A.

Badanie oglne
1. STAN OGLNY: dobry, redni, rednio ciki, ciki, krytyczny
a) Przytomno to ilociowy kontakt chorego z otoczeniem:
- przytomny - wszystko jest O.K.
- somnolencja - przysypiajcy, picy, reaguje na gos, jak przestaniemy mwi zasypia
- sopor - reaguje na bl, szczypanie mostka
- piczka - nie reaguje na nic; posta odmdeniowa, zniesienie odruchw
b) wiadomo to jakociowy kontakt chorego z otoczeniem:
- wiadomy - wie wszystko i kojarzy
- przymglenie proste - wie wszystko, ale nie moe si skupi, nie policzy od 10 do 0, nie czyta
- delirium - wie jak si nazywa, ile ma lat, ale nie zna dnia tygodnia, nie wie gdzie jest, ma omamy
- zamroczenie urojenia, nie wie jak si nazywa, nie wie gdzie jest
- spltanie zupene nic nie jarzy!
c) Objawy yciowe!!! (wszystko mierzone jest przez pielgniark, a nie przez lekarza)

rytm serca (HR)

ttno (RR)

cinienie

temperatura

oddech
d) Wygld oglny:
- wzrost
- waga
- BMI = mc/(wzrost)2 [n: 20 25]
e) Zachowanie: zwizo wypowiedzi, zrwnowaenie emocjonalne, poziom umysowy (w normie, obniony)
Stan oglny pacjenta dobry, pacjent przytomny i wiadomy (zorientowany, co do swojej osoby i otoczenia, miejsca i czasu; lub zorientowany auto- i
allopsychicznie).
2.Uoenie ciaa
- dowolne
- przymusowe (siedzcy, lecy, z jakiego powodu, jakie ruchy moe wykonywa)
Uoenie ciaa pacjenta dowolne.
3. Budowa ciaa
Typ: normosteniczny (standard), atletyczny (kark), pykniczny (grubasek), asteniczny (chudy).;-))
Budowa ciaa normosteniczna.
4. Stan odywienia
- dobry, niedoywiony, wyniszczony, nadmierny (otyo: lekka, rednia, cika)
Stan odywienia pacjenta dobry.
5. Skra i tkanka podskrna
a) skra: to okoo 2-3 mm, reszta to tkanka podskrna.
- barwa (bladorowa, ta (przy taczce, mocznicy, niedokrwistoci zoliwej, raku ktnicy), czerwona, zaczerwieniona miejscami)
- ucieplenie (ciepa, wyzibiona)
- wilgotno (wilgotna, sucha) - sprawdzamy jzyk i spojwki patrzymy na elastyczno i kolor.
- elastyczno (elastyczna) napicie i sprysto - marszczymy i pocigamy obserwujemy czy si wygadza i jak szybko.
- wykwity skrne: wypryski, zaczerwienienia, wysypki, inne zmiany: pajczki naczyniowe, rumie doni i stp (rumie wielopostaciowy - grudki, bble lub
pcherzyki na doniach lub podeszwach), krenie oboczne.
- rany pooperacyjne, blizny.
b) tkanka podskrna: prawidowa, nadmierna, mierna, zanikowa (grubo fadu skrnego badamy pod opatk, u dzieci na brzuchu).
6. luzwki - (wilgotne, suche); sprawdzamy wilgotno luzwek: luzwki jamy ustnej, wilgotno jzyka, uwodnione prawidowo lub wyschnite odwodnienie, spojwki - obserwujemy elastyczno. Zapadnite gaki oczne - to objaw odwodnienia.
7. Sinica - obserwujemy na patkach uszu, spojwkach, skrzydekach nosa, czerwieni wargowej, policzkach, pod paznokciami) - zabarwienie sino-fioletowe,
jeeli wystpuje to okreli czy rzekoma, czy prawdziwa; centralna czy obwodowa.
8. Obrzki: uoglniony, miejscowy, (szczeglny typ: naczynioruchowy Quinckego: obejmuje twarz + swdzenie); czy rano czy wieczorem czy niezalenie od
pory dnia; u chodzcego na nogach, u lecego na plecach w okolicy ldwiowo-krzyowej, w nerczycy twarz i szyja. Niewydolno krenia: prawo-:
symetryczne (kostki, podudzia), uoglnione, wodobrzusze; lewo-: zastj puc, obrzk puc. Obrzk staww midzypaliczkowych: bliszych - RZS, dalszych osteoartroz, dn moczanow lub uszczyc.
9. Przydatki: owosienie: M: typu mskiego (ysienie), K: eskiego lub mskiego (zaburzenia hormonalne); paznokcie (paeczkowato, drobne krwotoki
podpaznokciowe zap. wsierdzia lub lekki uraz, leukonychia, koilonychia, zaway fadw paznokciowych, zap. naczy, biae plamy wtrobowe hipoalbuminemia).
Skra zabarwiona prawidowo - bladorowa, wilgotna, elastyczna, ciepa, na podudziach widoczne zmiany troficzne, w okolicy prawego dou biodrowego
widoczna blizna po przebytej apendektomii. Tkanka podskrna rozwinita prawidowo (grubo fadu skrnego, jeli jest mierzona to w cm). luzwki wilgotne.
Owosienie typu mskiego. Obrzkw nie stwierdzam. Sinicy nie stwierdzam.
