Borang TS/P01(1)

INSTITUT PENYELIDIKAN DAN KEMAJUAN PERTANIAN MALAYSIA PUSAT PERKHIDMATAN TEKNIKAL

BORANG PERMOHONAN KURSUS

TAJUK KURSUS:

(BORANG FOTOSTAT DITERIMA)

TARIKH: TEMPAT: NAMA PEMOHON (SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN) UMUR JANTINA STATUS KAHWIN ( ) Lelaki ( ) Perempuan ( ) Bujang ( ) Berkahwin ( ) Ibu Tunggal

NO. KAD PENGENALAN BARU

KELULUSAN AKADEMIK TERTINGGI ALAMAT RUMAH

KATEGORI PEMOHON ( ) USAHAWAN ( ) SWASTA ( ) A/BANGSA ( ) AGENSI ( ) MARDI ( ) AWAM

PEKERJAAN SEKARANG

TELEFON PEJABAT

NO. FAKS

TELEFON RUMAH

TELEFON BIMBIT

E-MAIL

ALAMAT PEJABAT/ MAJIKAN

TEL. MAJIKAN(PEMBAYAR) & SAMB.

u.p.

PERHATIAN: SETIAP BORANG PERMOHONAN YANG TELAH LENGKAP DIISI HENDAKLAH DIKEMBALIKAN KE ALAMAT PEJABAT PROGRAM KURSUS & LATIHAN TEKNIKAL MARDI

PERNIAGAAN/INDUSTRI YANG DIUSAHAKAN:

PENGAKUAN PEMOHON: SAYA MENGAKU BAHAWA SESUNGGUHNYA SEMUA KENYATAAN SAYA DI ATAS ADALAH BENAR DAN BETUL. TANDATANGAN PEMOHON: Tarikh:

PENGAKUAN PENGARAH/KETUA JABATAN/USAHAWAN: SAYA TELAH MENELITI SEMUA BUTIR DI ATAS DAN SAYA PERAKUKAN SEMUANYA BENAR. SAYA MENYOKONG/TIDAK MENYOKONG* PERMOHONAN INI DAN AKAN MEMBAYAR/TIDAK AKAN MEMBAYAR* SEMUA BAYARAN YANG DIKENAKAN. * Potong yang tidak berkenaan Cop Rasmi: TANDATANGAN: Tarikh: