1

2
3
-hemostazy pierwotnej- angażującej naczynia i płytki, trwającej 3-5 minut i
zakończonej wytworzeniem czopu płytkowego w miejscu uszkodzenia
naczynia,
- procesów krzepnięcia, aktywowanych głównie przez czynnik tkankowy
(TF) w układzie zewnątrzpochodnym oraz na powierzchni fosfolipidów
płytkowych (układ wewnątrzpochodny), wykorzystującego czynniki
osoczowe i czynnik płytkowy 3 (PF3), trwającego 5-10 minut i
zakończonego wytworzeniem fibryny wzmacniającej czop płytkowy
(skrzep ostateczny),
- fibrynolizy, trwającej ok. 48-72 godzin i powodującej rozpuszczenie
skrzepu.

4
Istotą procesu krzepnięcia jest więc przekształcenie rozpuszczalnego białka –
fibrynogenu - w początkowo rozpuszczalną i niestabilną, a następnie w
nierozpuszczalną sieć fibryny.

5
6
7
W takim uproszczonym modelu „układ prokoagulacyjny” obejmuje wszystkie
mechanizmy biorące udział w tworzeniu czopu hemostatycznego – jego
funkcją jest hamowanie krwawienia. Z kolei „układ antykoagulacyjny „
obejmuje wszystkie mechanizmy ograniczające nadmierny wzrost czopu
hemostatycznego – jego funkcją jest więc zachowanie płynności krwi w
łożysku naczyniowym)

8
Płytki krwi w układzie hemostazy pełnią podwójną rolę. Po pierwsze biorą
udział w tworzeniu pierwotnego (płytkowego) czopu hemostatycznego. Po
drugie biorą udział w tworzeniu stabilnego czopu hemostatycznego (dzięki
procesom biochemicznym kaskady krzepnięcia).

9
Aktywacja płytek krwi obejmuje szereg następujących po sobie procesów
(adhezja, zmiana kształtu, degranulacja, agregacja) wywołanych przez kontakt
z powierzchnią uszkodzonego naczynia.
Najważniejszymi receptorami płytek krwi są:
Receptor vWF, GPIb/IX/V – udział we wczesnej fazie adhezji i agregacji
Receptor kolagenu, GP VI-udział w adhezji
Receptor kolagenu, GP Ia/IIa-udział w adhezji
Receptor fibrynogenu, GPIIb/IIIa-udział w adhezji i agregacji
Receptory ADP, receptory trombiny (PAR), tromboksanu (TXA2)-aktywacja
płytek krwi
Selektyna P-udział w tworzeniu agregató płytkowo-leukocytarnych, aktywacja
leukocytów
Receptor prostacykliny – hamowanie aktywacji płytek
Receptor adenozyny (receptor A2a) – hamowanie aktywacji płytek

10
W czasie aktywacji płytek dochodzi do przemieszczenia selektyny P (CD62P),
glikoproteiny o własnościach receptora wiążącego płytki krwi z komórkami
śródbłonka i leukocytów, z ziarnistości α na powierzchnię płytek. Włókna
kolagenu, głównie typów I, III i IV, odsłonięte na skutek urazu naczynia
stanowią podstawowy czynnik aktywujący płytki. W naczyniach tętniczych
adhezja zachodzi w 2 etapach. Najpierw za pośrednictwem receptora vWF
wytwarzane są nietrwałe połączenia, następnie kilka glikoprotein płytkowych
(GPIa/IIa, GPIV, GPVI, GPIIb/IIIa), kolagen i inne składniki
podśródbłonkowej tkanki łącznej tworzy trwałe połączenia i nieodwracalną
adhezję płytki. To uruchamia wew.k-we systemy przekazywania sygnałów
aktywujących, w wyniku czego płytki zmieniają swój kształt i zaczynją się
kolejne fazy aktywacji płytek. Zmiany te warunkują uwolnienie substancji
biologicznie czynnych zgromadzonych w ziarnistościach
wewnątrzpłytkowych, agregację płytek i ich udział w retrakcji (proces
ściągania skrzepu, polegający na jego wzmacnianiu strukturalnym
równocześnie ze zbliżaniem ścianek uszkodzonego naczynia krwionośnego)
czopu hemostatycznego.

11
Pierwszym kompleksem tworzonym w czasie aktywacji uk. Krzepnięcia jest
układ enzymatyczny związany z czynnikiem tkankowym. Rdzeń kompleksu
stanowi TF, a aktywowanym w pierwszej kolejności proenzymem jest czynnik
VII, aktywowanym przez VIIa. Czynnik VIIa (krążący w formie aktywnej) po
połączeniu z TF odsłania centrum aktywne. Istnieje coraz więcej doniesień, że
kompleks TF-VII aktywowany jest także przez śladowe ilości krążących
proteaz IXa i Xa.
Do aktywnego już kompleksu TF-VIIa przyłączany jest czynnik X, który po
aktywacji do Xa przesyłany jest do kompleksu protrombinazy. Podobną rolę
pełni czynnik IX. Do kompleksu TF-VIIa przyłączana jest forma nieaktywna
czynnika IX, a odsyłana do kompleksu tenazy forma aktywna, czyli IXa.
Kompleks tenazy-rdzeń stanowi czynnik VIIIa (odłączony od vWF i
aktywowany przez trombinę), a enzymy aktywujące mogą być dwa: jeden to
IXa, pochodzący z kompleksu TF-VIIa, drugi to XIa powstający na skutek
działania trombiny wygenerowanej już w szlaku zewnątrzpochodnym.
Kompleks protrombinazy- rdzeń to aktywny czynnik Va (aktywowany
trombiną), a enzymem aktywującym jest czynnik Xa.
Aktywność obu kompleksów (TF-VIIa i tenaza) odpowiada za fazę
wzmocnienia generacji trombiny.
Po aktywowaniu protrombiny i powstaniu trombiny dochodzi do

12
przekształcenia fibrynogenu w fibrynę, następnie stabilizacji polimerów fibryny i
utworzenia sieci włóknika.

