TRKYE ROMATZMA ARATIRMA VE SAVA DERNE ANKLOZAN SPONDLT ULUSAL TEDAV NERLER Hatice Bodur , Filiz Sivas , zlem

Ylmaz , Salih zgmen , Rezzan Gnaydn , Taciser Kaya 3, ebnem Ataman 4, Lale Altan 5, Zuhal Altay 6, Ece Aydo 7, Murat Birtane8, Pnar Borman 9, Derya Soy Budayc10, Blent Btn
11

, Haim akrbay
20

12

Tuncay Duruz13, Glcan Grer14, Simin Hepgler15,Ayhan Kamanl16, mer Kuru17, Aye Kkdeveci18, Bar Nacr9, Nee lmez19, Aylin Rezvani Yank12
1

, Burcu reki

Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinii, Erciyes niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal,

Ankara
2

Romatoloji Bilim Dal, Kayseri

3

zmir Bozyaka Eitim ve Aratrma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinii, Ankara niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal,

zmir
4

Romatoloji Bilim Dal, Ankara

5 6 7

Uluda niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Bursa nn niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Malatya Yeditepe niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Trakya niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Edirne stanbul Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Eitim ve Aratrma Hastanesi, stanbul Akdeniz niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Fatih niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Ankara Celal Bayar niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal,

stanbul
8 9

Ankara Eitim ve Aratrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinii, Ankara

10 11

Romatoloji Bilim Dal, Antalya

12 13

Romatoloji Bilim Dal, Manisa

14 15

Van Devlet Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinii, Romatoloji Blm Ege niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, zmir

16

Frat niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Ondokuz Mays niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Ankara niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Ankara

Romatoloji Bilim Dal, Elaz

17

Samsun
18 19

zmir Atatrk Eitim ve Aratrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinii, Bezmialem Vakf niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim

zmir
20

Dal, stanbul

zet Ama: Trkiye Romatizma Aratrma ve Sava Derneinin (TRASD) Ankilozan Spondilit (AS) iin ulusal tedavi nerilerinin oluturulmasdr. Gere ve yntemler: TRASD tarafndan alt Romatoloji ve 19 Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon uzman olmak zere toplam 25 kiiden oluan bir bilimsel kurul oluturuldu. nerilerde 2006 ylnda yaynlanan The ASsessment in Ankylosing Spondylitis International Working Group (Ankilozan Spondilit Deerlendirme Uluslararas alma Grubu:ASAS)/ European League Against Rheumatism (Romatizmaya Kar Avrupa Ligi: EULAR) nerileri ve Ocak 2005 - Eyll 2010 arasnda yaynlanm olan ilikili yaynlar konusundaki sistematik bir inceleme temel alnd. neriler oluturulurken Delphi sreci kullanld. Ankilozan spondilit tedavisi ile ilgili 12 ana neri oluturuldu. Oylama yaplarak nerilerin gllk dzeyi bir nmerik derecelendirme skalas ile belirlendi. Bulgular: On iki neri hasta deerlendirilmesini, hasta takibini ve farmakolojik ve non-farmakolojik yntemleri iermektedir. ASAS/EULAR nerilerine baz ilaveler ve nerilerde baz kk deiiklikler yaplmtr. Tm neriler yeterli kuvvete sahipti. Sonu: Bilimsel kantlar ve uzmanlarn gr birlii ile AS tedavisine ynelik ulusal neriler oluturulmutur. Bu neriler, yeni gelimeler dorultusunda dzenli olarak gncellenmelidir. Anahtar szckler: Ankilozan spondilit; ulusal neriler; tedavi

Ankilozan Spondilit (AS) kronik, inflamatuar ve etiyolojisi bilinmeyen bir romatizmal hastalktr. lkemizdeki prevalans % 0,49dur (1). bozulmaya neden olmaktadr (2,3). Gemite fizik tedavi ve semptom kontrol edici nonsteroidal antiinflamatuar ilalar (NSA) AS tedavisinin temelini olutururken, son 10 ylda biyolojik ilalarla tedavide nemli gelimeler salanmtr. Hekimlerin bu tedavilerin yararlar, riskleri ve sosyoekonomik maliyetleri konusunda gncel ve kanta dayal bilgilerden haberdar olmalar gereklidir. Kanta dayal tp, tedavi kararlarnda giderek daha fazla nem kazanmaktadr. Hekimlerin kanta dayal tp bilgilerinden haberdar olmalarnn en pratik yolu, tan ve tedavi rehberleri ve tedavi nerileri gelitirilmesidir. The ASsessment in Ankylosing Spondylitis International Working Group (Ankilozan Spondilit Deerlendirme Uluslararas alma Grubu :ASAS)/ European League Against Rheumatism (Romatizmaya Kar Avrupa Ligi: EULAR) ortak bir alma ve ibirlii ile AS tedavisi iin kantlara ve uzmanlarn gr birliine gre 10 anahtar neri oluturmu ve 2006 ylnda yaymlanmtr. nerilerin hastalarn anlayabilecei versiyonu 2009 ylnda yaymlanmtr (4,5,6). AS tedavi nerilerinin 2010 gncellemesi ise yeni yaynlanmtr (7). Bu alma, lkemiz iin Trkiye Romatizma Aratrma ve Sava Derneinin (TRASD) tedavi nerilerini oluturma projesidir. ASAS/EULAR nerileri, gncel aratrmalar ve lkemiz koullar da dikkate alnarak AS tedavi nerilerinin oluturulmas hedeflenmitir. YNTEM almann metodolojisi belirlenirken EULARn standart operasyon prosedr temel alnd (8). TRASD tarafndan tedavi nerilerini oluturmak zere uzmanlardan oluan bir bilimsel kurul oluturuldu. Bu kurul 6 Romatoloji ve 19 Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon uzman olmak zere toplam 25 kiiden olutu. Kurul yeleri ile ilk toplant 2 Temmuz 2010 tarihinde Ankarada gerekletirildi. gr birlii oluturuldu. Tedavi nerileri iin hedef hekim grubu, AS tan ve tedavisi ile ilgilenen uzman hekim grubu idi. nerilerin oylanmas srecine katlmayacak olan iki uzman (HB, FS) tarafndan sistematik literatr taramas yapld. nerilerin temelini 2006 ylnda Katlmclar ile yntem ve sre hakknda Daha ok gen ve erikin ya grubunu ve erkekleri etkilemekte, nemli fonksiyon kayb ve yaam kalitesinde

yaynlanan ASAS/EULAR nerileri oluturmaktadr (5). ASAS/EULAR nerilerinde Ocak 1996-Aralk 2004 dnemine ait bir literatr taramas mevcuttu. Ocak 2005 ylndan balayarak Eyll 2010a kadar sistematik bir literatr taramas gerekletirildi. Literatr taramasnda Medline (http//www.pub.med.gov), Cochrane Library ve Trk Tp Dizini asl aratrma kayna olarak kullanld. Bilimsel almalar geleneksel kant hiyerarisine gre snflandrld (Tablo 1). Derlemeler iin geerlilik (validasyon) deerlendirmesi yapld ve sadece tm kriterleri tayan derlemeler kullanld (8,9). Literatr taramasndan elde edilen gncel makaleler ve bilgiler ksa bir rapor eklinde bilimsel komiteye gnderildi. Bilimsel kurul yelerinden bamsz olarak nerilerde bulunmalar istendi. Oluturulan tedavi nerileri iin Delphi teknii ile deerlendirmeye geildi. nerilerin kabul dzeyi % 70 olarak kabul edildi. ki aamada gerekletirilen Delphi oylamasyla tedavi nerileri oluturuldu. E- mail yoluyla gerekletirilen bu srelerden sonra nerilerin kabul gcnn belirlenmesi iin 29 Nisan 2011de Ankarada ikinci toplant yapld. Nmerik skala ile oylama yaplarak nerilerin gllk dzeyi deerlendirildi. Tablo 2de tedavi nerileri grlmektedir. AS Ulusal Tedavi nerileri 1.Tedavi, hastann zelliklerine gre planlanmaldr. gstergelerin Bu dzeyi planlama; (hastalk -Hastaln mevcut belirti ve bulgular (aksiyel, periferik, entezal, ekstraartikler tutulum) -Semptom ve klinik bulgular ve prognostik aktivitesi/inflamasyon, ar, ilevsellik, aktivite ve katlmn kstlanmas, yapsal hasar, kala tutulumu ve spinal deformiteler) -Demografik ve tbbi zellikler (Ya, cinsiyet, elik eden hastalklar, dier ilalar) -Hastann istek ve beklentileri dikkate alnarak yaplmaldr. Bu ilk neri tedavi kararlarnn alnmasnda kolaylk salayacak ve rehber olabilecektir. AS nemli fonksiyonel kayplara, aktivite ve katlm kstllklarna neden olmaktadr. zellikle kt prognozlu hastalarn nceden tahmini nemlidir. 3 E inisiyatifi tarafndan bildirilen kt prognostik belirteler unlardr; balangdaki deerlendirmede radyolojik yapsal hasar varl, kala tutulumu, hastalk balang yann gen olmas, akut faz

