INTERNA BAZA PYTAŃ 2019

SPIS TREŚCI
Wywiad, głowa szyja 4
Składowe wywiadu ogólnego 4
Siedem cech objawu 4
Podstawowe parametry życiowe : zakresy normy 4
Wywiad kobiecy : o co pytamy ? 4
Pytania dotyczące bólu 5
Pytania dotyczące duszności 5
Ocena kształtu i wielkości głowy, typowe zaburzenia 5
Twarz: symetria, próby czynnościowe w niedowładzie nerwu VII 6
Osadzenie i ustawienie gałek ocznych - co to jest i jakie mogą być nieprawidłowości? 6
Jakie powinny być źrenice? 6
Odruchy źrenic: 7
Objawy oczne w chorobie Gravesa-Basedova: 7
Objaw Hornera – kiedy występuje, jakie stwierdzamy nieprawidłowości? 7
Nos - na co zwracamy uwagę w badaniu fizykalnym? 8
Jama ustna - (-||-)?Oceniamy kolejno: 8
Ucho - (-||-)? 9
Węzły chłonne - (-||-)? 9
Tarczyca - (-||-)? 9

Klatka piersiowa 10
Typy klatki piersiowej 10
Typy oddechu 10
Wzmożenie drżenia piersiowego - warunek powstawania i kiedy tak się dzieje (w jakich chorobach)?
11
Drżenie piersiowe osłabione - (-||-)? 11
Stłumienie odgłosu opukowego - (-||-)? 11
Odgłos opukowy nadmiernie jawny lub bębenkowy - (-||-)? 11
Obniżenie granic płuc. Warunek powstania i kiedy tak się dzieje (w jakich chorobach?) 11
Linia Damoiseau 11
Szmer oddechowy pęcherzykowy - rodzaje i kiedy je stwierdzamy? 12
Szmer oddechowy oskrzelowy (kiedy powstaje i w jakich chorobach)? 12
Trzeszczenia - warunek powstawania i kiedy tak się dzieje (w jakich chorobach?) 12
Tarcie opłucnowe (co to jest i kiedy występuje)? 13
Świsty i furczenia (warunek powstawania i w jakich chorobach)? 13
Stridor - warunek powstania i kiedy tak się dzieje (w jakich chorobach?) 13
Płyn w jamie opłucnowej - objawy 13

Badanie serca 14
Uderzenie koniuszkowe - gdzie jest i jakie cechy opisujemy 14
Cechy uderzenia koniuszkowego świadczące o nieprawidłowości 15
Uderzenie koniuszkowe w powiększeniu prawej i lewej komory 15
Punkty osłuchiwania serca 16
Cechy na które zwracamy uwagę przy osłuchiwaniu serca - zapis w “statusie” 16

1
 Tony serca podstawowe i co je wywołuje - I i II ton - opis - gdzie, głośność, dźwięczność, akcentacja
16
Tony dodatkowe III i IV i co je wywołuje (opis, gdzie, pozycja pacjenta, którą częścią słuchawki): 17
Rozdwojenie drugiego tonu serca - rodzaje i wpływ oddychania 17
Niemiarowa akcja serca - rodzaje i przyczyny 18
Co słyszymy w zwężeniu zastawki aortalnej? (gdzie, kiedy, jaką częścią słuchawki, pozycje, próby
czynnościowe) 19
Co słyszymy w niedomykalności zastawki aortalnej (gdzie, kiedy, jaką częścią słuchawki, pozycje,
próby czynnościowe)? 19
Co słyszymy w niedomykalności zastawki mitralnej (gdzie, kiedy, jaką częścią słuchawki, pozycje,
próby czynnościowe)? 20
Co słyszymy w zwężeniu zastawki mitralnej? (gdzie, kiedy, jaką częścią słuchawki, pozycje, próby
czynnościowe)? 20
Szmer wyrzutu i szmer fali zwrotnej? 20
Skurczowe szmery serca (wada i co słyszymy: gdzie, kiedy, jaką częścią słuchawki, pozycje, próby
czynnościowe)? 21
Rozkurczowe szmery serca (-||-)? 22
Co to jest wada serca czynnościowa? 23
Jak należy opisać szmer, który słyszymy nad sercem (na co zwrócić uwagę)? 23
Co się dzieje na wdechu podczas osłuchiwania serca? 25
Chromanie przestankowe 26
Badanie układu żylnego kończyn dolnych 26
Owrzodzenie stopy w przewlekłej niewydolności tętnic i przewlekłej niewydolności żylnej (cechy
charakterystyczne). 28

Badanie brzucha 30
Cechy śledziony, które opisujemy (jeśli jest macalna) 30
Przyczyny powiększenia śledziony 30
Wielkość wątroby w linii środkowoobojczykowej i mostkowej 31
Przyczyny powiększenia wątroby: 31
Objaw Courvoisiera 32
Objaw Goldflama 32
Wodobrzusze 33
Zapalenie wyrostka robaczkowego (wywiad i badanie fizykalne) 33
Objaw Rovsinga 34
Objaw Jaworskiego 34
Kiedy mówimy o bezmoczu, wielomoczu, objawach dyzurycznych? 34
Objaw Chełmońskiego - opis, znaczenie 34
Ostry brzuch 35
Objaw Blumberga 35
Objawy otrzewnowe: 36

Objawy i badanie fizykalne w wybranych schorzeniach 36

Objawy w niewydolności krążenia lewokomorowej ostrej (obrzęk płuc) i przewlekłej 36
Niewydolność prawokomorowa: typowy wywiad i badanie fizykalne (zmiany) 42
Astma oskrzelowa: typowy wywiad, badanie fizykalne (zmiany) 42
Rozedma płuc: typowy wywiad, badanie fizykalne (zmiany) 43
Zapalenie płuc: typowy wywiad, badanie fizykalne (zmiany) 43
Niedodma: typowy wywiad, badanie fizykalne 44
Płyn w jamie opłucnowej - objawy 45
Zapalenie opłucnej suche i wysiękowe - typowy wywiad, badanie fizykalne (zmiany) 45
Ostre zapalenie oskrzeli - typowy wywiad, badanie fizykalne (zmiany) 46
Odma - typowy wywiad, badanie fizykalne (objawy) 46
Zawał serca - typowy wywiad, badanie fizykalne (zmiany) 47

  
2 
 Dławica piersiowa - typowy wywiad, badanie fizykalne (zmiany) 47
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa typowy wywiad, badanie fizykalne (zmiany). 48
Tętniak aorty - typowy wywiad i badania 49
Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych - typowy wywiad, badanie fizykalne (zmiany) 49
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych - (-||-) 50
Przewlekła niewydolność żylna - (-||-) 51
Zakrzepica żył głębokich - (-||-) 51
Zatorowość płucna - (-||-) 52
Objawy kliniczne choroby wrzodowej żołądka - wywiad i badanie fizykalne 52
Objawy kliniczne choroby wrzodowej dwunastnicy - (-||-) 52
Powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz jakie objawy się pojawiają 53
Krwawienie do przewodu pokarmowego - przyczyny i objawy kliniczne. 53
Objawy raka żołądka - (wywiad, badanie fizykalne) 54
Rak jelita grubego (wywiad i badanie fizykalne) 54
Objawy kamicy i zapalenia pęcherzyka żółciowego - (-||-) 55
Przyczyny żółtaczek - o co zapytać i co należy zbadać? 56
Objawy marskości wątroby - (wywiad i badanie fizykalne) 57
Ostre zapalenie trzustki - (wywiad i badanie fizykalne) 57
Przewlekłe zapalenie trzustki - wywiad i badanie fizykalne 58
Objawy kamicy nerkowej 58
Co to jest “kolka nerkowa”? 58
Objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek? 58
Co to jest zespół nerczycowy, objawy? 59
Różnicowanie przyczyny powstawania obrzęków (przyczyna-wywiad, objawy kliniczne) 60
Objawy kliniczne związane z utratą białka wraz z moczem? 61

Wykłady 61
Zespół żyły czczej górnej, patomechanizm, objawy subiektywne i obiektywne. 61
Jednostronny wzrost ciśnienia śródczaszkowego - objawy subiektywne i obiektywne 62
Niecałkowita niewydolność oddychania: patomechanizm, objawy subiektywne i obiektywne 63
Sinica centralna i obwodowa: objawy subiektywne i obiektywne 64
Zespół płata środkowego: patomechanizm, objawy subiektywne i obiektywne 64
Nadreaktywność oskrzeli: patomechanizm, objawy subiektywne i obiektywne 64
Podobieństwa i różnice infekcji wirusowej i bakteryjnej w układzie oddechowym 65
Płyn w jamie opłucnowej - objawy w badaniu fizykalnym przemawiające za wysiękiem lub
przesiękiem 65
Blok pęcherzykowo-włośniczkowy: patomechanizm, objawy subiektywne i obiektywne 66
Nagły wzrost obciążenia następczego komory prawej: patomechanizm, objawy subiektywne i
obiektywne 67
Postacie kliniczne zawału mięśnia sercowego 67
Niewydolność prawokomorowa 68
Migotanie przedsionków 69
Ostre zapalenie trzustki - objawy subiektywne i obiektywne 69
Krwawienie z żołądka - przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe. 70
Zakrzepica żył wątrobowych 71
HIPOTONIA ORTOSTATYCZNA: 71
Przewlekłe zapalenia jelit objawy subiektywne i obiektywne. ( Brak w wykładach, zrobione na
podstawie szczeklika) 72
Przyczyny krwawienia z jelita grubego: 72
. Przednerkowa niewydolność nerek: patomechanizm, objawy subiektywne i obiektywne. 73
Reumatoidalne zapalenie stawów - objawy subiektywne i obiektywne 74

  
3 
Wywiad, głowa szyja
1. Składowe wywiadu ogólnego
Do składowych wywiadu ogólnego zaliczamy :
● Ustalenia wstępne : ​Dane osobowe + WIEK, płeć, stan pacjenta, zawód, obecna dolegliwość
● Obecne dolegliwości : ​relacja pacjenta dotyczące jego choroby + szczegółowe, ukierunkowane
pytania przez lekarza. Pacjent z bólem -> pytanie nr 5.
● Dotychczasowy przebieg choroby + choroby przebyte : ​dotychczasowe pobyty w szpitalu ,
zabiegi operacyjne, przebyte choroby (w tym psychiczne) , problemy związane z obecną chorobą
● Wywiad dotyczący leków : ​kompletna lista przyjmowanych leków przez pacjenta
● Wywiad dotyczący alergii
● Wywiad Socjalny :
○ u osób starszych to warunki mieszkaniowe, potencjalni opiekunowie, czy jest samodzielny,
czy korzystał dotychczas z opieki
○ u osób młodych to zawód , hobby, podróże, środki odurzające, czynniki ryzyka zakażeniem
HIV i WZW B
○ papierosy , alkohol , odżywianie , + zwierzątka w domu
● Wywiad rodzinny : ​wady wrodzone, choroby genetyczne w rodzinie
● Dolegliwości z innych układów : ​układ krążenia, oddechowy, pokarmowy, moczowo-płciowy,
nerwowy

2. Siedem cech objawu

● umiejscowienie
● właściwości
● ilość lub nasilenie
● charakterystyka czasowa (początek, czas trwania, częstotliwość występowania)
● warunki/okoliczności występowania
● czynniki powodujące załagodzenie/nasilenie
● współistniejące objawy

3. Podstawowe parametry życiowe : zakresy normy

● Tętno : ​60-100bpm <60 bradykardia ; >100 tachykardia
● Ciśnienie krwi : ​U dorosłego skurczowe 90-139 mmHg ; rozkurczowe 60-89 mmHg
● Temperatura ciała : ​36.8 ± 0.4 stopni Celsjusza
● Częstość oddechu :​ U dorosłego 12-18 oddechów na minutę.

4. Wywiad kobiecy : o co pytamy ?

● Miesiączki: ​czas trwania cyklu, czas trwania miesiączki, bóle podczas miesiączki, obfite krwawienia
● Aktywność seksualna: ​liczba partnerów w ciągu roku, częstość podejmowania stosunków
seksualnych, stosowanie antykoncepcji (tę część wywiadu trzeba przeprowadzić delikatnie)
● Data ostatniego wymazu z szyjki macicy, czy jest przeprowadzane regularnie

  
4 
 ● Wywiad położniczy: ​jeśli jest w ciąży to pytamy o datę ostatniej miesiączki i czy były trudności z
zajściem w ciążę. “Ile razy była w ciąży i ile ma dzieci?”. “Czy stwierdzono u noworodków wady
wrodzone lub czy wystąpiły powikłania poporodowe?”. “Jak przebiegały porody?“.

5. Pytania dotyczące bólu

Co pacjent robił bezpośrednio przed pojawieniem się bólu? Kiedy pojawił się ból i jak się zmieniał w
czasie? Jak długo trwał ból? Jaki jest charakter bólu (tu podajemy przykłady: palący, kłujący,
miażdżący itp.)? Czy ból promieniuje? Czy są objawy towarzyszące? Jakie są czynniki
pogarszające? Co przynosi ulgę w bólu? Czy istnieją inne dolegliwości po ustąpieniu bólu? Czy ból
się zmniejszył po np. zażyciu nitrogliceryny, przerwania biegu?

6. Pytania dotyczące duszności

Aby wyjaśnić naturę duszności, w wywiadzie zebranym od pacjenta należy zwrócić uwagę
na początek objawów, charakter, czas trwania, stopień ciężkości, okresowość i progresję
objawów. Należy zwrócić też uwagę na czynniki zaostrzające i przynoszące poprawę.
Ustalić jaka jest tolerancja wysiłku : “​Na jakie piętro może pan wejść po schodach?” “Jaką
odległość może pan przejść po płaskim podłożu?​”
Ocenić, czy dominują zmiany dotyczące układu krążenia czy oddechowego
Duszność w pozycji leżącej : ​“Co by się stało, gdyby był Pan zmuszony do spania bez
poduszek?” ​; “​Czy kiedykolwiek się budziła Pani z uczuciem duszności wymagającej przyjęcia
pozycji siedzącej?”

7. Ocena kształtu i wielkości głowy, typowe zaburzenia

● Oglądanie​ - kształt, wielkość, stosunek mózgoczaszki do twarzoczaszki, symetria, wyraz twarzy,

uwypuklenia, wgłębienia, wykwity, blizny, ciemiączka
● U niemowląt głowa to 1/4 ciała, sprawdzamy mierząc obwód i porównując z wartościami
referencyjnymi.
● Wielkogłowie (makrocefalia​) -obwód powyżej 97 centyla, patologiczna najczęściej spowodowana
wodogłowiem
● Małogłowie (mikrocefalia)​ - poniżej 3 centyla, wiąże się z mniejszą ilością mózgowia
○ pierwotnie ​= z miernego stopnia upośledzeniem rozwoju umysłowego w zespołach
genetycznych
○ wtórnie ​– związane z uszkodzeniem mózgu przez różne czynniki (zapalne, leki itp.) w
okresie płodowym i wczesno niemowlęcym
● Nieprawidłowy kształt spowodowany jest najczęściej :
○ zaburzenia rozwoju kości czaszki (czaszka wieżowata)
○ wrodzone zaburzenia mózgu ( czaszka trójkątna)
○ przedwczesne zarastanie szwów (łódkogłowie, krótkogłowie, stożkogłowie, skośnogłowie)
○ w krzywicy niedoborowej (czaszka kwadratowa)
● Zespół Aperta (akrocefalosyndaktylia) -​ czaszka zazwyczaj ma krótką przednio-tylną średnicę
(krótkogłowie)​ i może być nadmiernie wysoka ​(wieżogłowie)​ lub nadmiernie szeroka. Czoło jest
zazwyczaj cofnięte chociaż nie jest to zawsze zauważalne ze względu na niedorozwój środkowej
części twarzy.
● Wodogłowie​ - Wiąże się z nagromadzeniem płynu m-r w komorach bocznych.
○ Objawy towarzyszące:​ Poszerzenie szwów czaszkowych, Powiększenie ciemiączek
(przedniego, tylnego i bocznych), Rozszerzenie naczyń skóry głowy, Zniekształcenia kości
czołowych, skroniowych i oczodołów „Objaw zachodzącego słońca” porażenie spojrzenia ku
górze,

  
5 
 ○ Najczęstsze przyczyny​: Wrodzone: wady rozwojowe, wrodzone zakażenia (kiła,
toksoplazmoza, cytomegalia), Nabyte: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
● Przedgłowie ​(caput succedaneum)– obrzęk tkanek miękkich głowy u noworodka, spowodowany
uciskiem główki w kanale rodnym w trakcie porodu. Wylew krwawy wiąże się z zastojem żylnym i
limfatycznym, wchłania się samoistnie wkrótce po porodzie.
● Krwiak podokostnowy ​(Cephalhematoma) nagromadzenie krwi w przestrzeni podokostnowej kości,
powstałe wskutek przerwania ciągłości naczyń krwionośnych.

8. Twarz: symetria, próby czynnościowe w niedowładzie nerwu VII

Badanie nerwu VII obejmuje ocenę funkcji mięśni mimicznych twarzy. Choremu poleca się
zmarszczyć czoło, zacisnąć powieki oraz odsłonić zęby lub uśmiechnąć się, oceniając symetrię
wykonywanych czynności oraz fałdu nosowo-wargowego. Dodatkowo przy badaniu nerwu VII bada
się smak na 2/3 przednich części języka.
W ośrodkowym porażeniu nerwu objawy pochodzą z dolnej części twarzy (płytszy fałd
nosowo-wargowy, objaw fajkowy u chorych nieprzytomnych tj. wydymanie jednego policzka przy
wydechu po stronie porażenia). Ognisko uszkodzenia znajduje się w półkuli mózgu po stronie
przeciwnej (uszkodzenie drogi nadjądrowej).
W niedowładzie obwodowym objawy uszkodzenia obejmują połowę twarzy i występują po stronie
ogniska uszkodzenia. Chory nie marszczy czoła, nie domyka powieki górnej z powodu osłabienia siły
mięśnia okrężnego oka (​objaw Bella​), stwierdza się opadnięcie kącika ust, spłycenie fałdu
nosowo-wargowego.
W uszkodzeniu najbardziej obwodowej części nerwu, w tzw. Samoistnym porażeniu – choroba Bella,
mogą występować zaburzenia smaku w 2/3 przednich języka, wydzielania gruczołów ślinowych i
łzowych, nadwrażliwość na hałas, bolesność okolicy wyrostka sutkowatego po stronie uszkodzenia.

9. Osadzenie i ustawienie gałek ocznych - co to jest i jakie mogą

być nieprawidłowości?
Gałki oczne mogą być osadzone prawidłowo, mogą być zapadnięte - przy odwodnieniu lub fizjologicznie u
osób starszych lub możemy obserwować wytrzeszcz. Wytrzeszcz może być jednostronny (spowodowany
najczęściej przez guza gałki ocznej) lub dwustronnie (nadczynność tarczycy, ropowica, choroby
spichrzeniowe). Możemy obserwować też wytrzeszcz tętniący w wyniku uszkodzenia tętnicy szyjnej
wewnętrznej. Gałki powinny być też osadzone symetrycznie.
Ustawienie gałek ocznych zależy od napięcia mięśni okoruchowych, których osłabienie lub porażenie
unerwiającego ich nerwu powoduje zaburzenie znane jako zez. Może powstać też w wyniku urazu
lub wad refrakcji.
Objawy:​ odchylenie gałek ocznych od prawidłowego ustawienia, podwójne widzenie (dotyczy
szczególnie zeza pojawiającego się w wieku dojrzałym), niekiedy bóle i zawroty głowy oraz mdłości,
zmniejszenie ostrości widzenia okiem, które zezuje.
Rodzaje zeza:
1. zez zbieżny​– oko odchyla się w kierunku nosa
2. zez rozbieżny​– oko odchyla się w kierunku skroni
3. zez pionowy​– gałka oczna odchyla się w górę lub dół
4. zez porażenny​– powstaje w wyniku urazu.

10. Jakie powinny być źrenice?

● Okrągłe;
● Równe (symetryczne);
● Tej samej wielkości;

  
6 
 ● Czarne;
● Zwężające się pod wpływem światła;

11. Odruchy źrenic:

● Odruch źrenicy na światło
Mechanizm adaptacji oka do zmieniającej się ilości światła padającego na siatkówkę.
Średnica źrenicy maleje wraz ze zwiększaniem się natężenia promieni świetlnych. Gdy światło
eksponowane jest tylko do jednego oka, odruch bezpośredni występuje w stymulowanym oku,
pośredni zaś (tj. również zwężenie źrenicy – myosis) w drugim oku (reakcja konsensualna).
● Reakcja na nastawność
Zwężenie źrenicy wskutek przeniesienia wzroku z przedmiotu oddalonego na znajdujący się blisko.
● Reakcja na zbieżność
Zwężenie źrenicy w miarę zwiększania zbieżnego ustawienia gałek ocznych.

12. Objawy oczne w chorobie Gravesa-Basedova:

Obrzęk powiek, ból, pieczenie, piasek pod powiekami, światłowstręt, podwójne widzenie,
ograniczenie ruchomości gałek ocznych. Zagrożenie utratą wzroku gdy owrzodzenie rogówki przez
niedomykalność powiek lub ucisk na nerw wzrokowy.

● Objaw Graefego
zaburzenia współdziałania ruchów górnej powieki i gałki ocznej przy śledzeniu przez chorego
obniżającego się przedmiotu (w badaniu lekarskim: palca z odległości około 30 centymetrów), gałka
oczna porusza się szybciej od powieki (która nie nadąża za ruchem gałki ocznej), odsłaniając rąbek
twardówki między tęczówką a powieką
● Objaw Kochera
zaburzenia współdziałania ruchów górnej powieki i gałki ocznej przy śledzeniu przez chorego
unoszącego się przedmiotu, powieka unosi się szybciej niż gałka oczna
● Objaw Mobiusa
utrudnienie ruchów zbieżnych gałek ocznych. Sprawdza się, polecając choremu obserwowanie palca
lub przedmiotu trzymanego w odległości około 30 centymetrów od jego nosa, a następnie powoli
zbliżając palec – objaw jest dodatni, gdy w pewnym momencie, na skutek osłabienia mięśni, jedna z
gałek ocznych „odskakuje” w bok, nie mogąc podążyć za zbliżającym się przedmiotem
● Objaw Stellwaga
rzadkie mruganie
● Objaw Dalrymple'a
polega na nadmiernym rozszerzeniu szpary ocznej, wynikającym ze wzmożonego skurczu mięśnia
Mullera (mięsień oczodołowy)
● Objaw Popowa
wynik przykurczu mięśni powieki górnej. Nienadążająca za gałką oczną powieka opada
zauważalnymi skokami, występuje tylko przy dodatnim objawie Graefego
● Objaw Jellinka
przebarwienia powieki górnej
● Objaw Rosenbacha
drżenie zamkniętych powiek

13. Objaw Hornera – kiedy występuje, jakie stwierdzamy

nieprawidłowości?
Zakładam iż chodzi o zespół Hornera.

  
7 
 Występuje gdy uszkodzone jest współczulne unerwienia oka pomiędzy ośrodkiem w pniu mózgu, a
samym okiem. Do uszkodzenia może dojść na poziomie pierwszego neuronu drogi
podwzgórzowo-rdzeniowej (np. przy uszkodzeniu rdzenia szyjnego), na poziomie drugiego neuronu
przed zwojem (np. gdy pień współczulny jest uciskany przez guz płuca tzw. Guz Pancoasta) lub po
przełączeniu włókien w zwojach (np. na wysokości tętnicy szyjnej wewnętrznej, w guzach zatoki
jamistej).

Klasycznymi objawami zespołu Hornera są:

● ptosis - opadanie powieki
zwężenie szpary powiekowej po zajętej stronie, spowodowane porażeniem lub osłabieniem
mięśni tarczkowych górnych i dolnych unerwionych współczulnie
● miosis
zwężenie źrenicy oka po stronie uszkodzenia, spowodowane działaniem mięśnia zwieracza
źrenicy bez opozycji rozwieracza, czego skutkiem jest nierówność źrenic (anisocoria);
źrenica nie rozszerza się w ciemności
● endophtalmus
zapadnięcie gałki ocznej do oczodołu, wywołane porażeniem mięśnia oczodołowego

Często występuje także upośledzenie czynności gruczołów potowych po stronie uszkodzenia.

14. Nos - na co zwracamy uwagę w badaniu fizykalnym?

W badaniu fizykalnym nosa zwracamy uwagę na:
● kształt​ (czy nos nie jest przekrzywiony, czy jest symetryczny),
● badamy czy jest ​drożny​ oraz czy ewentualna niedrożność jest spowodowana jakimś ciałem
obcym (jeśli nie jest drożny a nie ma ciał obcych, opisujemy wydzielinę [jeśli jest obecna]
(kolor, konsystencja)),
● sprawdzamy ​stan błon śluzowych,
● patrzymy, czy podczas oddychania skrzydełka nosa są ruchome, czy nie (jeśli się ruszają
[przy wdechu są „zaciągane”] -> pacjent ma problemy z oddychaniem (z jakiś powodów mu
ciężko) i próbuje je rekompensować między innymi w ten sposób,
● pytamy czy pacjent ma problemy z czuciem zapachów (sprawdzamy węch)

15. Jama ustna - (-||-)?Oceniamy kolejno:

● Czerwień wargową​ – prawidłowość kształtu, zabarwienie i wilgotność. Fizjologicznie wargi
są różowe i wilgotne.
● Przedsionek jamy ustnej -​ oceniamy błonę śluzową: jej barwę, wilgotność, wys. wykwitów.
Fizjologicznie jest różowa, wilgotna, bez wykwitów. Zwracamy uwagę na ujścia ślinianek
przyusznych (na wysokości drugich zębów przedtrzonowych górnych). Oceniamy także
błonę śluzową dziąseł.
● Uzębienie ​- czy jest pełne, anomalie kształtu, ustawienia zębów, wady zgryzu. Opisujemy
wady i zmiany zabarwienia szkliwa. Zwracamy uwagę na obecność ubytków
próchnicowych, określając rozległość i nasilenie zmian.
● Język i okolicę podjęzykową​. Oceniamy wielkość, symetrię, barwę i stan błony śluzowej,
obecność nalotu, ruchomość. Okolica podjęzykowa: oceniamy wędzidełko i ujścia ślinianek
podżuchwowych.
● Podniebienie twarde i miękkie​, z łukami podniebiennymi i języczkiem. Podniebienie
miękkie: kształt, symetria, ruchomość w czasie wymawiania „a”. Położenie łuków
podniebiennych i języczka. Fizjologicznie języczek położony jest w linii pośrodkowej.
● Migdałki podniebienne​: wielkość, symetria, powierzchnia (gładka, kryptowata), stan błony
śluzowej (barwa, naloty)
● Tylną ścianę gardła​. Fizjologicznie widoczna jest błona śluzowa barwy różowej i małe
grudki tkanki chłonnej.

  
8 
 16. Ucho - (-||-)?
Oglądamy małżowinę i otaczające tkanki w poszukiwaniu zniekształceń, guzków lub zmian skórnych.
Oceniamy wielkość i kształt.
W przypadku bólu ucha, wycieku lub stanu zapalnego poruszamy małżowiną do góry i do dołu,
naciskamy skrawek i silnie przyciskamy miejsce tuż za uchem.
Aby obejrzeć kanał słuchowy używamy otoskopu z największym wziernikiem - oceniamy skórę
zewnętrznego przewodu słuchowego, szukamy objawów infekcji, woskowiny lub obecności ciała
obcego.

