Sendvi tehnika > Graham J.

Mount
Od slubenog predstavljanja staklenoionomernih cemenata 1976. godine, dr. Mount se usko bavio njihovim razvojem, provodei istraivanje na Sveuilitu u Adelaide kao i klinika ispitivanja u vlastitoj privatnoj praksi. Njegova knjiga Atlas staklenoionomernih cemenata prvi je put objavljena u Velikoj Britaniji 1990. godine u izdanju Martin Dunitz Ltd. (tree izdanje 2002.). Njegove druge publikacije ukljuuju Ouvanje i nadoknada zubnog tkiva (1998.) kao i vie od 100 lanaka i udbenika. Posljednjih desetljea dr. Mount je intenzivno poduavao diljem svijeta, ukljuujui Amsterdam, Chicago, Dublin, Gteborg, Kuala Lumpur, London, Philadelphiju, Pariz, Singapur, Junu Ameriku, Prag, Varavu, Budimpetu, Bratislavu, Zagreb, Ljubljanu, Moskvu i Bukuret.

esti u nizu od sedam lanaka temeljenih na isjecima iz knjige Atlas staklenoionomernih cemenata

Opis Staklenoionomeri se mogu koristiti kao cement za premaz ili podlogu, pri emu se njihovo koritenje moe tonije opisati kao zamjena za dentin. Cement se stavlja kao premaz kako bi se onemoguile velike promjene u temperaturi koje se prenose kroz metalni rad, a niski udio praka olakava njegovo izlijevanje na mjesto no prua mu smanjena fizika svojstva. Kao zamjena za dentin staklenoionomer se mijea uz najvei dio praka. Zbog toga je vrst i postaje sastavni dio sijelog ispuna. Tehnika nanoenja slojeva ili "sendvi" tehnika danas se prihvaa kao preferirana metoda spajanja kompozita za dentin. Dok se isti materijal moe koristiti kao premaz ili podloga postoji znaajna razlika u fizikim zahtjevima za svaki. Jedina razlika izmeu ta dva materijala je omjer praka i tekuine te je za bilo koju od navedenih primjena prihvatljivo koristiti samostvrdnjavajui ili akrilatom pojaani materijal. Kod postavljanja kompozita, oito je da premaz niskog omjera praka i tekuine nee biti dovoljno vrst za otpornost na kontrakcije pri stvrdnjavanju, stoga je razvijen koncept vre podloge s veim udjelom praka. Katkad vrijedi razmisliti o postavljanju podloge ispod velikog amalgamskog ispuna1 no najvanija primjena ovog materijala je u stvaranju veze izmeu kompozita i dentina. Mikropukotine su najvei problem nakon postavljanja kompozita i pulpa je ugroena prisutnou bakterija. Najnovija istraivanja su jasno pokazala da pulpa ima znatno veu sposobnost oporavka od traume nego to se smatralo te da terapeutski uinak materijala za premaz, putem zdravog dentina, ne postoji2. Prisutnost bakterija - a osobito budue prodiranje bakterija ispod novoizraenog ispna - znatno je tetnije za pulpu i stalna upala moe dovesti do osjetljivosti nakon postavljanja i do odumiranja pulpe3. Zapravo ako je zdrava, nezaraena pulpa mehaniki izloena, samo je potrebno zapeatiti je od prodora bakterija i zacijelit e4.

Slika 1. Prvi korak u nizu pokazuje postavljanje kompozita u slojevima u laboratoriju. Kavitet je pripremljen kao da je u ustima i spreman je za postavljanje staklenoionomerne podloge. Valja ga kondicirati, postaviti matricu i blago poduprijeti drvenim klinom.

Slika 2. Cijeli kavitet je ispunjen brzostvrdnjavajuim staklenoionomerom velike vrstoe. Stvrdnjavat e se priblino tri minute nakon postavljanja kad e biti spreman za daljnju modifikaciju.

