ŻYWIENIE KLINICZNE (DOJELITOWE I POZAJELITOWE)

Zaburzenia stanu odżywienia

Bardzo ważny problem zdrowotny, ponieważ zarówno nadmierna masa ciała, jak i niedowaga,
prowadzą do rozwoju wielu groźnych chorób.
Przeprowadzenie oceny stanu odżywienia wskazuje, czy potrzeby fizjologiczne badanej osoby w
odniesieniu do zapotrzebowania na składniki żywieniowe są spełnione. Jeśli nie, istnieje możliwość
ukierunkowania postępowania leczniczego, w tym potencjalnej dietoterapii lub leczenia
żywieniowego.
Nieprawidłowy stan odżywienia

To stan, w którym niedobór/nadmiar (lub nieodpowiednie zbilansowanie) energii, białka i innych

składników pokarmowych w diecie powoduje efekty niepożądane w tkankach i budowie ciała
(kształt, rozmiar i skład) oraz w funkcjonowaniu ustroju, a także wpływa na wynik leczenia.

Definicje niedożywienia
Niedożywienie to brak równowagi między spożytym pokarmem a zapotrzebowaniem na
składniki odżywcze wraz z nim dostarczane, który prowadzi do określonych zmian
metabolicznych i upośledzenia funkcji organizmu
Skala problemu
Raport Office for National Statistics (ONS):
 Ogólnopolski program oceny występowania niedożywienia u pacjentów hospitalizowanych
pod kierownictwem dr n.med. Teresy Korty z II Zakładu Anestezjologii i Intensywnej
Terapii Akademii Medycznej w Warszawie:
 Badania dotyczące populacji osób starszych (badanie WOBASZ-SENIOR)
Czynniki ryzyka niedożywienia
• Czynniki kliniczne
• Czynniki psychospołeczne
• Czynniki socjalne
• Czynniki ekonomiczne
Etapy niedożywienia:
Etap 1: Do organizmu dostarczana jest niewystarczająca ilość składników odżywczych
spowodowana ich małą podażą, nadmierną utratą lub zaburzeniami przemiany bądź zwiększonym
zapotrzebowaniem na nie.
Etap 2: Następuje wyczerpanie zapasów ustrojowych.
Etap 3: Dochodzi do zaburzenia procesów fizjologicznych i biochemicznych, pojawiają się
nieznaczne objawy niedożywienia
Etap 4: Pojawiają się widoczne objawy niedożywienia, z towarzyszącymi zmianami narządowymi.
 Podział niedożywienia
Niedożywienie jakościowe
Niedobór określonych składników mineralnych lub witamin. Wynika z niedostatecznego
spożywania lub wchłaniania składników odżywczych bądź też ze zwiększonego ich wydalania z
organizmu. Składniki odżywcze, które najczęściej bywają niedoborowe: antyoksydanty (witaminy
C, E i beta- karoten), wapń, witaminę D, B12, kwas foliowy, potas, żelazo i magnez.
Niedożywienie ilościowe
Zbyt mała podaż energii pochodzącej z pokarmów w stosunku do zapotrzebowania organizmu.
Powstaje deficyt energetyczny (tzw. niedożywienie energetyczno-białkowe).
Podstawowe rodzaje niedożywienia:
1) typu prostego (marasmus) – niedożywienie białkowo-kaloryczne, powstałe w wyniku
niedoborów białka i kalorii w diecie. Przyczyną może być długotrwałe głodzenie, urazy, stany
pooperacyjne.
2) typu kwashiorkor (niedożywienie stresowe) – szybko rozwijające się niedożywienie będące
następstwem urazu, stanu zapalnego lub ciężkiej choroby;
3) typu mieszanego – połączenie dwóch poprzednich typów niedożywienia,
Objawy niedożywienia „marasmus”
• spadek masy ciała spowodowany ubytkiem masy mięśniowej,
• zaburzenie oddychania, krążenia, trawienia i wchłaniania pokarmu,
• niekorzystne zmiany w układzie immunologicznym,
• niedokrwistość,
• osłabienie siły mięśni,
• suchość skóry, starcze rysy twarzy,
• obniżona temperatura ciała,
• utrata włosów.
Nie obserwuje się zmian stężenia białka i albumin w surowicy krwi.
Objawy niedożywienia „kwashiorkor”
• istotny spadek stężenia białek i albumin w surowicy,
• widoczne obrzęki i zaburzenia w gospodarce wodno-elektrolitowej,
• masa ciała może wzrastać na skutek obrzęków i zatrzymania wody w organizmie,
• zdarza się, że u chorych nie dochodzi do zaniku masy mięśniowej, ponadto częściowo mogą
być zachowane rezerwy tkanki tłuszczowej,
• szybki rozwój niedożywienia, a zły stan chorego pogłębia się bardzo gwałtownie,
Obserwowana nadwaga sprawia, że nie podejrzewa się tak ciężkiego niedożywienia, co może być
tragiczne w skutkach.
Objawy niedożywienia mieszanego
Połączenie dwóch poprzednich typów niedożywienia, obserwuje się je przy nasilonym wyniszczeniu,
• znaczące obniżenie masy ciała i odporności komórkowej,
• obniżenie stężenia białek, albumin i prealbuminy w surowicy,
• poważne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.
Trudne do leczenia, a rokowanie zależy od tego, który rodzaj niedożywienia przeważa.
Kacheksja (charłactwo) z gr. kakos - zły i hexis - stan ("zły stan").
Skrajnie ciężkie wyniszczenie z jakiegokolwiek powodu, w tym z powodu głodzenia lub choroby.
• jakościowe określenie wyglądu pacjenta ze znacznym spadkiem masy ciała
• ilościowo jako wartość BMI <18,5 kg/m2.
Udokumentowane, niezamierzone zmniejszenie masy ciała o ponad 6% w ciągu 6 miesięcy,
któremu towarzyszą procesy kataboliczne i brak poprawy pomimo zwiększonej podaży składników
odżywczych.
Konsekwencje niedożywienia
 pierwotne
 wtórne
Skutki niedożywienia krytycznie chorego
Serce: zanik mięśnia, zmniejszenie rzutu, obniżenie RR
Płuca: zmiany rozedmowe, niewydolność oddechowa, trudności w odłączeniu chorych od respiratora
Trzustka: zanik narządu, spadek wydzielania enzymów i hormonów, zaburzenia wchłaniania
Wątroba: zmniejszenie jej ciężaru, spadek syntezy białka
Szpik: zahamowanie produkcji komórek wszystkich typów, anemia i spadek odporności
Nerki: zanik cewek nerkowych, zmniejszenie przesączania, kwasica metaboliczna, ostra
niewydolność nerek
Jelita: zanik błony śluzowej, wzrost przepuszczalności bariery jelitowej, ryzyko rozwoju posocznicy
Definicja nadwagi i otyłości
Nadwaga – nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie w stosunku do beztłuszczowej masy ciała
występujący w stopniu umiarkowanym.
Otyłość – nadmiar tkanki tłuszczowej występujący w stopniu zaawansowanym.
Nadwagą określa się nadmiar masy ciała wynoszący około 10-25% dla danego wzrostu i płci, o
otyłości mówi się, jeżeli dana waga przekracza normę o ponad 25%.
Aby określić czy mamy do czynienia z nadwagą czy otyłością, należy wykonać odpowiednie
pomiary, najczęściej BMI.
Epidemiologia nadwagi i otyłości
Dane epidemiologiczne wskazują, że:
• około 50% społeczeństwa tzw. zachodniej cywilizacji cierpi na nadwagę lub otyłość
• w społeczeństwie polskim otyłość dotyka około 12-16%
• na nadwagę cierpi aż 30-40% naszej populacji
Rodzaje nadwagi i otyłości
• otyłość trzewna (męska, brzuszna, typu jabłko, charakterystyczna dla mężczyzn), związana
z gromadzeniem tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej i górnej części ciała
• otyłość gynoidalna (otyłość żenśka, pośladkowa typu gruszka, pośladkowo-udowa),
występująca częściej u kobiet.
Zagrożenia nadwagi i otyłości
• schorzenia dróg żółciowych (m.in. kamica żółciowa)
• choroby układu kostno-stawowego
• problemy z wentylacją oddechową (w pewnych stadiach otyłości może dochodzić do tzw.
bezdechu nocnego)
• żylaki kończyn dolnych
• wybrane choroby nowotworowe
Powikłania otyłości
otyłość trzewna: powikłania sercowo- naczyniowe, cukrzyca.
otyłość pośladkowo-udowa: zwyrodnieniowych stawów, żylnej choroby zakrzepowo-
zatorowej (np. żylaki kończyn dolnych), niektórych nowotworów
zespół metaboliczny
Zespół metaboliczny (zespół polimetaboliczny, zespół X, zespół insulinooporności, zespół
Raevena) – zbiór wzajemnie powiązanych czynników zwiększających istotnie ryzyko rozwoju
miażdżycy i cukrzycy typu 2 oraz ich powikłań naczyniowych
Z przeprowadzonego w 2002 roku w AM w Gdańsku badania wynika, że kryteria rozpoznania
zespołu metabolicznego według IDF spełniało w Polsce 26,2% społeczeństwa, czyli około 10 mln.
Profilaktyka i leczenie
• modyfikacja trybu życia
• karmienie piersią (niższe ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego u matek karmiących)
• terapia farmakologiczna
• leczenie chirurgiczne
Jak rozpoznać niedożywienie ?
Szpitale mają obowiązek oceny stanu odżywienia pacjentów. Obowiązek taki nakłada na placówki od
1 stycznia 2012 roku rozporządzenie Ministra Zdrowia z 15 września 2011 roku w sprawie świadczeń
gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (znowelizowane 22 listopada 2013r.)
Zgodnie z tymi przepisami szpitale mają obowiązek oceny stanu odżywienia pacjentów
przyjmowanych do wszystkich oddziałów szpitalnych, z wyjątkiem SOR.
Zaleca się użycie jednej z dwóch skal:
• Oceny Ryzyka Żywieniowego NRS 2002
• Subiektywnej Całościowej Oceny Stanu Odżywienia (SGA)
Pacjent, u którego stwierdzono stan niedożywienia, powinien otrzymać wsparcie żywieniowe.
Cel oceny stanu odżywienia:
• identyfikacja chorych niedożywionych i zagrożonych niedożywieniem
• ustalenie rodzaju niedożywienia, przyczyny oraz ciężkości niedożywienia
• monitorowanie skuteczności leczenia żywieniowego
Ocena stanu odżywienia:
• zebranie wywiadu żywieniowego
• badanie fizykalne, w tym bad.antropometryczne: aktualna masa ciała, wskaźnik masy ciała
do wzrostu (BMI), obwód ramienia, grubość fałdu nad mm trójgłowym, ocena siły
mięśniowej
• badania biochemiczne (stężenie w surowicy albuminy, prealbuminy, transferryny, całkowita
liczba limfocytów)
• skale oceny stanu odżywienia (MNA, NRS 2002, SGA)
Wywiad żywieniowy
Badanie fizykalne
• wychudzenie, rogowacenie naskórka, łojotok
• wypadanie włosów, łamliwości paznokci, zmniejszenie lub zanik tkanki podskórnej
• zapalenie dziąseł, zap. kącików ust., zap. języka, próchnica
• powiększenie m. sercowego, częstoskurcz spoczynkowy
• wysięki w jamach opłucnowych, duszność
• powiększenie: wątroby, śledziony, puchlina brzuszna
• bóle, zaniki mięśniowe
• obrzęki stawów, osteoporoza
Badania antropometryczne
W zastosowaniu do oceny stanu odżywienia obejmują dwie grupy pomiarów:
• pomiary oceniające rozmiary ciała i stan rozwoju fizycznego,
• pomiary oceniające skład ciała.
Należna masa ciała
Należna masa ciała wg Broca N.m.c (w kg)=wzrost w (cm) -100
Należna masa ciała wg Lorenza N.m.c(w kg)=wzrost -(wzrost-150/4) - 100
Zmiana masy ciała Zm.c.(%)=(normalna - aktualna)/normalną
m.c. Niedożywienie umiarkowane >10%, średnie >20% i ciężkie >30%)
Kalkulator BMI
Zgodnie z wytycznymi WHO czyli Światowej Organizacji Zdrowia, podstawowym miernikiem
wagi w zależności od wzrostu jest wskaźnik BMI (Body Mass Index), zwany również wskaźnikiem
Queteleta, który oblicza się z następującego wzoru:
BMI Klasyfikacja WHO Nazwa zwyczajowa
<18,5 kg/m2 Niedowaga Szczupły
18,5-24,9 kg/m2 Prawidłowa masa ciała Zdrowy
25,0-29,9 kg/m2 Stopień I nadwagi Nadwaga
30,0-39,9 kg/m2 Stopień II nadwagi Otyłość
≤40,0 kg/m2 Stopień III nadwagi Otyłość olbrzymia
BMI u osób starszych
U chorych w wieku powyżej 65 lat zaleca się rozpoznawanie niedożywienia wymagającego
interwencji żywieniowej już przy:
• BMI < 24 kg/m2 i
• utracie masy ciała > 5%, w ciągu 1-6 miesięcy
ze względu na znacznie gorszą tolerancję niedożywienia przez ludzi starych.
Bardziej restrykcyjny wzór określający tzw. idealną wagę ciała to tzw. równanie Broca-Brughsa.
Wzrost Idealna waga
155-164 cm Wzrost – 100
165-174 cm Wzrost – 105
175-185 cm Wzrost – 110

BADANIA ANTROPOMETRYCZNE
Masa ciała
Aktualna masa ciała (m.c.) i nie zamierzony ubytek m.c., przekraczający 10% zwykłej masy w ciągu
3 miesięcy przed przyjęciem do szpitala, stanowi bardzo dobry wskaźnik pozwalający przewidywać
dalszy przebieg choroby.
Ubytek m.c. wyrażamy w % normalnej (zwykłej) masy ciała pacjenta wg wzoru:
aktualna m. c. (kg)
—————————— x 100 = % normalnej m.c.
normalna m.c. (kg)
Stan odżywienia
• >90 norma
• 80-90 lekkie niedożywienie
• 70-80 umiarkowane
• <70 ciężkie niedożywienie
Do innych przydatnych badań antropometrycznych zalicza się:
• pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym
• obwód tali i bioder,
• obwód niedominującego ramienia
• grubość czterech fałdów skórno-tłuszczowych (nad mięśniem dwugłowym, nad mięśniem
trójgłowym, pod dolnym kątem łopatki, nad talerzem kości biodrowej.
Różnicowanie nadwagi od otyłości
Obwód talii – dysponując wyłącznie wymiarem talii możesz w przybliżeniu odróżnić osobę z
prawidłową masą ciała od osoby z nadwagą lub otyłością.
Talia kobiety (cm) Talia mężczyzny (cm) Ocena
<80 <94 Norma
80-88 94-105 Nadwaga
>88 >102 Otyłość
Ocena zawartości tłuszczu w ustroju – możemy posłużyć się metodą przewodnictwa elektrycznego,
oraz tańszą, coraz popularniejszą, metodą impedancji bioelektrycznej.
Mężczyźni Kobiety
Masa ciała
zawartość tłuszczu w % zawartość tłuszczu w %
Prawidłowa 9-18 14-28
Nadwaga 19-22 29-32
Otyłość >22 >32

