Coordonator:

Prof.Univ.Dr.

#el

Coordonator Norina FORNA

PROTETICA DENTARA
Vol. I
GNATOLOGIE
PROTEZA
UNIDENTARA
PARTALAREDUSA
EDENTATIA

@
EdituraEnciclopedici
20l l

Prefald
Protetica denbrt reprezintd un domeniu complex al
Medicinei Dentare contemporane,cu profunde implica{ii in practica
curentd. Publicaliaactualdoferd o abordareunitarda uneiproblematici
cu un inalt grad de dificultate.Nu putem avea o viziunein ansamblu
deciltdacdprivimin modcorectintregul,fdrda eludaelementelebazale
gnatologicece igi pun amprentape evoluliagi terapia fiecdreientitdli
clinice.
Aceastdaparrlie editoriald aduce la un numitor comun
notiunileproteticiidentare,detaliindfiecareentitateclinicdin parte dupd
un algoritmclar,de Ia tabloulclinicphndla soluliileterapeuticespecifice.
lncludereain colectivulde elaborarea celor doud volume a
Electal EuropeanProsthodontic
ProfesoruluiCeesde Baat,Pregedintele
Association2011, specialistin domeniulproteticiidentarenu esfe
intdmpldtoare,
calitateaacestuiade referenfgi autoroferindcertitudinea
racorddriila exigenteleeuropene.

Autorii

le soussigne JeanPaul LouisaccepteIa qualitede referentdu

de
manueluniquede prothetiquedentaire,elaboresousla coordination
Prof. Forna Norina, considerant/es deux volumes comme une
pourla preparation
publicationde succes,qui offrele supportnecessaire
de I'examende residencesur le territoirede la Roumanie.
En memetemps,Iesdeuxvolumessonttres utilespourtous les
praticiens, du point du vue du raccord aux notions actuelles de
prothetiquedentaire.

Iasieuitnre

,^

f.qr*.* f.*P*l

LouiS

It wasan honouranda plesurefor me,beingthe Presidentelectof

Associationto be invited to reviewyour into
the EuropeanProsthodontic
Englishtranslated,,Prosthetic
Dentistry".
ln my opinion, these two volumes describe extensivelyand
accuratelythe state-af-the-art
of ProstheticDentistry,makingtheman useful
guidelinefor a specalisationprogrammein yourcountry.

Profess*r
RsdbaudU iversityNijm*genMsdiealCenbe
Ths H

COORDONATOR:
Prof. Univ. Dr. NorinaConsuelaForna

Medic PrimarStomatologieGenerald,ChirurgieOro-Maxilo-Faciald,Medic Medicind

Generald
Doctorin Medicind- Implantologie
$ef DisciplindReabilitarelmplanto-Proteticdgi ProtezeParlialAmovibile
FellowDiplomatelCOl (tnternationalCongressof Oral Implantologists)
CoordonatorProgramStudii Complementare- Implantologie Orald
Supracalificarein ProteticdDentard,ChirurgieOro-Maxilo-Faciald
gi lmplantologie(Paris5, Paris 6)
Mastertn lmplantologiegi Protetid Dentard(lCOl - InternationalCongressof Oral
lmplantologists)
AmbasadorICOI (InternationalCongressof Oral Implantologists)
Consilierpentru Romilnia : BASS(BalkanStomatologicalSociety),CIDCDF
(Confederalialnternalionalda Decanilorde ExpresieTotalsau Par[ialFrancezd),
ADEE (AsocialiaDentart Europeandpentru Educalie)
MembrualAcademiei Francezede ChirurgieDentard(AcademieNationale
Francaisede ChirurgieDento-Alveolaire),alAcademieiAmericanede lmplantologie
(AmericanAcademyof lmplantology),alColegiului RegalBritanicde Ghirurgie
O.M.F.(Facultyof GeneralPractice,The RoyalCollegeof Surgeonsof Englandslgi
alAsociSiei Europenede Proteticd(EuropeanAssociationof Prosthetics)
Pregedintele
SocietdliiRomAnede BeabilitareOrald gialAsocialieiDentareRomdne
pentru Educa[ie
lagi
DecanFacultateade MedicindDentard,UMF,,Gr.T.Popa",

REFERENJI:

Prof.Dr.JEANPAULLOUIS,PU,PH
Pr4sidentde l'Acad6mieNationalede ChirurgieDentaire
Ancien doyen de la facult6de Nancy
Exerciceexclusifen ProthdseamovibleCompldte
Prof.Univ.Dr. GEORGESKHOURY
Chirurgdentist
al SocietdliiFrancezede EsteticdDentard(SFDE)
Pregedinte
de lmplantologieOrald(AFI)
Membrual AsocialieiFranceze
AssociateFellowalAmericanAcademyof ImplantDentistry6AlD)
ProfesorCEESDE BAAT
DepartamentuI Proteticd Dentard,Free University,
Amsterdam,Olanda
Membrual ConsiliuluiAsocia[ieiEuropenede Proteticd
Fandatoral ColegiuluiEuropeande Gerontologie

itt couBoRAREcu:

Tehn.RICHARDABULIUS
- Vice-Pregedinteal SocietaliiFrancezede EsteticdDentard
Fondatoral lnstitutuluiEuropeande Formarein domeniul
- Pregedinte
MedicineiDentare
- Autor a peste8A de publicaliidespre esteticaproezerii pe implante
- Formatorin cadrul DIU - ChirurgieReconstructivdPre- 9i PosfImplantard,Facultatea de Medicind UFR Piti6-Salpdtridre
SERGEGOLDSTEIN
The CEOof MD Simulation

AUTORI

Prof. Univ. Dr. DORINBRATU

Medicpimar StomatologieGenerald,
$ef DisciplindPrcteticdDenhrt, U.M.F."VictorBabeg"Timigoara
Membrual Academieide lmplantologieAmericane
Prof. Univ. Dr. NORINACONSUELAFORNA
Medicprimar StomatologieGeneraldgi Chkurgie Oro-Maxilo-Faciald,
$ef DisciplindReabilitareImplanto-Proteticdgi ProtezePar[ialAmovibile
Prof. Univ. Dr. LIANA LASCU
MedicprimarStomatologieGeneralh,$ef DisciplindPrateticdDenbrt,
Hafieganu'Cluj-Napoca
U.M.F.
"luliu
Prof. Univ. Dr. MIHAELAPAUNA
primar
Medic
StomatalogieGenenld, $ef DisciplindProtezeMobile,
U.M.F.,CarclDavila"Bucuregti
Prof. Univ. Dr. SORINPOP$OR
Medicprimar StomatologieGenerald,$ef DisciplindPrcteticd
Dentart, U.M.F.TdrguMureg
Prof.Univ. Dr. VERONICAMERCUT
$ef DisciplindProteticdDentard
Decan,Facultateade MedicindDentard,U.M.F.Craiova

CUPRINS

GNATOLOGIE
Autori: SorinPopqor,Norina ConsuelaFoma, YeronicaMercul
5

I Implicalii ale sistemuluiorofacialin gnatologie

2 FunctiileesenlialealeS.O.F
3 Factorii gi forfelecaredetermindpoziliadinfilorpe arcade.
Determinan{iiocluziei gi criteriile ocluzieifuncfionale

25

4 Poz.rfrifundamentalecraniomandibulare

5 Cinematicflmandibular[
6 Exarniniri paraclinicein disfrmcliacraniomandibular6

58

15

88
104

7 Bruxismul
PROTEZA UNIDENTARA
Dorin Bratu, Norina ConsuelaFoma
Lascu,
Liana
Autori:

8 Exameneclinice gi paraclinicein leziunileodontalecoronaregi edenta{ia

147
partiaHredus6......
I70
gi extracoronare...........
intracoronare
9 Restawbriunidentare

EDENTATIEPARTIALA REDUSA
Autori: Dorin Bratu, Norina ConsuelaForna
401
l0 Formeleclinice ale edentafieiparliale
produse
deedentafie...............'. 414
11Dinamicaevo$ei gi complicafiilor
434
12Elementesffucturalealepunfilor dentare
unidentare
13Principiiledefiatamentin restaurErile
$iprln punlidentare....
parfiali redus[......
14Algorifinuldetatamentin edentafia
15Solufii terapeuticein edentafiaparfial[ redusd

500
775

Bibliografie

805

vl

GNATOLOGIE

CAPITOLUL1

rilPlrG[Til
[E $r$ilt[Ulul0R0mGI[1

ItrcnAT0l0Glr
ln esen[6,sistemulorofacial(SOF) te una de tip particular,ginglimo-artroesteunulmusculo-scheletal,
darde faptse idald,adicdpermiteatAtrotalia,cAtgi alu(transla[ia)
mandibular;
condilului
intr-oentitatefunctionalicom- necarea
constituie
plexd,cu componente
functionald
c) Unitatea
dinte-parodonvariatestructural,
gi ea un gende articulatie
filogenetic
a ciror activitate tiu constituie
Aiontogenetic,
permiteefectuarea
functiilor
spe- articuIatia dento-alveoIard;
esenliale
respifonatia,
fizionomia,
cifice:masticafia,
gi automentinerea
(cucomra[ia,deglutitia
gi autostimuponentele
ei de autoreglare
lare).
Sistemul
orofacial
esteun sistembiologiceficient,
cu interacfide tip cibernetic,
reciproc,
uniconditionate
de tip feed-back,
Tntrevariatele
oasemasalecomponente:
musxilare,elemente
odonto-parodontale,
glandele
limba,articulaliculatura,
salivare,
Fi9.1.1.Ocluziadentardesterelaliaintegratda
iletemporomandibulare.
El prezintd
cAteva
unitdtilor odonto-parodontale
antagoniste,a articulaparticularitdfi
:
definitorii
gi a neuromusculaturii
[iilor temporo-mandibulare
a) Mandibula
umandesteun os dismasticatorii gi ceruicale.
pustransversal
pe liniamediand
a corpului,
d) Fo(ele dirijatede musculaturigi
cu doud articulatiiseparate,legatede o
osoasd(bazacraniu- migcdrilemandibularece compunfunctia
singurdaltdstructurd
uman. masticatorieau un punctfinal fix, instalat
lui), fenomenunic in organismul
Fiecare
estemobi- bruscAi rigid,reprezentatde ocluziadentadinceledoudarticulafii
lizatdin primulrAndde propriamusculaturd re, sau articulalia dento-dentard. Din
relativrigidddintre aceastdperspectivS,ocluziaeste definiti
asociatd
ei,darlegdtura
gi ca fiindrelafiaintegratda dintilor,parodoncooperdrii
implicinecesitatea
articula[ii
a
temporomandibulare,
ambelorgrupemus- tiului, articulafiilor
sincronizdrii
activitd[ii
gi nu exclusivcontactaneuromusculaturii
culare;
es- readintilor.Acestaeste motivulpentrucare
temporo-mandibulard
b) Articulatia

termenulde ocluzologie
atribuitgnatologiei
esteunulprealimitativ.
Bazelegnatologiei
ca ramur6a gtiinfei au fost puse de citre Mc Collumgi
Stallard,careau definitgi conceptulde sisla denumica alternativd
tem stomatognat
rea maiveche,de aparatdento-maxilar.
Gnatologiaeste ramura gtiinleicare
al functiei
se ocupdcu studiulmorfologiei,
gi al disfunctiei
in scosistemului
orofacial,
pul cunoagterii,menlinerii,sau instaurdrii
echilibruluibiologicAi mecanicintre elementeleacestuisistem.
Aplicareaprincipiilorgnatologicein
proteticadentard poartd denumireade
gnataprateflcd.AvAnd in vedere legdtura
strAnsdintre elementele
care compunsistemulamintit,oricealterare(factorifavorizanti sau declangatori)
survenit6la una
implicitgi
dintrecomponenteinfluenteazd
celelalteelementeale sistemului.
inlelegereafiziologieigi a fiziopatologiei ocluziei,a conceptelorgnatologice
activitScontemporane,
esteindispensabild
propriu-zise,
fiind la baza
fii stomatologice
?ntregiiasistenfecurativegi profilactice.La
instituireaoricdruitratamentstomatologic
trebuieavutin vedererdspunsulindividual
(rolulterenula suprasolicitdri
al pacientului
lui). in acest context,este importantdcunoagtereamijloacelorproprii de protectie
de care dispunesistemulorofacial,mijloace ce pot fi sintetizatein principaldupd
cum urmeaze( leremiaqi Dociu,1987):
A. Structuraparodontaldcu rol homeostazic
biomecanic:
a) reducerea mecanicd a solicitdrilor
ocluzalede cdtre factori nevasculari,
realizatdde citre fibrele ligamentelor

