LAMPIRAN A1

BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA

MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT
PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 22 TAHUN 2008
NOTA : Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai beserta dengan Borang
Lampiran A.
JENIS PERMOHONAN: * Kadar Bujang / Kadar Keluarga
(Sila potong yang tidak berkenaan)
A.

BAHAGIAN I: BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON.

1.

Nama

2.

No. Kad Pengenalan

: SOFIA BINTI JOTO

:

730107-13-5648

(B)

(L)
3.

Tarikh Lahir

: 07 JANUARI 1973

4.

Taraf kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu): KAHWIN

5.

Jawatan Sekarang

PPPS

(DG44)/

PEGAWAI

PERKHIDMATAN

PENDIDIKAN

SISWAZAH
6.

Negeri Asal

: SARAWAK

7.

Tempat Lahir : KUCHING SARAWAK

B.

BAHAGIAN II: BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN.

1.

Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah : 17 SEPTEMBER 2004

2.

Tarikh ditempatkan / tarikh diarah bertukar ke Negeri Sabah

Oleh Kementerian Pelajaran Malaysia

3.

: 16 SEPTEMBER 2004

Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah: 8510/02/A/Jld.11(3)

bertarikh 31.07.2004

4.

No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah

5.

Tempat Latihan Perguruan

: JP (SB)/ D1-04/18095

MAKTAB PERGURUAN BATU LINTANG KUCHING

SARAWAK
6.

Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran

Malaysia, Urusetia Sabah : 01.01.2005
(Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan Surat
Tawaran Perlantikan Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai
yang bertukar dari Semenanjung / Sarawak / Labuan Ke Negeri Sabah sila
sertakan salinan surat Pertukaran Dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di
tempat sekarang).
1

7.

Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma : -28.12.2014

(Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum Permohonan ini untuk rujukan
dan semakan oleh pihak Jabatan).

8.

Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang : 10

9.

Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Separuh Gaji bagi
tempoh

tahun

- 4

bulan

tarikh permohonan ini dibuat iaitu bermula dari

hari sebelum

19.05.2001

hingga 17.09.2004
(Sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan).
10.

Saya *ada / *tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh kuatkuasa
pertukaran yang dipohon ialah pada :

11.

Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah

Ke Negeri

pada

12.

Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah

13.

Saya memang berasal dari Wilayah : SARAWAK

(Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan).

14.

Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengistiharan untuk memilih Wilayah
Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang Percuma ini.
Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui Akaun Sumpah
bertarikh
dan ianya telah pun direkodkan dalam
Buku Rekod Perkhidmatan saya. (Sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan).
(Sila tandakan di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah ini
dan sila tandakan X jika tidak terlibat).
= Terlibat

C.

BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI

1.

Nama suami : SUFYIAN B. SUNO

2.

No. Kad Pengenalan :

791114-12-5199

= Tidak terlibat

(B)

(L)
3.

Negeri Asal

: SABAH

4.

Tempat lahir

: KOTA KINABALU,SABAH

5.

Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah : YA

2

6.

Pekerjaan sekarang

: PEMBANTU JURUTERA

7.

Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri berkerja sekarang:

Nama Jabatan

: PEJABAT DAERAH KECIL MENUMBOK

Alamat

: PETI SURAT BIL.5

89797 MENUMBOK
SABAH

8.

Pernahkah suami / isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini:

9.

Jika pernah, nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami / isteri
bertugas:
Nama Jabatan :
Alamat

10.

Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah, sila nyatakan No.
Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan

11.

: JP (SB)/ -

Pernahkah suami / isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah

Pekeliling Perkhidmatan Bil. 6 Tahun 1987 : YA

D.

BAHAGIAN IV :

SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA.

BIL.

NAMA

JANTINA

TARIKH LAHIR

01.
02.

SOFIA BT.JOTO
SUFYIAN B. SUNO
SZARA SOFIA SUFYIAN BT.
ABDULLAH

PEREMPUAN
LELAKI

07 JANUARI 1973
14 NOVEMBER 1979

PEREMPUAN

13 JUN 2013

03.
04.
05.
06.
07.
08.

(Senaraikan nama pemohon, suami / isteri dan anak-anak yang

berumur 21 tahun ke bawah kecuali anak istimewa).
Nota

Sila sertakan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah
disahkan oleh Ketua Jabatan tempat bertugas. Bagi anak yang istimewa,
3
sila sertakan Pengesahan dari Pegawai
Perubatan yang mengesahkan
keadaan kesihatan anak tersebut.

E.

BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN.

1.

Destinasi yang hendak dituju (Nyatakan Wilayah / Negeri tersebut):

Nama Wilayah / Negeri

2.

F.

KUCHING/SARAWAK

1.1

Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke Negeri

Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami / isteri.

1.2

Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari wilayah / Negeri kelahiran

pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah diluluskan
sebelum ini maka pegawai perlulah mengemukakan bukti sah mengenai
pertukaran destinasi asal.

TARIKH PERJALANAN.
2.1

Tarikh pilihan pertama

(i)

Tarikh dijangka bertolak

: 22 . 11. 2015

(ii)

Tarikh dijangka kembali

: 6. 12. 2015

2.2

Tarikh pilihan kedua

(i)

Tarikh dijangka bertolak

: 21. 11. 2015

(ii)

Tarikh dijangka kembali

: 5. 12. 2015

2.3

Tarikh ketiga
:
Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh pilihan
pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh masalah
penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan maka pihak
Jabatan akan mengemukakan tarikh perjalanan mengikut kekosongan
penerbangan.

BAHAGIAN VI : PERAKUAN DIRI PEMOHON.

i)

Saya mengaku bahawa suami / isteri saya juga berkhidmat di Negeri Sabah
seperti butiran di Bahagian C dalam borang ini dimana beliau tidak akan
menggunakan kemudahan Tambahan Percuma pada tahun ini atas dasar
keluarga.

ii)

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam borang
permohonan tambang percuma ini adalah benar.

Tandatangan

Tarikh : 10 OGOS 2015

Alamat Sekolah : SMK PEKAN TELIPOK, PETI SURAT 241, 89209, TUARAN, SABAH

Nombor Telefon : 088-492745

H / P : 016-5859717

G.

BAHAGIAN VII

: PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN

TEMPAT BERTUGAS.

Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan

permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur.

dalam

Tandatangan :
Nama

Tarikh

:
(Cop Pejabat / Sekolah)

H.

BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN.

Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / *tidak diluluskan.

Tarikh:
b.p. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah

NOTA : bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.

borang