reaktanlarnn ve hastalk aktivitesinin persistan olarak yksek seyretmesi [kant dzeyi IV] (10). ASlilerin ounda hastalk alevlenmelerle (hastalk aktivitesinde ykselmeler) seyreder. Stone ve arkadalarnn almasnda hastalarn % 96snda (hemen tm hastalar) hastaln alevlenmelerle seyrettii, yaklak % 80 olguda ise tek veya tekrarlayc alevlenmeler dnda sabit bir semptom dzeyi olduu ve bu olgularn salk durumlarnn daha kt olduu izlenmitir [kant dzeyi III] .Bu sonu tedavi yaklamna yeni bir bak as getirmi ve hastalarn ounun srekli tedavi gerektirdiini ortaya koymutur (11). Son yllara kadar hasta zelliklerine gre tedavi yantnn belirlenebilmesi konusunda yeterince kant yoktu. Etkili ancak pahal yntemler olan anti-TNF ajanlarn kullanlmaya balanmasyla hastaya gre tedavi yantn deerlendirmek daha nemli hale geldi ve eitli almalar yaplmaya baland. Rudwaleit ve arkadalarnn almasnda major klinik yant (BASDAI 50) asndan kestirim deeri olan parametreler, manyetik resonans grntlemede (MRG) aktif spinal inflamasyon varl, daha ksa hastalk sresi ve daha yksek CRP deerleri olarak belirlenmitir [kant dzeyi IIb] (12). ngiliz Biyolojik Register [The British Society for Rheumatology Biologics Register (BSRBR)] verilerine gre tedavi balangcnda inflamatuar belirteleri daha yksek olan hastalarn anti-TNF tedaviye yantlarnn daha iyi olduu gzlenmitir [kant dzeyi IIb] (13). Adalimumab (ADA) ile yaplan ak etiketli faz III almada daha gen ya, daha yksek akut faz cevab ve HLA-B27 pozitiflii daha iyi klinik yant belirleyicileri olarak bildirilmitir (14). Tedavi seiminde ekstraartikler manifestasyonlar ve komorbid durumlar da mutlaka dikkate alnmaldr. Balca ekstraartikler manifestasyonlar veit, inflamatuar barsak hastal (BH), kutanz bulgular, osteopeni ve osteoporoz, kardiak, pulmoner ve renal tutulumdur (15). Anti-Tmr Nekrozis Faktr (anti-TNF) inhibitr etanersept (ETA) ve infliksimab (INF) kullanan hastalarda yaplan bir metaanalizde plaseboya gre veit insidansnn azald izlenmitir [kant dzeyi Ia] (16). Retrospektif bir analizde de antiTNF antikorlarn veit insidansn azaltt dorulanmtr [kant dzeyi III] (17). TNF-inhibitr kullanan ASlilerde BH (yeni balang veya alevlenme) insidansnn deerlendirildii bir metaanalizde, insidans (100 hasta-yl) INF, ETA, ADA ve plasebo 6

iin srasyla 0.2, 2.2, 2.3, 1.3 olarak belirlenmi ve plasebo ile anti-TNFler arasnda fark bulunmamtr; ancak ayr ayr deerlendirme yapldnda INFla insidansn daha dk olduu bildirilmitir [kant dzeyi Ia] (18). ADAya maruziyet sresi daha ksa olduu iin veriler daha azdr bununla birlikte ak etiketli bir almada BHl hastalarda yararl olduu grlmtr. INF ve ADA Avrupa ve ABDde Crohn hastalnda ruhsatldr. INF lseratif kolit ve pediatrik Crohn hastalnda da ruhsatldr (15). lkemizde INF ve ADA BHda ruhsatldr. ASde osteoporoz (OP) ve osteopeni sk grlen ve hastaln erken dnemlerinde bile izlenebilen bir sorundur. Kemik dngs belirtelerinde, proinflamatuar sitokinlerde ve akut faz cevabnda ykselme ile birliktedir. ASlilerde kemik mineral younluunun (KMY) dual enerji X-ray absorbsiyometre (DXA) ile deerlendirilmesinin baz kstllklar vardr. nk spinal lmler yeni kemik oluumlar nedeniyle zellikle ileri olgularda olmak zere gvenilir deildir. Femur boynu KMY azalmtr ve vertebra krk riski art ile korelasyon gsterir. Bu nedenle ASde femur boynu KMY lm OP, osteopeni ve krk riski deerlendirmesi iin daha uygun bir yntem olarak grlmektedir (19). ASde OP tedavi seeneklerine ilikin pek az alma vardr. Romatoid artrit, Crohn hastal ve spondilartropatilerde hastalk aktivitesinin kontrolnn kemik kaybn nlediine dair kantlar vardr. Yeni almalarda anti-TNF ilalarn kemik younluu zerine olumlu etkisi olduu grlmtr (15, 19). Vistanan ve arkadalarnn randomize kontroll almasnda INF tedavisi alanlarda vertebra ve kala kemik younluunda art izlenmitir [kant dzeyi Ib] (20). Bu nerinin gllk dzeyi 9,47 0,64dr. 2. Eklem d tutulumlar, ilgili uzmanlk alanlar ile ibirlii iinde izlenmeli ve tedavi edilmelidir. Seronegatif spondilartropati (SpA) bal altnda heterojen bir grup hastalk yer almaktadr. AS, psoriatik artrit, BH, reaktif artrit, undiferansiye SpA ve juvenil SpA rtmelerin ve kompleks klinik tutulumlarn olduu bir grup hastalktr (21). Hasta eitli klinik tablolarla bavurabilir. Bu durum tedavi plannda gzden karlmamal ve ekstrartikler bulgularn ve komorbid durumlarn farknda olunmaldr. ASAS SpA klasifikasyon kriterleri (22) arasnda da yer alan veit, psoriasis, BH gibi tutulumlar ilgili uzmanlk alanlar ile ibirlii iinde izlenmelidir. Bunlarn yan sra osteoporoz ve krklar,