periodontale,
prin forma spiralatdgi
structura
in jurulrdddcinii,
cadispersatd
gi permit,
re menfindintelein suspensie
Tnconditiifiziologice,
infundarea
dintelui
in alveold
0,1mmgirevenirea.
hidraulici
b) mecanismele
de amortizare
a solicitirilor
ocluzalede citre factori
pavasculari.
vascularitaliei
Specificul
rodontale,
in retea
in sensuldispoziliei
glomerulard
permiteamora acesteia,
tizareafortelorcarese exercitdasupra
dinteluigratie presiuniiarterialedin
acestecapilare.
B. Elementele
morfofunctionale
cu rol
de automentinere:
gi
maximevestibulo-orale
a) convexitdtile
proximale
aledinlilor:
b) morfologiaspecificda dintilorfrontali

inferiori,aplatizatd
vestibulo-oral
in treimea incizaldgi ingustati cervicalin
sensmezio-distal,
cu alinierein arc de
parodontiul
cerc,protejAnd
de presiunile vestibulo-orale;
c) forma generaldconicd a rdddcinilor
inegaleale peretiloralevitdsolicitdrile
veolari;
gi dispozifiaacesd) numdrulrdddcinilor
tora(poligonul
de sustinere);
e) inclinarealingualia molarilorinferiori
gi vestibulard
a celorsuperioridirijeazi
optimpresiunileocluzalegi le concenfacial;
treazdspreinteriorul
masivului
pdstrarea dimensiunii verticale de
ocluzie protejeazi cavitdfileglenoide
de presiunilenefiziologicetransmise
prinpierderea
dintilor;
s) actiunea mugchilor mobilizatori ai
mandibuleiare rol de protecfiea cavi-

tdtilorglenoideprin directiade actiune

(vezirelafiacentricd)
;
panteituberculului
h) corelareaTnclinatiei
articularcu cea a fetelorde ghidajfrontale.

de abraziunedentard,cea a lui BROCA,

patrugradede uzurddentard:
deosebegte
I. abraziune
limitatdla smalt;
II. abraziuneaintereseazdsmaltul, fiind
evidenteinsulede dentinS;
Itr. abraziunea
a eliminatin intregimestratul
numaidentina;
de smalt,fiindevidentd
IV. abraziuneaa distruspestejumdtatedin
indlfimea coroanei, interesAndchiar
camerapulpard.
Dupd PERIER,se pot deosebi5 grade de abraziune:
I. abraziune care intereseazd numai
smaltul;
II. abraziunea
limitatdla smal!,dar cu evidentiereaunorinsulede dentinS;
III. intre insulelede dentini sunt vizibilegi
punlide legituri;
IV. denudareadentinei,inconjuratdde un
stratde smaltsubtire;
V. uzurddentari excesivd,
cu deschiderea
camereipulpare.

primardgi secundarda
C. Morfologia
arcadelor:
Prin morfologieprimard se intelege
aspectuldintilorgi al arcadelordentarein
perioadaimediati dupi eruptie. Aceastd
morfologieeste Tnsdsupusd acliunii unei
pdrfilormoi,a
multitudinide
factori(acliunea
diferitelor alimente, factori functionali
ocluzo-articulari,
calitateaimplantdrii,cantitatea 9i calitateasalivei,fo(a musculard,
morfologiaarticulafieitemporo-m
andibulare,
periajuldentar,factoriendogenice conditioneazdrezistentadintilorla uzurd)care produc variate alterdrigi o transformdintr-o
morfologiesecundard.Acestemetamorfoze
morfologice
se producprin fenomenulde
gi patologicS.
fiziologicd
abraziune
Abraziunea fiziologicdeste caracterisnormalemasticatici activitdtiifunctionale
torii,careproduceo uzuri evidentdla nivelul marginilorincizalegi a fetelorocluzale
ale dinfilor,in timp ce cea patologicdeste
indeosebibruxismului,altor
caracteristic6
obiceiurivicioasegi iatrogenieiprotetice,
in funcliede direcsau chiarodontologice.
Tncursul
fiile de deplasareale mandibulei
masticafiei,corelatestereotipuluimasticator gi tipuluide ocluzie,abraziuneapoate
avea diferiteforme gi grade de avansare, Fig. 1.2.Gradelede abraziunedentarddupd Perier
apreciabileclinic prin utilizareadiferitelor
propuneo sistematizare
BARANDUN
sistemede clasificare.Astfel, una dintre
spaale gradelor a gradelor
de abraziune
dupddirecfia
cele mai uzitatesistematizdri

poateinse
Uzuradentardpatologicd
fatetelorde abrafialda uzurii(orientarea
gi aspecteparticulare
Tmbrdca
de localizaziune):
ocluza]esau
I. abraziunead palatum,caracteristicd r, alteledec6t suprafe[ele
marginile
incizaleale dinlilor.Un exemplu
ocluziilor
adAnci:
leziunetrauin acestsenseste abtractia,
maticdcu pierdere
durddende substantd
la nivelulcoletuluidinlilor.
tard localizatd
Ea trebuiediferen[iatd
de cariade coletgi
de eroziunile
de naturichimicd.

"w,
ry

Fig .1.3.Abraziuneadentardad palatum

intAlniti uneoriTn
ll. abraziunehelicoidald,
ocluziilecap la cap;

Fig. 1.6. Abfraclia,leziunecu pierderede substanld Ia nivelulcoletului,apdrutdca urmarea traumei

ocluzale
:-

Dacdabraziunea
dentardpatologici
are evidente efecte nedorite,absenta
helicoidald
Ackermann:
Fig.1.4.Abraziunea
estede aseabraziunii
dentarefiziologice
pasulhelicoidalla molarull
meneapatogeni.Ea se poateobservain
cazulexistenteiunei masticatiilenege,in
curbasagi- situafiaprezenteiunor leziunicarioase
fll. abraziune
careaccentueazd
de ocluziegi o aplatizeazd multiple,
talSa planului
gi a parodona boliiparodontale
pe cea transversalS,
vizibildtot in ocluzii topatiei
juvenile,
acoperite
ca gi Tnocluziile
capla cap;
saudeschise.
IV. abraziuneaad linguam,caracteristicd
rapoartelor
de ocluziiincrucigate.
D. Reflexulde programare
al migcdrilor
mandibulei:
de adapConstituie
un factoresential
sistemului
taregi de apdrare
a elementelor
orofacialfatd de diferitelesolicitdrila care
estesupus.
mandibulard
esterezultaCinematlca
Fig. 1.5.Abraziunead linguam
tul actiuniisistemuluinervoscentral,a

musculari,
impreunicu determi- vului cranianamintit.Grupulnuclearsenziefectorilor
nanfii posterioriarticularitemporo-mandi- firal trigemenului
cuprindetrei nuclei:
anteri- a) nucleultractuluispinal:se situeazdTntre
bulariai ocluzieigi cu determinanfii
ori dentari.Masticaliaconst5din migcdri
segmentulpontin 9i segmentulspinal
automatizate
ritmiceale mandibulei,care
C1-C2 in substanfagelatinoasia lui
nu sunt dirijatecongtientde citre scoarfa
Rolando.Primegteinformatii
dureroase,
cerebrali,ci indirectprin intermediulunui
termicegitactilegrosierealefetei;
reflexde programarecu sediulin centrii b) nucleulsenzitivprincipal,
situatin po(isubcorticali.
unea supero-lateralSa tegmentului
Receptoriiarculuireflexde programapontin,fiind somatosenzitiv
discriminare a migcdrilormandibulareprimesc ai
tiv al pieliifetei;
transmitspre centruinformatiivariatedin c) nucleul tractului mezencefalic:este
pulpddentateritoriulorofacial:parodonliu,
alungitparamedian
de-a lungulmezenrd, mugchi,tendoane,ATM, tegumentegi
cefalului, fiind primar proprioceptiv
gi semucoase,la acesteaaddugAndu-se
(mugchiimasticatori,
ATM, parodonfiu,
gustative,olfactive,labisizdrilesenzoriale
aferentede la mugchiiocularipe calea
rinticegi chiarvizuale.in cadrulacestora,
Vl1 9i de la mugchiimimiciipe calea
exteroceptorii
sunt reprezentatide corpusvrr).
culii tactili Meissner,corpusculiiRuffini,
Nucleiisenzitiviau conexiunicu talaKrause, Golgi-Mazonigi Vater-Pacini. musulgi scoartaprin lemniscultrigeminal
Proprioceptorii
sunt cei parodontali,din formatdin fibre directe9i incrucigate.
Forgi
articula[iiletemporo-mandibulare cei meazi arcurireflexeinternucleare
prin inmusculari.Ei au un rol esentialin reglarea termediulsubstanteireticulatedup6 cum
neuromusculard
a forfeiocluzale,sesizAnd urmeazd:
modificdriextremde mici la nivelocluzal.
limbii;
- V - Xll pentrumigcdrile
chiarde 8 microni,
- V - lX pentrureflexulde deglutifie;
Caleaaferentd este reprezentatdde
- V - Vll pentrureflexulde clipiregi
cdtre fibre de la receptoriiparodontalicel cornean.
dendrite ale neuronilordin ganglionul
Nucleulmotor este generatorulcenGasser-care iau calea nervilorV/2 gi V/3, tral al migcdrilor
mandibulare
fiindcunoscut
precum gi de citre fibre venite de la sub denumireade nucleumasticator.Se
proprioceptorii
ATM 9i cei musculari,care gdsegtein tegumentulpontin,lateralde
fdrd escald grupulnucleilorsenzitiviai nervului,fiind
iau caleanervuluimandibular,
in ganglionul
lui Gasser.
somatomotorpentrumusculaturamasticaCentrulreflex de coordonareal mas- torie. Participi la actul de masticafieprin
ticatieise situeazdTntrunchiulcerebralgi conexiunilepe care le are cu nucleul
este constituitdin grupulnucleilorsenzitivi tractuluimezencefalic
ai cu neuroniiformagi din nucleulmotoral ner- [iunii reticulare.Totodate,este legat de
ai trigemenului

laterale(inervafie
bilateral5).

cortex prin ciile cortico-nucleare

&m *1e.*

tr,

c{

l ,L )

artasf

d|##;e,,e$rr

r.*"-?*!

