BPYT 01

KEGUNAAN PEJABAT
PUSAT PENGAJIAN

: ________________________________

KURSUS

: ________________________________

PERINGKAT

: ________________________________

SESI MULA

:______________ SEM : ____________

SESI DIJANGKA TAMAT :______________ SEM : ____________

PERMOHONAN PINJAMAN PELAJARAN

SULTAN ISMAIL NASIRUDDIN SHAH
TERENGGANU

TEMPOH PENGAJIAN

: _______________________ TAHUN

IPT TERDAHULU

: ________________________________

PENGAJIAN TERDAHULU: _______________________________

ARAHAN :
SILA BACA DAN FAHAM SEBELUM MENGISI BORANG INI.
SILA LENGKAPKAN DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BESAR.
LAMPIRKAN SALINAN SURAT TAWARAN MASUK, SIJIL KELAHIRAN, KAD PENGENALAN
PEMOHON DAN IBU/ BAPA/ PENJAGA, SURAT BERMASTAUTIN, SIJIL-SIJIL AKADEMIK,
SALINAN SLIP GAJI IBU BAPA/PENJAGA & DOKUMEN-DOKUMEN LAIN YANG BERKAITAN
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON
1.

LEKATKAN
GAMBAR
TERBARU

Nama: ___________________________________________________
___________________________________________________

2.

1. Lelaki

Jantina

2. Perempuan

3. Umur:

tahun

(Ukuran Pasport)
4. No. K/P:
5. Alamat:______________________________________________________

_________________________________________________
_________________________________________________
Telefon:

Tel. Bimbit: ________________________________

6. Kewarganeraan:
7. Bangsa :

1. Malaysia

1. Melayu
2. China

3. India
4. Lain-lain

9. Tempat Lahir : ___________________

11. Bilangan tanggungan
Bil.

2. Lain-lain (nyatakan) : ___________________________

8. Agama:

1. Islam

10.Taraf Perkahwinan :

2. Kristian
4. Hindu

3. Buddha
5. Lain-lain

1. Bujang 2. Berkahwin
3. Duda 4. Janda

(Jika ada, senaraikan)

Nama

Umur

Pertalian

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

BAHAGIAN B: MAKLUMAT ISTERI/ SUAMI (JIKA TELAH BERKAHWIN)

12. Nama : ________________________________________________________________________
13. No. K/P :

14. Umur

Tahun

15. Alamat: ________________________________________________________________________

_____________________________________ Telefon:
16. Kewarganegaraan :
17. Bangsa :

1. Melayu
2. China

1. Malaysia

2. Lain-lain (Nyatakan): _______________________

3. India
18. Agama :
4. Lain-lain

1. Islam

2. Kristian 3. Buddha
4. Hindu 5. Lain-lain

19. Tempat Lahir: _______________________________ 20. Pekerjaan / Jawatan : ______________

21. Alamat Majikan: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Telefon :

22. Pendapatan : RM

BAHAGIAN C: MAKLUMAT PERSEKOLAHAN

23. Rekod Persekolahan: (Sila Penuhkan Menurut Susunan Tahunan)
Bil

Nama Sekolah

Tempat

Tahun
Masuk

Tahun
Keluar

Kelulusan/
Pengkat

1.
2.
3.
4.

BAHAGIAN D: MAKLUMAT PUSAT PENGAJIAN TINGGI TERAKHIR

24. Pusat Pengajian Tinggi Terakhir: ____________________________________________________
25. Tarikh Tamat : ____________________________
27. Peringkat :

26. Kursus : ________________________

1. Ijazah Sarjana 2. Ijazah Sarjana Muda 3. Diploma 4. Sijil 5. Pra/ Matrikulasi

28. Nama Badan Penganjur Terdahulu: __________________________________________________

29. No. Fail Yas. Tr. ( Untuk Pelajar Tajaan Yayasan Terengganu sahaja ): _______________________
BAHAGIAN E: MAKLUMAT PEKERJAAN PENGAJIAN TERAKHIR
30. Pekerjaan / Jawatan : _____________________________________________________________
31. Alamat Majikan : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Telefon :

32. Majikan :

1. Kerajaan

2. Badan Berkanun

1. Terikat

35. Tempoh Ikatan (Jika Ada) :

36. Kenyataan Cuti Belajar:

4. Sendiri

33. Pendapatan/ Gaji Bulanan : RM

34. Kontrak Perkhidmatan :

3. Swasta

2. Bebas (sertakan surat)

Tahun
1. Bergaji Penuh 2. Separuh gaji

3. Tanpa gaji

37. Jika cuti bergaji penuh/ separuh gaji, nyatakan jumlah: RM

4. Letak jawatan

Sebulan.