Nakon izrade ispuna uvijek zaostaju bakterije no ako je rub kaviteta zapeaen, bakterije e postati i ostati neaktivne. Problem se javlja ako moe doi do ulaza hrane i novih bakterija iz oralnog okruenja kroz rubne pukotine. Bakterijska aktivnost, koja rezultira u stvaranju toksina, dovest e do upale i odumiranja pulpe. Kod postavljanja kompozita dugorona adhezija na caklinu nije problem i moe se postii tehnikom jetkanja kiselinom koju je predstavio Buonocore5. Meutim, dugorona adhezija izmeu kompozita i dentina ostaje problem. Glavni su problemi kontrakcije pri stvrdnjavanju kompozita, bez obzira na mehanizam stvrdnjavanja, koje ga odvlae s dna kaviteta, kao i hidrolitsko raspadanje samog kompozita. Ovisno o punjenju kompozitu, kontrakcije mogu varirati od 1 do 5% volumena. Kod postavljanja svjetlosnopolimezirajueg kompozita, reakcija stvrdnjavanja poet e odmah uz izvor svjetla i ovisno o ukupnom volumenu kontrakcije, doi e do velikog pritiska na mehanizam adhezije na dodiru izmeu zuba i ispuna. Ukupne kontrakcije mogu se svesti na minimum izradom slojeva ispuna no nije ih mogue potpuno otkloniti. Naravno, u odreenoj mjeri, aktivacija svjetlom moe se primjeniti tako da kompozit kontrahira prema, a ne od dna kaviteta i njegovih stijenki, no iako je ta tehnika zadovoljavajua u teoriji, nije uvijek mogua u praksi. Dentin je varijabilan u sustavu i smjeru kanalia. to je dublji kavitet, vei su kanalii i vea je povrina dna kaviteta koju zauzimaju kanalii. Kanalii e biti vertikalni na dno okluzije, no bit e horizontalni niz dno gingive u aproksimalnom ormariu. to je stariji pacijent, to je gui i sklerozniji dentin i slabije se moe jetkati. Svi su ovi imbenici vani za uinkovitost sustava spajanja dentina.

Slika 3. Staklenoionomer je oblikovan za pripremanje kaviteta pogodnog za kompozit. Okluzija se smanjuje za otprilike 3,0 mm tako da e kompozit biti dovoljno vrst da izdri okluzijsko optereenje uz minimalno savijanje. Saklenoionomer je ostao na gingivnom rubu jer nema cakline s kojom se moe postii jetkana veza s kompozitom.

Slika 4. Caklinu i staklenoionomer jetkati 37%-tnom ortofosfornom kiselinom 15 sekundi kako bi se osigurala mikromehanika veza izmeu kompozita, staklenoionomera i zuba.

Smatrano je da se dentin moe jetkati koncentriranim kiselinama i da e amortizirajua sposobnost dentina neutralizirati pH i zatititi pulpu6. To bi omoguilo mehaniku retenciju u dentinskim kanaliima ili razvoj hibridnog sloja. To jo uvijek ne rjeava problem koritenja hidrofobnog kompozita u prisutnosti stalnog tijeka dentinske tekuine. Problem je stvoriti vezu izmeu dentina i kompozita koja e biti otporna na sile prilikom reakcije stvrdnjavanja i odrati vrsti rub na njihovom dodiru. Istraivane su mnoge tehnike koje postaju sve sloenije i tee za tonu primjenu. Dokazano je da niti jednom tehnikom spajanja dentina ne ostaje dugorono vrsta veza. S druge strane, uporaba staklenoionomera kao mehanizama spajanja izmeu dentina i kompozita detaljno je istraivana proteklih godina7, i nudi visoku pouzdanost uz kompatibilnost tkiva i dugorono otputanje fluorida i drugih iona. Zapravo, staklenoionomer je materijal na bazi vode i temelji se na stalnoj prisutnosti vode za stabilnost, a pitanje hidrolitskog raspadanja se ne pojavljuje. Meutim, kontrakcije pri stvrdnjavanju kompozita uzrokuju veliku napetost, pa su samo najvri staklenoionomeri pouzdani za stvaranje vrste veze s dentinom. Na rubu ispuna veza izmeu vrste kiselinom jetkane cakline i kompozita je nesumnjivo najvra, i treba se iskoristiti kad je mogue. No ako nema cakline ili ona koja je preostala slaba i krhka, vrsti staklenionomer bit e odgovarajui ako se pravilno postavi i zatiti od prevelikog okluzijskog optereenja. Prednosti ove tehnike ukljuuju maksimalnu izloenost staklenoionomera oralnom okruenju za otputanje fluorida i drugih iona, kao i smanjenje ukupno potrebne koliine kompozita za zavrni ispun. To e s druge strane smanjiti problem ukupnih kontrakcija. Takoer je poeljno staklenoionomerom nadoknaditi interproksimalno zubno tkivo u odnosu na gingivno tkivo zbog njegove otpornosti na stvaranje plaka i velike podnoljivosti tkiva. Potvreno je da u

prisutnosti aktivne bolesti stupanj kiseline u interproksimalnom podruju moe biti vei, pa je u tim podrujima zabiljeena erozija staklenoionomera. Meutim, uspjeh svih restorativnih tehnika ovisi o otklanjanju aktivne bolesti, a ako je to postignuto, interproksimalni pH ostat e visok i staklenoionomer nee erodirati.

Slika 5. Kavitet isprati i osuiti, staklenoionomer i caklinu premazati tankim slojem kompozita za spajanje, viak odstraniti i sredstvo za spajanje polimerizirati svjetlom.

Slika 6. Kratku matricu staviti izmeu zuba i poduprijeti drvenim klinom koji se pozitivno postavlja izmeu zuba za otvaranje kontaktnog podruja u odreenom stupnju. Zatim nanijeti kompozit u slojevima poevi s bukalnim kutom distalnog oproksimalnog ormaria.

Slika 7. Cijeli ispun se nanosi u slojevima dok se ne zavri. Ova slika pokazuje distalni prikaz zavrenog ispuna. Obratiti pozornost da je staklenoionomer izloen du gingivnog aproksimalnog ormaria gdje nedostaje cakline za spajanje s kompozitom.

Slika 8. Zub je podjeljen mezio-distalno kako bi se pokazala staklenoionomerna podloga ili zamjena za dentin s otprilike 3,0 mm kompozita kao primarni ispun.