Fig. 1.7. Sistemultrigeminal(dufi Bridgemann,I 992)

Caleaeferentd este reprezentatdde:

- nervulmandibular(maseter,tempopAntecele
ral, pterigoidieni,
milohioidian,
anterioral digastricului)
- nervulfacial(musculatura
orofaciald)
- nervul hipoglos (mugchii limbii,
geniohioidian,
mugchii
subhioidieni).
in cadrulfunclieigi a disfunc[ieisistemuluiorofacial,activitateaneuro-muscularSreflexijoaci un rol esenlial.Dinvarietateade reflexecarese pot evocala nivelul
musculaturiimasticatorii.doud sunt mai
importante:
a) reflexulmiotatic;

10

(flexor).
b) reflexulnociceptiv
a) Reflexulmiotatic(de intindere)este monosinaptic
Ai ia nagtereprin activarea
fusurilorneuromusculare.
Este un reflex
protectoral mugchiului
ca rdspunsla propria sa intindere.El aparefdri implicarea
cortexului,fiind deosebitde importantin
pozilieide posturd(repaus)a
determinarea
mandibulei.
Reflexulmiotaticesteprincipalul determinantal tonusuluimuscularal
ridicdtorilor
mandibulei.Tonusulmuscular
altor influse afld insd gi sub dependenta
senzitivevenite
en[e,cum sunt impulsurile
gi ai mucoasei
de la receptorii
tegumentari

bucale,impulsuride la centriinervogisuperiori,pe caleasistemului

fuzomotor,respectivcregtereaactivitdfiiaferentegamma
alefusuluineuromuscula fibreleintrafuzale
lar. Acesteinfluentecomplexepot deterrniextremina tulburdride tonusale mugchilor
tdfiicefalice,ducAndla hipertonii9i constiimportantide
tuind o cale etiopatogenicd
craniodisfunclional
instalarea sindromului
Din punctde vedereclinic,damandibular.

ci se procedeazdla evocareareflexului
miotatic,dar cu arcadelein intercuspidare,
se obfineun rdspunsreflexdenumitperioadd de linigteelectromiografida mugchilor
El poatefi sesizat
ridicdtoriai mandibulei.
electromiografic
Ai este definitca fiind rdspunsul reflex inhibitor,apdrut la nivelul
evoridicdtoare
a mandibulei,
musculaturii
cat prin aplicareaoriundein organisma
puternic.
unuistimul

.ffi
pauzeimotoriiprin Aspectulelectromiografic
al perioaProvocarea
Evocareareflexului
brutgi
EMG:semnalul
deidelinigte
stimularemecanici
miotaticmaseterin
proprie)
(dupdS.E.Widmalm,l
976)
cel desfSgurat
(dupdSEWidmalm,
1976)
{ cazuisticd
gi
perioada
EMG
linigte
de
maseterin
Fig. 1.8.Reflexulmiotatic

Cu cAt stimululeste mai aproapede

cavitateabucal6, pragul de producereal
reflexuluieste mai coborAt,astfelincAt?n
regiuneacavitdtiibucalechiarstimulinedurerogipot produceo perioaddde linigte,
aga cum se observi in timpulcontactului
Semnifiinterdentar
din timpulmasticatiei.
cafia funcfionalda acestuireflexpoatefi
aceeade apdrare,de dozarea presiunilor
prin reflexe gingivo-dentare,respectiv
parodonto-musculare,
sau ca fazdincipiena gurii.Apdrude deschidere
td a reflexului
se
td in momentulcontactuluiinterdentar,

identificdcu tazade trecerede la contracEsteun retia izotonicdla cea izometric5.

flex polisinaptic,
care poatefi evidenfiatla
toti mugchiimasticatori,avdndo duratdde
16-35 ms. Studiereaintensd de cdtre
gnatologia acestui reflex se datoreazd
faptuluicd s-a consideratcd ar puteaavea
disfuncin sindroamele
valoarediagnosticd
Datoritdrezultationalecraniomandibulare.
majoritatea
studiilorintelor contradictorii,
treprinsein aceastddirectieau fost abandonate.
(flexor)este,ca
b) Reflexulnociceptiv

gi pauzamotorie,un reflexpolisinaptic,
la
stimulinocivi,fiind prin urmareconsiderat
protector.ApareatuncicAndde exempluin
cursulmasticafieiintre arcadeleantagoniste se interpuneun obiectdur (pietricicd,
fragmentde os, etc.)Stimululeste recepfionatde citre organelespecializate
din dinte gi structurileparodontale,
fibreleaferente
trimifAndinformatiala nucleultractuluispinal, unde fac sinapsd cu interneuronii.
Acegtiareprezintd
caleasprenucleulmotor
trigeminal.
Rdspunsulmotorestecevamai

complicatdecAtcel miotatic,const6ndatAt
in activareacoborAtorilor,
cAt gi inhibarea
mugchilorridicdtori.
Acestmecanismpoarte denumirea de inhibilie autogenicd gi
aparein cazul multorreflexenociceptive
din organism.in cadrulsistemuluimasticator existd numeroasealte actiuni reflexe,
multedintreele controlatede centriinervogisuperiori.
Actiunilereflexejoaci un rol
funcfionalmajorintr-o seriede acte, precum masticatia,
degluti[ia,
tusea,cdscatul,
vorbirea.
Fluchulnnturel
higenrnnlui

Inhrnsurrni

l\hrcIeultlgrtuIui
rpindalfrigcrncnuhri

Fihrc aftrcnE

Fig. 1.9.Reprezentareschematicda reflexuluinococeptor

( dupdOKESON,1993)

@ Durerea(in specialcea muscula- a) durereaprimard: aresursagi loculde

rd):reprezintd
fizicdasociatd
unei
senzatia
(deexemplu
manifestare
identice
dureagresiunisau unei boli, fiind un proces
readentard);
neurofiziologic
Ea re- b) durereaheterotopicd:
extremde complex.
sediulqi originea
prezintdinsd mai degrabdun mecanism
durerii
nucoincid
:
reflexprotector,
cu rol de alarmS.Pentru
centrali;
- durerea
gitratarea
Tntelegerea
durerii,
trebuiesd se
- durereaproiectatd;
diferentiez
acesteia.
e sursagtlocalizarea
- durereareferitd( in ecou).

12

N\
.y^l-

Puncteletriggerdureroasemiofascialetemporale se raporteazdla dinlii maxilari

N(
l/

\_-

Puncteledureroasemiofascialemaseterinese
reflectdla dinlii mandibulari

Fig. 1.10.Durereareferitd(in ecou),dupd OKESON,1993

$emispinaliscapitis
Mialgiadigastricdanteioart se manifestdca durere Punctultriggerdin mugchiulsemispinaliscapitis
se reflectdin zona temporaldanterioard,ugor
referitdla nivelulincisivilormandibulari
deasupraorbitei(dupdTravellgi Simons,1983)
(dupdOkeson,l993)
Fig. l.l l. ldem

ea putandimbrdca
a sebidurereamuseulard,
in cadrulpatologieidisfunctionale
carese
extremde complexe,
orofacialeste importantiindeo- caracteristici
sistemului

13

preteazela posibileconfuziidiagnosticecu
alteafecliunialgicedin sferacervico-craniofaciald.Pe de alti parte,sindromuldisfuncpoatefi considerat
fionalcraniomandibular
?nbuni misurd unul neuromuscular,
com-

14

ponentamiogenda disfunctiei
fiindcea predominantd.DurereamiofascialS
referiti se
manifestdadeseorica algie odontald,de
multeori puncteletriggermiogenefiind la
origineavariatelorcefalalgii.

CAPITOLUL2

IstlllnH ilEs.0.J.
tultGTlltt
MASTTCATIA
Este definitdca actul de triturareal
alimentelor.Reprezintdfaza initialda digestiei,in care alimentelesunt pregitite
pentrua fi ugordigerate.
Este un act funclionalcomplex,care
recurgenu numaila mugchi,dinti,parodon[iu,dargi la buze,limbd,obraji,palatgi glanfunc[ionalS
o activitate
de salivare.Constituie
practicinvoluntarS,
in generalautomatizatS,
dar care se poate desfdguragi sub control
voluntar,avAndpe de o parteo componentd
mecanicS,iar pe de altd parte una fizicochimicd.
Masticaliaconstddin migciri repetate
a cavitiliibucale,
de inchidere9i deschidere
centralal acestor
sub controlulgeneratorului
in trunchiulcerebral.Fjecare
migcdrilocalizat
migcarede coborAregi de ridicarea mandibulei reprezintdun ciclu masticator.Forma
are o configucompletda cicluluimasticator
ratie 'Tn piciturd".El poatefi divizatTntr-o
tazd de deschideregi una de inchidere.
Aceastadin urmd,la rAndulei, se poateimpdrtiintr-o tazd de zdrobirea alimentelor9i
una de triturare,Pe parcursulmasticatiei,
se repetdpAndla finalizarea
ciclulmasticator
farAmifdrii
boluluialimentar.
in plan frontal, urmdrind traiectoria
punctuluiinterincisivinferior,fazele ciclului
pot fi schematizate
in felul urmdmasticator
tor:
punctulinterincisiv
a) laza de deschidere:

15

inferior
coboard16-18mm,cu o ugoard
devierefati de linia mediand, pentru
limiteimaximea acesca in apropierea
tei faze,denumitdv6rt sau vertexmasticator, sd devieze de partea opusd
aproximativ
5-6 mm;
de inchib) faza de zdrobirea traiectoriei
dere:debuteazdla nivelulvArfuluimas3 mm
ticatorgi [ine pAndla aproximativ
situaliein
de pozifiade intercuspidare,
care punctul interincisivinferior este
deplasatfati de linia mediandcu 3-4
mm;
c) faza de triturare(frecare)a Tnchiderii
cicluluimasticator
debuteazide la finalul fazei precedentegi se intindepAnd
Tn momentulcontactdriii
dento-dentare
Tnintercuspidare
maximd.Pe parcursul
acesteifaze,mandibulaesteghidatdin
lM de cdtre pantele cuspidiene(fig.
2.1.).
in plan sagital,la deschideremandibulase orienteaziugorspreanterior,pentru ca la inchideresd se orientezeposteriprintr-omigcareanterioard
inaor, sfArgind
poiin lM.
lateralda cicluluimastiComponenta
cator este cu atAt mai importantS,cu cAt
alimentelesunt mai consistente.Consisde asemetenfa alimentelorinfluenteazd
neanumdrulde migcdrimasticatorii.
Degi masticafiapoate fi bilaterald,
aproximativ78h a subiectilorobservatiau

o parte preferatede masticalie.Masticatia

unilateraldduce la solicitareainegalSa
care Tn
articulatiilor
temporomandibulare,
conditiinormalenu creeazdproblemedeosebite, datorite ac[iunii stabilizatoarea
pterigoidieni
mugchilor
laterali.

Fig. 2.1. Traiectoriapunctuluiinterincisivinferiorin

cadrulcicluluimasticatornormal:a: faza de deschidere (16-18mm); V: vilrtd sauvertexulmasticator,
deviatsprelateralfaldde planulmediosagitalcu56 mm; b: faza de zdrobirea inchiderii;c: faza de
triturarea inchiderii.

Masticatia unilaterald poate insd

aveao influentdnegativdasupradezvoltdrii
gi in consecin!5
aparatuluidento-maxilar
evaluareaclinicda acesteiaesteimportanEstede asemeneadeosetd in ortodonlie.
bit de importanti depistareamasticatiei
gi
pentruindicarea,
conceperea
unilaterale
protereabilitdrilor
definireaprognosticului
tice pe implante.UrmAndideea enun[atd
de ClaudeBernardconformcdreia,,functla
creeazdorganul,iar acestase adapteazd
functiei", in 1987, Prof. Pedro Planas
enunta conceptul de reabilitareneuromusculard(N.O.R.)gi descrianecesitatea
ca o gamasticatiei
alternante,
unilaterale
gi mentinerii
armonioarantiea dezvoltdrii
se a sistemuluimasticator. intr-adevdr,

16

masticatia
mentinein timppante
alternantd
la stabilirea
condiliene
egalegi contribuie
Din contrd,
unuiplande ocluziearmonios.
predominant
o funcfiemasticatorie
unilateral6 genereazddezvoltareaasimetricda
plan de ocluziepatogen,asimaxilarelor,
metria pantelortuberculilorarticulari.Ca
expresiea acestor modificdripatologice
Planasa descrisapoiunghiulfuncfional
de
masticatiePlanas (PFMA) gi sindromul
masticatiei
dezvoltaunilaterale
dominante,
rea insuficientd
datoritdmasa maxilarului
gi tratamentele
ortodontitica[ieiunilatera]e
ce specificepe carele-aimaginat.Decelarea clinicda pa(ii preferentiale
de masticafie se face printestullui PLANAS.Se cere
pacientului
ca din pozitiade intercuspidare
maximdsd executemigcdrile
de lateralitate
dreaptdgi stAngdcu contactaredentar6,
realizdndu-se
fotografiipentrufiecaredin
apoimdrimea
acestepozi[ii.Se analizeazd
unghiuluipe care Tl realizeazdtraiectoria
maximd la pozifia
de la intercuspidarea
fa[dde orizontald.
Parexcentricd
analizatd
tea preferentiald
de masticatie
estecea ?n
careunghiulestemaimic.
in raportcu importanlacomponentei
de lateralitate
sau de propulsiea ciclului
masticator,
se descriupatrutipuri(stereotipuri)esentialemasticatorii
:
- tocdtor;
- frecdtor;
- mixt tocdtorgifrecdtor;
- mixttocdtorgi propulsor(Sangiolo).
in funcfiede numdrulfazelorgi de
in planfrontala cicluluimasticonfiguratia
cator,se descriutrei tipuriclasicepentru
total
dentatgi unulcaracteristic
edentatului
(ti1.2.2).
bimaxilar