17. Węzły chłonne - (-||-)?

Badamy palpacyjnie - tylko OBWODOWE węzły chłonne
badane grupy: potyliczne, karkowe , przyuszne, podżuchwowe, szyjne, pod i nadobojczykowe,
pachowe, pachwinowe
Oceniamy:
● lokalizację
● liczbę
● wielkość - patologiczne węzły to wszystkie wyczuwalne przeduszne/ zauszne/ nad i
podobojczykowe (uważać z reguły to objawy ciężkich chorób- ziarnica złośliwa, chłoniak
nieziarniczy, przerzutowe nowotwory)
Izolowane powiększenie grupy węzłów -> odpowiedź na proces zapalny w okolicy z której
węzły zbierają chłonkę
*uogólnione powiększenie -> nowotwory, choroby zapalne tkanki łącznej, posocznica,
zakażenia wirusowe ( EBV, HIV), pierwotniakowe i grzybicze
*powiększenie jatrogenne -> choroba posurowicza, nadwrażliwość na leki
● przesuwalność względem skóry, podłoża i siebie nawzajem - zrastanie się i węzły w
pakietach w ziarnicy złośliwej, nowotworach i błonicy ( jeśli to węzły szyjne)
● bolesność uciskowa i samoistna -> bolesne w procesie zapalnym, niebolesne w chorobie
nowotworowej
● konsystencję- patologia to twardość ( w procesach nowotworowych czasem) lub
rozmiękanie (zapalenie ropne, choroba kociego pazura, gruźlica węzłów chłonnych)
● wygląd skóry nad nimi - szukamy zaczerwienienia czy obecności przetok

18. Tarczyca - (-||-)?

Rozmiar​ - czy powiększona? do tego jest skala WHO
-> stopień 1 ​- widoczna po przechyleniu głowy do tyłu
-> stopień 2​ - widoczna jako uwypuklenie szyi bez deformacji zarysu bocznego (tylko z
profilu widać)
-> stopień 3​ - wyraźnie deformuje boczny zarys szyi
Palpacja​: Zwrócić uwagę na ewentualnie obecne ​wole​: jeśli jest to patrzeć na:
● wielkość (obwód)
● kształt
● symetrię płatów
● ruchomość przy połykaniu
● przesuwalność skóry nad wolem (patologia jak brak)
● ``bolesność uciskową (w procesach zapalnych)
● konsystencja i obecność guzków
● obejmując wole staramy się wyczuć dolne bieguny
● czy czujemy dookoła węzły chłonne

  
9 
 ● czy obecne tętnienie lub czy słychać szmer?

Klatka piersiowa
1. Typy klatki piersiowej
● U osób zdrowych​:
- przednio-tylny wymiar klatki piersiowej mniejszy niż boczny;
- czynność żeber typu „uchwyt od wiadra” (ruch do góry i ku przodowi, obrót wokół osi wyrostków
kolczystych kręgów i chrząstek żeber).
● Klatka piersiowa beczkowata​:
- ściany nadmiernie rozdęte (wymiar przednio-tylny może być większy niż boczny);
- czynność żeber typu „uchwyt od pompki” (ruch do góry i ku dołowi);
- w stanach przewlekłego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe, stopień
deformacji zależy od ciężkości stanu.
● Klatka piersiowa lejkowata​:
- klatka z zapadniętym mostkiem;-
- stan łagodny, nie wymaga leczenia;
- powoduje nieprawidłowy wygląd w RTG (serce powiększone i przesunięte w lewo);
● Klatka piersiowa kurza​ ​(pokrzywicza):
- mostek i chrząstki żebrowe wystające;
- stan wtórny (np. po ciężkiej astmie w dzieciństwie).
● Inne zmiany w budowie klatki piersiowej​:
- blizny po operacjach;
- spłaszczenie części klatki piersiowej w wyniku choroby płuc;
- kifoza i skolioza.

2. Typy oddechu
typ prawidłowy​ - regularny, równomiernie głęboki, bez wysiłku, bez szmerów, bez zapachu, z
równomiernym unoszeniem i zapadaniem się klatki piersiowej po bokach, unosi się klatka podczas
wdechu, (12-18/min),
bradypnoe​ - typ zwolniony, spowodowany wzrostem ciśnienia śródczaszkowego lub
zahamowaniem ośrodka oddechowego,
tachypnoe​ - typ przyspieszony, w gorączce, restrykcyjnych chorobach płuc
apnoe​ - > 10s bez oddechów,
oddech Kussmaula​ - hyperpnoe i tachypnoe, w śpiączce cukrzycowej, mocznicy, kwasicy,
pobudzenie ośrodka oddechowego przez nadmiar jonów wodorowych,
oddech Cheyne’a - Stokesa ​- oddychanie nieregularne, po przerwie w oddychaniu (15s) następują
najpierw oddechy wolne i płytkie, a po chwili głębokie i szybkie, potem oddech znowu spowalnia

i następuje bezdech, zaburzenie czynności ośrodka oddechowego w rdzeniu,

oddech Biota​ - szybki i płytki oddech przerywany pauzą trwającą 10-30 sekund.

  
10 
 3. Wzmożenie drżenia piersiowego - warunek powstawania i kiedy
tak się dzieje (w jakich chorobach)?
Wzmożenie głosowe powstaje, gdy zmniejszonej powietrzności płuc, przy zachowanej drożności
oskrzela. Dzieje się to w przypadku nacieku zapalnego lub nowotworowego, w zwłóknieniu płuc i
zapaleniu płuc.

4. Drżenie piersiowe osłabione - (-||-)?

Zmniejszenie drżenia piersiowego jest spowodowane obecnością ciała źle przewodzącego dźwięk
między płucami a ścianą klatki piersiowej, co może świadczyć o odmie, niedodmie i rozedmie,
obecności wysięku w opłucnej, zrostach opłucnej i obturacji dróg oddechowych.

5. Stłumienie odgłosu opukowego - (-||-)?

Gdy płuco stało się bezpowietrzne z powodu:
● nacieku (ropnego, zapalnego, nowotworowego),
● niedodmy (zapadanie się pęcherzyków płucnych bezpowietrznych pod wpływem ucisku),
W przypadku utrudnionego przewodzenia:
● zapalenie opłucnej,
● zrosty i zgrubienia,
● nowotwory opłucnej,
● płyn w jamie opłucnej,

6. Odgłos opukowy nadmiernie jawny lub bębenkowy - (-||-)?

Występuje w przypadku odmy opłucnowej, rozedmy, lub rozdęcia płuc np. w napadzie lub
zaostrzeniu astmy.

7. Obniżenie granic płuc. Warunek powstania i kiedy tak się dzieje

(w jakich chorobach?)
Obniżenie dolnej granicy płuc jest charakterystyczne dla osób astenicznych, chorych na rozedmę
oraz POChP. Jest to spowodowane nadmiernym upowietrznieniem płuc przy jednoczesnym
zmniejszeniu ich sprężystości oraz destrukcją pęcherzyków płucnych.

8. Linia Damoiseau
Linia Elissa-Damoiseau - jest to charakterystyczna linia o kształcie elipsoidalnym, którą możemy
zaobserwować w zdjęciu RTG PA, lub podczas badania stłumienia. Warunkiem jest obecność w
jamie opłucnowej płynu w ilości co najmniej 100ml. Paraboliczny kształt związany jest z wnoszeniem
się wysięku najwyżej w bocznej części klatki piersiowej z powodu zmniejszonej sprężystości tam w
płucach. Ma to zastosowanie raczej przy średniej ilości płynu, a przy większych jest ona wyżej, co
zależy od powietrzności płuca.

  
11 
 9. Szmer oddechowy pęcherzykowy - rodzaje i kiedy je
stwierdzamy?
Powstaje w związku z rozszerzeniem się i wypełnieniem powietrzem prawidłowych
pęcherzyków płucnych i wywołany wdechowym rozszerzeniem płuc​.
● zaostrzony​ - zwężenie światła oskrzeli, ucisk z zewnątrz na oskrzela,
● osłabiony​ - przeszkoda w oskrzelach, zmniejszenie ruchomości (zrosty), odsunięcie płuca
od ścian klatki (odma), otyłość,
● zniesiony​ - znaczne zwężenie oskrzeli,
● szorstki​ - nieżyt oskrzeli,
● przerywany ​- obrzęk błony śluzowej,
● z wydłużonym wydechem​ - zapalenie oskrzeli, astma.

10. Szmer oddechowy oskrzelowy (kiedy powstaje i w jakich

chorobach)?
Fizjologicznie nad tchawicą i dużymi oskrzelami, w wyniku przewodzenia szmerów oddechowych na
powierzchnię klatki piersiowej.
Szmer patologiczny powstaje nad ogniskiem bezpowietrznej tkanki, gdy doprowadzenie jest drożne,
nad jamami i rozstrzeniami płuc.
● cichy - w głęboko ułożonych naciekach płuc
● głośny - nad naciekami,
● jamisty, amfoteryczny - nad jamami, rozstrzeniami

11. Trzeszczenia - warunek powstawania i kiedy tak się dzieje (w

jakich chorobach?)
Trzeszczenia to krótkie (<0,25s), przerywane, “eksplozywne dźwięki”, zaliczane do rzężeń
(odpowiadają rzężeniom drobnobańkowym). Wywoływane są przez nagłe wyrównanie ciśnienia
gazów pomiędzy dwoma obszarami i powstają podczas otwarcia wcześniej zamkniętych dróg
oddechowych.
● Upowietrzenie się uprzednio niedodmowych pęcherzyków płucnych - rozprężanie się
zapadniętych pęcherzyków powoduje zjawisko osłuchowe, słyszalne pod koniec wdechu
(trzeszczenia późnowdechowe); głębsze oddychanie powoduje ich ustąpienie.
● W ten sam sposób powstają trzeszczenia we włóknieniu płuc w przebiegu alergicznego
zapalenia pęcherzyków płucnych, jednak głębokie oddychanie nie powoduje ich ustąpienia.
W trakcie aktywnego zapalenia słyszy się je najlepiej w miejscu najlepszego ukrwienia płuc
(w pozycji stojącej będą to najniższe pola). W utrwalonym zwłóknieniu pozycja ciała nie
będzie wpływać na liczbę trzeszczeń (znaczenie prognostyczne). Mogą też występować
razem ze świstami (dają wtedy skrzeczenia).
● W niewydolności lewokomorowej serca trzeszczenia powstają na skutek zastoju krwi
(chyba płynu przesiękowego?) (<-- nadgorliwość gorsza od faszyzmu ziomek)
w przestrzeniach międzypęcherzykowych, rozwija się obrzęk płuc. Trzeszczenia są
wysokie, powstają pod koniec fazy wdechowej, zależą od pozycji ciała.
● Zapalenie płuc daje trzeszczenia o podobnym charakterze jak obrzęk płuc. W przewlekłym
zapaleniu oskrzeli mogą być jednak ciche, we wczesnej fazie wdechu.
● Rzężenia grubobańkowe są niższe, charakterystyczne m.in. dla rozstrzeni oskrzeli.

  
12 
 12. Tarcie opłucnowe (co to jest i kiedy występuje)?
Tarcie opłucnowe​ (duży szczeklik) – tarcie powstałe w skutek ocierania się o siebie
blaszek ​opłucnej ściennej​ i ​opłucnej płucnej, ​zmienionych w wyniku odkładania się
włóknika w przebiegu ​stanu zapalnego​ lub ​procesu nowotworowego​.
W badaniu tarcie opłucnej przypomina dźwięk chodzenia po śniegu, słyszalny przy
osłuchiwaniu bocznej części klatki piersiowej.

13. Świsty i furczenia (warunek powstawania i w jakich

chorobach)?
Dodatkowe dźwięczne szmery o charakterze ciągłym (>0,25 s), melodyjne, wydłużone o
częstotliwości ​wysokiej ​(świsty) lub ​niskiej​ (furczenia).
Świsty - dźwięki o charakterze syczącym, świszczącym, powstają wskutek turbulentnego przepływu
powietrza przez zwężone drogi oddechowe;
1) świsty wdechowe ​– wskutek zwężenia dróg oddechowych położonych ​poza​ klatką
piersiową; przyczyny: np. porażenie strun głosowych, zmiany zapalne krtani i tchawicy,
ucisk na tchawicę z zewnątrz, ciało obce.
2) świsty wydechowe​ – zwężenie dróg oddechowych leżących ​wewnątrz​ klatki piersiowej;
przyczyny: np. astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, POChP, zachłyśnięcie treścią
pokarmową, rzadziej zatorowość płucna, niewydolność mięśnia sercowego.
Furczenia - dźwięki o charakterze chrapiącym, wynikają głównie z obecności wydzieliny w drogach
oddechowych. Przyczyny: zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli.

14. Stridor - warunek powstania i kiedy tak się dzieje (w jakich

chorobach?)
Stridor​ - szczególnie głośny ton o stałej częstotliwości; wskazuje na obturację krtani lub tchawicy
(warunek powstania), występuje też w dysfunkcji fałdów głosowych i wymaga wówczas różnicowania
z astmą; jest przykładem świstu wdechowego (świst powstający wskutek zwężenie dróg
oddechowych położonych poza klatką piersiową);
przyczyny​:
● porażenie strun głosowych,
● zmiany zapalne krtani i tchawicy np. przy błonicy,
● ucisk na tchawicę z zewnątrz,
● ciało obce,
● wada wrodzona (u dzieci),
● nowotwory złośliwe i łagodne np. brodawczak krtani,
● alergiczne np. obrzęk naczynioruchowy.

15. Płyn w jamie opłucnowej - objawy

podmiotowe:

Objawy chorób przebiegających z płynem w jamie opłucnej zależą w dużej mierze od rodzaju
choroby, która spowodowała pojawienie się płynu, długości trwania choroby oraz ilości płynu w
opłucnej. Najczęściej występującym objawem spowodowanym samym faktem gromadzenia się płynu
w opłucnej jest​ ​duszność​.​ Nasilenie duszności zależy od ilości płynu w jamie opłucnej.

  
13 
 Kolejnym objawem jest​ ból w klatce piersiowej​.​ Ból można zazwyczaj dokładnie zlokalizować. Z
uwagi na unerwienie opłucnej, ból może być umiejscowiony w barku po tej samej stronie lub w
brzuchu.
Ból występuje głównie w przebiegu chorób nowotworowych lub w przebiegu stanów zapalnych
układu oddechowego obejmujących opłucną. Czasami pojawia się także​ uczucie ucisku w klatce
piersiowej.
Kaszel​ ​nie jest stałym objawem i może być skutkiem ucisku płynu na oskrzela lub miąższ płuca.

przedmiotowe

o​ O​ dgłos opukowy
§​ ​Stłumiony nad obszarem płynu
o​ ​Przemieszczenie tchawicy
§​ ​Może być przesunięta na zdrową stronę przy dużym wysięku
o​ ​Szmery oddechowe
§​ ​Ściszone lub nieobecne, ale w pobliżu szczytu dużego wysięku może być słyszalny
szmer oskrzelowy
§​ ​Brak dodatkowych szmerów oddechowych
§​ ​Ewentualnie TARCIE OPŁUCNEJ
o​ ​Drżenie głosowe i przewodzenie mowy
§​ ​Zmniejszone lub nieobecne, ale może być wzmożone w pobliżu szczytu dużego wysięku

Linia Ellisa i Damoiseau

Badanie serca
1. Uderzenie koniuszkowe - gdzie jest i jakie cechy opisujemy
● Położenie
○ powinno być ​określane​ w pozycji ​na wznak​ (ułożenie na lewym boku skutkuje
przesunięciem uderzenia w lewą stronę),
○ współrzędna pionowa – V (rzadziej IV) lewa przestrzeń międzyżebrowa,
○ współrzędna pozioma - linia środkowo-obojczykowa lewa,
■ boczne przesunięcie uderzenia koniuszkowego na skutek powiększenia serca
(zastoinowa niewydolność serca, kardiomiopatie, choroba niedokrwienna serca),
deformacji klatki piersiowej, przesunięcia śródpiersia (odma, rozedma),
■ przesunięcie bocznie i ku górze w czasie ciąży, przy wodobrzuszu.
● Wielkość
○ mierzona palpacyjnie,
○ w ułożeniu na wznak wynosi do 2,5cm i zajmuje 1 przestrzeń międzyżebrową (może być
większa przy ułożeniu na lewym boku - ale powyżej 3cm tzw. uderzenie rozlane - wskazuje
na powiększenie lewej komory, tętniaki lewej komory, bloki odnóg pęczka Hisa).
● Amplituda
○ zwykle uderzenie jest niskie i wyczuwalne jako lekkie puknięcie,
○ niekiedy u osób młodych występuje podwyższona amplituda lub uderzenie hiperkinetyczne
(zwłaszcza przy wysiłku fizycznym czy stanach pobudzenia),
○ wzmożone uderzenie może występować w nadczynności tarczycy, ciężkiej niedokrwistości,
przeciążeniu ciśnieniowym lewej komory (stenoza aortalna) lub objętościowym
(niedomykalność mitralna),
○ osłabione uderzenie może wystąpić przy otyłości, rozedmie płuc, tamponadzie serca czy
zaciskającym zapaleniu osierdzia.

  
14 
 ● Czas trwania
○ określane jaki czas trwania skurczu zajmuje uderzenie koniuszkowe,
○ prawidłowo trwa przez ok. 2/3 początku skurczu, czasem krócej (ale nigdy nie dochodzi
do 2 tonu!),
○ uderzenie przedłużone + wysoka amplituda + prawidłowa lokalizacja - powiększenie lewej
komory na skutek przeciążenia ciśnieniowego (np. w nadciśnieniu tętniczym),
○ uderzenie przedłużone + wysoka amplituda + przesunięcie boczne - przeciążenie
objętościowe,
○ przedłużone uderzenie + niska amplituda - kardiomiopatia rozstrzeniowa.

2. Cechy uderzenia koniuszkowego świadczące o nieprawidłowości

● przesunięcie uderzenia koniuszkowego:
○ w lewo​: w nieprawidłowościach budowy klatki piersiowej, w przeroście i
powiększeniu lewej komory, w powiększeniu prawej komory, w prawostronnej
odmie opłucnowej,
○ w prawo​: w odmie opłucnowej lewostronnej,
○ w dół​: w dużej rozedmie,
○ w górę​: w ciąży, dużym wodobrzuszu, wzdęciu.
● zwiększenie amplitudy uderzenia koniuszkowego​:
○ w stanach krążenia hiperkinetycznego (nadczynność tarczycy, gorączka, po
wysiłku fizycznym).
● tzw. unoszące uderzenie koniuszkowe (o zwiększonej amplitudzie i wydłużonym czasie
trwania):
○ w przeroście i przeciążeniu lewej komory, w zawale (rzadko), w niedomykalności
zastawki aortalnej.
● osłabione uderzenie koniuszkowe:
○ u osób otyłych, w rozedmie, tamponadzie, zaciskającym zapaleniu osierdzia
● rozlane uderzenie koniuszkowe:
○ w stanach zmienionej anatomii lewej komory lub nieprawidłowej kurczliwości
(poszerzony koniuszek serca):
■ tętniak lewej komory, rozstrzeń lewej komory, kardiomiopatia przerostowa
z zawężeniem drogi odpływu, blok lewej odnogi pęczka Hisa.
● odwrócone uderzenie koniuszkowe:
○ zapadanie się części klatki piersiowej w skurczu wynikające z zablokowania rotacji
i wypychania koniuszka serca, występuje w zaciskającym zapaleniu osierdzia;
odmianą jest odwrócone uderzenie koniuszkowe (w którym ma miejsce
pulsowanie rozkurczowe).
● podwójne uderzenie koniuszkowe​ jest wyrazem tętna bliźniaczego (pulsus bigeminus)
3. Uderzenie koniuszkowe w powiększeniu prawej i lewej komory
Jeśli przerost dotyczy przeważ​nie ​lewej komory​, uderzenie koniuszkowe jest silne i rozległe oraz
przemiesz​czone w lewo i ku dołowi. Chociaż często pozostaje ono w piątym międzyżebrzu, może
jednak ulegać przesunięciu do szóstego międzyżebrza lub nawet niżej (niedomykalność zastawek
tętnicy głównej) na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej lewej.

Jeśli zmiany dotyczą głównie ​prawej komory​, uderzenie koniuszkowe jest rozlane i przemieszczone
poziomo w lewo, z nie​wielkim zapadaniem się lub bez.

4. Punkty osłuchiwania serca

● zastawka mitralna​: 5 lewa przestrzeń międzyżebrowa przyśrodkowo od linii
środkowo-obojczykowej,
● zastawka trójdzielna​: 4 prawa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku,

  
15 
 ● zastawka pnia płucnego​: 2 lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku,
● zastawka aorty​: 2 prawa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku,
● punkt Erba​: przy lewej krawędzi mostka w 4 przestrzeni międzyżebrowej.

5. Cechy na które zwracamy uwagę przy osłuchiwaniu serca -

zapis w “statusie”

6. Tony serca podstawowe i co je wywołuje - I i II ton - opis - gdzie,

głośność, dźwięczność, akcentacja
TON 1 - skurczowy - Przypada na początkowy okres skurczu komór. Czas trwania 140 ms.
Częstotliwość 35 - 50 Hz.
,
● Mechanizm:​ zamknięcie zastawki mitralnej (składowa M​1​) i trójdzielnej (składowa T​1​) we
wczesnej fazie skurczu komór. Za głośność I tonu odpowiedzialna jest głównie składowa
M​1​.
● Osłuchiwanie:​ prawidłowo I ton jest najlepiej słyszalny w okolicy koniuszka serca:
○ głośny​ – szczupła sylwetka, tachykardia, krótki odstęp PQ, przedwczesne
pobudzenie komorowe, zwężenie zastawki mitralnej (jeśli nie ma dużych zwapnień
na zastawce),
○ cichy​ – otyłość, klatka piersiowa beczkowata, rozedma, płyn w worku
osierdziowym, niewydolność serca, zawał serca, wydłużenie odstępu PQ,
niedomykalność zastawki mitralnej,
○ zmienna głośność​ – blok AV II° typu Wenckebacha, migotanie przedsionków,
rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe; niekiedy u osób zdrowych z dużą
niemiarowością oddechową,
○ rozdwojony​ (pierwsza składowa zwykle głośniejsza) – zupełny blok prawej odnogi
pęczka Hisa.

TON 2 - rozkurczowy - przypada na początkowy okres rozkurczu. Czas trwania 110 ms.
Częstotliwość 50 - 70 Hz.
● Mechanizm:​ zamknięcie zastawek półksiężycowatych – aortalnej (składowa A​2​) i płucnej
(składowa P​2​); składowa A​2​ jest głośniejsza i nieznacznie poprzedza P​2​. Słyszalne jako
jeden dźwięk podczas wydechu, a przy wdechu dochodzi do ich rozdwojenia (tzw.
rozdwojenie fizjologiczne).
● Osłuchiwanie:​ prawidłowo II ton jest najlepiej słyszalny nad podstawą serca, w miejscu
osłuchiwania zastawki aortalnej. Słyszalne rozdwojenie II tonu bez klinicznego
uzasadnienia wymaga różnicowania z klikiem późnoskurczowym (dodatkowy ton skurczowy

  
16 
 jest zwykle równie dobrze słyszalny lub głośniejszy w III lub IV lewym międzyżebrzu przy
mostku i ma zmienne natężenie, a okresowo znika zupełnie).

7. Tony dodatkowe III i IV i co je wywołuje (opis, gdzie, pozycja

pacjenta, którą częścią słuchawki):
Ton III​ powstaje w czasie wczesnego rozkurczu. Z chwilą otwarcia w okresie rozkurczu zastawek
przedsionkowo-komorowych następuje faza szybkiego napełniania się komór. Krew uderza o ścianę
serca, powstają wibracje aparatu mitralnego i ścian mięśnia sercowego-jest to ton III. Powstaje
wskutek niemożności dostosowania się uszkodzonego mięśnia komór do szybkiego napływu krwi na
początku rozkurczu. Najczęściej jest objawem ciężkiej choroby mięśnia sercowego. Przy
występowaniu tego tonu powstaje wrażenie słuchowe przypominające rytm uderzeń kopyt
cwałującego konia.

Słuchamy​ lejkiem stetoskopu​ nad koniuszkiem serca – najlepiej w ułożeniu chorego na lewym boku
z odchyleniem 30​o​.

Ton IV

1. Mechanizm:​ powstaje w późnej fazie rozkurczu komór (ton przedskurczowy), w czasie skurczu
przedsionków, głównie wskutek upośledzonej podatności komór.

Przyczyny: ciężkie nadciśnienie tętnicze, zwężenie zastawki aortalnej, choroba niedokrwienna serca,
kardiomiopatia przerostowa, przerost prawej komory, nadciśnienie płucne, zwężenie zastawki tętnicy
płucnej. IV ton nigdy nie występuje w migotaniu przedsionków. Fizjologiczny IV ton może wystąpić
u zdrowych dzieci i młodzieży, szczególnie u młodych sportowców.

2. Osłuchiwanie: ​ton o niskiej częstotliwości; najlepiej słyszalny za pomocą​ lejka stetoskopu​;

pozostałe właściwości podobne do III tonu. Ulega ściszeniu po pionizacji, w odróżnieniu od
rozdwojenia I tonu, który może ulec wzmocnieniu. Głośny patologiczny ton IV jest przyczyną rytmu
cwałowego przedskurczowego (przedsionkowy).

8. Rozdwojenie drugiego tonu serca - rodzaje i wpływ oddychania

● rozdwojenie fizjologiczne ​- składowa A2 jest głośniejsza i nieznacznie poprzedza składową P2
(<30 ms w czasie wydechu). Fizjologicznie słyszalne są one jako jeden dźwięk w trakcie wydechu,
a przy wdechu dochodzi do ich rozdwojenia wskutek wzrostu ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej
i większego napływu krwi oraz wzrostu objętości wyrzutowej prawej komory, co opóźnia zamknięcie
zastawki płucnej.
● szerokie rozdwojenie II tonu
○ sztywne oddechowo ​- brak wpływu fazy oddechowej na rozdwojenie II tonu (czas dzielący
obie składowe jest stały i dłuższy niż w warunkach prawidłowych zarówno w trakcie wdechu
jak i wydechu), powodem jest brak możliwości wzrostu objętości prawej komory oraz
pojemności płucnego łożyska naczyniowego w czasie wdechu; jest charakterystyczne dla
niepowikłanego ubytku przegrody międzyprzedsionkowej typu ostium secundum; rzadziej
występuje w zaawansowanej niewydolności serca.
○ ruchome oddechowo ​- stałe szerokie rozdwojenie pogłębiające się w trakcie wdechu np.
w zupełnym bloku prawej odnogi pęczka Hisa.a
● paradoksalne rozdwojenie II tonu ​- wówczas P2 poprzedza A2; rozdwojenie jest słyszalne w
czasie wydechu i niesłyszalne w trakcie wdechu, a spowodowane opóźnieniem zamknięcia zastawki
aortalnej (albo rzadziej wcześniejszym zastawki płucnej); najczęstsze przyczyny to: zupełny blok
lewej odnogi pęczka Hisa, zwężenie zastawki aortalnej, zwężenie drogi odpływu lewej komory albo
stymulacja prawej komory,

  
17 
 ● pojedynczy II ton​ (niezależnie od fazy cyklu oddechowego) - występuje w przypadku braku jednej
ze składowych tonu lub nakładania się składowych tonu na siebie np. w podeszłym wieku, rozedmie
płuc, w ciasnym zwężeniu zastawki aortalnej z jej zwapnieniem, w zwężeniu zastawki płucnej
●
9. Niemiarowa akcja serca - rodzaje i przyczyny

Rodzaje zaburzeń rytmu

I Zaburzenia tworzenia impulsów

1.Zaburzenia tworzenia impulsów normotopowe - pochodzące z węzła SA
1.1.1. niemiarowość zatokowa
1.1.2. bradykardia zatokowa (<60/min)
1.1.3. tachykardia zatokowa (>100/min)
1.1.4. zespół chorego węzła SA
2.Zaburzenia tworzenia impulsów heterotopowe - powstałe poza węzłem SA - nadkomorowe
lub komorowe
2.1.1. heterotopia bierna - zastępcze włączanie się drugo-/trzeciorzędowego
ośrodka bodźcotwórczego przy zaburzeniu aktywności węzła SA
2.1.1.1. skurcze i rytmy zastępcze
2.1.1.2. wędrowanie rozrusznika
2.1.2. heterotopia czynna
2.1.2.1. skurcze dodatkowe i rytmy dodatkowe
2.1.2.1.1. częstoskurcze nadkomorowe
2.1.2.1.2. trzepotanie przedsionków, migotanie przedsionków
2.1.2.1.3. częstoskurcz nadkomorowy
2.1.2.1.4. trzepotanie komór, migotanie komór
II Zaburzenia przewodzenia
1.Blok SA
2.Blok AV
3.Blok wewnątrzkomorowy (blok odnogi)
III Zespoły preekscytacji
IV Zatrzymanie krążenia

Przyczyny zaburzeń rytmu

1.Choroby mięśnia sercowego
1.1.1. Choroba wieńcowa i zawał serca
1.1.2. Zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatie
2.Zaburzenia hemodynamiczne
2.1.1. Objętościowe przeciążenie serca; wady zastawkowe przebiegające z
niedomykalnością lub z przeciekiem
2.1.2. Ciśnieniowe przeciążenie serca; nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie
płucne, wady serca przebiegające ze zwężeniem drogi odpływu lub
napływu, kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem aorty
3.Schorzenia pozasercowe
3.1.1. Czynniki psychogenne
3.1.2. Zaburzenia elektrolitowe
3.1.3. Nadczynność tarczycy
3.1.4. Niedotlenienie
3.1.5. Leki (np. glikozydy nasercowe, leki antyarytmiczne, trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne, itd.)
3.1.6. Używki w nadmiarze (alkohol, kawa), narkotyki, trucizny

  
18 
 3.1.7. Nadwrażliwość zatoki szyjnej

10. Co słyszymy w zwężeniu zastawki aortalnej? (gdzie, kiedy,

jaką częścią słuchawki, pozycje, próby czynnościowe)

Zwężenie zastawki aortalnej/ zwężenie ujścia aorty - zmniejszenie powierzchni ujścia aortalnego
utrudniające wypływ krwi z lewej komory do aorty.

