Pastwowa Szkoa Wysza im.

Papiea Jana Pawa II w Biaej Podlaskiej INSTYTUT ZDROWIA Kierunek: Zdrowie Publiczne

Natalia Paulina Pierek Nr albumu 12433

Wybrane metody leczenia nowotworw.

Selected methods of cancer treatment

Praca dyplomowa- licencjacka wykonana pod kierunkiem prof. Andrzeja Borzckiego w Instytucie Zdrowia

Biaa Podlaska, 2012

OWIADCZENIE AUTORA PRACY wiadom odpowiedzialnoci prawnej owiadczam, e niniejsza praca dyplomowa zostaa napisana przeze mnie samodzielnie i nie zawiera treci uzyskanych w sposb niezgodny z obowizujcymi przepisami. Owiadczam, e przedstawiona praca nie bya wczeniej przedmiotem procedur zwizanych z uzyskaniem tytuu zawodowego w wyszej uczelni. Owiadczam ponadto, e niniejsza wersja pracy jest identyczna z zaczon wersj elektroniczn. Biaa Podlaska, dn. .. ..
czytelny podpis autora pracy

***

OWIADCZENIE PROMOTORA Owiadczam, e niniejsza praca zostaa przygotowana pod moim kierunkiem i stwierdzam, e spenia warunki do przedstawienia jej w postpowaniu o nadanie tytuu zawodowego.

Biaa Podlaska, dn. ..

..
czytelny podpis promotora

Streszczenie
Pojcie i problem nowotworw jest znany niemal dla wszystkich. Czsto w rodkach masowego przekazu jak i w prasie jest pokazywanych wiele informacji o tym jak leczy si t jednostk chorobow, jak jej zapobiega i jakie s jej przyczyny. Ale nie kady wie jak przebiega leczenie, na czym polega, i ile to wszystko pochania czasu, pienidzy i powicenia ze strony zarwno pacjenta jak i lekarzy opiekujcych si nim. W obecnych czasach ronie wiadomo oraz wiksza znajomo znaczenia sw: nowotwr, rak, hospitalizacja, onkologia, ale rwnie ronie wyleczalno. Przyczyn powstawania nowotworw jest bardzo duo zaczynajc od uywek typu nikotyna przez styl ycia i diet a koczc na czynnikach genetycznych. Praca skada si z trzech rozdziaw i omiu podrozdziaw. W pierwszym zostanie przedstawiona krtka informacja charakteryzujca nowotwory. W nastpnym za zosta poruszony problem leczenia. W podrozdziale zostay opisane metody, jakie s uywane do hospitalizacji nowotworw oraz krtkie adnotacje dotyczcych lekarzy onkologw. Ostatni, czyli trzeci rozdzia jest podsumowaniem.

Sowa kluczowe nowotwr, leczenie, chemioterapia, radioterapia, onkologia, pacjent.

Spis treci
Streszczenie .......................................................................................................... 4 Spis treci............................................................................................................... 5 1. Wstp ................................................................................................................ 6 2. Leczenie nowotworw........................................................................................7 2.1. Leczenie chirurgiczne...................................................................................9 2.2. Radioterapia...............................................................................................17 2.2.1. Teleradioterapia (napromieniowanie z pl zewntrznych)...................19 2.2.2.Brachyterapia (napromienianie rdtkankowe, kontaktowe lub dojamowe)..................................................................................................... 20 2.3. Chemioterapia nowotworw.......................................................................22 2.3.1. Cykl komrkowy...................................................................................27 2.3.2. Chemioterapia uzupeniajca (adiuwantowa).......................................29 2.3.3. Hormonoterapia...................................................................................30 2.4. Leczenie skojarzone...................................................................................31 3. Podsumowanie................................................................................................. 33 Bibliografia:.......................................................................................................... 34 Literatura Internetowa: ........................................................................................34 Spis tabel: ............................................................................................................35

1. Wstp
Nowotwr jest niekontrolowanym rozrostem wasnych, lecz zmienionych morfologicznie i czynnociowo komrek organizmu, a przyczyn tego rozrostu s zmiany w kodzie genetycznym tych komrek. Nowotwory dzielimy na agodne i zoliwe. Wedug najprostszej definicji nowotwr zoliwy to taki, ktry nieleczony doprowadza do mierci chorego. Nowotwory zoliwe maja zdolno do tworzenia przerzutw, naciekania otoczenia i dawania wznw miejscowych. Zazwyczaj maj te morfologiczne wykadniki zoliwoci rnorodno ksztatu komrek (atapi) i liczne mitozy. [1] Tradycyjny podzia nowotworw: Nowotwory:
1. niezoliwe; 2. o miejscowej zoliwoci (wpzoliwe); 3. zoliwe:

a. raki; b. misaki; c. inne nowotwory zoliwe. Z tego podziau wynika, e: a) nie kady nowotwr jest nowotworem zoliwym, b) nie kady nowotwr zoliwy jest rakiem, c) kady rak jest nowotworem zoliwym.

2. Leczenie nowotworw
Dotychczasowe sposoby leczenia nowotworw polegaj na wyeliminowaniu z organizmu wszystkich komrek nowotworu. Leczenie chirurgiczne i stosowanie promieniowania jonizujcego s skuteczne i prowadz do wyleczenia, jeeli nowotwr jest chorob miejscow we wczesnej fazie rozwoju. S to metody o skutecznoci miejscowej. Kady nowotwr jest rozsiany, istniej mikroprzerzuty lub przerzuty odlege. Naley wwczas wdroy leczenie systemowe, aby zniszczy komrki nowotworowe znajdujce si w rnych miejscach organizmu. W tym celu stosuje si leki cytostatyczne, niszczce komrki w rnych fazach podziau, hormonalne i czynniki stymulujce ukad odpornociowy chorego. Wspczesna terapia nowotworw przypomina leczenie zakae tak jak organizm naley wyjaowi z bakterii, podobnie naley zniszczy wszystkie komrki nowotworu.(tab. 1) [ 2] Leczenie miejscowe Leczenie systemowe Tabela 1 Sposoby leczenia nowotworw Chirurgiczne, radioterapia Chemioterapia, immunoterapia

Inicjatywa wspczesnego leczenia opiera si na dogmacie, e komrka, ktra ulega transformacji nowotworowej, nie poddaje si bodcom regulacyjnym, zachowuje si autonomicznie, a skoro nie mona przeksztaci jej w komrk normaln, to naley j wyrzuci z organizmu. Podstawow zasad wspczesnego leczenia nowotworw jest wyleczenie z minimalnymi uszkodzeniami strukturalnymi i funkcjonalnymi. Wie si z tym decyzja lekarska o moliwoci wyleczenia, przeduenia ycia, zagodzenia objaww i dolegliwoci zwizanych z chorob nowotworow (np. problem zwalczania blu i umoliwienia choremu przeycia w maksymalnym komforcie w sytuacjach niemonoci wyleczenia). Wic nasuwa si pytanie: Jak taka decyzja jest budowana?. W ukadzie nowotwr chory lekarz mieci si bardzo duo problemw, ktre naley wzi pod uwag przy podejmowaniu decyzji terapeutycznej w odniesieniu do nowotworu, do jego typu histologicznego, zlokalizowania i fazy zaawansowania. Kada z tych czci powinna by cile sprecyzowana. Gdy chodzi o chorego, naley wzi pod uwag jego wiek, przypuszczaln dugo ycia, choroby wspistniejce, stan psychiczny i warunki socjologiczne. W skad zespou leczcego wchodz specjalici, ktrzy musz si ze sob porozumie, aby kwestie dotyczce nowotworu, chorego oraz sposobu leczenia w miar
7

