EKG – podstawowe

kryteria diagnostyczne
Na podstawie Elektrokardiografia dla lekarza
praktyka – T.Tomasik
 Podstawowe kryteria diagnostyczne

PRAWIDŁOWY RYTM ZATOKOWY

- załamiki P (+) w odprowadzeniach I, II, (-) w aVR
- każdy zespół QRS poprzedzony załamkiem P
- miarowy rytm o częstości 60 – 100/min
ZWOLNIONY RYTM ZATOKOWY
- miarowy rytm zatokowy o częstości poniżej 60/min
- załamki P dodatnie w I i II, (-) w aVR
- każdy zespół QRS poprzedzony załamkiem P
Przyczyny: fizjol. u sportowców, sen,ChNS, zap mięśnia sercowego, niedoczynność tarczycy,
podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, leki(beta-blokery, naparstnica)
PRZYSPIESZONY RYTM ZATOKOWY
- miarowy rytm zatokowy o częstości powyżej 100/min
- załamki P (+) w I i II, (-) w aVR
- każdy zespół QRS poprzedzony załamkiem P
Przyczyny: wysiłek, przewaga ukł. współczulnego, gorączka, niewydolność oddechowa,
nadczynnośc tarczycy, wstrząs, krwotok, niedokrwistość, sympatykomimetyki,
parasympatykolityki, alkohol, kofeina, nikotyna.
NIEMIAROWOŚĆ ZATOKOWA
- różnice w czasie trwania odstępów PP > 0,16 s
- załamki P dodatnie w odpr I i II, ujemne w aVR
- n. z. oddechowa – przyspieszenie na wdechu
- n. z. bezładna – zmiany nie zależ od oddychania
Przyczyny: choroby organiczne serca
ZAHAMOWANIE ZATOKOWE
- przerwa w rytmie zatokowym (wydłuż. odst. PP)
- przerwa nie jest wielokrotnością podstawowych odstępów PP
Przyczyny: wzmożone napięcie nerwu błędnego, organiczne choroby serca, leki.
BLOK ZATOKOWO-PRZEDSIONKOWY
- I, II, i III stopnia, w EKG rozpoznawalny tylko II
- przerwa w rytmie zatokowym (wydłuż. odst. PP)
- przerwa jest wielokrotnością podstawowych odstępów PP
EKSTRASYSTOLIA PRZEDSIONKOWA
- przedwczesny załame P o zmienionym kształcie
- odstęp PQ dłuższy od 0,1 s
- kształt zespołu QRS przeważnie prawidłowy
Przyczyny: organiczne choroby serca, zwłaszcza przebiegające z przerostem przedsionków
RYTM PRZEDSIONKOWY
- miarowy rytm o częstości 40 – 100/min
- ujemne załamki P w odprowadzeniach II, III, aVF
- odstęp PQ > 0,1 s
- prawidłowy kształt QRS
TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW
- fala F pobudzeń przedsionkowych nie porozdzielana odcinkami izoelektrycznymi, w niektórych
odprowadzenia w kształcie zębów piły
- częstość wychyleń fali F 250 – 350/min
- rytm komór miarowy, wolniejszy od rytmu przedsionków z powodu bloku a-v
- kształt QRS prawidłowy
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW
- rytm komór zupełnie niemiarowy
- fala f nieregu, o zmiennej amplitudzie i kształcie
- częstość wychyleń fali f 350 – 600/min
- brak załamków P
- kształt QRS prawidłowy
NAPADOWY CZĘSTOSKURCZ NADKOMOROWY
- częstość rytmu 120 – 250/min
- załamek P o zmienionym kształcie lub brak
- kształt QRS prawidłowy
- nagły początek i nagły koniec częstoskurczu
EKSTRASYSTOLIA KOMOROWA
- przedwczesny, pojedynczy zespół QRS zniekształcony i poszerzony > 0,12 s, bez poprzedzającego
załamka P
- przeciwstawny kierunek odcinka ST i załamka T do największego wychylenia zespołu QRS
- najczęściej obecna przerwa wyrównawcza po pobudzeniu komorowym
BIGEMINIA KOMOROWA
- pobudzenie komorowe przedwczesne występuje po każdym pobudzeniu rytmu podstawowego
TRIGEMINIA KOMOROWA
- pobudz. komorowe przedwczesne występuje po co drugim pobudzeniu rytmu podstawowego
PARA POBUDZEŃ KOMOROWYCH
- dwa kolejne występujące bezpośrednio po sobie pobudzenia komorowe
SALWA KOMOROWA
- kilka (3-5) kolejnych pobudzeń komorowych
ZJAWISKO R NA T
- pobudzenie występujące w okolicy szczytu załamka T poprzedniej ewolucji (faza nadwrażliwości)
CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY
- miarowy rytm o częstości 100 – 250/min
- QRS zniekształcone i poszerzone > 0,12 s, z przeciwstawnym kierunkiem odcin ST i załamka T
- mogą być obecne pobudzenia złożone i przewiedzione pobudzenia nadkomorowe
TORSADE DE POINTES
- zaburzenia gospodarki magnezowej
- niemiarowy rytm komór o 150 – 250/min
- zmieniający się kształt kierunek wychyleń QRS
TRZEPOTANIE KOMÓR
- sinusoidalna, regularna fala trzepotania komór
- częstość wychyleń fali trzepotani 180 – 250/min
- brak możliwości identyfikacji zespołów QRS
MIGOTANIE KOMÓR
- chaotyczna, nieregularna, o zmiennej amplitudzie fala migotania komór
- częstość wychyleń fali migotania 150 – 500/min
- brak możliwości identyfikacji zespołów QRS

BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY I STOPNIA

- każde pobudzenie przedsion dociera do komór
- przedłuż czas przewodz przedsion – komoroweg
- odstęp PQ wydłużony > 0,20 s
BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY II STOPNIA
- okresowe zablokowanie przewodzenia pobudzeń z przedsionków do komór
TYPU I-WENCKEBACHA (MOBITZ I)
- stopniowe wydłużanie odstępów PQ
- okresowe wypadanie QRS
- najkrótszy odstęp PQ po wypadnięciu zesp QRS
- najdłuższy odstęp PQ przed wypadnięciem QRS
- stosunek P do QRS wynosi 3:2 lub 4:3
TYPU II-MOBITZA (MOBITZ II)
- stały odstęp PQ
- okresowe wypadanie QRS
- stosunek P do QRS wynosi 3:2, 4:3, 5:4. Jeśli stosunek 2:1 lub 3:1 to jest to blok II stopnia
zaawansowany
BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY III STOPNIA
- osobna praca komór, osobna przedsionków, czynność niezależna
- częstość załamków P większa od częstości QRS
- częstość i kształt zespołów QRS zależą od położenia rozrusznika zastępczego

BLOK PRAWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA (RBBB)

- zespół QRS ≥ 0,12 s
- QRS w V1 i V2 zniekształcony, w kształcie liter M
- przeciwstawny kierunek odcinka ST i załamka T w stosunku do największego wychylen QRS w
V1
- obecność szerokiego załamka S w V5 o V6
- opóźniony zwrot ujemny w V1 i V2 > 0,05 s
- oś elektryczna w normie lub odchylona w prawo
NIEZUPEŁNY BLOK PRAWEJ ODNOGI P. HISA (IRBBB)
- szerokość QRS > 0,10 s ale < 0,12 s
- QRS w V1 i V2 zniekształcony, w kształci litery M
- opóźniony zwrot ujemny w V1 i V2 > 0,035 s
BLOK LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA (LBBB)
- zespół QRS ≥ 0,12 s
- zespół QRS w V5 i V6 zniekształcony, w kształcie litery M, brak załamka q w V5 i V6
- przeciwstawny kierunek odcinka ST i załamka T w stosunku do najwięk wychylenia QRS w V5 i
V6
- opóźniony zwrot ujemny w V5 i V6 > 0,06 s
- oś elektryczna odchylona w lewo
NIEZUPEŁNY BLOK LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA (ILBBB)
- szerokość QRS > 0,10 s ale < 0,12 s
- QRS w V5 i V6 zniekształcony. Zazębienie na ramieniu wstępującym R, brak załamk q w V5 i V6
- opóźniony zwrot ujemny w V5 i V6 > 0,05 s
- oś elektryczna w normie lub odchylona w lewo

BLOK PRZEDNIEJ WIAZKI LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA (LAH)