Fenomeny osłuchowe:

● charakterystyczny szorstki, chropawy szmer skurczowy, wrzecionowaty, promieniuje do

szyi, może promieniować do koniuszka serca i być tam głośniejszy niż przy podstawie
serca, sugerując niedomykalność zastawki mitralnej (zjawisko Gallavardina), zwykle kończy
się przed II tonem, najlepiej słyszalny przy brzegu mostka w II-III prawej pmż i w IV lewej
pmż, głośność szmeru nie odzwierciedla stopnia zwężenia,
● przy znacznym zwężeniu występuje mruk skurczowy nad podstawą serca i nad tętnicami
szyjnymi,
● składowa aortalna II tonu ściszona lub nieobecna (ciężkie zwężenie),
● czasami pojawia się ton IV przy zmniejszonej podatności przerośniętego mięśnia lewej
komory,
● może występować wczesnoskurczowy ton wyrzucania - klik wyrzutu (przy rozklejaniu
płatków zastawki), najlepiej słyszalny przy koniuszku serca.

Pozycje i próby czynnościowe:

● szmer głośniejszy przy nagłym kucaniu, podczas biernego podnoszenia kończyn dolnych,
po dodatkowym skurczu komór, po podaniu azotanu amylu,
● szmer cichszy przy pozycji stojącej, ćwiczeniach izometrycznych (uścisk ręki), próbie
Valsalvy (wydech powietrza przy zamkniętej jamie ustnej i uciśniętych skrzydełkach nosa
lub przy zamkniętej głośni.

11. Co słyszymy w niedomykalności zastawki aortalnej (gdzie,

kiedy, jaką częścią słuchawki, pozycje, próby czynnościowe)?
● Lokalizacja: od 2 do 4 lewego międzyżebrza.
● Promieniowanie: jeśli szmer jest głośny - do koniuszka, możliwe do prawego brzegu
mostka.
● Tonacja wysoka.
● Osłuchiwanie membraną.
● Szmer rozkurczowy. Charakter chuchający, decrescendo, może być maskowany przez
szmery oddechowe.
● Szmer jest lepiej słyszalny, gdy pacjent siedzi z pochyleniem do przodu i wstrzyma oddech
na wydechu.

  
19 
 12. Co słyszymy w niedomykalności zastawki mitralnej (gdzie,
kiedy, jaką częścią słuchawki, pozycje, próby czynnościowe)?
Szmer holosystoliczny (czyli trwający przez cały okres skurczu komór), słyszalny w polu zastawki
mitralnej: V lewe międzyżebrze przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej.
Jeśli niedomykalności towarzyszy wypadanie płatka zastawki mitralnej, słyszymy również klik
skurczowy.
Może występować ściszenie I tonu serca. ​Głośniejszy przy nagłym kucnięciu, podczas ćwiczeń
izometrycznych, po fenylefrynie; cichszy w pozycji stojącej i po azotanie amylu.

13. Co słyszymy w zwężeniu zastawki mitralnej? (gdzie, kiedy,

jaką częścią słuchawki, pozycje, próby czynnościowe)?
● Lokalizacja: zwykle ograniczona do koniuszka.
● Promieniowanie: o małym zakresie lub nieobecne.
● Tonacja: niskie buczenie decrescendo.
● Osłuchiwanie ​lejkiem​.
● Szmer ma dwie składowe: środkoworozkurczową i przedskurczową (zanika w przypadkach
migotania przedsionków).
● Zwiększenie słyszalności poprzez ułożenie lejka stetoskopu dokładnie w miejscu uderzenia
koniuszkowego, ułożenie chorego na lewym boku. Lepiej słyszalny podczas wydechu.

14. Szmer wyrzutu i szmer fali zwrotnej?

Szmery skurczowe​ dzieli się na ​szmery wyrzucania​ i ​szmery skurczowe zwrotne​.
Charakterystyczna cechą skurczowego szmeru wyrzucania jest jego narastanie w pierwszym okresie
skurczu, wystąpienie maksymalnej głośności na szczycie wyrzucania krwi z komór ze stopniowym
cichnięciem szmeru w miarę spadku ciśnienia krwi w komorach.
Szmery skurczowe wyrzucania nad polem zastawek półksiężycowatych aorty występują
w następujących schorzeniach:
- zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty,
- nadzastawkowym zwężeniu aorty,
- zwężeniu tętnicy wspólnej,
- ciężkiej niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty.
Szmer skurczowy wyrzucania nad polem zastawki płucnej występuje w:
- zwężeniu zastawki tętnicy płucnej,
- ubytku międzyprzedsionkowym,
- nadciśnieniu płucnym,
- krążeniu hiperkinetycznym.
Szmery skurczowe wyrzucania nad koniuszkiem serca występują w:
- wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej,
- przerwaniu nitki ścięgnistej zastawki dwudzielnej,
- kardiomiopatii przerostowej,
- dysfunkcji mięśnia brodawkowego.
Szmery skurczowe zwrotne zwane również półskurczowymi powstają w czasie cofania się krwi z jam
serca o wyższym ciśnieniu do jam o niższym ciśnieniu. Występują one w takich schorzeniach jak:

- niedomykalność zastawki dwudzielnej,

- niedomykalność zastawki trójdzielnej,
- ubytek w przegrodzie międzykomorowej z przeciekiem z lewa na prawo.

  
20 
 15. Skurczowe szmery serca (wada i co słyszymy: gdzie, kiedy,
jaką częścią słuchawki, pozycje, próby czynnościowe)?
Szmery wczesnoskurczowe (protosystoliczne)

● Przyczyny:​ ​niedomykalność zastawki trójdzielnej​ bez nadciśnienia płucnego, ​niedomykalność

zastawki mitralnej;​ ​może być szmerem niewinnym u młodych ludzi.
● Osłuchiwanie:​ rozpoczynają się wraz z I tonem serca i kończą w środkowej fazie skurczu.

Szmery śródskurczowe (mezosystoliczne, skurczowe szmery wyrzutu)

● Mechanizm:​ powstają, gdy krew przepływa przez zwężone ujścia tętnicze lub gdy rzut serca jest
zwiększony przy prawidłowej powierzchni ujścia; rzadko w przypadku napływu krwi do poszerzonego
naczynia.
● Przyczyny:
· zwężenie zastawki aorty lub zastawki tętnicy płucnej,
· tętniak aorty wstępującej,
· stany krążenia hiperkinetycznego (ciąża, gorączka, tyreotoksykoza, niedokrwistość),
· ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, niewielki ubytek w przegrodzie
międzykomorowej,
· niedomykalności zastawki mitralnej (niektóre typy);
· ​u młodych ludzi o astenicznej budowie ciała może być​ ​szmerem niewinnym​ nad
zastawką płucną (rzadziej aortalną).
● Osłuchiwanie: ​rozpoczynają się po I tonie (po zakończeniu fazy skurczu izowolumetrycznego), a
kończą z II tonem lub przed nim. Głośność szmeru na przemian rośnie i maleje wraz z wyrzutem krwi
(​crescendo-decrescendo​).

Szmery późnoskurczowe (telesystoliczne)

● Przyczyny:​ niedokrwienie lub zawał mięśnia brodawkowatego zastawki mitralnej lub jego dysfunkcja
na skutek poszerzenia lewej komory.
● Osłuchiwanie:​ rozpoczynają się w późnej fazie skurczu i kończą tuż przed II tonem serca lub wraz
z nim. Zwykle są typu ​crescendo,​ o dużej częstotliwości i zlokalizowane nad koniuszkiem serca. Jeśli
szmerowi towarzyszy klik śródskurczowy, to najczęściej przyczyną jest wypadanie płatka zastawki
mitralnej.

Szmery holosystoliczne (pansystoliczne)

● Przyczyny: ​niedomykalność zastawki mitralnej bądź trójdzielnej ​(cofanie się krwi z komory do
przedsionka), ubytek przegrody międzykomorowej (przepływ krwi między lewą a prawą komorą).
● Osłuchiwanie:​ słyszalne przez cały czas trwania skurczu (brak przerwy między I tonem a
szmerem).

Punkt Promieniowanie Czynniki Czynniki Przyczyna

największej zwiększające zmniejszają
głośności głośność szmeru ce głośność
szmeru

szmery skurczowe

  
21 
w punkcie do tętnic nagłe kucnięcie, próba zwężenie
osłuchiwani szyjnych bierne unoszenie Valsalvy​a​ (II zastawki
a zastawki nóg, po faza) aortalnej
aortalnej dodatkowym ćwiczenie
skurczu komór lub izometryczne
gdy przedłużony (uścisk ręki),
odstęp RR pozycja
stojąca

nad do pachy nagłe kucnięcie, pozycja niedomykal

koniuszkiem ćwiczenie stojąca ność
serca izometryczne zastawki
(uścisk ręki) mitralnej

między IV a wzdłuż przepony ćwiczenie ubytek

VI w prawo izometryczne przegrody
międzyżebrz (uścisk ręki), międzykom
em po lewej nagłe kucnięcie orowej
stronie
mostka

między szerokie do pozycja stojąca, ćwiczenia kardiomiop

koniuszkiem podstawy serca, próba Valsalvy​a​ (II izometryczne atia
serca a pachy i w dół faza), po wysiłku , nagłe przerostow
lewym mostka (nie do fizycznym, po kucnięcie az
brzegiem tętnic szyjnych) dodatkowym zawężanie
mostka skurczu komór m drogi
odpływu
lewej
komory

16. Rozkurczowe szmery serca (-||-)?

SZMERY WCZESNOROZKURCZOWE

● niedomykalność zastawki aortalnej: ​II przestrzeń mż. prawa + promieniuje do punktu

Erba; szmer ​chuchający decrescendo;`​ ​słuchamy membraną; pozycja: ​siedząca z
pochyleniem do przodu;​ ​^głośność: nagłe kucanie, ćwiczenia izometryczne, fenylefryna;
próba Valsalvy i azotan amylu wyciszają
● w ​przetrwałej niedomykalności zastawki aortalnej​ dochodzi do ​względnego zwężenia
zastawki mitralnej​ ​i wystąpienia ​szmeru Austina Flinta​; powstaje wskutek cofania się krwi
z aorty i jej uderzania o przedni płatek zastawki mitralnej
● niedomykalność zastawki tętnicy płucnej kiedy współistnieje z nadciśnieniem
płucnym
II przestrzeń mż. lewa; decrescendo, wysoka częstotliwość; słuchamy membraną; ​szmer
Grahama Steella​; głośny, promieniuje do środkowej wysokości prawego brzegu mostka;
słuchamy membraną; pozycja: ​pacjent siedzi wyprostowany wstrzymuje oddech w
momencie końcówki wydechu; najlepiej słyszalny na górnej lewej granicy mostka i ofc II
przestrzeń międzyż. lewa

  
22 
 SZMERY ŚRÓDROZKURCZOWE

● niedomykalność zastawki tętnicy płucnej kiedy nie współistnieje z nadciśnieniem

płucnym: ​cichszy, powstaje zg opóźnieniem (mała różnica ciśnień) ^głośność: wdech,
próba Valsalvy
● zwężenie zastawki mitralnej: ​nad koniuszkiem serca, nie promieniuje, cichy, ​turkocze
(turkot rozkurczowy)​, słuchamy ​lejkiem​, pozycja: ​lewoboczna lub po wysiłku fizycznym na
wydechu​; ​^głośność: wysiłek fizyczny, kaszel, ćwiczenia izometryczne; próba Valsalvy i
czasem wdech wyciszają;
● zwężenie zastawki trójdzielnej: ​najlepiej słyszalny przy​ lewym brzegu mostka w IV i V
przestrzeni mż.;​ ​słuchamy ​lejkiem​; ​pozycja: ​pacjent siedzi wyprostowany/stoi
wyprostowany; objaw Rivera Carvalla: przy wdechu zwiększa się głośność tego szmeru
● śluzak lewego/prawego przedsionka
● przy zwiększonym przepływie przez zastawkę trójdzielną lub mitralną np.
w zaawansowanej niedomykalności tych zastawek

SZMERY PRZEDSKURCZOWE

● zwężenie zastawki trójdzielnej:​ cichy szmer crescendo - decrescendo,

głośniejszy na wdechu
● zwężenie zastawki mitralnej:​ szmer crescendo

17. Co to jest wada serca czynnościowa?

Wada serca czynnościowa​ nazywana jest także nieorganiczną. Oznacza zaburzoną czynność
prawidłowej zastawki lub aparatu podzastawkowego. Przyczyną mogą być organiczne zmiany w
obrębie innej zastawki, choroby mięśnia serca, ściany aorty lub tętnicy płucnej. Prawidłowo
zbudowana zastawka lub aparat podzastawkowy nie spełniają swojej roli i albo ograniczają przepływ
krwi we właściwym kierunku albo pozwalają na wsteczny przepływ krwi. W następstwie dochodzi do
czynnościowego zwężenia lub czynnościowej niedomykalności zastawki.
Typowym przykładem zwężenia czynnościowego jest utrudnienie przepływu krwi przez zastawkę
dwudzielną występujące w przypadku dużej organicznej (czyli wynikającej z anatomicznych zmian)
niedomykalności zastawki aortalnej. W czasie rozkurczu fala krwi cofającej się z aorty do lewej
komory przymyka prawidłowy płatek zastawki dwudzielnej i zmniejsza powierzchnię otwartego ujścia
przedsionkowo-komorowego.
Przyczyną czynnościowej niedomykalności zastawki przedsionkowo-komorowej jest najczęściej
znaczna rozstrzeń komory, a zastawki komorowo-tętniczej - tętniakowate rozszerzenie aorty lub pnia
płucnego.`

Klinicznym odzwierciedleniem wad serca są szmery. Jeśli chodzi o szmery serca czynnościowe to są
one najczęściej wywoływane zaburzeniami ogólnoustrojowymi - anemia czy gorączka
(spowodowane krążeniem hiperkinetycznym).

18. Jak należy opisać szmer, który słyszymy nad sercem (na co
zwrócić uwagę)?
Szmery nad sercem mogą mieć pochodzenie sercowe lub pozasercowe, mogą być szmerami
niewinnymi lub patologicznymi.​ Szmery patologiczne spowodowane są zmianami organicznymi w
sercu (wady zastawkowe serca, połączenia między jamami serca, naczyniami) lub są szmerami
czynnościowymi (wzmożony przepływ, poszerzenie pierścienia zastawkowego).

  
23 
 Ocena pochodzenia szmeru (lokalizacja): ​pola osłuchiwania
Kształt i czas trwania szmeru.
Ocena dźwięczności szmeru sercowego​:
● crescendo​ – szmer narastający w czasie,
● decrescendo​ – szmer cichnący w czasie,
● crescendo-decrescendo​,
● ciągły – stałe natężenie głośność szmeru w czasie.

Ocena głośności w skali Levine'a

• 1/6 najcichszy szmer możliwy do wysłuchania, niesłyszalny w ciągu pierwszych
sekund
• 2/6 cichy szmer słyszalny od razu po przyłożeniu słuchawki
• 3/6 średnio głośny szmer łatwy do wysłuchania o głośności podobnej do szmerów
oddechowych
• 4/6 głośny szmer z drżeniem wyczuwalnym palpacyjnie
• 5/6 j.w. ale możliwy do wysłuchania stetoskopem lekko przyłożonym do klatki
piersiowej
• 6/6 szmer słyszalny stetoskopem odsuniętym od klatki piersiowej.

Szmery sercowe​, które mogą sugerować patologię w układzie sercowo-naczyniowym to zwykle

szmery głośne – >3/6 w skali Levine’a. Najczęściej promieniują do różnych okolic ciała (np. do szyi w
przypadku stenozy aortalnej, czy pachy w ​niedomykalności zastawki mitralnej​).
Aby uznać szmer sercowy za niewinny​, muszą być spełnione podstawowe kryteria, takie jak:
● szmer skurczowy,
● cichy – 1-3/6 w skali Levine’a,
● zmienna głośność w zależności od pozycji ciała, fazy oddechowej, temperatury ciała,
● nie promieniują.

Określenie miejsca najlepszej słyszalności szmeru​,

jego promieniowanie, czynniki zwiększające i zmniejszające głośność​,
relację do faz cyklu sercowego (skurcz, rozkurcz)
Pozwala to na ocenę pochodzenia szmeru, lecz nie zawsze umożliwia ustalenie rozpoznania.

Charakterystyka najczęstszych szmerów sercowych:

SZMERY SKURCZOWE

Punkt największej Promieniowanie Czynniki Czynniki Przyczyna

głośności zwiększające zmniejszające
głośność szmeru głośność szmeru

Punkt osłuchiwania Do tętnic szyjnych Nagłe kucnięcie, II faza próby Valsalvy, Zwężenie zastawki
zastawki aortalnej bierne unoszenie ćwiczenie aortalnej
nóg izometryczne, pozycja
stojąca

Nad koniuszkiem Do pachy Nagłe kucniecie, Niedomykalność

ćwiczenie Pozycja stojąca zastawki mitralnej
izometryczne
(uścisk ręki)

  
24 
 Miedzy IV a VI Wzdłuż przepony Nagłe kucniecie, Ubytek przegrody
międzyżebrzem po w prawo ćwiczenie międzykomorowej
lewej stronie izometryczne ---------------
mostka (uścisk ręki)

Między Szerokie do Pozycja stojąca, II Nagłe kucniecie, Kardiomiopatia

koniuszkiem serca podstawy serca, faza próby ćwiczenie przerostowa z
a lewym brzegiem pachy i w dół Valsalvy, po izometryczne (uścisk zawężaniem drogi
mostka mostka (nie do wysiłku fizycznym, ręki) odpływu lewej
tętnic szyjnych) po dodatkowym komory
skurczu komór

SZMERY ROZKURCZOWE

Punkt największej Promieniowanie Czynniki Czynniki Przyczyna

głośności zwiększające zmniejszające
głośność szmeru głośność szmeru

Nad koniuszkiem Nie występuje Pozycja Niekiedy w czasie Zwężenie zastawki

serca lewoboczna, po wdechu, II faza mitralnej
wysiłku fizycznym, Valsalvy
kaszel, ćwiczenie
izometryczne, po
dodatkowym
skurczu komór lub
wydłużony odstęp
RR

W punkcie Do punktu Erba Pozycja siedząca z II faza próby Niedomykalność

osłuchiwania pochyleniem do Valsalvy zastawki aortalnej
zastawki aortalnej przodu, nagłe
kucnięcie,
ćwiczenie
izometryczne

19. Co się dzieje na wdechu podczas osłuchiwania serca?

TON II ​- zamknięcie zastawek półksiężycowatych – aortalnej (składowa A​2​) i płucnej (składowa P​2​);
składowa A​2​ jest głośniejsza i nieznacznie poprzedza P​2​. Słyszalne jako jeden dźwięk podczas
wydechu, a przy wdechu dochodzi do ich rozdwojenia (tzw. rozdwojenie fizjologiczne).

● szerokie rozdwojenie II tonu:

○ sztywne oddechowo​ – brak wpływu fazy oddechowej na rozdwojenie II tonu.
Przyczyny: niepowikłany ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu ostium
secundum, zaawansowana niewydolność serca (rzadko)
○ ruchome oddechowo​ – stałe szerokie rozdwojenie II tonu, pogłębiające się w
czasie wdechu. Przyczyny: zupełny blok prawej odnogi pęczka Hisa.
● paradoksalne rozdwojenie II tonu​ (P​2​ poprzedza A​2​) – słyszalne tylko podczas wydechu.
Przyczyny: zupełny blok lewej odnogi pęczka Hisa, zwężenie zastawki aortalnej, zawężanie
drogi odpływu lewej komory, niedomykalność zastawki trójdzielnej, zespół preekscytacji
z dodatkową drogą w obrębie prawej komory, stymulacja prawej komory.

  
25 
 20. Chromanie przestankowe
Objawiające się bólem wysiłkowym niedotlenienie tkanek kończyn dolnych​, w wyniku
niedostatecznego ich ukrwienia podczas wysiłku. Metabolicznym podłożem bólu jest nadmierne
wytwarzanie mleczanów i kwasica z powodu zwiększenia glikolizy beztlenowej w mięśniach.
Chromanie przestankowe występuje z dość stałą regularnością po wykonaniu określonej pracy
mięśniowej (przejściu określonego dystansu). Ból zlokalizowany jest poniżej miejsca
zwężenia/niedrożności tętnicy, nie promieniuje, zmusza chorego do zatrzymania się i ustępuje
samoistnie po odpoczynku (sekundy, minuty). Opisywany jest przez chorego jako zdrętwienie,
zesztywnienie lub stwardnienie mięśni. częściej lokalizuje się w mięśniach łydki, rzadziej pośladka,
czy stopy.
>200 m – chromanie łagodne
<200 m – chromanie umiarkowane lub ciężkie
U części pacjentów, mimo istnienia zaburzenia krążenia w kończynach dolnych, nie są odczuwane
typowe dolegliwości chromania przestankowego, ponieważ współwystępują choroby, np. przepuklina
krążka międzykręgowego, choroba zwyrodnieniowa stawów kończyn dolnych, niedowład kończyn
dolnych lub choroba niedokrwienna serca, przy których chromanie nie ujawnia się, bo chory nie jest
w stanie wykonać odpowiedniego wysiłku fizycznego.

21. Badanie układu żylnego kończyn dolnych

Badanie fizykalne:​ lekarz rozpoczyna badanie przedmiotowe od oglądania kończyn. Zwraca uwagę
na obecność teleangiektazji, żył siateczkowatych, żylaków, obrzęków, przebarwień, wreszcie
owrzodzeń, zarówno czynnych, jak i blizn po ich wygojeniu. Określa rozległość i natężenie
stwierdzonych zmian. Badanie przedmiotowe uzupełnia się wykonaniem typowych testów
klinicznych: próby Trendelenburga (ocena wydolności zastawek żyły odpiszczelowej i ewentualnie żył
przeszywających), Perthesa (ocena drożności układu głębokiego), próby opaskowej i Pratta
(lokalizacja niewydolnych żył przeszywających), próby Schwartza (ocena wydolności zastawek żyły
odpiszczelowej) oraz próby kaszlowej (wydolność zastawki w ujściu żyły odpiszczelowej). Każde
badanie powinno zawierać ocenę tętna na dostępnych badaniu tętnicach kończyn dolnych, aby
wykluczyć współistniejącą patologie naczyń tętniczych.

  
26 
 Próba Trendelenburga​ – próba diagnostyczna, służąca do oceny wydolności żył głębokich oraz do
oceny zastawek żył kończyny dolnej w celu stwierdzenia przewlekłej niewydolności żylnej.

Próbę wykonuje się następująco: u leżącego badanego unosi się kończynę dolną, co skutkuje
opróżnieniem żylaków z krwi. Następnie zakłada się opaskę uciskową w jednej trzeciej górnej części
uda - powyżej kolana. Poleca się wstać pacjentowi i obserwuje się wypełnianie żylaków poniżej
opaski. Jeżeli wypełnią się szybko, wówczas świadczy to o niewydolności żył przeszywających.
Natomiast jeżeli wypełnienie następuje po upływie ok. 20-35 sekund, to żyły przeszywające są
wydolne.

W drugim etapie badany ponownie przyjmuje pozycję leżącą. Unosi się kończynę dolną. Po
opróżnieniu żylaków zakłada się opaskę uciskową w tym samym miejscu. Pacjent wstaje i ściąga się
opaskę. Szybkie pojawienie się żylaków w obrębie żyły odpiszczelowej świadczy o niewydolności
zastawek w obrębie ujścia żyły odpiszczelowej oraz w pniu tej żyły.

Próba Trendelenburga odwrotna​ – próba diagnostyczna stosowana w diagnostyce przewlekłej

niewydolności żylnej do oceny drożności żył głębokich kończyny dolnej.

Próba polega na założeniu u stojącego badanego z wypełnionymi żylakami kończyny dolnej opaski
uciskowej w połowie uda, a następnie położeniu badanego i uniesieniu obserwowanej kończyny.
Opróżnianie się żył powierzchniowych w tej sytuacji świadczy o wydolności (prawidłowym krążeniu)
w obrębie żył głębokich kończyny dolnej.

Próba Perthesa​ – próba diagnostyczna stosowana w diagnostyce przewlekłej niewydolności żylnej

do oceny wydolności żył głębokich, łączących kończyny dolnej.

Próbę wykonuje się następująco: u stojącego badanego, u którego są wypełnione żylaki, zakłada się
opaskę uciskową powyżej kolana – w części bliższej uda. Następnie poleca się kilkakrotnie szybko
wspiąć się na palce. O drożności żył głębokich i perforatorów świadczy zapadnięcie się żylaków.

Próba Pratta​ – próba diagnostyczna stosowana w diagnostyce przewlekłej niewydolności żylnej

określająca umiejscowienie niewydolnych żył łączących (przeszywających, perforatorów) kończyny
dolnej.Próbę wykonuje się następująco: pacjent unosi kończynę w pozycji leżącej, co powoduje
odpływ krwi z żylaków. Następnie kończynę bandażuje się bandażem elastycznym, a w okolicy
pachwinowej zaciska się opaskę elastyczną zamykającą ujście żyły odpiszczelowej (vena saphena
magna). Po wykonaniu tych czynności badany wstaje i zwalnia się ucisk bandaża, odwijając go.
Miejsca ponownego wypełnienia się żylaków wskazują na niewydolną żyłę przeszywającą.

Próba Schwartza​ – próba diagnostyczna stosowana w diagnostyce przewlekłej niewydolności żylnej

do oceny wydolności żył powierzchownych. Polega na opukiwaniu żylakowato zmienionego pnia
żylnego; w przypadku niewydolności zastawek żylnych wyczuwalna jest fala wstrząsowa.

Badanie ultrasonograficzne.​ W trakcie badania ultrasonograficznego lekarz przykłada do badanej

okolicy głowicę pokrytą żelem i na ekranie uzyskuje obraz zmian. Badanie żył kończyn dolnych
wykonywane jest w pozycji stojącej. Zalecane jest wykonanie badania obu nóg, by móc dokładniej
ocenić istniejące zmiany.

Flebografia wstępująca.​ Badanie wykonuje się w pozycji leżącej. W razie podejrzenia

nieprawidłowości w zakresie żył głębokich kończyn dolnych, środek cieniujący podaje się do żyły na
grzbiecie stopy oraz zakłada się opaskę uciskową na wysokości stawu skokowego, aby uwidocznić
żyły głębokie kończyn dolnych. Po podaniu kontrastu wykonuje się serię zdjęć obrazujących układ
żylny.

Flebografia zstępująca.​ Podczas tego badania pacjent leży na uchylnym stole, ustawionym niemal
pionowo. Lekarz wprowadza specjalną igłę do żyły udowej lub podkolanowej, a następnie wstrzykuje
środek cieniujący w kierunku przeciwnym do przepływu krwi.

Flebodynamometria.​ Do żyły na grzbiecie stopy wprowadza się specjalną kaniulę służącą do

pomiaru ciśnienia. Pomiary wykonuje się w spoczynku oraz bezpośrednio po standardowym wysiłku

  
27 
 (pacjent 10 razy staje na palcach i opada na pięty lub robi 10 przysiadów). Po wykonaniu serii
ćwiczeń, po których dokonywane są pomiary ciśnień, procedura powtarzana jest po założeniu
mankietu powyżej kostek i napełnieniu go powietrzem, w celu zamknięcia układu żył
powierzchownych.

D-dimery​. Oznaczenia stężenia D-dimerów wykonuje się w pełnej krwi (włośniczkowej, żylnej lub
tętniczej) za pomocą metod immunologicznych. Dostępne na rynku testy różnią się między sobą
zarówno metodyką, jak i czasem oczekiwania na wynik. Istnieją metody oznaczania, które można
stosować przy łóżku chorego, w przychodni lub na izbie przyjęć. Obecnie najczęściej wykorzystuje
się szybkie, zautomatyzowane metody ilościowego oznaczania D-dimerów, które dają wyniki w
czasie krótszym niż 1 godzina.