moliwoci wyczerpujco przedyskutowa. Rwnie powinna powsta opinia caego zespou dotyczca tego, czy mona stosowa leczenie doszcztne, czy tez leczenie paliatywne. Problemy ewentualnej rekonstrukcji, protezowanie, rehabilitacji fizycznej, psychicznej i socjalnej te musz by brane pod uwag. Decyzja o doszcztnoci leczenia zaley od takich elementw, jak agresywno nowotworu, moliwy rozsiew, chorobowo i miertelno wywoana sposobem leczenia oraz dowiadczenie wasne (tzn. odsetek wylecze uzyskany stosowan metod leczenia. Leczeniem radykalnym nazywa si zestaw sposobw prowadzcych do cakowitego i trwaego wyeliminowania nowotworu z organizmu. Oczywicie istniej pewne dylematy zwizane z tym postpowaniem. Z jednej strony dy si do tego, aby jak najmniej zaszkodzi choremu, z drugiej strony naley dostosowa leczenie do moliwoci postpowania doszcztnego (tab.2). Jeeli decydujemy si na przykad na postpowanie bardziej oszczdzajce, to zwiksza si liczba nawrotw choroby. Jeeli decydujemy si na leczenie bardziej radykalne, to zwikszaj si miertelno i chorobowo. Dojrzao i trafno decyzji zaley od dowiadczenia klinicysty [2]

Leczenie oszczdzajce

Leczenie optymalne Dla kadego typu

Leczenie radykalne

Zwikszenie odsetka nawrotw

nowotworu i kadego chorego

Zwikszenie odsetka chorobowoci i miertelnoci

Tabela 2 Wskazania do wyboru metody leczenia

2.1. Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne nowotworw jest czonem zespoowego postpowania leczniczego, skoordynowanym i zwizanym z najszerzej pojt radio-, chemio- i hormonoterapi. Wymaga to od chirurga znajomoci zasad tych metod oraz staej wsppracy w planowaniu i wykonywaniu leczenia w zespole z patologiem, radio- i chemioterapeut Tadeusz Koszarowski W chirurgii nowotworw naley si specjalizowa specjalizacja nie oznacza jedynie, e chory na raka bdzie lepiej zoperowany, ale rwnie to, e wielu pacjentw uznanych przez przecitnego chirurga za przypadek nieoperacyjny bdzie uratowanych Simpkins Chirurgia jest jedn z najstarszych metod leczenia. Chirurgia onkologiczna, jako samodzielna ga nauki, jest obszarem modym i ma dopiero okoo stu lat. Na pocztku XX wieku sformuowano dwie fundamentalne zasady w chirurgii onkologicznej. Pierwsz z nich jest konieczno operowania guza w jak najszybszym moliwym czasie od rozpoznania. Natomiast druga mwi o usuwaniu nowotworu z marginesem zdrowych tkanek, aby wszystkie komrki nowotworowe zostay usunite. Powysze zasady wpyny na zmian filozofii leczenia nowotworw oraz przyczyniy si do poprawy rezultatw. Leczenie chirurgiczne nowotworw zazwyczaj jest elementem leczenia skojarzonego, ktre jest wymagane w przypadku wikszoci nowotworw w postaci inwazyjnej. W przypadku wczesnych postaci nowotworw, jak np. nieinwazyjny rak piersi leczenie chirurgiczne jest kocowym, jedynym trybem postpowania, lecz w niektrych przypadkach wspomagane jest innym sposobem leczenia miejscowego takim jak radioterapia. Chirurg onkolog, majc pogbion znajomo patologii i kliniki chorb nowotworowych, dysponuje swobodnie wszystkimi znanymi metodami operacyjnymi dla dokonania optymalnego wyboru i prawidowego wykonania leczenia chirurgicznego nowotworw oraz moliwie szybkiej i penej rekonstrukcji i rehabilitacji pooperacyjnej. Tadeusz Koszarowski

Chirurg

onkolog

powinien

by

dobrze

wyszkolonym

chirurgiem

oglnym

z zainteresowaniami onkologicznymi i dowiadczeniem w onkologii, ktre uzyska przez specjalne szkolenia podyplomowe, co dao mu wiedz rwnie o innych sposobach leczenia nowotworw Lasalle D. Leffall Zarwno chirurg onkolog jak i chirurg oglny maj odmienne podejcia do leczenia nowotworw. Chirurg oglny jest odpowiedzialny za operacj i przebieg pooperacyjny natomiast czsto si zdarza, e przekazuje swoich chorych innym specjalistom, aby przeprowadzi dalsze leczenie i badania. Chirurg onkolog jest wykwalifikowanym specjalist w chirurgii nowotworw, zda egzaminy pozwalajce zdoby dowiadczenie kliniczne. Onkolog ma bogatsz wiedz o moliwociach wielospecjalistycznego leczenia nowotworw, oraz wszelkie badania i zabiegi konsultuje z innymi specjalistami, m.in. z radioterapeut, chemioterapeut czy chirurgiem oglnym. Opracowany w latach 70-tych ubiegego stulecia Dekalog Chirurga Onkologa pozostaje nadal aktualny.
1. Ustal dokadnie rozpoznanie: lokalizacj, budow histopatologiczn i zasig

nowotworu w ustroju. Suy do tego badanie kliniczne, badania endoskopowe, badania obrazowe - zawsze i bezwzgldnie 2. Zaplanuj badania w taki sposb, aby rozpoznanie byo najpeniejsze i dotyczyo zarwno choroby, jak i stanu organizmu pacjenta (choroby wspistniejce, sprawno ogln)
3. Wybierz najlepszy sposb leczenia - lecz chorego a nie chorob-indywidualizuj

leczenie
4. Narad si z innymi specjalistami (radioterapeuta, chemioterapeuta, patolog)

w sprawie kojarzenia metod leczenia i planowania ich w czasie

5. Zaplanuj operacj optymaln: najwiksza doszcztno - najmniejsze kalectwo

6. Operuj tak, aby nie przyczynia si do rozsiewu i powstania przerzutw czyli zgodnie z zasadami aseptyki onkologicznej
7. Zaplanuj choremu powrt do ycia w spoeczestwie, odtwarzajc zniszczone tkanki.