Otputanje fluorida i drugih iona

Vanjsko otputanje fluorida i drugih iona je relativno beznaajno ako se materijal u potpunosti treba pokriti drugim materijalom, kao to je amalgam ili kompozit. Meutim, openito u tehnici nanoenja slojeva staklenoionomer e biti izloen na gingivnom rubu ispod drugog materijala. Izmjena iona fluorida, kalcija i fosfata pospjeit e kontrolu plaka i karijesa u zubu koji se nadoknauje i u susjednim zubima8. Takoer, mogunost stimulacije remineralizacije na dnu kavitete uvijek e biti prisutna i moe biti od posebne vanosti osobito kod velikih lezija. Potrebni koraci za uspjenu tehniku nanoenja slojeva 1. Osnovno je koristiti najvri raspoloivi staklenoionomer srednjeg volumena9,10. Preporuaju se samostvrdnjavajui staklenoionomeri u kapsulama velike vrstoe koji se mehaniki mijeaju. 2. Kavitet kondicionirati 10%-tnom poliakrilnom kiselinom 10 sekundi za odstranjivanje zaostatnog sloja dentina i ostaviti istu povrinu za razvoj adhezije izmjenom iona izmeu staklenoionomera i dentina. Dobro isprati i blago osuiti - ne presuiti dentin. 3. Strojno mijeati cement u kapsulama prema uputi i nanijeti ga na mjesto trcaljkom koristei kapsulu kao trcaljku. Koristiti malu plastinu spuvu za utiskivanje cementa u kutove za osiguranje potpune adaptacije cementa za dentin. 4. Cement ostaviti stvrdnjavati otprilike 4 minute od poetka mijenja. Oblikovati ga pod zranim/vodenim mlazom male brzine kako bi se izradio odgovarajui kavitet s dovoljno volumena za vrstou kompozita. Izloiti sve rubove cakline i blago polirati dijamantnim svrdlom veliinom 25_ kako bi se stvorila uska veza izmeu kompozita i cakline11. Rubove po potrebi zakositi kako bi se to vie ukljuili krajevi caklinskih prizmi. Cjelovitost ove veze u velikoj e mjeri poivati na vrstoi cakline koja se treba potpuno mineralizirati, biti dobro poduprta dentinom i bez mikropukotina. 5. Caklina i staklenoionomer jetkati samo 10 sekundi, dobro isprati i blago osuiti. 6. Preko cakline i staklenoionomera nanijeti tanki sloj nisko viskoznog kompozitnog sredstva za spajanje cakline, odstraniti viak i polimerizirati svjetlom 10 sekundi. Moe se razviti mehanika i/ili kemijska veza izmeu zuba i kompozita to dovodi do stvaranja "monolitske" rekonstrukcije zuba s pravom adhezijom izmeu tri sloja - zuba, staklenoionomera i kompozita. 7. Kompozit nanijeti u slojevima. Ako je mogue valja polimerizirati kroz rub zub kako bi se pritisak kontrakcija na vezu sveo na minimum. Slojevi ne smiju biti deblji od 2,0 mm i svaki treba potpuno polimerizirati. 8. Paziti da se aktivacijsko svjetlo dri to je mogue blie radu jer se uinkovitost aktivacijskog svjetla brzo smanjuje s udaljenou. 9. Prekriti rubove ispona, oblikovati ga do pribline anatomije i zatim cijeli ispunjo jednom polimerizirati svjetlom. Ne moe se previe polimerizirati, no esto se premalo polimezira. Izvriti konano okluzijsko prilagoavanje, ukljuujui modificiranje antagonista po potrebi, zatim nanijeti zavrni sloj kompozitnog sredstva za spajanje i ponovno polimerizirati svjetlom.

Slika 9. Ovo je kliniki sluaj koji pokazuje istu metodu izrade u slojevima. Postoji mala karozirna lezija na mezijalnom dijelu prvog kutnjaka i stari odlomljeni amalgam na distalnom dijelu drugog pretkutnjaka. Stari amalgam e se zamijeniti ispunom nanoenim u slojevima.

Slika 10. Oba kaviteta su gotovo potpuno ispunjena staklenoionomerom. Oba kaviteta e se modificirati kako bi prihvatili kompozit u slojevima, no cijela aproksimalna povrina kutnjaka e ostati u staklenoionomeru. Lezija nije bila velika i glavnina cakline je ouvana jer e se poduprijeti staklenoionomerom, a akluzijsko optereenje nije veliko.

Modifikacijske standardne tehnike Postoje brojne modifikacije gore opisanog postupka, koje su se pokazale prihvatljivima u klinikoj praksi. Sljedee varijacije velja razmotriti: Uporaba staklenoionomernog sredstva za spajanje Danas postoje brojni staklenoionomerni cementi za spajanje. To su svjetlosnopolimerizirajui materijali s niskim udjelom praka i sa svim uobiajenim svojstvima staklenoionomera, koji se preporuaju za uporabu kod malih ispna kad nedostaje prostora za postavljanje vrste podloge. Nakon kondicioniranja i ispiranja kaviteta zamjeati sredstvo za spajanje i nanijeti ga na dno i stijenke cijelog kaviteta. Zatim po potrebi nanijeti kompozit u slojevima i oba materijala istodobno polimezirati svjetlom. Nedostatak navedene tehnike je da nema kiselinom jetkaneveze izmeu kompozita i cakline. Kad postoji vrsta, zdrava, potpuno mineralizirana, dobro poduprta caklina to nije problem i staklenoionometar moe osigurati izvrsnu vezu izmeu ta dva materijala. Klinika iskustva svakako pokazuju da je to uinkovita tehnika. Tehnika istodobnog stvrdnjavanja U mnogim vidovima ovo je slino uporabi staklenoionomernog sredstva za spajanje kako je gore opisano. U ovom sluaju, ako prostor dozvoljava, prvo se postavlja vrsta staklenoionomerna podloga pripremi se kako je gore opisano. Zatim se kao sredstvo za