kardiyovaskler, pulmoner ve renal hastalklara multidisipliner olarak yaklalmaldr (Uzman gr, kant dzeyi IV). Bu nerinin gllk dzeyi 9,87 0,35dir. 3. Hasta izlemi, klinik tablo ve ASAS ekirdek seti dikkate alnarak, hastann yksn, klinik parametreleri, laboratuar testleri ve grntleme bulgularn iermelidir. zlem sklna, hastaln ve semptomlarn iddetine ve ila tedavisine gre karar verilmelidir. The ASsessment of SpondyloArthritis International Society (Spondilartrit Uluslaras Deerlendirme Topluluu ASAS; balangta The ASsessment in Ankylosing Spondylitis International Study Group) ilk kez 1995de almalarna balayan bir gruptur. Temel hedefi spondilartropatili hastalarda daha iyi son durum salamaktr. Bu temel hedef iinde spondilartropatilerle ilgili farkndal artrmak, erken tany kolaylatrmak, deerlendirme yntemlerini gelitirmek ve geerlilik almalarn yapmak ve tedavi modalitelerini deerlendirmek yer almaktadr. ASAS hem klinik kaytlar iin ve hem de hastal kontrol edici ila kullanm iin ekirdek setler oluturmutur (Tablo 3). Bunun yan sra tedavi yant iin de ASAS 20, 40 5/6 dzelme kriterleri ve parsiyel remisyon kriterleri oluturulmutur (22). Biz de Trkiye Romatizma Aratrma Sava Dernei izlem programnda (TRASD-P) kullanmaktayz. ASAS, hastalk aktivitesini deerlendirmek iin yeni bir indeks olarak ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) gelitirmitir. Yeni indeks iin eitli parametreler zerinde allm, spinal ar (BASDAI soru 2), hastann global deerlendirmesi, periferik ar ve ilik (BASDAI soru 3), sabah tutukluu sresi (BASDAI soru 6), CRP (mg/l) veya ESH (mm/s)den oluan versiyon zerinde gr birlii olumutur (Tablo 4). ASDASn performans BASDAI ve CRPden daha iyi ve ayrt edicidir [kant dzeyi II b] (23,24). ASDASn SpAlarda yapsal geerlilii ve cevap verebilme kapasitesinin aratrld bir almada anti-TNF kullananlarda, ASDAS deiikliklerinin BASDAI, CRP ve Berlin MRG skoru deiiklikleri ile korelasyon gsterdii ve cevap verme kapasitesinin BASDAI ve CRPden daha iyi olduu grlmtr [kant dzeyi II b] (25). ASAS ekirdek set parametrelerini

Son 10 ylda omurga ve sakroiliak eklemlerin MRG almalar hem hastaln anlalmasna, hem de erken tanya nemli katklar salamtr. Aksiyel spondilartropatilerin klasifikasyonunda sakroilik eklem MRGsi yerini almtr. MRG henz ASAS ekirdek set iinde yer almamakla birlikte inflamasyon hakknda objektif kantlar verdii iin hem gnlk pratikte, hem de klinik almalarda objektif bir son durum lei olarak kullanlmaktadr (22). Bu nerinin gllk dzeyi 9,33 1,18dir. 4. ASnin ideal tedavisi iin farmakolojik ve nonfarmakolojik yntemler birlikte uygulanmaldr. Farmakolojik ve nonfarmakolojik yntemleri karlatran baa ba bir alma yoktur. Bu iki tedavi yntemi hastaln balangc ve devam boyunca birbirini tamamlar. Hastaln tm dnemlerinde nonfarmakolojik yntemler yntemlere aittir (5). Bu nerinin gllk dzeyi 9,80 0,56dr. 5. Non farmakolojik tedavi yaklamlar; bata hasta eitimi ve dzenli egzersiz program (yer ve su ii egzersizleri) olmak zere balneoterapi ve spa terapisi, fizik tedavi modaliteleri, i ve ura tedavisini ierir. -Hasta dernekleri ve yardm gruplar yararl olabilir. Uzmanlarn gr, ynndedir (26). Rehabilitasyonda hasta eitimi giderek nem kazanmaktadr. Hastalar geleceklerine dair belirsizlikten rahatszlk duyarlar. Eitim ve davransal tedavi hastann z ynetimini daha iyi yapabilmesini hedefler. Hasta gereksinimleri ve kendine bakm konusunda bilgilenir. Motivasyon artar, anksiyete azalr (27). Literatrde ASde eitimle ilgili yayn yetersizdir. Artritli hastalarda grup eitiminin etkisini aratran eski bir almada kendine bakm kursunun, kendine bakm ve psikolojik iyilik hali asndan ksa sreli pozitif etkileri olduu gzlenmitir [kant dzeyi III] (28). ASde eitim kursunun maliyet etkin olduunu gsteren bir analiz de mevcuttur. On kii katlml kurslarda hasta ba maliyet 117 avro, 6 kii katlml kurslarda 186 avro olarak bulunmutur. Buna karn indirek farmakolojik tedavideki tm gelimelere karn fizik tedavi yntemlerinin AS tedavi plannda temel yntemlerden biri olmaya devam ettii nemlidir. Ancak nonfarmakolojik yntemler konusunda yeterli veri yoktur ve yaplan almalarn ou farmakolojik

maliyetten 2500 avro azaltm, bylece maliyeti fazlas ile kompanse etmitir

(29).

Kronik hastalklarda (artrit, diabet, hipertansiyon, kronik ar) kendine bakm eitim programlarn deerlendiren bir Cochrane analizinde 7442 hastann yer ald 17 RK analiz edilmitir. Bu programlarn, hastann kendine bakmndaki gveni ve salk algsnda orta dzeyde ve ksa sreli iyilemeler salad izlenmitir. Hastalarn aerobik egzersiz skl da artmtr. Ar, zrllk, halsizlik ve depresyon dzeylerinde klinik nemi olmayan kk dzelmeler olmutur. Yaam kalitesi, doktor viziti skl ve hastanede harcanan zaman sresinde deiiklik izlenmemitir. Hibir yan etki olay bildirilmemitir [kant dzeyi Ia] (30). ASlilerde jenerik olmayp hastala zg eitimin sonularn aratran ve lkemizde yaplan yeni bir prospektif RKde ise, ASliler yine AS tanl bireylerce akran eitimine alnmlardr. Bu almada da drt haftalk eitimin sonunda hastalarn yaam kalitesi dzeyinde bir deiiklik olmad saptanmtr. Bununla birlikte hem eitim bror verilen kontrol grubunda hem de aktif eitim grubunda hastalk hakkndaki bilgi dzeyinin ykseldii gzlenmitir [kant dzeyi Ib] (31). ASde egzersiz tedavisi (yer veya su ii) omurga ve eklem mobilitesini srdrmeyi ve iyiletirmeyi, alt ekstremite, bel ve karn kaslarn glendirmeyi, relaksasyonu ve fitnes salamay hedefler (27). Cochrane analizinde toplam 763 hastann katld 11 randomize veya yar randomize ve en az bir kolunda fizyoterapi olan 11 alma deerlendirmeye alnmtr. Son durum deerlendirme lt olarak ar, tutukluk, spinal mobilite, fiziksel fonksiyon ve hastann global deerlendirmesine odaklanlmtr. Kiisel ev veya gzlem altnda egzersizlerin, egzersiz yapmama ile karlatrld 4 almada, egzersizin spinal mobilite ve fiziksel fonksiyon asndan daha stn olduu bulunmutur. almada ise grup fizyoterapisi kiisel ev egzersizine stn bulunmutur (32). 2006 ylndan sonra Cochrane derlemesi periyodu dndaki almalarda mobilizasyon ve ev egzersizlerinin gs ekspansiyonu, spinal mobilite ve fiziksel fonksiyon zerindeki olumlu etkilerine dair almalar bildirilmitir (27). Egzersizin pulmoner fonksiyonlar zerine etkisinin deerlendirildii bir almada ar, gs ekspansiyonu, pulmoner fonksiyon parametreleri ve 6 dakika yrme zaman testinin egzersiz grubunda kontrol grubuna gre anlaml dzelme gsterdii izlenmitir. Bu almada, ayn zamanda Global Postr Reedukasyonu metodu ile konvansiyonel 10