BADANIA BIOCHEMICZNE
Największe znaczenie w rozpoznawaniu niedożywienia mają albuminy. Ponieważ jednak okres
półtrwania albumin wynosi 18 - 21 dni to, mimo, że są one najlepszym wskaźnikiem wyjściowego
stanu odżywienia, nie nadają się do śledzenia szybkich zmian w stanie odżywienia zachodzących w
trakcie leczenia żywieniowego. Do tego celu bardziej nadają się białka, o znacznie krótszym okresie
półtrwania, takie jak:
• transferyna (8 dni)
• prealbumina (2 dni).
Interpretacja wartości albuminy w zależności od stanu
odżywienia Stężenie albuminy [g/dl] Norma: 3,5-5 g/dl
Stan odżywienia:
• niedożywienie lekkie 3,0-3,4
• niedożywienie średnie 2,1-2,9
• niedożywienie ciężkie <2,1
Interpretacja wartości transferyny w zależności od stanu odżywienia
Stężenie transferyny [mg/dl] Norma: 176-315 mg/dl
Stan odżywienia:
• niedożywienie lekkie 134-175
• niedożywienie średnie 117-133
• niedożywienie ciężkie <117
Stężenie prealbuminy (białko syntetyzowane w wątrobie, wiążące
tyroksynę). Interpretacja wartości prealbuminy w zależności od stanu
odżywienia Stężenie prealbuminy [mg/dl]Norma: 18-45 mg/dl
Stan odżywienia:
• niedożywienie lekkie 10-17
• niedożywienie średnie 5-9
• niedożywienie ciężkie <5
Oznaczenie bilansu azotowego (różnica pomiędzy ilością azotu dostarczonego z pożywieniem i
wydalonego z organizmu).
Ujemny bilans azotowy charakterystyczny dla:
• niedostatecznej podaży energii i białka,
• w zakażeniach,
• w unieruchomieniu
• w dysfunkcji nerek.
Dodatni bilans azotowy obserwuje się w fazie anabolicznej, w okresie, gdy organizm zaczyna
odbudowywać swoje rezerwy.
BADANIA IMMUNOLOGICZNE
Całkowita liczba limfoccytów (CLL)
Jest to wartość, która obrazuje stan odporności organizmu Niedożywienie osłabia odporność ustroju i
powoduje spadek całkowitej liczby limfocytów.
W codziennej praktyce klinicznej najczęściej ocenia się stan odporności na podstawie całkowitej
liczby limfocytów (CLL) w 1 mm3 krwi obwodowej, którą oblicza się wg wzoru:
% limfocytów x L (liczba leukocytów)
 CLL = —————————————————————
100
Ponieważ limfocytoza jest najniższa rano, a najwyższa wieczorem, badanie należy wykonać zawsze
o tej samej porze, najlepiej rano przed śniadaniem.
Interpretacja CLL
CLL w 1mm3 krwi obwodowej Norma > 1500
Stan odżywienia:
• niedożywienie lekkie 1200-1499
• niedożywienie średnie 800-1199
• niedożywienie ciężkie <800
Analiza impedancji bioelektrycznej
Analiza bioimpedancyjna (BIA, ang. bioelectrical impedance analysis) – nieinwazyjna metoda
badania diagnostycznego. Wykorzystuje elektryczne właściwości organizmu (różnice oporności
elektrycznej tkanek ciała), opiera się na prostej zasadzie przewodzenie elektronów. Tkanka
beztłuszczowa jest doskonałym przewodnikiem (dzięki zawartej w niej wodzie i elektrolitów),
tkanka tłuszczowa jest izolatorem.
Metoda BIA pozwala określić:
• beztłuszczową masę ciała
• tłuszczową masę ciała
• całkowitą zawartość wody
• masę komórkową, pozakomórkową, wewnątrzkomórkową
• indywidualny poziom podstawowej przemiany materii.
Badanie analizy składu ciała jest szczególnie zalecane u osób z nadwagą, niedowagą, otyłością,
cellulitem, kulturystów.
SKALE
Ocena Ryzyka Żywieniowego NRS 2002 (ang. Nutritional Risk Screening 2002) – obejmuje
wywiad dotyczący zmiany masy ciała w czasie, poziomu pokrycia zapotrzebowania na substancje
odżywcze w tygodniu poprzedzającym badanie i nasilenie ciężkości choroby. Pacjent za każdy z
elementów badania otrzymuje od 0 do 3 pkt. (w sumie 0-9 pkt.).
Uzyskanie 3 lub więcej punktów kwalifikuje pacjenta do rozpoczęcia leczenia żywieniowego.
SGA – subiektywna ocena globalna (ang. Subjective Global Assessment) – obejmuje wywiad
dotyczący zmiany masy ciała, zmiany przyjmowania pokarmów, pojawienia się patologicznych
objawów ze strony przewodu pokarmowego, funkcjonowania pacjenta i stresu metabolicznego, a
także badanie fizykalne. Na podstawie badania pacjenta kwalifikuje się do grupy:
 dobrze odżywionych (A),
  umiarkowanie niedożywionych (B)
ciężko niedożywionych (C)
Powszechnie stosowane kryteria niedożywienia:
• BMI <20
• Utrata masy ciała >10% w ciągu 6 miesięcy
• Stężenie białka całkowitego < 60 g/l
• Stężenie albumin < 32 g/l
• Stężenie prealbuminy < 11 mg/dl
• Liczba limfocytów (TLC) < 1500 /ml krwi
Niedożywienie – w razie spełnienia przynajmniej jednego z poniższych kryteriów:

• BMI ≤18,5 kg/m2 (u osób w wieku 18–65 lat) lub ≤20 kg/m2 (u osób w wieku >65 lat)
• ubytek masy ciała (szczególnie niezamierzony) >10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub >5%
w ciągu ostatnich 3miesięcy
• nieprzyjmowanie pożywienia przez 7dni lub zmniejszone (<60% zapotrzebowania
należnego) przyjmowanie pożywienia przez okres >10 dni, jeżeli wyjściowy stan odżywienia
był przynajmniej prawidłowy
• stopień B lub C wg SGA lub wynik ≥3 punkty w skali NRS 2002
W każdym z tych przypadków pacjenta należy skierować do specjalisty w celu przeprowadzenia
oceny żywieniowej.
PROFILAKTYKA NIEDOŻYWIENIA
Nowa Piramida Żywieniowa IŻŻ. Poprzednia wersja pochodziła z roku 2009 (Instytut Żywności i
Żywienia). Co się zmieniło w piramidzie?
• Nazwa piramidy – “Piramida zdrowego żywienia i aktywności fizycznej”
• Owoce i warzywa awansowały na pierwsze miejsce
• Produkty zbożowe spadły na miejsce drugie
• Pojawiły się zioła oraz wyszczególnione zostały orzechy
Zapotrzebowanie na składniki odżywcze
Zapotrzebowanie należy obliczyć na podstawie idealnej masy ciała.
Najprostszy wzór na obliczenie idealnej masy ciała to wzrost [cm] minus 100.
Dorosły człowiek, którego potrzeby energetyczne wynoszą 25–35 kcal/kg mc./dobę, powinien
otrzymywać 0,8–1,5 g białka/kg mc./dobę.
Wyniszczeni chorzy powinni otrzymać 35–45 kcal/kgmc./dobę, w tym 2–3g białka/kgmc./ dobę
W dostarczaniu energii istotne znaczenie mają odpowiednie proporcje dostarczanych w diecie
składników energetycznych, których wartości dla osób zdrowych powinny wynosić około:
 • 55–60% dla węglowodanów
• 25–30% dla tłuszczów
• 15% dla białek
Węglowodany – 55 - 60 % całkowitej ilości energii. Węglowodany złożone – 90% całkowitej
podaży; Węglowodany proste nie więcej niż 10% .
Tłuszcze – 25-30 % całkowitej ilości energii.
Źródłem tłuszczu powinny być produkty dostarczające nienasyconych kwasów tłuszczowych.
Kwasów tłuszczowych nasyconych powinno być nie więcej niż 10%. Zmniejszy to ryzyko
zachorowania na choroby układu krążenia oraz schorzenia prowadzące do otępienia.
Błonnik, czyli tzw. włókno pokarmowe. Zalecana ilość to 20 – 40 g dziennie.
Nadmiar produktów bogatych w błonnik może sprzyjać występowaniu biegunek oraz zaburzeń
wchłaniania wybranych składników mineralnych (żelaza, cynku, wapnia) – podaż umiarkowana!
Owoce – większość charakteryzuje duża zawartość fruktozy, zbyt duże spożycie przyczynić się może
do wzdęć lub biegunek.
Witaminy
Wzrost zapotrzebowania na witaminę D i witaminy przeciwutleniające: C, E, A, beta karoten
Składniki mineralne (wiek!):
wapń – wzrost zapotrzebowania ze względu na zagrożenie osteoporozą
żelazo – zmniejsza się zapotrzebowanie u kobiet po ustaniu menstruacji
sód – zaleca się ograniczenie spożycia soli do 6g/dobę – ryzyko rozwoju nadciśnienia
Zapotrzebowaniena płyny - woda
Ilość wody dostarczanej do organizmu według norm żywienia:
Kobiety – 2 700ml; Mężczyźni – 3 700ml
Ilość obejmuje wodę dostarczaną organizmowi w postaci napojów i zawartą w pożywieniu.
W przypadku upałów lub stanów chorobowych zapalnych przebiegających z gorączką podaż płynów
powinna wzrosnąć.
Konieczność skierowania pacjenta do specjalisty:
• pacjent zgłasza się z niedożywieniem dużego stopnia i jego powikłaniami
• nie ma szansy na skuteczne leczenie niedożywienia w ramach opieki długoterminowej
• w przypadku, gdy pomimo leczenia i przestrzegania zaleceń nie poprawia się stan pacjenta
• w każdej sytuacji, gdy podejrzewamy niezdiagnozowaną do tej pory chorobę, która leży u
podstaw niedożywienia.
Pacjenta można skierować do:
• poradni chirurgicznej, gastroenterologiczej, leczenia żywieniowego ( NFZ)
 • poradni dietetycznej (poza kontraktem z NFZ)
• bezpośrednio do szpitala (oddziały interny, gastroenterologii, geriatrii lub chirurgii ogólnej) –
skierowanie pacjenta z rozpoznaniem niedożywienia (kod ICD-10: E41).
Od 2007r. Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadził do katalogu świadczeń kontraktowanych
żywienie dojelitowe w warunkach domowych (jako świadczenie odrębnie kontraktowane). Od
2010r. Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje także żywienie dojelitowe i pozajelitowe w zakładach
opiekuńczo-leczniczych / pielęgnacyjno-opiekuńczych.
ORGANIZACJA I ASPEKTY PRAWNE ŻYWIENIA DO- I POZAJELITOWEGO
Wytyczne Rady Europy dotyczące opieki żywieniowej i żywienia w szpitalach.
Przez wiele lat nie zajmowano się stanem odżywienia chorych ani nie brano pod uwagę jego
wpływu na wyniki leczenia i przebieg chorób.
1955 – Rhoads i Alexander z Kliniki Chirurgicznej Uniwersytetu Pensylwańskiego w Filadelfii
po raz pierwszy wykazali, że niedożywienie charakteryzujące się zmniejszeniem masy ciała (mc),
osłabieniem, pogorszeniem funkcji narządów i spadkiem odporności występuje u większości
chorych przyjmowanych do Kliniki, a ich stan odżywienia ulega dalszemu pogorszeniu w trakcie
hospitalizacji, co określili mianem niedożywienia szpitalnego (hospital malnutrition). Ich zdaniem
ocena i monitorowanie stanu odżywienia chorych oraz zapobieganie niedożywieniu szpitalnemu –
ważny element leczenia chorych w szpitalu.
1974 – praca Butterwoth’a, w oparciu o przeprowadzone badania kliniczne wykazał, że:
„związane z chorobą niedożywienie ulega pogłębieniu w ciągu zaledwie 6 dni od zaprzestania
podaży normalnej diety i prowadzi do zwiększenia chorobowości i śmiertelności, ale nikt nie zwraca
na to uwagi i nie podejmuje działań zapobiegawczych”.
20 lat później (1994) międzynarodowa konferencja w Los Angeles, w podsumowaniu której
stwierdzono, że „nadal mimo oczywistych korzyści rozpoznawanie i leczenie niedożywienia
związanego z chorobą nie budzi większego zainteresowania klinicystów”. W celu ułatwienia decyzji
o wszczęciu postępowania żywieniowego uczestnicy konferencji sformułowali następujące
zalecenia, które powinny być znane każdemu chirurgowi:
 Chorzy niedożywieni przy przyjęciu do szpitala (ubytek mc > 4,5 kg, stężenie albumin w
surowicy < 3,5 g/dl) powinni być żywieni dojelitowo lub pozajelitowo przez 7 – 10 dni przed
operacją.
 Chorzy po dużych operacjach, których normalne odżywianie będzie wdrożone nie
wcześniej jak 5 dni po operacji powinni być żywieni dojelitowo lub pozajelitowo do czasu
przywrócenia normalnego odżywiania drogą doustną.
 U ciężko chorych, u których przewidywany okres głodzenia będzie wynosił > 7 dni
należy natychmiast wdrożyć leczenie żywieniowe.
 Najważniejsze jest zapobieganie niedożywieniu, a nie czekanie aż stanie się ono
klinicznie widoczne, a kluczem do poprawy sytuacji jest edukacja.
1999 problemem tym zajęła się Rada Europy, a powołana przez nią komisja ekspertów ustaliła,
że głównymi przyczynami niedożywienia szpitalnego są:
– brak rutynowych badań stanu odżywienia pozwalających na identyfikację
chorych niedożywionych i zaplanowanie postępowania żywieniowego,
– brak wiedzy lekarzy na temat zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze i
współczesnych możliwości dostarczenia dostosowanego do potrzeb pożywienia każdemu
choremu,
– brak zainteresowania lekarzy i administracji szpitali żywieniem jako elementem leczenia chorych.
Jakie są objawy niedożywienia związanego z chorobą i czy łatwo jest je rozpoznać?
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2011 roku każdy pacjent
przyjmowany do szpitala w Polsce ( z wyłączeniem szpitalnych oddziałów ratunkowych), powinien
mieć wykonaną ocenę stanu odżywienia z wykorzystaniem kwestionariuszy SGA lub NRS 2002, a
stwierdzone niedożywienie lub zagrożenie nieożywieniem powinno być leczone zgodnie z zasadami
określonymi w „Standardach żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego”, Polskiego
Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego wydanych przez PZWL w roku 2005.
Zapobieganie niedożywieniu
W zapobieganiu każdej chorobie, w tym także niedożywieniu, najważniejsze jest wczesne
rozpoznanie ryzyka niedożywienia i samego niedożywienia.
O ryzyku niedożywienia mówimy wtedy, gdy wstrzymujemy żywienie doustne na okres dłuższy niż
7 dni zastępując je typowym nawadnianiem, co musi prowadzić do niedożywienia.
O niedożywieniu wymagającym pilnego leczenia żywieniowego mówimy wtedy, gdy:
 niezamierzona utrata mc wynosi ≥ 10% (5 kg) w ciągu 6 miesięcy od zachorowania,
 pacjent nie przyjmuje pożywienia przez 3 dni, lub przyjmuje ok. 50% mniej pożywienia niż
zwykle przez okres > 10 dni,
 uzyskał stopień B w skali SGA, lub ≥ 3 punkty w skali NRS 2002.
W każdym z tych przypadków następnym krokiem powinien być plan żywienia. Rozpoznanie
ułatwia fakt, że 35 – 50% chorych na choroby przewlekłe i do 80% chorych na nowotwory jest
niedożywionych w momencie przyjęcia do szpitala, a w ciągu zaledwie 10 – 14 dni od przyjęcia do
szpitala niedożywienie ulega pogłębieniu u ok. 70% chorych i rozwija się u ok. 30% prawidłowo
odżywionych.
W roku 2003 Rada Europy zaniepokojona wysokim poziomem niedożywienia szpitalnego
uchwaliła rezolucję, której głównym celem jest zagwarantowanie prawidłowej opieki żywieniowej
wspomagającej leczenie farmakologiczne lub operacyjne chorych.
W rezolucji za szczególnie ważne zadanie dla rządów uznano konieczność poszerzenia wiedzy
studentów wydziałów lekarskich w zakresie żywienia i żywności oraz powołanie nowej
specjalności medycznej o nazwie żywienie kliniczne, które już obecnie jest ważnym elementem
leczenia chorych.
Zdaniem ekspertów w celu zapobiegania niedożywieniu szpitalnemu konieczne jest:
 rutynowe badanie przesiewowe stanu odżywienia wszystkich chorych przyjmowanych
do szpitala,
 opracowanie i wdrożenie planu postępowania żywieniowego dla każdego chorego
z ryzykiem niedożywienia lub niedożywionego,
 traktowanie definicji „niedożywienie związane z chorobą” jako rozpoznanie
kliniczne wymagające odpowiedniego leczenia,
 uznanie leczenia (wspomagania) żywieniowego za element leczenia pacjentów,
 włączenie do programu studiów przeddyplomowych lekarzy przedmiotu żywienie kliniczne,
 powoływanie w uczelniach medycznych katedr żywienia klinicznego,
 wprowadzenie specjalizacji lekarzy z żywienia klinicznego dzieci i dorosłych,
 ustanowienie krajowych standardów żywienia w szpitalu, pokrywającego zapotrzebowanie
wszystkich grup pacjentów,
 przeszkolenie personelu szpitala w monitorowaniu spożycia pożywienia przez chorych,
  bezwzględne wymaganie informacji o wartości energetycznej i zawartości białka, tłuszczu
i węglowodanów w poszczególnych posiłkach i w dziennej racji pokarmowej od
dostawców pożywienia niezależnie, czy jest to kuchnia szpitalna, czy catering.
Rezolucja została skierowana do rządów wszystkich krajów europejskich i w oparciu o zawarte w
niej zalecenia Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (obecnie Polskie
Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu) od wielu lat czyni starania o wprowadzenie
przedmiotu żywienie kliniczne do programu kształcenia studentów medycyny, niestety bez rezultatu.
Powstała paradoksalna sytuacja:
 od 2000 roku uczelnie medyczne prowadzą kształcenie dietetyków w pełni
przygotowanych do prowadzenia opieki żywieniowej, ale brak zatrudnienia w szpitalach i
brak procedury w wykazie procedur finansowanych przez NFZ
 od 2012 roku w nauczaniu pielęgniarek obowiązują nowe standardy, w których
żywienie kliniczne, w tym żywienie dojelitowe i pozajelitowe, są szeroko uwzględnione
 najmniej uwagi żywieniu klinicznemu poświęcono w obowiązujących od 2012 roku
standardach kształcenia lekarzy. W kształceniu obejmującym ≥ 5700 godzin nie znaleziono
30 godzin na nauczanie żywienia klinicznego.
Jak przedstawia się żywienie chorych w szpitalach w Polsce ?
Leczenie żywieniowe, które dzięki ogromnemu zaangażowaniu lekarzy, głównie chirurgów i
anestezjologów, pielęgniarek, farmaceutów i dietetyków skupionych w założonym w 1966 roku
Polskim Towarzystwie Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego bardzo szybko rozwinęło się w
Polsce osiągając poziom europejski. W 1985 jako jedni z pierwszych w Europie dzięki wsparciu
Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej z inicjatywy Marka Pertkiewicza i Krystyny Majewskiej
rozpoczęliśmy żywienie pozajelitowe w domu chorych z zespołem krótkiego jelita, które w roku
1990 zostało uznane przez MZiOS za skuteczną i bezpieczną metodę leczenia chorych, którzy nie
mogą odżywiać się normalne i uruchomiło specjalny fundusz pozwalający na pokrycie kosztów tej
wysokospecjalistycznej procedury. Utworzenie Narodowego Funduszu Zdrowia wymagało
ponownych wystąpień o uznanie i odpowiednie finansowanie procedur żywieniowych.
Przygotowane przez ówczesnego Prezesa Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i
Dojelitowego M. Pertkiewicza szczegółowe opisy procedur żywieniowych zostały włączone do
Zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 1 lipca 2007 roku i stały się podstawą refundacji procedur żywienia
pozajelitowego i dojelitowego w warunkach szpitalnych i domowych. Dzięki temu każdy chory
wymagający leczenia żywieniowego ma stworzone warunki prawne i ekonomiczne dla prowadzenia
tego leczenia przez okres ustalany każdorazowo przez lekarza leczącego. W większości szpitali w
Polsce działają, powoływane z inicjatywy lekarzy chirurgów i /lub anestezjologów Zespoły
Leczenia Żywieniowego, które wraz z przeszkolonymi pielęgniarkami prowadzą leczenie
żywieniowe ciężko chorych. Dzięki pracy tych zespołów kierowanych przez członków Polskiego
Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego współpracujących z najlepszymi ośrodkami
zagranicznymi, leczenie żywieniowe w Polsce jest prowadzone na dobrym europejskim poziomie.
6 października 2011 roku na Konferencji pt. "Fight Against Malnutriton" przedstawiciele
Parlamentu Europejskiego, Ministerstwa Zdrowia, Europejskiego Towarzystwa Żywienia
Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN), Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i
Dojelitowego (PTŻPiD, POLSPEN) i wielu innych towarzystw opublikowali wspólną deklarację.
Jej celem jest zwrócenie uwagi obywateli i przedstawicieli władz na fakt, iż niedożywienie jest w
dalszym ciągu znaczącym problemem społecznym i dotyczy ponad 2 mln ludzi w Europie, a jego
konsekwencją są olbrzymie dodatkowe nakłady na ochronę zdrowia, które przekraczają 120
miliardów EURO każdego roku.
Deklaracja określała 4 główne kierunki działania w walce z niedożywieniem:
 Skuteczne wykrywanie niedożywienia
 Wzrost świadomości społecznej
 Zapewnienie możliwości bezpłatnego leczenia
 Edukacja
1. Wprowadzenie rutynowej oceny stanu odżywienia w wszystkich krajach Unii Europejskiej.
Wzorem Polski, która wprowadziła właśnie obowiązek oceny stanu odżywienia pacjentów, ocenie
takiej powinni być poddane wszystkie osoby przebywające w szpitalach, zakładach
długoterminowej opieki zdrowotnej, domach opieki społecznej oraz osoby zagrożone,
nieprzebywające w zakładach ochrony zdrowia. Wyniki oceny powinny znajdować się w każdej
dokumentacji medycznej. Dzięki badaniom przesiewowym możliwe będzie zapobieganiem
nadmiernym wydatkom związanym z leczeniem niedożywienia i jego skutków.
2. Wzrost świadomości społecznej
W walce z zaburzeniami stanu odżywienia nieodzownym jest zwiększenie świadomości społecznej.
Podstawowe znaczenie w tym zakresie mają kampanie informacyjne zwracające uwagę na częstość
występowania niedożywienia, szczególnie u osób w podeszłym wieku, wspomagane aktywnościami
mającymi na celu zwiększenie działań prewencyjnych. W ich wyniku mieszkańcy krajów
członkowskich Unii powinni zacząć zwracać większą uwagę na swój stan odżywienia oraz swoich
krewnych i znajomych. Wszystkich organizacje rządowe i pozarządowe powinny współdziałać, aby
osiągnięć ten cel.
3. Zapewnienie możliwości bezpłatnego leczenia
Wszystkie wymienione powyżej działania zawiodą w przypadku braku dostępności metod
skutecznego leczenia żywieniowego w zakładach opieki zdrowotnej. Agencje rządowe wraz z
towarzystwami ubezpieczeniowymi muszą zapewnić każdemu człowiekowi wszystkie dostępne
sposoby interwencji żywieniowej, które służą zapobieganiu lub leczeniu niedożywienia. Efektem ich
działania będzie obniżenie wydatków na ochronę zdrowia. Należy przy tym podkreślić, że z racji
swojej ceny, wspomniane interwencje są nieosiągalne dla większości ludzi, dlatego też podstawową
rolę odgrywa ich refundacja.
4. Edukacja medyczna
Wszystkie osoby związane bezpośrednio lub pośrednio z ochroną zdrowia powinny przejść
szkolenie z zakresu leczenia żywieniowego. Kursy z tego zakresu powinny stać się podstawową
częścią programu nauczania nie tylko wydziałów dietetyki, ale także kierunków lekarskich,
pielęgniarskich, farmaceutycznych i innych związanych z ochroną.