22. Owrzodzenie stopy w przewlekłej niewydolności tętnic i

przewlekłej niewydolności żylnej (cechy charakterystyczne).

Co to są owrzodzenia żylne i jakie są ich przyczyny?

Owrzodzenie żylne to rodzaj płytkiej rany na skórze, która jest powikłaniem przewlekłej choroby żył
kończyn dolnych. To początkowo niewielka rana, która z czasem ulega powiększeniu i coraz większy
obszar zostaje pozbawiony naskórka. Rana jest początkowo żywo czerwona, płytka i ma
nieregularne brzegi. Może dojść do wtórnego zakażenia bakteryjnego (wtedy mogą pojawić się
objawy uogólnione).

Przyczyny: przewlekła niewydolność żylna kończyn dolnych wynikająca z przebytej zakrzepicy żył
głębokich, obecności żylaków lub ewentualnie innych, rzadszych przyczyn.
Krew z tkanek płynie do serca naczyniami żylnymi. W prawidłowych warunkach zachowany jest w
nich stały przepływ krwi z nóg do góry, w kierunku serca. W przeciwieństwie do tętnic, naczynia żylne
mają stosunkowo miękkie ściany, a ciśnienie płynącej w nich krwi jest niskie. Zastawki w ścianach
naczyń żylnych zapobiegają cofaniu się krwi.
W niewydolności naczyń żylnych kilka czynników, w tym uszkodzenie zastawek, powoduje, że krew
zaczyna płynąć nieprawidłowo. W obrębie kończyn dolnych dochodzi do zastoju krwi żylnej i
obrzęków. Skóra staje się ścieńczała, napięta, sucha i swędząca. Łatwo o mikrourazy – samoistne
pęknięcia naskórka, zadrapania, rany – nawet w wyniku niewielkich uderzeń. Takie drobne
uszkodzenia skóry mogą dać początek owrzodzeniom żylnym. Zmiany skórne goją się bardzo powoli
i mają tendencję do nawracania.
OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI ŻYLNEJ:
● ścieńczenie skóry
● skóra staje się napięta, błyszcząca, a niekiedy łuszcząca się
● skóra jest ciemniejsza
● widoczne są poszerzone naczynia żylne (żylaki)
● drobne naczynka (teleangiektazje)
● obrzęki
● często pojawia się uczucie dyskomfortu, ból oraz świąd
Rozpoznanie i różnicowanie​:
● współtowarzyszące choroby przewlekłe: cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze,
zaburzenia lipidowe (np. hipercholesterolemia).
● ile czasu upłynęło od pojawienia się zmiany
● charakter dolegliwości: ból, drętwienia, uczucie ciężkości nóg, kurcze łydek, uczucie
„ciasnej skóry”

  
28 
 ● badanie obecności tętna na kolejnych odcinkach tętnic kończyn dolnych. Jego brak
świadczy o chorobie niedokrwiennej kończyn dolnych – chorobie ​tętnic ​(a nie żył)
● ocenia się także czucie oraz siłę i napięcie mięśni nóg i to, jak pacjent się porusza, gdyż
zaburzenia neurologiczne (m.in. polineuropatia w przebiegu cukrzycy) to kolejna grupa
chorób, które mogą leżeć u podłoża owrzodzeń kończyn dolnych.
Doświadczony specjalista na podstawie badania lekarskiego potrafi ocenić jaka jest przyczyna
owrzodzenia – czy jest nią choroba żył, tętnic, czy cukrzyca. Ponieważ w wielu przypadkach choroby
te mogą współistnieć, często wykonuje się badania dodatkowe w celu ustalenia rozpoznania.
Pacjenci, którzy nie byli dotąd badani w kierunku przewlekłej niewydolności żylnej, kierowani są
zazwyczaj na badanie USG z oceną przepływów naczyniowych. Dzięki temu może stwierdzić, czy
przyczyną owrzodzenia jest niewydolność żylna. USG naczyń pozwala także ocenić przepływ w
tętnicach kończyn dolnych i stwierdzić, czy u podłoża choroby nie leży przewlekłe niedokrwienie
kończyn dolnych spowodowane miażdżycą.

Co to jest przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych i jakie są jego przyczyny?

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych to stan, w którym przepływ krwi przez tętnice
doprowadzające krew do nóg jest ograniczony. Najczęstszą przyczyną zwężenia tętnic jest
miażdżyca. Czynniki ryzyka, takie jak: starszy wiek, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca,
duże stężenie cholesterolu całkowitego i małe stężenie frakcji cholesterolu HDL, otyłość, czy
miażdżyca innych naczyń, np. tętnic szyjnych, tętnic wieńcowych istotnie zwiększają ryzyko choroby
niedokrwiennej kończyn dolnych.
Do zwężenia najczęściej dochodzi w obrębie tętnic udowych i/lub podkolanowych (70%
przypadków), rzadziej dochodzi do zwężenia jeszcze na końcowym odcinku aorty oraz tętnic
biodrowych, czyli dużych naczyń, z których krew płynie do nóg (10–20%).
W zależności od stopnia zwężnienia tętnic pacjent odczuwa różnie nasilone dolegliwości.
Początkowo, ból nóg odczuwany jest tylko podczas intensywnego wysiłku fizycznego, np. biegania,
chodzenia po schodach. Pracujące mięśnie potrzebują wtedy więcej tlenu, a zwężone tętnice
uniemożliwiają zaopatrzenie tkanek w odpowiednim stopniu. W miarę trwania problemu rozwija się
tzw. krążenie oboczne, poprzez które organizm szuka alternatywnych dróg dostarczenia utlenowanej
krwi do tkanek. Jednak im bardziej zwężone naczynia krwionośne, tym bardziej ograniczone
możliwości wyrównawcze organizmu.

OBJAWY​:
Wielu pacjentów nie odczuwa dolegliwości ze strony nóg. W takich przypadkach chorobę rozpoznaje
najczęściej lekarz, stwierdzając brak tętna na kończynach dolnych w trakcie badania fizykalnego.
Dopiero zwężenie światła tętnicy o połowę powoduje dolegliwości, a najbardziej typowym objawem
jest chromanie przestankowe, które charakteryzuje się bólem łydek, zwiększającym się podczas
chodzenia i typowo szybko ustępującym w spoczynku. W przypadku, gdy zwężone są wyższe
odcinki układu tętniczego, takie jak aorta i tętnice biodrowe, pacjenci mogą się uskarżać na
rozszerzanie się bólu na uda i pośladki.
Skrajne zwężenie tętnic powoduje, że krew nie dociera do tkanek w wystarczającej ilości, przez co
dochodzi do niedotlenienia nawet w spoczynku. Ból ma wówczas charakter stały, pojawia się
początkowo w nocy, zmniejsza się po opuszczeniu nóg na dół, ale po jakimś czasie występuje także
w spoczynku w ciągu dnia i nasila się wyraźnie podczas wysiłku.
Dolegliwości bólowe spowodowane przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych różnią się od bólu
typowego dla niewydolności żylnej. Ten nasila się z reguły w spoczynku, po przebywaniu długo w
pozycji stojącej lub siedzącej, wieczorem i często ustępuje wraz z podjęciem aktywności fizycznej lub
po uniesieniu nóg powyżej serca.
W ciężkim niedokrwieniu pojawiają się niegojące się rany, a nawet obszary martwicy. Zmiany te
rozpoczynają się z reguły od palców stóp. Owrzodzenia w przebiegu niedokrwienia są bardzo
bolesne (nieobecność bólu sugeruje zaburzenia neurologiczne, np. w przebiegu cukrzycy). Często
dochodzi do wtórnych zakażeń bakteryjnych w obrębie rany, która staje się żywoczerwona, o
zaognionych brzegach.
Poza bólem, pacjenci z niedokrwieniem kończyn dolnych często uskarżają się na oziębienie stóp,
kurcze, drętwienie nóg, stwardnienie, zesztywnienie mięśni nóg po wysiłku. Przy zwężeniu aorty lub
tętnic biodrowych mężczyźni skarżą się także na zaburzenia erekcji (zespół Leriche’a).
Bladość nóg, nasilająca się po uniesieniu kończyn może być pierwszym zauważalnym objawem w
czasie badania. Najbardziej typowym objawem jest słabe lub nieobecne tętno na tętnicach
kończyny/kończyn dolnych. Badając kolejne odcinki tętnic kończyn dolnych, lekarz może stwierdzić,
na jakim poziomie krążenia doszło do niedrożności. Tętno sprawdzane jest po kolei na tętnicach:

  
29 
 grzbietowej stopy (na grzbiecie stopy, czasem słabo rozwinięte nawet u zdrowych osób),
piszczelowej tylnej (za kostką po wewnętrznej stronie nogi), podkolanowej (w dole podkolanowym),
udowej (w pachwinie). Oprócz badania palpacyjnego, przydatne bywa także osłuchiwanie tętnic
udowych w pachwinach i ewentualnie dalszych odcinków tętnic na nogach, nad którymi słyszalny
może być szmer nad zwężoną tętnicą.
Lekarz ocenia także zaniki mięśniowe oraz zmiany troficzne na skórze nóg. Zanik owłosienia, zmiany
płytek paznokciowych, pękająca skóra, suche owrzodzenia, zasinienie, martwica w obrębie palców
stopy czy na większym obszarze, to objawy świadczące o poważnym, długo utrzymującym się
niedokrwieniu.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie przewlekłego niedokrwienia kończyn?

Badanie brzucha
1. Cechy śledziony, które opisujemy (jeśli jest macalna)

Powiększoną śledzionę opisuję się względem X łuku żebrowego. Przy powiększeniu należy
wykonać pełne badanie układu limfatycznego. Należy podać rozmiar śledziony – tzn. na ile cm
wystaje spod lewego łuku żebrowego oraz jej przybliżone granice. Należy zwrócić uwagę także
na wątrobę (hepatosplenomegalia).
EDIT:
Opukiwanie w pozycji półbocznej – jeśli w linii środkowej pachowej jest więcej stłumienia niż 5-7cm,
to jest powiększona.
Obmacywanie: Jeśli biegun przedni dochodzi do łuku żebrowego to też powiększona. Każemy
pacjentowi oddychać i wsuwamy obie ręce pod łuk żebrowy. Powinna być niemacalna prawidłowo.
Jeśli powiększona, zwracamy uwagę na: ​wielkość, powierzchnia, spoistość i bolesność.​ Równa
powierzchnia i miękka spoistość to raczej choroby zakaźne. Nierówna powierzchnia to nowotwory,
zawały śledziony, kilaki.

2. Przyczyny powiększenia śledziony

- zakażenia wirusowe (mononukleoza zakaźna, cytomegalia),

- zakażenia bakteryjne,
- zakażenia pierwotniakowe (toksoplazmoza, malaria),
- anemie hemolityczne,
- choroby metaboliczne, spichrzeniowe (​choroba Gauchera, Niemanna-Picka, mukopolisacharydozy,
skrobiawica),
- ostre i przewlekłe białaczki i chłoniaki,
- stany przebiegające z nadciśnieniem wrotnym (choroby wywołujące taki stan, to m.in. marskość
wątroby, zespół Budda i Chiariego, zakrzep, zwężenie, jamistość żyły wrotnej, ucisk przez guz),
- reumatoidalne zapalenie stawów,
- toczeń rumieniowaty układowy,
- małopłytkowości autoimmunologiczne,
- sarkoidoza,
- rzadkie są sytuacje, gdy powiększenie śledziony pojawia się w przebiegu torbieli wrodzonych,
pourazowych, pozawałowych; ropni, zmian nowotworowych, zarówno wywodzących się ze
śledziony, jak i zmian przerzutowych.

  
30 
 3. Wielkość wątroby w linii środkowoobojczykowej i mostkowej
W linii środkowoobojczykowej prawej: 6-12 cm
W linii mostkowej: 4-8 cm

4. Cechy wątroby które opisujemy jeśli jest macalna:

Jak daleko poniżej brzegu żeber wątroba jest dostępna w obmacywaniu (do 2cm poniżej prawego łuku
żebrowego, w czasie wdechu do 3cm).

Brzeg wątroby – prawidłowo miękki, ostry, o gładkiej powierzchni.

● prosty i ostry (z wyjątkiem okolicy pęcherzyka żółciowego, która jest wcięta):

● opadnięcie wątroby,
● pierwsze okresy stanu zapalnego wątroby,
● prosty i tępy:
● stłuszczenie wątroby,
● skrobiawica,
● białaczka,
● przekrwienie bierne wątroby,
● nierówny, poszczerbiony:
● marskość wątroby,
● kiła,
● nowotwory,
● ziarnica,
● bąblowiec wątroby.

Powierzchnia wyczuwalnej części wątroby:

● gładka (u większości osób z wyczuwalną wątrobą),

● nierówna (chropowata),
● czasem można wyczuć lub wysłuchać tarcie wątrobowe, które stwierdza się nieraz w przypadkach
miejscowego zapalenia otrzewnej.

Spoistość wątroby – zwiększa się w:

● marskości wątroby,
● przekrwieniu biernym wątroby,
● skrobiawicy,
● kile wątroby,
● nowotworach.

Tkliwość wątroby:

● prawidłowa wątroba może być lekko tkliwa

5. Przyczyny powiększenia wątroby:

1) związane z zapaleniem

● wirusowe zapalenie wątroby,

● uszkodzenie polekowe,
● stłuszczenie (alkoholowe, niealkoholowe),
● uogólnione zakażenia bakteryjne lub wirusowe,

  
31 
 ● marskość wątroby (we wczesnym okresie, później wątroba mała),
● sarkoidoza,
● ropnie wątroby,
● pierwotne zapalenie dróg żółciowych.

2) związane z zastojem krwi

● prawokomorowa niewydolność serca

● niedrożność żył wątrobowych (zakrzepica, zespół niedrożności zatokowej wątroby)

3) związane z zastojem żółci

● niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (kamica przewodowa, rak trzustki, rak

brodawki Vatera)

4) związane z nacieczeniem wątroby

● chłoniak
● białaczka
● hemopoeza pozaszpikowa

5) związane z odkładaniem się substancji

● hemochromatoza
● amyloidoza
● glikogenoza
● lipidoza (ch. Gauchera, ch. Wilsona)

6) guzy

● pierwotny rak wątroby

● przerzuty nowotworowe

6. Objaw Courvoisiera
Objaw kliniczny charakterystyczny dla zaawansowanego nowotworu okolicy
trzustkowo-dwunastniczej (zazwyczaj rak głowy trzustki lub dróg żółciowych, a także dwunastnicy
i brodawki Vatera), związany z zamknięciem dróg żółciowych przez naciekający lub uciskający guz.
Występuje ​niebolesny, powiększony, wyczuwalny przez powłoki​ pęcherzyk żółciowy przy
współistniejącej żółtaczce.

7. Objaw Goldflama
OBJAW GOLDFLAMA​ czyli wstrząsanie okolicy lędźwiowej

Objaw Goldflama sprawdza się podczas badania fizykalnego układu moczowego. Pacjent siedzi.
Przykładamy otwartą dłoń do kąta kręgosłupowo-żebrowego i uderzamy w jej grzbiet drugą dłonią.
Inaczej mówiąc uderzamy w rzucie nerek na grzbiet. Bolesność świadczy o dodatnim objawie
Goldflama, może być obustronnie lub jednostronnie dodatni.
Dodatniość objawu oznacza z kolei stan zapalny nerki, najczęściej ostry.

  
32 
 Takie stany to: kamica nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, wodonercze, ropień, zapalenie
nerek w wyniku chemicznego uszkodzenia.

8. Wodobrzusze
Wodobrzusze (łac. ascites) to nadmierne gromadzenie się płynu w jamie otrzewnej (prawidłowo
ilość płynu wynosi 150ml).
Do przyczyn wodobrzusza należy przede wszystkim nadciśnienie wrotne spowodowane marskością
wątroby oraz zaburzenia gospodarki wodnej są związane m.in. z niedoborem albumin
spowodowanych ich nadmierną utratą bądź zmniejszonym wytwarzaniem w przebiegu marskości
wątroby lub nadprodukcją płynu związanego z wysiękiem nowotworowym.
Marskość wątroby i nowotwory odpowiadają za 90% przypadków wodobrzusza.
Fizykalnie wodobrzusze można zbadać za pomocą oglądania (przy umiarkowanym i
zaawansowanym wodobrzuszu widoczny jest tzw. żabi brzuch).
Opukowo można stwierdzić stłumienie odgłosu opukowego do wysokości występowania płynu.
Przydatne jest ułożenie pacjenta skośnie najpierw na jednym, a następnie na drugim boku by
obserwować przemieszczanie się stłumienia.
Oprócz tego występuje tzw. objaw chełbotania.
Badanie wykonuje się poprzez umieszczenie lewej dłoni w dolnej części prawej połowy brzucha i
uderzenie palcami prawej dłoni w lewą dolną część brzucha, w kierunku lewej ręki badającego.
Powstająca fala płynu uderza w ścianę prawej połowy brzucha i udziela się lewej ręce badającego.

9. Zapalenie wyrostka robaczkowego (wywiad i badanie fizykalne)

Jest najczęstszą przyczyną ostrego brzucha i może wystąpić w każdym wieku, a szczyt zachorowań
przypada na 2. i 3. dekadę życia.
Ocena w przypadku podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego:

Objawy podmiotowe
● ból brzucha jako pierwszy objaw choroby, początkowo rozlany w okolicy pępka, następnie
przemieszcza się, w ciągu kilku do kilkunastu godzin, najczęściej nad prawy talerz
biodrowy. Przy zaotrzewnowym ułożeniu wyrostka może także lokalizować się w innych
miejscach.
● Innymi objawami są : brak łaknienia, nudności lub niezbyt obfite wymioty.

Objawy przedmiotowe
● Miejscowy ból przy kaszlu - prosimy pacjenta, aby wskazał, gdzie ból się zaczął i gdzie jest
odczuwalny obecnie. Prosimy, aby zakaszlał i pytamy, gdzie odczuwa wtedy ból. Kaszel
nasila odczuwanie bólu.
● Ostrożnie szukamy miejsca największej tkliwości - tkliwość zlokalizowana gdziekolwiek
w obrębie prawego dolnego kwadrantu może wskazywać na ostre zapalenie wyrostka.
● Sprawdzamy, czy jest obecna sztywność mięśni - początkowo obrona mięśniowa może być
zależna od woli, a następnie może się pojawić sztywność mięśni niezależna od pacjenta.
● Wykonujemy badanie per rectum, a u kobiet badanie miednicy - w celu różnicowania od np.
zapalenia przydatków lub pęcherzyków nasiennych (ból po prawej stronie podczas badania
per rectum)
● Objaw Blumberga ​- dodatni, sugeruje zapalenie otrzewnej,
● Objaw Rovsinga ​- dodatni,
● Sprawdzamy​ objaw z mięśnia lędźwiowego ​- wykonujemy manewr, podczas którego
mięsień będzie się kurczył. Kładziemy rękę tuż powyżej prawego kolana pacjenta i prosimy,
aby unosił udo wbrew uciskowi. Nasilony ból oznacza dodatni objaw spowodowany
podrażnieniem mięśnia przez zmieniony zapalnie wyrostek
● Sprawdzamy ​objaw z mięśnia zasłonowego ​- zginamy prawe udo pacjenta przy zgiętych
kolanach w stawie biodrowym i rotujemy kończynę wewnętrznie. Mięsień zasłonowy jest
rozciągany, dodatni objaw w postaci bólu po prawej stronie w podbrzuszu spowodowany
jest podrażnieniem tego mięśnia tak samo jak w poprzednim.
● Test przeczulicy skóry ​- ujmujemy fałd skóry pomiędzy kciukiem i palcem wskazującym w
serii punktów w dole ściany brzucha. W prawidłowych warunkach test ten jest niebolesny.

  
33 
 ● Dodatkowo mogą się pojawić takie objawy jak podwyższone tętno i wzrost temperatury
ciała do 38 stopni Celsjusza.

10. Objaw Rovsinga

Badanie objawu Rovsinga: uciśnięcie głęboko i równomiernie palcami lewego dolnego kwadrantu
brzucha, a następnie szybkie zwolnienie ucisku
Dodatni objaw Rovsinga​ - ból w prawym dolnym kwadrancie podczas ucisku po lewej stronie,
co sugeruje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego​ (​ różnicowanie od niektórych chorób nerek,
kamicy moczowodowej, czy zapalenia przydatków).

11. Objaw Jaworskiego

Dodatni objaw Jaworskiego jest charakterystyczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego
położonego zakątniczo. Pacjentowi leżącemu na plecach zginamy dolną prawą kończynę w stawie
biodrowym przy wyprostowanym stawie kolanowym, uciskając równocześnie okolicę wyrostka
robaczkowego. Następnie zalecamy pacjentowi, aby powoli obniżył kończynę do poziomu. Przy
zapaleniu wyrostka ból narasta w miarę opuszczania kończyny.

12. Kiedy mówimy o bezmoczu, wielomoczu, objawach

dyzurycznych?
Dysuria​ – bolesne i/lub utrudnione oddawanie moczu (kroplami lub słabym bądź przerywanym
strumieniem). Może towarzyszyć uczucie pieczenia w cewce moczowej lub parcie na mocz.

Przyczyny​: choroby cewki moczowej (najczęściej zapalenie), pęcherza moczowego (najczęściej

ZUM), gruczołu krokowego (najczęściej łagodny rozrost), moczowodów, miedniczek nerkowych
i nerek oraz narządów płciowych u kobiet, zaburzenia psychiczne.

Skąpomocz (oliguria) ​– wydalanie moczu <500ml/dobę (<70ml/kg mc.) (przyczyny jak w bezmoczu)

Bezmocz (anuria)​ – wydalanie moczu <100ml/dobę.

Przyczyny​: ostre uszkodzenie nerek (AKI: przednerkowe, nerkowe lub zanerkowe), schyłkowa
niewydolność nerek wymagająca leczenia nerkozastępczego

Wielomocz (poliuria)​ – utrzymujące się wydalanie moczu >2500ml/dobę. Jest następstwem

upośledzenia zatrzymywania wody przez nerki lub (rzadziej) nadmiernej podaży płynów. Zwykle
towarzyszy mu nadmierne pragnienie (polidypsja).

Przyczyny​: przewlekła niewydolność nerek albo faza wielomoczu w ostrej niewydolności nerek,
moczówka prosta (pochodzenia podwzgórzowo-przysadkowego lub nerkowego), cukrzyca (diureza
osmotyczna spowodowana glukozurią), hiperkalcemia, hipokaliemia, polidypsja psychogenna

13. Objaw Chełmońskiego - opis, znaczenie

Objaw Chełmońskiego – jest powszechnie stosowany w badaniu jamy brzusznej; polega na
występowaniu bolesności przy wstrząsaniu okolicy podżebrowej prawej. Zwykle badanie tego objawu
polega na położeniu dłoni na łuku żebrowym prawym i następnie uderzeniu w dłoń pięścią drugiej
ręki. W przypadku wystąpienia lub wzmożenia bólu uważa się objaw za dodatni. Pacjent powinien

  
34 
 znajdować się w pozycji leżącej z kończynami górnymi ułożonymi wzdłuż ciała i dolnymi
wyprostowanymi.

Objaw Chełmońskiego po raz pierwszy został opisany przez lekarza polskiego pochodzenia –
Adama Chełmońskiego. Metodę tę wykorzystuje się w ocenie patologii pęcherzyka żółciowego.

Dodatni objaw Chełmońskiego może występować przy:

● kamicy pęcherzyka żółciowego – dotyczy częściej kobiet niż mężczyzn, występuje

napadowy, ostry ból brzucha – kolka żółciowa (często po spożyciu tłustego pokarmu). Ból
zlokalizowany jest w prawym podżebrzu lub w nadbrzuszu środkowym. Może promieniować
pod prawą łopatkę, zwykle trwa 30min – 5h i stopniowo ustępuje. Bólowi mogą towarzyszyć
nudności, wymioty, zgaga, wzdęcia. Utrzymywanie się bólu ponad 5h plus występująca
gorączka i dreszcze mogą być objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
● ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego – jest to poważny stan chorobowy, najczęstsze
powikłanie kamicy pęcherzyka żółciowego w następstwie upośledzenia odpływu żółci
z pęcherzyka albo zamknięcia światła przewodu pęcherzykowego. Możliwe powikłania to
ropniak, martwica lub perforacja pęcherzyka (wymagają pilnej interwencji).

Po stwierdzeniu przez lekarza dodatniego objawu Chełmońskiego konieczne jest dalsze

postępowanie diagnostyczne. Powszechnie stosuje się obrazowanie USG – uwidocznienie złogów i
ocena powiększenia pęcherzyka. Dopiero po ustaleniu pierwotnej przyczyny bólu można podjąć
decyzję o wdrożeniu określonego leczenia.

14. Ostry brzuch

Ostry brzuch ​(czyli ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznej) to choroba narządów jamy
brzusznej, która pojawia się nagle, szybko się rozwija i zwykle stwarza zagrożenie dla życia.
Wymaga szybkiego postępowania lekarskiego, w tym często doraźnego leczenia operacyjnego.

Do przyczyn ostrego brzucha zalicza się:

● niedrożność przewodu pokarmowego ,
● krwawienia do przewodu pokarmowego,
● zapalenia otrzewnej.

Objawami ostrego brzucha są:

● ból brzucha - objaw podstawowy i dominujący,
● nudności,
● wymioty,
● zatrzymanie wiatrów (całkowicie oficjalny termin),
● nieoddawanie stolca

W chorobach przewlekłych dołączają się objawy ogólne: osłabienie, zmniejsza się ilość oddawanego
moczu, skóra jest blada i zimna, występuje pocenie. ​Ból brzucha wymusza pozycję ciała.

Rozpoznanie opiera się na dokładnym wywiadzie, badaniu palpacyjnym brzucha (pewne silne
uciśnięcia dla zlokalizowania źródła bólu (wskazane jest wykonanie badania ​per rectum​ oraz u kobiet
badania ginekologicznego).
Przeprowadza się również badania krwi na obecność markerów stanu zapalnego oraz obrazowe:
USG brzucha, RTG na stojąco, TK brzucha i miednicy.

15. Objaw Blumberga

Objaw stwierdzany w​ b​ adaniu przedmiotowym​ u chorych z​ ostrym zapaleniem
otrzewnej​. ​Objaw charakteryzuje się brakiem lub słabo nasiloną bolesnością podczas
delikatnego i powolnego wpuklania powłok brzusznych, z charakterystycznym wywołaniem
ostrego, silnego bólu w momencie gwałtownego zwolnienia ucisku. Proponowany

  
35 
 mechanizm patofizjologiczny objawu to rozklejanie się blaszek​ otrzewnej​,​ bolesne
w wyniku zapalenia oraz nagła zmiana ciśnienia w jamie brzusznej.

16. Objawy otrzewnowe:

Grupa objawów, których wystąpienie wskazuje n​a​ zapalenie otrzewnej​.

Do miejscowych objawów zapalenia otrzewnej należą:

● ból​ silny, ciągły, samoistny, niekiedy promieniujący do​ barków​, wzmagany przez każdy
ruch – charakterystyczna jest pozycja z podkurczonymi​ nogami​, bowiem podkurczenie
nóg zmniejsza napięcie mięśni​ brzucha​ a zatem i łagodzi ból,
● bolesność uciskowa brzucha, miejscowa lub rozlana,
● obrona mięśniowa –​ mięśnie​ brzucha odruchowo napinają się, niekiedy stając się
deskowate (​perforacja żołądka i dwunastnicy​),
● zatrzymanie oddawania​ gazów​ i​ stolca​ – wskutek porażennej​ niedrożności jelit​,
● brak szmerów​ perystaltycznych​, niekiedy "​objaw dzwonu śmierci​" –​ przyczyna taka, jak
zatrzymania gazów i stolca,
● objaw Blumberga​,
● objaw Rovsinga​,
● objaw kaszlowy​,
● objaw Jaworskiego​.

