BAHAGIAN PERKAHWINAN DAN PEMBANGUNAN KELUARGA

JABATAN AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN

KOMPLEKS PUSAT ISLAM,
JALAN PERDANA,
50676 KUALA LUMPUR
Tel: 03-2274 9333
Faks: 03-2273 2010

ARAS 7, BLOK E2 , KOMPLEKS E,

PUSAT PENTADBIRAN
KERAJAAN PERSEKUTUAN,
62502 PUTRAJAYA
Tel: 03 8884 2600
Faks: 03 8884 2700

TINGKAT 8 , BLOK 4 ,UJANA KEWANGAN,

PETI SURAT 82197
87209 WILAYAH PERSEKUTUAN
LABUAN
Tel: 087 415 311
Faks: 087 417 595

BORANG PERSETUJUAN MENJALANI UJIAN SARINGAN HIV

Bahagian 1 : (dilengkapkan oleh bakal pengantin)
Saya : .....................................................................................................................
(Nama bakal pengantin)

No. Kad Pengenalan : ........................................... dengan ini bersetuju menjalani ujian

saringan HIV dan bersetuju untuk memaklumkan keputusan tersebut kepada Pendaftar
Perkahwinan, Perceraian dan Ruju Orang Islam Wilayah Persekutuan di mana saya
mengemukakan permohonan kebenaran berkahwin.
Tarikh : ............................

............................................
Tandatangan Bakal Pengantin

Bahagian 2 : (dilengkapkan oleh Pengamal Perubatan Kerajaan)

Klinik Kesihatan:.....................................................................................................
Saya ................................................................. dengan ini mengesahkan bahawa ujian
saringan HIV telah dijalankan di klinik ini pada tarikh ................................. dan
Keputusannya adalah: (Tandakan

di ruangan berkenaan)

Reaktif

Tidak Reaktif

Tarikh: ............................

...............................................................
Tandatangan & Cop Pengamal Perubatan

Bahagian 3 : (dilengkapkan sekiranya keputusan reaktif sahaja)

Saya memutuskan untuk: (Tandakan

di ruangan berkenaan)

Meneruskan Perkahwinan

...................................................
Tandatangan Bakal Pengantin

Tidak meneruskan Perkahwinan

Tarikh : ............................

Disahkan oleh,

.......................................................................
Tandatangan
Pendaftar Kanan/Pendaftar/Penolong Pendaftar
Perkahwinan, Perceraian dan Ruju Orang Islam
dan Cop Rasmi

Tarikh : ............................

PIND. 1/2014