Fi9.2.2. Evaluareapir{ii preferenlialede masticaliedupd Planas

c) Gysi
d) Edentattotal
b) Wild
a) Zsigmondy
(
gi
gi
Fig. 2.3.Tiparede ciclu masticatorla dentat a,b c) la edentatultotal (d)

Contacteledento-dentarein cursul
masticatiei
Studiilemai vechisugeraufaptul ci Tntimpulmasticatiei
dintiinu intrdin
alimentelor
contact,deoareceinterpunerea
Tntredinfi,aldturide activareapromptda
sistemului neuromuscularcoborAtor al
prin intermediul
mandibulei
stimulilorveniti
parodontali,
de la receptorii
evitdrealizarea
contactdriiinterdentare.
Studiileulterioare
alimentucd la introducerea
au demonstrat
lui in cavitateabucald apar deja cAteva
pentruca acestea
contactedento-dentare,
sd se amplificepe mdsuratrituririibolului
chiar
in tazafinalda masticatiei,
alimentar.
imediatinainteadeglutiliei,
dencontactele
Aceste
tare aparin fiecareciclumasticator.
suntTnprincipalde
contactedento-dentare
doui tipuri:
- de alunecare;
( in lM).
- singulare
procentulmediu
in timpulmasticaliei,
al contactelorde alunecareeste de 60%

17

in taza de trituraregi de 56% in laza de

deschidere.Timpul mediu de contactare
dentari in masticalieeste de 194 ms. in
timpul masticafiei,cantitateagi calitatea
contactelordentare lurnizeazd informalii
senzitivesistemuluinervoscentralprivind
Acestmecacaracterulcicluluimasticator.
nismfeed-backpermitemodelareaciclului
masticator
conformparticularitdtilor
alimentului.in general,cuspiziiinal[i gi fosetele
predoaddncinecesitdciclurimasticatorii
minantverticale,in timp ce cuspiziiplali
migcdrimasticatosau abrazatiTncurajeazd
rii mai largi. Malocluziadentari produce
neregulategi mai putin
ciclurimasticatorii
repetabile.
sdndtoase,
Comparativ
cu persoanele
la pacientiicu disfunctiiale sistemului
orofacialse pot eviden[iadiferenfeimportante.in timpce la subiecliisdndtogiciclurile masticatoriisunt rotunjite,cu margini
la perbinedefinitegi mai pulinrepetabile,

soanelecu dureriin regiuneaarticulatiilor

temporomandibulare
se observdun tipar
repetabil,cu ciclurimai reduseca amplitudine,mailentegi neregulate.
Fo(ele de mastiForlelemasticatorii.
catiemaximevariazdde la individla individ
gi in funcliede sex. Se considerdin general cd forta masticatorie
maximi este de
35-45'kgla femeigi de 53-65kg la bdrbati.
in literaturd,
cea mai mareforld de masticalie raportatiestede 443kg (GIBBS).
forteleocluzaleexerciDe asemenea,
tate la nivelulmolarilor?n masticafiesunt
cam de 4 ori mai maridecAtcele de la nivelul incisivilor.
in aceeagimdsu16,forfele
de masticatiedepindgi de dietd (vezieschimogii)gi de relatiilescheleticefaciale
(profiluldrept).
in cursulmasticafiei
cea mai maresolicitarese exercitila nivelulprimilormolari.
Forfade masticatiea edentatuluitotal
este doar a patra parte din cea a
dentatului.
Rolul fesuturilormoi in masticatie.
Masticafianu poateli realizatdfiri ajutorul
structurilormoi ale cavitdtiibucale.Dupd
in gurd,buzeleau
introducerea
alimentelor
rolul de a sigilacavitateabucald,actiune
importantdmai ales cAndalimenteleau o
micd.Limbaare rolulmajornu
consisten[d
dar gi in manenumaica organal gustului,
vrareaalimentului
Tncavitateabucald.Ea
initiazi procesulde masticatieprin presarea alimentuluipe palatuldur, dupd care
impingefragmentele
alimentarepe suprafe{ele ocluzaleale dintilor.Pe parcursul
deschiderii
cavitS{iibucalepentruinitierea
limbarepozilioneanouluiciclumasticator,
par[ialsfdrmatepentrupreluzd alimentele

18

Acestepocrareamecanicdin continuare.
zitiondrirealizatede cdtrelimbasuntajutacare au acelagi
te de mugchiibuccinatori,
rol pe fala vestibularia arcadelor.La finalul masticatiei,
limbaare gi roluligienicde
indepdrtarea resturiloralimentarede pe
dinti.
DEGLUTITIA
Constd dintr-o serie de contracfii
musculare
bolul
coordonate
ce deplaseazd
alimentardin cavitateaoral6 prin esofag,
spre stomac. Este o activitatemusculard
voluntarS,
una
complexd,
cu o componentd
gi unareflexd.
involuntard
in timpuldeglutilieibuzelesuntstrAnse, inchizAndcavitateaorald,iar dinliiconmaxim6,stabilitacteazdin intercuspidare
zdnd mandibula.Stabilizareamandibulei
a deglutiliei.
esteo caracteristicd
esentialS
MandibulatrebuiefixatdastfelincAt mussd poatd
culaturasupra-gi infrahioidiand
controla corespunzitor migcareaosului
hioid.Adultulnormalrealizeazddegluti[ia
mandibuutilizAnd
dinfiipentrustabilizarea
fiinddenumitdeglulei,tiparulde degluti[ie
tiliesomaficd.CAnddintiilipsesc,ca ?neagi a copiluluimic, mandibula
zul sugarului
Tnalt mod.Astfel,in detrebuiestabilizatd
gluti{ia infantild, sau viscerald mandibula
prin plasarealimbiiinainte,
este stabilizatd
intre arcadeledentare sau Tntrecrestele
alveolare.Acesttip de deglutifiese intAlnegteTnmodnormalpAndla eruptiadintilor
posteriori.
Uneoritranzitianormaldde la deglutifia infantildla cea a adultuluinu are loc,
datoriti lipseidinlilordin zona de sprijin,
sau datoritdunor anomaliidento-maxilare.

Aceeagideglutitieinfantildpoatefi menfinutd in situa[iaexistenteiunor carii multiple,sau a sensibilitdtii

dentarela dintiidin
in timp a dezona de sprijin.Prelungirea
glutitieiinfantilepoatedeterminavestibularizareadintiloranteriori,prin actiunealimbii, evidentdclinicsub formaocluzieideschisefrontale(open-bite).
in deglutilia
esde tip adult,mandibula
te stabilizatdprin intermediulcontactelor
dento-dentare,
a cdrorduratdmediein cursul unei deglutiliieste de aproximativ683
(de peste3 ori mai mult decAt
milisecunde
in cursulcicluluimasticator).Forfaaplicatd
dintilorin cursuldeglutilieieste gi ea de
aproape10 ori mai maredecAtcea aplicatd
in cursulmasticatiei.Degieste un act cursiv, deglutitiapoate fi divizati in trei faze
distincte:
a) timpulbucalvoluntar;b) timpul
faringian,caracterizatprin contractiaperisfaringiene;c) timpul
taltici a musculaturii
in timpce primeledoui secvenle
esofagian.
dureazdimpreundun minut,ultimultimp
dureazd 6-7 secunde. Studiile lui
FLANAGANau ardtatcd deglutitiasurvine
de 590de oriin 24 de ore:164de cicluripe
parcursul
meselor,394intremesein cursul
zileigi 50 de cicluriintimpulsomnului.
in proteticadentardreflexulde deglupracticddeosebitddin
ti[ieare o importantd
punct de vederediagnosticai terapeutic,
verindeosebiin determinarea
dimensiunii
ticale a etajuluiinferioral fefei gi pentru
relatieicentrice.
stabilirea
FONATTA
Este cea de-a treia funclie majori a
fiind
SOF, dar poatecea mai importantd,

19

cea care definegteomulca fiinfa.Esterezultatultreceriiforfatea unuivolumde aer

din pldminiin laringegi cavitateabucalS,
princontrac[ia
in cursulexpiradiafragmei,
gi relaxarea
controlatd
corzitiei.Contractia
lor vocale laringienegenereazi sunetele
de diferitefrecvente.Odatdsunetulemis,
cavitateaoralSprinformaei determinirezonantagi articulareaexactd a acestuia.
Inspirarea
aeruluiesterelativrapiddin curtn specialla
sul fonatiei,producAndu-se
gi in pauze.Expiratia
sfArgitulpropozi[iilor
permitAnd
esteprelungitS,
emitereasilabegi a frazelor.
lor,a cuvintelor
Articulareasunetelor este posibild
prin modelarearelatiilordintrebuzegi limbd cu boltapalatini,sau cu dintii.Sunetele
labialeimportante
sunt M, B gi P. Sunetul
dental caracteristiceste S. Alte sunete
emise sunt linguo-dentale(D,T), labiodentale(F,V)gi sunetelepalatale( K,G).
in timpul fonalieinu se producTn
Daci
mod normalcontactedento-dentare.
cu altul
un dintemalpozilionat
contacteazd
?ncursulfona[iei,impulsulsenantagonist
zitivde la niveluldinteluigi a parodonfiului
acestuiatransmiterapid informatiaspre
sistemulnervoscentral.Acestarecunoagte
informafiaca potentialddundtoaregi imediat modificdtiparulfoneticpe cdileeferenunuinoutiparfoneticce
te, prinintermediul
traumatogen.
evitd contactuldento-dentar
Acest nou tipar poate duce la o deviere
pentrua produugorlateralda mandibulei
astfel
ce suneteledorite, constituindu-se
intr-unfactoretiologicpotentialal disfunc[iei craniomandibulare.

Fig. 2.4. Articulaliifoneticeprovocatede pozitiondrispecificeale limbii,buzelorgi ale dinlilor

(dupdJenkinsGN, 1978)

Funcfia fonetici are o importanld

practicd deosebiti Tn protetica dentard,
fiind la baza tehnicilorpiezograficecare
utilizeazdfonatiapentrudeterminareaplaa dimensiunii
nuluide ocluziefunctional,
verticalea etajuluiinferioral fetei,dar mai
ales pentru amprentareafunc[ional6in
edentatiatotale. Obiectivulfonetic este
protetice
unulcentralTncadrulreabilitdrilor
cu caracterconjunctsau adjunct.Desconsiderareacerinlelorfoneticedetermindde-

20

seorifenomenulcunoscutsub denumirea
de eomutare, adicd alterareapronunfdrii
anumitorfoneme cu modificareachiar a
sensuluicuvintelor,fenomen specific ai
unor afecliunineurologice(dislalii).Tn caedentatiilorpa(iale
drul simptomatologiei
sau totale,funcliafoneticdcunoagtegrade
variate de afectare,reabilitareafonafiei
constituind
de multeori motivulprezentirii
pacientului
la tratament.