egzersizler karlatrlm, Global Postr Reedukasyonu metodu ile zgl pulmoner fonksiyon parametrelerinde daha fazla dzelme gzlenmitir [kant dzeyi IIa] (33). Karapolat ve arkadalarnn RKsinde konvansiyonel egzersizlere ilaveten yzme ve yrmenin Notthingham Salk Profili skorlarnda ve pulmoner fonksiyonlara olumlu etkisi gsterilmitir [kant dzeyi Ib] (34). Widberg ve arkadalarnn prospektif RKsinde 8 hafta sre ile haftada 1 saat kiisel manual mobilizasyon ve ev egzersizlerinin gs ekspansiyonu, postr ve spinal mobilitede anlaml olumlu etkileri bildirilmitir [kant dzeyi Ib] (35). Balneoterapi Avrupada sk kullanlan ancak ABDde kullanlmayan bir yntemdir (27). Cochrane derlemesinde van Tubergenin, ASde spa tedavisi ve haftalk grup egzersizinin yalnzca egzersize gre ar ve iyilik hali asndan stn olduunu gsteren 120 hastalk bir RKsi mevcuttur (32 ). Yurtkuran ve arkadalarnn spa tedavisini NSAlerle karlatran RKsinde spa NSA kombinasyonu semptomlar rahatlatma ve spinal mobiliteyi dzeltmede yalnzca NSAe gre stn bulunmutur [kant dzeyi Ib] (36). Altann randomize kontroll almasnda balneoterapi tedavi periyodu sonrasnda, hastalk aktivitesi ve fonksiyonel parametrelerde anlaml ekilde dzelme bulunmutur, bununla birlikte etki 6 ay sonra azalmtr [kant dzeyi Ib] (37). Falagas ve ark.nn balneoterapi konusundaki RKleri deerlendiren metaanalizinde 29 RKnin 4 ASde olmak zere 22si romatolojik hastalklara aittir [kant dzeyi Ia]. Mevcut kantlar balneoterapinin etkinliini gstermektedir fakat veriler ok kesin karmlar iin yeterli deildir ve daha ok sayda RK yaplmas gerekmektedir. Bu metaanalizdeki 8 alma lkemizde yaplmtr (38). Bu kantlar nda, kaplcadan zengin lkemizde, balneoterapi ve spa tedavisine ilikin daha kapsaml ve byk RKler yaplmaldr. Bu konuda almalar yapldka daha ok sayda hastaya dzenli balneoterapinin olas olumlu etkilerinden yararlanma ans da sunulmu olacaktr Artritli hastalarda termal, elektriksel, k, ses ve manyetik enerjinin teraptik fizyolojik etkilerinden de yararlanlabilir. ASde termoterapiye ilikin sistematik bir derleme yoktur. nfraruj banyosunun ar, tutukluk ve halsizlie olumlu ilikisine dair kk bir gzlemsel alma mevcuttur [kant dzeyi III] (39). TENSin ar zerinde olumlu ancak istatistiksel anlamlla ulamayan etkisine ait bir RK mevcuttur (27). Grayn randomize kontroll almasnda Stangerbathn (elektroterapi ve hidroterapi kombinasyonu)

11

spinal mobilite, fonksiyonel kapasite, hastalk aktivitesi ve yaam kalitesi zerinde olumlu etkisi gsterilmitir [kant dzeyi Ib] (40). ASdeki etkisine ait kontroll almalar olmamakla birlikte masaj ary azaltan gvenli bir yntemdir (27). ASde ura tedavisini (UT) deerlendiren bir RKde anti-TNF alan 27 olgunun 14 UTye alnrken 13 hasta kontrol grubu olarak alnmtr. Balangtaki klinik bulgular benzer iken 16 hafta sonra UT grubunda BASFI, BASDAI, BASMI, SF-36 ve ar skorlarnda anlaml dzelmeler izlenmitir. Bu gruptaki hastalar, eklem koruma ve enerji koruma ile ilgili kendine bakm tekniklerini daha sk kullanmtr [kant dzeyi Ib] (41). Bu nerinin gllk dzeyi 9,47 0,64dr. Tablo 5de nonfarmakolojik yntemlere ilikin aratrmalarn kant gruplar zetlenmitir. 6. Non steroid antiinflamatuar ilalar (NSA) ar ve tutukluu gidermede ilk basamaktr. -Gastrointestinal yan etki ynnden daha yksek risk tayan hastalarda, NSA ve gastroprotektif ajan kombinasyonu veya selektif COX-II inhibitr verilebilir. ASde NSAler sadece analjezik etkisinden dolay deil ayn zamanda yksek antiinflamatuar belki de antiosteoproliferatif potansiyelleri nedeniyle de kullanlrlar. Normalde 1-2 hafta iinde NSAnin optimal etkisi ortaya kar, bazen optimal ila ve doza karar vermek iin daha uzun tedavi periyodu gerekli olabilir. NSA ailesinden 2-3 ila optimal dozda denenmelidir. NSAlere cevap kiisel farkllk gsterebilir (42-44). NSAler spinal ary ve periferik eklem arsn azaltr, fonksiyonu dzeltir. Selekoksible yaplan bir almada hastalar 2 yl izlenmi ve srekli ila almann, intermitant (ihtiyaca gre) ila almaya gre, radyolojik progresyonu geciktirdiine dair veriler elde edilmitir. Bununla birlikte bu alma srekli tedavinin hastalk modifiye edici etkisine dair ilk almadr ve daha ileri almalar gerekir [kant dzeyi Ib] (45). 3 E insiyatifi tarafndan NSAlerin aktif hastaln semptomlar iin ihtiya duyulduunda kullanlmas nerilmektedir. Hastalk aktivitesi persistan olgularda ise srekli NSA kullanmas gerekebilecei fakat kardiyovaskler toksisite dahil yan etki riskinin artabilecei I b dzeyinde kantlara dayandrlarak nerilmitir (10). Bu nerinin gllk dzeyi 8,87 1,77dir.

12

7.Ar kontrolnde, NSAlerin yetersiz, kontrendike olduu veya iyi tolere edilemedii durumlarda, parasetamol ve opioidler gibi analjezikler dnlebilir. Parasetamol ve basit analjezikler ASde prospektif olarak allmamtr. Muskuloskeletal hastalklarda yaplan almalarda GS toksisitesi plasebodan yksek deildir [Ia kant] (5). Kanser d kronik arlarda (osteoartrit, romatoid artrit, nropatik arlar, fantom ekstremite ars, fibromiyalji) opioid kullanmna ilikin metaanaliz 6019 hastadan oluan 41 randomize almay iermektedir. Opioidler ar ve fonksiyon asndan plaseboya gre stn bulunmutur. Gl opioidler arda naproksen ve nortriptilinden stn bulunmutur. Yan etkiler arasnda, yalnzca bulant ve konstipasyon klinik ve istatistiksel olarak anlaml bulunmutur [kant dzeyi Ia]. Popler sylem kronik arda ktye kullanm olmayacana dair olsa da byle bir sonuca varabilmek mmkn deildir. nk almalarn sresi ksadr ve almalarn tasarm bunu deerlendirmeye uygun deildir (46). Bu nerinin gllk dzeyi 8,73 2,09dur. 8. Lokal inflamasyon blgelerine kortikosteroid enjeksiyonu yaplabilir. Aksiyel hastalkta sistemik steroidlerin kullanmna dair yeterli kant yoktur. ASde sistemik glukokortikoidlerin (GK) etkisini aratran kontroll alma mevcut deildir. Kontrolsz klinik deneyimlerde RAnn aksine semptomlar ve yapsal hasar gidermedii (en azndan kk ve orta dozlar iin) sylenebilir. Pulse tedavi spesifik bir tedavi yntemidir. 250 mg prednizon edeeri /gn genellikle V olarak ksa sreli (5 gn) verilir. V pulse GK tedavisinin etkisine dair birka Kk RKlerde intra veya periartikler gzlemsel ve ak alma mevcuttur. Kala ve sakroiliak eklemler dahil intraartikler GK uygulamas ksa sreli iyilemeler salar. steroid injeksiyonun sakroiliit arsna yarar gsterilmitir (1b kant). Sakroiliak eklemlerde MRG, bilgisayarl tomografi (BT) rehberliinde uygulama yaplmas tedavi etkinliini uzatr. Uzmanlar seilmi olgularda yararl olduunu bildirmekteyse de periferik artrit veya entezite etkisine dair klinik alma yoktur. Tendon rptr ihtimali gz ard edilmemelidir (47). Bu nerinin gllk dzeyi 9,20 2,04dr.