Objawy i badanie fizykalne w wybranych

schorzeniach
1. Objawy w niewydolności krążenia lewokomorowej ostrej (obrzęk
płuc) i przewlekłej

Przewlekła =- (PNS)
Przyczyną PNS są choroby serca zaburzające napełnianie lub wyrzut krwi z komory (lub komór).
Ø ​Podstawowe mechanizmy ​prowadzące do PNS:
Ø ​pierwotne upośledzenie kurczliwości ​– wskutek choroby niedokrwiennej serca lub
kardiomiopatii rozstrzeniowej
Ø ​przeciążenie ciśnieniowe lub objętościowe komór ​– wskutek nadciśnienia tętniczego lub wad
serca
Ø ​upośledzenie rozkurczu ​– wskutek chorób osierdzia, przerostu mięśnia sercowego,
kardiomiopatii restrykcyjnej lub przerostowej
Ø ​tachyarytmie ​(najczęściej migotanie przedsionków)
Ø ​bradyarytmie​.
Ø ​Przyczyny NS ze zmniejszoną frakcją wyrzutową
o choroba niedokrwienna serca (najczęściej w następstwie przebytego zawału serca)
o źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze,
o wady zastawkowe,
o kardiomiopatie.
Ø ​Przyczyny NS z zachowaną czynnością skurczową lewej komory:
o nadciśnienie tętnicze (najczęściej, zwłaszcza z przerostem lewej komory)
o choroba niedokrwienna serca,

  
36 
 o cukrzyca,
o kardiomiopatia przerostowa,
o kardiomiopatia restrykcyjna (np. w amyloidozie serca),
o zaciskające zapalenie osierdzia,
o Czynniki predysponujące: podeszły wiek, płeć żeńska i otyłość.
Ø ​Niewydolność serca z umiarkowanie zmniejszoną frakcją wyrzutową
Ø chorych z dominującą dysfunkcją rozkurczową i towarzyszącą niewielką dysfunkcją skurczową,
wykazujących poza tym wyraźne podobieństwo do chorych z NS z zachowaną czynnością
skurczową
Ø chorych z NS ze zmniejszoną frakcją wyrzutową, u których doszło do zwiększenia LVEF.
Ø ​Przyczyny PNS ze zwiększoną pojemnością minutową serca:
o stany krążenia hiperkinetycznego – ciąża, ciężka niedokrwistość (stężenie hemoglobiny
<8 g/dl),
o nadczynność tarczycy,
o duże wrodzone lub nabyte przetoki tętniczo-żylne w krążeniu dużym,
o zaawansowana marskość wątroby,
o pierwotna lub wtórna czerwienica,
o choroba Pageta,
o choroba beri-beri,
o zespół rakowiaka.
o Na ogół PNS rozwija się, gdy krążenie hiperkinetyczne nakłada się na chorobę serca.
Ø ​Przyczyny zaostrzeń PNS:
o Ostry Zespół Wieńcowy,
o zła kontrola ciśnienia tętniczego,
o tachyarytmie (najczęściej migotanie przedsionków)
o bradyarytmie,
o zatorowość płucna,
o zapalenie wsierdzia i mięśnia sercowego,
o stany krążenia hiperkinetycznego,
o zakażenia (zwłaszcza zapalenie płuc),
o pogorszenie wydolności nerek,
o nieprzestrzeganie ograniczeń podaży sodu i płynów oraz zaleceń dotyczących rodzaju i
dawek stosowanych leków
o jatrogenne – nadmierna podaż sodu i płynów, stosowanie leków o ujemnym działaniu
chronotropowym lub inotropowym (np. werapamilu​, diltiazemu​, także β-blokerów w
niewłaściwych dawkach), kardiotoksycznych (np. antracyklin), powodujących zatrzymywanie
sodu i wody (np. GKS, estrogenów, NSLPZ), zaburzenia czynności tarczycy (np. wywołane
przez amiodaron)
o nadużywanie alkoholu
o używanie kokainy

Objawy stanowią wypadkową tzw. niewydolności wstecznej i niewydolności rzutu i występują w

różnych konstelacjach, w zależności od tego, która komora serca jest niewydolna. Wyróżnia się
bardziej typowe objawy podmiotowe i bardziej swoiste objawy przedmiotowe. Na ocenie
występowania zmęczenia, duszności i kołatania serca w związku z wysiłkiem fizycznym opiera się
klasyfikacja ciężkości PNS (wydolności czynnościowej) wg New York Heart Association (NYHA)

Klasyfikacja niewydolności serca wg New York Heart Association (NYHA)

Klasa Wydolność wysiłkowa

I bez ograniczeń – zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje większego zmęczenia,
duszności ani kołatania serca
II niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej – bez dolegliwości w spoczynku, ale
zwykła aktywność powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność
III znaczne ograniczenie aktywności fizycznej – bez dolegliwości w spoczynku, ale
aktywność mniejsza niż zwykła powoduje wystąpienie objawów
IV każda aktywność fizyczna wywołuje dolegliwości; objawy podmiotowe
niewydolności serca występują nawet w spoczynku, a jakakolwiek aktywność nasila
dolegliwości

  
37 
 1. Objawy niewydolności lewokomorowej​ (zastoju w krążeniu małym):
1) ​podmiotowe
Ø ​duszność ​(w spoczynku lub podczas wysiłku) – typowo ​orthopnoë ​(występuje
1–2 min po położeniu się i ustępuje w kilka minut po przyjęciu pozycji siedzącej lub
stojącej) lub ​napadowa duszność nocna​ (w odróżnieniu od ​orthopnoë​ pojawia się
o wiele później po położeniu się, budzi chorego ze snu i ustępuje znacznie wolniej,
po ≥30 min),
Ø ​kaszel​ (ekwiwalent duszności wysiłkowej lub ​orthopnoë)​ – przeważnie suchy,
niekiedy z odkrztuszaniem różowo podbarwionej plwociny (zwykle w obrzęku płuc),
Ø ​świszczący oddech.
2) ​przedmiotowe
Ø przyspieszone oddychanie,
Ø trzeszczenia (typowo nad podstawą płuc, ale mogą sięgać ich szczytów), którym
mogą towarzyszyć świsty i furczenia (częściowo związane z obrzękiem błony
śluzowej oskrzeli).
2. Objawy niewydolności prawokomorowej​ (zastoju w krążeniu dużym):
1) ​podmiotowe
Ø ​obrzęki ​zlokalizowane w najniżej położonych częściach ciała (najczęściej stopy
i ​okolice kostek​, a u chorych leżących okolica lędźwiowo-krzyżowa),
Ø ból lub uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej wskutek powiększenia wątroby,
Ø nykturia - ​oddawanie ​moczu​ w porze nocnej (więcej niż jeden raz),
Ø brak łaknienia,
Ø nudności i zaparcie, spowodowane zastojem żylnym w błonie śluzowej żołądka
i jelit i zmniejszonym rzutem serca, prowadzące niekiedy do ​zespołu
upośledzonego wchłaniania z następczym niedożywieniem​, a nawet
wyniszczeniem (w zaawansowanej PNS).
2) ​przedmiotowe
Ø płyn przesiękowy w jamach ciała (jamach opłucnej [zwykle obustronnie; gdy
jednostronnie, to częściej po prawej stronie] i jamie brzusznej),
Ø powiększenie i tkliwość wątroby w badaniu palpacyjnym (wskutek rozciągania
jej torebki; bolesność pojawia się zwykle przy szybkim narastaniu zastoju),
Ø stwardniała, zanikowa wątroba występuje w następstwie wieloletniej PNS,
Ø niewielkiego stopnia żółtaczka,
Ø nadmierne wypełnienie żył szyjnych, niekiedy refluks wątrobowo-szyjny oraz
objaw Kussmaula (wzrost ciśnienia żylnego w żyłach szyjnych w czasie wdechu,
podobnie jak w zaciskającym zapaleniu osierdzia),
Ø Objaw wątrobowo szyjny (przy nacisku na wątrobę obserwujemy powiększenie
żyły szyjnej).
3. Objawy wspólne i inne​ (w tym objawy małej pojemności minutowej serca):
1) ​podmiotowe
Ø ​zmniejszona tolerancja wysiłku,
Ø ​,
Ø ​znużenie,​ ​męczliwość
Ø ​wydłużenie czasu odpoczynku potrzebnego do odzyskania sił po wysiłku,
Ø przy większym zaawansowaniu PNS skąpomocz,
Ø zadyszka przy schylaniu się (​bendopnoë​; pojawia się do 30 s po pochyleniu
się),
Ø kołatanie serca,

  
38 
 Ø objawy zaburzeń przepływu mózgowego (zawroty głowy, omdlenia, splątanie
[zwłaszcza u osób starszych]),
Ø depresja,
Ø szybki przyrost masy ciała (>2 kg/tydz.),
Ø utrata masy ciała (w zaawansowanej PNS).
2) ​przedmiotowe
Ø bladość i ochłodzenie skóry kończyn,
Ø wzmożona potliwość – nadmiernie pobudzony układ współczulny,
Ø rzadko sinica obwodowa (objawy aktywacji współczulnej),
Ø tachykardia i ​III ton serca​ (często w dysfunkcji skurczowej lewej komory) lub IV
ton serca (bardziej niż III ton przemawia za izolowaną rozkurczową PNS),
Ø wzmożona akcentacja składowej płucnej II tonu,
Ø niekiedy szmer związany z wadą serca stanowiącą pierwotną przyczynę PNS
lub wtórną do powiększenia serca,
Ø ​boczne przemieszczenie uderzenia koniuszkowego,
Ø zmniejszenie amplitudy ciśnienia tętniczego,
Ø niewielkie podwyższenie ciśnienia rozkurczowego,
Ø tętno naprzemienne,
Ø tętno dziwaczne (rzadko, np. w tamponadzie),
Ø oddech Cheyne’a i Stokesa,
Ø niekiedy stan podgorączkowy wskutek obkurczenia naczyń skórnych i
ograniczenia utraty ciepła.
4. Objawy PNS ze zwiększoną pojemnością minutową serca​, wynikające z ​krążenia
hiperkinetycznego​ (to stan, w którym, mimo niskiego ciśnienia tętniczego, objętość minutowa serca
jest znaczna. Serce zwiększając częstość uderzeń i/lub silę skurczu kompensuje niskie ciśnienie
układowe.):
Ø zwiększona amplituda ciśnienia tętniczego (obniżenie ciśnienia tętniczego
rozkurczowego)
Ø unoszące uderzenie koniuszkowe
Ø duże i chybkie tętno, czasami tętno włośniczkowe (Quinckego)
Ø tachykardia
Ø zmiany osłuchowe (wzmożona akcentacja tonów serca, czasem III i IV ton,
śródskurczowe szmery typu wyrzutowego przy lewym brzegu mostka, niekiedy szmer
śródrozkurczowy nad zastawką mitralną lub trójdzielną oraz szmer ciągły buczenia żylnego,
szmer skurczowy wzmożonego przepływu nad tętnicami szyjnymi)
Ø zwiększone ucieplenie i zaczerwienienie skóry (nie występuje w niedokrwistości; niekiedy
jedynie miejscowo, np. w chorobie Pageta lub w przypadku przetoki tętniczo-żylnej)
Ø w razie przetoki tętniczo-żylnej zwolnienie czynności serca po uciśnięciu przetoki.
5. Objawy kliniczne rozkurczowej PNS​ są podobne do objawów PNS z dysfunkcją skurczową
Ø duszność wysiłkowa
Ø inne objawy zastoju w krążeniu płucnym
Ø zwykle nie występują wyraźne objawy hipoperfuzji obwodowej
Ø podejrzewamy u chorych z nadciśnieniem tętniczym, otyłością lub cukrzycą (zwłaszcza u
kobiet w starszym wieku), bez powiększenia lewej komory w RTG, bez cech przebytego
zawału, z cechami przerostu lewej komory w EKG i z obecnością IV tonu serca.

Ostra niewydolność serca (ONS)

ONS może się rozwinąć ​de novo,​ tzn. u osoby bez stwierdzonej wcześniej dysfunkcji serca, albo jako
ostra dekompensacja PNS.

  
39 
 Możemy podzielić na lewo- i prawokomorową
Przyczyny ONS:
1) powodujące szybkie narastanie objawów:
● ostry zespół wieńcowy (zawał serca lub niestabilna dławica piersiowa, prowadzące do
niedokrwienia i dysfunkcji dużego obszaru mięśnia sercowego, powikłania mechaniczne
świeżego zawału serca, zawał prawej komory),
● przełom nadciśnieniowy,
● zaburzenia rytmu serca i przewodzenia,
● zatorowość płucna,
● tamponada serca,
● rozwarstwienie aorty,
● kardiomiopatia połogowa,
● kardiomiopatia wywołana stresem (​takotsubo)​ ,
● powikłania zabiegów operacyjnych,
● prężna odma opłucnowa.
2) powodujące wolniejsze narastanie objawów:
● zakażenia (w tym zapalenie mięśnia sercowego i infekcyjne zapalenie wsierdzia),
● zaburzenia metaboliczne i hormonalne (np. zaburzenia czynności tarczycy, guz
chromochłonny, kwasica ketonowa w cukrzycy),
● przewodnienie,
● zespół dużego rzutu serca (ciężkie zakażenie, zwłaszcza sepsa, przełom tyreotoksyczny,
niedokrwistość, przetoki tętniczo-żylne, choroba Pageta; ONS rozwija się zwykle na skutek
wcześniej istniejącego uszkodzenia serca),
● nadciśnienie płucne,
● zaostrzenie PNS.
Najczęstszą przyczyną, szczególnie u osób starszych​, jest choroba niedokrwienna serca.
U osób młodszych dominują​: kardiomiopatia rozstrzeniowa, zaburzenia rytmu serca, wrodzone
i nabyte wady serca, zapalenie mięśnia sercowego.

1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe:

1) ​zastoju wstecznego​:
a) w krążeniu dużym​ (niewydolność prawokomorowa)
i) obrzęki obwodowe (plastyczny obrzęk okolicy kostek lub okolicy
krzyżowej; mogą nie zdążyć się wytworzyć),
ii) poszerzenie żył szyjnych,
iii) tkliwość w nadbrzuszu (wskutek powiększenia wątroby),
iv) niekiedy przesięki w jamach surowiczych (opłucnej, otrzewnej,
osierdzia).

b) w krążeniu małym​ (niewydolność lewokomorowa → obrzęk płuc)

i) duszność,
ii) przyspieszony oddech i duszność w pozycji siedzącej,
iii) rzężenia nad polami płucnymi.
2) ​zmniejszonego rzutu serca​ (hipoperfuzji obwodowej; występują rzadziej, wskazują na
gorsze rokowanie)
Ø łatwe męczenie się,
Ø osłabienie,
Ø splątanie,
Ø senność,
Ø skóra blada,
Ø chłodna,
Ø wilgotna,

  
40 
 Ø niekiedy sinica obwodowa,
Ø tętno nitkowate,
Ø hipotensja,
Ø skąpomocz.
3) choroby podstawowej, będącej przyczyną ONS.
W wytycznych ESC (2016) zaleca się klasyfikowanie chorych według tzw. profili
hemodynamicznych. Obecność lub wykluczenie ​zastoju​ (​zastój​ = profil mokry vs​ ​bez
zastoju​ = profil suchy)​ i ​hipoperfuzji​ ​obwodowej​ (​hipoperfuzja obwodowa​ = profil zimny
​ rawidłowa perfuzja obwodowa​ = profil ciepły), przede wszystkim na podstawie
vs p
badania przedmiotowego (niekiedy uzupełnionego badaniami laboratoryjnymi), determinuje
rozpoznanie 4 podstawowych profili chorych i pozwala ukierunkować dalsze postępowanie.
Uwaga:​ hipoperfuzja (​zmniejszony przepływ krwi przez tkankę lub narząd​) nie jest
synonimem hipotensji (niedociśnienie) – u większości chorych ciśnienie tętnicze jest
prawidłowe lub podwyższone.

2. ONS​ może przebiegać jako:

1) ​nasilenie lub dekompensacja PNS ​– objawy zastoju krwi w krążeniu dużym i płucnym
2)​ obrzęk płuc
3) ​ONS z wysokim ciśnieniem tętniczym
Ø podmiotowym i przedmiotowym objawom NS towarzyszy wysokie ciśnienie krwi
i zwykle zachowana czynność skurczowa lewej komory
Ø cechy zwiększonego napięcia układu współczulnego, z tachykardią i skurczem
naczyń krwionośnych
Ø chory może być w stanie euwolemii lub tylko nieznacznego przewodnienia
Ø często występują objawy przedmiotowe obrzęku płuc bez objawów zastoju w
krążeniu dużym
4) ​wstrząs kardiogenny ​– hipoperfuzja tkanek wskutek ONS
Ø typowo ciśnienie tętnicze skurczowe <90 mm Hg lub średnie ciśnienie tętnicze
obniżone o >30 mm Hg
Ø bezmocz lub skąpomocz
Ø często wystę pują zaburzenia rytmu serca
Ø szybko rozwijają się objawy hipoperfuzji narządów i obrzęku płuc
5)​ izolowana prawostronna ONS
Ø zespół małego rzutu bez obrzęku płuc
Ø zwiększone ciśnienie w żyłach szyjnych, z powiększeniem wątroby lub bez
6) ​ONS w przebiegu OZW​.

WERSJA DLA MNIEJ AMBITNYCH:

Niewydolność serca à serce nie jest zdolne do pompowania odpowiedniej ilości krwi do narządów. Do
poszczególnych narządów dociera zbyt mało tlenu lub też zbyt dużo krwi zalega w nich.
Niewydolność serca może mieć złożony charakter.
Ostra niewydolność serca to stan, w którym objawy niewydolności serca pojawiają się nagle i szybko
narastają.
Przewlekła niewydolność serca to niewydolność serca z objawami utrzymującymi się co najmniej od miesiąca.
W zależności od przebiegu objawów klinicznych można określić ją jako stabilną,
pogarszającą się lub niewyrównaną (zdekompensowaną).

Objawy podmiotowe:
·​ ​Duszność wysiłkowa
·​ ​Duszność w pozycji leżącej
·​ ​Napadowa duszność nocna

  
41 
·​ ​Męczliwość
·​ ​Świszczący oddech
·​ ​Kaszel
·​ ​Krwioplucie
Objawy przedmiotowe:
·​ ​Przyspieszona akcja oddechowa
·​ ​Przyspieszona częstość akcji serca
·​ ​Tętno naprzemienne
·​ ​Sinica obwodowa
·​ ​Powiększenie sylwetki serca
·​ ​Trzeci ton serca
·​ ​Wtórna niedomykalność zastawki mitralnej spowodowana poszerzeniem pierścienia zastawki mitralnej
·​ ​Trzeszczenia w dolnych partiach płuc
·​ ​Płyn opłucnowy
Ostra niewydolność serca jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Występuje ostra duszność,
świszczący oddech, lęk, zlewne poty; chory może odpluwać różową, spienioną plwocinę,
mogą wystąpić także pełne objawy obrzęku płuc.

2. Niewydolność prawokomorowa: typowy wywiad i badanie

fizykalne (zmiany)

Objawy podmiotowe:

● obrzęki zlokalizowane w najniżej położonych częściach ciała (na stopach i w okolicy kostek, a u
chorych leżących w okolicy kości krzyżowej)
● ból lub uczucie rozpierania w jamie brzusznej na skutek powiększenia wątroby
● nocne oddawanie moczu (nykturia), brak apetytu, nudności, zaparcia spowodowane zastojem
żylnym w narządach jamy brzusznej i zmniejszonym rzutem serca, prowadzące niekiedy do zespołu
upośledzonego wchłaniania z następczym niedożywieniem, a w zaawansowanej HF –
wyniszczeniem (kacheksją sercową).

Objawy przedmiotowe:

● obecność płynu przesiękowego w jamach ciała (w opłucnej – zwykle obustronnie, jeżeli

jednostronnie, to częściej po stronie prawej i w jamie otrzewnej)
● powiększenie i tkliwość wątroby w badaniu palpacyjnym (zwłaszcza przy gwałtownym narastaniu
zastoju na skutek rozciągania torebki)
● stwardniała, zanikowa wątroba w przypadku wieloletniej PNS
● niewielkiego stopnia zażółcenie powłok
● nadmierne wypełnienie żył szyjnych, niekiedy refluks wątrobowo‑szyjny
● objaw Kussmaula, będący następstwem wzrostu ciśnienia w żyłach szyjnych w czasie wdechu.

3. Astma oskrzelowa: typowy wywiad, badanie fizykalne (zmiany)

* typowy wywiad:
Objawy podmiotowe:
- napadowa duszność, głównie wydechowa (niekiedy odczuwania jako ściskanie w klatce
piersiowej), ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia
- świszczący oddech
- suchy, napadowy kaszel (towarzyszący duszności lub jako jedyny objaw, tzw. wariant kaszlowy
astmy); u dorosłych izolowany kaszel rzadko jest objawem astmy

  
42 
 - czasami współistnieją objawy innych chorób alergicznych, najczęściej alergicznego nieżytu nosa
Można zapytać czy objawy występują w ciągu dnia, czy chory budzi się w nocy, czy występuje
jakiekolwiek ograniczenie aktywności życiowej i jak często zachodzi potrzeba leczenia doraźnego.

* badanie fizykalne:
Objawy przedmiotowe:
- niepokój lub senność (w ciężkim napadzie astmy)
- wciąganie międzyżebrzy (dzieci)
- sinica centralna (w ciężkim napadzie astmy)
- rozlane, obustronne świsty, głównie wydechowe i furczenia (cicha klatka piersiowa występuje w
ciężkim napadzie astmy)
- wydłużony wydech (niekiedy tylko podczas natężonego wydechu)
- podczas zaostrzeń praca dodatkowych mięśni oddechowych i tachykardia
- szybkie tętno (wolne w ciężkim napadzie astmy)

Objawy przedmiotowe i podmiotowe astmy mają zmienne nasilenie, a poza epizodami napadów i
zaostrzeń mogą nie występować.
ROZPOZNANIE: spirometria, szczytowy przepływ wydechowy (PEF), RTG klatki piersiowej,
pulsoksymetria i gazometria krwi tętniczej, badania wykrywające alergię IgE-zależną

4. Rozedma płuc: typowy wywiad, badanie fizykalne (zmiany)

Rozedma jest określana jako trwałe powiększenie przestrzeni powietrznej obwodowo w stosunku
do oskrzelików końcowych (gronko- - obejmuje oskrzelik oddechowy, przewód pęcherzykowy
i pęcherzyki), dochodzi też do zniszczenia ścian pęcherzyków płucnych.
W wywiadzie zwykle jest długotrwałe lub intensywne palenie papierosów.

Badanie fizykalne:
1. oglądanie - rozdęta (beczkowata) klatka piersiowa, sinica,duszność z wyraźnie wydłużonym
wydechem, podparta postawa ciała w czasie oddychanie-podpieranie się rękami
2. obmacywanie - silnie rozwinięte mięśnie oddechowe dodatkowe
3. opukiwanie - odgłos bębenkowy
4. osłuchiwanie - świsty i rzężenia
Objawy:
● duszność
● utrudniony oddech z przedłużonym wydechem
● zmęczenie
● problemy ze snem
● rozdrażnienie
● utrata wagi
● świszczący oddech

Razem z przewlekłym zapaleniem oskrzeli są składowymi przewlekłej obturacyjnej choroby płuc,

objawy są wynikiem obu występujących zaburzeń.

5. Zapalenie płuc: typowy wywiad, badanie fizykalne (zmiany)

Badanie fizykalne:
● Oglądanie
○ czasem zmniejszenie ruchów klatki piersiowej
○ sinica
● Obmacywanie

  
43 
 ○ zwiększona ciepłota ciała
○ wzmożenie drżenia piersiowego
● Opukiwanie
○ stłumienie
● Osłuchiwanie
○ szmer oskrzelowy

Objawy​:
● Złe samopoczucie
● Gorączka
● Kaszel
○ gdy bakterie – produktywny
○ bakterie atypowe i wirusy – suchy, bardziej nasilony
● krwioplucie
● Gdy wirusowe – bóle mięśni
● Duszność
● Tachypnoe ( >20 oddechów/min)
● tachykardia
● Sinica
● Ból w klatce piersiowej
● Ból opłucnowy na początku
● Bóle głowy, gardła
● Nudności, wymioty

6. Niedodma: typowy wywiad, badanie fizykalne

Niedodma to częściowa lub całkowita bezpowietrzność odcinków płuca (pogorszenie przepływu
powietrza przez oskrzela)

Przyczyny:
● zwężenie spowodowane przez zalegający śluz (stany zapalne), ciało obce, guzy
● ucisk z zewnątrz, np. powiększone węzły chłonne, guzy, płyn, powietrze w jamie
opłucnowej
● zatorowość płucna prowadząca, m.in. do zmniejszenia wydzielania surfaktantu
● niedobór surfaktantu - niedodma pierwotna, znacznie rzadziej, głównie u noworodków,
ale też u dorosłych z ciężką niewydolnością oddechową

Wywiad:
Objawy zależą od obszaru wyłączonego płuca (ograniczona niedodma może być bezobjawowa);
Postać ostra:
● nagła duszność, niepokój, lęk
● uczucie ucisku za mostkiem, ból
● sinica, przyspieszenie tętna
● wzrost ciepłoty ciała
● może przypominać np. zawał, ale osłuchiwanie, oglądanie klatki i RTG pozwala na
różnicowanie.
Postać przewlekła:
● lekki kaszel, bóle w klatce piersiowej, trudności z oddychaniem, przyspieszone bicie serca;
w miarę zaawansowania sinica

Badanie fizykalne:
● Ruchy klatki piersiowej: asymetryczne, znacznie słabsze po stronie niedodmy
● Drżenie głosowe:

  
44 
 ○ osłabione – niedodma z zatkania
○ wzmożone – niedodma z ucisku
● Szmery oddechowe:
○ szmer pęcherzykowy – znacznie osłabiony
○ pojedyncze rzężenia
○ może występować szmer oskrzelowy
● Przesunięcie śródpiersia: w stronę niedodmy
● Wypuk: stłumiony (płuca bezpowietrzne)
● Zwężenie przestrzeni międzyżebrowych i zapadnięcie klatki piersiowej po stronie niedodmy
● Badania dodatkowe: RTG klatki piersiowej, tomografia komputerowa płuc, badanie
scyntygraficzne, bronchoskopia, oznaczenie D-dimerów, obniżone nasycenie krwi tlenem.

7. Płyn w jamie opłucnowej - objawy

Objawy podmiotowe:
● duszność
● ból w klatce piersiowej, często zlokalizowany w barku lub brzuchu po tej samej stronie co
płyn
● ucisk w klatce piersiowej
● kaszel (nie jest stałym objawem)

Badanie przedmiotowe:
● odgłos opukowy stłumiony nad obszarem płynu
● przemieszczenie tchawicy - przy dużym wysięku przesunięta na stronę zdrową
● szmery oddechowe - ściszone lub nieobecne, w pobliżu szczytu dużego wysięku może być
słyszalny szmer oskrzelowy
● drżenie głosowe zniesione przy >300-400 ml płynu

8. Zapalenie opłucnej suche i wysiękowe - typowy wywiad, badanie

fizykalne (zmiany)
Zapalenie opłucnej​ (​pleuritis​) rzadko występuje samoistnie, zwykle towarzyszy innym chorobom.
Przyczyną zapalenia opłucnej najczęściej jest infekcja bakteryjna (zwykle gruźlica lub
mykobakterioza) lub wirusowa.
2 postacie – suche i wysiękowe zapalenie opłucnej.

Suche zapalenie opłucnej (​pleuritis sicca​) – ograniczony proces, niebędący samoistną chorobą
tylko fazą wstępną wysiękowego zapalenia opłucnej albo procesem towarzyszącym mocznicy lub
różnym chorobom płuc zlokalizowanym blisko opłucnej.
Objawy podmiotowe​: ból klatki piersiowej przy oddychaniu oraz suchy i bolesny kaszel; leżenie na
boku po stronie chorej zmniejsza dolegliwości bólowe.
Rozpoznanie​: objawy podmiotowe + w badaniu fizykalnym tarcie opłucnowe ​(objaw osłuchowy;
powstaje wskutek pocierania o siebie blaszek zmienionego zapalnie blaszek opłucnej ściennej i
płucnej).
Badania dodatkowe​: RTG klatki piersiowej – wykluczenie obecności płynu w jamie opłucnowej,
potencjalnych złamań, nacieku nowotworowego ściany klatki piersiowej.
Obecność bólu klatki piersiowej przy oddychaniu świadczy zawsze o zajęciu procesem chorobowym
opłucnej ściennej. Zmniejszanie się bólu przemawia za pojawieniem się wysięku.

Wysiękowe zapalenie opłucnej (​pleuritis exudativa​) – wysięk opłucnowy powstający w wyniku

procesu zapalnego, najczęściej towarzyszy stanom zapalnym w zakresie płuc lub zlokalizowanym
poza nimi.