10. Wzy chonne
Badamy wzy powierzchowne: potyliczne, karkowe, poduchwowe, podbrdkowe, nadbloczkowe, szyjne: przed i za m. mostkowo-obojczykowo-sutkowym,
nad- (wze nadobojczykowy Virchowa twardy, to objaw neo - ziarnica) i podobojczykowe, pachowe, pachwinowe i brzuszne. Jeli s wyczuwalne to
okrelamy: a) wyczuwalno: miejscowa czy oglna, b) lokalizacj, c) liczb, d) wielko (powikszone w: zakaeniu, neo z kom. limfatycznych, przerzutami
itp.), e) spoisto, f) przesuwalno: wzgldem podoa i skry, g) konsystencj (mikkie, twarde, chebotanie, obecno przetok), h) bolesno, i) zgrupowanie:
w pakiety czy pojedyncze, j) stan skry nad wzami (przesuwalno, zabarwienie, ucieplenie i przetoki).
Wzy chonne dostpne badaniu palpacyjnemu, niewyczuwalne, niebolesne na ucisk (niepowikszone).

B. Badanie szczegowe
I. GOWA
1. Rozmiar i ksztat czaszki
- redniowymiarowa, powikszona np. przy wodogowiu, powikszona mzgoczaszka.
- ksztatna, niesymetryczna, znieksztacona (krzywica), wieowata, szeroka i spaszczona (w chondrodystrofii).
- opukiwanie i uciskiwanie czaszki celem stwierdzenia bolesnoci
- ubytki, blizny, wyrola kostne, bolesno zatok obocznych nosa (np. zapalenie)
- badanie punktw wyjcia n. trjdzielnego (V): - n. oczny (V1) oczod gra, przyrodkowo.
- n. szczkowy (V2) pod oczodoem, na rodku.
- n. uchwowy (V3) broda, w d od IV-ki.
- wygld twarzy: akromegalia (duy nos, uki brwiowe), obrzk luzowaty (nie ma doku po ucisku), zesp nerczycowy (obrzk + blada), zesp Cushinga
(twarz okrga, czerwone policzki), powikszenie przyusznicy (otyo, cukrzyca, marsko wtroby).
- porwnanie mimiki po obu stronach (wystpowanie ewentualnych porae).
Czaszka redniowymiarowa, ksztatna. Niebolesna uciskowo i opukowo. Punkty wyjcia gazi n. trjdzielnego na ucisk niebolesne, mimika symetryczna.
2. Oczy
a) Gaki oczne
- osadzenie (prawidowe, zapadnite (odwodnienie, lub normalnie w starszym wieku), wytrzeszcz jednostronny (guz oczodou), obustronny (nadczynno
tarczycy, ropowica, ch. spichrzeniowe), wytrzeszcz ttnicy w uszkodzeniu t. szyjnej wew.) i symetryczno (symetryczne, niesymetryczne), zesp Hornera 1stronny guz, 2-stronny odczyn immunolog. w przebiegu Gravesa-Basedowa.
- ruchomo (pena, ograniczona, zez) i napicie ( w odwodnieniu)
- badanie objaww ocznych - zbyt szybkie zuycie energii w nadczynnoci tarczycy:
- Graefego - () - powieki grne nie nadaj za palcem wodzcym w d i odsania si rbek twardwki
- Kochera - () - powieki dolne nie nadaj za palcem wodzcym w gr i odsania si rbek twardwki
- Moebiusa - niemono utrzymania zeza zbienego przez duszy czas
- Stelwaga - rzadkie mruganie
- ocena ostroci wzroku ( ew. podwjne widzenie, ograniczenie pola widzenia; presbyopia zmniejszenie akomodacji do widzenia bliskich przedmiotw po 40 r
.)
- badanie powiek: ruchomo, obrzki, szeroko szpar, wykwity
Gaki oczne osadzone symetrycznie, prawidowo. Ruchomo pena. Objawy Graefego, Kochera, Moebiusa ujemne.
b) renice (Najpierw musimy spyta czy pacjent w ogle widzi palec, znaczna wada wzroku moe utrudni badanie)
Sprawdzamy: czy s rwne (nierwne wiadczy o uszkodzeniu drogi wzrokowej, np. w zamaniu koci podstawy), rozmiar (redniej wielkoci, zwone,
poszerzone), ksztat (okrge), objaw Argylla-Robertsona zwenie i nierwno renic, brak reakcji na wiato, przy zachowanej reakcji na zbieno i
akomodacj charakterystyczne dla kiy ukadu nerwowego.
Badanie reakcji:
- na wiato - renica zwa si po owietleniu
- konsensualn - renica jednego oka zw si po owietleniu drugiej renicy
- zbieno - widzimy wyranie przedmiot patrzc zezem zbienym
- na akomodacj (nastawno) - renica rozszerza si, gdy patrzymy w dal, a zwa, gdy patrzymy blisko
c) Ostro wzroku: prawidowa, nieprawidowa okreli wstpnie rodzaj wady (krtkowzroczno, dalekowzroczno, astygmatyzm).
d) Spojwki badamy wilgotno i zabarwienie, (mwi take o stopniu nawodnienia i moliwych odstpstwach od normy):
- rowe - prawidowe
- blade - niedokrwisto
- czerwone - zapalenie
e) Twardwki (normalnie biae) i rogwki (przezroczyste):
Twardwki:
- biae - prawidowo
- czerwone - zapalenie, ciao obce, ostra jaskra
- te - taczka, choroby wtroby
- niebieskie - rzadkie schorzenie genetyczne (np. osteogenesis imperfecta)
Rogwki: blizny, rbki, odruch rogwkowy dranienie wat rogwk, prawidowo mrugnicie (czuciowo n.V, ruchowo n.VII).
renice rwne, okrge, redniej wielkoci. Reakcje na wiato, akomodacj, zbieno oraz reakcja konsensualna prawidowe. Ostro wzroku w normie.