PRAWA PACJENTA
Podstawowym aktem prawnym określającym prawa pacjenta w systemie ochrony zdrowia w Polsce
jest ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012
r. poz. 159 t.j. z późn. zm. ). Ustawa ta zawiera katalog praw, jakie przysługują pacjentowi i
odpowiadających tym prawom obowiązków leżących po stronie podmiotu udzielającego świadczeń
zdrowotnych oraz personelu w nim zatrudnionego.
Ustawa ta wprowadza również pozasądową procedurę dochodzenia odszkodowania z tytułu
zdarzenia medycznego tj. zakażenia pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym,
uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta albo śmierci pacjenta będącego następstwem
niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną:
1) diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe
leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby,
2) leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego,
3) zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.

Zbiór praw pacjenta

1. Prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych
2. Prawo wyboru
3. Prawo do informacji
4. Prawo do wyrażenia zgody
5. Prawo pacjenta do tajemnicy informacji z nim związanych
6. Prawo do poszanowania intymności i godności pacjenta
7. Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej
8. Prawo do zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza
9. Prawo do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego
10. Prawo do opieki duszpasterskiej
Przestrzeganie i poszanowanie praw pacjenta jest jednym z podstawowych obowiązków
świadczeniodawcy.
Kierownik zakładu opieki zdrowotnej lub upoważniony przez niego lekarz może ograniczyć
korzystanie z praw pacjenta w przypadku wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub ze względu na
bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów, a w przypadku niektórych praw także ze względu na
możliwości organizacyjne zakładu.
Skargi pacjentów
Jeżeli pacjent lub osoba go reprezentująca uzna, że prawa pacjenta zostały naruszone, może:
 zwrócić się z interwencją do bezpośredniego przełożonego osoby udzielającej świadczenia,
a następnie do kierownictwa placówki;
 złożyć skargę do świadczeniodawcy;
 złożyć skargę do NFZ. Skarga pisemna, która nie zawiera imienia i nazwiska (nazwy)
oraz adresu osoby, która ją wniosła, nie zostanie rozpatrzona;
 złożyć skargę do Rzecznika Praw Pacjenta;
 zwrócić się do Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, który działa przy Okręgowej i
Naczelnej Izbie Lekarskiej, a także przy Okręgowej i Naczelnej Izbie Pielęgniarek i
Położnych – jeżeli naruszenie prawa dotyczyło czynności medycznej;
 skierować sprawę do sądu – jeżeli w wyniku działania lub zaniechania zakładu opieki
zdrowotnej naruszono dobro osobiste pacjenta lub wyrządzono mu szkodę
materialną.
Skargi mogą być składane ustnie lub pisemnie. Pacjent ma prawo żądać pisemnego potwierdzenia
przyjęcia skargi. Nie rozpatruje się jako skarg pism dotyczących spraw, które zostały rozstrzygnięte
prawomocnym wyrokiem sądu lub ostateczną decyzją administracyjną.
Odstąpienie od leczenia
W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia pacjenta.
Zwłoka w udzieleniu pomocy nie może jednak spowodować niebezpieczeństwa utraty życia,
ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia pacjenta. Jeżeli jednak lekarz podejmie
taką decyzję, ma obowiązek:
 uprzedzić o tym fakcie pacjenta (jego przedstawiciela ustawowego lub
opiekuna faktycznego) z odpowiednim wyprzedzeniem;
  wskazać pacjentowi lekarza lub zakład opieki zdrowotnej, w którym pacjent ma
realne możliwości uzyskania świadczenia;
 uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej.
ZGODA NA LECZENIE
Podstawowym prawem każdego człowieka jest decydowanie o własnym stanie zdrowia.
Prawo do wyrażania zgody na działanie medyczne jest najbardziej kontrowersyjnym fragmentem
procesu terapeutycznego. Wszelkie rozważania w tym zakresie należy rozpocząć od przywołania
art. 192 Kodeksu karnego. Przepis ten stanowi, że „kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody
pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2”.
Wynika z niego norma zakazująca wykonywanie zabiegu leczniczego. Działanie w stosunku do
pacjenta jest nielegalne. W polskim prawie brakuje ustawowej definicji zabiegu leczniczego. Przez
analogię do art. 2 ust. 1 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 3
ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej można stwierdzić, że zabiegiem
leczniczym jest postępowanie służące – zgodnie z zamysłem podejmującej je osoby – zachowaniu,
przywracaniu lub poprawie zdrowia innej osoby przez podejmowanie wobec niej działań
diagnostycznych, terapeutycznych, a także profilaktycznych i rehabilitacyjnych, łączących się z
naruszeniem jej integralności cielesnej. Naruszenie to może przybierać zarówno postać naruszenia
tkanki cielesnej (np. zabieg operacyjny, iniekcja, pobieranie płynu rdzeniowego), jak i fizycznych
ingerencji związanych z wnikaniem w ciało ludzkie bez naruszenia tkanki (np. sonda żołądkowa,
penetracja mózgu za pomocą elektrowstrząsów).
Uzyskanie zgody
Obecnie aż dwa akty prawne rangi ustawowej zobowiązują lekarza do uzyskania zgody pacjenta na
udzielenie świadczeń zdrowotnych. Są nimi ustawa z 6 listopada 2008 r. (z późn. zm.) o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawa z 5 grudnia 1996 r. (z późn. zm.) o zawodach
lekarza i lekarza dentysty. Instytucja zgody na działanie medyczne dotyczy w równej mierze
świadczeń diagnostycznych, jak też samego leczenia.
W praktyce szczególne znaczenie ma zgoda pacjenta na poddanie go procedurze
diagnostycznej o podwyższonym ryzyku oraz na wykonanie zabiegu operacyjnego.
Obecnie powyższe kwestie reguluje wart. 32 - 35 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i
lekarza dentysty (ze zm.) Z uwagi na to kto jest uprawniony do udzielenia zgody możemy wyróżnić
tzw. zgodę własną, zastępczą lub równoległą.
Zgoda własna - udzielana jest przez samego zainteresowanego pacjenta.
Zgoda zastępcza - jest udzielana przez osobę inna niż zainteresowany. Może występować w trzech
formach:
 zgoda przedstawiciela ustawowego wyrażana za osobę, która nie ukończyła 16 lat,
 zgoda przedstawiciela ustawowego wyrażana za osobę niezdolną do świadomego wyrażenia
zgody (dotyczy np.: osób ubezwłasnowolnionych),
 zgoda zastępcza sądu opiekuńczego wyrażana za osobę niezdolną do świadomego
wyrażenia zgody, która nie ma przedstawiciela ustawowego lub z której przedstawicielem
ustawowym nie można się porozumieć,
 zgoda zastępcza opiekuna faktycznego wyrażona za małoletniego, który nie ukończył 16 1at
lub za osobę niezdolną do świadomego wyrażenia zgody - na podstawie takiej zgody może
być tylko przeprowadzone wyłącznie badanie pacjenta, a nie wykonanie zabiegu
operacyjnego lub zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone
ryzyko dla pacjenta,
  zgoda zastępcza sądu opiekuńczego wyrażana w przypadku braku zgody jednego lub
obu podmiotów uprawnionych do wyrażenia tzw. zgody równoległej.
Zgoda równoległa - (tzw. zgoda podwójna), dla jej skuteczności potrzebna jest zgoda dwóch
podmiotów. Dotyczy przypadków gdy:
 pacjent jest małoletni, lecz ukończył 16 lat (wymagana jest zgoda pacjenta i
jego przedstawiciela ustawowego),
 pacjent jest całkowicie ubezwłasnowolniony, ale jest zdolny z rozeznaniem
wypowiedzieć się w sprawie udzielenia świadczenia zdrowotnego.
Zgoda skuteczna prawnie
Zgoda na zabieg medyczny musi spełniać trzy zasadnicze warunki:
1. warunki przedmiotowe: zgoda musi być uświadomiona i dobrowolna oraz wyrażona przed
zabiegiem
2. warunki podmiotowe: zgoda musi być wyrażona przez osobę do tego uprawnioną
3. zgoda powinna przyjąć formę przewidzianą w odpowiednich przepisach dla danej
procedury Zgoda ważna musi ponadto charakteryzować się dwiema oczywistymi cechami tj.:
 pozytywnie udzielona (brak sprzeciwu nie jest zgodą, milczenie nie oznacza
zgody, zasadniczo milczenie nic nie oznacza - ani tak ani nie).
 zgoda wyrażona przed zabiegiem (uprzednia, tzn. wyrażona przed przystąpieniem do
określonej czynności).
Zgoda świadoma
W polskim systemie prawa dotyczącym lekarzy obowiązek informowania pacjenta oraz obowiązek
uzyskania od niego zgody został uszczegółowiony w art.31 ustawy z dnia 5.12.1996 roku o
zawodach lekarza i lekarza dentysty, a także w artykułach 9, 10 oraz 11 ustawy o prawach pacjenta i
Rzeczniku Praw Pacjenta.
Zgoda dobrowolna
Zgoda pacjenta musi być wyrażona przez pacjenta i wynikać bezpośrednio z jego aktu woli z
pominięciem jakichkolwiek zewnętrznych wpływów na jego decyzję. W szczególności nie może
wynikać z przymusu lub wywierania presji (przez np. lekarza lub członków rodziny).
Forma zgody na zabieg
W zakresie normowania zgody na zabieg zastosowanie mają przede wszystkim przepisy Kodeksu
cywilnego oraz ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Dwie formy zgody:
1. zgodę zwykłą (tzw. zgoda dorozumiana)
2. pisemną
Osoby uprawnione do wyrażenia zgody
Zdolnym do wyrażenia zgody na zabieg będzie każdy pacjent, który ma zdolność do czynności
prawnych, czyli taki, który ukończył 18 rok życia oraz nie został ubezwłasnowolniony.
Małoletni i osoby ubezwłasnowolnione
Jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody (np. chory psychicznie),
wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma takiego
przedstawiciela lub porozumienie się z nim jest niemożliwe, zgoda sądu opiekuńczego. Jeśli dziecko
ukończyło 16 lat (ale nie jest pełnoletnie), obok zgody rodzica wymagana jest także zgoda dziecka.
Kiedy lekarz może zwrócić się do sądu opiekuńczego o wyrażenie zgody?
Przepisy ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2008
r. Nr 136, poz. 857 ze zm., dalej: u.z.l.) przewidują, że lekarz może zwrócić się do sądu
opiekuńczego o wyrażenie zgody w sytuacji, gdy:
― osoba, która ma pełną zdolność do czynności prawnych, nie jest w stanie z rozeznaniem
wypowiedzieć opinii w sprawie swego uczestnictwa w eksperymencie (art. 25 ust. 5
u.z.l.);
― przedstawiciel ustawowy odmawia zgody na udział chorego w eksperymencie leczniczym (art.
25 ust. 6 u.z.l.);
― pacjent małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody nie ma
przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim nie jest możliwe (art. 32 ust. 2
u.z.l.);
― pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory
psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem,
sprzeciwia się czynnościom medycznym (art. 32 ust. 6 u.z.l.);
― przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny pacjenta małoletniego, który ukończył 16 lat,
osoby ubezwłasnowolnionej albo pacjent chorego psychicznie lub upośledzonego umysłowo, lecz
dysponującego dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym (art. 32 ust.
6 u.z.l.);
― czynnościom medycznym sprzeciwiają się przedstawiciel ustawowy (opiekun faktyczny) oraz
pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory
psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem (art. 32 ust.
6 u.z.l.);
― pacjent małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody nie ma przedstawiciela
ustawowego ani opiekuna faktycznego albo porozumienie się z tymi osobami jest niemożliwe
(art. 32 ust. 8 u.z.l.);
― lekarz planuje przeprowadzić zabieg operacyjny lub zastosować metodę diagnostyki lub leczenia
stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź
niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody a pacjent nie ma przedstawiciela
ustawowego lub porozumienie się z nim nie jest możliwe (art. 34 ust. 3 u.z.l.);
― przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do
świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się na wykonanie przez lekarza zabiegu operacyjnego
albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta,
a niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego
uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia (art. 34 ust. 6 u.z.l.).
Należy pamiętać, że sądem opiekuńczym właściwym miejscowo dla udzielania zgody na
wykonywanie czynności medycznych jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być
wykonane. Sądem opiekuńczy jest zawsze sąd rejonowy - wydział rodzinny.