- oś elektr odchylona w lewo poza wartość -30 st
- obecne małe załamki q w I i aVL
- czas trwania QRS nie przekracza 0,12 s
- małe R i duże S w II, III, aVF (rS)
BLOK TYLNEJ WIAZKI LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA (LPH)
- oś elektr odchylona w prawo powyżej+90 stopni
- mały R i głęboki S w I
- małe q w II, III, aVF
BLOK PRAWEJ ODNOGI Z BLOKIEM PRZEDNIEJ WIĄZKI ODNOGI LEWEJ
(RBBB+LAH)
- oś elektr odchylona w lewo poza wartość -30 st
- zespół QRS ≥ 0,12 s
- QRS w V1 i V2 zniekształcony, w kształci litery M
- przeciwstawny kierunek odcinka ST i załamka T w stosunku do największeg wychylenia QRS w
V1
- obecność szerokiego załamka S w V5 o V6
- opóźniony zwrot ujemny w V1 i V2 > 0,05 s

ZESPÓŁ WOLFFA – PARKINSONA – WHITE`A (WPW)

- zespół preekscytacji
- dodatkowa droga – pęczek Kenta
- skrócenie odstępu PQ < 0,12 s
- poszerzenie QRS > 0,11 s
- obecna fala delta (zazębienie na ramieniu wstępującym załamka R)
TYP A
- pęczek między lewa komorą a lewym przedsion
- dodatnie QRS w V1-V6
- fala delta skierowana do góry w V1-V6
TYP B
- pęczek między prawą komorą a prawym przedsi
- ujemne QRS i fala delta w V1-V2
ZESPÓŁ LOWNA – GANONGA – LEVINE`A (LGL)
- zespół preekscytacji
- dodatkowa droga – włókna Jamesa
- skrócenie odstępu PQ < 0,12 s
- prawidłowe QRS
ZESPÓŁ MAHAIMA
- zespół preekscytacji
- dodatkowa droga – włókna Mahaima
- prawidłowy PQ
- poszerzony QRS
- obecna fala delta
ZESPÓŁ MORGAGNIEGO – ADAMSA – STOKESA (MAS)
- zespół objawów wynikających z nagłego zatrzymania krążenia w przebiegu:
+migotania komór
+asystoli całego serca (blok SA, zahamo zatokowe bez rytmu zastępczego z niższego ośrodka)
+asystolia komór (blok AV II lub III bez rytmu zastępczego z niższego ośrodka)

DŁAWICA PIERSIOWA
- obniżenie odcinka ST poziome w stosunku do linii izoelektrycznej lub skośnie do dołu
- płaski, dwufazowy lub ujemny załamek T
DUSZNICA PRINZMETALA
- uniesienie odcinka ST w trakcie trwania bólu
- prawidłowe EKG w okresie bezbólowym

ZAWAŁ PEŁNOŚCIENNY, PODNASIERDZIOWY, Z ZAŁAMKIEM Q

Pierwsze h zawału:
- niedokrwienie -> wysoki, symetryczny T
- uszkodzenie -> lekko uniesiony odcinek ST
Pierwsza doba
- niedokrwienie
- uszkodzenie -> wyraźnie uniesiony ST (fala Pardee`go)
- martwica -> maleje R, pojawia się Q
Pierwsza i druga doba
- niedokrwienie -> rozpoczyna się odwracanie T
- uszkodzenie -> uniesienie ST maleje
- martwica -> pojawia się patologiczny Q ≥ 0,04 s i o amplitudzie > ¼ wysokości R
Po kilku dniach – martwica
- odcinek ST w linii izoelektrycznej
- odwrócony, głęboki, symetryczny załamek T
- patologiczne Q (QS brak R)
Po kilku tygodniach, miesiącach – blizna
- odwrócony, mało głęboki załamek T
- patologiczne Q
- może wrócić załamek R
- jeśli wytworzył się tętniak występuje przetrwałe uniesienie odcinka ST

ZAWAŁ NIEPEŁNOŚCIENNY, PODWSIERDZIOWY, BEZ ZAŁAMKA Q

Pierwsza doba
- niedokrwienie/uszkodzenie -> uniesienie lub obniżenie odcinka ST
1-3 doba - częściowa martwica
- głęboki, symetryczny, odwrócony T
- ST wraca do linii izoelektrycznej
- widoczny, malejący R
Po kilku tyg, miesiącach – częściowa blizna
- może być ujemny T
- obraz EKG powraca do normy

PRZEROST LEWEJ KOMORY (LVH)