13

9. Hastalk modifiye edici ajanlarn (sulfasalazin: SSZ, metotreksat: MTX dahil) aksiyel hastala etkisine dair kant yoktur. SSZ periferal artritte kullanlabilir. SSZ ASde en iyi aratrlm hastalk modifiye edici ajandr. Tm almalar deerlendirildiinde sonu olarak SSZ aksiyel tutulum iin nerilmemektedir; fakat periferik artritli hastalarda nerilmektedir [kant dzeyi Ia] (48, 49). Ancak bu aratrmalarda hastalk sresi uzundur. SSZnin hastalk sresi ksa olanlarda etkisine dair almalar gereklidir. Hastalk sresi < 5 yl olan andiferansiye SpAl olgularda ok merkezli plasebo kontroll 6 ay sreli bir almada 2 g/gn SSZ, periferik artriti olmayan inflamatuar bel arl grupta spinal ar ve sabah tutukluunda plasebodan stn bulunmutur. Dier son durum ltlerinde ise fark izlenmemitir. [kant dzeyi Ib] (50). Kabasakal ve arklarnn aktif sakroiliitli 55 hastada MTX, SSZ ve MTX+SSZ gruplarn karlatrdklar ve dinamik MRG ile deerlendirme yaptklar almada SSZ ile daha iyi yant alnd ancak bunun istatistiksel anlamlla ulamad izlenmitir. zellikle erken dnemde hastalk modifiye edici ajan olarak MTX ve MTX+SSZden daha iyi yant veren bir ila olabilecei ne srlmtr [kant dzeyi IIb] (51). SSZnin veite etkisini aratran bir randomize kontroll almada (RK) SSZnin akut anterior veit skln azaltt bildirilmitir [kant dzeyi Ib] (52). MTXle yaplan 3 RKde olumlu etkisi izlenmemitir [kant dzeyi Ib]. MTXle yaplan almalarda 7,5-10 mg oral, 12,5 mg M ila kullanlmtr. Etkisizliin ila dozunun dklne bal olabilecei dncesi ile yaplan daha yeni bir almada 20 mg/hafta subkutan MTX kullanlmtr. Bu ak almada aktif ASli 20 hastada, 4 hafta boyunca haftada 15 mg, sonraki 12 hafta 20 mg subkutan MTX olmak zere 16 haftalk tedavi ile i eklem saysndaki kk ve anlaml olmayan bir dme dnda aksiyel bulgularda, klinik parametrelerde ve CRPde fark gzlenmemitir [kant dzeyi III] (53). 20 mg /gn leflunomid (LEF) ile yaplan 6 aylk bir almada periferik artritte dzelme izlenirken, aksiyel semptomlarda dzelme grlmemitir [kant dzeyi III] (54). Dier ilalara dair pek az kant vardr. V pamidronatn aksiyel ar ve fonksiyona yarar [kant dzeyi III] bildirilmitir, ancak periferik hastala olan etkisi deerlendirilerek alma glendirilmemitir. Bu sorulara cevap verecek daha ileri RKlere gerek vardr (10).

14

Bu nerinin gllk dzeyi 7,80 2,54dr. 10. ASAS nerilerine gre konvansiyonel tedaviye ramen hastalk aktivitesi sren olgularda anti-TNF tedavi verilmelidir. Aksiyel tutulumlu hastalarda anti-TNF ncesi veya birlikte DMARD kullanma zorunluluunu destekleyen kant yoktur. INF, ETA ve ADA kullanmna dair 1b dzeyinde kantlar vardr. Son kantlar anti-TNF tedavi etkisinin 2 hafta kadar ksa olabilecek kadar hzl baladn, tedavi srdrld mddete devam ettiini gstermektedir. Tedavi durdurulunca hastalarn ounda relaps gelimektedir. lacn tekrar balanmas gvenilir ve etkindir. ASde MTXin ilavesinin yararna dair kant yoktur. Anti-TNF ilalar genellikle iyi tolere edilir. Anti-TNF ilalarn uzun dnemli etkinlik ve gvenilirliklerine ilikin yaynlar mevcuttur [kant dzeyi III]. Fakat halen optimal doz, tedavi sresi ve hastalk progresyonu zerindeki etkisine ait cevaplanmam sorular vardr (26, 55-61). ASAS 2003de anti-TNF kullanmna dair konsensus raporu yaymlam ve 2006 ylnda gncellemitir Son olarak ise aksiyel spondilartropatilerde kullanmna ilikin 2010 gncellemesi yaynlanmtr. Anti-TNF ila kullanmnda bu neriler kullanlmaldr (62). zetle INF, ETA, ADA klinik olarak benzer etkinlikte bulunmutur. Anti-TNF tedavilerin geleneksel tedavilere gre ok etkin olduu grlmtr, ancak pahaldrlar. Pahal olmakla birlikte, hastann fonksiyonu ve retkenlii devam ettii iin ekonomik olabilir. Bunun iin farmakoekonomik almalar gerekir. Romatoid artrit, AS ve psoriatik artrit hastalarnda anti-TNF ilalarn (ETA, INF, ADA), Health Assessment Questionnaire (HAQ) kullanlarak gerek yaamdaki etkinlik ve maliyet analizleri yaplmtr. HAQ skorunun seilme nedeni i gremezlik, morbidite ve mortalitenin ok iyi bir prediktr olmasdr. HAQ skorunun tedaviyle dt ve bu dmenin 3-5 yl srd izlenmitir. HAQ skorunda minimal klinik nemi olan dme iin anti-TNF tedavi verilmesi gereken hasta says (the number needed to treat: NNT) 2 olarak bulunmutur ve bu iyi ve yeterli bir sonu grnmektedir [kant dzeyi IIb] (63). Klinik yarar iin ise NNTnin 1 ve 2 arasnda olduuna dair veriler vardr (55). Golimumab AS tedavisinde kullanlan bir dier anti-TNF ilatr (64) ancak henz lkemizde ruhsatl deildir. Bu nerinin gllk dzeyi 8,80 1,61dir.

15

11. Total kala artroplastisi, refrakter ars veya zrll olan ve radyolojik olarak yapsal hasar bulunan hastalarda, yaa bal olmakszn dnlmelidir. Seilmi olgularda dzeltici osteotomi ve stabilizasyon ilemleri gibi spinal cerrahi yntemleri yararl olabilir. Kala artroplastisine dair en iyi kant IV dzeyindedir. Prospektif kohortlarda arda rahatlama ve fonksiyonda dzelme izlenir. Revizyon orann ya ve cinsiyet belirlese de fazla deildir. Heterotopik ossifikasyon geliimi dier hastalklardan daha sk deildir. Bu durum NSA kullanmna da bal olabilir. Uzman gr preoperatif NSA kesilmesine gerek olmad eklindedir, perioperatif kanamaya etkisi olmad bildirilmitir. Sementli, sementsiz protezlerin dayankll ve komplikasyonlar arasnda fazla fark yoktur ancak gen hastalarda daha sonraki revizyon daha kolay olduu iin genellikle sementsiz protez tercih edilir (5). Yaplan yeni bir retrospektif analizde 92 sementsiz artroplastili olguda 5. ylda devam oran % 98,8, 8,5 ylda % 85,8 olarak izlenmitir. Bu kohortta heterotopik ossifikasyon % 13 olarak bildirilmitir (26). Kifoz, horizontal grme kayb, arl spinal psdoartroz veya Anderson lezyonu, ar ve instabil spinal krklar gibi durumlarda, spinal stenoz, miyelopati, kauda ekuina sendromu gibi nrolojik komplikasyonlarda spinal cerrahi gerekebilir (5). Bir baka almada torakolomber kifozu azaltmak iin wedge osteotomi yaplan 20 hastada ortalama 17 kifoz azalmas izlenmi ve 1 yln sonunda 16 hastann sonucu iyi, 4 hastann ise orta olarak bildirilmitir (26). Bu nerinin gllk dzeyi 8,80 2,11dir. 12.Hastaln seyri esnasnda aniden gelien ve dorudan inflamasyona balanamayan omurga arlar aratrlmaldr. Akut vertebra fraktr varlnda omurga cerrahnn deerlendirmesi ve gr mutlaka alnmaldr. ASnin bir dier iyi bilinen komplikasyonu osteoporoz ve osteopenidir. Osteoporotik ve fzyonlu vertebrada minr bir travmayla bile kolayca krk geliebilmektedir (19). Vertebra krklar spinal deformiteyi artrr (hiperkifozis). Vertebra krklarna bal spinal