Leczenie bez zgody

Może być podjęte jedynie w trzech wyjątkowych sytuacjach wymienionych w ustawie:
 gdy pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej (np. wskutek wypadku), a ze
względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości
porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym
 zabieg operacyjny albo metoda leczenia lub diagnostyki stwarzająca podwyższone ryzyko
może być wykonana bez zgody uprawnionego podmiotu (przedstawiciela ustawowego,
sądu opiekuńczego) wtedy, gdy zwłoka związana z procedurą uzyskiwania zgody groziłaby
pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego
rozstroju zdrowia.
 rozszerzenie zabiegu operacyjnego poza zakres, na który pacjent (jego przedstawiciel)
wyraził uprzednio zgodę, gdy wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby
pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim
 rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznego uzyskania zgody pacjenta lub jego
przedstawiciela ustawowego.

DIETETYCZE ŚRODKI SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA MEDYCZNEGO

Żywienie dojelitowe powinno bazować na dietach przemysłowych, dzięki którym możliwe jest
dostarczanie do organizmu substancji odżywczych o składzie i w ilościach dostosowanych do
indywidualnych potrzeb danego chorego. Specjalne odżywki (tzw. dietetyczne środki specjalnego
przeznaczenia medycznego) mają ściśle określony skład, są dobrze tolerowane, nie zatykają
zgłębników, są niskoosmolarne i sterylne. Pokrywają one zapotrzebowanie energetyczne oraz
zawierają wszystkie potrzebne substancje odżywcze. Na rynku istnieje duża oferta dietetycznych
środków spożywczych przeznaczonych do żywienia dojelitowego.

Kluczowym aktem prawnym określającym wymagania i procedury niezbędne do zapewnienia

bezpieczeństwa żywności i żywienia na poziomie krajowym jest ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r., o
bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. z 2010r., Nr 136, poz.914, z późn.zm.).
Zgodnie z art. 1 ust 2 ww. ustawa określa:
1) wymagania zdrowotne żywności - w zakresie nieuregulowanym w rozporządzeniach Unii
Europejskiej,
2) wymagania dotyczące przestrzegania zasad higieny:
a) żywności - w zakresie nieuregulowanym w rozporządzeniu (WE) nr 852/2004 Parlamentu
Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w spr. higieny środków spożywczych (Dz.Urz. UE
L 139 z 30.04.2004, str.1; Dz.Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz.13, t.34, str.319),
b) materiałów i wyrobów przeznaczonych do kontaktu z żywnością - w zakresie nieuregulowanym
w rozporządzeniu (WE) nr 1935/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 października
2004 r. w sprawie materiałów i wyrobów przeznaczonych do kontaktu z żywnością oraz
uchylającym dyrektywy 80/590/EWG i 89/109/EWG (Dz. Urz. UE L 338 z 13.11.2004, str. 4),
3) właściwość organów w zakresie przeprowadzania urzędowych kontroli żywności na zasadach
określonych w rozporządzeniu (WE) nr 882/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29
kwietnia 2004 r. w sprawie kontroli urzędowych przeprowadzanych w celu sprawdzenia zgodności
z prawem paszowym i żywnościowym oraz regułami dotyczącymi zdrowia zwierząt i dobrostanu
zwierząt (Dz. Urz. UE L 191 z 30.04.2004, str. 1; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 3,
t. 45, str. 200),
4) wymagania dotyczące przeprowadzania urzędowych kontroli żywności - w zakresie
nieuregulowanym w rozporządzeniu nr 882/2004.
Zgodnie z art. 3 ust. 2 ww. ustawy produkty niespełniające wymagań prawa żywnościowego nie
mogą być oznakowane i wprowadzane do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jako
żywność.
Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 43 ww.
ustawy to takie środki spożywcze, które ze względu na specjalny skład lub sposób przygotowania
wyraźnie różnią się od środków spożywczych powszechnie spożywanych i zgodnie z informacją
zamieszczoną na opakowaniu są wprowadzane do obrotu z przeznaczeniem do zaspokajania
szczególnych potrzeb żywieniowych:
 osób, których procesy trawienia i metabolizmu są zachwiane, lub osób, które ze względu
na specjalny stan fizjologiczny mogą odnieść szczególne korzyści z kontrolowanego
spożycia
 określonych substancji zawartych w żywności - taki środek spożywczy może być określany
jako ˝dietetyczny˝,
 zdrowych niemowląt i małych dzieci w wieku od roku do 3 lat.
Kategorie żywności specjalnego przeznaczenia
Jako szczególne kategorie żywności funkcjonują od 20 lipca 2016 r. wyłącznie te, które objęto
zakresem rozporządzenia (UE) nr 609/2013, tj.
 preparaty do początkowego i do dalszego żywienia niemowląt,
 produkty zbożowe przetworzone i inna żywność dla dzieci,
 żywność specjalnego przeznaczenia medycznego oraz
 środki spożywcze zastępujące całodzienną dietę, do kontroli masy ciała.
Szczegółowe wymagania odnośnie ich składu i oznakowania są wskazane w
odpowiednich rozporządzeniach delegowanych.
Refundacja
Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego to jedyna kategoria żywności, która
może podlegać refundacji. Obowiązująca od 1 stycznia 2012 r. ustawa o refundacji objęła wprost tę
kategorię żywności.
Refundacja – pacjent ma możliwość nabycia produktów (leków, środków spożywczych specjalnego
przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych), których cały lub częściowy koszt
pokrywa Narodowy Fundusz Zdrowia, na podstawie wykazu refundowanych leków, środków
spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych stworzonego
przez Ministerstwo Zdrowia.
Zasady refundacji
Aktualizacja listy refundacyjnej co dwa miesiące umożliwia sprawne wprowadzanie na nią
nowych produktów, których skuteczność została udowodniona oraz leków generycznych –
odpowiedników leku oryginalnego, zawierających tę samą substancję czynną.
Kiedy produkt może zostać objęty refundacją?
Jeśli jest dopuszczony do obrotu lub pozostaje w obrocie.
Jeśli jest dostępny na rynku.
Jeśli posiada kod identyfikacyjny EAN (Europejski Kod Towarowy) lub inny unikalny kod
(odpowiadający kodowi EAN), który umożliwia odróżnienie przedmiotu refundacji od innych
produktów.
Kto ma prawo do refundowanych leków, środków specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz
wyrobów medycznych?
 Osoby ubezpieczone.
 Osoby inne niż ubezpieczone, posiadające obywatelstwo polskie, które mieszkają w Polsce
i spełniają kryterium dochodowe.
 Osoby posiadające obywatelstwo polskie, które nie ukończyły 18 roku życia lub
osoby mieszkające w Polsce, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu.
 Osoby nie posiadające polskiego obywatelstwa, korzystają ze świadczeń zdrowotnych
na zasadach określonych w odrębnych przepisach i umowach międzynarodowych.
Leczenie żywieniowe – refundacja
Refundowane leczenie żywieniowe odbywać się może w szpitalu, domu, hospicjum lub ZOL.
Refundacja procedur medycznych w Polsce oparta jest na systemie jednorodnych grup pacjentów
(JGP), a NFZ płaci za leczenie choroby podstawowej oraz procedury dodatkowe (doliczane do
procedury podstawowej).
Pełna refundacja obejmuje leczenie żywieniowe dojelitowe ( <30 dni przez zgłębnik i >30 dni przez
stomię) oraz żywienie pozajelitowe (<15 dni przez żyłę obwodową oraz >15 dni przez ż.centralną).
Do rozliczeń z NFZ potrzebne jest prawidłowe zakwalifikowanie (skale odżywienia, karta
kwalifikacyjna), prawidłowe sporządzanie mieszaniny (karta kwalifikacyjna + metaboliczna) oraz
prawidłowe monitorowanie (karta metaboliczna).
Leczenie żywieniowe jest bardzo potrzebną procedurą, niekiedy ratującą życie pacjentów skrajnie
wyniszczonych. Dużym ułatwieniem dla pacjentów wychodzących do domu, a którzy wymagają
dalszej procedury leczenia żywieniowego, jest refundowanie jej przez NFZ, co znacznie obniża
koszty terapii.

ZESPÓŁ ŻYWIENIOWY
Od 2012 roku w szpitalach funkcjonują "zespoły żywieniowe, których zadaniem jest identyfikacja i
wdrożenie odpowiednich działań w stosunku do chorych wykazujących ryzyko związane z
zaburzeniami stanu odżywienia.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 15 września 2011 r. w sprawie świadczeń

gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. 2013 poz. 1520)
§6. 1.
Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej poddaje
wszystkich świadczeniobiorców przyjmowanych do leczenia z wyłączeniem Szpitalnego Oddziału
Ratunkowego przesiewowej ocenie stanu odżywienia (SGA lub NRS 2002– u dorosłych, na siatkach
wzrastania u dzieci i młodzieży), zgodnie z zasadami określonymi w „Standardach żywienia
pozajelitowego i żywienia dojelitowego” Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i
Dojelitowego lub, w przypadku dzieci, zgodnie z zasadami określonymi przez Polskie Towarzystwo
Żywienia Klinicznego Dzieci.
§6.2.
U świadczeniobiorców objętych powtarzalną hospitalizacją przesiewowa ocena stanu odżywienia, o
której mowa w ust. 1, jest dokonywana w czasie pierwszej hospitalizacji, a następnie nie rzadziej
niż co 14 dni.
§6.3.
U świadczeniobiorców poddanych hospitalizacji i hospitalizacji planowej trwającej jeden dzień
przesiewowa ocena stanu odżywienia jest dokonywana w przypadku spadku masy ciała w okresie
ostatnich 6 miesięcy przekraczającego 5% zwykłej masy ciała.
§6.4.
Przesiewowa ocena stanu odżywienia nie jest dokonywana w oddziałach okulistycznych,
otorynolaryngologicznych, alergologicznych oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu, jeżeli
hospitalizacja pacjenta trwa krócej niż 3 dni.

3. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej,

prowadzący leczenie żywieniowe, jest obowiązany do formalnego powołania zespołu żywieniowego
oraz stosowania zasad, o których mowa w ust. 1.
4. W skład zespołu żywieniowego, o którym mowa w ust. 3, wchodzą, co najmniej: lekarz,
pielęgniarka, farmaceuta i dietetyk, którzy posiadają zaświadczenia o ukończeniu kursu z
zakresu żywienia pozajelitowego i dojelitowego.
A ZATEM:
Szpital powinien zapewniać żywienie i leczenie żywieniowe odpowiednie do stanu wszystkich
leczonych w nim chorych. Powinny w nim działać interdyscyplinarne zespoły żywieniowe
odpowiedzialne za organizację terapii żywieniowej, monitorowanie i nadzór nad jakością żywienia
w szpitalu oraz szkolenie personelu.
CEL zespołów leczenia żywieniowego : identyfikacja i odpowiednie leczenie chorych
wykazujących ryzyko związane z zaburzeniami stanu odżywienia
Skład zespołu żywieniowego
Zespół Żywieniowy działa jako wydzielona jednostka organizacyjna szpitala, poradni lub innej
jednostki służby zdrowia. W skład zespołu leczenia żywieniowego wchodzą:
 lekarze,
 pielęgniarki,
 farmaceuci ,
 dietetycy.
 inni specjaliści w zależności od potrzeb szpitala.
Osoby te muszą posiadać kwalifikacje w zakresie leczenia żywieniowego, potwierdzone
certyfikatami. Zespołem powinien kierować lekarz posiadający wiedzę umożliwiającą samodzielne
prowadzenie żywienia pozajelitowego i dojelitowego potwierdzoną certyfikatem umiejętności.
Zadania i obowiązki Zespołów Żywieniowych
Zespół zajmuje się organizacją, prowadzeniem i nadzorowaniem leczenia żywieniowego:
 standaryzacja leczenia żywieniowego – opracowanie pisemnych procedur leczenia
żywieniowego, w tym zasad stosowania żywienia pozajelitowego i dojelitowego
 opracowanie formularzy do monitorowania leczenia żywieniowego
 opracowanie zasad zapobiegania, wczesnego rozpoznawania i leczenia powikłań.
 aktywne uczestnictwo w leczeniu żywieniowym w oddziałach
o identyfikacja chorych wykazujących ryzyko związane z zaburzeniami
stanu odżywienia.
o kwalifikacji chorych do leczenia żywieniowego
o wdrażanie procedur z zakresu leczenia żywieniowego
o wdrożenie odpowiedniego leczenia
 pomoc w prowadzeniu interwencji żywieniowych i leczenia żywieniowego u
pacjentów szpitalnych.
Szkolenia
 upowszechnianie wiedzy o nowoczesnym leczeniu żywieniowym
 prowadzenie szkoleń dla personelu zaangażowanego w leczenie żywieniowe
 organizacja kształcenia pozostałych pracowników
 stałe podnoszenie kwalifikacji w dziedzinie żywienia klinicznego.
Nadzór
 okresowa ocena prawidłowego prowadzenia żywienia
 ocena zgodności leczenia żywieniowego z aktualnie obowiązującymi standardami
 okresowa ocena wyników i kosztów leczenia żywieniowego
 ciągła poprawa jakości terapii żywieniowej w szpitalu wynikająca z postępu wiedzy
 współpraca z dyrekcją szpitala.
Lekarza prowadzącego leczenie
obowiązuje
 Prowadzenie dokumentacji dotyczącej leczenia żywieniowego jako integralnej części
historii choroby.
  Opracowanie indywidualnego planu leczenia żywieniowego,
W sytuacjach szczególnych decyzję o leczeniu żywieniowym lekarz podejmuje razem z członkami
zespołu żywieniowego,
Lekarz prowadzący pacjenta działa w oparciu o zasady i procedury opisane w „Standardach
Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego”.
Kwalifikacja do leczenia żywieniowego obejmuje
 Ocenę ryzyka wystąpienia niedożywienia
 Ocenę stanu odżywienia
 Określenie sposobu przygotowania i podawania diet przemysłowych,
 Zasady posługiwania się cewnikami naczyniowymi i zgłębnikami do żywienia enteralnego
 Ocenę ryzyka powikłań leczenia żywieniowego
 Zasady zapobiegania, rozpoznawania i postępowania w przypadku powikłań
leczenia żywieniowego
 Zasady monitorowania i nadzoru leczenia żywieniowego.
Rozliczenie leczenia żywieniowego
Przy rozliczaniu terapii żywieniowej nie ma znaczenia objętość podawanych mieszanin i/lub diet
przemysłowych!
Pokrycie zapotrzebowania musi uwzględniać nie tylko aktualne potrzeby pacjenta, ale przede
wszystkim jego możliwości metaboliczne
Na potrzeby rozliczenia z NFZ leczenia żywieniowego należy podać w historii choroby rozpoznanie
i kod ICD - 10
Kod Nazwa
ICD - 10
E40 Kwashiorkor
E41 Wyniszczenie z niedożywienia
E42 Kwashiorkor z wyniszczeniem
E43 Ciężkie niedożywienie białkowo-energetyczne, nieokreślone
E44.0 Niedożywienie białkowo-energetyczne, umiarkowane
E44.1 Niedożywienie białkowo-energetyczne łagodne
E45 Opóźniony rozwój będący następstwem niedożywienia białkowo-energetycznego
E46 Niedożywienie białkowo-energetyczne, nieokreślone
R64 Wyniszczenie [kacheksja]
C80 Nowotwór złośliwy bez określenia umiejscowienia – w tym wyniszczenie nowotworowe

ZASTOSOWANIE ŻYWIENIA DOJELITOWEGO I POZAJELITOWEGO

Ogólne zasady kontraktowania i realizacji świadczeń leczenia żywieniowego udzielanego w
szpitalach, warunkach domowych, zakładach opieki długoterminowej i hospicyjnej.
Co do zasady leczenie żywieniowe może być udzielane w warunkach:
 stacjonarnych (tj. w szpitalach, stacjonarnych zakładach opieki długoterminowej i
hospicyjnej – zakładach opiekuńczo- leczniczych, zakładach pielęgnacyjno – opiekuńczych,
oddziałach medycyny paliatywnej, hospicjum stacjonarnym)
  ambulatoryjnych, czyli w warunkach domowych
To, czy świadczenie finansowane jest przez NFZ, określają tzw. rozporządzenia koszykowe
opracowane przez Ministerstwo Zdrowia. Ministerstwo Zdrowia w rozporządzeniach koszykowych i
innych aktach prawnych określa ogólne zasady realizacji świadczeń medycznych. Zasady
kontraktowania i szczegółowe zasady rozliczania świadczeń określa Prezes NFZ w swoich
zarządzeniach.