FIZIONOMIA
cursultimpului,
estein egaldmdsurdrodul
Fizionomiafacialdde baz5, rezultat contributieifactorilorfuncfionaligi fiziopaal insumdriimodificirilorsurvenitepe par- tologici.
CRITERIU

METODA

AUTOR

Simetria

Realizarea
unui
gradmaximde simetrie

DARWIN

Proportiifaciale
Regulatreimilor exprimatein treimi
gi a cincimilor gi cincimiinplan
frontal

GOLDSTEIN

Alinierea
axelor inclinaremezialda
axelordentare
dentare

KRAUS
JORDAN
ABRAMS

x
't.t:.:

21

CRITERIU

I D EM

Vizibilitatea
a
secvential5
dintilorin directie mediolaterald

Parabola
dentard
ES.
ELEMENT
TETICDE VALOAREDEOSEBITA!

METODA

AUTOR

axelor
Orientarea
dintilorposteriori
estedatdde axa
paralelS
caninilor:
RUFENACHT
la liniacareunegte
external
unghiul
co mi su o ch i u l u i cu
ra labiald

Proporlia
de aur:
LEVIN

1.6 1 8

H**F

VerticalacoborAtd
de la convexitatea
maximda marginii
gingivale
a frontalilorsuperioriimparte dintelein doud
jumatatiinegale

STEIN

ldealocupatde
Spatiul
RUFENACHT
interproximal papilainterdentard

22

CRITERIU

METODA

AUTOR

puncteLocalizarea
Pozitiaariilorde lor de contacteste
contactla nive- paraleldcu margiRUFENACHT
lulgrupuluifron-neabuzeiinferioare
gicu orientarea
tal superior
curburiiincizale

neuromusculare
Coordonarea
a funceste asiguratdde cdtresistiei fizionomice
temulnervoscentral.Cele11 perechimuscularedispusein jurul orificiuluibucal,al
orificiilornazalegi auricularesunt supuse
atAt controluluivoluntarcAt gi coordondrii
involuntare (sistemul nervos vegetativ),
permi[Andastfel exteriorizareapromptda
unorvariatereactiipsiho-afective.
in proteticadentari funcliafizionomicd este esentialS,ea putandfi alterati Tn
variateleformede edentatiiparlialegi totale, leziunicoronareodontale,modificdri
ale
verticalede ocluzie,inserarea
dimensiunii
de lucrdriproteticenecorespunzitoare.
in reabilitirileprotetice conceperea
planuluide tratamenttrebuiesd aibd in
vedereatAt elementelede esteticddentofaciald, c6t gi cele de esteticd dentogingivald.
in tabelelede maijos reproducem
cdteva dintreelementeledefinitoriicu rol in
reabilitarea
oraldesteticd.
in literaturade specialitatese acrediteazdimportanfaanalizeia doui elemente
cu rol deosebitin restaurareaesteticda
arcadelordentarein regiuneafrontale :
factorulLARS(lipslength,age, rase,sex)
gi aprecierealinieiesteticegingivaleGAL

23

(gingival
aestheticline).
Primulelementsubliniazdimportanla
pentrurefacereaestetiluirii Tnconsiderare
cd a arcadelorfrontalea relalieicareexistd
intre Tn5llimea
buzelor,v6rst6,rasd , sex gi
gradulde vizibilitate
al dintilorgi al gingiei.
in cursul surAsuluiestetica facialS
poatefi alteratdde o linieasimetricia surAsului,sau de o liniepreainaltda surAsului carelasdsd se vaddgingiafixdsau chiar o parte a mucoaseimobile.in aceste
conditii,neregularitSfile
de conturgingival
suntevidente.
in timpulvorbiriigi al surAsului nivelulacceptabil
al gingiei
de vizibilitate
estede 3 mm. Liniaesteticdgingivaldeste
cea care unegtecoletulincisivuluicentral
de cel al caninului,fafd de care pozitiacoletuluiincisivuluilateralpoatedetermina4
clase GAL. Din punct de vedere practic
este importantca de ambelepirfi ale liniei
medienesi existeaceeagiclasdGAL pentru asigurareaunui aspect pldcut.Acest
lucruesteesenfialmai alesatuncicAndse
realizeazdpun[i frontale unilaterale.De
multe ori, aportulpreprotetical chirurgiei
parodontale
esteindispensabil.

ale
metalo-ceramice
Fig.2.5. GAL. Restaurdrile
dinlilor2.1.,2.2 gi 2.3.cutoateeforturilede refacere
esteticdsunt deficitareprin linii esteticede clase
diferite.

La ora actualdfactorulestetica deorale,

in reabilitarea
venit unul primordial
odatd cu aparifiaa noi materialecu perdeosebitegi ?negald
forman[efizionomice
mdsuri de rezistentdgi biocompatibilitate
gi a tehnicilor
acestora.
corespunzdtoare
lmportantacare se acordd realizdrii
proin restaurdrile
esteticiidento-gingivale
pe scard
teticeeste ilustratdde utilizarea
tot mai mare a mdgtilorgingivale(gingii
false) din cauciucurisiliconicespeciale
pentrua facilitamuncatehnicianului
dentar
Tnob[inereaunoremergentecAt mai natu- Fig.2.6. inaintede turnareaamprenteiseplaseazd
in jurul preparalieibontului (a implantuluianalogin
ralea coroanelor
dintilorartificiali.
cazuI de fald) materialuI siliconicpentru realizarea
mdgtiigingivale.

Aceastava permiteun controlmaicoproteticegi rearectal adaptddirestaurdrii

corect.
lizareaunuiprofilde emergentd

24

CAPITOLUL3

HGT0nil
$ ronFuGIRIlrfftn]ril]ilP04U[
IITIRilr]rfllrur
rillrTrl0n
Pr[RGilrt.
0Gluiltl
TU]I
OG1UTIH
GRITIRII1E
Alinierea
dintilorpe arcadeapareca
rezultat
al uneimultitudini
de fortecareaclioneazdasupradintilorin timpulgi dupa
eruptie.
Odatdce dintiierup,ei suntorientatiintr-opozitieTncarefo(ele opusesunt
in echilibru.
a) Majoritatea
acestorfor[esuntdez-

voltatede musculatura
din vecinitateadinlinguo-oro-faciald).
Pozitilor (musculatura
tia dintilorpe arcade este aceea in care
existd un echilibruintre grupul muscular
interngi cel extern,arcadelefiindsituatein
aga-numitul"culoarmuscular",sau zond
neutrd.

Fig. 3.1. Erupliadenhre fn " zona

neLrtrt",sau "culoarulmuscular",de
echiIibru al tonicitdlii musculaturii
linguo-oro-faciale
( dupe Okeson,1993)

Fiq.3.2. Veetoriideforle carestabilizeazddin[ii. For[elede

eruptietrebuiesd fie neutralizatede planuriledinteluiantagonist. Dupdcum se poate obserua,acestplan se situeazd
in mediela 20 " fald de axa de erupliea dintelui.Ambii dinti
antagonigtisuntstabilizalivestibulo-oralprin intermediulacliunii reciprocea mugchilorlimbiigi ai obrajilor
( dupd Wiskottgi Belser,1995)

Chiargi dupderuptie,oricemodificare musculareva tinde sd deplasezedintele

in echilibrul
de fortedintreceledoudgrupe intr-o pozitieTncare forfelese echilibreazd

25

dinlilorigi aduceaportulla
(cade exemplu
Rolul mezializarea
infantild).
in deglutitia
intredintiiadiacenti,
contactului
orofacialea mentinerea
morfogenetic
al musculaturii
gi Biggs stabilizAnd
deastfelarcada.Mezializarea
Blanton
fostconfirmat
de Perkins,
(1971)care, plecAndde la inregistririle vine mai evidentd cAnd suprafetele
suntdisale dintilorposteriori
oblinuteprin intermediul aproximale
electromiografice
arfini implantalibilateralin mug- truseprincarie,saucAndcontinuitatea
electrozilor
prin extractii,situatii
faringieni,
bucci- cadeiesteTntreruptd
superiori
chii constrictori
natorigi orbiculari
ai buzelor,au ardtatcd in carese producmigrdridentaresubfordentare
sau a basculdrilor
ansamblulmuscularamintitformeazdo ma translatiilor
unitate funclionali bine individualizalA,sprespa[iulexistent.
ce determid) Un alt factorimportant
constituind
ceeace ei au denumit"mecadintilorpe arcaddestecontacnismbuccinator",
careimpreunicu muscu- ni alinierea
verticald
a
ce previnemigrarea
in mor- tul ocluzal,
laturalimbiiexercitiun roldeosebit
gi egresiune),
mentinAnd
dintilor(extruzie
fogeneza
maxilo-faciald.
interarcadic.
Oride cAteori
b) O seriede alteforte,carenuderivi astfelechilibrul
gurii,se accentueainchiderea
directdin activitateamusculari,dar sunt se produce
asociateunorobiceiuriorale,pot influenta zd liparulunic de contactocluzal,care
pozitiadintilorpe arcade.Instrumentele mentinedintiiin pozitie.Migririledentare
clarinetul), verticale,combinatecu cele orizontale,
muzicale
de suflat(deexemplu
pot apiruteca urmarea cariilorsau a edenplasateintre dinfiifrontaliantagonigti,
vestibu- tatiifor,altereazduneoridramaticrelaliile
dezvoltaforte care si determine
lanzareadintilorfrontalimaxilari.Acelagi ocluzale.
vicioase,
de tipul
efectTlau gi alteobiceiuri
INTRA.
DENTARA
ALINIEREA
careintervinin modificasugeriidegetului,
ARCADICA
orotonicitdtiimusculare
rea echilibrului
- PUT.IULDEOCLUZIE
Se referdla relatiacarese stabilegte
faciale.
c) Suprafelelemezialegi distaleale intre dinlii unei arcadedentare.lmagio liniecaretreceprintoli cuspizii
dintilorsuntgi ele obiectula variateforte. nAndu-ne
gi marginile
incizaleale dintilor
proximale
dintredinticontribuie vestibulari
Contactele
gi extinzAnd
aceastiliniela un
pe arcade.Rispunsul mandibulari
la alinierea
acestora
linguali
vArfurile
cuspizilor
funclional
al osuluialveolargi a tesuturilor plancareinclude
parodontale
conti- gi continuide-alungularcadei,acestplan
determinl mezializarea
de plande ocluzie.
asupra poarti denumirea
nuda dinfilor.in timpulmasticaliei,
planulde ocluzie,
se poaExaminAnd
dinteluise exercitdforte care imprimi
acestuiaat6t o deplasareverticaldin al- te remarcacd acestanu esteplat,neted.
veold (intruzie),cAt gi una directionati Majoritateamigcirilor mandibulareeste
temporode citre articulatiile
vestibulo-oral,
deplasdricare in timp de' determinatd
cu
care rareorifunctioneazb
termini abrazareasuprafeleloraproximale. mandibulare,
intrucAtmigcSsimultane.
se accentueazd, migcdriidentice,
Pe mdsurdce abraziunea

26

rile mandibulei
sunt complexe,cu centrele
de rotatiecondilienedeplasatein mod constant,un planocluzalnetednu poatepermite realizareade contactefunctionalesimultane in mai multde o zond a arcadei.De
aceea,planurileocluzaleale arcadelorsunt
curbeintr-o manierdcare permiteutilizarea
la maxima contactelordentarein decursul
variatelorfunctii.Curburaplanuluide ocluzie estein primulrAndrezultatulfaptuluicd
dintiisunt pozitionaliTncadrulfiecdreiarcade in gradevariatede inclinare.

Fig. 3.3. Conceplialui Speea relalieifntre angulalia

eminenleiarticularegi dispoziliade ansamblua
a condiliandgi curba
supratelelarocluzale.Traiectori
sagitaldde ocluziea lui Speese localizeazdpe
supraffia externda cilindrului(dupd Wiskott9i
Belser,1995)

dintiianteriorisuntinclinatispre mezial,Tn
timp ce dinfiiposteriorisunt orientatispre
distal. TrasAndo curbd imaginardprin
se descrieo liniecare
cuspiziivestibulari,
urmeaziplanulde ocluzie,convexdla maAceastdcurxilar9i concavdla mandibulS.
bd a fost descrisi pentru prima datd de
F.G.vonSpeein 1928,fiinddenumitdcurba sagitaldde ocluziea lui Spee,in cadrul
teorieiocluzalea cilindrului.