Spojwki rowe, twardwki biae.
3. Nos
Obserwujemy ksztatno i symetri nosa, sprawdzamy drono, obserwujemy obecno wydzieliny patologicznej (ropa, krew, pyn mzgowo-rdzeniowy - przy
uszkodzeniu podstawy lub koci sitowej).
Uciska si okolice zatok szczkowych i czoowych.
Nos ksztatny, symetryczny, drony. Patologicznej wydzieliny nie stwierdzam.
4. Uszy
Sprawdzi ewentualne ubytki suchu (33). Badamy bolesno skrawka (to raczej u dzieci) i wyr. sutkowatego na ucisk (w krzywicy). Obserwujemy osadzenie i
badamy przewd suchowy zewntrzny, jego drono, istnienie patologicznej wydzieliny (krew) lub ciaa obcego.
Maowiny uszne prawidowo osadzone, symetrycznie. Skrawek i wyrostek sutkowaty na ucisk niebolesne. Przewd suchowy zewntrzny drony, czysty.
5. Jama ustna
- luzwki (zbadane ju przy badaniu oglnym; jeli suche to odwodnienie):
- wargi: barwa, zajady, opryszczka
- jzyk: zabarwienie, wilgotno
- dzisa i zby (opisujemy stan uzbienia: braki w uzbieniu, prchnica, wypenienia, ewentualnie sugerujemy wizyt u dentysty)
- jzyk: wygld, ruchomo, czy nie jest oboony (naloty); czy nie zbacza przy wysuwaniu - poraenie n. XII, naley te przyjrze si jzyczkowi jego
zbaczanie te wiadczy o poowicznym poraeniu), zapach z ust, gruczoy linowe
- symetryczne napicie podniebienia mikkiego
- zaczerwienienie ukw podniebiennych zapalenie (bony rzekome w bonicy)
- migdaki - czy nie s powikszone (nie powinny wystawa znad ukw podniebiennych), zaczerwienione, oboone (nalot przy zapaleniu ropnym)
UWAGA! Jeli nie wystpuje patologia, to si o tym nie mwi, tzn. nie mwi si brak wydzieliny patologicznej, tylko patologicznej wydzieliny nie
stwierdzam.
luzwki jamy ustnej rowe, wilgotne. Wargi czerwone. Brak zbw......, wypeniony protezami. Dzisa prawidowe. Jzyk symetryczny, ruchomy, czerwony,
wilgotny. Migdaki niepowikszone. Drenie jzyczka symetryczne.

II. SZYJA
- wygld i ruchomo, symetryczno
- bolesno (jeeli tak to lokalizacja)
- opis gruczou tarczowego: gdy jest wyczuwalny wielko, stopie powikszenia, spoisto, bolesno, obecno guzki (ile, jakie due), wzy chonne w
okolicy tarczycy.
- ewentualny szmer naczyniowy (ttnic szyjnych oraz nad tarczyc)
Szyja niebolesna, o penej ruchomoci. Gruczo tarczowy niewyczuwalny.
III. KLATKA PIERSIOWA
1. Opis
- typ budowy (normosteniczna, asteniczna, pykniczna), symetria (ewentualne krzywizny)
- znieksztacenia (uwypuklenia, wcicia, lady krzywicy): beczkowata (przewleke rozdcie puc, np. przy przewlekej, zaporowej ch. puc), kurza (= dkowata sterczcy mostek i paska klatka - nastpstwo przewlekej dychawicy oskrzelowej w dziecistwie), lejkowata (= wydrona, szewska), kifoza (garb - zwykle
na skutek zaamania si trzonu krgu), skrzywienie boczne (skolioza - zwykle samoistna); objaw Hoovera zapadanie dolnych ukw ebrowych podczas
wdechu, w rozedmie.
- ruchomo oddechowa (okoo 4 cm, ruch rczki od wiadra), liczba oddechw na min. (norma to 12-20, rednio 16; naley bardzo dokadnie policzy)
Klatka piersiowa typu normostenicznego, symetryczna, ruchoma oddechowo. rednia czsto oddechw na min. 16.
2. Ukad oddechowy
* ogldanie: liczba oddechw na min. i ewentualnie czy pacjent angauje dodatkowe minie oddechowe (np. w dusznoci, np. minie sutkowo-mostkowoobojczykowe, mm. zbate; charakterystyczne ukadanie ust, tzw. sznurowanie); badanie dronoci drg oddechowych: pacjent ma zrobi szybki wydech >
ni 3s jest nieprawidowy. Plwocina: jasna to lina, rowa i pienista obrzk puc, zielona zakaenie, ropna. Tor oddychania: brzuszny ( = typowy dla
mczyzn), piersiowy ( = typowy dla kobiet); oddechy patologiczne:
- oddech Kussmaula - liczba prawidowa, ale gbsze; wywoany kwasic metaboliczn; chory chce si pozby nadmiaru CO 2
- oddech Cheyna-Stokesa - oddech sinusidalny, wywoany zmniejszeniem wraliwoci orodka w rdzeniu na PaCO 2
- oddech Biota (tzw. bezadny) - oddech o rnej czstotliwoci z okresami bezdechu; w uszkodzeniu orodka oddechowego
- tachypnoea (zwiksz. czst. oddych.) - kada ch. puc lub opucnej, zastoinowa niewyd. krenia, gorczka, bl w cianie klatki, lk.
