MUKA DEPAN

LAMPIRAN II

BORANG PENGISYTIHARAN WILAYAH ASAL

A. Butir-butir Pegawai

i. Nama Pegawai: AZRI BIN SAID

ii. No. Kad Pengenalan (Mykad): 800214-04-5155
iii. Tempat Lahir Pegawai: MELAKA
iv. Alamat Tempat Berkhidmat: KOLEJ VOKASIONAL MIRI, NO 10, JLN JEE
FOH, KROKOP 98000 MIRI SARAWAK
v. Wilayah Asal: SEMENANJUNG

Isteri/Suami
i. Nama Isteri/Suami:
ii. No. Kad Pengenalan (MyKad):
iii. Tempat Lahir
Isteri/Suami: iv. Alamat
Tempat Berkhidmat:

Ibu bapa Pegawai

i. Tempat Lahir Bapa Pegawai: MELAKA
ii. Tempat Lahir Ibu Pegawai: MELAKA

C. Kelulusan Ketua Jabatan

Saya mengesahkan bahawa berdasarkan kepada maklumat di atas, pegawai adalah
berasal dari Wilayah Semenanjung/Sabah/Sarawak/Labuan.

Tandatangan:
Nama pegawai:
Tarikh :