ŻYWIENIE DOJELITOWE I POZAJELITOWE W WARUNKACH DOMOWYCH

(LECZENIE AMBULATORYJNE)
Zasady i warunki realizacji leczenia żywieniowego w warunkach ambulatoryjnych (w warunkach
domowych) określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie
świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
W odróżnieniu od świadczeń leczenia żywieniowego udzielanych w szpitalu, świadczenia
domowego leczenia żywieniowego zostały opisane dość szczegółowo już w rozporządzeniu
koszykowym Ministra Zdrowia.
Żywienie dojelitowe w domu jest to program kompleksowej opieki nad pacjentem, u którego z
powodu braku możliwości przyjmowania pokarmu drogą doustną, w ilości wystarczającej do
utrzymania przy życiu, został wytworzony sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego (np.: PEG,
gastrostomia, jejunostomia, zgłębnik nosowo-żołądkowy). Przez odpowiednio stworzony dostęp
podawana jest specjalna żywność, a pacjent nie wymaga już dalszego pobytu w szpitalu.
Wskazania do żywienia dojelitowego w warunkach domowych
Żywienie dojelitowe w warunkach domowych jest wskazane u pacjentów ze sprawnym przewodem
pokarmowym (zachowana drożność, perystaltyka oraz wchłanianie).
Do żywienia dojelitowego w domu kwalifikuje:
 Szpital (Szpital wydaje skierowanie do Poradni Żywieniowej)
 Poradnia Żywieniowa (Poradnia Żywieniowa prowadzi dalsze żywienie dojelitowe w
domu pacjenta)
W celu objęcia programem żywienia dojelitowego w warunkach domowych należy zarejestrować
pacjenta w Poradni Żywieniowej. Zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania
świadczenia: chirurgia, pediatria, gastroenterologia, anestezjologia, choroby wewnętrzne,
neurologia, onkologia, medycyna paliatywna –SPECJALISTA!
Rozpoczęcie i prowadzenie leczenia żywieniowego w warunkach domowych wymaga :
 stwierdzenia, że chorego nie można skutecznie odżywiać doustnie,
 poziomu intelektualnego chorego lub opiekuna umożliwiającego przeszkolenie w
zakresie zasad leczenia,
 przeszkolenia chorego lub opiekuna w zakresie zasad leczenia,
 dobrania odpowiedniego programu leczenia zapewniającego stabilny stan metaboliczny
 przewodu pokarmowego sprawnego na tyle, że możliwe jest podanie co najmniej 1000 kcal
drogą przewodu pokarmowego lub co najmniej 50% dziennego zapotrzebowania
energetycznego u dzieci,
 zapewnienia transportu do wykonania badań kontrolnych i z powrotem – ze wskazań
medycznych,
 zapewnienia wizyt domowych lekarza/pielęgniarki – średnio 1 raz na 2 miesiące i w
przypadku wskazań,
  dostarczanie diet, preparatów, sprzętu i niezbędnych środków opatrunkowych do domu
chorego specjalnie do tego przeznaczonym transportem, w sposób i w warunkach
zapewniających ich dostarczenie bez narażenia na zanieczyszczenie lub zmianę
właściwości fizyko-chemicznych i farmakologicznych
 programu badań kontrolnych zgodnie z obowiązującymi standardami
 zapewnienia realizacji/dostępu do badań:
 laboratoryjnych;
 mikrobiologicznych, w tym w szczególności z możliwością wykonania szybkich posiewów
krwi, bakterii i grzybów;
 tomografii komputerowej;
 ultrasonograficznych, w tym w szczególności z możliwością wykonania badania USG z
opcją, kolorowego Dopplera;
 densytometrycznych;
 prowadzenia dokumentacji leczenia żywieniowego w domu,
 zapewnienia hospitalizacji w przypadku podejrzenia lub wystąpienia powikłań oraz innych
wskazań wymagających leczenia szpitalnego
Poradnia żywienia dojelitowego domowego.
Na wizycie należy posiadać : skierowanie do Poradni żywienia dojelitowego, dokument
ubezpieczenia zdrowotnego, dowód osobisty oraz komplet kart informacyjnych z dotychczasowego
leczenia.
Konsultacje w zakresie leczenia żywieniowego odbywają się w Poradni lub w miejscu pobytu
pacjenta. Możliwa jest również konsultacja w jednostce szpitalnej, ZOL/ZOP.
Żywienie dojelitowe w domu jest w całości refundowane przez NFZ. Ten rodzaj świadczenia
(żywienie dojelitowe w warunkach domowych) stosuje się również w Domach Pomocy Społecznej i
Hospicjach Domowych.
Sposoby żywienia dojelitowego
Żywienie dożołądkowe, za pomocą:
 zgłębnika nosowo-żołądkowego
 gastrostomii klasycznej
 PEG (Przezskórna Endoskopowa Gastrostomia)
Żywienie dojelitowe, za pomocą:
 zgłębnika nosowo-jelitowy
 jejunostomii
 mikrojejunostomii
W obydwu przypadkach żywienie może być prowadzone kilkoma sposobami podania diety
przemysłowej (metodą bolusa, grawitacyjnie, przez pompę).
Program żywienia pozajelitowego w warunkach domowych obejmuje:
 opracowanie planu leczenia żywieniowego i planu opieki;
 dostarczanie leków i sprzętu do żywienia pozajelitowego do domu chorego;
 transport do wykonania badań kontrolnych i z powrotem – ze wskazań med.
 koszty badań niezbędnych do monitorowania leczenia żywieniowego;
 zapewnienie stałego kontaktu z zespołem leczącym;
 zapewnienie niezwłocznej hospitalizacji (wraz kosztami transportu, o ile zachodzą
wskazania do transportu, bez kosztów hospitalizacji) w przypadku:
 o podejrzenia wystąpienia powikłań żywienia pozajelitowego,
o wystąpienia innej choroby wymagającej hospitalizacji,
uniemożliwiającej prowadzenie żywienia pozajelitowego w warunkach
domowych,
o wizyty domowe lekarza/ pielęgniarki – w przypadku wskazań
Zasady realizacji świadczenia
 gazometria żylna, jonogram, glikemia, stężenie triglicerydów, cholesterolu, mocznika i
kreatyniny w surowicy, białko i albuminy, bilirubina, AspAT, AlAT, GGTP, AP, morfologia
krwi, CRP, układ krzepnięcia – co 1 – 3 miesiące,
 densytometria – raz w roku
 USG jamy brzusznej - raz w roku
 diagnostyka mikrobiologiczna – zależnie od potrzeb
 badania kontrastowe naczyń – zależnie od potrzeb.
Ważna dokumentacja dla kontroli:
Dokumentacja rozchodu leków (rozbieżności pomiędzy zleceniem w historii choroby a realną
dostawą)
Każda historia choroby musi zawierać dokument potwierdzający:
zamówienie diety (karta zlecenia diety)
potwierdzenie dostarczenia diety (tzw. WZ)
Badania laboratoryjne i obrazowe - muszą być wykonane w laboratoriach zgłoszonych do systemu
NFZ
Kwalifikacja szpitalna!
Każda strona dokumentacji musi być opatrzona imieniem, nazwiskiem i numerem PESEL pacjenta
oraz datą daty kolejnych stron
Każda strona musi być opatrzona kolejnym numerem
Pismo musi być czytelne (najlepiej na komputerze)

Dokumenty pozwalające na prowadzenie leczenia żywieniowego w Zakładach Opieki

Długoterminowej
W związku z pojawieniem się możliwości prowadzenia i rozliczania leczenia żywieniowego w
Zakładach Opieki Długoterminowej i Hospicjach poniżej dokumenty pomocne do jego
prowadzenia.
Karta zgody na żywienie dojelitowe w ZOD - Oświadczenie pacjenta lub opiekuna prawnego
pacjenta
Karta zakończenia żywienia dojelitowego
Karta oceny indywidualnej pacjenta żywionego dojelitowo w ZOD
Karta kontynuacji kwalifikacji do żywienia dojelitowego
Karta zleceń żywienia dojelitowego w ZOD
Karta badań i oceny metabolicznej pacjenta żywionego dojelitowo

LECZENIE ŻYWIENIOWE W SZPITALU

Ogólne zasady realizacji leczenia żywieniowego w szpitalach określa rozporządzenie Ministra
Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia
szpitalnego (Dz. U.z roku 2009 Nr 140, poz. 1143, ze zm.). W załączniku nr 1 do tegoż
rozporządzenia określono, że NFZ finansuje następujące świadczenia:
• Żywienie pozajelitowe
• Żywienie dojelitowe

Świadczenia leczenia żywieniowego są tzw. świadczeniami do sumowania, co oznacza że można je

rozliczać łącznie z innymi świadczeniami (zapłata za każdy dzień żywienia otrzymywana jest
oddzielnie). Wyjątek stanowi prowadzenie leczenia żywieniowego w oddziale anestezjologii i
intensywnej terapii, gdzie koszt prowadzenia terapii żywieniowej została włączony w koszt pkt
TISS (lub TISS dla dzieci).
NFZ w ramach leczenia szpitalnego finansuje następujące procedury związane z leczeniem
żywieniowym:
• Żywienie dojelitowe
• Częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe
• Kompletne żywienie pozajelitowe
• Żywienie pozajelitowe immunomodulujące
Każdy szpital, który realizuje świadczenia leczenia żywieniowego jest zobowiązany do prowadzenia
dodatkowej dokumentacji i włączenie jej do historii choroby:
1. Kartę kwalifikacji do żywienia pozajelitowego lub dojelitowego (załącznik do zarządzenia)
2. Kartę żywienia pozajelitowego/ karta metaboliczna (załącznik do zarządzenia)
3. Ocena stanu odżywienia NRS lub SGA (tej dokumentacji nie musi prowadzić SOR)
Plan leczenia, opracowany przed rozpoczęciem leczenia żywieniowego, powinien określić cel i
sposób jego realizacji. Zależnie od zmieniających się potrzeb może być on modyfikowany i
uzupełniany. Plan leczenia powinien zawierać:
 cele doraźne i odległe leczenia żywieniowego
 skład mieszaniny odżywczej podawanej dożylnie lub dojelitowo
 szybkość i częstotliwość podawania mieszanki odżywczej
 metody przygotowywania i podawania mieszanin odżywczych
 zasady postępowania z urządzeniem zapewniającym dostęp do żyły lub
przewodu pokarmowego, sprzętem, preparatami odżywczymi i pomocniczymi
 plan monitorowania biochemicznego i badań kontrolnych
 zależnie od wskazań - plan rozszerzenia odżywiania drogą doustną lub
zwiększania odżywiania drogą dojelitową
 sposób rejestracji działań niepożądanych i powikłań
 sposób i terminy ocen uzyskiwania zaplanowanych postępów leczenia.
Plan i jego modyfikacje oraz wyniki ocen postępów leczenia muszą znajdować się w uzupełnianej
na bieżąco dokumentacji chorego.