Dobra, jako ycia jest najlepszym miernikiem prawidowego postpowania terapeutycznego

10

8. Zapewnij choremu okresowe badania kontrolne, ktre maj na celu wczesne wykrycie przerzutw lub wznowy oraz wpyw na dugo przeycia. 9. Stale doskonal technik operacyjn i rozszerzaj wiedz o nowotworach. Obowizkiem kadego lekarza jest cigo ksztacenia.
10. Odno si krytycznie do wynikw leczenia, badaj stare pogldy w wietle postpu

wiedzy.[3] Chirurgia onkologiczna, jako specjalno jest teraz uznawana we wszelkich wysoko rozwinitych krajach, jako niezbdny element wspczesnego, wielospecjalistycznego nastawienia w leczeniu nowotworw. Leczenie chirurgiczne jest najbardziej powszechne oraz bezpieczne w leczeniu nowotworw. Stosowane jest we wszystkich stadiach choroby, poczwszy od diagnostyki przez stany zaawansowane po postpowanie objawowe. T metod leczy si najwicej chorych. Natomiast postp w tej dziedzinie jest uzaleniony od rozwoju optymalizacji wskaza oraz coraz bogatszego dowiadczenia klinicznego. W leczeniu operacyjnym wraz z technikami klasycznymi przy uyciu skalpela, stosuje si techniki specjalne takie jak: elektrochirurgia, kriochirurgia, chirurgia laserowa oraz chirurgia endoskopowa. Elektrochirurgia jest to technika polegajca na zniszczeniu komrek nowotworowych przy uyciu elektrody podczonej do rda prdu o wysokiej czstotliwoci. Najczciej jest stosowana przy leczeniu drobnych zmian powierzchniowych np. brodawek na skrze. Natomiast kardiochirurgia jest technik, ktra wykorzystujc niszczce dziaanie niskich temperatur oraz korzystajc z tak zwanej kriosondy, ozibianej ciekym azotem do temperatury -180 C. Najczciej stosuje si j w leczeniu maych, wierzchnich zmian szczeglnie na bonach luzowych. Obecnie ta technika ma zastosowanie nie tylko w hospitalizacji nowotworw skry, lecz take w leczeniu paliatywnym nowotworw gruczou krokowego, puc, przeyki oraz wtroby. Z kolei chirurgia laserowa przeciwnie do poprzedniej techniki wykorzystuje rdo wysokiej temperatury, w ktrej operacje przeprowadza si charakterystycznym dla tego rodzaju zabiegu noem laserowym. W trzech wyej wymienionych przeze mnie technikach uywa si wysokiej czy te niskiej temperatury. Zabiegw operacyjnych nie przeprowadza si na widocznych miejscach na skrze, np. twarz czy donie. Dwie pierwsze techniki stosuje si do realizacji operacji na bonach luzowych czy w okolicach jamy brzusznej. Czwarta technika jest chirurgia endoskopowa, ktra polega na wprowadzeniu do jam ciaa endoskopu, co pozwala na usunicie w czci bd w caoci narzdw bez potrzeby otwierania pacjenta.

11

Dziki stosowaniu przyrzdw do zamykania naczy oraz wykonywania mechanicznych szww staplerw, ilo oraz zakres stosowania endoskopw podczas operacji si rozszerza. Ten sposb leczenia jest najczciej stosowany w leczeniu nowotworw przewodu pokarmowego, usuwania zmian przed-nowotworowych, nowotworw we wczesnych stadiach oraz w leczeniu paliatywnym. Lecz naley pamita, ze nie kad zmian o charakterze nowotworowym mona leczy operacyjnie. Leczenie chirurgiczne nie obejmuje operacji guzw trudno dostpnych dla chirurga. Medycy czasem decyduj si na ryzykowne leczenie chirurgiczne nowotworw dajcych odlege przerzuty. Przyczynami powstawianych nielicznych niepowodze leczenia chirurgicznego s:
1. Lokalizacja nowotworu i ssiedztwo wanych dla ycia struktur ograniczajce

doszcztno operacji.
2. Wznowa w miejscu operowanym spowodowana wszczepieniem nowotworu lub

niewystarczajcym marginesem tkanek zdrowych (przejcie przez naciek).

3. Wieloogniskowe powstawanie nowotworu. 4. Nie wyleczenie ogniska pierwotnego - rak szczki, glejaki rdczaszkowe, rak tylnej

czci jzyka.
5. Wspistnienie z nowotworem cikich zaburze wewntrzustrojowych.

12

Kada operacja, pomimo ustalonych zasad technicznych jest zabiegiem twrczym, o ktrego wyniku decyduje czowiek i jego walory: wiedza, umiejtnoci i opanowanie W. Rudowski Operacje rozpoznawcze. Operacje rozpoznawcze inaczej zwane diagnostycznymi polegaj na chirurgicznym pobraniu tkanki do badania histopatologicznego. To dziaanie jest najwaniejszym elementem rozpoznania. To badanie odbywa si przed przystpieniem do leczenie oraz/lub ewentualnie rwnie podczas operacji, ktr jest nazywan, jako tzw. badanie dorane. Badanie histopatologiczne to potocznie zwana biopsja. Najczciej wyrniamy cztery rodzaje powyszego badania: 1. Wycinek klinowy 2. Wycicie zmiany w caoci 3. Pobranie tkanki nowotworowej kleszczykami 4. Nakucie guza ig (tzw. punkcja aspiracyjna) Powysze metody stosuje si po uwzgldnieniu umiejscowienia, budowy oraz rozmiaru nowotworu. Wwczas, gdy nie istnieje moliwo rozpoznania histopatologicznego przed operacj, dopuszczalne jest prbne otwarcie ciaa (jamy ciaa) i pobranie chorej tkanki do doranego badania mikroskopowego, na podstawie, ktrego podejmowane s decyzje o dalszym postpowaniu oraz leczeniu. Operacje radykalne. Operacje radykalne operacje przeprowadzone z intencj wyleczenia. Jest to doszcztne usunicie nowotworu w lokalnej fazie lub lokoregionalnej (dotyczy wyci blokowych). Wyrniamy: wycicie miejscowe

wycicie blokowe: z usuniciem wzw chonnych niepodejrzanych (elektywne) z usuniciem wzw chonnych podejrzanych (selektywne)

Celem takiej operacji jest caociowe usunicie nowotworu. Operacje radykalne przeprowadzane s najczciej we wczesnym stadium rozwoju choroby, w ktrej nie ma
13

jeszcze przerzutw w wzach chonnych oraz przerzutw odlegych. Nazywane jest to wyciciem miejscowym. Natomiast operacja blokowa polega na wyciciu tkanki chorej wraz z wzami chonnymi znajdujcymi si blisko niej. Najczciej stosowana jest w leczeniu raka sutka, odka, jelita grubego, nowotworach gowy i szyi. Operacje paliatywne. Celami operacji paliatywnych s: 1. agodzenie objaww choroby nowotworowej: zabiegi odbarczajce, zespolenia omijajce, przetoki odywcze, 2. zmniejszenia masy guza nowotworowego i uatwienia stosowania RTH i CTH, 3. zapobiegania stanom bezporedniego zagroenia ycia. Rodzaje operacji paliatywnych:
1. Stomie i ominicia (drogi oddechowe, ukad pokarmowy, ukad moczowy) 2. Stenty i ablacje (drogi ciowe, drogi oddechowe) 3. Punkcje odbarczajce (jama otrzewnej, jama opucnej, osierdzie) 4. Resekcje

paliatywne (toaletowe, przeciwblowe, zapobiegajce krwawieniu

i niedronoci)
5. Chirurgia blu (rhizotomia, chordotomia, neuroliza)