16

kord yaralanmalar da geliebilir. Bununla birlikte ou hekim rutin uygulamada hastay bu alardan deerlendirmemektedir (19). Bunlarn yan sra vertebra krklarnda tanda eitli nedenlerle glkler yaanr. lki, her 3 veya 4 vertebra krndan yalnzca bir tanesinin tipik klinik semptom ve bulgulara sahip olmasdr. Kald ki ASlilerde akut ve kronik srt ars sk olduu iin semptomatik klinik vertebra fraktr bile gzden karlabilir. Ar hastalk aktivitesine balanp ayrc tanda krk dnlmeyebilir. kinci neden vertebra fraktrlerinin radyografilerde de sklkla gzden kaabilmesidir. nc neden ASde vertebra gvde fraktrleri yan sra, postmenopozal OPda nadir grlen dorsal ark ve pedikl krklar da olabilmesidir ki bu krklarn lokalizasyonlar nedeniyle tanlar da gtr. Drdncs; torasik blgenin grntleme kalitesinin kosta ve yumuak dokular nedeniyle ounlukla dk olmas ve tarama almalarnda torokal deil lumbar vertebralara ilikin veriler bulunmasdr. Bu nedenle tm vertebra krklarnn prevalans almalarnda torasik blge gzden kaabilmektedir. Beincisi; vertebra krnn tanm konusunda gr birlii olumaya balam olmakla birlikte, henz herkese kabul edilmi bir altn standart olmaydr. Bu nedenle prevalans ve insidans tanma gre deimektedir (65). OP ve krk ynnden riskli gruplarda (postmenpozal kadn, dk vcut arl, krk yks, annede kala kr yks, glukokortikoid kullanm, immobilizasyon) ve ASye zgl riskli gruplarda (yksek hastalk aktivitesi, persistan hastalk aktivitesi, uzun sreli hastalk, oksiput duvar mesafesi > 0, minimal bir travma sonras persistan ar) vertebra kr varl mutlaka akla getirilmelidir. Tan ve tedavideki gecikmeleri nlemek iin persistan ar durumunda grntleme teknikleri endikedir (63). Akut vertebra kr varsa daha nce de vurguland gibi omurga cerrahnn deerlendirmesi ve gr mutlaka alnmaldr. Krklar dnda, infeksiyonlar (vertebra ,disk, epidural blge) ve metastatik ve primer maligniteler ayrc tanda akla gelmeli ve uygun laboaratuar ve grntleme yntemleri ile aratrlmaldr (66). Bu nerinin gllk dzeyi 8,67 2,26 dr. Sonu olarak bu klavuzda temel olarak ASAS-EULAR nerileri alnm ve bu nerilere baz kk ilave ve deiiklikler yaplmtr. Bu ilave ve deiikliklerin henz yaynlanan 2010 gncellemesi ile rtmeler tamas ve ayrmalar iermemesi ve nerilerin

17

gllk dzeylerinin yeterli olmas memnuniyet vericidir. nerilerin yaygn olarak kullanlmasn mit ediyoruz.

KAYNAKLAR 1.Onen F, Akar S, Birlik M, Sari I, Khan MA, Gurler O et al (2008) Prevalence of ankylosing spondylitis and related spondyloarthritides in an urban area of Izmir, Turkey. J Rheumatol 35:305-309. 2. Bodur H, Ataman S, Bugdayc DS , Rezvani A, Nas K, Uzunca K et al. Description of the registry of patients with ankylosing spondylitis in Turkey: TRASD-IP. Trkiye Romatizma Arastrma ve Sava Dernei Rheumatism) Ankylosing Spondylitis [AS] [TRASD] (Turkish League Against Study Group. Rheumatol Int doi:

10.1007/s00296-010-1599-7. 3. Bodur H, Ataman , Rezvani A, Budayci DS, evik R, Birtane M et al. Quality of Life and related variables in patients with ankylosing spondylitis. Qual Life Research 2011 20 (4):543-9. 4.Zochling J, van der Heijde D, Dougados M, Braun J. Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006 ; 65:423-32. 5. Zocling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, Collantes E, Davis Jr JC, Dijmanks B et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-52. 6.Kiltz U, van der Heijde D, Mielants H, Feldtkeller E, Braun J, on behalf of the PARE/EULAR patient initiative group. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis:the patient version. Ann Rheum Dis

2009;68:1381-6.

18

7.Braun J, van den Berg R, Baraliakaos X, Boehm H, Burgos-Varas R, CollantesEstevez E et al. 2010 Update of the ASAS/EULAR recommendations for the

management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70:896-904 . 8.EULAR REPORT EULAR standardised operating procedures for the elaboration, evaluation, dissemination, and implementation of recommendations endorsed by the EULAR standing commitees. Ann Rheum Dis 2004;63: 1172-1176. 9. Oxman AD, Guyatt GH. Validation of an index of the quality of review articles. J Clin Epidemiol 1991; 44(1): 1271-1278. 10.Sidiropoulos PI, Hatemi G, Song IH, Avouac J, Collantes E, Hamuryudan V et al.Evidence-based recommendations for the management of ankylosing spondylitis: systematic literature search of the 3E Initiative in Rheumatology involving a broad panel of experts and practising rheumatologists. Rheumatology 2008;47:355361. 11.Stone MA, Pomeroy E, Keat A, Sengupta R, Hickey S, Dieppe P et al. Assessment of the impact of flares in ankylosing spondylitis disease activity using the Flare Ilustration. Rheumatology 2008; 47:1213-18. 12.Rudwaleit M, Schwarzlose S, Hilgert ES, Listing J, Braun J, Sieper J. Resonance Imaging (MRI) in Predicting a Major Clinical Response Magnetic

to Anti- TNF-

Treatment in Ankylosing Spondylitis. Ann Rheum Dis 2008 ; 67(9):1276-81 13. Lord PAC, Farragher TM, Lunt M, Watson KD, Symmons DPM, Hyrich KL on behalf of the BSR Biologics Register Predictors of response to anti-TNF therapy in ankylosing spondylitis: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register Rheumatology 2010;49:563570. 14. Rudwaleit M, Claudepierre P, Wordsworth P, Cortina EL, Sieper J, Kron M, Carcereri-De-Prati R, Kupper H, Kary S. Effectiveness, safety, and predictors of good

clinical response in 1250 patients treated with adalimumab for active ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2009;36 (4): 801-808. 15.Elewaut D, Matucci-Cerini M. Treatment of ankylosing spondylitis and extra-articular manifestations in everyday rheumatology practice. Rheumatology 2009;48: 1029-1035. 16.Braun J, Baraliakos X, Listing J, Sieper J. Decreased incidence of anterior uveitis treated with the anti-tumour necrosis agents infliximab and etanercept. Arhritis Rheum 2005;52: 2247-51.

19

17. Guignard S, Gossec L, Salliot Cet al. Efficacy of tumour necrosis factor blockers in reducing uveitis flares in patients with spondyloarthropathy:a retrospective study . Ann Rheum Dis 2005 2006;65: 1631-4. 18.Braun J, Baraliakos X, Listing Jet al. Differences in the incidence of flares or new onset of inflammatory bowel disease in patients with ankylosing spondylitis exposed to therapy with anti-tumour necrosis factor alpha agents. Arthritis Rheum 2007; 57: 639-47. 19.Magrey M, Khan MA. Osteoporosis in ankylosing spondylitis. Curr Rheumatol Rep 2010;12:332-336. 20.Vistanan S, van der Heijde D, Deodhar A, Wagner C, Baker DG et al. Effects of infliximab on markers of inflammation and bone turnover and associations with bone mineral density in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009;68: 175182. 21. Zeidler H, Amor B. The Assessment in Spondylarthritis International Society (ASAS) classification criteria for peripheral spondylarthritis and spondylarthritis in general :the spondylarthritis concept in progress Ann Rheum Dis 2011;70:1-3

doi:10.1136/ard.2010.135889). 22. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, Dougados M, Hermann K-G, Landewe R, Maksymowych W, van der Heijde D The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess Spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68;ii1-ii44. 23.Lukas C, Landewe R, Sieper J, Dougados M, Davis J, Braun J et al. Development of an ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS) in patients with ankylosing. Ann Rheum Dis 2009;68; 18-24. 24.Van der Heijde D, Lie E, Kvien TK, Sieper J, Van den Bosch ,Listing J, Braun J et al . ASDAS, a high discriminatory ASAS-endorsed disease activity score in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009;68: 1811-1818. 25.Pedersen SJ, Sorensen IJ, Hermann KGA, Madesn OR, Tvede N, Hansen MS et al. Responsiveness of the Ankylosing Spondylitis disease activity score (ASDAS) and clinical and MRI measures of disease activity in a 1-year follow-up study of patients with axial spondyloarthritis treated with tumour necrosis factor inhibitors. Ann Rheum Dis 2010;69: 1065-1071.

