Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTIT
AS
No

Tanggal
Pemeriksaan *

No Rekam
Medis

No KTP *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26

July
July
July
July
July
July
July
July
July
July
July

2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016

7472019890891091
7472789101928191
7472889187181918
7472898101918271
7472981019181726
7472089986765569
7472568897578976
7472456890000000
7472456890064363
7472345667788588
7472566578865467

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

26
26
26
27
27
27
27
27
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28

July
July
July
July
July
July
July
July
July
July
July
July
July
July
July
July
July
July

2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016

7472465575788635
7472876434567896
7472900189172910
7472889198868990
7472456543213456
7472456654357876
7472457665434578
7472987757791788
7472467887877777
7472456788766678
7472456868708090
7472900980820830

42
43
44
45
46
47
48
49
50

xxx

xxx

xxx

xxx

asis FKTP

Nama Pasien

Jenis
Kelamin

Tempat Lahir

La Ode Haeri
La Tombua
Elli Haslia
Muharni
Kamaria
Nasiri
abdul Rahim
Firman
Muh. Djarni
Nasida
Zaena

Laki-Laki
Laki-Laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Perempuan
Perempuan

Wangkanapi
Siompu
Tanganapada
Lamangga
Tomba
Wajo
Lamangga
Wajo
Tarafu
Lamangga
Baadia

Fathia
Amrullah
Nurhayati
Tarsia
Hamid Ali
Wa Hiya
Zudin
Maize
Abdul Farhan
WaOde Zahira
Wa Hasy
Sumarni

Perempuan
Laki-Laki
Perempuan
Perempuan
Laki-Laki
Perempuan
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan

Wameo
Kaobula

Tanggal Lahir
31 December 1965
31 December 1941
31 December 1976
31 December 1963
31 December 1966
31 December 1956
31 December 1964
31 December 1953
31 December 1964
31 December 1944
31 December 1941

30 June 2013
31 December 2007
31 December 1956

Tanganapada
Lanto
Wajo
Melai
Melai

31 December 1975
31 December 1952
31 December 1930
31 December 1952
31 December 1952
31 December 2010

Wameo
Wajo
Tanganapada

31 December 1977
31 December 1948
31 December 1974

xxx

xxx

xxx

xxx

Alamat Lengkap
Kel. Wangkanapi
Desa Siompu
Kel. Tanganapada
Kel. Lamangga
Kel. Tomba
Kel. Wajo
Kel. Lamangga
Kel. Wajo
Kel. Tarafu
Kel. Lamangga
Kel. Baadia
Kel.
Kel.
Kel.
Kel.
Kel.
Kel.
Kel.
Kel.

Wameo
Kaobula
Tanganapada
Lanto
Wajo
Melai
Melai

Kel. Wameo
Kel. Wajo
Kel. Tanganapada

No HP

No Telp. Rumah

xxx

xxx

xxx

Golongan
Darah

Status

Menikah

Suku

Pekerjaan

xxx

xxx

xxx

xxx

WAWANCARA

Keterangan

Merokok

Kurang
Aktivitas
Fisik

Kurang
Makan
Sayur

IMT
Konsumsi
Alkohol

Tinggi
Badan

Berat
Badan

14

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Tekanan Darah
Lingkar
Perut

Sistol

Diastol

160
140
140

100
90
90

180

110

170
130

90
90

130
130
130
170
170
130

80
80
80
90
90
90

160
120

80
80

Gula Darah
Gula Darah Gula Darah
Sewaktu
Puasa

Kolesterol
Kolesterol
Total

Trigliserida

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

LDL

HDL

Arus
Kadar
Tes
Benjolan
Puncak
Alkohol
Amfetamin Abnormal
Ekspirasi
Pernafasan
Urin
Payudara
(APE)

Pap
Smear

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

DIAGNOSA
Hasil
Periksa
IVA

Krioterapi

Diagnosa 1

Diagnosa 2

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi

Asma Bronchiale

Asma Bronchiale
Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Asma Bronchiale