  
45 
 Objawy podmiotowe​: nagły początek choroby; ból klatki piersiowej przy oddychaniu, wysoka
gorączka, poty oraz suchy kaszel.
Objawy przedmiotowe​: płytki oddech, zmniejszona ruchomość zajętej strony klatki piersiowej,
osłabienie drżenia głosowego po stronie chorej, przy opukiwaniu – stłumienie po stronie chorej, przy
osłuchiwaniu – zniesienie szmeru oddechowego w miejscu stłumienia wypuku
Rozpoznanie​: stwierdzenie płynu w jamie opłucnowej na RTG klatki piersiowej.
W diagnostyce różnicowej kluczową rolę odgrywa dokładny wywiad i szczegółowe badanie
przedmiotowe, ponieważ w większości przypadków obraz płynu opłucnowego jest
niecharakterystyczny i nie pozwala na postawienie rozpoznania. Pobranie płynu opłucnowego
pozwala na wykluczenie wysięku surowiczo-włóknistego, gruźliczego czy ropnego.

9. Ostre zapalenie oskrzeli - typowy wywiad, badanie fizykalne

(zmiany)
Objawy podmiotowe: ​gorączka, ból mięśni, kaszel, odkrztuszanie śluzowej lub ropnej wydzieliny,
czasami świszczący oddech.

Objawy przedmiotowe:​ świsty i furczenia nad polami płucnymi. Przejściowo występuje nieswoista
nadreaktywność oskrzeli, która przemija w ciągu kilku tygodni. Choroba zwykle ustępuje samoistnie.

10. Odma - typowy wywiad, badanie fizykalne (objawy)

Odma opłucnowa oznacza obecność powietrza w jamie opłucnej. Powietrze dostaje się do jamy
opłucnej wskutek uszkodzenia płuc lub ściany klatki piersiowej. Powietrze w jamie uciska płuco,
co powoduje pogorszenie wymiany gazowej (zapadają się pęcherzyki płucne + hipowentylacja
z powodu zmniejszenia podatności KP i zapadniętego płuca) oraz pobudzenie receptorów bólowych
i kaszlowych.

KLASYFIKACJA​:
1. PRZYCZYNA​:
a. samoistna
i. pierwotna - u osób wcześniej zdrowych
ii. wtórna - w przebiegu chorób płuc (POChP - NAJCZĘŚCIEJ!), ropień
płuca, gruźlica, zapalenie płuc
b. pourazowa
c. jatrogenna
2. MECHANIZM POWSTAWANIA:
a. zamknięta
b. otwarta
c. prężna
Wywiad​:
● 4-5 krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet
● występuje w każdym wieku, dwa szczyty zachorowań - 20-30 rż (zwiększona aktywność
fizyczna), 6. dekada życia (związana ze zmianami rozedmowymi lub bliznami po przebytych chorobach
miąższu płuc)
● odma samoistna ~50% przypadków
● czynnik ryzyka: palenie tytoniu

Objawy podmiotowe:
● ból w klatce piersiowej
● duszność (zwłaszcza u starszych)
● kaszel

Objawy przedmiotowe:

  
46 
 ● ruchy klatki piersiowej asymetryczne, słabsze po stronie odmy
● odgłos opukowy bębenkowy, ściszenie szmeru pęcherzykowego po stronie odmy
● drżenie głosowe - brak
● szmery oddechowe nieobecne
● przesunięcie śródpiersia w stronę przeciwną do odmy

11. Zawał serca - typowy wywiad, badanie fizykalne (zmiany)

ZAWAŁ jest zespołem klinicznym spowodowanym zwykle ustaniem przepływu krwi przez tętnicę
wieńcową wskutek jej zamknięcia, doprowadzającym do martwicy mięśnia sercowego.
Najczęściej spowodowany jest zakrzepem zamykającym światło tętnicy wieńcowej, który powstaje
najczęściej z pęknięcia płytki miażdżycowej. Martwica zaczyna się rozwijać w ciągu 15-30 minut od
ustania przepływu krwi i postępuje od warstwy podwsierdziowej do nasierdziowej.

Objawy podmiotowe:
1. ból w klatce piersiowej​ (u 80% chorych, silny, piekący, dławiący, zamostkowy, ale często
odczuwalny na większym obszarze - CHORY WSKAZUJE MIEJSCE BÓLU PRZEZ
PRZYŁOŻENIE PIĘŚCI DO MOSTKA = OBJAW LEVINE`A , >20 min, promieniuje do
żuchwy, lewego barku i lewego ramienia, nie zależy od pozycji ciała ani fazy oddychania,
nie zmniejsza się po nitroglicerynie)
2. duszność
3. osłabienie
4. zawroty głowy, omdlenia
5. kołatanie serca
6. ból w nadbrzuszu środkowym lub prawym górnym kwadrancie​ ( gdy zawał ściany
dolnej, nudności mogą być jedynym objawem)
7. niepokój, lęk przed zbliżającą się śmiercią

Objawy przedmiotowe:
1. stan podgorączkowy
2. bladość, poty
3. przyspieszony rytm serca i tętno
4. zwykle prawidnłowe ciśnienie tętnicze
5. cwał serca
6. szmery nad sercem​ ( skurczowy spowodowany niedokrwieniem mięśnia
brodawkowatego, pęknięciem mięśnia, szmery tarcia opłucnowego)
7. sinica obwodowa

12. Dławica piersiowa - typowy wywiad, badanie fizykalne

(zmiany)
Dławica piersiowa stabilna​ to zespół kliniczny charakteryzujący się uczuciem bólu w klatce
piersiowej (lub jego równoważnikiem) z powodu przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego
wywołanego zwykle wysiłkiem fizycznym i niezwiązanego z martwicą. Jest to efekt niedostatecznej
podaży tlenu w stosunku do zapotrzebowania.

Wywiad powinien obejmować następujące zagadnienia:

● Umiejscowienie bólu
○ zamostkowo lub na przedniej powierzchni klatki piersiowej ( Objaw Levine’a –
pacjent wskazuje zaciśniętą pięścią lub całą dłonią)
● Promieniowanie bólu
○ barki, ramiona, szyja, nadbrzusze

  
47 
 ● Charakter bólu
○ uciskający, duszący, ściskający, rzadko palący
● Czynniki wywołujące
○ wysiłek fizyczny, silne emocje, zimne powietrze, obfity posiłek, stres
● Warunki ustąpienia bólu
○ typowy ból dławicowy trwa zazwyczaj 1-3 minut i ustępuje w spoczynku lub po
przyjęciu azotanów
● Objawy współtowarzyszące
○ nudności, wymioty, poty, osłabienie

Brak swoistych objawów przedmiotowych. Podczas epizodu niedokrwienia mięśnia sercowego mogą
wystąpić III lub IV ton serca, bądź objawy niedomykalności zastawki mitralnej.

Dławicę piersiową klasyfikuje się na podstawie jej nasilenia wg CCS

Dławica piersiowa niestabilna​ to zespół kliniczny wywołany świeżym lub narastającym

ograniczeniem przepływu krwi przez tętnicę wieńcową (UA), doprowadzającym u części chorych do
martwicy małych obszarów mięśnia sercowego (NSTEMI). Ból w klatce piersiowej charakterystyczny
dla dławicy piersiowej lub równoważniki dławicy (nudności, poty, osłabienie). W odróżnieniu od
stabilnej choroby wieńcowej ból trwa dłużej i może się pojawić w spoczynku

13. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa typowy wywiad, badanie

fizykalne (zmiany).

ŻChZZ ma dwie manifestacje: zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna.

ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH

Typowy wywiad:
· wiek >40 lat
· otyłość
· uraz
· długotrwałe unieruchomienie kończyny (np. lot samolotem)
· przebyty udar mózgu związany z niedowładem kończyny dolnej
· nowotwory złośliwe
· ŻChZZ w rodzinie
· trombofilia
· sepsa
· ostra obłożna choroba leczona zachowawczo
· niewydolność serca, niewydolność oddechowa
· choroby autoimmunologiczne
· zespół nerczycowy
· ciąża
· żylaki kończyn dolnych <45 r.ż.
· duże zabiegi operacyjne
· obecność cewnika w dużych żyłach
· leki: przeciwnowotworowe, antykoncepcyjne
· stosowanie heparyny
Badanie fizykalne:
· obrzęk podudzia lub całej kończyny
· tkliwość lub bolesność uciskowa czasem z bólem spoczynkowym kończyny (rzadko: objaw
Homansa– ból łydki przy biernym grzbietowym zgięciu stopy)
· ocieplenie kończyny

  
48 
 · poszerzenie żył powierzchownych utrzymujące się po uniesieniu kończyny pod kątem 45°
· stan podgorączkowy lub gorączka
· przy bolesnym obrzęku siniczym – ogromny obrzęk, silny ból spoczynkowy, siny kolor
· przy bolesnym obrzęku białym – skóra ma kolor biały
· czasami: objawy ostrego niedokrwienia mózgu lub zatoru obwodowego

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
Typowy wywiad:
·​ ​duszność
·​ ​ból w klatce piersiowej
·​ ​suchy kaszel
·​ ​zasłabnięcie lub omdlenie
·​ ​krwioplucie
Badanie fizykalne:
·​ ​tachypnoe
·​ ​tachykardia
·​ ​poszerzenie żył szyjnych
·​ ​zwiększenie głośności składowej płucnej II tonu, czasem szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej
·​ ​ZP wysokiego ryzyka – objawy wstrząsu, niskie systemowe ciśnienie skurczowe

14. Tętniak aorty - typowy wywiad i badania

Definicja​: Lokalne poszerzenie aorty o >50%
Wywiad​:Pierwszym objawem tętniaka może być incydent zatorowy - udar mózgu, niedokrwienie
kończyn dolnych, jelit lub nerki
Przy tętniaku ​aorty piersiowe​j chory może zgłaszać:
● ból klatki piersiowej i pleców (zwykle stały, przeszywający, często silny)
● dysfagia
● chrypka
● kaszel
● krwioplucie
● objaw Hornera (ptosis, miosis, endophthalmus)
Mogą wystąpić objawy niedomykalności aortalnej
Przy tętniaku ​aorty brzusznej​ chory może zgłaszać:
● zazwyczaj ​brak​ objawów
● stały gniotący ból w śródbrzuszu, podbrzuszu lub okolicy lędźwiowej (ruch nie wpływa na
intensywność bólu)
Palpacyjnie można wybadać tętniaka o średnicy >5cm, słyszalne mogą być szmery osłuchowe nad
aortą brzuszną
Badania​:
● USG (podstawowa metoda)
● RTG klatki piersiowej
● echokardiografia
● angio-TK
W razie wykrycia tętniaka, należy przebadać również całą długość aorty i rozważyć badanie tętnic
obwodowych.

15. Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych - typowy wywiad,

badanie fizykalne (zmiany)
Teoria:
Def: stan w którym podaż tlenu do tkanek kończyn dolnych jest przewlekle niewystarczająca w
skutek upośledzonego przepływu krwi w tętnicach (niedrożność/zwężenie).

  
49 
 - Częstość rośnie wraz z wiekiem
- ​Miażdżyca​ przyczyną w 97% przypadków
- Typy niedrożności:
*Udowo-podkolanowy (najczęstszy)
*Aortalno-biodrowy
*Obwodowy (w tętnicach goleni)
*Wielopoziomowy (zmiany na kilku poziomach)

- Czynniki ryzyka:
*Palenie tytoniu
*Cukrzyca
*Nadciśnienie tętnicze
*Hipercholesterolemia
*Posiadanie chromosomu Y w kariotypie - płeć męska
Wywiad:
- chromanie przestankowe:
*Ból lokalizuje się w mięśniach poniżej miejsca niedrożności/zwężenia
*Nie promieniuje
*Pojawia się po przebyciu określonego dystansu
*Ustępuje samoistnie po chwili odpoczynku
*Najczęściej ból pojawia się w łydce, ale może też w pośladku lub stopie
- męczliwość kończyn
- parestezje (nieprzyjemne dolegliwości określane jako drętwienie, mrowienie)
- zwiększona wrażliwość na zimno
- przy niedrożności aorty/t. biodrowych może pojawić się impotencja lub zaburzenia wzwodu
W badaniu:
- zmiany barwy skóry (zasinienie kończyny; bladość stóp – szczególnie po uniesieniu kończyny)
- utrata owłosienia, upośledzone gojenie ran, przebarwienia, zaniki mięśniowe
- asymetryczne tętno na kończynach
- szmery nad dużymi tętnicami kończyn

16. Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych - (-||-)

Definicja​: zapalenie żył umiejscowionych nad powięzią, któremu zwykle towarzyszy proces
zakrzepowy o różnym nasileniu, najczęściej rozwija się w obrębie żylaków.
Rozróżniamy: zapalenie żylaków, zapalenie żyły niezmienionej żylakowo, nawracające
(wędrujące/skaczące) zapalenie żył powierzchownych, zapalenie żył powierzchownych związane z
cewnikiem, ropne zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych.

Wywiad i badanie fizykalne:

W obrębie chorego naczynia żylnego oraz tkanek występuje:
● zaczerwienienie i ocieplenie skóry
● ból o charakterze kłucia lub pieczenia
● palpacyjnie twarda, pogrubiała żyła, nadwrażliwa na dotyk; guzkowate lub powrózkowate
zgrubienie objętych stanem zapalnym żylaków

W przypadku zapalenia żył powierzchownych związanego z cewnikiem objawy występują w okolicy

cewnikowanej żyły; nie można pobrać krwi z cewnika, jeśli skrzep spowoduje jego zatkanie; w
ropnym zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych dodatkowo ​gorączka, silne zaczerwienienie,
ból i obecność ropnej treści w miejscu zajętego naczynia.​ W przypadku dołączenia się
zakrzepicy żył głębokich (około 5% przypadków) dodatkowym objawem jest ​obrzęk kończyny. ​U
5-13% przypadków przebieg choroby jest bezobjawowy.

  
50 
 Zapalenie żył powierzchownych jest zwykle procesem łagodnym, samoograniczającym. ​Choroba
nieleczona ustępuje po kilku dniach lub tygodniach. Zwykle po kilku miesiącach żylaki ulegają
przynajmniej częściowej rekanalizacji. ​Nawracające zapalenie żył powierzchownych może być
zwiastunem choroby nowotworowej.

17. Przewlekła niewydolność żylna - (-||-)

PNŻ definiuję się jako występowanie objawów zastoju żylnego w skutek wstecznego przepływu krwi
w żyłach (refluks) lub zwężenia/ niedrożności żył. Obejmuje ona ​chorobę żylakową, zespół
pozakrzepowy, pierwotną niewydolność zastawek żylnych, zespoły uciskowe.
Czynniki ryzyka PNŻ:
● wiek
● płeć żeńska
● czynniki dziedziczne
● ciąża
● praca stojąca lub siedząca
● otyłość
● środki antykoncepcyjne

Objawy podmiotowe:
➢ uczucie ciężkości kończyn i ich nadmiernej pełności
➢ niebiesko zabarwione, poszerzone żyły powierzchowne
➢ bolesne kurcze łydek (zwłaszcza w nocy)
➢ zespół niespokojnych nóg
➢ tępy ból nasilający się w ciągu dnia

Objawy przedmiotowe:
➢ t​eleangiektazje
➢ obrzęk
➢ rdzawobrązowe przebarwienia
➢ ogniska zaniku białego skóry
➢ owrzodzenia żylne (⅓ dystalnej goleni, nad kostką przyśrodkową)
➢ wyprysk suchy lub sączący się

18. Zakrzepica żył głębokich - (-||-)

Powstanie zakrzepu pod powięzią głęboką kończyn. Zakrzepica żył głębokich jest jedną z dwóch
(druga to zatorowość płucna) manifestacji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Postaci zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych: dystalny, proksymalna, obrzęk bolesny.
Triada Virchowa (czynniki, które prowadzą do powstania zakrzepu): ​zwolnienie przepływu krwi,
przewaga czynników prozakrzepowych, uszkodzenie ściany naczyniowej.
Objawy ZŻG kończyny dolnej: ból łydki, obrzęk podudzia lub całej kończyny, tkliwość i bolesność
uciskowa, ocieplenie kończyny, poszerzenie żył powierzchniowych, stan podgorączkowy.
Do rozpoznania należy oznaczyć D-dimery, wykonać ultrasonograficzny test uciskowy, wenografię
wstępującą, angio-TK.

„Badanie fizykalne. Lekarz rozpoczyna badanie przedmiotowe od oglądania kończyn. Zwraca uwagę
na obecność teleangiektazji, żył siateczkowatych, żylaków, obrzęków, przebarwień, wreszcie
owrzodzeń, zarówno czynnych, jak i blizn po ich wygojeniu. Określa rozległość i natężenie
stwierdzonych zmian. Badanie przedmiotowe uzupełnia się wykonaniem typowych testów

  
51 
 klinicznych: próby Trendelenburga (ocena wydolności zastawek żyły odpiszczelowej i ewentualnie żył
przeszywających), Perthesa (ocena drożności układu głębokiego), próby opaskowej i Pratta
(lokalizacja niewydolnych żył przeszywających), próby Schwartza (ocena wydolności zastawek żyły
odpiszczelowej) oraz próby kaszlowej (wydolność zastawki w ujściu żyły odpiszczelowej). Każde
badanie powinno zawierać ocenę tętna na dostępnych badaniu tętnicach kończyn dolnych, aby
wykluczyć współistniejącą patologię naczyń tętniczych.” – mp.pl

19. Zatorowość płucna - (-||-)

Typowy wywiad:
·​ ​ uszność
d
·​ ​ból w klatce piersiowej
·​ ​suchy kaszel
·​ ​zasłabnięcie lub omdlenie
·​ ​krwioplucie
Dodatkowo w wywiadzie czynniki ryzyka: unieruchomienie w łóżku >3 dni; duży zabieg operacyjny w
ost. 4 tyg; unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym; lot samolotem >6-8 godzin.
Badanie fizykalne:
·​ ​tachypnoe
·​ ​tachykardia
·​ ​poszerzenie żył szyjnych
·​ ​ZP średniego ryzyka - zwiększenie głośności składowej płucnej II tonu, czasem
szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej
·​ ​ZP wysokiego ryzyka – objawy wstrząsu, niskie systemowe ciśnienie skurczowe
Dodatkowo objawy zakrzepicy żył głębokich.

20. Objawy kliniczne choroby wrzodowej żołądka - wywiad i

badanie fizykalne
Choroba często ma przebieg bezobjawowy, zwłaszcza jeśli jest związana z NLPZ. Typowym
objawem jest ból w nadbrzuszu​ ​(gniotący lub piekący), który występuje 1-3h po spożyciu posiłku,
zwłaszcza po spożyciu kwaśnych lub ostrych potraw, jak również mleka. Zmniejsza on swoją
intensywność po spożyciu pokarmów lub leków zobojętniających. Zaostrzenie bólu może też
spowodować alkohol, papierosy i kawa. Nawraca co kilka miesięcy (nasilenie wiosną i jesienią
ze względu na zintensyfikowanie spożycia tłustych, smażonych potraw, np. z grilla)

Czasem chorobie wrzodowej żołądka towarzyszą objawy dyspeptyczne: kwaśne lub gorzkie
odbijanie, wzdęcia, uczucie sytości.
Pacjenci zgłaszają również objawy takie jak: nudności i wymioty, brak apetytu, niesmak w ustach,
zaparcia na przemian z biegunkami, spadek masy ciała, czkawka.

W badaniu fizykalnym w niepowikłanym wrzodzie trawiennym można stwierdzić jedynie bolesność

uciskową lub opukową nadbrzusza. W celu postawienia diagnozy wykonuje się badanie
endoskopowe i/lub histopatologiczne.

21. Objawy kliniczne choroby wrzodowej dwunastnicy - (-||-)

Do objawów choroby wrzodowej dwunastnicy należą:
● 2-3x częściej u mężczyzn
● tępy (gniotący i palący), silny ból zlokalizowany w okolicy nadbrzusza i prawego podżebrza
● ból ściśle związany z przyjmowaniem pokarmu! występuje na czczo, często budzi
chorego w nocy
● ustępuje po spożyciu posiłku, a następnie powraca 1-2h później

  
52 
 ● krwawienie w postaci utajonej (konieczne badanie stolca na krew utajoną) lub jawnej
● mogą pojawiać się masywne krwawienie, które oprócz fusowatych wymiotów i smolistych
stolców manifestują się również zasłabnięciem
● niedokrwistość i syderopenia
● zaparcia
● rzadko występujące nudności, odbijania i inne objawy dyspeptyczne
● w wywiadzie często: stwierdzone wcześniej zakażenie H. pylori, przewlekłe stosowanie
niesteroidowych leków przeciwzapalnych i glikokortykosteroidów, używki (alkohol, kawa,
● papierosy), stresująca praca
● perforacje następują zazwyczaj w godzinach popołudniowych i wieczornych, co ma związek
z cyklicznością wydzielania soku żołądkowego (wrzód dwunastnicy - południe i późna noc)
● stosowanie przez pacjentów środków alkalizujących często przynosi im ulgę
● ból o dużym nasileniu promieniujący do kręgosłupa może świadczyć o wrzodzie drążącym
do trzustki

Badanie fizykalne

Objawy choroby wrzodowej są na tyle charakterystyczne, że na ich podstawie sformułowano

stwierdzenie: “w chorobie wrzodowej wywiad jest wszystkim, badanie - niczym”.

U pacjentów najczęściej występuje ​jedynie bolesność uciskowa i opukowa występująca w

prawym podżebrzu i nadbrzuszu, najczęściej lokalizuje się 1-2 cm na prawo od pępka​,
pojawiający się rozlany ból oraz obrona mięśniowa świadczy o perforacji wrzodu

22. Powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz

jakie objawy się pojawiają
-krwotok z górnego odc. PP - krwiste/fusowate wymioty/stolce
-perforacja - nagły przeszywający ból w nadbrzuszu przechodzący szybko w objawy zap.otrzewnej
-zwężenie odźwiernika - następstwo zmian bliznowatych/obrzęku/zapalenia w kanale odźwiernika,
lub opuszce dwunastnicy. Objawy: zaleganie treści żołądkowej, nudności, obfite wymioty, czasem
hipokalemia i zasadowica

23. Krwawienie do przewodu pokarmowego - przyczyny i objawy

kliniczne.
Wyróżniamy krwawienie ​ostre​ (jednorazowa utrata krwi >500ml) i ​przewlekłe​ (dzienna utrata krwi
~50ml).
1. Krwawienie z ​górnego​ odcinka p.p.
● Przyczyny​: ​wrzód żołądka lub dwunastnicy​ (najczęstsza przyczyna!), gastropatia krwotoczna,
żylaki przełyku/ wpustu, owrzodzenia przełyku wikłające GERD
● Objawy​. Ostre krwawienie z górnego odc.p.p. może mieć postać: ​wymiotów fusowatych
(melanemesis)​, ​wymiotów krwistych​ ​(haematemesis),​ ​stolca smolistego​ ​(melaena),​ lub ​stolca
zmieszanego z krwią​ ​(haematochezia)-​ w masywnych krwawieniach.

W zależności od ilości utraconej krwi krwawienie może być bezobjawowo lub mogą wystąpić objawy
hipowolemii (bladość, osłabienie, zawroty głowy, spadek RR, przyspieszenie tętna)

2. Krwawienie z ​dolnego​ odcinka p.p.

● Przyczyny​: ​żylaki odbytu​=guzki krwawnicze (najczęstsza przyczyna), NLPZ lub doustne preparaty
potasu, infekcyjne zapalenia jelit ​(np. Salmonella, Shigella)​, polipy okrężnicy i odbytnicy

  
53 
 ● Objawy​: ​stolec z domieszką krwi​ (im wyżej położone źródło krwawienia, tym większy stopień
zmieszania krwi ze stolcem!). Natomiast jasnoczerwona krew pokrywająca stolec wskazuje na źródło
krwawienia w kanale odbytu lub końcowym odc. odbytnicy.

​ . Krwawienie ​utajone​- dodatni wynik badania kału na krew utajoną bez dostrzegalnych objawów
3
klinicznych krwawienia.
● Przyczyny​: ​NLPZ, rak okrężnicy, rak żołądka, ​ch. wrzodowa, angiodysplazja

24. Objawy raka żołądka - (wywiad, badanie fizykalne)

Objawy raka wczesnego:
·​ ​zwykle bezobjawowy
·​ ​dyskomfort w nadbrzuszu
·​ ​wzdęcie brzucha
·​ ​nudności, odbijanie
​Objawy “klasyczne” typowe dla raka zaawansowanego ::
·​ ​zmniejszenie/utrata łaknienia
·​ ​zmniejszenie masy ciała i niedożywienie
·​ ​wczesne uczucie sytości (przy raku rozlanym)
·​ ​stały ból w nadbrzuszu
·​ ​dysfagia/ odynofagia (ból przy przełykaniu)
·​ ​wymioty
·​ ​krwawienie z przewodu pokarmowego

Badanie fizykalne:
·​ ​czasem wyczuwalny guz w nadbrzuszu
·​ ​powiększony węzeł chłonny w lewym dole nadobojczykowym (węzeł Virchowa)--> objaw
Troisiera

25. Rak jelita grubego (wywiad i badanie fizykalne)

Objawy:
1. Wielu pacjentów nie zgłasza żadnych objawów choroby.
2. Objawy zależą od ​umiejscowienia​ guza:
- ​rak prawej połowy okrężnicy​: niecharakterystyczny tępy ból w okolicy podbrzusza po stronie
prawej, ​utajone krwawienie​ z postępującą ​niedokrwistością​.
- ​rak lewej połowy okrężnicy​: wzdęcia i/lub nieswoiste bóle, często o charakterze kolki jelitowej +
świeża domieszka jasnoczerwonej krwi (​krwawienie jawne​) pokrywającej stolec + ​zmiana rytmu
wypróżniania ​(zmiana objętości stolca, stolce ołówkowate, zmiany pory wypróżnień, zaparcia,
domieszka śluzu w stolcu) + możliwa ​niedrożność​ (narastające wzdęcia, ból, nudności, wymioty,
zaparcia​);
- ​rak odbytnicy​: domieszka jasnoczerwonej krwi pokrywającej stolec; uczucie niepełnego
wypróżnienia (parcie daremne, biegunka poranna); kolka jelitowa powodująca potrzebę
wypróżnienia, ból brzucha i/lub krocza.
4. Inne niespecyficzne objawy: chudnięcie, brak łaknienia, gorączka o nieznanej etiologii. Masywne
krwotoki i perforacje jelita zdarzają się rzadko.

Wywiad:
Pacjent może zgłaszać objawy wyżej wymienione. Należy zapytać o:
- ​przewlekły ból w dolnych kwadrantach brzucha​,
- możliwą ​obecność krwi​ w stolcu:
- stolce smoliste (czarne, lepkie, lśniące) – sugerują krwawienie z górnego odcinka
przewodu pokarmowego

  
54 
 - stolce czarne, nielepkie, nielśniące – spożywanie preparatów żelaza, bizmutu
- stolce z domieszką świeżej krwi – może sugerować raka jelita grubego ale też: łagodne
polipy okrężnicy, uchyłki jelita grubego, ​colitis ulcerosa​ i inne stany zapalne jelita grubego,
hemoroidy, szczelinę odbytu.
- stolce o czerwonym zabarwieniu – po spożyciu buraków
- ​zmiany w rytmie wypróżniania​,
- niedrożności (​zaparcia​),
- chudnięcie.
Należy poprosić pacjenta o opis swojego stolca, jego kolor, ilość – np. tzw. ​stolce ołówkowate
(zwężone) występują w zmianach zwężających esicę.

Badanie fizykalne:
1. Oglądanie – patrzymy, czy brzuch jest symetryczny (​niesymetryczność​ może sugerować
obecność nieprawidłowych mas).
2. Osłuchiwanie – brak
3. Opukiwanie – obszary ​stłumienia jednostronnego/miejscowego​ (nie oznaczające
powiększonych narządów) mogą sugerować nieprawidłowe masy w jamie brzusznej.
4. ​Palpacja ​– służy do lepszej oceny ewentualnych nieprawidłowych mas w obrębie jamy brzusznej.
Należy pamiętać, że masy mogą być nienowotworowe: zapalne (zapalenie uchyłków), naczyniowe
(tętniak aorty brzusznej), przepełniony pęcherz, ciężarna macica itp.
Należy skorelować wyniki badania palpacyjnego z opukiwaniem.
Aby odróżnić masę znajdującą się w jamie brzusznej od masy w obrębie ściany brzucha polecamy
pacjentowi napięcie mięśni brzucha – masa znajdująca się w głębi jamy brzusznej jest wtedy dużo
gorzej wyczuwalna.
5. W badaniu ​per rectum​ często można wykryć guza odbytnicy.