W stanach zaawansowania miejscowego, regionalnego czy choroby uoglnionej zasadnicze usunicie wszystkich chorych tkanek nie jest moliwe. Dziaanie chirurga ogranicza si tu do zabiegw paliatywnych, czyli operacji, ktre nie wylecz chorego. Takie leczenie zagodzi dokuczliwe objawy choroby. Wzorem moe by zaawansowany rak przeyku oraz zabieg umiejscowienia protezy przeykowej, ktry umoliwia poykanie pokarmw w postaci ppynnej i odywianie cierpicego drog naturaln. Celem operacji paliatywnych w innych przypadkach jest rwnie zagodzenie blu, ktrego moliwo wyeliminowania rodkami farmakologicznymi nie jest przewidywalna. Operacje paliatywne o charakterze cytoredukcyjnym zapobiegaj krwotokom z guza nowotworowego. Przykadem moe by zaawansowany miejscowo, krwawicy misak przy pooeniu koczynowym. W tym wypadku naley wykona amputacj koczyny w celu zapobiegniciu krwotokom, ktre mog wystpi i zagrozi yciu chorego. Jest to operacja ratujca ycie. Natomiast innym przykadem zabiegu ze wskaza yciowych jest wykonanie tracheostomii w wielu przypadkach, midzy innymi: przy raku krtani czy zaawansowanym
14

raku anaplastycznym tarczycy. Ich stany kliniczne mog spowodowa niedrono drg oddechowych. Operacje odtwrcze. Ogromne znaczenie ma, jako ycia hospitalizowanych pacjentw. W trakcie chirurgicznego leczenia dochodzi do koniecznoci okaleczenia chorego, aby nowotwr cakowicie usun. Chirurgia odtwrcza i rekonstrukcyjna zajmuje si naprawianiem takich szkd. Te dwa rodzaje stanowi bardzo rozlegy dzia chirurgii onkologicznej. Rozwj moliwoci odbudowy usunitych tkanek sprawi jednoczenie, e mona usun wiksz rozlego ich usuwania oraz zmniejszenie obawy o pacjenta i jego stan psychiczny. Wsppraca z zespoem odpowiedzialnym za rehabilitacj chorego powoduje, e proces rekonwalescencji po nawet dugotrwaym leczeniu onkologicznym staje si krtszy oraz przebiega szybciej, a czas powrotu pacjenta do normalnej aktywnoci yciowej jest o wiele krtszy. Zabiegi rekonstrukcyjne mona podzieli na dwie grupy: 1. zabiegi ze wskaza czynnociowych, 2. zabiegi ze wskaza estetycznych. Operacje odtwrcze maj moliwo wykonywania ich jednoczasowo, tzn. w czasie jednej operacji tu po usuniciu nowotworu, lub dwuczasowo wwczas, gdy niezbdny jest odstp czasowy midzy usuniciem a odbudow tkanek. Klasycznymi przykadami zabiegw ze wskaza czynnociowych s operacje w obrbie ukadu pokarmowego, takim przykadem moe by usunicie odka czy wargi lub dna jamy ustnej. Wwczas, gdy mamy wtpliwoci w sytuacjach klinicznych czy operacja jest doszcztna wykonywane s zabiegi odtwrcze odroczone. Rekonstrukcje tkanek w takich przypadkach s wykonywane wwczas, gdy uzyskany zostanie wynik histopatologiczny informujcy o usuniciu nowotworu w caoci. Natomiast ze wskaza estetycznych s to operacje rekonstrukcji piersi po jej amputacji, poniewa pier dla kadej kobiety jest atrybutem kobiecoci oraz macierzystwa. Utrata jej dla niej jest kalectwem, gwnie ze wzgldu na stan psychiczny operowanej. Przed zabiegiem usunicia piersi kada pacjentka powinna by poinformowana o pniejszej moliwoci jej rekonstrukcji i dania nadziei na normalne ycie po operacji.

15

Operacje profilaktyczne. Chirurgia profilaktyczna jest nowatorsk, ale coraz czciej uywan form zapobiegania w onkologii. Jej dziaanie sprowadza si na usuwanie zmian niezoliwych, ktre w nastpstwie dalszego rozwoju mog przemieni si w zoliwe. Zakresem profilaktyki jest usuwanie zmian barwnikowych na skrze, ktre przemieniaj si w czerniaki. Zapobieganie we wspczesnej onkologii ma take inny wymiar. Dziki rozwojowi bada nad dziedziczeniem komrek nowotworowych, Ustalono, e istnieje wspzaleno pomidzy wystpieniem raka piersi a mutacj w genach BRCA1 i BRCA2. Prewencyjne usuwanie piersi wci jest obiektem kontrowersji. Przy odpowiednio prowadzonym poradnictwie genetycznym, a szczeglnie z udziaem lekarza psychologa jest moliwo zaproponowania pacjentce i zarazem nosicielce wspomnianych mutacji genowych, u ktrej w rodzinie pojawi si rak piersi oraz u ktrej w wycinkach z tkanki gruczoowej stwierdza si zmiany przednowotworowe

16

2.2. Radioterapia
Radioterapia pomijajc leczenie chirurgiczne i chemioterapi, stanowi jedn z zasadniczych metod leczenia nowotworw zoliwych. Analogicznie do leczenia operacyjnego jest metod efektywn przede wszystkim w stosunku do ogniska pierwotnego nowotworu oraz przerzutw w zakresie regionalnych wzw chonnych. Radioterapia w odrnieniu od chirurgicznego leczenia ma moliwo oszczdzania narzdw i zarazem zapewnia lepszy rezultat funkcjonalny i kosmetyczny, ktry z kolei ma bardzo istotny wpyw, na warto i jako ycia wyleczonych pacjentw. Radioterapia nie jest uywana tylko i wycznie przy nowotworach, ale i rwnie wykorzystywana jest przy leczeniu niektrych chorb z przerzutami odlegymi. Lecz w kadym przypadku jest to jednak postpowanie paliatywne. Radioterapia naley do miejscowych metod leczenia nowotworw. Polega ona na stosowaniu promieniowania jonizujcego w leczeniu zmian zoliwych. Promieniowanie te uszkadza komrki zaraone w zwikszonym stopniu ni prawidowe. Mona je skierowa dokadnie we waciwe miejsce dziki tarczom i osonom ochronnym, kolimatorom i innym metodom. Radioterapia ksztatowaa si na pocztku lat trzydziestych XX wieku i w tej chwili naley do fundamentalnych sposobw leczenia onkologicznego. Do mechanizmw dziaania radioterapii naley:
1. mechanizm bezporedni, czyli uszkodzenie struktur wraliwych przez wolny elektron,

2. efekt poredni, czyli 75% uszkodze na skutek radiolizy wody i dziaania wolnego rodnika, Skutek s to zmiany chemiczne i biochemiczne prowadzce do mierci komrki. Radioterapie dzielimy ze wzgldu na: Rodzaj promieniowania jonizujcego:
1. elektromagnetyczne fotonowe (gamma i RTG)

2. czsteczkowe korpuskularne (elektrony, protony, neutrony, mezony pi) Energii promieniowania:

1. konwencjonalne aparaty rentgenowskie 2. megawoltowe przyspieszacze liniowe, ewentualnie bomba kobaltowa

Lokalizacj rda: 1. teleterapia 2. brachyterapia

17

Wyniki leczenia zale od:

1. Promieniowraliwoci - wraliwo na promieniowanie komrek zdrowych

i nowotworowych
2. Promieniowyleczlnoci, ktra jest pochodn: promieniowraliwoci nowotworu,

wielkoci guza, wraliwoci otaczajcych struktur, wspistnienia zakae, rwnoczesnej chemioterapii Promieniowraliwo dzieli si na: 1. Du biaaczki, choniaki, nasieniak oraz neuroblastoma 2. redni raki paskonabonkowe: skry, szyjki macicy, garda, krtani oraz jzyka.
3. Niska raki gruczoowe (tarczycy, prostaty), czerniak, misaki, glejak

wielopostaciowy Efekty niepodane leczenia metod radioterapii: 1. Wczesne do 6 miesicy od zakoczenia leczenia 2. Pne powyej 6 miesicy 3. Miejscowe - wczesne - rumie skry, zapalenie bon luzowych 4. Miejscowe pne zwknienie, martwica 5. Oglne: mielosupresja, wymioty, gorczka nowotwr wtrny, wyidukowany leczeniem Powikania po radioterapii Powikania po radioterapii zale midzy innymi od waciwej techniki stosowania leczenia oraz od osobniczej wraliwoci chorego na promieniowanie jonizujce. Do najczciej wystpujcych powika wczesnych nale:

popromienne zapalenie skry, popromienne zapalenie bon luzowych; paradentoza, zapalenie puc, popromienne zapalenia przeyku, odka, jelit

Powikania te wystpuj w rnym w rnym czasie po i w trakcie radioterapii jednak waciwe zabezpieczenie chorego w trakcie nawietla moe znacznie polepszy sytuacj chorych i zmniejszy ryzyko wystpienia tego rodzaju powika. Innym rodzajem powika s te, ktre ujawniaj si w czasie odlegym od nawietla. Stwierdzono, e radioterapia jest czynnikiem kancerogennym i moe wpywa na zapadalno na nowotwory krwi, lub innych narzdw. Czsto moe doj do niekontrolowanego rozrostu tkanki cznej i zwknienia np. ciany jelita lub pcherza moczowego powodujcego pogorszenie funkcji zajtych narzdw. [4]
18

2.2.1. Teleradioterapia (napromieniowanie z pl zewntrznych)

Teleradioterapia jest metod napromieniowania najczciej stosowan. Polega ona na napromieniowaniu wizkami zewntrznymi konkretnej objtoci tkanek zakaonych poprzez nowotwr wraz z adekwatnym marginesem zdrowych tkanek oraz/lub wzw chonnych. Objto ta powinna by jak najdokadniej okrelona, aby nie trzeba byo powtarza kolejny raz zabiegu. W uzgodnieniu tych parametrw pomagaj wspczesne metody techniki obrazowej a szczeglnie tomografia komputerowa lub rezonans komputerowy dziki temu teleradioterapia jest tak skuteczna i tak czsto stosowana. Ze wzgldu na format dawki i posta zaawansowania choroby nowotworowej wyrniamy radioterapi radykaln (stosowana w celu zniszczenia guza nowotworowego), radioterapi paliatywn (stosowana z myl minimalizacji dolegliwoci spowodowanych poprzez nieoperacyjny guz nowotworowy) oraz radioterapi objawow (stosowana miejscowo w celu zmniejszenia blu). W powszedniej praktyce klinicznej do napromieniowania z pl zewntrznych stosowane s aparaty megawoltowe. Natomiast aparaty kobaltowe emitujce naturalne promieniowanie kobaltu 60 znajduj coraz to mniejsze zastosowanie w leczeniu. Teleradioterapia nie jest stosowana tylko i wycznie do hospitalizacji nowotworw. Stosuje si j rwnie w leczeniu radykalnym (samodzielnie lub w skojarzeniu z innymi metodami).

19

2.2.2.Brachyterapia (napromienianie rdtkankowe, kontaktowe lub dojamowe)

Brachyterapia (zwana rwnie radioterapi kontaktow) stosowana jest do dokadnego leczenia miejscowego poprzez umiejscowienie aplikatora zawierajcego radioaktywny izotop oraz do leczenia ogniska pierwotnego nowotworu. Stanowi indywidualn form radioterapii, ktra polega na umieszczeniu rde promieniotwrczych bezporednio obok guza. Umoliwia to zaaplikowanie duej dawki w dokadnie okrelonej objtoci tkanek przy najwikszym Cechuje j oszczdzaniu potencjalno tkanek prawidowych. wzgldnie niewielkiej objtoci. napromieniowania

Brachyterapi mona podzieli, ze wzgldu na sposb umieszczenia aplikatora na: 1. wewntrztkankow (aplikator jest ulokowany w obrbie tkanki nowotworowej), 2. powierzchniow (np. na skrze w celu hospitalizacja nowotworw skry), 3. wewntrzjamow (stosowana wwczas gdy rdo promieniowania umieszczone jest w naturalnych jamach ciaa tu obok guza) 4. rdoperacyjn (np. po mastektomii). Brachyterapia moe by uywana tak jak teleradioterapia, jako leczenie radykalne, ale pod warunkiem, e nowotwr jest we wczesnym stopniu zaawansowania. Jak i rwnie jest stosowana, jako leczenie paliatywne, ktre ma za zadanie wyeliminowanie objaww spowodowanych miejscowym naciekaniem nowotworu. Iryd i cez s podstawowymi substancjami promieniotwrczymi, ktre s wykorzystywane w brachyterapii. Rzadziej uywanymi s jod, pallad, itr, kobalt oraz ruten. Stosowanie brachyterapii moe wystpi w formie napromieniowania: 1. rdtkankowego, 2. dojamowego, 3. kontaktowego. Brachyterapia rdtkankowa Polega ona na implantacji rde promieniotwrczych wprost w obrb guza. Ta posta leczenia znajduje zastosowanie, jako metoda samodzielna w pierwszych przypadkach raka prcia oraz niektrych rakw jamy ustnej. Dziki dowiadczeniom klinicznym brachyterapia
20

rdtkankowa stosowana jest zarwno we wczesnych stadiach raka gruczou krokowego jak i w niektrych guzach orodkowego ukadu nerwowego. W asocjacji z napromieniowaniem z pl zewntrznych metoda ta uywana jest w leczeniu zachowawczym raka piersi, niektrych nowotworw nabonkowych gowy i szyi, a take w niektrych orodkach w hospitalizacji paskonabonkowego raka kanau odbytu oraz w terapia uzupeniajcej po resekcji misakw tkanek mikkich. Brachyterapia dojamowa Sprowadza si do implantacji rde promieniowania w bezporednie ssiedztwo guza. Odnajduje ona praktyczne zastosowanie w skojarzeniu z teleradioterapia w terapii nowotworw narzdu rodnego. Brachyterapia uznawana, jako metoda paliatywna moe by rwnie zastosowana w przypadkach raka puca, przeyku oraz niektrych nowotworw regionu gowy i szyi a przede wszystkim dotyczcych obrbu jamy nosowo - gardowej. Brachyterapia kontaktowa Polega na umiejscowieniu rde promieniotwrczych tu na powierzchni nowotworu, jak i rwnie moe zosta uyta w leczeniu rakw skry oraz w niektrych przypadkach nowotworw gowy i szyi. Indywidualn form brachyterapii jest kompleksowe podawanie substancji

promieniotwrczych. Klasyczne wskazanie tworz zrnicowane nowotwory tarczycy, w ktrych jako dodatek do zabiegu chirurgicznego uywany jest jod. W sytuacjach uoglnionych przerzutw do koci niewykluczone jest podawanie radioaktywnego strontu.