Stroke

Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

xxx

xxx

xxx

xxx

DIAGNOSA

Diagnosa 3

Pemeriksaan Penunja

Diagnosa 4

Diagnosa 5

EKG

xxx

xxx

xxx

xxx

Pemeriksaan Penunjang
Darah
Radiologi
Lengkap

Urin Rutin
&
Mikrosko
pik

Dirujuk

xxx

xxx

xxx

xxx

tgl_periksa
2016-07-26
2016-07-26
2016-07-26
2016-07-26
2016-07-26
2016-07-26
2016-07-26
2016-07-26
2016-07-26
2016-07-26
2016-07-26
2016-07-26
2016-07-26
2016-07-26
2016-07-27
2016-07-27
2016-07-27
2016-07-27
2016-07-27
2016-07-28
2016-07-28
2016-07-28
2016-07-28
2016-07-28
2016-07-28
2016-07-28
2016-07-28
2016-07-28
2016-07-28

rekam_medis

nik
7472019890891091
7472789101928191
7472889187181918
7472898101918271
7472981019181726
7472089986765569
7472568897578976
7472456890000000
7472456890064363
7472345667788588
7472566578865467
7472465575788635
7472876434567896
7472900189172910
7472889198868990
7472456543213456
7472456654357876
7472457665434578
7472987757791788
7472467887877777
7472456788766678
7472456868708090
7472900980820830

nama
tgl_lahir
La Ode Haeri 1965-12-31
La Tombua 1941-12-31
Elli Haslia
1976-12-31
Muharni
1963-12-31
Kamaria
1966-12-31
Nasiri
1956-12-31
abdul Rahim 1964-12-31
Firman
1953-12-31
Muh. Djarni 1964-12-31
Nasida
1944-12-31
Zaena
1941-12-31
Fathia
2013-06-30
Amrullah
2007-12-31
Nurhayati
1956-12-31
Tarsia
1975-12-31
Hamid Ali
1952-12-31
Wa Hiya
1930-12-31
Zudin
1952-12-31
Maize
1952-12-31
Abdul Farhan 2010-12-31
WaOde Zahir 1977-12-31
Wa Hasy
1948-12-31
Sumarni
1974-12-31

alamat

gender
Kel. Wangkana LAKI-LAKI
Desa Siompu LAKI-LAKI
Kel. Tanganap

PEREMPUA

Kel. Lamangga

PEREMPUA

Kel. Tomba
Kel. Wajo

PEREMPUA

LAKI-LAKI
Kel. Lamangga LAKI-LAKI
Kel. Wajo
LAKI-LAKI
Kel. Tarafu
LAKI-LAKI
Kel. Lamangga

PEREMPUA

Kel. Baadia
Kel. Wameo
Kel. Kaobula
Kel.

PEREMPUA

Kel. Tanganap

PEREMPUA

Kel.
Kel.
Kel.
Kel.

LAKI-LAKI

Lanto
Wajo
Melai
Melai

PEREMPUA

LAKI-LAKI
PEREMPUA

PEREMPUA

LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI

Kel. Wameo
Kel. Wajo

PEREMPUA

Kel. Tanganap

PEREMPUA

PEREMPUA

telp

diagnosa1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
4
4
4
4
4
4
3
2
4
3

diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4

3

diagnosa5

merokok

kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb

bb

14

lp

sistol
160
140
140

diastol
100
90
90

180

110

170
130

90
90

130
130
130
170
170
130

80
80
80
90
90
90

160
120

80
80

gds

gdp

ape

benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da
Wangkanapi
Siompu
Tanganapada
Lamangga
Tomba
Wajo
Lamangga
Wajo
Tarafu
Lamangga
Baadia
Wameo
Kaobula
Tanganapada
Lanto
Wajo
Melai
Melai

Wameo
Wajo
Tanganapada

status

Menikah

suku

pekerjaan

keterangan

kolesterol_tottrigliserida

ldl

hdl

kadar_alkohtesamfetami
ekg

radiologi

darah_leng

urin_rutin

dirujuk

fktp