* obmacywanie: badanie rozszerzalnoci klatki piersiowej, toru oddychania i drenia gosowego (pacjent mwi 44), ruchomo dolnej granicy puc >3 cm.
a) drenie gosowe:
- wzmoone (np. zwknienie, zap. puc)
- prawidowe
- obnione (np. rozedma, odma, niedodma, zrosty, neo opucnej, pyn w jamie opucnej)
- zniesione (drenie znosi w ogle pyn w opucnej lub bardzo gruba warstwa tkanki podskrnej).
Miejsce, w ktrym drenie znika odpowiada ustawieniu przepony: wysokie - sugeruje pyn w jamie opucnej, niedowad przepony lub niedodm puca
(zapadnicie si po jednej stronie).
* opukiwanie: porwnawcze (czy z obu stron taki sam odgos) i topograficzne ( wyznaczanie granicy dolnej puc w liniach: przymostkowej,
rodkowoobojczykowej, pachowej rodkowej, opatkowej: PP: V,VI,VII,X, ; PL: IV,VI,IX,X, ). Porwnawczo - w celu wykazania symetrycznoci odgosu
opukowego, topograficznie w celu okrelenia granic puc. Na plecach opukujemy kad przestrze midzyebrow, z przodu ukonie od gry na d, wraz z
dokami nadobojczykowymi, co druga przestrze.
a) odgos opukowy:
- bbenkowy - rozedma, odma opucnowa
- nadmiernie jawny - rozedma
- jawny dugi, gony, o niskim brzmieniu
- przytumiony - wysikowe zap. osierdzia tumi odgos z dolnego pat puca lewego, wysikowe zap. opucnej
- stumiony - zwknienie opucnej, neo opucnej, zrosty; pyn w jamie
* osuchiwanie: charakter szmeru pcherzykowego, czy s szmery dodatkowe
A) szmer oskrzelowy ( chuchajcy h; syszany nad tchawic i duymi oskrzelami, s dwa rodzaje):
- fizjologiczny: tchawica i due oskrzela
- patologiczny: gdy syszymy w innym miejscu ni normalnie, np. w jamie pogruliczej, obszarze niedodmy; objaw Ewarta oddech oskrzelowy nad
lewym grnym patem pucnym, w tamponadzie.
B) szmer pcherzykowy ( powstaje na przestrzeni caych drg oddechowych, od pcherzykw do drobnych oskrzeli):
- szorstki - stany zapalne oskrzeli, wysiki
- zaostrzony anachronizm; zdrowe dzieci, choroby gorczkowe = przyspieszone i pogbione ruchy oddechowe, zap. oskrzeli o niewielkim zweniu
wiata
- prawidowy ssce ff; wydech krtki, dobrze syszalny w czasie wdechu
- osabiony - zap. pcherzykw, pyn w jamie, niedodma, stany przebiegajce ze zmniejszeniem ruchomoci klatki
- zniesiony znaczne zwenie oskrzeli, np. neo, ciao obce, gsty luz
- z wyduonym wydechem - rozedma puc, dychawica oskrzelowa, inne stany powodujce duszno
C) szmery dodatkowe:
# trzeszczenia - powstaj, gdy pyn znajduje si w pcherzykach pucnych np. w zapaleniu puc, obrzku puc, grulicy, zawale puca, niewydolnoci
krenia, wknieniu pcherzykw, rozstrzeniach oskrzeli, suchym zap. opucnej; sycha je tylko na szczycie wdechu. Fizjologicznie mog powsta, gdy pacjent
dugo ley; przechodz po kilku gbszych wdechach.
# rzenia - powstaj w oskrzelach:
+ suche: wisty (zapalenie oskrzelikw, astma), furczenia (ciao obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne puc, obrzk puc) i gwizdy kolejno
zgodna ze wzrostem rednicy oskrzela (powstaj, gdy zwone jest wiato oskrzeli; na skutek obrzmienia bon luzowych oskrzeli, skurczu oskrzeli, oblepienia
cian oskrzeli gst wydzielin, np. w nieycie oskrzeli, astmie)
+ wilgotne: wystpuj na caym wdechu; s 3 rodzaje: drobno-, rednio- i grubobakowe. Powstaj, gdy pyn jest w oskrzelu (przesik lub wysik),
zale od rednicy zalanego oskrzela, drobne sycha na szczycie wdechu i na pocztku wydechu i trudno odrni od trzeszczenia pcherzykw, przyczyn
moe by: nieyt oskrzeli, grulica, ropie, zgorzel, zawa, obrzk, krwotok.
# tarcie opucnej skrzypienie po niegu; syszalne podczas caego oddechu (i wdechu, i wydechu)
Tor oddychania brzuszny. Drenie gosowe symetryczne, zniesione (gruba warstwa tk. podskrnej). Nad obu polami puc odgos opukowy jawny, symetryczny.