21

2.3. Chemioterapia nowotworw

Chemioterapia to pojcie o szerokim znaczeniu. Rne rda opisuj j na wiele rnych sposobw, ale wszystko sprowadza si do niemal identycznego przekazu. Jedno z nich mwi, e chemioterapia jest to uycie wewntrzne rodkw chemicznych w celu leczenia choroby, zwaszcza infekcji, inwazji pasoytniczej i nowotworw. [5] Kolejne rdo opisuje, e chemioterapia moe by samodzieln metod leczenia chorego lub uzupenieniem innych np. leczenia chirurgicznego lub radioterapii. Leczenie chemioterapi polega na blokowaniu cyklu komrkowego, w ktrym wytwarzaj si komrki rakowe. [6] Jeszcze inne mwi, e chemioterapia polega na doustnym lub doylnym podawaniu lekw majcych na celu zniszczenie nowotworu. [7] Tak, wic podsumowujc chemioterapia jest obok hormonoterapii i terapii biologicznej metod systemow leczenia nowotworw. Ten sposb hospitalizacji ma zastosowanie gwnie w przypadku: 1. nowotworw ukadowych: ziarnica zoliwa, choniaki czy biaaczki; 2. nowotworw, ktre charakteryzuje skonno do szybkiego rozsiewu: kosmwczak; 3. nowotworw zaawansowanych z odlegymi przerzutami. Chemioterapi stosuje si, jako:
1. leczenie samodzielne; 2. leczenie skojarzone z radykaln operacj postaci chemioterapii uzupeniajcej, ktrej

celem jest zniszczenie pozostaych ognisk nowotworowych;

3. leczenie paliatywne, ktrego celem jest poprawienie, jakoci ycia pacjenta.

W leczeniu systemowym bior udzia rne rodzaje lekw:

cytostatycznych; hormonalnych; biologicznych modulatorw odpowiedzi; immunoterapii.

Leki cytostatyczne mona podzieli na nastpujce grupy:

22

1. leki alkilujce:

klasyczne (cyklofosforamit) analogi platyny analogi kwasu foliowego metrotreksat analogi pirymidyn fluorouracyl analogi puryn cytarabina antybiotyki przeciwnowotworowe (antracykliny) epipodofilitoksyny (etopozyd) pochodne kamptotecyny (irinotekan) alkaloidy Vinca rosea taksoidy

2. antymetabolity:

3. inhibitory topoizomerazy:

4. zaburzajce funkcj mikrotubuli:

Natomiast leki hormonalne mona podzieli w nastpujcy sposb: 1. antyestrogeny selektywne modulatory receptora estrogenowego SERM 2. inhibitory aromatyzy: niesteroidowe letrozol, anastrozol steroidowe egzemestan goserelina buserelina flutamid

3. analogi gonadoliberyny:

4. antyandrogeny: 5. progestageny 6. glukokortykosteroidy 7. estrogeny 8. tyroksyna Wszystkie te leki oddziauj na komrki nowotworowe rozmieszczone w rnych miejscach organizmu. Wpywaj rwnie na cykl rozwoju komrki nowotworowej prowadzc

23

do zahamowania lub zaburzenia jej podziau. Komrka nowotworowa, ktrej podzia zosta zahamowany po jakim czasie umiera, i nie tworzy si ponownie. Cytostatyki nie s najlepszymi lekami, poniewa nie odrniaj komrki zakaonej nowotworem od zdrowej komrki organizmu. Oddziauj na komrki i zakaone i niezakaone w ten sam sposb, zaburzajc ich cykl yciowy. Powikania w leczeniu lekami cytotoksycznymi. Leki cytotoksyczne dziaaj uszkadzajco na komrki szybko dzielce si, jakimi s komrki nowotworowe. Jednak i zdrowe komrki organizmu naraone s na uszkadzajce dziaanie lekw cytotoksycznych. Dotyczy to gwnie szybko dzielcych si, zdrowych komrek, jakimi s np. komrki szpiku. Ich uszkodzenie czyli mielosupresja moe skutkowa zmniejszeniem iloci krwinek biaych (neutropenia), zmniejszeniem iloci pytek krwi (trombocytopenia), niedokrwistoci, zmniejszeniem iloci krwinek czerwonych (erytropenia). [8] Niektre leki cytostatyczne mog doprowadzi do uszkodzenia nerek (neurotoksyczno), wtroby (hepatotoksyczno), minia sercowego (kardiotoksyczno). Dziaanie toksyczne na luzwk jelit i odka moe doprowadzi do biegunek, blw w obrbie jamy brzusznej. Dziaanie toksyczne oglnoustrojowe powoduje wystpienie nudnoci i wymiotw. Do innych skutkw ubocznych stosowania cytotoksycznych lekw przeciwnowotworowych nale m.in. zmiany skrne, wypadanie wosw, odczyny uczuleniowe (odczyny anafilaktyczne). Chemioterapia paliatywna jest stosowana u chorych o duym zaawansowaniu choroby, aby zmniejszy, zagodzi ich dolegliwoci. Leki przeciwnowotworowe skadaj si z rnych substancji, ktre maj rne mechanizmy dziaania toksyczne dla komrek rakowych. Leczenie chemioterapi moe by uzupenione leczeniem hormonalnym lub nie. Dziaanie chemioterapii polega te na hamowaniu syntezy biaek ( antygiogenezie) aby nie powstaway nowe komrki. [6] Najbardziej toksyczny wpyw chemioterapii na organizm czowieka uwidacznia si w ukadach i narzdach, w ktrych zdrowe komrki intensywnie si dziel i rozwijaj. Spadek morfologii krwi, wypadanie wosw, naderki w obrbie bon luzowych to typowe, lecz odwracalne skutki uboczne chemioterapii. Czy wystpi te objawy i jak bd nasilone oraz kiedy si wycofaj zaley od rodzaju leku cytostatycznego, jego dawki, a take od stanu oglnego pacjenta. Wprowadzenie chemioterapii spowodowao duy postp w leczeniu biaaczek, choniakw, a take raka jdra i jajnika. W przypadku jednak wikszoci
24

nowotworw

litych,

(czyli

rakw,

miesakw,

czerniaka)

skuteczno

lekw

przeciwnowotworowych jest ograniczona. Dlatego stosowane s najczciej, jako leczenie uzupeniajce i wspomagajce zasadnicz miejscow terapi nowotworu. [7] Ze wzgldu na skuteczno chemioterapi mona podzieli nastpujco: Nowotwory potencjalnie chemio wyleczalne chemioterapia radykalna stosowana samodzielnie choniaki zoliwe (cz) nowotwory zarodkowe jajnika ciowa choroba trofoblastyczna ostra biaaczka limfoblastyczna ziarnica zoliwa Nowotwory potencjalnie wyleczalne chemioterapia uzupeniajca inne metody leczenia drobnokomrkowy rak puca (posta guz Wilmsa ograniczona) misak kostno pochodny rak jajnika rak jelita grubego rak kanau odbytu rak piersi rak szyjki macicy Nowotwory chemioniewyleczalne chemioterapia paliatywna (wyduenie i poprawa jakoci ycia) biaaczka wochato komrkowa czerniak drobnokomrkowy rak puca nowotwory gowy i szyi nowotwory zarodkowe pozagonadalne przewleka biaaczka limfatyczna rak gruczou krokowego rak jajnika (stadium uoglnione) rak jelita grubego (stadium uoglnione) rak piersi (stadium uoglnione) szpiczak
25

nowotwory zarodkowe jdra ostra biaaczka szpikowa

misak Ewinga misak poprzecznie prkowany nerwiak zarodkowy wspczulny przewleka biaaczka szpikowa siatkwczak

misak Kaposiego misak tkanek mikkich (rozsiew) neuroendokrynne guzy ukadu pokarmowego i rakowiaki rak kory nadnercza rak pcherza moczowego rak przeyku rak trzonu macicy rak odka