BAHAGIAN F: MAKLUMAT PENGAJIAN YANG SEDANG ATAU AKAN DIIKUTI

38. Pusat Pengajian : ________________________________________________________________
39. Kursus : ________________________________________________________________________
40. Peringkat :

1. Ph.D 2. Ijazah Lanjutan 3. Ijazah Pertama 4. Diploma 5. Sijil 6. Pra/Matrikulasi

41. Tempoh Kursus : ______________ 42. Sesi Mula Masuk: ____________ 43. Sesi Akhir: _______
44. Tarikh dijangka tamat belajar : _________________________
BAHAGIAN G: MAKLUMAT BAPA / PENJAGA
45. Nama : ________________________________________________________________________
46. Alamat : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Telefon :
47. Jenis kediaman, tandakan ( 9 ) :

Hak Milik
Sendiri

48. No. K/P :

50. Bangsa :

Hak Milik
Sementara
49. Umur :

1. Melayu
2. China

3. India
51. Kewarganegaraan:
4. Lain-lain

Sewa

Lain-lain, jelaskan:
____________________

Tahun
1. Malaysia
2. Lain-lain, (nyatakan):
______________________

52. Tempat Lahir (Negeri): ___________________ 53. Lama Menetap di Terengganu :

Tahun

54. Pertalian dengan Pemohon: _______________ 55. Pekerjaan/ Jawatan: ____________________

56. Nama Majikan : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Telefon :
57. Pendapatan / Gaji:

RM

58. Bilangan Tanggungan:

Orang.

BAHAGIAN H : MAKLUMAT IBU

59. Nama : ________________________________________________________________________
60. Alamat :________________________________________________________________________
___________________________________ Telefon :
61. No. K/P :
63. Bangsa :

62. Umur :
1. Melayu
2. China

3. India
4. Lain-lain

64. Kewargeneraan:

Tahun
1. Malaysia
2. Lain-lain, (nyatakan):
_______________________

65. Tempat Lahir (Negeri): ___________________ 66. Lama Menetap di Terengganu :

Tahun

67. Pekerjaan / Jawatan : _____________________________________

68. Alamat Majikan : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Telefon :
69. Pendapatan/ Gaji : RM
71. Jika Tidak, tandakan ( 9 ):

70. Tinggal bersama Suami :

Bercerai Hidup

Berpisah Mati

1. Ya 2. Tidak

Tempat bertugas jauh

Lain-lain, jelaskan : ____________________________________

72. Bilangan Anak Dalam Tanggungan Kedua Ibu/ Bapa:
Bil.

Nama

Umur

Nama Sekolah/
Institusi Pengajian

Jumlah Bantuan
Kerajaan Diterima

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

* Sila gunakan kertas berasingan jika ruangan ini tidak mencukupi.

RUJUKAN:
73. Nama dua (2) orang yang boleh diminta laporan berkenaan peribadi pemohon:Penama 1:
1. Nama : __________________________________________________ No. K/P: _____________
2. Alamat : ______________________________________________________________________
__________________________________________ Tel. Rumah : ___________________
Tel. Bimbit : ____________________
3. Pekerjaan/ Jawatan : ____________________________________________________________
4. Alamat Majikan : ______________________________________________________________
_____________________________________ Tel. Pejabat: _______________

Penama 2:
1. Nama : _________________________________________________ No. K/P: ______________
2. Alamat : ______________________________________________________________________
_________________________________________ Tel. Rumah : ___________________
Tel. Bimbit : ____________________
5. Pekerjaan/ Jawatan : ____________________________________________________________
6. Alamat Majikan : _______________________________________________________________
_____________________________________ Tel. Pejabat: ______________
BAHAGIAN I: PENGAKUAN PEMOHON
1. Sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang saya nyatakan dalam borang
permohonan ini adalah benar belaka. Saya faham bahawa sekirannya didapati oleh Yayasan
Terengganu tentang kenyataan- kenyataan yang saya nyatakan itu tidak benar, maka permohonan
ini akan ditolak.
2. Saya juga mengaku * telah menerima / tidak menerima wang pinjaman sementara
(Pendahuluan) Yayasan Terengganu sebanyak RM ______________ bagi sesi ______________

Tarikh : _________________

Tandatangan Pemohon : _____________________

* Potong yang mana tidak berkenaan.

BAHAGIAN J : PENGESAHAN *
Saya (Nama Penuh Dengan Huruf Besar) : ________________________________________________
Mengesahkan sepanjang pengetahuan saya, segala kenyataan yang dinyatakan oleh pemohon di atas
adalah betul dan benar.
Pandangan (Jika ada ): ________________________________________________________________

Tarikh : __________________________

Cop dan Tandatangan : ______________________

* Pengesahan boleh dibuat oleh Penghulu/ Wakil Rakyat/

Pegawai Daerah/ Guru Besar, Majikan/
Pegawai Kumpulan Pengurusan Professional.

PENILAIAN
Ulasan Penemuduga : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Tarikh : ___________________

Tandatangan Penemuduga : ______________________

KEPUTUSAN PERMOHONAN: Setuju ditawar / ditolak.

1. Bentuk Pemberian __________________________

2. Kursus ________________________

3. Tempoh: __________________________________

4. Sesi Tawar : ____________________

5.

6. Kadar Setahun; RM ______________

Sesi Tamat: _______________________________

7. Jumlah Pemberian: RM ______________________

Tarikh : ___________________

Tandatangan : _____________________

MAKLUMAT-MAKLUMAT TAMBAHAN

YAYASAN TERENGGANU
BANGUNAN YAYASAN TERENGGANU
JALAN SULTAN ISMAIL
20200 KUALA TERENGGANU
TEL : 09-6221733
Pindaan 6/T2006