Fiq.3.4. Curbelede ocluziesagitaldgitransversald

pe modelede studiu

l-c

arcadeledentaredin norObservAnd
mi frontald,se remarcdcd dintii maxilari
in timp
au o ugoardtnclinarevestibulard,
din[iiposterioriposeddo
ce la mandibulS
curba
lingualS,
constituind
ugoardTnclinare
transversald de ocluzie sau curba lui
Wilson,convexdla maxilargi concavdla
Fig. 3.5. Conceptulocluzalal lui Monson.Axele
dintilorconvergspre un punct situatla nivelulglabe'
mandibuld.
ExaminAnd arcadele dentare din leiiar suprafeleleocluzalese situeazdpe supraffia
lateraleinferioare
unei sfere imaginare.Segmentele
normd laterald,se poate observa relatia
ale arcadei sunt astfelconcavefn senssagitat.ln
axelor dentarein sens mezio-distal.La
plan frontal, aceastddispoziliedetermindcurba
gi
cei
mandibuld,atat dinlii anteriori,cAt
transversalda luiWilson(Monson)in zonelelaterale
ale arcadelor(dupd Wiskottgi Belser, 1995)
posteriorisunt Tnclinati
mezial.La maxilar

27

Relafiileinterarcadegi implicitcele diilor efectuatede KOLLER, MERLINI,

intermaxilare
au preocupatpionieriignato- SPANDRE9i PALLA(1992),inclinatcau7 grade.
logiei,incd de la aparitiaacesteiaca ramu- dal cu aproximativ
rd a stomatologiei.
BONWILLdescrietriunghiulbicondilo-simfizar,
elementcompletat
apoi de BALKWILL.Pe baza acestordeteoscrieri,Tn1932MONSONelaboreazd
ria sferei, conform cireia existi o sferi
imaginard
cu razade 4 inch(10-11cm),al
cdreicentruse situeazdla nivelulglabelei,
la distanti egali de suprafefeleocluzale
ale dintilor posteriori gi de centrele
condiliene,
sferdpe care se Tnscriegi curbeleSpeegi Monson.
Fig.3.7. Situareacaudalda planuluiocluzalf$dde
planulluiCampercu 7 grade

Tntrucit articulatoareleutilizeazdca
referintdPlanulde la Frankfurt,metodele
modernde reabilitare
a planuluide ocluzie
utilizeazdraportareaplanului ocluzal la
acest plan antropometric,prin recurgerea
Ia examinarea
teleradiografiilor
de profil.

Fiq.3.6. DiagramaluiGeorgeMonsonilustr1nd
orientareaaxelordentareca mijlocde disfibuire
optimda solicitdrilorocluzalegi care genereazd
curbelede ocluzie
(dupdSchuyler,2001)

Planulde ocluziese situeazdintr-o

poziliebineprecizatdtal6de anumiterepere cranio-faciale
ce determindplanurilede
referin[d:
a) Planulde la Frankfurt;
b) PlanulluiCamper;
c) Planulbazalmandibular;
d) Planul lui RICH (vArfulcArligului
Fi9.3.8.Evaluareacefalometrtda Planuluideocluzie
apofizeipterigoidiene
- papilaincisivi);
Fati de planullui Camper,utilizatin
Un plan de ocluziefunctionalgi Tn
mod curentin practicaclinicd,planulde
ocluziede obiceise situeazd,conformstu- acelagitimp esteticare ca punctede reper

28

posteriorpunctulXi (centralramuriiascendente a mandibulei)gi anteriorun punct

u$or inferior fantei labiale. Marginea
inferioriin modobignuit
incizalda incisivilor
ugorplanulocluzal.
trebuiesd depdgeascd
De asemenea,un plan de ocluzie
functionaltrebuiesd se situezein relalii
bine precizatecu celelalteplanuride referinli (planulde la Frankfurtgi planulbazal
precumgi cu aga numitaaxd
mandibular),
de masticafie.

Suprafetele
ocluzaleale dintilorsunt
definitede numerogicuspizi,ganlurigi fosete. Aria dentardcuprinsi intre vArfurile
vestibulari
cuspizilor
9i oraliale din[ilorposterioripoartddenumireade tabld ocluzald,
ea fiind cea care suportdmajoritateafo(elor de masticatie.TablaocluzalSreprezintd
V-O
50-60%din dimensiunea
aproximativ
a dintilorposteriori.Suprafafaocluzaldsituatd in afaratableiocluzaleeste datd de
versantiiexternicuspidieni.

total5
Dimensiunea
( 100%)
vestibulo-orald

Tablaocluzald
( 50-60%)

Versantiexterni
Versantiinterni
Versanti
externi
Fiq.3.9. Tablaocluza6 (dupeAKESONJ.P., 1993)

LE DENTO.DENTARE
RELATII
INTERARCADE
Se referdla rapoartelepe carefiecare
sdi, careTnandintele are cu antagonigtii
samblurealizeazlocluzia dentard.
Lungimeamediea arculuimaxilareste de 128mm , in timpce a arculuimandibularestede 126 mm. Aceastdmicddiferenf6 derivd din spa[iul mai mic meziodistalde caredispuneincisivulcentralinferior. Datoritd acestui fapt, intr-o ocluzie Fig.3.10.Suprapunereaspatialda contururilordennormaldarcadasuperioardo circumscrie tare in ocluzie.Arcadasuperioardo circumscriepe
cea inferioart, iar dinlii arcadeimandibularese
pe cea mandibulard,
iar dintii mandibulari pozilioneazdmai mezialin raportcu cei ai arcadei
suntsituatimaimezial.
Tnsenstransversal
maxilare(dupdJ.P.OKESON,1993)

29

Conceptulde stabilitateocluzali:
lmplicdintricarea
a treifactori:
a) determinantul
anterior(dentar);
b) determinantulfunctional (neuromuscular);
c) determinantulposterior(articular
temporo-mandibular)
Determinantulanterior( dentar):
Stabilitateaocluzaldeste datd de eficacitateastopurilorocluzale,care realizeaprin intermedizd contactemultipozitionale
ul cuspizilorde sprijin(primari,principali,
activi),careau urmdtoarele
roluri:
a. men[indimensiunea
verticaldde ocluzie;
b. nu permitmigrdrialedintilor;
c. concentreazd
solicitdrileasupradintilor
in axullungal acestora.
Elementele
de morfologie
dentardcu
rol de sprijinal ocluzieisunt sistematizate
de cdtreAbjeangi Korbendeau
in urmdtoareletreiclase:
I. Cuspiziivestibulariai premolarilorgi
molarilor
inferiori;
II. Marginilelibereale caninilorinferiorigi
celeincizaleale incisivilor
inferiori;
gi moItr. Cuspiziipalatinali
ai premolarilor
larilorsuperiori.
in cadrulrapoartelor
normalede ocluzie (78o/")corespondentele
de angrenare
ale acestorelementemorfologice
dentare
sunturmdtoarele:
a) Pentrustopurilede clasal-a:
- cuspiziipremolarilorgi cei mezialiai
molarilorrealizeazdpunctede sprijincu
creastamarginal5
mezialdale omologului gi cea distal5a dinteluisituatmezial

30

de acesta;
cuspiziidistaliai molarilorsecunzigi ai
celor de minte gi cuspidul centrovestibularal molaruluipriminferiorcontacteazdtripodiccu fosetacentraldantagonistS.

Fig.3.11.Raportocluzalde clasal-a Angle

Fig.3.12.Contactareadento-dentard
in clasal-a
Angle

b) Pentrustopurile
de clasaa ll-a:
- marginilelibereale frontalilorinferiori
se sprijindpe fetelepalatinaleale grupului
frontalsuperior,infracingular.
Esteun raport
esenlialpentrustabilitatea
ocluzieigi pentru
asigurarea
roluluifunctional
al acestordintiTn
migcareade propulsiegi lateralitate
cu contact dento-dentar.Rapoartelevariate ale
grupuluifrontalTn intercuspidare
recunosc
maimultesituafiiclinice:
{ ocluziapsalidodontd;
/ labiodonfia
( ocluziacap la cap);
{ protruziabimaxilard
fiziologic6.
Gradulde supraacoperire
incisivi in
planverticalpoartddenumireade overbite,
in timp ce decalajul sagital intre fefele
palatinaleale frontalilorsuperiorigi cele
vestibulareale frontalilorinferioripoartd

genericdde overjet.
denumirea

Fig. 3. | 3. Ocluziapsalidodontd

Fig.3.14.Overjet-ulgi ovebite-ul

d
q
Fig.3.t5.CllVl

Fig.3.16.CllUz

Fiq.3.17.
Labiodonlie

c) Pentrustopurile
de clasaa lll-a:
gi
- cuspiziipalatinaliai premolarilor
molarilorcontacteazi foseteledistale ale
dintiloromologiinferiori,exceptdndcuspizii
mezio-palatinali
ai molarilorsuperiori,care
fosetelecentraleantagoniste.
contacteazd
in anomaliile
de cladento-maxilare
sa a ll-a gi a lll-a Angle,se modificdgi rapoartelede contactaredento-dentari.

Fiq.3.18.
Ocluzieinverrt

,.1 1 '

iy

'-{
\

til

Fiq.3.19
Openbite

Fig. 3.22.Anomaliede clasaa lll-a Angle

Fig.3.2A.Anomalieclasaa ll-a Angle

Fig.3.23.Rapoafteleocluzalecorespondente
De parteaopusAcuspizilor
activise
respectiv
ceivestibusitueazd
cei"inactivi",
lari la maxilargi cei lingualimandibulari,
fiecarefdcAndcontactnumaicu cate un
Rolul
singurversantde cuspidantagonist.

Fi9.3.21. Raryartele dento-dentarecorespondente

31

S-auscrisfoartemultedesprelocaliin
ocluzale
zarca
contactelor
maximS.Dintre multiplele
intercuspidare
au intrudoudtipuride contactdri
descrieri,
nit acceptareapentru dentafii naturalegi
pentruprotezele
fixe:tiparul"gnatologic"
de
ocluziegi cel "freedomin centric".
(orin schemeleocluzalegnatologice
ganice), promovatede Stuart gi Stallard
(1963),intercuspidarea
maximi coincide
cu relafiacentricd(pointcentric).Relatia
dintre arcadele dentare gi articulatiile
estefixatede morfotemporo-mandibulare
logia ocluzald,astfel configuratdincAt sd
determineo singurdpozitieTncaresurvine
intercuspidarea
maximS.Clasic,Tmbinarea
mecanicddintrecele doud arcadeantagonisteeste obfinutdprin tripodareacontactelorocluzale.
Schemaocluzald"freedomin centric"
presupuneexistenlala nivelocluzala unei
zone de libertatede 0,5-1 mm anterioard
pozifiei de conactarein rela[ie centricd
(Schuyler,1969),iar din punctde vedere
mecanic necesitd o contactare de tip
cuspid-suprafald.

acestoraestedublu:
a) anuleazdcomponenteleorizontaleale
fortelor ocluzale, fiind denumifi din
acestmotivcuspizideechilibru;
b) prinversantiilorde ghidajasigurdconin migcdrile
de
ducereamandibulei
lateralitate.