Nowotwory niewyleczalne chemioterapia nieskuteczna choniaki orodkowego ukadu nowotwory wtroby i drg nerwowego zwizane z AIDS nowotwory orodkowego ukadu nerwowego (poza skpodrzewiakami i ciowych rak nerki rak szyjki macicy (rozsiew) rak tarczycy

rdzeniakami podowymi rak trzustki Tabela 3. Podzia nowotworw wedug skutecznoci chemioterapii (wg. Chu E., DeVita V.T.:)[10]

Ze wzgldu na sposb zastosowania chemioterapi dzielimy na: 1. indukcyjn 2. adiuwantowa 3. neoadjuwantowa 4. synchroniczna 5. dokanaowa 6. dojamowa

26

2.3.1. Cykl komrkowy

Wszystkie komrki ywe, zarwno te prawidowe, jak i te nowotworowe podlegaj podczas swego ycia pewnemu cyklowi przemian, ktrego nazywamy cyklem komrkowym. Prowadzi on do powstawania oraz do podziau komrek potomnych. Komrki zdrowe dziel si w sposb niekontrolowany a natomiast nowotworowe buntuj si i dziel si w sposb nieprzerwany, ktry prowadzi do rozprzestrzeniania si nowotworu w organizmie. Cykl ten skada si z kilku faz, ktre nastpuj po sobie. W pierwszej fazie G1 ma miejsce przygotowanie komrki do biosyntezy DNA. W nastpnej fazie S dochodzi do niej oraz do podwojenia liczby materiau genetycznego. W trzeciej z kolei fazie G2 przebiega przygotowanie komrki do podziau mitotycznego, a w fazie M ta komrka dzieli si i powstaj dwie komrki potomne. Pewna cz komrek ma moliwo czasowo bd na stae omin ten cykl przechodz z fazy G1 do Go. G0 G1 - faza pomiotyczna, od zakoczenia podziau do rozpoczcia Syntezy DNA S - faza syntezy DNA G2 - faza przedmiotyczna M - faza podziau (mitozy) Go - komrki spoczynkowe G2 G1 S M

Schemat 1. Fazy, przez ktre przechodzi komrka w trakcie podziau mitotycznego [9] Komrki tworz 3 subpopulacje:
1. komrki dojrzae, ktre na zawsze opuszczaj cykl;

2. komrki spoczynkowe, ktre mog ponownie wej do cyklu; 3. komrki bdce aktualnie w cyklu komrkowym (dzielce si).

27

W populacji komrek nowotworowych istniej tylko komrki dzielce si i spoczynkowe, przy czym, w odrnieniu od tkanek prawidowych, zwikszenie liczby komrek jest wiksze od ich ubytku. Nowotwory rosn, wic w sposb niepohamowany. Graficznym obrazem wzrostu nowotworu jest krzywa Gompertza. Pokazuje ona, e czym wiksza jest masa nowotworu, tym wolniejszy jego wzrost. Poniewa jednorazowa dawka leku niszczy za kadym razem taki sam odsetek komrek, a nie ich liczb bezwzgldn, wynika z tego jasno, e leki cytostatyczne nie mog zniszczy nowotworu do ostatniej komrki.[2] Chemioterapeutyki w monoterapii obecnie rzadko si podaje ze wzgldu na bardzo szybki rozwj opornoci. Przewanie stosowane s programy wielolekowe, przy czym przy duej iloci nowotworw okazao si, i czenie powyej 4 lekw w kadym pojedynczym cyklu nie zwiksza skutecznoci, lecz wrcz przeciwnie nasila toksyczno. Obecnie dla zasady kojarzy si 2 lub nawet 3 leki w jednym cyklu, ale w kilku przypadkach, gdy nowotwory szybko poszerzaj zakres zakaonych komrek stosuje si tzw. leczenie naprzemienne w celu uniknicie opornoci na zastosowane leki. Ten rodzaj leczenia polega na naprzemiennym aplikowaniu cykli zoonych z rnych lekw. Aby zwikszy skuteczno terapii naley dobiera tak leki, aby w jednym programie rniy si od siebie mechanizmem dziaania. Takie postpowanie pozwala osign zwikszon skuteczno i jednoczenie dziaa tak, aby leki miay inny profil toksycznoci, co pozwala na uniknicie nadmiernej liczby objaww niepodanych. Powysze dwa mechanizmy oraz budowa chemiczna jak i metabolizm leku maj wpyw na typ objaww toksycznych.

28

2.3.2. Chemioterapia uzupeniajca (adiuwantowa)

Pierwotnie chemioterapia znalaza zastosowanie do leczenia nowotworw rozsianych. Wiadomo natychmiast, e leczenie chirurgiczne i radioterapia s metodami leczenia miejscowego. Zatem ju w latach 60. wysunito hipotez, e zastosowanie chemioterapii po leczeniu miejscowym moe poprawi wyleczalno nowotworw. Jest to tzw. chemioterapia uzupeniajca, skierowana na niszczenie domniemanych lub te istniejcych mikroprzerzutw odpowiedzialnych za nawrt choroby.[2]

29

2.3.3. Hormonoterapia

Hormonoterapia - leczenie systemowe z wykorzystaniem lekw hormonalnie czynnych. W medycynie jest niewiele nowotworw, ktre s zalene od hormonw. Do tej grupy nale:

rak piersi;

rak gruczou krokowego; rak trzonu macicy. W leczeniu powyszych nowotworw wykorzystuje si to, i przynajmniej czciowo ich pomnoenie moe podlega wpywom hormonalnym. Hormony lub leki majce wpyw na wydzielanie hormonw stosowane w onkologii to: 1. estrogeny: rak gruczou krokowego 2. progestageny: rak trzonu macicy; obecnie stosowane do szeroko w leczeniu wyniszczenia nowotworowego; 3. antyestrogeny: gwnie rak piersi;
4. antyandrogeny: rak gruczou krokowego;

5. leki blokujce aromataz tkankow: gwnie w raku piesi; 6. analogi hormonw podwzgrzowych: rak piersi, rak gruczou krokowego;
7. glikokortykosteroidy wykazuj dziaanie limfoliczne w choniakach, w tym

w szpiczaku; poza tym wykorzystuje si ich inne dziaania, takie jak: przeciwobrzkowe, przeciwzapalne i przeciwwymiotne.[2] W hospitalizacji raka piersi i raka gruczou krokowego przewanie w pierwszym etapie wykonywana jest kastracja chirurgiczna. Jej alternatyw jest podanie analogw hormonw podwzgrzowych zarwno u kobiety jak i u mczyzny, niekiedy skojarzone z podawaniem antyestrogenw lub lekw blokujcych aromataz u kobiet z rakiem piersi lub antyandrogenw lub lekw blokujcych aromataz u kobiet z rakiem piersi lub antyandrogenw u mczyzn z rakiem gruczou krokowego. W przypadku leczenia hormonalnego raka piersi konieczne jest oznaczenie receptorw estrogenowych i progestagenowych.[2]

30

2.4. Leczenie skojarzone

W kilku ostatnich latach wykrystalizowaa si nowa koncepcja leczenia nowotworw, ktra polega na kojarzeniu rnorakich metod leczenia. Podstaw tego sposobu jest ocena zalet i wad leczenia chirurgicznego, radioterapii, chemioterapii oraz immunoterapii. Poznanie czynnikw, ktre w duym stopniu wpywaj na niepomylno leczenia danej formy nowotworu, oraz okrelenie przyczyn niepowodzenia terapii w kadej okrelonej sytuacji. Gwne czynnika odpowiedzialne za nieskuteczno leczenia nowotworw zale od: niewyleczenia guza pierwotnego; wystpienia przerzutw do okolicznych wzw lub przerzutw odlegych; poczenia tych czynnikw oraz wspistnienia z nowotworem cikich zaburze wewntrzustrojowych.

