SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

MAKLUMAT MURID
Nama : ......... Tarikh Lahir :
.
No. Sijil Lahir / Kad Pengenalan : ... No. Daftar
Sekolah :
Kelas :
Nama Sekolah :
.

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama : No. K/P :
.........
Alamat Rumah :

No. Telefon Rumah : ... No. Telefon Bimbit :

......

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti
RENDAH
Pengelola
Tarikh
Tempat Program

: PERTANDINGAN AKTIVITI SOKONGAN SEKOLAH

PERINGKAT DAERAH KUALA PENYU 2014
: SK PEKAN MENUMBOK
: 27 Mei 2014
: SK PEKAN MENUMBOK

Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan
butiran yang diberikan adalah benar dan saya juga membenarkan anak / anak
jagaan saya menyertai aktiviti tersebut. Saya sedar bahawa guru pengiring bagi
pihak Jabatan Pendidikan Sabah atau pihak pengelola program akan mengambil
segala langkah keselamatan.
Sehubung dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undangundang atau mahkamah terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang
kemalangan atau kejadiaan yang tidak diingini berlaku tanpa disengajakan
terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi balik atau
sewaktu mengikuti program.
Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan
rawatan perubatan kepada anak / anak jagaan saya sekiranya perlu.
Disahkan oleh pihak sekolah :
Tandatangan Ibu bapa / Penjaga TT

: ........................................

Nama
.
Jawatan :
Tarikh :

Nama Penuh

( Huruf Besar )

Tarikh :

( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan : 1 salinan diserahkan kepada

pihak pengelola dan 1 salinan untuk simpanan pejabat )

SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING

MAKLUMAT GURU PENGIRING
Nama : No. K/P :
.........
Alamat Tempat Bertugas :
.
. No. Telefon Sekolah :
......
No. Telefon Rumah : ... No. Telefon Bimbit :
......

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti
: PERTANDINGAN AKTIVITI SOKONGAN BAHASA
INGGERIS
SEKOLAH RENDAH PERINGKAT DAERAH
KUALA PENYU 2014
Pengelola

: SK PEKAN MENUMBOK

Tarikh

: 27 MEI 2014

Tempat Program

: SK PEKAN MENUMBOK

Saya penama tersebut di atas dengan rela menerima tugas sebagai guru pengiring
kepada peserta program tersebut. Saya bagi pihak Jabatan Pendidikan Sabah atau pihak
pengelola program akan sedaya upaya saya mengambil segala langkah keselamatan
terhadap semua peserta di bawah jagaan saya sepanjang program berjalan.
Sehubungan dengan itu, saya akan segera menghubungi ibu bapa / pihak berkenaan
sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian terhadap peserta.
Saya juga akan cuba mendapatkan bantuan dari pihak berkenaan untuk memberikan
rawatan perubatan kepada peserta di bawah jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan Guru Pengiring : Tarikh : .

Nama Penuh ( Huruf Besar ) :

Disahkan oleh :
Tandatangan

Nama Pengetua / Penolong Kanan

Jawatan

Tarikh

( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan : 1 salinan diserahkan kepada

pihak pengelola dan 1 salinan untuk simpanan pejabat )