spajanje koristi slini svjetlosnopolimezirajui staklenoionomer velike vrstoe umjesto staklenoionomernog sredstva za spajanje. Cement se mjea i postavlja u masi te se kompozit odmah postavlja iznad i potiskuje u mjesto izbacujui viak staklenoionomera. Cjelokupna masa se zatim polimerizira svjetlom i oba materijala se stvrdnjavaju. Smatralo se da e se ovime prevladati veina problema pri kontrakcijama kompozita, no ovime e se staklenoionomernim rubom zamijeniti kiselinom jetkana kompozitna veza. Takoer se negiraju prednosti nanoenja slojeva za minimiziranje kontrakcija. I kod ove tehnike zabiljeen je kliniki uspjeh. "Zatvoreni sendvi u odnosu na "otvoreni sendvi" Dosta se raspravljalo je li, npr. u aproksimalnom ormariu potrebno prekriti cijeli staklenoionomer kompozitom u tako zvanoj tehnici "zatvorenog sendvia" ili se neto cementa moe ostaviti izloenim i ispun definirati kao "otvoreni sendvi". Kako je gorw navedeno, kad nema bolesti interproksimalna podruja imat e pH 6,0 u veine pacijenata i u tim uvjetima nee biti erozije staklenoionomera. Meutim, staklenoionomer moe biti osjetljiviji na eroziju s padom pH vrijednosti, pa postoji ta mogunost. Ako se bolest ne moe kontrolirati. bolje je koristiti "zatvoreni sendvi" dok se pacijent ne izlijei.

Slika 11. Staklenoionomer u pretkutnjaku oblikovan kako bi se izradio kavitet pogodan za kompozit i preostalo zubno tkivo. Staklenoionomer jetkati 15 sekundi.

Slika 12. Oba kaviteta ispuniti slojevima kompozita.

Slika 13. Bitewing rendgenska snimka ispuna osam godina nakon izrade. Obratiti pozornost da je zbog malog okluzijskog optereenja mezijalna povrina kutnjaka potpuno izraena u staklenoionomeru i prekrivenakompozitom samo na okluzijskoj strani.
Graham J Mount, AM, BDS, DDSc, FRACDS, FICD, FADI

1 GJ Mount, An Atlas of glass-ionomer Cements: A clinician's guide. Martin dunitz Publishers, London 2001. page 117. 2 Hume WR, Massey WL. Keeping the pulp alive; the pharmacology and toxicology of agents applied to dentine. Aust. Dent. J. 1990, 35; 32-37. 3 Brannstrom M. Reducing the risk of sensitivity and pulpal complications after the placement of crowns and fixed partial dentures. Quintessence International. 1996, 27; 673678. 4 Tarim B, Hafez AA, Cox CF. Pulpal response to a resinmodified glass-ionomer materijal on nonexposed and exposed monkey pulps. Quint Int., 1998; 29; 535-542. 5 Buonocore M.A simple method of increacing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J. Dent. Res. 1955, 34; 849-853. 6 Fusajama T.A. simple pain-free adhesive restorative system by minimal reduction and total etching. Tokyo: Ishiyaku EuroAmerica, 1993. 7 Mount GJ. Clinical requirements for a successful sandwich- dentine to glass-ionomer cement to composite resin. Aust. Dent. J. 1989, 34; 159-165. 8 Ngo H, Marino V, Mount GJ. Calcium, Strotium, aluminium, sodium and fluoride release from four glass-ionomers. J. Dent. Res. 77., Abstr. 75, page 641. 1998. 9 McLean JW, Limitations of posterior composite resins and extending their use with glass ionomer cements, Quint Int (1987) 18: 517-29. 10 Mount GJ, Clinical requirements for a successful sandwich- dentine to glass-ionomer cement to composite resin, Aust Dent J (1989) 34: 259-65. 11 GJ Mount, An Atlas of glass-ionomer Cements: A clinician's guide. Martin dunitz Publishers, London 2001. page 181.