Guz Przerzuty Masa Obrzee Wzy chonne Odlege mikroprzerzuty leczenia Chirurgiczne XXX X XXX X Radioterapia XX XXX XX XX Chemioterapia X XX regionalne X XX XXX Immunoterapia X X X XXX Tabela 4. Wybr i kojarzenie metod leczenia w zalenoci od cech nowotworu[2]

Sposb

Przesanki leczenia skojarzonego: 1. Wspdziaanie przestrzenne leczenie miejscowe, czyli np. usunicie guza i leczenie systemowe, czyli np. eliminacja odlegych mikroognisk) 2. Niezalene zabijanie zastosowanie dwch metod o rnym mechanizmie dziaania.
3. Promieniouczulenie zwikszenie efektywnoci radioterapii przez

promieniouczulajce funkcjonowanie cytostatykw.

Strategia leczenie skojarzonego:

31

1. Leczenie sekwencyjne wstpne, czyli indukcyjne, neoadjuwantowe uzupeniajce -

adjuwantowe 2. Leczenie rwnoczesne 3. Leczenie naprzemienne dotyczy tylko radio- i chemioterapii Korzyci kliniczne: 1. Umoliwienie wykonania operacji 2. Zwikszenie skutecznoci leczenia miejscowego 3. Zmniejszenie ryzyka przerzutw 4. Wyduenie czasu przeycia 5. Rezygnacja z okaleczajcych operacji na rzecz innych metod leczenia.

32

3. Podsumowanie
Leczenie nowotworw zarwno zoliwych jak i agodnych wymaga wsppracy i zaangaowania wielu lekarzy rnych specjalnoci: radiologa, patologa, chirurga onkologa, chemioterapeuty i radioterapeuty oraz wszechstronnej rehabilitacji. Leczenie nowotworw nie naley do najprzyjemniejszych. Najstarsz metod jest leczenie chirurgiczne. Obok niej stosuje si :

radioterapi; chemioterapi; immunoterapi; hormonoterapi.

Ponadto rzadziej stosuje si takie sposoby leczenia jak: dziaanie promieniami lasera, zamraanie (kriochirurgia), elektrokoagulacja (koagulacja tkanek przy uyciu prdu elektrycznego). Rezultatem tych wszystkich zabiegw powinno by wyleczenie chorego. Jednak powszechnie uwaa si, e choroba jest w okresie remisji, jeli adne objawy nowotworu nie s wykrywane. Jeli taki stan utrzymuje si przez 5 lat i wicej, wtedy mona powiedzie o wyleczeniu pacjenta. Niektre nowotwory nie mog zosta wyleczone, ale w wikszoci przypadkw komfort ycia pacjenta mona polepszy. Wiadomo nie od dzi, e najlepiej jest zapobiega ni leczy dlatego kady z nas moe sam zmniejszy ryzyko zachorowania na raka, stosujc si do nastpujcych rozsdnych rad :

je duo warzyw i owocw, cho s drogie i czsto niejadalne, szczeglnie te adnie wygldajce, kupowane w hipermarketach, nafaszerowane chemi dla przeduenia ich trwaoci

je niewiele tuszczw zwierzcych i czerwonego misa uprawia regularnie wiczenia fizyczne nie dopuszcza do nadwagi nie pali tytoniu nie pi nadmiernych iloci alkoholu (mae dawki s nawet wskazane) unika soca w rodku dnia zaniecha ryzykownych zachowa seksualnych eliminowa czynniki kancerogenne obecne w miejscu pracy.

33

Bibliografia:
1. Dimkow Petar., Niektre nowotwory zoliwe i ich leczenie.,wyd. INTERLIBRO.,

Warszawa 1991.
2. Jokiel M., Wronkowski Z., Zaucki W., Onkologia praktyczna w zarysie. Pastwowy

Zakad Wydawnictw Lekarskich., Warszawa 1986. s.66 [10]

3. Onkologia. Podrcznik dla pielgniarek., pod redakcj Arkadiusza Jeziorskiego, wyd.

Lekarskie PZWL, Warszawa 2005. str.11-13, 44-91 [1]

4. Onkologia. Podrcznik dla studentw medycyny., pod red. Andrzeja Kuakowskiego

i Anny Skowroskiej Gardas,. [2]

5. Popularna encyklopedia.,Wydawnictwo Olesiejuk Sp. Z o.o., 2003,s.120, 488, 597 [5] 6. Poradnik lekarza praktyka. Badanie, diagnostyka, leczenie, przypadki nage., red.

Ryszard ciborski, wyd. Zakad Narodowy imienia Ossoliskich, Wrocaw, Warszawa, Krakw 1995
7. Praca Pogldowa: Wodzimierz Ruka, Piotr Rutkowski, Marcin Zdzienicki, Zbigniew

I. Nowecki., Leczenie chirurgiczne nowotworw podcieliskowych przewodu pokarmowego (GIST)., Gastroentologia polska 2009, 16 (2): 129-134 8. Principles of cancer management: chemotherapy, W; DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S. wyd.: Cancer: principles and Practice of Oncology. Wyd.6, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001, s.292 [9]

Literatura Internetowa:
1. http://mediweb.pl/diseases/wyswietl_vad.php?id=595 [4] 2. http://rak-nowotwor.dozdrowia.com/metody-leczenia-raka.php 3. http://rak-nowotwor.dozdrowia.com/metody-leczenia-raka.php 4. http://rak-nowotwor.dozdrowia.com/metody-leczenia-raka.php 5. http://rak-nowotwor.dozdrowia.com/metody-leczenia-raka.php [6] 6. http://www.chemioterapia.pl/ 7. http://www.onkologia.neostrada.pl/chemioterapia.htm [7] 8. http://www.onkonet.pl/dp_infoslecz.html [8] 9. http://www.proktosonomed.lublin.pl/zasady-chirurgicznego-leczenianowotworow.html [3] 10. http://www.wygrajznowotworem.pl/nowotwor-leczenie-zasady.html

34

Spis tabel:
1. Onkologia. Podrcznik dla studentw medycyny. Pod red. Andrzeja Kuakowskiego

i Anny Skowroskiej Gardas s. 58

2. Onkologia. Podrcznik dla studentw medycyny. Pod red. Andrzeja Kuakowskiego

i Anny Skowroskiej Gardas s. 59

3. Principles of cancer management: chemotherapy, W; DeVita V.T., Hellman S.,

Rosenberg S. wyd.: Cancer: principles and Practice of Oncology. Wyd.6, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001, s.292 [9]
4. Onkologia. Podrcznik dla studentw medycyny. Pod red. Andrzeja Kuakowskiego

i Anny Skowroskiej Gardas s. 76

35