\
Fig. 3.24. Pantelede ghidajlaterotrusivegi
mediotrusive

Fiq.3.25.Pantelede ghidajin propulsiepe felele

palatinaleale frontalilorsuperiori

qffi

1tr

Fig.3.26. Ocluziarestrictivd(sus)gl cea eliberatd(jos).lntratamentelede reabilitareproteticdse recomandd

ultima variantd.Schemaocluzall simplificatdpresupuneca cel pu[in un cuspidsd contactezesuprafa[aan'
tagonistdptand.Datoritdsupraa@peririifrontalegi a conforma{ieifelelorpalatinaleale frontalilorsuperiori,se
producedezocluziadintilorlateralifn migdrile excursiveale mandibulei

32

Ld

b-d

p,*1
'.s*#

u L---{

Fi9.3.27. Reprezentareaschematicda conceptuluischemeiocluzalesimplificateAceastdabordare

permiteo maibundadaptabilitate
oeluzaldgi articulard(Wiskottgi Belser,1995)

fapt ce va
actualepre- inactivifiindTnugoardinocluzie,
Concepteleocluzologice
conizeazd pentru reabilitdrile protetice permiteulteriorajustareacu ugurintda recuspidulsimplifica- latiilorocluzale.Fosaantagonistd
adoptarea
unorschemeocluzale
sub formauneidet, bazate pe conceptul,, freedom in ui activse modeleazd
centric",carepermiteo mai bundadaptare presiuniconcave,astfelincAt aceastasd
protruzive,
gi a articula[iilor permiti efectuareatraiectoriilor
masticatorii
a musculaturii
gi de mediotruzie.
la iregularitdtile de laterotruzie
temporo-mandibulare
Particularitdtile
ocluzaleale celor doocluzale. Promotorii acestui principiu
(WISKOTTgi BELSER,1995)sugereazd ud conceplii ocluzologice sunt prezentate
realizareacontactelor
dentarepunctiforme in tabelul de mai jos (dupa leremia si
cuspid activ-fosd antagonistd.,cuspizii Dociu,1987).

RC# lM Longcentric+ widecofltric=

freedomin centric(ocluzie
de lM eliberatd, dupdRamfjord)
marginal6
raportocluzalcuspid/creastd
se efectueaziin lM
deglutitia
la tolidintiifroncontactedento-dentare
taligi laterali

RC=lM Pointcentric
(ocluzierestrictivd,
dupd
Lauritzen)
raporttripodiccuspid/fosetd
in RC
deglutitia
se efectueaza
dar la
contactela dintiiposteriori,
pentruproceianterioriinocluzie
tec[iamutualdin propulsie
pringhidajincizal ghidajincizalin propulsie
migcarea
de propulsie
protecliecanini
in lateralitate
functiede
in migcarea
de lateralitate
pe parteade balansTn
lipsacontactelor

33

lipsacontactelor
de parteade
balansin lateralitate

OCLUZALNEURO.
CONCEPTUL
MUSCULAR
Fatd de concepteleocluzaletradifiopdrinteal medicinale,BernardJankelson,
Tn locul pernii dentareneuromusculare,
spectiveimecaniceasupraocluzieise congi
centreazdsprestudiereaneurofiziologicd
a efectelorfunctieimuscubiopsihosocialS
lare. Prin colaborareacu DIXON gi
cd o mici cantiWilliamson
a concluzionat
tate de energiepoatefi utilizatdpentrustimulareainvoluntarda m. masticatoriprin
intermediulinervafieitrigeminalegi ale n.
facialpentrua facilitarelaxaream. mastiocluzalgi al
catori in scopuldiagnosticului
A pus la punct dispozitivul
tratamentului.
electronic
de diagnostic
ai tratamental disldeea sa de
functiei craniomandibulare.
bazd a fost aceeacd mugchiimasticatori,
corectmandibulala cracare pozitioneazd
niu, trebuiesi fie de fapt punctulfocal al
ocluzieicorecte.MedicinadentarSneuromusculardeste o paradigmamedicaldin
care ATM, musculaturamasticatoriegi
ca un anocluziadentardsuntconsiderate
samblucare se comportdconformlegilor
aplicabiletuturorsisteanatomofiziologice
melormusculo-scheletice.
reMedicinadentardneuromusculard
cunoaqtesemnelegi simptomeleocluzale
gi musculoscheletale
legatede problemele
posturalecare implicdmandibula,
coloana
cervicaldgi posturageneralda corpului.
Conceptulde medicinddentardneuromusobiective
culari adaugddategi interpretdri
modelelorprecedentemecanicede abordarea ocluziei.
se
Medicinadentardneuromusculard
referi la realizareaunormdsurdtoricu acu-

34

pentru
ratelegi utilizareaacestormdsurdtori
medicului
dentistde
a amelioracapacitatea
diferenfial
a puneun diagnostic
9i de a stabili un plan terapeuticpentru amendarea
dureriigi creareaunor restauratiistabileTn
relaxate.Princiconditiileunei musculaturi
piile medicineidentareneuromusculare
nu
se indeparteazi radical de principiile
gnatologicetraditionale.
Medicinadentard
neuromuscularS
doar adaugScunogtintelor
de bazd gnatologicedate noi disponibile
prin utilizarea
ultimelordecenii,
tehnologiei
asuprafiziolocare au permisnoi ?n[elegeri
gieioralegi a funcfieimusculare.
Astfel,pe lAngdutilizareamijloacelor
traditionalede evaluare a rapoartelor
ocluzale(utilizareahArtieide articulare,a
cerii de ocluzie,sprayurilorde ocluzie,a
gi evaluareazgomotului
foliilorindicatoare
ocluziei),medicinadentardneuromusculard apeleazdgi la o seriede mijloacespecifice,dintrecareamintim:
- Analizacomputerizatd
a ocluzieistaT-SCANlll
ticegi dinamice- dispozitivul
- BioEMG
- Electromiografie
- TENS(stimularea
electrictranscutanatd)
- Ultrasonografie
- Posturometrie
Sistemulintegratde analizi ocluzald
gloT-Scangi sistemulde electromiografie
hArbaldBioEmg.Permit,fatdde utilizarea
in
tiei de articulare,evaluareasecvential5
oclutimp a moduluiTncare se realizeazd
zia, distribuireafortei ocluzalela nivelul
gi evaluarealocalizdrii
echilibrului
arcadelor
de fo(e in cadrularcadelor.
se
Medicinadentardneuromusculard
preocupd, pornind de la lucrdrile lui

asuprapozilieicapului
Sherington,
de efectelepozitieimandibulei lor pozitieicorpului
giimplicit
ocluziei.
asupra
asupracorpuluica Tntreggi asupraefecte- gi mandibulei

Fig.S.2B.ExaminareacombinatdT-Scanlllgi BioEMGll

Fig. 3.29. llustrareaefectelorgnatologicea pozi[iondriianterioarea capului( extensiacoloaneiceruicale)

35

OCLUZIEI
CRITERIILE
FUNCTTONALE
Sunt exprimatediferit de diversele
gcoli gnatologice.Astfel, dupd Korber,
ocluzia functionaldeste caracterizati de
gasefactori:
existenfaurmdtorilor
a) Factorultimp= contactedentare
simultane;
unib) Factorulfortd = 'ega;tlizarea
formda solicitdrilor
ocluzale;
c) Factorulcantitativ= contactele
dentaremultipozitionale
;
d) Factorulcontinuitdtiisuprafetelor
ocluzale= lipsaedentatiilor;
e) Factorulde migcare= alunecarea
dento-dentarifdrd obstacole
;
de
0 Factorulformi = supfEtfetele
masticatieprezintdorientarespa-

aricularesuntreprezentaSuprafelele
te de cavitateaglenoiddpe de o parte$i de
condilulmandibuleipe de altd parte,structuri acoperitede un tesut fibrosavascular,
in contrastcu alte articulatii,care posedd
un cartilajhialin.
Panta tuberculului articular are o inclinafiede 5-55', cu o mediede 33'. Lungimea acesteipante este de 9 mm. Pe
aceastdsuprafati are loc alunecareaanterioarda condiluluimandibuleila deschidereaguriigiin migcdrile
de propulsie.

tial5.
Determinantulposterior( articular)
Este reprezentatde cdtre articulatiile
temporo-mandibulare.
Fig.3.31. Orientareaat<elorlungi condiliene
umaArticulalia
temporo-mandibulard
nd este de tip ginglimo-artroidal,adicd
Condilulmandibuleiare o formi elippermite efectuareaconcomitentdatAt a
de 8transversald
soldal6,cu dimensiunea
migcdrilorde rotatie,cdt gi de translatiea
20 mm gi de 8-10 mm antero-posterior.
condililormandibulari.
formeaPrelungirile
axelorlungicondiliene
zd un unghideschisanterior,cu valoricuprinseintre 140-1601La majoritatea
subiectilor,aceste prelungiriale axelor condifienese intersecleazdinainte de foramen magnum,Tnlr-unpunct situat lateral
probabildatofafa de planulmedio-sagital,
ritd predominanteiactivitdtii musculare
pe unadintrepa(i.
masticatorii
Meniscul articular, structurd avAnd
gi raFig. 3.30.Articulaliatemporo-mandibulard
formade lentildbiconcavi,esteavascular,
poartelestructuralenormaleale acesteia

36

i sindroamelordisfuncfdrdfibre nervoasein zonacentraldsupusd racteristicimajoritdti

presiunilor.
Rolulmeniscului
estemultiplu: lionalecraniomandibulare.
- transformdcele doud suprafeleartiDe asemenea,morfologiaarticulardgi
cularein congruente;
cinematicaacesteiasunt elementedefinitorii
- separdcavitateaarticulardin doud pentru programareaarticulatoarelor
Tn recompartimente:
unulsuperiortemporo-me- abilitdrileorale,fiind importanteindeosebi
niscal gi unul inferiormenisco-condilian,Tnclinatia
panteituberculului
confiarticular,
ambeleumplutecu lichidsinovial;
guratiaperetelui
medialal cavitdfiiglenoide,
. faciliteazd,prin caracterulginglimo- gradul
articulare.
de laxitateal ligamentelor
propulsia
mandibulei;
artroidal
al articulatiei,
- are rol de tampon,de amortizarea
presiunilor
exercitate
asupraarticulafiilor.
Anterior,menisculesteloculde inser[ie al capsuleiarticularegi al fascicolului
lateral.
superioral mugchiuluipterigoidian
Posteriorde meniscularticularse fixeazi
posteriormeniscalsau zona
atagamentul
bilaminard,tesut retromeniscalconjunctiv
vascularizat,
formatdin doud straturi:unul
superiorelasticAi altul inferiorcolagenic, Fig. 3.32. Funclionalitateanormalda complexului
fdrd proprietdtielastice.Aceasti structuri menisco-condilianal ATM la deschidereagi inchiderea gurii (dupdMalonegi Koth, 1993)
leagi menisculde pereteleposterioral
capsuleiarticulare
careinconjoardarticulaDeterminantul
funcfionalneuromus[ia. Medialgi lateralmenisculeste strdns
cular
condilieni.
atagatde poliirespectivi
Elementele
efectoare
ale cinematicii
Ligamentelearticulare
suntcelecare
mandibulare
sunt reprezentate
de cdtre
migcdrile
limiteazd,
aldturide musculaturS,
mugchii
mobilizatori
careparai mandibulei,
extreme (limite)posibileTn articula[iela
migcdri
in functiede stiticipi la diferitele
migciri functionale,
Tntdrindtotodatdcapmularea
lacarerispund.Astfel:
sulaarticulatiei.
- stimularea
migcdcorticale
determind
- ligamentul
temporomandibular;
rilevoluntare;
- ligamentul
medial;
- stimularea
debulbo-protuberentialS
- ligamentele
colaterale
migcdri
reflexe
termind
alemandibulei;
- ligamentul
sfenomandibular;
- stimularea
mezencefalicd
determind
- ligamentul
stilomandibular.
migcdrilor
automatizate.
efectuarea
morfologieigi funcfiona- Mugchii
Cunoagterea
mobilizatori
ai mandibulei
eslititii articulaliilor
temporo-mandibulare
grupelemusculare
responsabiconstitue
pentru
infelegerea
conceptului
te esenfiali
(coborArea
le de migcdrile
mandibulei
internal ATM, entitatecadezechilibrului

ffi
ffi ffi ffi
ffi ffi ffi

37

pozilieide posturd
sie)gi de mentinerea
a acesteia.

migcdmandibulei,
ridicarea
mandibulei,
propulsiegi retropulrilede lateralitate,

Fig. 3.33. Aspectepatologiceale cinematiciimenisco-condiliene

A. Disloeareameniscaldanterioardreductibild(cracmentreciproc)
B. Dislocaremeniscaldanterioareireductibild(blocai)
(dupdFuyukinMizuho,1991)