(Dolne granice puc - IX midzyebrze w linii przykrgosupowej. Topograficzne granice puca prawego: w linii przymostkowej V ebro, w linii rodkowo
obojczykowej grny brzeg VI ebra, w linii pachowej rodkowej orny brzeg VII ebra, w linii opatkowej X ebro; topograficzne granice puca lewego: w linii
przymostkowej grny brzeg IV ebra, w linii rodkowo obojczykowej grny brzeg VI ebra, w linii pachowej rodkowej grny brzeg IX ebra, w linii opatkowej
X ebro (4 palce poniej dolnego kta opatki).) Osuchowo: szmer pcherzykowy obustronny, symetryczny, prawidowy. Dodatkowych szmerw nie stwierdzam.
3. Serce
* ogldanie: czy widoczny garb przedsercowy, uderzenie koniuszkowe (jego cechy: lokalizacja, rozlego, sia, amplituda, ksztat i czas trwania fali uderzenia),
rodzaje: a) lekkie zwenie lew. ujcia ylnego, b) unoszce przecienie serca, np. w zweniu ujcia aorty, c) silne za duo krwi w LV, np. w niedomyk.
zas. aorty, d) sabe kardiomiopatia rozsrzeniowa, e) dyskinetyczne np. ttniak), ttnienie (np. w doku podsercowym).
* obmacywanie: wyczu uderzenie koniuszkowe (norma -V lewe midzyebrze 1-2 cm na prawo od lewej linii rodkowo obojczykowej; wzmoone w
przerocie; czy moe jest rozlane), mruki (maj tak nisk czstotliwo, e ich nie sycha, ale mona wyczu doni)
* opukiwanie grn opukujemy zgodnie z midzyebrzami, praw i lew w poprzek:
- granice stumie:
- granice stumienia wzgldnego serca: -gr. prawa: cm na zew. od prawego brzegu mostka
-gr. grna: III przestrze midzyebrowa

-gr. lewa: 1 cm do wew. od linii rodkowo obojczykowej

- granice stumienia bezwzgldnego: -gr. prawa: lewy brzeg mostka od IV do VI ebra
-gr. grna: dolny brzeg IV chrzstki ebrowej
-gr. lewa: wypuky uk od IV chrzstki ebrowej do V przestrzeni midzyebrowej,
midzy
lew lini przymostkow a rodkowo obojczykow, odpowiada uderzeniu koniuszkowemu.
* osuchiwanie:
- okrelenie miarowoci pracy serca praca serca miarowa lub niemiarowa
- redniej liczby uderze na min. norma to 60 - 100 uderze
- wysuchanie tonw serca - ich gonoci (b. ciche, ciche, do gone, gone, b. gone lub I-VI wg skali Levina); tony matowe - po zawale; ton kapicyzwenie zastawki 2.; tony guche; akcentacji w okrelonych punktach osuchiwania, zwartoci (podczas wydechu skadowe A2 i P2 nakadaj si na siebie,
podczas wdechu sycha rozdwojenie), tony serca (prawidowe i patologiczne):
- S1 zamknicie zastawek 2 (mitralnej) i 3 (trjdzielnej)
- klik wyrzutu - otwarcie zastawki aorty (A)
- S2 - zamknicie zastawek A i P
- stuk osierdziowy u chorych z zaciskajcym zap. wsierdzia, zaraz po II tonie
- OS otwarcie zastawki 2
- S3 szybkie napenianie komr cwa komorowy
- S4 skurcz przedsionkw; gdy wystpuj tony od S1 do S4 to mamy rytm czworaczy lub cwa zsumowany
Tony dodatkowe badamy dopiero po dokadnym zbadaniu tonw: I i II.
- kolejno osuchiwania zastawek: 1) zas. II, 2) zas. aorty, 3) zas. pnia, 4) zas. III, 5) punkt Erba (III p. m.)
Szmery:
A) szmery sercowe - okrelamy gono, w jakiej fazie pracy serca wystpuj, ich lokalizacj (zlokalizowany, rozlany) i promieniowanie (do jakiej ttnicy,
czci ciaa):
a) skurczowe:
- typ wyrzutowy, wczesnoskurczowy (protosystoliczny) zwenie zastawki aortalnej lub pucnej
- penoskurczowy (holosystoliczny) niedomykalno zas. mitralnej lub trjdzielnej, ubytek w
przegrodzie midzykomorowej
- pnoskurczowy (telesystoliczny) - z klikiem, wypadanie patka zas. mitralnej
b) rozkurczowe:
- wczesnorozkurczowy (protodiastoliczny), decrescendo niedomykalno aortalna, ttnicy pucnej
- rodkowo-pny (mezodiastoliczny) - decrescendo-crescendo, zwenie zas. mitralnej lub trjdzielnej
- przeduony rodkowo-pny cikie zwenie zas. mitralnej lub trjdzielnej
- Grahama-Steela - czynnociowy szmer rozkurczowy w niedomykalnoci zastawki pnia (spowodowany najczciej nadcinieniem pucnym,
pierwotnym i wtrnym); powstaje wtrnie take do zwenia zastawki mitralnej.