Oddział Chirurgii
W przypadku pacjenta chirurgicznego można rozróżnić trzy różne okresy związane ze stanem
odżywienia pacjenta i związane z tym interwencje żywieniowe: przedoperacyjny, okołooperacyjny
i pooperacyjny.
Żywienie dojelitowe w okresie przedoperacyjnym
Obecnie wiadomo, że wyniki leczenia pooperacyjnego można polepszyć poprzez poprawę stanu
odżywienia chorych niedożywionych jeszcze w okresie przedoperacyjnym. Wartościową
interwencją żywieniową w tym okresie jest suplementacja doustna preparatami o specjalnym
przeznaczeniu medycznym, np. Nutridrink, w ilości 2 butelki dziennie przez 14 dni.
Przedoperacyjna podaż napoju węglowodanowego
W przeszłości powszechnie przyjętą praktyką było zaprzestanie podaży pokarmów stałych i płynów
od wieczoru dnia poprzedzającego operację. Takie postępowanie związane było z przekonaniem, że
zmniejsza to ryzyko aspiracji podczas wprowadzenia do znieczulenia. Obecne zalecenia środowiska
naukowego podają, że bezpieczne jest zakończenie podaży pokarmów nawet na 6 godzin, a płynów
klarownych – na 2 godziny przed operacją. Wykazano także korzyści płynące z wprowadzenia
specjalnych wysokowęglowodanowych napojów podawanych chorym na kilka godzin przed samą
operacją (400 ml specjalnego preparatu zawierającego węglowodany - PreOp – zawsze po
konsultacji i w porozumieniu z lekarzem prowadzącym). Postępowanie takie minimalizuje uczucie
pragnienia i obniża poziom lęku chorego, zmniejszając liczbę powikłań okołooperacyjnych
oraz przyspiesza powrót prawidłowej czynności przewodu pokarmowego.
Postępowanie w okresie okołooperacyjnym
W zależności od stanu chorego w okresie okołooperacyjnym może on być odżywiany różnymi
drogami. Najlepsza jest oczywiście droga doustna, jednak kiedy jest ona niemożliwa do osiągnięcia
pozostają inne formy dostarczenia odpowiedniej ilości składników odżywczych i płynów do
przewodu pokarmowego np. poprzez zgłębnik, czy stomię odżywczą lub bezpośrednio do
krwioobiegu pacjenta - dożylnie.
Żywienie dojelitowe w okresie pooperacyjnym
U około 30-50% operowanych chorych stwierdza się różnego stopnia niedożywienie, które
z nierzadko współistniejącym katabolizmem ulega pogłębieniu. Następstwa niedoboru białek
ustrojowych takie jak: upośledzenie gojenia ran i zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego,
osłabienie odporności oraz niewydolność wielonarządowa, w konsekwencji prowadzą do wzrostu
ilości powikłań. Obecnie uważa się, że żywienie dojelitowe powinno być stosowane jako
postępowanie pierwszego rzutu w leczeniu żywieniowym, chociażby ze względu na fakt, że
znacząca część chorych posiada wydolny przewód pokarmowy.
W każdym przypadku, gdy jest to tylko możliwe, należy stosować żywienie drogą przewodu
pokarmowego, a gdy żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe, stosuje się żywienie
dożylne. Decyzję o sposobie podania oraz o wyborze drogi podaży i rodzaju diety podejmuje lekarz
dobierając ją indywidualnie dla każdego pacjenta. Leczenie zawsze rozpoczyna się od diety
standardowej, stopniowo zwiększając objętość i stężenie. We wczesnej fazie choroby podaje się
20 - 25 kcal/kg/dobę, w fazie anabolicznej zwiększa się kaloryczność do 25 - 30 kcal/kg/dobę, a
pacjenci wyniszczeni przyjmują również około 25 - 30 kcal/kg/dobę.
Sposób podaży diety do przewodu pokarmowego zależy od miejsca, do którego podaje się dietę.
W przypadku żywienia dożołądkowego - preferuje się porcje po 150-200 ml (żywienie metodą
bolusa), żywienia do jelita cienkiego - zaleca się wlew ciągły przy pomocy np. zestawów Flocare
przy pomocy pompy perystaltycznej Flocare Infinity. Żywienie dojelitowe, zwłaszcza u chorych po
rozległej operacji żołądka lub trzustki, powinno być rozpoczynane w oparciu o niskocząsteczkowe
diety peptydowe np. Peptisorb. Diety standardowe z rodzaju Nutrison należy stosować u chorych
z prawidłowym przewodem pokarmowym.
Zastosowanie żywienia dojelitowego i pozajelitowego w intensywnej terapii
Pacjenci trafiający na Oddział Intensywnej Terapii to często chorzy nieprzytomni i w większości z
brakiem możliwości przyjmowania pożywienia drogą doustną. Nie mniej jednak, ich
zapotrzebowanie kaloryczne i białkowe jest przeważnie większe, niż osób zdrowych ze względu na
toczący się proces chorobowy, towarzyszące powikłania, zaburzenia metaboliczne, lub nasilony
katabolizm (przewagę procesów rozpadu nad tworzenia np. białek ustrojowych).
Dlatego też, żeby zapobiec dalszym powikłaniom oraz nasilaniu się katabolizmu włączenie leczenia
żywieniowego jest jednym z podstawowych elementów kompleksowej terapii. O włączeniu
żywienia decyduje najczęściej lekarz prowadzący pacjenta lub lekarz będący członkiem Zespołu
Leczenia Żywieniowego. U pacjentów nieprzytomnych lub z innych przyczyn niemogących
odżywiać się drogą doustną, specjalne diety przemysłowe podawane są przez sztuczny dostęp do
przewodu pokarmowego.
Wskazania:
 pacjenci, którzy nie są w stanie odżywiać się w sposób naturalny,
 spodziewany brak możliwości włączenia żywienia doustnego w ciągu 7 dni,
 każdy chory, u którego nie można włączyć diety doustnej pokrywającej
100% zapotrzebowania w ciągu trzech dni
 urazy, infekcje, oparzenia, przebyte operacje i ich powikłania zwiększają
zapotrzebowanie organizmu na wiele składników w tym głównie na białko.
 pacjenci w stanie krytycznym, w stanie ostrego katabolizmu białkowego, pourazowych,
chirurgicznych, pooperacyjnych, z powikłaniami. Dieta dla takich pacjentów powinna
być wysokobiałkowa i zapewniać podaż białka na poziomie 1,2-2,0 g/kg/dzień.
 niewydolność krążenia - podstawowymi problemami występującymi u chorych w przebiegu
niewydolności krążenia jest niedokrwienie i niedotlenienie jelit, a także zastój krwi żylnej
i upośledzenie pasażu treści pokarmowej.
 niewydolność oddechowa - optymalna dieta dla pacjentów wentylowanych mechanicznie,
oraz z poważnymi schorzeniami płucnymi powinna charakteryzować się obniżoną
zawartością węglowodanów i podwyższoną zawartością (30-50%) energii z tłuszczów w tym
udział tłuszczów nasyconych powinien stanowić do 7% energii.
 zaburzenia poziomu cukru we krwi - dotyczą około połowy pacjentów na OIT. Wahania
glikemii są źródłem powikłań i zwiększonej śmiertelności chorych. Normalizacja tych
zaburzeń – także poprzez interwencję żywieniową - wpływa na zmniejszenie liczby
powikłań.
 Zaburzenia wchłaniania - niedożywienie i obniżona masa ciała występuje u około 70%
chorych z przewlekłymi nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. Pożądaną cechą diety
dojelitowej w takich sytuacjach klinicznych jest zastosowanie białka o możliwie najkrótszym
czasie wchłaniania i dobrej przyswajalności. Uznanym i dobrym rozwiązaniem jest użycie
hydrolizatu serwatki w postaci dwu-, trójpeptydów.
Leczenie żywieniowe powinno być prowadzone co najmniej do czasu, gdy chory jest w stanie
spożyć drogą doustną pokarm w ilości pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania, co ma
miejsce zwykle 10-15 dni po rozległych operacjach brzusznych. W późniejszej fazie leczenia
pooperacyjnego zaleca się stosowanie suplementów doustnych np. Nutridrink Protein.
Leczenie żywieniowe w opiece paliatywnej
Osoby w ostatnich stadiach chorób, zwłaszcza chorób onkologicznych, są skrajnie wyniszczeni.
Postępowanie terapeutyczne powinno być wieloczynnikowe, które zapobiegać powinno dalszemu
niedożywieniu. W zależności od stanu i niedożywienia pacjenta określa się niedobory i
zapotrzebowanie na składniki odżywcze, które zazwyczaj podawane są drogą dojelitową lub
dożołądkową, jako uzupełnienie doustnego podawania pokarmu (jeśli to możliwe), a w ciężkich
przypadkach stosuje się leczenie żywieniowe pozajelitowe. W opiece paliatywnej żywienie
dojelitowe powinno być stosowane w celu zmniejszenia utraty masy ciała tak długo, jak pozwala na
to pacjent i do chwili rozpoczęcia fazy umierania. Pewne kryteria stosowane w opiece paliatywnej
określają możliwość rozpoczęcia leczenia żywieniowego. Uzasadnione jest wprowadzenie terapii
żywieniowej, jeśli oczekiwana długość przeżycia pacjenta wynosi około 2 - 3 miesięcy. Jednak jest
to decyzja trudna i wymaga konsultacji specjalistów. Rozpoczęcie leczenia żywieniowego powinno
mieć miejsce jeszcze zanim dojdzie do wyniszczenia organizmu i kiedy są ku temu wskazania.
Interwencja żywieniowa każdorazowo powinna być dogłębnie przemyślana i wprowadzona na tyle
wcześnie, by zapobiec ewentualnym następstwom choroby i wyniszczeniu organizmu.
ŻD jest wskazane u onkologicznych chorych:
 bez cech niedożywienia, jeśli planowany okres głodzenia jest dłuższy niż 10 dni,
 z utratą ponad 10% zwykłej masy ciała w ciągu 6 m-cy przed przyjęciem do szpitala, u
których prowadzi się przygotowanie do operacji i leczenie pooperacyjne z użyciem
ŻD,
 niedożywionych i/lub z zaburzeniami połykania jako leczenie przygotowujące
i wspomagające radio- i chemioterapię,
 do przeszczepu szpiku kostnego,
 terminalnych.
"Chorzy terminalni" - w ogólnie przyjętym pojęciu anestezjologicznym - to tacy, u których
stwierdza się nieodwracalną niewydolność układu krążenia i/lub oddychania, bądź funkcji
niektórych narządów (wątroba, nerki). "Chorzy terminalni" w pojęciu onkologicznym - to tacy,
u których leczenie przeciwnowotworowe jest spóźnione, nie rokujące poprawy. Wg różnych
statystyk 5-23% chorych nowotworowych umiera z głodu, a nie z powodu choroby podstawowej.
PODSUMOWANIE Należy jak najdłużej dążyć do utrzymania odżywiania droga doustną. Wszyscy
pacjenci wymagający sztucznego wsparcia żywieniowego powinni być poddani indywidualnej
ocenie stanu zdrowia, aby rozpoznać najodpowiedniejszą drogę żywienia i najwłaściwszy zestaw do
żywienia dojelitowego lub pozajelitowego. Tak długo, jak przewód pokarmowy pacjenta pozostaje
nieuszkodzony, zaleca się żywienie dojelitowe zamiast pozajelitowego. Istnieją specjalne preparaty
żywieniowe, które zapewniają dostarczenie choremu wszystkich niezbędnych makro- i
mikroelementów odżywczych. Żywienie dojelitowe i żywienie pozajelitowe mogą być prowadzone
w domu przy wsparciu wyspecjalizowanego zespołu, co wiąże się z większym komfortem dla
pacjenta. Należy unikać stosowania żywienia pozajelitowego u umierających.

ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNE I OPIEKUŃCZE W RAMACH OPIEKI

DŁUGOTERMINOWEJ
Kwalifikacja świadczeniobiorcy do żywienia:
1) dojelitowego odbywa się w szpitalu lub w poradni prowadzącej leczenie żywieniowe;
2) pozajelitowego odbywa się w szpitalu.
Żywienie dojelitowe i pozajelitowe w zakładach opiekuńczych dotyczy świadczeniobiorców, którzy
z powodu braku możliwości podawania drogą naturalną diety kuchennej, wymagają długotrwałego
przewidywanego dłużej niż 30 dni, podawania substancji odżywczych, tj. białka lub źródeł białka,
tłuszczów, węglowodanów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody, w sposób inny
niż doustnie przy użyciu kompletnej diety przemysłowej; ilość diety powinna być dostosowana do
aktualnego zapotrzebowania białkowo-energetycznego chorego, przy czym jej ilość docelowo, w
okresie nie dłuższym niż 14 dni nie może być mniejsza niż 20 kcal/kg masy ciała w przypadku
osoby dorosłej.
Żywienie dojelitowe może być zastosowane u chorych, u których wytworzono dostęp sztuczny do
przewodu pokarmowego, gdyż nie jest możliwe odżywianie drogą doustną przy zachowanej
czynności przewodu pokarmowego.
Żywienie pozajelitowe jest stosowane u chorych, u których niemożliwe jest żywienie przez przewód
pokarmowy; wszystkie niezbędne substancje odżywcze w przypadku żywienia pozajelitowego
podawane są drogą dożylną.
Wskazania:
Brak możliwości odżywiania drogą doustną plus jedno z poniższych:
 sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego (np.: PEG, gastrostomia, jejunostomia,
zgłębnik nosowo-żołądkowy),
 wyniszczenie i niedożywienie u niemowląt i dzieci
 wyniszczenie (BMI ≤ 17 kg/m2 lub klasa C wg SGA)
 niedożywienie( BMI 17 - 18 kg/m2 lub klasa B + D wg SGA) bez możliwości
przyjmowania pożywienia doustnie przez okres > 7 dni
 brak cech niedożywienia ( BMI ≥18 kg/m2 lub klasa A lub B wg SGA) bez możliwości
przyjmowania pożywienia doustnie przez okres > 10 dni
Chory żywiony dojelitowo i pozajelitowo powinien być monitorowany w celu oceny skuteczności
leczenia, objawów niepożądanych oraz stanu zdrowia, którego zmiany mogą wymagać modyfikacji
leczenia żywieniowego; monitorowanie powinno odbywać się zgodnie z indywidualnym planem
leczenia i obejmować stan ogólny i stan metaboliczny chorego ze szczególną oceną tych narządów i
układów, których czynność może ulec upośledzeniu z powodu prowadzonego leczenia lub choroby
podstawowej.
Przy żywieniu drogą inną niż naturalna, świadczeniodawca wykonuje badania zgodnie ze stanem
zdrowia pacjenta, nie rzadziej niż 1 raz na 3 miesiące:
1) jonogram (sód, potas, magnez, fosfor, wapń);
2) glikemia;
3) lipidogram;
4) mocznik i kreatynina;
5) morfologia z rozmazem;
6) próby wątrobowe: Aspat, Alat, GGTP, fosfataza alkaliczna;
7) układ krzepnięcia (APTT, INR).
Żywienie dojelitowe i pozajelitowe powinno być realizowane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną;
rodzaje diet, zasady opieki nad dostępem do żywienia dojelitowego lub pozajelitowego oraz zasady
podaży diety, a także zapobieganie, rozpoznawanie i postępowanie w przypadku powikłań powinny
być zgodne ze standardami żywienia pozajelitowego i dojelitowego opracowanymi przez Polskie
Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego.
Koszt prowadzenia żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w zakładzie opiekuńczo – leczniczym
i pielęgnacyjno – opiekuńczym, nie jest wliczony w koszt standardowego osobodnia. Zakład
prowadząc tego typu leczenie musi stosować tzw. współczynniki korygujące.
Zakończenie leczenia
Żywienie pozajelitowe może być zakończone dopiero wtedy, gdy potrzeby żywieniowe chorego
mogą być zaspokojone przez odżywianie drogą przewodu pokarmowego
Żywienie dojelitowe może być zakończone dopiero wtedy, gdy potrzeby żywieniowe chorego mogą
być zaspokojone przez odżywianie drogą doustną
Leczenie żywieniowe może być czasowo przerwane w przypadku wystąpienia powikłań leczenia
lub pogorszenia stanu zdrowia chorego, uniemożliwiających bezpieczne kontynuowanie odżywiania
Leczenie żywieniowe może być zakończone, jeśli chory nie życzy sobie jego kontynuowania
Leczenie żywieniowe może być zakończone, jeśli chory ( lub jego prawny opiekun ) i lekarz
wspólnie uznają, że dalsze jego kontynuowanie nie przyniesie choremu oczekiwanych korzyści
OPIEKA NAD CHORYM Z ŻYWIENIEM DOJELITOWYM
Prawidłowe odżywianie dostosowane do aktualnego stanu metabolicznego i klinicznego chorego
stanowi bardzo ważny, aczkolwiek ciągle niedoceniany element leczenia. Głodzenie natomiast nie
sprzyja poprawie wyników leczenia żadnej choroby . Jeżeli pacjent nie może przyjmować
pokarmów drogą naturalną, tj. przez usta, alimentację pokarmową można – a nawet należy stosować
inaczej, na przykład metodą enteralnego odżywiania pacjenta poprzez gastrostomię. Wskazania do
tego typu leczenia żywieniowego nie stanowi sama choroba, lecz towarzyszące jej niedożywienie,
które jest tym częstsze, im dłużej trwa choroba (nowotwory), im większy jest katabolizm (ciężkie
ostre zapalenie trzustki, urazy wielonarządowe, posocznica) i im dłuższy jest okres głodzenia lub
leczenia roztworami krystaloidów.

Leczenie żywieniowe polega na podawaniu drogą pozajelitową lub dojelitową (lub obydwoma
jednocześnie) substratów energetycznych i azotu w ilościach pokrywających aktualne potrzeby
chorych, którzy nie mogą odżywiać się normalnie lub odżywiają się w sposób niedostateczny.
Prawidłowy proces leczniczy powinien składać się z następujących etapów:
1) ocena stanu odżywienia i rodzaju zaburzeń (niedożywienie proste/stresowe)
2) ocena wskazań do leczenia i zapotrzebowania na składniki odżywcze
3) wybór drogi interwencji (drogą przewodu pokarmowego, czyli dojelitowo, dożylnie lub w sposób
mieszany)
4) przygotowanie programu żywienia
5) podawanie składników odżywczych
6) monitorowanie przebiegu leczenia i jego wyników.

Definicja żywienia dojelitowego

Żywienie dojelitowe – podaż energii, białka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i

wody pod postacią diety przemysłowej do przewodu pokarmowego drogą inną niż doustna

Leczenie żywieniowe (żywienie kliniczne) – postępowanie medyczne obejmujące ocenę stanu

odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze, podaż należnych ilości energii, białka,
elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody drogą przewodu pokarmowego i/lub
dożylną, monitorowanie leczenia.

Mieszanina odżywcza – mieszanina niezbędnych substancji odżywczych o ściśle określonym

składzie (w postaci płynnej lub sproszkowanej) przygotowana w warunkach przemysłowych.

Żywienie przez przewód pokarmowy (synonim: żywienie dojelitowe) powinno być metodą z
wyboru u chorych wymagających wspomagania żywieniowego. Nawet minimalne ilości
pożywienia podawanego do przewodu pokarmowego stymulują wydzielanie żółci, enzymów
trawiennych i perystaltykę jelit.

Zalety żywienia dojelitowego:

 brak atrofii kosmków jelitowych

 utrzymana bariera jelitowa

 brak translokacji bakteryjnej

 niższy koszt
Kwalifikacja pacjentów do żywienia dojelitowego odbywa się w szpitalu lub poradni
żywieniowej.

Wskazania do żywienia dojelitowego

W ostatnich latach wskazania do leczenia żywieniowego znacznie uproszczono i według

Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (European Society for Clinical
Nutrition and Metabolism – ESPEN) obejmują one:

1. spodziewany brak możliwości zastosowania diety doustnej przez ponad 7 dni

2. obecne lub zagrażające niedożywienie

3. brak możliwości dziennego spożycia pokarmów >60% zalecanej normy przez > 10 dni.

4. dysfagia neurogenna - zaburzenia połykania!!! (udary naczyniowe, urazy ośrodkowego

układu nerwowego, zespoły miasteniczne, polineuropatie, choroba Parkinsona,
choroby otępienne, stwardnienie rozsiane, nowotwory i choroby infekcyjne, u dzieci
dziecięce porażenie mózgowe);

5. choroby nowotworowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (nowotwory jamy

ustnej, przełyku, żołądka, trzustki);

6. następstwa ostrego zapalenia trzustki, mukowiscydozy, chorób zapalnych jelit i inne.

U chorych ze wskazaniami do leczenia żywieniowego, u których drogą dojelitową nie można podać
odpowiedniej liczby kalorii (min. 60% dziennego zapotrzebowania), należy rozważyć połączone
żywienie pozajelitowe i dojelitowe.

Przeciwwskazania do żywienia dojelitowego

1. niedrożność przewodu pokarmowego (mechaniczna i porażenna);

2. rozlane zapalenie otrzewnej

3. ciężka biegunka / nieustępliwe wymioty

4. przetoki przewodu pokarmowego z dużą utratą płynów

5. zaburzenia czynności jelit

6. wstrząs

7. ciężka niewydolność lub brak części przewodu pokarmowego;

8. brak zgody chorego i inne.

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

W okresie stosowania u pacjenta ŻD należy w pełni pokryć zapotrzebowanie białkowo-

energetyczne ustroju, uwzględniając stan chorego i jego aktywność ruchową.
Dorosły człowiek, którego potrzeby energetyczne wynoszą 25–35 kcal/kg mc./dobę, powinien
otrzymywać 0,8–1,5 g białka/kg mc./dobę. Znacznie wyniszczeni chorzy powinni otrzymać 35–45
kcal/kg mc./dobę, w tym 2–3 g białka/kg mc./dobę. Udział poszczególnych makroskładników w
zaspokajaniu potrzeb energetycznych powinien być następujący: węglowodany 35–50%; tłuszcze
30–50%, białko 15–20%. Zapotrzebowanie należy obliczyć na podstawie idealnej masy ciała (wzór
na obliczenie idealnej mc. to wzrost [cm] minus 100).

Główne substraty energetyczne:

Węglowodany - 4 kcal/g (glukoza, maltodekstryna, skrobia, glikogen).

Tłuszcze - 9 kcal/g (tłuszcz, emulsje tłuszczowe).

Białka - 4 kcal/g (mięso, kazeina, serwatka, białka roślinne)

Witaminy, mikroelementy, pierwiastki śladowe.

