JKWPKL- (Q)/ 2011 KLR 01 PIN 01

Jabatan Kesihatan Wilayah Persekutuan

Kuala Lumpur dan Putrajaya
Kompleks Pejabat Kesihatan
Jalan Cenderasari
50590 Kuala Lumpur

Telefon
Faks
Website

:
:
:

03-2694 0701
03-2694 0702
http://jknkl.moh.gov.my

BORANG PERMOHONAN KUARTERS

JABATAN KESIHATAN WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR & PUTRAJAYA
ARAHAN
1. Sila isi dengan jelas dan lengkap menggunakan HURUF BESAR.
2. Pemohon mestilah berjawatan TETAP.
3. Sila sertakan bersama dokumen yang telah disahkan seperti berikut :
Sesalinan kad pengenalan diri & pasangan (jika berkaitan)

Sesalinan Sijil Kelahiran Anak (jika berkaitan)

Sesalinan Slip Gaji Terbaru

Sesalinan Sijil Nikah (jika berkaitan)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Daftar :

Tarikh Masuk Rumah :

STATUS PERMOHONAN
Kali Pertama
A.

Permohonan Semula

LOKASI KUARTERS YANG DIPOHON

Jinjang (utk kakitangan Zon Kepong shj)

Lain-lain (Sila Nyatakan)

Saya bersetuju sekiranya ditawarkan menduduki kuarters di bawah gred kelayakan saya.
B.

MAKLUMAT PEMOHON

1.

Nama

2.

Jantina

3.

No. K/P

4.

Status Perkahwinan

5.

Bil Anak (jika berkaitan)

6.

No. Telefon (R)

7.

E-mel

C.

Lelaki

Perempuan
-

Bujang
:

Berkahwin

Janda

Orang

No. Telefon (H/P)

MAKLUMAT PASANGAN (Jika Berkaitan)

1.

Nama

2.

No. K/P

3.

Gaji (RM)

4.

Nama dan Alamat Majikan

5.

No. Telefon (P)

4.

Pekerjaan

No. Telefon (H/P)

Duda

JKWPKL- (Q)/ 2011 KLR 01 PIN 00

D.

MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON

1.

Gred Jawatan

3.

Gelaran Jawatan

4.

No. Gaji

6.

Tempat Bertugas

7.

Alamat Tempat Bertugas

8.

No. Telefon (P)

E.

2.

5.

Gaji Pokok

:
:

No. Faks (P)

MAKLUMAT KEDIAMAN SEKARANG

1.

Alamat Rumah

2.

Status Kediaman

3.

Tarikh Masuk Rumah

F.

Tarikh Lantikan Jawatan Terkini

Sendiri
:

Sewa
/

Kerajaan

Keluarga

MAKLUMAT PINJAMAN PERUMAHAN KERAJAAN (Jika Berkaitan)

1.

Pinjaman Perumahan

2.

Alamat Rumah Yang Dibeli

Sendiri

Suami

Isteri

Bersama

Saya mengakui semua maklumat yang diberikan adalah benar dan Jawatankuasa Pengurusan Kuarters
JKWKL&P berhak menolak permohonan saya ini jika didapati maklumat yang diberikan adalah tidak benar.
Tarikh

/
(Tandatangan Pemohon)

G.

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah benar.
Tarikh

/
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :

COP
JABATAN

Jawatan :
No. Tel :