Lampiran A (SPK 16/1994)

Borang Permohonan Bayaran Perpindahan

Dan Pertukaran Bagi Kes-Kes Pertukaran
Atas Permohonan Sendiri

Bahagian I

1. Nama : SITI SHAKIROH BINTI AWANG KECHIK (No F/P) : A39475

2. Jantina : PEREMPUAN 3. Taraf Perkahwinan : IBU TUNGGAL

4. No. Kad Pengenalan : 9E+11

5. Jawatan: PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN DG 41

6. Skim Perkhidmatan : TETAP DAN BERPENCEN

7. Tempoh Perkhidmatan
di sekolah terakhir : Dari : 01.01.2016 hingga 31.8.2021

5 Tahun 8 Bulan

8. Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya:

SMK SULTAN ABDUL AZIZ

36000 TELUK INTAN, PERAK

9. Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya:

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AMAN JAYA

SUNGAI LALANG ,08000 SUNGAI PETANI ,KEDAH

10. Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar
(bagi pertukaran dalam negeri sahaja) km

11. No. rujukan surat arahan pertukaran : JPK.SPS.PSM 700.311 Jld.18 (22) bth: 29.8.2021
(sesalinan surat hendaklah disertakan)

12. Saya memohon pertukaran atas kadar : BERKELUARGA

(Nyatakan berkeluarga / bujang)

13. Butir-butir keluarga :

a. Nama suami / isteri : TIADA (BERCERAI)
b. Pekerjaan suami / isteri :
c. Alamat tempat bertugas (suami / isteri) :

d. Tarikh mula bertugas (suami / isteri) :

e. Bilangan anak dalam tanggungan : SEORANG
 f. Adakah suami / isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran?
Ya / Tidak (Sertakan surat pengesahan tuntutan majikan suami / isteri)

14. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. Nyatakan tarikh dan
tempat pertukaran :

Tarikh Tempat
14.1 1.1.2016 SMK PADANG BERAMPAH ,SIPITANG SABAH
14.2
14.3
14.4
14.5

15. Sebab-sebab pertukaran:

Kerana mengikuti suami / isteri yang telah bertukar terlebih dahulu.

Tarikh pertukaran suami - isteri :
(Kepilkan surat arahan pertukaran)

Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susah dan menerima Bayaran

Insentif Pendalaman. (Pek. Perkhid. Bil. 1/91)

Sebab-sebab kesihatan pegawai / ahli keluarga (anak dan isteri / suami)

(Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan)

Menjaga ibu / bapa yang sakit dan uzur serta memerlukan penjagaan
rapi. (Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan)

Menuntut kadar keluarga kerana

16. Sebab-sebab pertukaran selain dari para 15 di atas. (Sila gunakan lampiran berasingan jika
tidak mencukupi
MEMPUNYAI IBUBAPA YANG SEMAKIN UZUR .BAPA KINI TERPAKSA MENJALANI RAWATAN DIALISIS DISEBABKAN BUAH PINGGANG.

FAKTOR KEWANGAN KERANA TERPAKSA MENANGGUNG KOS PEMBELIAN RUMAH DIBELI DIGURUN SERTA MENYEWA RUMAH DI TEMPAT

SEBELUM INI. MERUPAKAN IBU TUNGGAL DAN MEMPUNYAI ANAK BERUSIA 5 TAHUN .
 Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
mengakui telah berpindah rumah kerana pertukaran ini.

Tarikh :
Nama dan Tandatangan Pemohon
(SITI SHAKIROH BINTI AWANG KECHIK)

Bahagian II (Diisi oleh Pegawai Atasan Pemohon)

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah

didapati benar.

Tarikh :
Pengetua / Guru Besar / Pegawai
Pelajaran Daerah dan Cop Jawatan

Bahagian III (Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan)

Permohonan bayaran perpindahan Encik / Puan / Cik

* diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh :
Tandatangan
b.p Pengarah Pendidikan Perak