12
13
Są to proteazy serynowe syntetyzowane w wątrobie w postaci proenzymów.
Do ich syntezy konieczna jest wit. K, która jako kofaktor umożliwia
karboksylację białek prekursorowych. Bez tego etapu syntezy (modyfikacji
potranslacyjnej) proenzymy nie posiadają zdolności przyłączania jonów
wapnia, a co za tym idzie możliwości tworzenia kompleksów z fosfolipidami.

14
15
Trombina jest głównym enzymem krzepnięcia:

-Przekształca fibrynogen w fibrynę

Aktywuje krwinki płytkowe, czynniki: V, VIII, XIII, XI

-Trombina w kompleksie z trombomoduliną ma właściwości

antykoagulacyjne -aktywuje białko C oraz prokoagluacyjne -aktywuje
inhibitor fibrynolizy TAFI

Trombina odszczepia z podjednostki cząsteczki fibrynogenu 2 cząsteczki

fibrynopeptydu A (FpA) i 2 cząsteczki fibrynopeptydu B (FpB), tworząc
monomery fibryny, które polimeryzując wytwarzają sieć włóknika (fibryny),
stabilizowaną następnie przez czynnik XIIIa.

16
Czynnik XIII bierze udział w stabilizowaniu usieciowanej fibryny.

17
Czynnik XII spełnia rolę ogniwa wiążącego wiele procesów ustrojowych –
krzepnięcie, fibrynolizę, kininogenezę oraz wpływa na układ dopełniacza
i na układ RAA (angiotensynę II).

18
19
Skróty
t-PA – tkankowy aktywator plazminogenu
PAI – inhibitor aktywatora plazminogenu
UK – urokinaza
SK – streptokinaza
2 AP - 2 antyplazmina
- 2 -makroglobulina
FDP – produkty degradacji fibryny i
fibrynogenu

20
Na rycinie przedstawione są dwa obszary działania fibrynolizy: naczyniowy-
wykorzystujący t-PA i tkankowy – skupiony wokół u-PA. Aktywacja układu
fibrynolizy przebiega dwoma drogami: w sposób zależny od t-PA, dominujący
w łożysku naczyniowym, oraz drogą związaną z u-PA-odpowiadającą w
większym stopniu za zewnątrzkomórkową proteolizę (fibrynoliza tkankowa).
T-PA pełni kluczową rolę w aktywacji osoczowego systemu fibrynolitycznego
, przekształcając plazminogen w plazminę. T-Pa aktywuje plazminogen tylko
w obecności włóknika., wiązaniu podlega już jego forma jednołańcuchowa i to
decyduje o wyjątkowej selektywności działania t-PA oraz ograniczaniu
aktywności do miejsca powstania czopu hemostatycznego.
Pro u-PA czyli jednołańcuchowa forma (scu-PA). Aktywacja może przebiegać
w dwojaki sposób. Urokinazowy aktywator plazminogenu (pro u-PA) jest
zymogenem związanym z receptorem u-PAR (urokinase-type plasminogen
activator receptor) występującym na pow. K-ek.
Druga droga związana jest z czynnikami kontaktu. Do receptora u-PAR
przyłącza się także kompleks PK (prelakikreina) / HMWK
(wielkocząsteczkowy kininogen). Do tego kompleksu przyłącza się czynnik
XII, przyspieszając aktywację prekalikreiny (PK) do kalikreiny (KK). Ta z
kolei aktywuje czynnik XII, a ten na zasadzie sprzężenia zwrotnego,
przekształca dalsze cząsteczki PK (prekalikreina) w KK. Kalikreina
przekształca pro urokinazę w aktywny enzym u-PA. Dochodzi do aktywacji

21
fibrynolizy.

21
22
Wpływ FDP i D-dimerów na hemostazę:

Fragmenty D, E, Y hamują proces krzepnięcia uniemożliwiając polimeryzację

monomerów fibryny

Drobnocząsteczkowe FDP hamują czynności hemostatyczne krwinek

płytkowych (działanie antyagregacyjne).

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Bardzo ważny slajd-endogenne inhibitory krzepnięcia

Inhibitor zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia – TFPI (Tissue Factor

Pathway Inhibitor) inaktywuje kompleks TF – VIIa i Xa

38
39
40
41
42
43
44
45
46
W skrócie

47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (International
Normalized Ratio) - wystandaryzowany współczynnik czasu
protrombinowego umożliwiający porównywalność wyników niezależnie
od użytych odczynników.
To trzeba wiedzieć

61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
Proszę zwrócić uwagę na oporność na aktywowane białko C

83
84
85
86
Ab-antygen
vWF R:Cof- pomiar czynnika vWF jako kofaktora rystocetynowego

87
88
88
89
90
91
92
93
94
Wiedzieć co to jest badanie czasu okluzji

95
96
97
98