- Austina-Flinta krtki turkot rozkurczowy na zastawce mitralnej czynnociowy, przy znacznej niedomykalnoci aortalnej na skutek
przemieszczania przedniego patka zastawki w kierunku przedsionka przez fal zwrotn, fala cofa patek, przymyka go do
ujcia ylnego.
c) cige:
- przetrway przewd ttniczy
- poczenie aortalno-pucne, inne obwodowe poczenia ttniczo-ylne w obrbie serca
d) niewinne: szmer skurczowy wyrzutu, niewinny szmer rozkurczowy, buczenie ylne, szmer nadobojczykowy, agodny
sutkowy.
B) szmery pozasercowe:
a) tarcie osierdzia: w ostrym zap. osierdzia, w miejscu przyczepu III i IV ebra, narasta na szczycie wdechu
b) tarcie opucnowo-osierdziowe: ostre zap. zew. pow. osierdzia
c) szmer pluskania: pyn, gaz w jamie osierdziowej
d) stuk osierdziowy: w rozkurczu, gdy rozkurczajca si LK natrafia na opr zwkniaego osierdzia.
Serce. Okolica przedsercowa niezmieniona. Widoczne ttnienie w doku podsercowym. Uderzenie koniuszkowe sabo wyczuwalne zlokalizowane w V przestrzeni
midzyebrowej, 1 cm przyrodkowo od linii rodkowoobojczykowej lewej na obszarze opuszek dwch palcw, prawidowe. Rytm serca miarowy (regularny), o
czstoci 78 uderze na minut. Tony serca gone, prawidowe, zwarte (rozdwojenie tonw) i prawidowo zaakcentowane (na koniuszku lepiej syszalny ton I, na
ttnicach ton II). Szmerw patologicznych nie stwierdzam.
IV. PIERSI
- podzia na kwadranty: ocena wielkoci i symetrii, stopnia rozwinicia wzgldem wieku i pci, skry (zacigni, zaczerwienie, obrzkw)
- wygld skry: zacignita skra, tzw. skrka pomaraczowa moe wiadczy o raku.
- wygld brodawek (owrzodzenia, wyciek (mlecznobiay, krwisty))
- poszukiwanie patologicznych tworw guzw, badanie okolicznych wzw (pachowe, nad-, podobojczykowuch)
V. BADANIE NACZY KRWIONONYCH ( = +, N = ++, = +++)
* ttnice: m.in. szyjne, ramienne, promieniowe, udowe, podkolanowe (niekonieczne, bo trudne) piszczelowe tylne, grzbietowe stopy; cechy ttna: 1) zgodno z
czynnoci serca, 2) prawidowe wypenienie, 3) amplituda, 4) napicie, 5) czsto, 6) miarowo, 7) symetryczno. Due ttnice naley osucha: tt. szyjne,
aort brzuszn, tt. nerkowe, tt. udowe; ttno paradoksalne: rnica cinie na korzy wydechu wikszy ni 5 mm Hg (normalnie ttno silniejsze na wdechu i
mniejsze ni 5 mm Hg); ttnice mwi o niedokrwieniu, ttniakach; patrzymy na przebieg, ttnienie, poszerzenie, objaw de Musseta kiwanie gow wraz z
ttnieniem w niedomyk. zast. aorty; ttno Corrigana - wyrane ttnienie tt. szyjnych w niedomyk. zast. aorty; zgodno z akcj serca (ewentualny deficyt ttna);
ttno mota wodnego - gwatowne uderzanie i szybki odpyw w niedomyk. zast. aorty; ton Traubego ostry dwik nad t. udow w niedomyk. zast. aorty;
symetryczno ttna (brak na jednoimiennych wiadczy np. o koarktacji aorty lub innym zweniu dalszej czci ttnicy). Badamy take skr lec
bezporednio nad naczyniem (jej wygld, barw, ucieplenie).
* yy: m.in. yy szyjne [okrelenie OC (=orodkowe cinienie ylne; norma: 10 12 cm H2O); chory ley pod ktem 450, przechyla gow od badajcego, od
najwyszego punktu wypenienia yy szyjnej wewntrznej, a dokadnie w prawej yle przeprowadza si rwnoleg do podoa, a do niej prostopad
przechodzc przez kt Ludwiga, wysoko mwi nam o cinieniu w mm Hg, >12 przepenienie y szyjnych], objaw wtrobowo-szyjny silne ucinicie
powok brzusznych wypenienie . szyjnych powyej obojczykw, u zdrowych po kilku s wraca do normy i opada poniej obojczykw (to mwi o
wydolnoci PK i cinieniu w PP); ylaki: pogrubienie przebiegu y, lokalizacja, bolesno. Objaw Homansa bolesno ydek wywoana uciskiem
powierzchni grzbietowej stp, bolesno ydek wywoana uciskiem rki (objaw Mayra) lub mankietem sfigmomanometru (objaw Lowenberga-Maya) oraz
bolesno powierzchni podeszwowej stopy wywoana jej uciskiem w czci rodkowej (objaw Payra), to wszystko objawy zakrzepicy y gbokich; ble
koczyn, obrzki, owrzodzenia, buczenie ylne (szybki i gony przepyw krwi w yach), ewentualne wystpowanie krenia obocznego ( gowa Meduzy przy nadcinieniu wrotnym), wygld skry wok, obecno owrzodze, ocena sprawnoci zastawek (prba ucisku 1 ya w 2 miejscach, cofajca si krew
wiadczy o uszkodzeniu zastawek ylnych), objaw Kussmaula patolog. wypenienie y szyjnych na wdechu (np. w tamponadzie)
* woniczki: dno oka, ttno woniczkowe przy niedomykalnoci zastawki aorty.
