilgilerin de kolaylkla kullanlabilmesi amacyla gelitirilmitir. CBS, KYS ve dier sistemlerle entegre olabilen, ak ve uluslararas bir corafi bilgi sistemi yazlm olan MapInfo ile entegre edilmi bir uygulamadr.

283

Salk Bakanl hale Bilgi Sistemi (SBBS) SBBS, Bilgi lem Daire Bakanlnca gelitirilen web tabanl bir uygulamadr. Bakanla bal l Salk Mdrlkleri, hastaneler ve Hfzsshha Blge Mdrlklerinin malzeme ve hizmet almlaryla ilgili ihalelere ait verilerini annda kaydedebildikleri bir sistemdir. Bu sayede ihale sonular merkez ve kurumlar tarafndan izlenebilmekte, ihale fiyatlar arasndaki ar fiyat farkllklar giderilmekte ve yaklak maliyetin tespitinde gereki fiyatlara daha hzl ulalabilmektedir.

Tbbi Cihaz ve Malzeme Kayt Sistemi (TCMKS) Tbbi cihaz, sarf malzemesi, laboratuar cihazlar ve kitlerine ait bilgileri ieren bir veritabandr. Evrensel Tbbi Cihaz Terminolojisinden faydalanlarak, Trkiyeye ynelik rn marka ve modellerini de kapsayacak ekilde dzenlenmitir. TCKMS kayt ve giri/gncelleme almalar devam etmektedir.

Aile Hekimlii Bilgi Sistemi (AHBS) Balangta baz salk ocaklarnda almaya balayan AHBS, pilot illerde aile hekimleri tarafndan kullanlmaktadr. Aile hekimleri muayene, sevk, tetkik, alama, bebek ve gebe takibi gibi verilerini bu sistem araclyla Bakanlk Merkez Tekilatndaki Elektronik Hasta Kayd (EHK) veritabanna gndermektedir. AHBS araclyla EHK ya aktarlan salk verileri, Bakanlmzn birinci basamak salk hizmetleri hakknda detayl analizler yapmasna imkn tanmakta ve salk politikalar gelitirilmesine yardmc olmaktadr.

284

KAYNAKLAR 1. AYDIN. E, 2007, Osmanllarda Tp, Hacettepe niversitesi, http://www.medinfo.hacettepe.edu.tr/ders/TR/D1/4/3865.doc 2. AYDIN. E, 2007, Hipokratik Tp, Hacettepe niversitesi, http://www.medinfo.hacettepe.edu.tr/ders/TR/D1/4/3809.doc 3. Sur. H, Salk Hizmetlerinin Gemii ve Geliimi, Salk Bakanl Bilgi Eriim Merkezi http://www.sabem.saglik.gov.tr/Akademik_Metinler/linkdetail.aspx?id=2812 4. AYDIN. E, 2002, Trkiyede Salk Tekilatlanmas Tarihi, Ankara, 141 5. T.C.Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl, 2004, 80.Ylda Tedavi Hizmetleri (1923-2003), Ankara 6. Bursa Valilii, Tarihi eserler, 2007, http://www.bursa.gov.tr/turizm/eser/yildirim.htm 7. Konya Numune Hastanesi, Tarihe, 2007, http://www.konyanumune.gov.tr/tarihce_new.php 8. ili Etfal Hastanesi, Tarihe, 2007, http://sislietfal.gov.tr/tarihce.asp 9. Trkiye Kzlay Dernei, Tarihemiz, 2007, http://www.kizilay.org.tr/yeni/kizilay3.php 10. Sosyal Hizmetler ve ocuk Esirgeme Kurumu, Tarihe, http://www.shcek.gov.tr/Kurumsal_Bilgi/Tarihce/default.asp 11. Montagu.M, 1998, ark Mektuplar, Tima Yaynlar, stanbul, 128 12. T.C.Salk Bakanl Hfzsshha Merkezi Bakanl, Trkiyede Hfzsshha Sahasndaki Gelimelere Toplu Bak, Sunum, Mustafa Hacmerolu. 13. T.C.Salk Bakanl, Proje Kapan Raporu, Trkiye Birinci Salk Projesi(3057 TU) , 31 Aralk 1998 14. T.C. Salk Bakanl Salk Projesi Genel Koordinatrl, Birinci Salk Projesi, kinci Salk Projesi, 16 Ocak 1995 15. T.C. Salk Bakanl Salk Projesi Genel Koordinatrl, Salk Projeleri Bilgi Notu, 9 Ekim 1997 16. Dnya Bankas, kinci Salk Projesi in Trkiye Cumhuriyetine Verilen 150 Milyon US$ Edeeri Tutarnda Bir Krediye likin Uygulama Tamamlama Raporu, 2005 17. T.C. Bayndrlk ve skan Bakanl, 2007, http://www.bayindirlik.gov.tr/turkce/dosya/proje5.doc 18. T.C. Babakanlk, Resmi Gazete, lgili Yasalar, http://rega.basbakanlik.gov.tr/ 19. Dnya Bankas, Dnya Bankas Belgesi, Rapor No: 35720-TR, 2006 20.T.C. Salk Bakanl,2003, Salkta Dnm, Ankara,39.

285

21.T.C. Salk Bakanl Proje Ynetim Destek Birimi, 2003, Salkta Dnm Projesi Konsept Notu, Ankara, 98 22. BALCI,A,Salk Bakanlnn Desantralizasyonu ve Tara Tekilatnn Reorganizasyonu, Nihai Rapor, 2004, Ankara 23. Hfzsshha Mektebi Mdrl, Bilgi Notu, 30 Ekim 2006 24. T.C.Salk Bakanl Basn ve Halkla likiler Mavirlii, Basn Aklamas, Ankara 15 ubat 2007

286