20

26..Braun

J,

Baraliakos

X.

Treatment

of

ankylosing

spondylitis

and

other

spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2009; 21: 324-334. 27.Vliet Vlieland TPM, Li LC. Rehabilitation in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis: diffrences an similarities. Clin Exp Rheumatol 2009;27 (4 Suppl 55) s171--8. 28. Barlow JH, Barefoot J.Group education for people with arthritis. Patient Educ Couns 1996;27: 257-67. 29. Krauth C, Rieger J, Bonisch A, Ehl-Ebrach-Knig I.Cost and benefits of an educati on program for patients with ankylosing spondylitis as part of an inpatient rehabilitation program-Study design and first results. Z Rheumatol 2003;62 (Suppl.2):II/14-II/16. 30. Foster G, Taylor SJ, Eldridge S, Ramsay J, Griffiths CJ. Self- management education programmes by lay leaders for people with chronic conditions. The Cochrane Collaboration Database Syt Rev 2007 Oct 17;(4):CD005108. 31. Kaya T, Atc ztrk P, Gksel Karatepe A, Gnaydn R. Impact of peer-led education on quality of life and knowledge about disease in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology (2011) 50(suppl 2): ii2 doi:10.1093/rheumatology/ker093 32.Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syt Rev 2008 issue 1. 33. Durmu D, Alayl G, Uzun O, Tander B, Cantrk F, Bek Y, Erkan L. Effect of two exercise interventions on pulmonary functions in the patients with ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine 2009;76:150-155. 34. Karapolat S, Eyigr S, Zoghi M, Akko Y, Kirazl y, Keser G. Are swimming or aerobic exercise better than conventional exercise in ankylosing spondylitis patients ? A randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med 2009;45: 449-57. 35. Widberg K, Karimi H, Halfstrom I. Self and manual mobilization improves spine mobility in men with ankylosing spondylitis- a randomized study. Clin Rehabil 2009;23(7): 599-608. 36.Yurtkuran M, Ay A, Karako Y: Improvement of the clinical outcome in ankylosing spondylitis by balneotherapy. Joint Bone Spine 2005;72: 303-308)

21

37.Altan L, Bingl U, Aslan M, Yurtkuran M. The effect of balneotherapy on patients with ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 2006; 35(4): 283-9. 38.Falagas ME, Zarkadoulia E, Rafailidis PI. The therapeutic effect of

balneotherapy:evaluation of the evidence from randomised controlled trials. Int J Clin Pract 2009; 63(7): 1068-1084. 39. Oosterveld FG, Rasker JJ, Floors M, Landkroon R, van Rennes, Zwijnenberg J et al. Infrared sauna in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 2009;28:29-34. 40.Gray E, Yzer S,Ekiolu E, Bal A, ak A. Stanger bath therapy for ankylosing spondylitis: illusion or reality? Clin Rheumatol 2008;27: 913-7. 41.Spadaro A, De Luca T, Massimiani MP, Ceccarelli F, Riccieri V, Valesini G. Occupational therapy in ankylosing spondylitis:short-term prospective study in patients treated with ant,-TNF-alpha drugs. Joint Bone Spine 2008;75: 29-33. 42. Song IH, Poddubnyy A,Rudwaleit M, Sieper J. Benefits and risks of ankylosing spondylitis treatment with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum 2008;58(4): 929-938. 43. Sieper J. Can structurel damage be prevented in ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol 2009; 21: 335-339. 44. Poddubnyy D, Song IH, Sieper J. A systematic comparison of rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis:non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin Exp Rheumatol 2009; 29:s148-s151. 45.Wanders A, van der Heijde D, Landewe R, Behier J-M, Calin A, Olivieri I, Zeidler H, Dougadus M. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis Arthritis Rheum 2005;52(6): 1756-1765. 46.Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ 2006; 174(11): 15891593. 47.Spies CM, Burmester GR, Buttgereit F. Analyses of similarities and differences in glucocorticoid therapy between rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis-a systematic comparison. Clin Exp Rheumatol 2009;27 (4 Suppl 55) s152-8.

22

48.Haibel H, Specker

C. Disease modifying anti rheumatic drugs in rheumatoid

arthritis and ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol 2009;27 (4 Suppl 55) s 159-163. 49. Chen J, Liu C. Sulfasalazine for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. 50.J Braun, J Zochling, X Baraliakos, R Alten, G Burmester, K Grasedyck, J Brandt, H Haibel, M Hammer, A Krause, F Mielke, H-P Tony, W Ebner, B Gmr, J Hermann, H Zeidler, E Beck, M Baumgaertner, J Sieper. Efficacy of sulfasalazine in patients with inflammatory back pain due to undifferentiated spondyloarthritis and early ankylosing spondylitis: a multicentre randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2006;65: 11471153. 51. Kabasakal Y, Kitapolu G, Yargucu F, Taylan A, Argn M, Gmdi G. Efficacy of SLZ and MTX ( alone or combination) on the treatment of active sacroiliitis in early AS. Rheumatol Int 2009; 29:1523-1527. 52. Benitez- Del-Castillo JM, Garcia-Sanchez J, Iradier T, Banares A. One randomised controlled trial (RCT) was retrieved showing that sulfasalazine reduces the occurrence of recurrent acute anterior Uveitis in patients with AS Sulfasalazine in the prevention of anterior uveitis associated with ankylosing spondylitis. Eye 2000; 14 ( Pt 3A): 340-3. 53. H Haibel, H C Brandt, I H Song, A Brandt, J Listing, M Rudwaleit, J Sieper. No efficacy of subcutaneous methotrexate in active ankylosing spondylitis: a 16-week openlabel trial. Annals of the Rheumatic Diseases 2007;66:419-421. 54. Haibel, M Rudwaleit, J Braun, J Sieper. Six months open label trial of leflunomide in active ankylosing spondylitis Annals of the Rheumatic Diseases 2005;64:124-126. 55. Goh L, Samantha A. A systematic medline analysis of therapeutic approaches in ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2009;29: 1123-1135. 56.Braun J, Baraliakos X, Listing J, Fritz C, Alten R, Burmester G et al. Persistent clinical efficacy and safety of anti-TNF therapy with infliximab in patients with ankylosing spondylitis over 5 years-evidence for different types of response. Ann Rheum Dis 2008;67: 340-345.