Ttno zgodne z czynnoci serca, o prawidowym wypenieniu, amplitudzie, napiciu, czstoci, miarowoci i symetrycznoci.
VI. BRZUCH (Pacjent musi lee rwno i nie moe si napina)
1. Ogldanie - opis
- podzia: na kwadranty
- wysklepienie (w poziomie, ponad lub pod poziomem klatki piersiowej)
- symetryczno (symetryczny, powikszenie niektrych narzdw: wtroba, ledziona, guzy)
- ksztat: rozlany (tzw. abi w wodobrzuszu), duy, sterczcy, zapadnity, odty (puchlina brzuszna); stawianie si jelit, odka.

- ppek (wygld, wielko, wgbienie /uwypuklenie, umiejscowienie, objawy zapalne, przepukliny ppkowe)
- ttnienia - zbyt due ttnienia mog wiadczy o ttniaku aorty brzusznej lub niedomykalnoci zastawki aorty
- inne - ruchy perystaltyczne, blizny, rozstpy, guzy, wzdcia, przepukliny.
2. Osuchiwanie
- sucha si w kadym kwadrancie, czy jest perystaltyka jelit i jej charakter (przyspieszona, zwolniona, brak - sugeruje niedrono)
- wysuchanie perystaltyki (przelewania, bulgotania, trzaski), brak niedrono, przy mechanicznej nasilaj si i sabn (naprzemiennie).
- tarcie otrzewnej - wynik wkniejcego zapalenia otrzewnej ciennej narzdw (np. wtroby, ledziony)
3. Opukiwanie
- jeli si podejrzewa powietrze w jelitach (chyba)
- odgos opukowy: prawidowy to bbenkowy, objaw pynu w jamie otrzewnej, stumienie odgosu opukowego, objaw chebotania, przemieszczanie si pynu w
zalenoci od zmiany pozycji.
- opukiwanie poszczeglnych narzdw: wtroby, odka, ledziony.
4. Obmacywanie
* palpacja powierzchowna: (mikki, twardy, deskowato twardy napicie mini brzucha); stwierdzenie czy istniej opory miniowe (obrona miniowa),
bolesno (uciskowa, rozlana, ograniczona), bolesne punkty McBurneya, Lanza.
* palpacja gboka: kolejno badania: zgodnie lub nie z zegarem, ale bolce miejsce zawsze badamy na samym kocu; od lewego dou biodrowego ku grze
wyczu mona: okrnic (zwaszcza, jeli pacjent dawno si nie wyprnia), powikszon ledzion i /lub wtrob (naley poda w cm lub palcach pacjenta na
ile brzeg narzdu wystaje spod uku ebrowego), poszukujemy oporw patologicznych.
* badanie narzdw:
- wtroba: oceniamy ksztat (brzeg: regularno, gadko, tkliwo), wielko (powikszona w chorobach spichrzeniowych, PBS), spoisto,
powierzchnie, pooenie (wtroba przecina luk ebrowy w linii rodkowo obojczykowej prawej, grny brzeg siga V midzyebrza, w rozedmie niej),
bolesno, przeczulice skry.
- ledziona: oceniamy ksztat (wrby), wielko (powikszona w PBS), pooenie: o biegnie wzdu X ebra, biegun przedni w linii pachowej
rodkowej.
- ewentualne guzy: oceniamy wielko, ksztat, spoisto, powierzchni, bolesno, umiejscowienie, ruchomo oddechow i biern, stosunek guza do
ssiednich narzdw jamy brzusznej.
* objawy brzuszne, otrzewnowe:
- ostry brzuch brzuch boli na caej powierzchni, jest twardy, tzw. deskowato twardy - wiadczy o ostrym, rozlegym zapaleniu otrzewnej.
- objaw otrzewnowy Blumberga przy nagym zwolnieniu ucisku pacjent odczuwa duy bl wiadczy o ostrym, ograniczonym zapaleniu otrzewnej.
- objaw Courvoisiera pcherzyk ciowy powikszony, elastyczny i mao bolesny + taczka zastoinowa przemawia za neo brodawki Vatera, neo gowy
trzustki; raczej zaprzecza kamicy ciowej.
- objaw Cullena krwawe podbiegnicia skry w okolicy ppka, wystpuje w postaci matrwiczo-krwotocznej OZT.
- objaw Greya-Turnera krwawe podbiegnicia podbrzusza i lewej okolicy ldwiowej, wystpuje jak wyej.
- objaw Chemoskiego bl przy wstrzsaniu wtroby dodatni przy chorobach wtroby, pcherzyka ciowego, czasem trzustki, najrzadziej w chorobie
wrzodowej.
- objaw Jaworskiego przy opuszczaniu zgitej w biodrze nogi boli, bo napina si m. skony brzucha wiadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego.
- objaw Murphy`ego przy wdechu (gbokim) bl w prawym, grnym kwadrancie, pod wtrob - moe wiadczy o ostrym zapaleniu pcherzyka ciowego.
- objaw ptli wartowniczej poprzecznica (najczciej ona, ale mog te inne czci jelita) przyjmuje posta poprzecznego wau, np. w zapaleniu trzustki
(zazwyczaj przewlekym).
- objaw Rovsinga przy naciniciu w lewym dolnym kwadrancie pacjent odczuwa bl po przeciwlegej stronie - wiadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego.
Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny. Ppek niezmieniony. Ruchy perystaltyczne prawidowe, syszalne w kadym kwadrancie. Brzuch
niebolesny, patologicznych oporw miniowych nie stwierdzam. Wtroba niepowikszona, o prawidowej spoistoci, gadkim brzegu. Brzeg wtroby
wyczuwalny 2 cm poniej prawego uku ebrowego. ledziona niewyczuwalna.
VII. BADANIE PER RECTUM
- badamy napicie zwieraczy, prostat u M, ewentualna obecno hemoroidw, krwi, zaparcia; linia zbata.
VIII. UKAD MOCZOWO-PCIOWY
1. Obmacywanie:
- nerki pooenie: lewa: Th 11 do L2-3, prawa: Th12 do L3, wielko: 12x7 cm, lewa wiksza ni prawa i siga te wyej.
- objaw Goldflama uderzamy w pasko pooon nad nerk do bl sugeruje, np. ostre zapalenie nerek.
2. Badanie ginekologiczne (narzdy pciowe rozwinite adekwatnie do wieku)
- zmiany w obrbie pochwy i szyjki, macica normalnej wielkoci, pooona prawidowo, w badaniu dwurcznym brak bolesnoci i guzw przydatkw.
IX. UKAD MINIOWO-KOSTNY I KOCZYNY
Badamy: uoenie dowolne, brak znieksztace, obrzkw, bolesnoci, ruchomo w stawach bierna i czynna prawidowa, nieograniczona. minie: rozwinite
prawidowo, symetryczne, bez zanikw.
Badanie koczyn:
koczyny grne: j/w, przykurcz Dupuytrena (zmiana w rozcignie doniowym, skra przywiera do rozcigna, przykurcz zgiciowy palcw).
koczyny dolne: j/w + ylaki, owrzodzenia, obrzki.
Koczyny grne bez zmian patologicznych. Na koczynach dolnych ylaki podudzi. W ukadzie kostno-stawowym znieksztace, ani zanikw nie stwierdzam.
Ruchy czynne i bierne prawidowe. Sia miniowa prawidowa.
XI. UKAD NERWOWY
Wysze czynnoci psychiczne: wiadomo, orientacja, pami dawna i wiea
Mowa: dysfazja, dyzartria, dysfonia.
Nerwy czaszkowe:
I. Wch: rozrnianie zapachw w kadym nozdrzu.
II. Wzrok: ubytki w polu widzenia, renice (ksztat, symetria, reakcje: na wiato (bezporedni i skrzyowan) i akomodacj).
Wkna wspczulne szyjne. Zesp Hornera: opadanie powieki, zwenie renicy, zapadnicie gaki ocznej, poowiczy brak potu.
III, IV, VI Ruchy gaki ocznej:
Poraenie III: opadnicie powieki grnej, powikszenie renicy, oko skierowane na d i bok.
Poraenie IV: podwjne widzenie przy patrzeniu w d i przyrodkowo.
Poraenie VI: podwjne widzenie przy patrzeniu w bok.
V. Poraenie ruchowe: przy otwieraniu ust uchwa zbacza w stron poraenia, obmacywanie mm. waczy przy zacinitych zbach. Odruch
rogwkowy: dranienie rogwki jaow wat: normalnie zamknicie powiek, droga czuciowa n. V, droga ruchowa n. VII.
VI. Poraenie czuciowe: zaburzenia kontroli odwodzenia.
VII. Osabienie mimiki poowy twarzy przy uszkodzeniu grnego neuronu ruchowego; zwiotczenie twarzy w dolnych 2/3 przy uszkodzeniu
dolnego neuronu ruchowego, kaemy choremu podnie brwi i wyszczerzy zby, smak badamy bateryjk 1,5V to jest
uszkodzenie obwodowe, w centralnym - poraenie dolnej czci twarzy i osabienie czci grnej.
VIII. Such: pacjent powtarza liczby podawane szeptem przy zamknitym drugim uchu. Prba Webera: drgajcy kamerton na rodku gowy,
gdy syszy w rodku (w gowie) = prba ujemna, dodatnia przy lateralizacji: gdy syszy w chorym uchu upoledzenie
przewodzenia dwikw, gdy syszy w zdrowym upoledzenie odbierania dwikw. Prba Rinnego: drgajcy kamerton do

wyr. sutkowatego (przewodzenie kostne): gdy przestanie sysze przystawi do ucha (przewodnictwo powietrzne): jak syszy to
prba (+), tj. such prawidowy lub upoledzenie odbierania dwikw; gdy nie syszy prba (-), tj. upoledzenie
przewodzenia dwikw.
IX. Prowokowanie odruchu wymiotnego przez dranienie tylnej ciany garda.
X. Obnienie podniebienia po stronie poraonej przy artykulacji gosek dwicznych, np. aaa.
XI. Minie czworoboczne: ma unie barki przeciw oporowi. Minie mostkowo-sutkowo-obojczykowe: ma zwrci gow w lewo i prawo
przeciw oporowi.
XII. Ruchy jzyka: zbaczanie w stron poraon.
Ukad ruchowy - sia prawidowa, brak zanikw miniowych, drga, ruchw mimowolnych, chd.
Ukad czuciowy - czucie prawidowe (dotyku lekkiego , odruchy ze cigien obecne i prawidowe, objaw Babiskiego (-/+)
Pole widzenia.
Objawy oponowe ujemne.