- załamek R - w V5, V6 > 26 mm
- w I, II, III > 20 mm
- suma załam S w V1 + załam R w V5 /V6 > 35 mm
- odc ST obniżony skośnie do dołu w V5, V6, I, aVL
- T niesymetryczny, (-), (-)/(+) w V5, V6, I, aVL
- opóźniony zwrot ujemny > 0,05 s w V5, V6
PRZEROST PRAWEJ KOMORY
- odchylenie osi w prawo > +110 stopni
- R > S i R > 7 mm w V1
- głęboki S w V5 i V6
- odcinek ST obniżony skośnie do dołu w V1, V2
- T niesymetryczny, (-), (-)/(+) w V1, V2,
- opóźniony zwrot ujemny > 0,035 s w V1, V2
PRZEROST LEWEGO PRZEDSIONKA „P mitrale”
- P > 0,11 s, dwugarbny w I, II
- (-)/(+) P w V1 (faza (-) min 0,04 s i głębok 1mm)

PRZEROST PRAWEGO PRZEDSIONKA „P pulmonale”

- P > 2,5 mm w II, III, aVF
- płaski lub ujemny załamek P w aVL

HIPOKALIEMIA (K)
- spłaszczony/ odwrócony T
- wysoki U
- obniżenie ST
- skrócony PQ
- pozornie wydłużony QT (mylnie mierzony QU)
HIPERKALIEMIA (K)
- ostry, wysoki T o skróconym czasie trwania
- poszerzony QRS
- poszerzony i spłaszczony P
- wydłużony PQ
HIPOKALCEMIA (Ca)
- wydłużenie QT
HIPERKALCEMIA (Ca)
- wydłużenie PQ
- skrócenie QT
HIPOMAGNEZEMIA (Mg)
- obniżenie ST
- spłaszczenie załamka T
HIPERMAGNEZEMIA (Mg)
- wydłużony PQ
- poszerzenie QRS

KLASYFIKACJA KOMOROWYCH ZABURZEŃ RYTMU SERCA WG LOWNA

0 -> brak przedwczesnych pobudzeń komorowych
I -> mniej niż 30 pobudzeń komorowych/h
II -> więcej niż 30 pobudzeń komorowych/h
III A -> różnokształtne pobudzenia komorowe
III B -> bigeminia komorowa
IV A -> pary pobudzeń komorowych
IV B -> salwy
V -> wczesne pobudzenia przedwczesne komorowe typu R/T
ZAŁAMEK P Q R S T
I + nieobecny, mały przeważa mniejszy od +
R, brak
II + nieobecny, mały przeważa mniejszy od +
R, brak
III +, - , płaski, nieobecny, mały nie nie + , - , płaski,
dwufazowy przeważa przeważa dwufazowy
aVR - nieobecny, mały, mały, Przeważa -
duż, QS nieobecny
aVL płaski, +, nieobecny, mały, nie nie + , - , płaski,
izoelektryczn duży przeważa przeważa dwufazowy
aVF + nieobecny, mały mały, brak, nie + , - , płaski,
przeważa przeważa dwufazowy
V1 + , - , płaski, nieobecny, QS mniejszy od przeważa + , - , płaski,
dwufazowy S dwufazowy
V2 +,-, nieobecny, QS + , - , płaski,
dwufazowy dwufazowy
V3 + nieobecny +
V4 + nieobecny, mały +

V5 + mały +
V6 + mały przeważa mały, brak +
z e s p ó ł Q R S
CZAS 0,04 – 0,11 s 0,06 – 0,10 s 0,12 – 0,16 s
AMPLITUDA
Kończynowe do 2,5 mm 5 – 24 mm do 6 mm
przedsercowe do 3 mm 8 – 24 mm do 10 mm
odcinek odstęp odcinek odstęp QT czas punkt łączący
PQ PQ ST ujemnego J
zwrotu
CZAS 0,04 – 0,10 s 0,12 – 0,02 – < 0,40 s V1-V2
0,20 s 0,12 s do0,035s
V4-V5
do0,045s
AMP
końc 1 mm < 1 mm
pser 2mm w górę
obnż <0,5mm i w dół

przegrodowy przedni boczny wysoki boczny

V1 V2 V3 V4 V5 V6 I aVL
przednio przegrodowy przednio boczny
rozległy przedni
zawał dolnej ściany zawał tylnej ściany

II , III , aVF wysoki R, obniżony odcinek ST w V1 i V2