Ime i

prezime:
Adresa:
KLASA:
URBROJ:

OIB ili MBG

Broj police:

DATUM:

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Regionalni ured_____________, Podruna sluba_______________
DOPUNSKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

ZAHTJEV
za raskid ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju na
teret sredstava dravnog prorauna
Dana _________________________

umro je osiguranik ___________________________

(dokaz: smrtni list, rjeenje o nasljeivanju);
raskinuta je polica broj gornji radi sklapanja novog ugovora o dopunskom zdravstvenom
osiguranju (nastavno osiguranje) te je ugovorena nova, broj:________________,
s novim ugovarateljem _______________________________________________;

raskinuta je polica broj gornji radi sklapanja novog ugovora o dopunskom zdravstvenom

osiguranju na teret sredstava Dravnog prorauna (nastavno osiguranje) te je ugovorena

nova, broj:___________________;
-

zbog promjene statusa osigurane osobe.

Molim stoga Naslov da poniti navedenu policu dopunskog zdravstvenog osiguranja.

________________________
(potpis podnositelja zahtjeva)

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Regionalni ured _____________,Podruna sluba_______________
Slubena zabiljeka
Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju broj:__________ raskinut je s danom
_____________2014. godine, te je stornirana i premija dopunskog zdravstvenog osiguranja.
Mjesto i datum: ________________
Ime i prezime referenta:_________________________
(popuniti itko velikim slovima)
________________________
(potpis slubene osobe)
MP