Należy też ocenić stopień ryzyka, czyli prawdopodobieństwo wystąpienia raka jelita grubego u
danego pacjenta:
- pacjenci poniżej 50 roku życia – niskie ryzyko
- pacjenci powyżej 50 roku życia bez dodatkowych obciążeń (obecny polip gruczołowy, choroba
zapalna jelit, obecność raka jelita grubego lub polipa gruczołowego w rodzinie) – średnie ryzyko
- pacjenci powyżej 50 roku życia z dodatkowymi obciążeniami – wysokie ryzyko
Należy też pamiętać, że dieta wysokotłuszczowa, nadużywanie alkoholu, otyłość, cukrzyca również
zwiększają ryzyko raka jelita grubego (zapytać w wywiadzie).

26. Objawy kamicy i zapalenia pęcherzyka żółciowego - (-||-)

Objawy kliniczne kamicy pęcherzyka żółciowego
1. Ob​ja​wy pod​mio​to​we:
- na​pa​do​wy ostry ból brzu​cha (tzw. kol​ka żół​cio​wa; głów​ny ob​jaw kli​nicz​ny, po​ja​wia się czę​sto po
spo​ży​ciu tłu​ste​go po​kar​mu, w wy​ni​ku wzro​stu ci​śnie​nia w pę​che​rzy​ku żół​cio​wym po za​mknię​ciu
prze​wo​du pę​che​rzy​ko​we​go przez złóg; zlo​ka​li​zo​wa​ny w oko​li​cy pod​że​bro​wej pra​wej lub
w nad​brzu​szu środ​ko​wym, mo​że pro​mie​nio​wać pod pra​wą ło​pat​kę, zwy​kle trwa >30 min,
ale <5 h i stop​nio​wo ustę​pu​je)
- nud​no​ści i wy​mio​ty (mo​gą to​wa​rzy​szyć bó​lo​wi)
- zga​ga
- dys​kom​fort w nad​brzu​szu po spo​ży​ciu tłu​ste​go po​kar​mu
- wzdę​cie brzu​cha.
Utrzy​my​wa​nie się bó​lu >5h, go​rącz​ka i dresz​cze mo​gą wska​zy​wać na ostre za​pa​le​nie pę​che​rzy​ka
żół​cio​we​go i dróg żół​cio​wych lub ostre żół​cio​po​chod​ne za​pa​le​nie trzust​ki.
2. Ob​ja​wy przed​mio​to​we:

  
55 
 w cza​sie na​pa​du kol​ki żół​cio​wej stwier​dza się czę​sto bo​le​sność pal​pa​cyj​ną w oko​li​cy pod​że​bro​wej
pra​wej, mo​że wy​stę​po​wać ob​jaw Cheł​moń​skie​go (ból przy wstrzą​sa​niu oko​li​cy pod​że​bro​wej pra​wej)
i/lub ob​jaw Mur​phy’ego (jest bar​dziej cha​rak​te​ry​stycz​ny dla za​pa​le​nia pę​che​rzy​ka żół​cio​we​go)

Objawy kliniczne zapalenia pęcherzyka żółciowego

Ob​ja​wy:
-kol​ka żół​cio​wa utrzy​mu​ją​ca się >5h,
- go​rącz​ka i dresz​cze
- wy​mio​ty
- sil​na tkli​wość po​włok brzusz​nych w oko​li​cy pod​że​bro​wej pra​wej
- do​dat​ni ob​jaw Mur​phy’ego (pod​czas głę​bo​kie​go wde​chu wy​ko​ny​wa​ne​go przez pa​cjen​ta z rę​ką
ba​da​ją​ce​go przy​ło​żo​ną pod pra​wym łu​kiem że​bro​wym wy​stę​pu​je ból po​wo​du​ją​cy prze​rwa​nie
wde​chu)
- ob​jaw Cheł​moń​skie​go
- nie​kie​dy wy​czu​wal​ny bo​le​sny pę​che​rzyk żół​cio​wy
- ob​ja​wy otrzew​no​we (u nie​któ​rych cho​rych)
- przy​śpie​sze​nie tęt​na i od​de​chu

27. Przyczyny żółtaczek - o co zapytać i co należy zbadać?

Żółtaczka – żółte zabarwienie twardówek, błon śluzowych i skóry spowodowane odkładaniem się w
tkankach bilirubiny w wyniku jej zwiększonego stężenia we krwi.

Podział:
- przedwątrobowa – zespół Gilberta, żółtaczka noworodków, hemoliza
- wewnątrzwątrobowa – WZW, alkohol, uszkodzenie polekowe, przerzuty nowotworowe do wątroby,
pierwotny rak wątroby, niewydolność serca prawokomorowa
- pozawątrobowa – kamica przewodu żółciowego wspólnego, rak trzustki, zapalenie dróg żółciowych

Wywiad:
- choroby pacjenta: wrodzona niedokrwistość hematologiczna, zakrzepowa plamica małopłytkowa,
zespół hemolityczno-mocznicowy, rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe
- sztuczna zastawka serca
- przebyte zakażenia: sepsa malaria, toksoplazmoza
- rozległe oparzenia w ostatnim czasie
- alkoholizm
- kontakt z toksynami pochodzenia roślinnego
- zażywane leki mogące uszkodzić wątrobę, w tym hormonalne środki antykoncepcyjne
- nowotwory wątroby
- kontakty seksualne
- kolor stolca i barwa moczu: w żółtaczce przedwątrobowej: stolec ciemny, mocz prawidłowy, w
wewnątrzwątrobowej i pozawątrobowej: stolec odbarwiony, mocz ciemny
- uporczywy świąd skóry szczególnie wieczorem po położeniu się do łóżka i rozgrzaniu
- czy pacjent je dużo marchewek? – możliwa żółtaczka karotenowa
- dodatni wywiad rodzinny na kamicę żółciową

Badanie:
- żółte zabarwienie twardówek i skóry
- przeczosy na tułowiu i kończynach
- palpacyjne badanie wątroby (powiększona) – oceniamy kształt, twardość, powierzchnię wątroby
- objaw Chełmońskiego i Murphiego (na kamicę żółciową)

  
56 
 28. Objawy marskości wątroby - (wywiad i badanie fizykalne)
Objawy marskości wątroby:
a) Ogólne:
- osłabienie i łatwe męczenie się,
- utrata łaknienia, spadek masy ciała,
- charakterystyczna sylwetka „kasztanowego ludzika”- szczupłe kończyny górne i dolne na skutek
zaniku mięśni i powiększony brzuch,
- bolesne kurcze mięśni (szczególnie w nocy),
- świąd
b) Zmiany skórne:
- żółtaczka,
- naczyniaki gwiaździste, rumień dłoniowy/podeszwowy, nadmierna pigmentacja skóry, kępki żółte,
- utrata włosów na klatce piersiowej i pod pachami u mężczyzn, hirsutyzm,
- „głowa meduzy”- powiększone żyły krążenia obocznego na skórze brzucha
c) Ze strony układu pokarmowego:
- wzdęcia, nudności, wymioty,
- wygładzenie języka,
- obrzęk ślinianek,
- pobolewanie w prawej okolicy podżebrowej,
- powiększenie śledziony,
- powiększenie wątroby z wyczuwalną guzkową powierzchnią( u niektórych chorych, typowo wątroba
jest mała i chowa się pod łukiem żebrowym,
- wodobrzusze,
- przepukliny (najczęściej pępkowa)
d) Ze strony układu rozrodczego:
- hipogonadyzm ( obniżone libido, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, zanik jąder),
- feminizacja (ginekomastia, rumień dłoniowy, zmiana charakteru owłosienia)
W badaniu fizykalnym zwracamy zatem uwagę na występowanie powyższych objawów z
zastosowaniem znanych nam metod np. wodobrzuszeàobjaw chełbotania.

29. Ostre zapalenie trzustki - (wywiad i badanie fizykalne)

Definicja: ostry stan zapalny związany z przedwczesną aktywacją proenzymów trzustkowych
(głównie trypsyny) i z uszkodzeniem sąsiadujących tkanek oraz niekiedy narządów.
Wyróżnia się dwa rodzaje OZT: 1) śródmiąższowe obrzękowe zapalenie trzustki (80-90% chorych);
2) martwicze zapalenie trzustki.

Wywiad: pacjent zgłasza opasujący ból brzucha (nagły, bardzo silny ból w nadbrzuszu lub w górnym
lewym kwadrancie brzucha, czasami promieniujący do kręgosłupa), nudności i wymioty
nieprzynoszące ulgi, gorączkę. Dodatkowo należy zapytać o występowanie chorób pęcherzyka
żółciowego i dróg żółciowych, spożycie alkoholu, przebyte operacje jamy brzusznej, zażywane leki
(GKS, tiazydy, azatiopryna), występowanie hipertriglicerydemii, nadczynności przytarczyc i wad
wrodzonych (trzustka dwudzielna).
Badanie fizykalne: osłabienie lub brak odgłosów perystaltyki, wzmożone napięcie powłok brzucha,
bolesność palpacyjna w nadbrzuszu, wyczuwalny bolesny opór w nadbrzuszu, zaburzenia
świadomości, tachykardia, hipotensja, czasem wysięk w jamie opłucnej oraz żółtaczka. Objawy:
● Cullena​ - przejawiający się występowaniem brunatno-sinych plam w okolicy pępka,
będących ogniskami martwicy podskórnej tkanki tłuszczowej.
● Greya-Turnera​ - brunatno-sine plamy podskórnej martwicy tkanki tłuszczowej,
zlokalizowane, w okolicy lędźwiowej, zwykle lewostronnie

  
57 
 ● Loefflera​ – zaczerwienie twarzy

30. Przewlekłe zapalenie trzustki - wywiad i badanie fizykalne

Definicja: przewlekły proces zapalny powodujący postępujące, nieodwracalne zmiany w miąższu
(zanik, włóknienie) oraz stopniowy rozwój niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki

Wywiad: pacjent zgłasza ból w nadbrzuszu, który może promieniować do pleców (występuje po
posiłku i często po spożyciu alkoholu); uczucie pełności w nadbrzuszu, wzdęcia; niekiedy wymioty i
przewlekłą biegunkę (biegunka tłuszczowa).
Należy zapytać o to, czy pacjent ogranicza spożywanie pokarmów, czy po posiłku odczuwa nasilenie
objawów, czy w ostatnim czasie nie zaobserwował spadku masy ciała, nadmierne spożycie alkoholu
(przyczyna 85% przypadków) i palenie tytoniu, nadczynność przytarczyc, hiperlipidemię, przewlekłą
niewydolność nerek, leki (np. nadużywanie fenacytyny), wcześniej przebyte nawracające i ciężkie
OZT / martwicze OZT

Badanie fizykalne: bolesność palpacyjna w nadbrzuszu (w fazie zaostrzenia), może być wyczuwalny
guz w jamie brzusznej (torbiel rzekoma), żółtaczka,

31. Objawy kamicy nerkowej

Kolka nerkowa – typowy objaw. Poza tym nudności i wymioty, parcie na mocz i częste oddawanie
moczu w małych ilościach, dreszcze i gorączka (jeśli współwystępuje ZUM), przy bardzo silnym bólu
hipotensja i omdlenie, niekiedy krwiomocz.

W badaniu przedmiotowym: bolesność okolicy nerki po stronie kolki (silnie dodatni objaw Goldflama)
oraz wzmożone napięcie nerki po stronie kolki. Dolegliwości bólowe ustępują po odblokowaniu
przepływu moczu w wyniku przemieszczenia się złogu do pęcherza moczowego i jego samoistnego
wydalenia.

32. Co to jest “kolka nerkowa”?

Jest to ból w okolicy lędźwiowej, promieniuje do spojenia łonowego, zewnętrznych narządów
płciowych i wewnętrznej powierzchni ud, jeśli zablokowana jest cewka moczowa, to odczuwalny jest
w okolicy nadłonowej. Ból powstaje, gdy złóg przeciska się przez wąskie światło moczowodu, mogą
towarzyszyć temu nudności, wymioty, parcie na mocz, dreszcze, gorączka (gdy współistnieje ZUM),
omdlenie, a niekiedy krwiomocz.

Badanie przedmiotowe: dodatni objaw Goldflama, wzmożone napięcie mięśni po stronie kolki.

33. Objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek?

Mogą wystąpić objawy zapalenia pęcherza moczowego (subkliniczne OOZN) po urosepsę.
Typowe ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN): nagły początek, zazwyczaj silny ból w
okolicy lędźwiowej, ogólne objawy zapalenia (dreszcze, gorączka, osłabienie), możliwe nudności lub
wymioty, trudności lub bolesność w oddawaniu moczu, odczuwanie parcia na pęcherz, częstomocz.
W badaniu ogólnym moczu: ropomocz, bakteriomocz, leukocyturia.
W badaniu przedmiotowym: dodatni objaw Goldflama - zazwyczaj jednostronny, możliwa tkliwości
podbrzusza (jeżeli poprzedzająca infekcja niższych elementów układu moczowego nie ustąpiła)
W przebiegu z martwicą brodawek nerkowych: często dochodzi do posocznicy i niewydolności nerek
W przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek: możliwy BRAK bakterii w moczu, wielomocz,
nykturia, białkomocz, postępująca niewydolność

  
58 
 34. Co to jest zespół nerczycowy, objawy?
Jest to grupa objawów oraz nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, będących powikłaniem
chorób nerek, w których dochodzi do utraty białka z moczem.
Na zespół ten składają się:
- białkomocz - min. 3.5g/dzień
- hipoalbuminemia
- obrzęki - najbardziej widoczny obraz kliniczny
- hiperlipidemia i lipiduria

Inne objawy:
- Jeśli rozwija się powoli, na początku mamy osłabienie, uczucie zmęczenia, ból głowy i
brzucha, utrata łaknienia, nudności, zaburzenia miesiączkowania.
- duża zawartości białka w moczu ​- pienienie się moczu
- Na początku obrzęki są miękkie i są zależne od pozycji ciałą - w pozycji leżącej występuje
obrzęk twarzy, a w stojącej obrzęk nóg.
- Przesięki w jamach ciałą.
- Jeśli postać wtórna glomerulopatii - nadciśnienie tętnicze
- Jeśli podeszły wiek i zaawansowany białkomocz - hipotonia ortostatyczna i hipotensja.
- Czasami PRZEŁOMY BRZUSZNE - nagłe bóle brzucha z wymiotami, obroną mięśniową i
gorączką (bo obrzęk bł śluzowej jelit)
- Hiperlipidemia - żółtaki powiek
- Może wystąpić zakrzepica - może dochodzić do zawału nerek i krwiomoczu
W badaniach:
- białkomocz, krwinkomocz
- Krew: hipoalbuminemia, hipokaliemia, hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia
- badania obrazowe: płyn w jamach ciałą
- biopsja nerki by ustalić przyczynę

PATOMECHANIZM​ (chyba nie trzeba, ale łatwiej wtedy zrozumieć objawy):

1. Zaburzenie struktury ścian naczyń kapilarnych kłębuszka z różnych przyczyn. Najczęściej
uszkodzenie podocytów w mechanizmie immunologicznym lub nie. U dzieci najczęściej

  
59 
 dochodzi do glomerulopatii pierwotnych, a u dorosłych do glomerulopatii wtórnych:

2. Zwiększenie przepuszczalności ścian naczyń dla białek (utrata białek do przesączu

kłębuszkowego). Również dochodzi do utraty inhibitorów syntezy lipidów, HIPERLIPIDEMII
i LIPIDURII. Jest też spowolniony metabolizm lipoprotein oraz nasilona synteza VLDL.
3. Po dłuższym czasie spadek stężenia albumin - HIPOALBUMINEMIA - spadek ciśnienia
onkotycznego osocza
4. Powstają obrzęki → spadek objętości osocza → wzrost aktywności RAA → retencja soli i
wody → jeszcze większe obrzęki (obrzęk uogólniony - anasarca)

35. Różnicowanie przyczyny powstawania obrzęków

(przyczyna-wywiad, objawy kliniczne)

Obrzęki​ – gromadzenie się płynu w przestrzeni pozakomórkowej i pozanaczyniowej tkanek

i narządów w wyniku
→ wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w odcinku żylnym włośniczek( zastoinowa niewydolność
serca, niewydolność zastawek żylnych)
→ spadku ciśnienia onkotycznego osocza (z powodu hipoalbuminemii)
→ zwiększona przepuszczalność ścian włośniczek (zapalenie)
→ utrudniony odpływ chłonki

Obrzęki dzielimy na
→ ​MIEJSCOWE​ – zapalne, alergiczne, zaburzenia w odpływie krwi żylnej, zaburzenia w odpływie
chłonki

→ ​UOGÓLNIONE​ → ​różnicowanie
1) pochodzenia sercowego ​(niewydolność serca)
- duszność, sinica, niemiarowość serca, wada serca, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, powiększenie
sylwetki ciala, objawy zaciskającego zapalenia osierdzia
2) pochodzenia wątrobowego ​(np. marskość wątroby)

  
60 
 - wodobrzusze, głowa meduzy, żylaki przełyku, odbytnicy, zanik owłosienia płciowego,
hipergammaglobulinemia, cechy uszkodzenia miąższu wątroby
3) pochodzenia hormonalnego
-objawy hiperkortyzolemii, niedoczynność lub nadczynność tarczycy, obrzęki w okresie
przedmiesiączkowym
4) niedobór białek, potasu, wit B1, żelaza
-alkoholizm, hipoproteinemia, długotrwałe głodzenie się
5) polekowe, alergiczne
6) obrzęki nerczycowe
- białkomocz, krwiomocz, wałeczkomocz, hipoproteinemia, hipercholesterolemia
7) obrzęki nefrytyczne
- białkomocz, krwiomocz, wałeczkomocz, proteinemia ok, nadciśnienie tętnicze

36. Objawy kliniczne związane z utratą białka wraz z moczem?

U większości chorych białkomocz przebiega bezobjawowo i rozpoznaje się go przypadkowo podczas
badania moczu albo przesiewowo u osób obciążonych ryzykiem.

Wśród białkomoczu objawowego wyróżniamy zespół nerczycowy i zespół nefrytyczny.

Objawy ​zespołu nerczycowego​: znaczny białkomocz >50 mg/kg/24h, obrzęki, hipoalbuminuria,
hiperlipidemia (i wydalanie lipidów z moczem).
Typowym objawem są obrzęki wokół oczu po przebudzeniu. Obrzęki postępują i pojawiają się w
okolicach kostek, okolicy krzyżowej i w obrębie zewnętrznych narządów płciowych. Niekiedy
dochodzi do wysięku płynu do jamy opłucnej lub do wodobrzusza.
Hipoalbuminuria może powodować bielactwo paznokci (leukonychię), niekiedy stwierdza się również
kępki żółte (żółtaki).
Pacjenci z tak nasilonym białkomoczem mogą zauważyć pienienie się moczu podczas mikcji.

Objawy ​zespołu nefrytycznego​: obrzęki, nadciśnienie tętnicze, białkomocz i znaczący krwiomocz,

zmniejszenie GFR.
Chorzy oddają zwykle niewielkie ilości moczu i często opisują, że ma on ciemne lub przypominające
coca-colę zabarwienie. (Mocz coca-cola)
Często mają obrzęki wokół kostek, ale są one mniej wyraźne niż te w przebiegu zespołu
nerczycowego.

Wykłady

1. Zespół żyły czczej górnej, patomechanizm, objawy subiektywne i

obiektywne.
Zespół żyły głównej górnej​ (ang. superior vena cava syndrome, SVCS) – zespół objawów
spowodowanych znacznym utrudnieniem lub zamknięciem przepływu krwi przez żyłę główną górną.
Spotykany najczęściej w przebiegu zmian rozrostowych w obrębie śródpiersia.
Przyczyna:
1) zwężenie żyły głównej górnej - ucisk z zewnątrz lub naciek nowotworowy ściany żyły
● rak płuca (do 85% wszystkich przypadków spowodowanych przez nowotwory)
● chłoniaki
● inne np.przerzuty raka piersi, nowotwory zarodkowe śródpiersia, międzybłoniaki
opłucnej, grasiczaki

  
61 
 ● guz prawego przedsionka serca

2) przyczyny nienowotworowe (15-40% przypadków)

● zakrzepica żyły głównej górnej np. związana z cewnikowaniem żył centralnych lub
implantacją stymulatora serca, może współistnieć ze zwężeniem żyły głównej
górnej przez guz

Objawy przedmiotowe i podmiotowe

1. zależne od utrudnienia odpływu krwi i wzrostu ciśnienia żylnego powyżej miejsca zwężenia
● obrzęk i rumień lub zasinienie twarzy i szyi, przekrwienie spojówek, obrzęk
kończyn górnych
● ból i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, rzadziej drgawki i inne objawy związane
ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego
● stałe wypełnienie żył szyjnych
● poszerzenie żył powierzchownych na klatce piersiowej

2. Objawy związane z uciskiem tchawicy i przełyku, obrzękiem krtani oraz uszkodzeniem

nerwu krtaniowego wstecznego:
● duszność
● chrypka
● trudności w połykaniu
● stridor (alarmujący objaw)

2. Jednostronny wzrost ciśnienia śródczaszkowego - objawy

subiektywne i obiektywne
Nadciśnienie śródczaszkowe​ - stan, w którym ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego krążącego
w układzie komorowym mózgowia jest wyższe od normalnego. W czaszce występują trzy, tzw.
nieściśliwe, struktury – krew, płyn mózgowo-rdzeniowy oraz mózg. Zwiększenie ciśnienia
śródczaszkowego wynika ze zwiększenia objętości którejś z podanych powyżej struktur, lub może
wynikać z pojawienia się innej dodatkowej masy (takiej jak np. nowotwór).

Objawy subiektywne:
Najczęściej zgłaszanym objawem jest ból głowy. Chorzy opisują go jako obustronny, zlokalizowany
w okolicy czołowej, o charakterze uciskającym. Często występuje w godzinach porannych, może
nasilać się podczas kaszlu i wysiłku. Kolejnym podawanym przez chorych objawem, wynikającym
z obrzęku tarcz nerwów wzrokowych, są zaburzenia widzenia („za mgłą”, „słaba ostrość”). Pacjenci
często skarżą się na zawroty głowy i szumy uszne („brzęczenie”, „wycie”), również o charakterze
pulsującym.

Objawy obiektywne:
Wymioty.
Obrzęk tarcz nerwów wzrokowych.
W miarę wzrastania ciśnienia może dojść do tzw. Triady Cushinga – bradykardii, zwiększenia
ciśnienia i nieregularny oddech (tachypnoe, oddech Biota lub Cheyn’a-Stokesa).
Poważniejszymi komplikacjami są przemieszczenia mózgu (wgłobienia odpowiednich struktur), wraz
z towarzyszącymi im objawami w zależności od części, która się przemieściła, oraz miejsca.
Są to m.in. utrata przytomności, sztywność odmóżdżeniowa lub zatrzymanie oddechu.
1

  
62 
 3. Niecałkowita niewydolność oddychania: patomechanizm, objawy
subiektywne i obiektywne

Patomechanizm:
1) niedostosowanie wentylacji pęcherzykowej do przepływu płucnego:
a) zmniejszenie wentylacji pęcherzyków płucnych (np. wskutek niedodmy lub wypełnienia pęcherzyków
płynem) przy niezmienionym lub niewiele zmniejszonym przepływie płucnym → obniżenie ciśnienia
parcjalnego tlenu w powietrzu pęcherzykowym → gorsze utlenowanie krwi opuszczającej pęcherzyki płucne
→ w żyłach płucnych dobrze utlenowana krew z prawidłowo wentylowanych obszarów płuc miesza się z krwią
gorzej utlenowaną, napływającą z obszarów źle wentylowanych → obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we
krwi w żyłach płucnych, lewym przedsionku i lewej komorze serca oraz tętnicach krążenia systemowego
b) zmniejszenie przepływu płucnego przy zachowanej wentylacji – najczęściej wskutek zatorowości płucnej
lub wstrząsu
2) przeciek krwi nieutlenowanej
a) wewnątrzpłucny – jeżeli zachowany jest przepływ krwi przez obszar płuca wyłączony z wentylacji i wymiany
gazowej (np. wskutek zatkania dróg oddechowych lub wypełnienie pęcherzyków płucnych płynem), to
nieutlenowana krew z tego obszaru napływa do żył płucnych i tam miesza się z krwią utlenowaną docierającą
z prawidłowo wentylowanych pęcherzyków płucnych; im większa jest domieszka krwi nieutlenowanej, tym
znaczniejsza hipoksemia i słabsza reakcja na tlenoterapię bez wspomagania wentylacji płuc dodatnim
ciśnieniem
b) zewnątrzpłucny – połączenia między krążeniem płucnym i systemowym (sinicze wady serca i dużych
naczyń) powodują hipoksemię słabo reagującą na tlenoterapię
3) upośledzenie dyfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej – ​w następstwie pogrubienia bariery
pęcherzykowo-włośniczkowej i zmniejszenia jej przepuszczalności dla tlenu, spowodowanego zmianami
śródmiąższowymi w płucach
4) obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu w mieszaninie wdychanych gazów ​– przebywanie na dużych
wysokościach (obniżenie ciśnienia atmosferycznego).

Objawy obiektywne:
Niewydolność wielonarządowa
Tachykardia
Wzrost ciśnienia tętniczego
Zwiększenie objętości wyrzutowej serca
Hiperwentylacja
Nadciśnienie płucne
Przerost i niewydolność prawej komory
Sinica
Czerwienica wtórna
Palce pałeczkowate i osteodystrofia przerostowa

Objawy subiektywne:
• Brak objawów lub jedynie zmniejszona ogólna sprawność chorego
• Zmiany nastroju: euforia lub depresja
• Zmniejszona sprawność ogólna chorego
• Zaburzona ocena sytuacji
• Ból głowy
• Duszność wysiłkowa
• Sinica
• Zmiennego stopnia hiperwentylacja
• Przyspieszona akcja serca
• Niedowidzenie
• Senność, stupor, śpiączka

  
63 
 4. Sinica centralna i obwodowa: objawy subiektywne i obiektywne
Sinica to fioletowo-niebieskie zabarwienie skóry i błon śluzowych spowodowane zwiększonym
stężeniem odtlenowanej hemoglobiny we krwi włośniczkowej.
Sinica centralna jest spowodowana zmniejszeniem wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem
(spadek ciśnienia parcjalnego tlenu w gazometrii krwi tętniczej) lub obecnością hemoglobiny
patologicznej ( prawidłowe ciśnienie parcjalnege tlenu w gazometrii krwi tętniczej). Pierwszy wariant
sinicy centralnej może być spowodowany niewydolnością oddechową, wrodzonymi wadami serca
z przeciekiem żylno - tętniczym, obniżeniem ciśnienia parcjalnego tlenu we wdychanym powietrzu
na dużych wysokościach. Objawy sinicy centralnej: ​Fioletowoniebieskie zabarwienie błon
śluzowych (głównie wargi) oraz skóry, która jest zwykle ciepła. Występująca na płatku ucha
nie zanika pod wpływem masażu.
Sinica obwodowa spowodowana jest nadmiernym odtlenowaniem hemoglobiny w tkankach
obwodowych. Może być spowodowana: skurczem naczyń na skutek wychłodzenia ciała lub
zaburzeniami naczynioruchowymi np. Objaw Raynauda, zmniejszeniem objętości wyrzutowej serca,
zaburzeniami układu naczyniowego np spowodowanego miażdżycą, upośledzeniem odpływu krwi
żylnej np. zakrzepica, zapalenie żył powierzchownych, zwiększeniem lepkości krwi np. czerwienica
gammapatie. Objawy sinicy obwodowej:​ Fioletowoniebieskie zabarwienie skóry dystalnych
części ciała, która jest zwykle zimna. Występująca na płatku ucha zanika pod wpływem
masażu.

5. Zespół płata środkowego: patomechanizm, objawy subiektywne i

obiektywne
W zespole płata środkowego - środkowy płat prawego płuca zapada się, zwykle z powodu ucisku na
oskrzela, do którego dochodzi poprzez powiększenie węzłów chłonnych lub guza. W zablokowanym,
skurczonym płucu może rozwinąć się zapalenie płuc, które nieleczone prowadzi do przewlekłego
zapalenia, bliznowacenia i rozstrzenia oskrzeli.

Objawy subiektywne:
kaszel,
krwioplucie,
ból w klatce piersiowej,
duszność,
gorączka.

Objawy obiektywne:
zagęszczenie tkanki płucnej wskutek nacieku,
rozstrzenie oskrzeli,
niejednolite nacieki,
niedodma,
w różnych połączeniach.