Woda – średnie zapotrzebowanie dobowe to 30-40 ml/kg m.c./dobę. Ale zapotrzebowanie pacjenta
w specyficznych sytuacjach może wzrastać – nawet do 10l/dobę (w początkowej fazie OZT,
oparzeniach) – zawsze należy monitorować stan pacjenta (diureza, OCŻ).

Przed włączeniem żywienia zawsze!! należy wyrównać zaburzenia elektrolitowe – zespół

ponownego odżywienia – nakarmienie więźniów obozów koncentracyjnych powodowało ich śmierć
z powodu bloku metabolicznego).

Leczenie żywieniowe powinno być kompletne, gdyż jedynie wówczas będzie skuteczne. Organizm
musi otrzymać wszystkie niezbędne składniki, do których należą: aminokwasy, węglowodany,
tłuszcze, elektrolity (Na, K, Ca, Mg, Cl, P), pierwiastki śladowe, witaminy (retinol, kalcyferol,
tokoferol, witamina K, tiamina, ryboflawina, pirydoksyna, witamina B12, kwas pantotenowy, kwas
foliowy, niacyna, kwas askorbinowy) i woda.
Kompletność leczenia osiąga się poprzez zastosowanie:

 diety doustnej pod nadzorem dietetyka

 diety doustnej połączonej ze spożywaniem doustnych diet przemysłowych, czyli ONS (oral
nutritional supplements)

 diet przemysłowych (wyłączne), określanych jako kompletne – podaż ich należnej ilości
(najczęściej 25 kcal/kg/dobę) zapewnia właściwe leczenie.

Kiedy należy stosować preparaty witaminowe?

Konieczność dodatkowej podaży preparatów (w dowolnej formie) zawierających witaminy i/lub

mikroelementy istnieje tylko w przypadku niedoborów jednej lub kilku z nich.
Drogi żywienia dojelitowego

Żywienie dojelitowe obejmuje następujące drogi podawania pokarmu:

 droga doustna (stosowanie odp. zbilansowanej diety kuchennej pod kontrolą dietetyka)

 stosowanie przemysłowych płynnych diet doustnych (sip feeding, ONS)

  żywienie dożołądkowe (za pomocą zgłębnika lub przetoki odżywczej – gastrostomii)

 żywienie dojelitowe (za pomocą zgłębnika lub przetoki odżywczej, czyli jejunostomii).

Sprzęt do podawania żywienia dojelitowego przez zgłębnik / przetokę

 bolus;

 pompy;

 zestawy grawitacyjne

Sposoby podawania żywienia dojelitowego przez zgłębnik i wytworzoną przetokę

 żywienie przerywane;

 żywienie ciągłe.

Zalecane są dwie metody podaży substancji odżywczych przez gastrostomię:

 metoda porcji –stopniowa podaż mieszanki za pomocą dużej strzykawki; początkowo jest
to około 20 ml, podawane co 60 minut, przez kilka lub kilkanaście godzin po założeniu
PEG-a; ilość mieszanki zwiększa się stopniowo do 200-500 ml, przy czym pamiętamy, by
czas karmienia wynosił 10-30 minut; zbyt szybkie podanie dużej objętości, może skutkować
biegunką;

 wlew ciągły – metoda ciągłego wlewu grawitacyjnego lub przy użyciu pompy – pokarm podaje
się w ciągłym wlewie kroplowym przez całą dobę lub też z nocną kilkugodzinną przerwą o
długości 6-8 h, o przepływie 80-100 ml/h przy użyciu pompy infuzyjnej lub 30-35 kropli/min.
Wykorzystując metodę ciągłego wlewu stosujemy najczęściej pompy peryctaltyczne, np.
Flocare 800. Pompa ma system sygnalizujący osiągnięcie zaprogramowanej ilości diety oraz
system alarmowy włączający ją w przypadku braku przepływu, zatkania zgłębnika lub
mechanicznego zamknięcia przyrządu do podawania. Zestawy do podawania diety powinny
być wymieniane co 24 godziny.

 dopuszczalna jest także możliwość kojarzenia żywienia cyklicznego (podawanego w okresach

co 1-2 h lub rzadziej) z żywieniem ciągłym (wlew grawitacyjny przy użyciu pompy
infuzyjnej). W tym ostatnim modelu żywienia można stosować ciągły powolny wlew substancji
odżywczych (z przerwą nocną lub bez) uzupełniając go o dodatkowe dawki odżywcze w ilości
100-300 ml każda w ustalonych porach dnia 3-5 razy dziennie).

 każdy wlew diety powinien być zakończony podaniem niewielkiej ilości, np. 20-30 ml 0,9%
NaCl, co pozwoli uniknąć epizodów zatkania przewodów w zestawie zalegającym w ich
świetle pokarmem. Jeśli istnieje konieczność przerwania pokarmowego wlewu ciągłego lub
nie można podać następnej godzinowej dawki przy odżywianiu co godzinę (z powodu
konieczności wykonania u chorego badania), to następną dawkę należy podać w mniejszej
ilości lub też przywrócić wlew ciągły pokarmu początkowo zmniejszając jego przepływ o 50%
w okresie 0,5-1h.

Monitorowanie i ocena leczenia żywieniowego pacjenta odbywa się poprzez:

 1. ustalenie przez lekarza prowadzącego indywidualnego planu żywienia dojelitowego dla
każdego pacjenta. Plan zawierają m.in.:

a) cele leczenia żywieniowego (krótko- i długoterminowe)

b) program leczenia żywieniowego

c) rodzaj diety (nazwa preparatu),

d) zasady podaży: objętość, ilość kalorii, szybkość i częstotliwość podawania

e) sposób podawania: sonda, gastrostomia/PEG, jejunostomia

f) bilans płynów (uzupełnianie płynów dojelitowo, dożylnie, ilość i rodzaj płynu)

g) możliwość rehabilitacji doustnej

h) ocenę jego stanu ogólnego i metabolicznego – opisy w obserwacjach lekarskich

i) rodzaj i częstotliwość badań, m.in.biochemicznych (panel poniższych badań nie rzadziej

niż raz na trzy miesiące):

 jonogram (sód, potas, magnez, fosfor, wapń),

 glikemia,

 lipidogram,

 mocznik i kreatynina,

 morfologia z rozmazem,

 próby wątrobowe (Aspat, Alat, GGTP, fosfataza alkaliczna),

 układ krzepnięcia (APTT, INR)).

 inne badania (biochemiczne, mikrobiologiczne itp.)

2. Ważenie pacjenta minimum dwa razy w miesiącu; na podstawie wagi modyfikacja ilości
należnej diety przemysłowej.

3. Okresowa ocena pacjentów dokonywana przez lekarza prowadzącego wg skali SGA

lub NRS 2002 (nie rzadziej niż raz na kwartał lub w razie potrzeby).

Diety stosowane w żywieniu dojelitowym:

Leczenie żywieniowe polega na odpowiedniej podaży indywidualnie dobranej mieszanki

odżywczej. Można wyróżnić mieszanki własne, przemysłowe oraz łączyć obydwa rodzaje.

Diety przemysłowe – mają standardowy skład, ściśle określoną ilość składników pokarmowych i
znaną wartość energetyczną. Nie zawierają glutenu, laktozy, cholesterolu i puryn, co ogranicza
niebezpieczeństwo występowania alergii. Zapewniają bezpieczeństwo mikrobiologiczne i
chemiczne. Podczas ich wytwarzania zachowane są zasady aseptyki.
Diety przemysłowe – polimeryczne, monomeryczne, oligomeryczne, modułowe, specjalne
dostosowane do rodzaju choroby; w Polsce dostępne są diety przemysłowe: bezlaktozowe,
normokaloryczne, normobiałkowe i wysokobiałkowe, izoosmolarne lub hiperosmolarne, ubogo- i
bogatoresztkowe, pełnowartościowe, wzbogacone w tłuszcze i kwasy tłuszczowe.

Diety przemysłowe są:

– łatwe w przygotowaniu,

– mają płynną konsystencję (nie zatykają cewników),

– posiadają określoną wartość osmolarną, która wynosi od 250 do 400 mOsm/l,

– sterylne i bezpieczne chemicznie,

– znajdują się w opakowaniach o odpowiedniej wielkości,

– zróżnicowane pod względem smakowym.

Dieta przemysłowa jest przygotowywana w sterylnych warunkach w fabryce. Ma określony skład

odżywczy. Zawiera albo więcej białka, albo węglowodanów itd. Zawartość składników odżywczych
jest zachowana w odpowiedniej proporcji. Diety przemysłowe są wolne od tych substancji, które
mogą wywoływać uczulenia i problemy z trawieniem. Są one refundowane przez NFZ, również w
ramach domowego żywienia dojelitowego.

Mieszanki własne (miksowana dieta kuchenna) – stosowane do żywienia chorego powinny być
sporządzone z mleka naturalnego (lub z mleka sproszkowanego), śmietany, masła lub olejów
roślinnych i skrobi. Nie należy stosować czerwonego mięsa, pokarmów rozdymających (kapusta,
groch, fasola), z owoców nie wskazane są banany, gdyż działają zapierająco. Przy podawaniu
mieszanek własnych można okresowo dodawać do nich tłuszcz, np. olej słonecznikowy, co pozwoli
zmniejszyć zagrożenie zastojem żółci. Dieta kuchenna nawet najlepiej przygotowana, ma bardzo
niepewny skład, może zawierać składniki nietolerowane przez chorego (gluten, kazeina, laktoza), a
jej przygotowanie jest bardzo pracochłonne. Trzeba wiedzieć, jaką powinna mieć konsystencję i
temperaturę. Nie może być ani za gęsta, ani zbyt rozcieńczona, ponieważ w pierwszym przypadku
może doprowadzić do zatkania zgłębnika, a w drugim do niedoborów i niedożywienia.

Mieszankę własną i diety przemysłowe można łączyć ze sobą. Ma to na celu zwiększenie

kaloryczności i poprawę wartości odżywczych pokarmu.

Przechowywanie diet przemysłowych

Diety przemysłowe przechowujemy w temperaturze pokojowej (5 - 250C). Jedno opakowanie diety

przemysłowej w workach typu Pack może być podawane maksymalnie przez 24 godziny od
otwarcia, w butelkach - 8 godzin od otwarcia.

Przygotowanie dostępu u pacjenta do żywienia dojelitowego

 wprowadzenie zgłębnika nosowo-żołądkowego, nosowo-dwunastniczego, nosowo-

jelitowego;
  wytworzenie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) i jejunostomii przezżołądkowej
(PEG-J);

 wytworzenie dostępu chirurgicznego –gastrostomia, mikrojejunostomia igłowa.

Przezskórna endoskopowa gastrostomia

Pierwsza przezskórna endoskopowa gastrostomia została wykonana ponad trzydzieści lat temu w
USA. Ze względu na niski odsetek powikłań, niewysokie koszty - w porównaniu z metodami
operacyjnymi - i prostą technikę założenia PEG-a, została ona dobrze przyjęta w wielu krajach, w
tym także w Polsce, aby zapobiegać groźnemu niedożywieniu u osób, które z przyczyn zdrowotnych
nie są w stanie przyjmować pełnowartościowych posiłków drogą doustną.

Przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG), to rodzaj przetoki żołądkowo-skórnej, wytworzonej

w celu dostarczenia substancji odżywczych do żołądka. Przez powłoki skórne i pod kontrolą
endoskopu, wprowadzany jest specjalny dren do żołądka, wykonany z poliuretanu lub silikonu.
Taka gastrostomia jest wykonywana z powodu występowania ściśle określonych wskazań, a nie ze
względu na wygodę podania pokarmu. Czasem także zakłada się PEG w celu odbarczania treści
żołądkowej i przygotowania przewodu pokarmowego do operacji, chemio- i radioterapii.
Niemożność podaży pokarmu drogą doustną, jest głównym wskazaniem, do wykonania PEG-a.
Jednak istnieją sytuacje, w których mimo tego nie podejmuje się założenia przezskórnej
endoskopowej gastrostomii. Dla chorych założenie PEG-a, środki pielęgnacyjne, odżywki i
wymiany gastrostomii, są refundowane. Żywienie dojelitowe w warunkach domowych jest także
finansowane przez NFZ.

Wskazania do założenia PEG-a

Wskazaniem do wykonania przezskórnej endoskopowej gastrostomii jest występowanie takich

patologii, które uniemożliwiają lub bardzo utrudniają podaż doustną pokarmu, nawet w formie
papki. Rozważenie wykonania PEG-a powinno mieć miejsce, gdy istnieje prawdopodobieństwo, że
przez okres 2-3 tygodni chory nie będzie mógł spożywać pełnowartościowych i odpowiednio
objętościowych posiłków.

Stany, w których zaleca się założenie takiej gastrostomii, to:

 choroby nowotworowe: guzy szyi, nosa, głowy, ślinianek, krtani, gardła, rak przełyku w
postaci zaawansowanej;

 choroby neurologiczne: mózgowe porażenie dziecięce, stwardnienie zanikowe

boczne, udary, otępienia, choroba Parkinsona, porażenie opuszkowe;

 urazy czaszkowo-mózgowe i mnogie obrażenia ciała;

 przedłużona śpiączka, stan wegetatywny, leczenie na OIOM-ie;

 różne wady anatomiczne przełyku i tchawicy – przetoka tchawiczo-przełykowa;

 operacje odtwórcze twarzy;oparzenia jamy ustnej i/lub przełyku;

 zaburzenia motoryki krtani i przełyku;

  przewlekła cholestaza, np. w zespole Alagilla;

 mukowiscydoza;

 przewlekła niewydolność nerek;

 wrodzona niedrożność przełyku;

 AIDS;

 zespół krótkiego jelita, choroba Leśniowskiego-Crohna;

leczenie paliatywne w celu odbarczania treści, u chorych ze zwężeniem i niedrożnością jelit;

 okres radio- i chemioterapii.

Zalety przezskórnej endoskopowej gastrostomii

PEG - stosunkowo młodą metodą udogadniania i polepszania życia chorych. Kilka bardzo istotnych
faktów przemawia za jego powszechnym wykorzystywaniem we współczesnej medycynie. Są to:

 bezpieczeństwo i niższy koszt metody endoskopowej, w porównaniu np. z laparotomią;

 szybkość i precyzja wykonania, dzięki zastosowaniu endoskopii;

 duży odsetek udanych zabiegów PEG i minimalny odsetek powikłań;

 zapobieganie niedożywieniu i utraty masy ciała, a także wyniszczeniu;

 możliwość rehabilitacji przełyku, połykania śliny, płynów;

 zmniejszenie ryzyka wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc;

 eliminacja odleżyn, zapaleń i owrzodzeń w jamie ustnej i nosowej – w przeciwieństwie do

sondy żołądkowej;

 łatwość pielęgnacji i użytkowania;

 trwałość, nieduże ryzyko przypadkowego usunięcia PEG-a;

 możliwość rozpoczęcia i kontynuowania rehabilitacji ruchowej;

 ułatwienie funkcjonowania społecznego i zmniejszenie dyskomfortu wiązanego z

odmiennym wyglądem, z powodu możliwości schowania PEG-a pod ubraniem, czego nie
daje zgłębnik nosowo-żołądkowy.

Zasady karmienia pacjenta przez sondę/gastrostomię

1. Przed podaniem diety zawsze – sprawdzenie położenia sondy/PEG-a i zalegania treści

żołądkowej.

2. Każdorazowo, przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety – płukanie

sondy/PEG przegotowaną wodą lub roztworem soli fizjologicznej (ok.20 - 40 ml)
3. Codzienna pielęgnacja okolicy mocowania sondy wraz z toaletą jamy ustnej lub
odpowiednia pielęgnacja skóry wokół stomii.

4. Ułożenie pacjenta leżącego w pozycji wysokiej lub półwysokiej podczas podawania

pokarmu, zapobiegającej aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych i
ułatwiającej przesuwanie się pokarmu do dalszej części przewodu pokarmowego.

5. Unikanie pozycji na lewym boku u leżących otyłych pacjentów ze względu na większą

możliwość przeciekania pokarmu przez przetokę.

6. Podaż posiłków u pacjentów leżących o ściśle określonych porach.

7. Podanie płynu po raz pierwszy w obecności lekarza: podaje się ok. 20-50 ml wody
przegotowanej, następnie porcje zwiększa się w czasie, obserwując, czy nie wypływa treść
koło przetoki, czy chory nie ma uczucia rozpierania w żołądku i czy nie występuje
zaleganie żołądkowe.

8. Zaproponowanie pacjentowi na 15-30 minut przed posiłkiem żucia gumy, skórki od chleba,
ssanie cukierka o mocnych zapachach – drażnienie zmysłu powonienia aromatem posiłków
powoduje pobudzenie wydzielania enzymów trawiennych.