23

57.Saougou I,Markatseli TE, Voulgari PV, Drosos AA. Maintained clinical response of infliximab treatment in ankylosing spondylitis: A 6-year long-term study. Joint Bone Spine 2010 ;77(4): 325329. 58. Davis JC, van der Heijde DM, Braun J, Dougados M, Clegg DO, Kivitz RM et al. Efficacy and safety of up to 192 weeks of etanercept therapy in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2008;67:346-325. 59. Martn-Mola E, Sieper J, Leirisalo-Repo M, Dijkmans B.A.C, Vlahos B, Pedersen R, Koenig AS, Freundlich B. Sustained efficacy and safety, including patient-reported outcomes, with etanercept treatment over 5 years in patients with ankylosing spondylitis. Clini Exp Rheumatol 2010; 28: 238-245. 60. Van der Heijde D, A Kivitz, M H. Schiff, J Sieper, B A. C. Dijkmans, J Braun, M Dougados, J D Reveille, R L Wong, H Kupper, J C Davis, Jr, Group. Efficacy and Safety of Adalimumab in Patients With for the ATLAS Study Ankylosing Spondylitis

Results of a Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Arthritis Rheum 2006; 54(7): 2136-2146. 61. Van der Heijde DM, Revicki DA, Gooch KL, Wong RL, Kupper H, Harnam N, Thompson C, Sieper J for the ATLAS Study Group. Physical function, disease activity, and health-related quality-of-life outcomes after 3 years of adalimumab treatment in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Res Ther 2009, 11:R124 (doi:10. 1186/ar2790). 62. Van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, Dougados M, Vargas-Burgos R, Landewe R et al. 2010 Update of international ASAS recommendations for the use of anti- TNF-agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:905908. 63. Barra L, Pope J, Payne M. Real-World Anti-Tumor necrosis factor treatment in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: Cost efffectiveness based on number needed to treat to improve health assesment questionnaire. J Rheumatol 2009;36: 1421-8. 64. Furst DE, Keystone EC, Braun J, Breedveld FC, Burmester GR, De Benedetti

F. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic

diseases, 2010. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl 1):i2i36.

24

65. Geusens P, Vosse D, van der Linden S. Osteoporosis and vertebral fractures in ankylosing spondylitis. Current Opin Rheumatol 2007;19: 335-339. 66. Bradley, Jr. WG. ACR Appropriateness Criteria Low Back Pain. AJRN 2007;28:990-992

Tablo 1. Kant hiyerarisi Kant grubu I.a. Randomize kontroll almalarn metaanalizleri I b. Randomize kontroll almalar II a. Randomize olmayan kontroll almalar II b. Yar deneysel almalar III.Deneysel olmayan tanmlayc kontrol almalar IV. Uzman gr ve klinik deneyimler almalar; rnein karlatrma, korelasyon ya da vaka-

25

Tablo 2. TRASD Ankilozan Spondilit Ulusal Tedavi nerileri 1. Tedavi, hastann zelliklerine gre planlanmaldr. Bu planlama; Hastaln mevcut belirti ve bulgular (aksiyel, periferik, entezal, ekstraartikuler tutulum) Semptom ve klinik bulgular ve prognostik gstergelerin dzeyi (hastalk aktivitesi/ inflamasyon, ar, ilevsellik, aktivite ve katlmn kstlanmas, yapsal hasar, kala tutulumu ve spinal deformiteler) Demografik ve tbbi ozellikler (ya, cinsiyet, elik eden hastalklar, dier ilaclar) Hastann istek ve beklentileri dikkate alnarak yaplmaldr. 2. Eklem d tutulumlar, ilgili uzmanlk alanlar ile ibirlii iinde izlenmeli ve tedavi edilmelidir. 3. Hasta izlemi, klinik tablo ve ASAS ekirdek seti dikkate alnarak, hastann yksn, klinik parametreleri, laboratuvar testleri ve grntleme bulgularn iermelidir. zlem sklna, hastaln ve semptomlarn iddetine ve ila tedavisine gre karar verilmelidir. 4. Ankilozan Spondilitin ideal tedavisi iin farmakolojik ve nonfarmakolojik yntemler birlikte uygulanmaldr. 5. Nonfarmakolojik tedavi yaklamlar; bata hasta eitimi ve dzenli egzersiz program (yer ve su ii egzersizleri) olmak zere balneoterapi ve spa terapisi, fizik tedavi modaliteleri, i ve ura tedavisini ierir. Hasta dernekleri ve yardm gruplar yararl olabilir. 6. Nonsteroidal antiinflamatuvar ilalar (NSA) ar ve tutukluu gidermede ilk basamaktr. Gastrointestinal yan etki ynnden daha yksek risk tayan hastalarda, NSA ve gastroprotektif ajan kombinasyonu veya selektif COX-II inhibitr verilebilir. 7. Ar kontrolnde, NSAlerin yetersiz, kontrendike olduu veya iyi tolere edilemedii durumlarda, parasetamol ve opioidler gibi analjezikler dnlebilir. 8. Lokal inflamasyon blgelerine kortikosteroid injeksiyonu yaplabilir. Aksiyel hastalkta sistemik steroidlerin kullanmna dair yeterli kant yoktur. 9. Hastalk modifiye edici ajanlarn (sulfasalazin: SSZ, metotreksat: MTX dahil) aksiyel hastala etkisine dair kant yoktur. Sulfasalazin periferal artritte kullanlabilir. 10. ASAS nerilerine gre konvansiyonel tedaviye ramen hastalk aktivitesi sren olgularda antiTNF tedavi verilmelidir. Aksiyel tutulumlu hastalarda anti-TNF ncesi veya birlikte DMARD kullanma zorunluluunu destekleyen kant yoktur. 11. Total kala artroplastisi, refrakter ars veya zrll olan ve radyolojik olarak yapsal hasar bulunan hastalarda, yaa bal olmakszn dnlmelidir. Seilmi olgularda dzeltici osteotomi ve stabilizasyon ilemleri gibi spinal cerrahi yntemleri yararl olabilir. 12. Hastaln seyri esnasnda aniden gelien ve dorudan inflamasyona balanamayan omurga arlar aratrlmaldr. Akut vertebra fraktr varlnda omurga cerrahnn deerlendirmesi ve gr mutlaka alnmaldr.
ASAS: Spondilartrit Uluslaras Deerlendirme Topluluu ( The ASsessment in Ankylosing Spondylitis International Society); COX: Siklooksijenaz ; DMARD:Hastalk modifiye edici antiromatizmal ila ( Disease

26

modifying anti-rheumatic drug); NSA: Non-steroidal anti-inflamatuar ila; TNF: Tmr nekroz faktr

Tablo 3. ASAS ekirdek set (22). Alan Fonksiyon Ar Yntem BASFI NRS/VAS (geen hafta / omurga / gece ASye bal) NRS/VAS (geen hafta / omurga / ASye bal) Spinal mobilite Gs ekspansiyonu Modifiye Schober Oksiput duvar Servikal rotasyon Lateral spinal fleksiyon veya BASMI Hasta global Periferik eklemler ve entezis blgeleri Spinal X-ray Tutukluk Akut faz cevab NRS/VAS ( global hastalk aktivitesi geen hafta ) i eklem says ( 44-eklem says) MASES, San Fransisco ve Berlin gibi geerli entesit skorlar Lateral lomber ve lateral servikal grafi NRS/VAS (sabah tutukluunun sresi/ omurga / geen hafta) C-reaktif protein (CRP) veya eritrosit sedimentasyon hz (ESH) Halsizlik BASDAI halsizlik sorusu

AS: Ankilozan Spondilit, BASDAI: Bath Ankilozan Spondilit Hastalk Aktivite ndeksi, BASFI: Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel ndeks, BASMI: Bath Ankilozan Spondilit Metroloji ndeksi, MASES: Maastrich Ankilozan Spondilit Entesit Skoru, NRS: Numerik deerlendirme (rating) skalas 0-10, VAS: Visual analog skala 0-100.

27

Tablo 4. AS hastalk aktivite skoru (22) ASDASCRP: 0.121 X toplam bel ars + 0.110 X hastann global deerlendirmesi + 0.073 X periferal ar/ime + 0.058 X sabah tutukluu sresi + 0.579 X Ln(CRP+1) ASDASESH: 0.113 X hastann global deerlendirmesi + 0.293 X ESR + 0.086 x periferal ar/ime + 0.069 X sabah tutukluu sresi + 0.079 X toplam bel ars ASDASCRP tercih edilir, fakat ASDASESH de CRP verisi bulunmadnda kullanlabilir (CRP, mg/litre; tm hasta deerlendirmeleri 10cmlik skala zerindedir).

Tablo 5. Nonfarmakolojik yntemlere ilikin aratrmalarn kant gruplar Yntem Fiziksel aktivite, egzersizler (yer ve su ii) Balneoterapi ve spa terapisi Elektro-fiziksel modaliteler Stangerbath (Diadinamik akm) nfraruj sauna Hasta eitimi Ura tedavisi Hasta dernekleri, yardm gruplar Ib III Ia Ib IV Kant Grubu Ia Ia

28