6. Nadreaktywność oskrzeli: patomechanizm, objawy subiektywne i

obiektywne
Efekt reakcji zapalnej błony śluzowej oskrzeli, gdzie napływają liczne komórki układu immunologicznego,
wydzielające wiele cytokin prozapalnych, w efekcie czego błona śluzowa staje się obrzęknięta i przekrwiona.
W takich warunkach zakończenia nerwowe znajdujące się w oskrzelach są dużo bardziej wrażliwe na bodźce
wywierane przez przepływające podczas oddychania powietrze i dużo łatwiej inicjują odruch kaszlowy –

  
64 
sygnały napływające z nadmiernie pobudzanych receptorów są fałszywie interpretowane przez nasz organizm
jako obecność obcego ciała, które należy wykrztusić. Dochodzi do odruchowego skurczu oskrzeli, co może
skutkować poczuciem duszności.

Objawy subiektywne: duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej

Objawy obiektywne: napadowy suchy kaszel (często występujący np. po przyspieszeniu oddechu, wyjściu na
zimne powietrze) i świszczący oddech

7. Podobieństwa i różnice infekcji wirusowej i bakteryjnej w

układzie oddechowym
Podobieństwa: podwyższona temperatura, katar, kaszel, bolesne i zaczerwienione gardło
Różnice:

Wirusy Bakterie

1. temperatura jest podwyższona na ogół 1. temperatura podwyższona zwykle

do 38,5 ℃ powyżej 38 ℃
2. katar wodnisty, bezbarwny 2. katar z początku wodnisty, potem
śluzowo-ropny
3. kaszel suchy 3. kaszel zwykle z odkrztuszaniem wydzieliny
4. bez ropnej wydzieliny na migdałkach 4. na migdałkach podniebiennych obecność
ropnej wydzieliny
5. Objawy rozwijają się powoli 5. Choroba pojawia się nagle

8. Płyn w jamie opłucnowej - objawy w badaniu fizykalnym

przemawiające za wysiękiem lub przesiękiem
Objawy w badaniu fizykalnym przemawiające ze wysiękiem/przesiękiem w jamie opłucnowej:
- oglądanie klatki piersiowej: chory przy oddychaniu oszczędza tę stronę klatki piersiowej, w której
występuje ból. Przy dużej ilości płynu ruchy oddechowe mogą być niewidoczne
- badanie rozszerzalności klatki piersiowej: zmniejszenie lub opóźnienie ruchów oddechowych po
jednej stronie może być spowodowane gromadzeniem się płynu w jamie opłucnowej
- ocena drżenia głosowego: osłabione lub zniesione nad obszarem, gdzie znajduje się płyn
- opukiwanie: odgłos opukowy nad obszarem płynu jest stłumiony
- osłuchiwanie: ściszone lub nieobecne szmery oddechowe, ale w pobliżu szczytu dużego wysięku
może być słyszalny szmer oskrzelowy

  
65 
tabelka z Batesa:

Stan Odgłos Tchawica Szmery Dodatkowe Drżenie

opukowy oddechowe szmery głosowe i
oddechowe przewodzenie
mowy

Wysięk do Stłumiony Może być Ściszone lub Brak, poza Zmniejszone

opłucnej nad przesunięta na nieobecne, ale ewentualnym lub nieobecne,
Płyn gromadzący obszarem stronę zdrową w pobliżu tarciem ale może być
płynu przy dużym szczytu opłucnej wzmożone w
się w jamie wysięku dużego pobliżu
opłucnowej wysięku może szczytu
oddziela być słyszalny dużego
wypełnioną szmer wysięku
oskrzelowy
powietrzem
tkankę płucną od
ściany klatki
piersiowej
blokując
przewodzenie
szmerów
oddechowych

9. Blok pęcherzykowo-włośniczkowy: patomechanizm, objawy

subiektywne i obiektywne
Blok pęcherzykowo-włośniczkowy jest to niewydolność oddechowa dyfuzyjna polegająca na utrudnieniu
przedostawania się tlenu przez pęcherzyki płucne i naczynia włosowate. Przyczyną jest pogrubienie bariery
pęcherzykowo- włośniczkowej, spowodowane zmianami śródmiąższowymi w płucach. ​Blok ten występuje
w gruźlicy prosówkowej płuc, w zwłóknieniu płuc po intensywnym naświetlaniu promieniami rtg,
w uogólnionym nacieczeniu nowo​tworowym naczyń chłonnych płuca (lymphangiitis carcinomatosa),
w sarkoidozie i sklerodermii płuc, w przewlekłym zatruciu berylem i w niektórych innych, rzadkich
schorzeniach płuc​.​ Blok pęcherzykowo-włośniczkowy powoduje niedosycenie tlenem krwi tętniczej,
początkowo tylko wysiłkowe, później stałe. Ponie​waż przenikanie dwutlenku węgla przez ściany pęcherzyków
płucnych odbywa się prawidłowo, sinicy nie towarzyszy hiperkapnia. Oddychanie tlenem przej​ściowo
przywraca prawidłowe utlenowanie krwi tętniczej. Procesy chorobowe powodujące blok pęcherzykowo-
włośniczkowy prowadzą zwykle do rozlanego zwłóknienia płuc. Zaburzenia mechaniki oddechowej są u tych
chorych podobne jak w duszności przekrwiennej — płuca stają się mniej podatne na rozciąganie, co zmusza
chorego ​do oddychania płytkiego i częstego. ​We wczesnym okresie choroby jedyną skargą pacjenta może
być ​duszność wysiłkowa. ​W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę znaczne zwiększenie częstości
oddechów, w późniejszym okresie choroby także ​sinica,​ począt​kowo wysiłkowa, później stała. Badanie
radiologiczne płuc wykazuje zwykle zmiany wskazujące na ich rozlane zwłóknienie. ​Badanie spiro​metryczne
wykazuje wczesne zmniejszenie pojemności życiowej płuc, zwłaszcza objętości zapasowej wdechowej, oraz
wzrost wentylacji minutowej w spoczynku. Maksymalna wentylacja dowolna pozostaje przez dość długi czas
prawidłowa lub tylko miernie upośledzona. Czas potrzebny na wydech jest prawidłowy​. Badaniem
rozstrzygającym w przypadkach wątpliwych jest pomiar przepusz​czalności pęcherzyków dla tlenu lub tlenku
węgla.W różnicowaniu duszności spowodowanej blokiem pęcherzykowo-włośniczkowym z dusznością
przekrwienną pomaga brak zjawiska ortopnoe, wczesne obni​żenie wysycenia tlenem krwi tętniczej,
negatywny wynik badania serca. W póź​nym okresie choroby dołączają się objawy przerostu i niewydolności
prawej komory, będące następstwem nadciśnienia płucnego.

  
66 
 10. Nagły wzrost obciążenia następczego komory prawej:
patomechanizm, objawy subiektywne i obiektywne
Sytuacje kliniczne prowadzące do wzrostu obciążenia następczego (afterload):
- Zator tętnicy płucnej ->> Masywna zatorowość→ ograniczenie przepływu krwi→ zmniejszenie rzutu
serca i obniżenie ciśnienia systemowego.
- Wentylacja dodatnimi ciśnieniami <- wentylacja mechaniczna → Wpływ IPPV na prawą komorę
odmienny niż na lewą: obniżenie preload, zwiększenie płucnego oporu naczyniowego i afterload.
- ARDS <- Zespół ostrej niewydolności oddechowej → Zwiększony opór naczyniowy. Konieczność
wentylacji mechanicznej (IPPV). Ostre serce płucne w przebiegu ARDS występuje w 25%, gdy
stosuje się wentylację protekcyjną, zaś w 65% przy wentylacji dużymi objętościami oddechowymi (>
13ml/ kg).
- Zwiększony płucny opór naczyniowy

Mechanizmem kompensacyjnym dla utrzymania objętości wyrzutowej jest rozciągnięcie prawej komory. Ostre
serce płucne- jeśli takie powiększenie serca jest spowodowane nagłym zwiększeniem obciążenia
następczego.Ostre serce płucne- przyczyny:
- Zatorowo Zatorowość płucna
- ARDS.

↑ afterload prawej komory→ wydłużenie fazy skurczu prawej komory ponad czas trwania skurczu lewej
komory

11. Postacie kliniczne zawału mięśnia sercowego

POSTACIE KLINICZNE:
● bólowa
● obrzękowa (występują objawy obrzęku płuca)
● wstrząsowa (objawy​ wstrząsu​ kardiogennego)
● arytmiczna (zaburzenia rytmu lub przewodnictwa)
● brzuszna (gastryczna, gdy dotyczy ściany tylnej)
● neurologiczna (objawy niedowładu, dezorientacja i zaburzenia świadomości)
● bezbólowa
● bezobjawowa
Obecnie, z punktu widzenia praktycznego, ostre niedokrwienie mięśnia sercowego nazywamy
OSTRYM ZESPOŁEM WIEŃCOWYM.
Możemy go podzielić na następujące jednostki chorobowe:
● niestabilny zespół wieńcowy
● NSTEMI
● STEMI
● nagły zgon sercowy

Niestabilną chorobą wieńcową oraz zawał serca bez uniesienia ST (NSTEMI) zalicza się jednej
grupy, gdyż oba te stany chorobowe powstają z podobnej przyczyny - pęknięcia blaszki
miażdżycowej z następowym narastaniem zakrzepu​ płytkowego​, co doprowadza do zwężenia, ale
nie do całkowitego zamknięcia światła naczynia.

  
67 
W przypadku całkowitego zamknięcia naczynia dochodzi do zawału mięśnia sercowego z
uniesieniem odcinka ST (STEMI) lub bardziej morfologicznie rzecz ujmując - zawału
pełnościennego lub w szczególnie dramatycznych wypadkach - nagłego zgonu sercowego.

○ Objawy podmiotowe:
a. Ból zamostkowy, dławiący, gniotący, pacjenci określają charakterystyczne uczucie ciężaru,
lub „opasania” klatki piersiowej
b. Ból trwa >20 min, nie ustaje po podaniu azotanów
c. Ból często promieniujący do lewego barku i szyi
d. W zawale ściany dolnej często występują objawy dyspeptyczne takie jak nudności, a ból
najczęściej lokalizuje się w nadbrzuszu
e. U osób starszych oraz z rozległym zawałem częsta duszność, zawroty głowy, uczucie
mdlenia
f. Niepokój i lęk
○ Objawy przedmiotowe
● Stan podgorączkowy lub gorączka
● Zlewne poty, bladość skóry, sinica warg
● Tachykardia z niemiarowością
● Spadek ciśnienia
● Zmiany osłuchowe cwał sercowy, szmery skurczowe, tarcie osierdziowe (w rozległym
zawale)
● W badaniach dodatkowych obecne markery zawału, zmiany w EKG, podwyższone OB,
leukocytoza
○ Schemat wywiadu

12. Niewydolność prawokomorowa

Niewydolność ​prawej​ komory serca powoduje zastój krwi w naczyniach żylnych.
Gromadzenie się krwi w kończynach prowadzi do obrzęków, przede wszystkim w
dolnej części nóg. W nocy, gdy pacjent leży, nadmiar wody z nóg powraca do krążenia
i zwiększa się produkcja moczu – pojawia się częstsze oddawanie moczu nocą. W
skrajnych przypadkach może wystąpić obrzęk brzucha i powiększenie wątroby.
Utrudnienia w przepływie krwi przez wątrobę może spowodować zaburzenia jej funkcji
objawiające się ​żółtaczką​ i zaburzeniami ​krzepnięcia krwi​.
_______________________________________________________________

  
68 
 13. Migotanie przedsionków
Patomechanizm
·​ ​Gdy kardiomiocyty przedsionka nie mają jednorodnych własciwosci elektrycznych, mogą
depolaryzować się i repolaryzować w różnym czasie -> prowadzi to do nieskoordynowanych
skurczów kardiomiocytów i przez to całego przedsionka
·​ ​Zmiana właściwości pobudliwych komórek może być reakcją na różne stresory
·​ ​Do czynników ryzyka AF należą:
o​ ​Choroby układu krążenia
§​ ​Nadciśnienie
§​ ​CHNS
§​ ​Wady zastawek
o​ ​Inne
§​ ​Otyłość
§​ ​Cukrzyca
§​ ​Nadużywanie alkoholu
o​ ​Czynniki genetyczne

Objawy podmiotowe

• kołatanie serca,
• napadowe poty,
• osłabienie i upośledzenie tolerancji wysiłku,
• omdlenia lub zawroty głowy.
• W utrwalonym AF chory często nie odczuwa jego objawów (bo przedsionki dopychają tylko
20% krwi do komory podczas ich skurczu, reszta napłynęła biernie, dlatego rzut serca jest
wystarczający do pokrycia zapotrzebowania organizmu na krew

Objawy przedmiotowe

• niemiarowa czynność serca (niemiarowość zupełna),

• niemiarowe tętno,
• ubytek tętna.

14. Ostre zapalenie trzustki - objawy subiektywne i obiektywne

a. ból brzucha (zwykle pierwszy objaw, nagły, b. silny, w nadbrzuszu lub w górnym lewym
kwadrancie brzucha, czasami promieniuje do kręgosłupa), (s)
b. nudności i wymioty nieprzynoszące ulgi, (s)
c. gorączka (często; ważne kiedy – w 1. tyg. jest skutkiem SIRS i ustępuje po zmniejszeniu się
intensywności reakcji zapalnej, w 2. i 3. tyg. jest zwykle wynikiem zakażenia tkanek
martwiczych), (s/o)
d. osłabienie lub brak odgłosów perystaltyki (niedrożność porażenna jelit), wzmożone napięcie
powłok brzucha, (o)
e. bolesność palpacyjna w nadbrzuszu, (o)
f. wyczuwalny bolesny opór w nadbrzuszu (u niektórych chorych na ciężkie OZT;
spowodowany szerzeniem się martwicy i okołotrzustkowych nacieków zapalnych), (o)
g. zaburzenia świadomości (objaw rozwijającego się wstrząsu, hipoksemii i endotoksemii;
zespół objawów z zaburzeniem orientacji i niepokojem może przyjmować formę
encefalopatii trzustkowej), (o)

  
69 
 h. tachykardia (często), (o)
i. hipotensja (zwykle wynik hipowolemii), (o)
j. czasem wstrząs (10%), (o)
k. żółtaczka (u 20–30% chorych, zwłaszcza gdy przyczyną OZT jest choroba dróg
żółciowych), (s/o)
l. zmiany skórne – rzadko (zaczerwienianie twarzy, sinica twarzy i kończyn, podbiegnięcia
krwawe wokół pępka [objaw Cullena] lub w okolicy lędźwiowej [objaw Greya Turnera] – w
ciężkiej postaci OZT przebiegającej ze wstrząsem), (s/o)
m. wysięk w jamie opłucnej (~40% przypadków; częściej lewostronny) (o).
_______________________________________________________________

15. Krwawienie z żołądka - przyczyny, objawy przedmiotowe i

podmiotowe.
Przyczyny
● wrzody żołądka
○ GKS
○ NLPZ
○ zakażenie H. pylori xd
○ nadkwasota żołądka
○ stres
○ palenie papierosów
● zapalenie błony śluzowej żołądka (nadżerkowe)
● antralne poszerzenie naczyniowe (żołądek arbuzowaty)
● Rak żołądka
● Polipy żołądka
● Zmiany Dieulafoya (nieprawidłowo powiększona tętniczka zwykle w górnej części błony śluzowej
żołądka)
● Hemofilia
● Przetoka aortalno-żołądkowa
● Erozja Camerona
● żylaki (żołądkowo-przełykowe i własne żołądka)
● jatrogenne krwawienia np. po badaniu endoskopowym
Objawy podmiotowe
● ból w nadbrzuszu lub czasem ból uogólniony lub ból zamostkowy (imitujący ból wieńcowy)
● wymioty fusowate
● smoliste stolce (mogą przyjmowac formę smolistych biegunek z domieszą świeżej krwi w kale)
● objawy ubytku krwi krążącej (wstrząsu),
○ lęk, niepokój, splątanie,
○ skąpomocz
○ osłabienie mięśni
○ nudności, wymioty
○ duszność
Objawy przedmiotowe są związane ze wstrząsem, czyli powikłaniem intensywnego krwawienia z żołądka:
○ bladość skóry

  
70 
 ○ tachypnoe itd.

_______________________________________________________________

16. Zakrzepica żył wątrobowych

Zakrzepica żył wątrobowych (zespół Budda i Chiariego)- rzadka choroba
(najczęściej idiopatyczna, wśród przypadków o zidentyfikowanej etiologii wyróżnia się
spowodowane przez czerwienicę prawdziwą, trombofilie, środki antykoncepcyjne)
objawiająca się:
·​ ​podmiotowe
o​ ​bólem w prawym podżebrzu
o​ ​osłabieniem
o​ ​brakiem apetytu
o​ ​innymi objawami niewydolności wątroby
§​ ​(biegunka)
· ​przedmiotowe
o​ ​hepatomegalia
o​ ​wodobrzusze szybko narastające
o​ ​obrzęk kończyn dolnych
o​ ​żółtaczka
o​ ​inne objawy niewydolności wątroby
§​ ​(gorączka)
§​ ​(encefalopatia)
§​ ​(objawy skazy krwotocznej)
§​ ​ (niewydolność nerek)

________________________________

17. HIPOTONIA ORTOSTATYCZNA:

Hipotensja ortostatyczna​ – jest to obniżenie​ ciśnienia tętniczego​ w trakcie 3-minutowego​ testu
pionizacyjnego​ o przynajmniej 20 mm Hg ciśnienia skurczowego, 10 mm Hg ciśnienia
rozkurczowego lub spadek ciśnienia skurczowego do poziomu <90 mmHg, niezależnie od
występowania objawów chorobowych​]​. Częstość występowania hipotensji ortostatycznej wzrasta z
wiekiem​]​ i występuje u 5–30% osób starszych.

PRZYCZYNY:

Przewlekła hipotensja ortostatyczna

● nadciśnienie tętnicze
● nadwrażliwość baroreceptorów,
● dysfunkcja rozkurczowa,
● ośrodkowa niewydolność autonomicznego układu nerwowego:
● obwodowa niewydolność autonomicznego układu nerwowego:

Ostra hipotensja ortostatyczna

● odwodnienie​,
● zawał serca​,
● sepsa​,

  
71 
 ● bradykardia​,​ tachykardia​,
● leki:​ diuretyki​,​ alfa-blokery​,​ beta-blokery​,​ leki przeciwpsychotyczne​,

OBJAWY:
Nasilenie objawów hipotensji ortostatycznej jest różnorodne. Choroba może dawać
niewielkie dolegliwości, ale również może prowadzić do częstych utrat przytomności.
Objawy pojawiają się po pionizacji, po dłuższym spoczynku w pozycji leżącej lub po
obfitym posiłku​.​ Typowymi objawami hipotensji ortostatycznej są​ zawroty głowy​ i​ omdlenia​.
Do spektrum objawów należą również uczucie ciemności przed oczami, upadki, niepewne
utrzymywanie się w pozycji stojącej i niemożność stania lub chodzenia, bóle z tylu głowy i
szyi.

18. Przewlekłe zapalenia jelit objawy subiektywne i obiektywne. (

Brak w wykładach, zrobione na podstawie szczeklika)
Do przewlekłych zapaleń jelita grubego zaliczamy wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę
Leśniowskiego-Crohna.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego objawy subiektywne :​ osłabienie, ból brzucha, bolesność brzucha
podczas palpacji
obiektywne : ​biegunka, krew w kale, spadek masy ciała, cechy odwodnienia, tachykardia,
obrzęki, gorączka

Choroba Leśniowskiego-Crohna (to co colitis ulcerosa + objawy z jelita cienkiego i górnego odc. przewodu
pokarmowego) objawy subiektywne : ​osłabienie, brak łaknienia, ból jamy ustnej i dziąseł, ból brzucha
obiektywne: ​gorączka, niedokrwistość, zgięciowy przykurcz w prawym stawie biodrowym ( od ropnia
zakątniczego), biegunka, krew w kale, smoliste stolce, wyczuwalny guz w prawym dolnym kwadrancie
jamy brzusznej, zespół upośledzonego wchłaniania z biegunką tłuszczową, hipoproteinemia,
awitaminoza(gł. B12), zaburzenia elektrolitowe, niedożywienie, wyniszczenie, obrzęki, dysfagia,
owrzodzenie aftowe, wymioty, w okolicy odbytu wyrośla skórne, owrzodzenia, ropnie i przetoki

19. Przyczyny krwawienia z jelita grubego:

-uchyłki jelita grubego

-zmiany naczyniowe (angiodysplazje, najczęściej w prawej połowie jelita grubego)
-rak jelita grubego
-zmiany zapalne (niedokrwienne zapalenie okrężnicy)
-guzki krwawnicze (żylaki odbytu)
-NLPZ, doustne preparaty potasu
-infekcyjne zapalenie jelit (Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica)
- polipy

Objawy krwawienia z jelita grubego​:

  
72 
*​Hematochezja​ – obecność świeżej, czerwonej krwi w stolcu - zazwyczaj wskazuje na krwawienie z jelita
grubego (może również pojawiać się przy masywnym krwawieniu z górnego odcinka przewodu
pokarmowego, co wynika z przyspieszenia przez krew pasażu jelitowego)Krew może pokrywać czerwonymi
pasmami oddawany przez pacjenta stolec (jest to charakterystyczne dla sytuacji, gdy źródło krwawienia
znajduje się w końcowym odcinku jelita grubego), może być z nim równomiernie wymieszana (krwawienie z
jelita cienkiego lub początkowego odcinka jelita grubego)
*​Smolisty stolec​ - teoretycznie też może występować, ale wtedy raczej z krwawienia ​z bliższej części jelita
grubego​ - generalnie jest bardziej charakterystyczny powyżej jelita grubego
*​Krwawienie z lewej połowy okrężnicy​ objawia się obecnością jasnoczerwonej do ciemnoczerwonej krwi,
która może występować w postaci płynnej, pasm krwi lub być zmieszana ze stolcem
*Ukryte krwawienie ​-skąpoobjawowe lub bezobjawowe; wykrywane w testach na krew utajoną w kale
*Przewlekłe krwawienie ​i związana z nim ​utrata żelaza​ wiąże się z rozwojem przewlekłej niedokrwistości

Pośrednie objawy związane z utratą krwi:

OBIEKTYWNE:
omdlenia lub zasłabnięcia; spadek ciśnienia krwi, które początkowo może być ograniczony do hipotensji
ortostatycznej; przyspieszenie tętna; w przypadku masywnych krwawień- objawy wstrząsu

SUBIEKTYWNE:
duszność, ból w klatce piersiowej, osłabienie, senność ; natomiast ból występuje tutaj rzadko, nawet przy
dużych krwawieniach

Objawy najczęstszych krwawień w zależności od źródła:

Uchyłki jelita grubego

Subiektywnie: bez bólu brzucha
Obiektywnie: krwiste stolce

Zmiany naczyniowe​ (prawa połowa jelita grubego, ich ilość rośnie z wiekiem)
Subiektywnie: bezbolesne
Obiektywnie: stolce krwiste, smoliste lub krew utajona w zależności od lokalizacji i intensywności

Rak jelita grubego

Obiektywnie: krew utajona w kale lub krwawienie jawne- w guzach lewej połowy okrężnicy
Subiektywnie: niedokrwistość często stwierdzana przy innych badaniach (długotrwałe, niezauważalne
krwawienie)

Zmiany zapalne​ (niedokrwienne u osób starszych, zgięcie śledzionowe lub esiczo-odbytnicze

Subiektywnie: ostry, kurczowy ból brzucha
Jeśli to zapalenie infekcyjne lub nieswoiste to dodatkowo biegunka, ból brzucha, gorączka

Guzki krwawnicze
Obiektywnie: niewielka ilość świeżej krwi na stolcu, rzadko ostre krwawienie
________________________________

20. . Przednerkowa niewydolność nerek: patomechanizm, objawy

subiektywne i obiektywne.
Przednerkowa niewydolność nerek to pogorszenie czynności nerek, które jest spowodowane
upośledzeniem perfuzji nerek. Może być spowodowana:
1. Zmniejszeniem efektywnej objętości krwi krążącej (hipowolemia) np.
· Krwotok, wymioty, biegunka, oparzenia, ciężka hipoalbuminemia

  
73 
 2. Małym rzutem serca np.,
· Choroby mięśnia sercowego, zastawek i osierdzia, zaburzenia rytmu
3. Zaburzeniem napięcia naczyń nerkowych i innych
· Uogólnione rozszerzenie naczyń (sepsa), hiperkalcemia, marskość wątroby z
wodobrzuszem (zespół wątrobowo nerkowy)
4. Hipoperfuzją nerek z upośledzeniem autoregulacji
· Inhibitory COX, ACEI antagoniści receptora angiotensynowego
5. Zespołem nadmiernej lepkości krwi
· Szpiczak plazmocytowy, makroglobulinemia Waldenstroma
6. Niedrożnością naczyń nerkowych
· Niedrożność tętnicy nerkowej (miażdżyca, zakrzep,tętniak/niedrożność żyły nerkowej
(zakrzep, ucisk z zewnątrz)
Patomechanizm: W pojedynczych nefronach spada filtracja, nerka próbuje utrzymać odpowiedni stan
płynów ustrojowych poprzez dwie drogi:
1. wzrost transportu kanalikowego (aldosteron, ADH)
2. wzrost krążenia wewnątrznerkowego krwi (nefrony przyrdzeniowe oszczędzają wodę)

Procesy kompensacyjne prowadzą do skąpomoczu lub bezmoczu, co z kolei prowadzi do azotemii.

Objawy ogólne niewydolności nerek:
o Osłabienie
o Męczliwość
o Utrata łaknienia
o Nudności i wymioty
o Zmniejszenie objętości wydalanego moczu (skąpomocz, rzadziej bezmocz)
o Objawy związane z przyczyną niewydolności nerek: np. hipotensja albo nadciśnienie tętnicze
(nadużywanie diuretyków albo np. ACEI), hipotermia, bladość skóry, wybroczyny i krwawienia
(małopłytkowość), mocznicowy zapach z ust (zminejszenie GFR, wzrost mocznika i kreatyniny),
zaburzenia ze stronu OUN (ból głowy, upośledzenie koncentracji, pamięci, nadmierna senność lub
bezsenność), drgawki, śpiączka, neuropatie…
o kwasica metaboliczna, hiperkaliemia, hiperkalcemia
o W badaniu moczu dla przednerkowego AKI charakterystyczna jest gęstość względna moczu >1,023 g/ml,
stężenie sodu w moczu <20mmol/l

_______________________________________________________________

21. Reumatoidalne zapalenie stawów - objawy subiektywne i

obiektywne
Objawy subiektywne:
1. ból symetrycznych stawów rąk i stóp, rzadziej dużych stawów (typowo jako pierwsze zajęte
międzypaliczkowe bliższe, śródręczno-paliczkowe i śródstopno-paliczkowe); w okresie zaostrzenia stawy
bardzo bolesne zarówno przy poruszaniu, palpacji i w spoczynku
2. ból mięśni
3. uczucie zmęczenia niewspółmierne do dolegliwości bólowych
4. brak łaknienia
5. sztywność poranna (ograniczenie ruchomości zajętych stawów, wywołane gromadzeniem się płynu
obrzękowego podczas snu, ustępujące stopniowo w czasie ruchu)
6. ból odcinka szyjnego kręgosłupa z ograniczeniem ruchomości (ale też np.mrowienie kończyn
górnych, zawroty głowy, zaburzenia mowy, widzenia - zmiany w odc szyjnym są u większości chorych)

Objawy obiektywne:
1. obrzęk symetrycznych stawów rąk i stóp, rzadziej dużych stawów oraz obrzęk tkanek okołostawowych
2. wysięk w stawie (płyn stawowy o charakterze zapalnym)

  
74 
3. niewielki wzrost ucieplenia
4. zapalenie pochewek ścięgnistych i kaletek, zmiany w ścięgnach i więzadłach, uszkodzenie
pozastawowego układu ruchu
5. zaniki mięśniowe
6. rumień dłoniowy okolicy kłębu i kłębika
7. stan podgorączkowy
8. niewielka utrata masy ciała
9. guzki reumatoidalne w ścięgnach → wystąpienie tzw palców zatrzaskujących (obrzęk ścięgien tychże
mięśni często prowadzi do ganglionów i wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka); guzki tworzą się
podskórnie na przedramionach zwykle po stronie wyprostnej i okolicach narażonych na ucisk oraz
narządach wewnętrznych (gdy występują w sercu mogą wywołać zaburzenia rytmu)
10. w badaniach laboratoryjnych: zwiększone OB, CRP, fibrynogen, RF (75% chorych), ACPA;
niedokrwistość
11. deformacja stawów – w skrajnych przypadkach tzw ulnaryzacja – wygięcie palców w stronę łokciową
(„łabędzia szyja”)

*jako kryterium klasyfikacyjne – objawy co najmniej od 6 tyg

  
75