Lampiran A (SPK 1611994)

Borang Permohonan Bayaran Perpindahan

Dan Pertukaran Bagi Kes-Kes Pertukaran
Atas Permohonan Sendiri
Bahagian

(No FiP)

1.

Nama

2.

Jantina

4.

No. Kad Pengenalan

5.

Jawatan:

3.

6. Skim Perkhidmatan
7.

Taraf Perkahwinan

Tempoh Perkhidmatan
Dari

hingga

l----l
Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya:

9. Tempat bertugas selepas bertukar

dan alamatnya:

10. Jarak lbu Pejabat sebelum bertukar dengan lbu Pejabat selepas bertukar
km
(bagi pertukaran dalam negeri sahaja)
'l

di sekolah terakhir:

8.

1. No. rujukan surat arahan pertukaran :

(sesalinan surat hendaklah disertakan)

12. Saya memohon pertukaran atas kadar:

(Nyatakan berkeluarga / bujang)
13. Butir-butir keluarga

a.
b.
c.
d.
e.

Nama suami / isteri

Pekerjaan suami/ isteri

Alamat tempat bertugas (suami / isteri)

Tarikh mula bertugas (suami / isteri)

Bilangan anak dalam tanggungan

sutan

'

f.

Adakah suami/ isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran?

Ya / Tidak (Sertakan surat pengesahan tuntutan majikan suami / isteri)

14. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. Nyatakan tarikh dan

tempat pertukaran

l-----

-lt<ati

Tarikh

Tempat

14.1

14.2
14.3
14.4
14.5
'1

5. Sebab-sebab pertukaran:

E
E
n
E
E

Kerana mengikuti suami / isteri yang telah bertukar terlebih dahulu.

Tarikh pertukaran suami - isteri :
(Kepilkan surat arahan pertukaran)

Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susah dan menerima Bayaran

lnsentif Pendalaman. (Pek. Perkhid. Bil. 1/91)
Sebab-sebab kesihatan pegawai / ahli keluarga (anak dan isteri / suami)
(Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan)
Menjaga ibu / bapa yang sakit dan uzur serta memerlukan penjagaan
rapi. (Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan)
Menuntut kadar keluarga kerana

16. Sebab-sebab pertukaran selain dari para 15 di atas. (Sila gunakan lampiran berasingan jika
tidak mencukupi

Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
mengakuitelah berpindah rumah kerana pertukaran ini.

Tarikh

Nama dan Tandatangan Pemohon

Bahaoian

ll

(Diisi oleh PegawaiAtasan Pemohon)

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah
didapati benar.

Tarikh

Pengetua / Guru Besar / Pegawai

Pelajaran Daerah dan Cop Jawatan

Bahaqian

lll

(Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan)

Permohonan bayaran perpindahan Encik i Puan / Cik

* diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh

Tandatangan
b.p Pengarah Pendidikan Perak