9. Temperatura posiłku nie powinna przekraczać 40°C, temperatura optymalna 35-37°C.

10. Nabranie do strzykawki pokarmu, odpowietrzenie jej i po połączeniu z sondą powolne

wstrzykiwanie: jednorazowo podaje się 200-500 ml diety przez ok. 10-15 min. (u dzieci
jednorazowa podaż pokarmu mniejsza, dostosowana do wieku i budowy anatomicznej).

11. Papka pokarmowa nie powinna być zbyt gęsta, gdyż może dojść do zatkania zgłębnika.

12. Przepłukanie drenu z treści pokarmowej za pomocą 20-50 ml przegotowanej wody,

założenie zacisku na koniec drenu.

13. Uzupełnianie diety kuchennej dietą przemysłową, gdy chcemy osiągnąć

większą kaloryczność.

14. U pacjentów leżących należy zadbać o odpowiedni dobór błonnika (min. 1 jabłko
dziennie, soki owocowe, banany nie są wskazane ze względu na działanie zapierające).

15. Podaż płynów w zależności od zapotrzebowania – nie mniej niż 1000-1500 ml na dobę.

16. Zapewnienie choremu przy ww czynnościach dyskrecji, intymności i spokoju.

17. Poinformowanie chorego o pozostaniu w pozycji wysokiej lub półwysokiej do ok. 2

godzin po posiłku, aby pokarm nie cofnął się do drenu.

18. Podawanie posiłków nie częstsze niż co 2 godz. z wyjątkiem osób aktywnych fizycznie,
które mogą pobierać posiłek w zależności od odczuwanego głodu nawet co godz.

19. Podaż posiłków rozłożona tak, aby zachować przerwę nocną minimum 6-8h.
 20. Jeśli pacjent ma choć częściowo zachowaną drożność przełyku, może przyjmować letnie
płyny doustnie w małych ilościach pozwalających na bezpieczne połykanie (picie dla
komfortu: woda niegazowana, herbata).

21. Zapewnienie higieny jamy ustnej i nosowej jest również ważne nawet wtedy, gdy
pokarm podawany jest drogą enteralną,

22. Pacjenci, którzy mają całkowicie niedrożny przełyk powinni płukać jamę ustną wodą lub
wywarami z ziół (rumianek, szałwia) lub gotowymi preparatami ziołowymi np.:
Dentosept, w przypadku pojawienia się grzybicy, stanu zapalnego jamy ustnej pomocne są
preparaty ochronne antyseptyczne np.: Aphtin, Borasol, Sachol (mogą być również
stosowane profilaktycznie).

23. Leczenie ubytków zębowych jest szczególnie ważne u dzieci.

24. U pacjentów leżących należy pamiętać o kontroli wypróżnień, diurezy i bilansie wodnym.

25. Wymiana sondy żołądkowej: poliwinylowej (PCV) co 7-10 dni, poliuretanowej (PUR) co 6
tygodni.

Sprawdzenie położenia PEG-a

Położenie drenu stomijnego sprawdzamy za pomocą papierka lakmusowego, każdorazowo przed

karmieniem i wówczas, gdy jego położenie budzi wątpliwości. Postępowanie:

1. odciągamy strzykawką niewielką ilość treści żołądkowej

2. nanosimy ją na papierek lakmusowy i czekamy na wynik

3. gdy pH jest < 5,5 (papierek barwi się na kolor czerwony), uznajemy położenie drenu
za właściwe i przystępujemy do karmienia, pH >5,5 konsultujemy z lekarzem.

Kontrola położenia zgłębnika

Na zgłębniku zaznaczone jest pisakiem miejsce wyprowadzenia z nosa. Sprawdzamy, czy nie doszło
do przemieszczenia zgłębnika (prawidłowa odległość znacznika – 1 cm od nosa)

Położenie zgłębnika kontrolujemy każdorazowo przed karmieniem. Zaglądanie do gardła:

 przy wlewie ciągłym co 8 godz.

 przy podawaniu w bolusie – przed każdą następną porcją.

Przy podejrzeniu przemieszczenia zakładamy nową sondę.

Kontrola zalegania treści żołądkowej

1. Podać do żołądka 200-400 ml wody lub 0,9%NaCl

2. Zatkać zgłębnik na 2 godziny

3. Za pomocą strzykawki zaaspirować treść żołądkową. Odessanie ponad połowy podanej

objętości oznacza złe opróżnianie żołądka – modyfikacja sposobu podawania.
 4. Kontrolę zalegania treści powtarzamy przed każdym podaniem nowej porcji.

Podłączanie opakowań diety przy podawaniu grawitacyjnym albo do pompy.

1. Upewniamy się, że mamy odpowiedni zestaw do podawania diety, a rodzaj diety jest
zgodny z zaleceniem lekarza. Pojemnik z dietą lekko wstrząsamy, łączymy go z
odpowiednim zestawem.

2. Unikamy dotykania wewnętrznych części pojemnika z dietą i zestawów do

podaży, ponieważ dieta wewnątrz opakowania jest sterylna.

3. Pacjenta układamy w pozycji półleżącej (pod kątem 30° - 45°). Pozycję półsiedzącą
utrzymujemy przez cały czas podawania diety i ok. 1 godz. po zakończeniu podaży.

4. Przed podaniem diety sprawdzamy położenie zgłębnika/stomii oraz kontrolujemy

zaleganie treści żołądkowej.

5. Łączymy zestaw z końcówką zgłębnika/stomii po jej uprzednim przepłukaniu

(strzykawka, około 20–40 ml przegotowanej wody o temperaturze pokojowej) i przetarciu
środkiem dezynfekcyjnym. Ustawiamy właściwą prędkość podawania diety, regulując ją
zaciskiem rolkowym. Zakładamy, że:

1 ml = ok. 20 kropli

20 ml/godz. = 7 kropli na minutę 60 ml/godz. = 20 kropli na minutę

30 ml/godz. = 10 kropli na minutę 80 ml/godz. = 27 kropli na minutę

40 ml/godz. = 13 kropli na minutę 90 ml/godz. = 30 kropli na minutę

50 ml/godz. = 17 kropli na minutę 100 ml/godz. = 33 kropli na minutę

6. Po zakończeniu podawania diety lub po podaniu zaleconej przez lekarza ilości,

przepłukujemy ponownie zgłębnik/stomię 20–40 ml przegotowanej letniej
wody.

7. Zużyte opakowania po dietach i zestawy do ich podawania traktujemy jako odpady

komunalne, natomiast sondy i zgłębniki jako odpady medyczne.

Podawanie leków przez zgłębnik/stomię:

1. Nie podajemy leków do żołądka równocześnie z dietą.

2. Nie podajemy leków w kapsułkach zawierających granulki, leków o przedłużonym

uwalnianiu i tabletek dojelitowych oraz leków, których producent nie pozwala
dzielić.

3. Każdy lek przed podaniem dokładnie rozkruszamy i rozpuszczamy (każdy osobno).

4. Zatrzymujemy wlew, przepłukujemy zgłębnik/dren 20-40 ml wody, podajemy strzykawką

lek, po czym ponownie przepłukujemy dren i podajemy kolejny lek.

5. Po 15 minutach od podania ostatniego leku wznawiamy podawanie diety.

Najczęstsze błędy w żywieniu przez gastrostomię

Do błędów żywieniowych, wywołujących u chorego dyskomfort, np. w postaci biegunek, wzdęć,
czy zaparć, jak również przyczyniających się do pojawienia niedoborów, należy:

 zbyt szybka podaż pokarmu do stomii,

 podanie za dużej objętości posiłku,

 podanie posiłku o za niskiej lub za wysokiej temperaturze,

 podawanie zbyt gęstego lub źle zmiksowanego posiłku,

 podawanie zbyt rozcieńczonego posiłku,

 nieodpowiednia podaż błonnika,

 stosowanie źle dobranych diet przemysłowych.

Postępowanie w przypadku powikłań:

1. biegunka (powyżej 3 wodnistych stolców/dobę) – zmniejszenie szybkości podawania diety

do 10 – 20 ml/godz. lub przerwa w podawaniu na 6 do 12 godz. Ponowny start od 10 - 20
ml/godz.

2. wzdęcia – leki prokinetyczne, zwolnienie podawania lub przerwa w podawaniu

3. wymioty – zatrzymanie podawania diety. Ustalenie przyczyny wymiotów. Ponowny start od

10 - 20 ml/godz.

Żywienie dojelitowe może być czasowo przerwane lub zakończone w przypadku wystąpienia
powikłań tego żywienia lub pogorszenia stanu zdrowia chorego, uniemożliwiających bezpieczne
kontynuowanie odżywiania. Decyzja i powody przerwania lub zakończenia żywienia muszą być
odnotowane w dokumentacji chorego.

Powikłania związane z PEG-iem

Gastrostomia jest obarczona minimalnym odsetkiem powikłań. W przypadku ciężkich powikłań,

sięga on około 1 do 4%, z 8-30% wszystkich powikłań. Główne z nich to:

 zakażenia bakteryjne (15% chorych);

 zaczerwienienie okolic przetoki spowodowane manipulacją PEG-iem;

 ból, gorączka i krwawienie z ziarniny wokół PEG-a;

 wyciek treści żołądkowej (stosuje się ochronę w postaci płatków hydrokoloidowych);

 patologiczny rozrost ziarniny wokół gastrostomii;

 nieprawidłowe ułożenie „grzybka” w żołądku lub jego przyrastanie, zwłaszcza gdy miał
on ostro zakończony kształt;

 pojawienie się powietrza w jamie otrzewnej – jest powikłaniem wówczas, gdy staje
się przyczyną zaburzeń;
  wypadnięcie PEG-a;

 odma podskórna (manifestuje się odgłosem trzeszczenia, pod wpływem uciśnięcia

okolic gastrostomii);

 odleżyna w okolicy PEG-a;

bardzo rzadko, niespełna u 0,5% chorych: krwawienie wewnątrzbrzuszne, zapalenie

otrzewnej, przerwanie ścian przewodu pokarmowego;

Późne powikłania przezskórnej endoskopowej gastrostomii:

 zatkanie zgłębnika;

 pęknięcie i porowatość zgłębnika (wytworzenie się dziury lub pęknięcie – może dojść do
tego m.in. z powodu używania środków odkażających na ranę, bez konsultacji z
lekarzem);

 wyprysk i nadmierna ziarnina rany.

Najczęściej dochodzi do zatkania zgłębnika, jego uszkodzenia lub wypadnięcia.

Niedrożność PEG-a

W warunkach szpitalnych niedrożność gastrostomii zazwyczaj zdarza się rzadko. W przypadku

zatkania najpierw należy sprawdzić zacisk (dotyczy PEG), gdyż to on najczęściej powoduje
rzekome zatkanie zgłębnika (zgniecenie), wystarczy przesunąć go i rozprostować dren. W
sytuacjach kiedy światło drenu jest zatkane przez pokarm, a aspiracja czy próba podania ciepłej (37-
40°C) wody nie przynosi rezultatu - udrożnienie gastrostomii giętkim, tępo zakończonym
metalowym mandrynem z sondy Flocare. W tym problemie podkreśla się istotę systematycznego
płukania PEG-a po podaży mieszanki lub leku.

Uszkodzenie gastrostomii

Gdy PEG przecieka, ma widoczne mechaniczne uszkodzenia w postaci otworów lub pęknięć,
konieczna jest wizyta u lekarza i wymiana nieszczelnej części zestawu. Jako zapobieganie takiej
sytuacji można przyjąć pielęgnację PEG-a i skóry w okolicach gastrostomii, za pomocą środków nie
wchodzących w reakcje z tworzywem PEG-a. Zazwyczaj są one wskazywane przez producenta
gastrostomii (pasty stomijne, opatrunki hydrokoloidowe) lub lekarza.

Wypadnięcie PEG-a

Jeżeli zgłębnik wypadł, pozostaje nam założyć jałowy opatrunek na otwór po PEG-u i udać się do
lekarza. Trzeba szybko podjąć decyzję o aplikacji nowego, z powodu możliwości szybkiego
zarośnięcia przetoki. Poza tym, w ramach profilaktyki, położenie PEG-a można ustabilizować
opatrunkiem i przylepcem oraz bandażem elastycznym albo siatką typu codofix.

Wymiana PEG-a

Ostatnie wytyczne uzależniają tempo wymiany PEG-a od jakości jego pielęgnacji i nie kładą
nacisku na konieczność rutynowej jego wymiany. Gdy PEG jest prawidłowo pielęgnowany i
użytkowany, wówczas może posłużyć nawet na więcej niż 10 lat.
Gastrostomię typu „grzybek”, można wymienić w gabinecie zabiegowym, wprowadzając pacjenta w
stan głębokiego uspokojenia, czyli sedacji (dormicum). Niezbędnym okazuje się niejednokrotnie
podaż leku przeciwbólowego, najczęściej opioidowego, np. Fentanylu.

Usunięcie PEG-a

PEG zakłada się na stałe lub czasowo, do powrotu prawidłowej funkcji górnego odcinka przewodu
pokarmowego, jak również w przypadku odbarczania zalegającej treści pokarmowej.

W razie potrzeby zestaw PEG usuwa się nie wcześniej niż po 10 dniach od jego założenia, co
zapobiega miejscowym powikłaniom (zapalenie otrzewnej). Czas ten warunkuje także prawidłowe
wykształcenie kanału skórno-żołądkowego, przez który można w razie potrzeby (w niedługim
odstępie czasowym od usunięcia), założyć gastrostomię typu „grzybek” lub cewnik Foley'a. Istnieją
tez PEG-i, których płytkę wewnętrzną można usunąć przez powłoki brzuszne, bez kontroli
endoskopowej. Szybko i sprawnie usuwa się cały zestaw przez skórę. Takie gastrostomie są
wskazane, gdy zostały założone okresowo, np. na czas chemioterapii.

Najczęstsze problemy w opiece nad chorym z gastrostomią:

1. Wyciek treści żołądkowej i/lub żywieniowej wokół gastrostomii.

2. Możliwość aspiracji treści żołądkowo-pokarmowej do dróg oddechowych.

3. Osłabienie lub brak łaknienia.

4. Zaparcia.

5. Biegunka.

6. Możliwość wystąpienia zmian troficznych w jamie ustnej z powodu braku

funkcji samooczyszczania.

7. Niedrożność gastrostomii.

8. Zakażenie okolicy gastrostomii z wydzieliną ropną.

9. Mechaniczne uszkodzenie gastrostomii.

10. Odleżyna wokół gastrostomii.

11. Przerost śluzówki wokół gastrostomii.

12. Możliwość powstania odmy podskórnej w okolicy gastrostomii.

13. Brak akceptacji do nowej sytuacji życiowej.

14. Wystąpienie zmian troficznych na skórze wokół drenu.

15. Najcięższym powikłaniem jest aspiracja diety.

Wytyczne ESPEN (European Society for Parenetral and Enteral Nutrition) dotyczące
prowadzenia pacjentów w Oddziale Intensywnej Terapii:
Wszyscy pacjenci w OIT, u których nie jest możliwe osiągnięcie podaży doustnej pokrywającej
pełne zapotrzebowanie w ciągu 3 dni, powinni otrzymywać żywienie dojelitowe.

W początkowej oraz ostrej fazie choroby zewnętrzna podaż energii powyżej 20–25 kcal/kg
m.c./dobę może skutkować gorszymi wynikami leczenia

Podczas zdrowienia (fazy anabolicznej) powinno się dostarczać 25–30 kcal/kg m.c./dobę

Połowa pacjentów w OIT ma zaburzenia perystaltyki. Należy rozważyć dożylną podaż

metoclopramidu lub erytromycyny u pacjentów z nietolerancją żywienia dojelitowego

Pacjenci ciężko niedożywieni powinni otrzymywać do 25–30 kcal/kg m.c./dzień. Jeżeli nie jest
możliwe osiągnięcie tego drogą dojelitową, należy dodatkowo podać żywienie pozajelitowe.

Procedury postępowania:

 wstępna ocena stanu pacjenta przed zastosowaniem żywienia (masa ciała, ciepłota
ciała, badania biochemiczne krwi, moczu);

 zasady podawania diet do żołądka, dwunastnicy i do jelita;

 kontrola położenia zgłębnika;

 kontrola zalegania w żołądku;

 kontrola ułożenia pacjenta w czasie odżywiania;

 kontrola mocowania zgłębnika;

 higiena jamy ustnej;

 pielęgnacja i kontrola miejsca założenia gastrostomii lub jejunostomii;

 przepłukiwanie dostępu do żywienia;

 udrażnianie zatkanego dostępu do żywienia;

 podawanie leków przez dostęp do żywienia;

 monitorowanie stanu pacjenta w czasie żywienia (masa ciała, ciepłota ciała,

badania biochemiczne krwi, moczu);

 edukacja pacjenta i opiekunów w zakresie profilaktyki powikłań żywienia drogą

przewodu pokarmowego.
Żywienie dojelitowe może być czasowo przerwane lub zakończone w przypadku wystąpienia
powikłań tego żywienia lub pogorszenia stanu zdrowia chorego, uniemożliwiających
bezpieczne kontynuowanie odżywiania. Decyzja i powody przerwania lub zakończenia
żywienia odnotowane są w dokumentacji lekarskiej chorego.