Fig. 3.34. Influenlamorfologieiarticulareasupracinematiciimandibulare

(Rosenstiel
995)
et a1.,1

38

Fig. 3.35. Mugchiimasticatorigi ceruicalicu rol fn dinamicamandibuleigi in pozilia de pasturt a acesteia

(duWJ.P OKESON,1993giCHATEAU,1975)

Maseteruleste un mugchiputernic,
patrulatergi gros, situat pe fata lateralSa
ramuluimandibulei.Datoritdagezdriisale
superficialegi a volumului,apare ca cel
mai caracteristic
mugchimasticator.Este
alcdtuitdin doud po(iuni, deosebiteprin
direcliegi agezare.Po(iuneasuperficiali
esteoblici; se prindepe margineainferioard a arcadeizigomatice,
in celedouStreimi
anterioareale acesteia,cu ajutorulunei
aponevrozerezistente,fascicolelemergin
jos gi inapoigi se inserdpe unghiulmandibulei. Portiuneaprofunddia nagterepe
margineainferioardgi fala mediali a arcaTncele doud treimipostedei zigomatice,
posteriorpo(iuneasurioaregi depdgegte
perficiali; trece apoi verticalin jos gi se
inserdpe fata lateralda ramuluimandibulei, fibreleacesteipotiuni fiind mai scurte.
O parte a portiuniiprofundeajungechiar
pAndla fataprofundda fascieitemporalegi
se poate contopicu mugchiultemporal,
fasciculecare sunt adeseaeronatsocotite
temporalului,
dar cu aceeagi
ca aparlinAnd

39

inervatieca gi maseterul.
Cele doud portiuni ale maseterului
suntfuzionateanterior,
posteriorrdmAnAnd
separateprintr-unspatiu umplutcu tesut conjunctiv.Maseterul
esteun mugchifoarteputernic,dar nu atinge fortade contractiea temporalului.
Componentaprincipaldde acliuneeste cea de
ridicare,dar datoriti oblicitdliiin plansagide pro:
tal, mugchiulare gi o componentd
pulsie. Componentade lateralitatese
datoregteportiunii superficialeorientate
oblicde sus in jos gi medial(in planfrontal),dar devineevidentdnumai?ncontraca muqchiului.
CAndcei doi
lia unilateralS
maseterise contractdsimultanTntotalitain sus
tea lor, rezultanta
aducemandibula
gi putinanterior.
Mugchiultemporal este cel mai pudispusca o lami
ternicmugchimasticator,
in evantaiin regiunea
sagitalddesfdguratd
temporald.
Are o suprafafdde originefoarteTnfosd temporald,p6ndla
tins5,pe ?ntreaga

liniatemporaliinferioardSi pe fa[a profundd a fascieitemporalecare Tiservegteca

aponevrozd.De aici, fascicoleleconverg
cuprinzAnddin toate pdrtile procesul
coronoidian
al mandibulei.
Dupddirectie,actiunegi inervatiese
pot distingetrei fascicule:a) anterior,cu o
directieaproapevertical5a fibrelor,inervat
de nervultemporalanteriorgi care trage
mandibula
Tnsus; b) mijlociu,cu fibreugor
oblicede sus in jos gi fnainte,inervatde
nervultemporalmijlociugi caretragemandibula in sus gi posterior;c) posterior,
a fibrelor,
aproapecu o directieorizontalS
inervatde nervultemporalposterior,trage
inapoi.
mandibula

Fig. 3.36. Cele treitipare normalecaracteristicede

activitatea m ugchiului temporalin intercuspidare

Temporalulare o constitufieinternd
bipenatd,prin aceastacrescAndfoartemult
sectiuneasa fiziologicdgi astfel fo(a de
contracfie(Ahlgren,1974;Papilian,1985).
Ca actiune,componentaprincipalaeste
Fibrelerelativ
ceade ridicarea mandibulei.
gi rapilungipermito scurtareapreciabild

Mugchiul pterigoidian medial (intern) este un mugchi gros, de formi

patrulaterd,agezatca gi maseterulpe rainsi pe fala mediald.
mulmandibulei,

fenomenul
de sumatie.
realizdnd

tori de ambele pe{i, componentelede

Are originepe toati intindereafosei

pterigoide,fascicolelemergAndin jos gi
posterior(ca la maseter)gi lateral(invers
de.
ca la maseter)gi se inserdpe fata mediald
Tmpreund
mandibulei.
cu maseposterioreste componenta a unghiului
Fascicolul
retractoare,care trage mandibulainapoi gi terulformeazdo chingi puternicdmusculaaducecondilulin fosaglenoiddatuncicAnd, ri, cei doi mugchifiind uniti printr-olamd
mandibulei.
la nivelulunghiului
in prealabil,acestaa fost scosprincontrac- tendinoasd
este cea
lateral.Contracliain an- Acfiuneaprincipalda mugchiului
lia pterigoidianului
Tnsus de ridicare,dar mai poseddgi o micdcomtragemandibula
samblua mugchiului
gi inapoi. Forta mugchiuluicregte cu cAt ponentede propulsie.
arcadeledentaresunt mai apropiate.FibrePrinoblicitatea
inversdin planfrontal
le lui nu sunt contractatela maximumcAnd fati de cea a maseteruluitrage mandibula
arcadeleau venit in contact;mugchiulse medial,Tncontractieunilaterald.
Prin conpoate contractaTncontinuaregi mai mult, tracfiasimultanda celortrei mugchiiridicd-

40

gi cele de propulsiese contralateralitate

gi rdmAneo rezultantd
de ridibalanseazd
Mugchiulare o constitucarea mandibulei.
sa gisindutie complexd,in profunzimea
se in total gase lame aponevrotice
(Gaspard,1972).

decirolTndeglutitie
9i mastica[ie.
Mugchiuldigastric este compusdin
mastoidiani
doui porfiuni:cea posterioard,
gi cea anterioardmandibulari,uniteprintrun tendonintermediar.

Mugchiuleste situatin parteaanterolateralda gAtuluigi se prezintdca un arc cu

concavitatea
superioari.PAnteculposterior
se inserdpe incizuramastoidiania osului
temporal,de undese indreaptdTnjos,Tnainpe tendonulinte gi medial,terminAndu-se
termediarce strdbatepartea inferioari a
mugchiuluistilohioidian.
Ajunge apoi deasupra osului hioid, igi schimbddirectia
formAndcurba amintitdgi se continudcu
fibrelecare alcdtuiescpAnteculanterioral
Acestase ?ndreaptd
anteriorgi
CAndpunctulfix este pe mandibulS, mugchiului.
ridici gi trage in sus osul hioid gi limba, medialgi se inserdpe fosetadigastrici a
deci are rol Tndeglutitie.CAndpunctulfix mandibulei.
este pe osul hioid, coboari mandibula,
Tendonulintermediar
situatdeasupra
avdndrol in masticafie.
osuluihioidesteTnlegiturd strAnsdcu corMugchiulmilohioidianeste unul lat,
carecu cel de parteaopusdformeazddiafragmagurii. Plecatede pe linia milohioidiand a mandibulei,fibrele se Tndreaptd
oblicTnjos gi ?nainte;
cele mai posterioare
se inserdpe fala anterioard
a osuluihioid,
aproapede margineasa inferioari,cele
pe rafeulmedian
anterioareinserAndu-se
fibros ?ntinsde la simfizamentonierdla
osulhioid.

Mugchiul geniohioidian este un

mugchi Tngust,cu directia antero-posterioard,situatdeasuprapotiunii medialea
milohioidianului.
Inse(iaanterioard
se situde
eazl la nivelulapofizeigeniiinferioare,
aici fibrele muscularemergAndin jos gi
inapoisprefala anterioard
a corpuluiosului
hioid.

nul mare al acestuiaprintr-ochingdfibroase, aponevrozasuprahioidiand,detagati

din tendonuldigastricului,
careTlunegtecu
mugchiul
de parteaopusd.

are un rol imCa actiune,digastricul

portantin masticatie,
princoborAreamandibulei,c6ndia punctfix pe osul hioid.CAnd
punctulfix estemandibula
gi procesulmas'
Prin contracliasd, mugchiulridici toidian,ridicdlaringele9i osul hioid,avdnd
osul hioid gi coboard mandibula,avAnd rolin deglutilie.

41

Fr##4rd4rla
*dtd't#xr#drr

rffi*,T#,#irtp'**

*%,

g.fJJI #JflTS

g,r#tllld{.$
frtct'ITtErf.
'F#Frtr/*fi
'ilFrflftfi

#uJr;tfltt*

rrrosri*gx*
/ryI{FtHtfrI/I
&rfiFlAa$itF#A/
,fs,g4ryr6dJ

iiT/fr/riufl
JFf#,{tprrt/glltJBdn/

ddraFrftilt'c,
r{{rfl:JilJs*i4ddtr

f;Ft/rtrrtl;SfJ ,r4i
-rri
Rrt{dtf

-*iI
-{f

Fig.3.37.Reprezentareantero-inferioarda complexuluimuscularcobordtoral mandibulei

@upeGERVAISR.O.,1984)

Mugchiul pterigoidian lateral (ex- procesuluicondilian.Fascicolulsuperior

tern) ocupe un loc apartein cadrulcelor esteorientatorizontalsau ugordescendent
patrumugchimasticatori,
atAtca semnifica- dinainteinapoi gi diniuntru inafard.Cel
lie filogeneticd,cAt gi ca actiune,avand inferioreste oblic dinainteinapoi, ascenactiuneaprincipalide propulsiea mandi- dent dinduntruinafar5.Componentaprineste cea de propulsie.
buleiin urmaorientdriiorizonlalecu punc- cipalda mugchiului
tragemandibulameditul fix anterior.Este un mugchigros gi O altd componentd
scurt, situat lateralgi deasuprapterigoi- al, dar numai dacd aclionezi unilateral.
tragemandibudianuluiintern,ascunsca gi acestade ra- Cea maislabdcomponentd
Esteformatdin doudpor- la in jos. CAndmugchiulse contractdbilamuramandibulei.
tiuni:fascicolulsuperiorgi cel inferior.Cel teral rdmAneactivi doar componentade
Contracliaunilateraia propulsiegi coborAre.
superior,sfenoidalsau infratemporal,
nagterepe fata infratemporalia aripiimari la produce migcareade lateropulsiea
anterior9i dedesubdeplasAnd
cu celdlaltcap inserAndu-se mandibulei
a sfenoidului,
articularcondilulde balans
pe capsulagi pe meniscularticular.Fasci- tul tuberculului
se inserdpe de parteamugchiuluicontractat.CAndse
colul inferiorsau pterigoidian
fafa lateralda lameipterigoidelaterale,pe contractd alternativ, mandibula executd
a migcdride diducfie.
in fosetapterigoidd
fixAndu-se
mandibuld

42

pfitfiffeu
'.d$fiC+rfltr.&rlt?

_rRY$ffiff*

*-+tta

as$t #ttlw

Ert#cHdir4frr

*q,UJ$rir#e
rrtr#iF.Jsic#
,4#'4t#$L
Attrtrrtrgi:or,lr
,fr,ry4qpp11
.{ct'/S#'149
.ryrr*r:***4ddr

F*Ff${HfiJS{J

"*w

"_*i3

,*f#s{r#/d,
|lafrFtllrr

r'"

-Fi

antero-inferiaarta complexuluimuscularcoborAtoral mandibulei

Fig.3.37.Beprezentare
(dupaGERVAISR.A.J 984)

Mugchiulpterigoidianlateral (ex- procesuluicondilian.Fascicolulsuperior

tern) ocupeun loc apartein cadrulcelor esteorientatorizontalsau ugordescendent
patrumugchimasticatori,
atAtca semnifica- dinainteTnapoigi dinduntruinafar6.Cel
cAt gi ca actiune,avand inferioreste oblic dinainteTnapoi,ascentie filogeneticS,
a mandi- dent dinduntruinafarS.Componentaprinactiuneaprincipalide propulsie
este cea de propulsie.
cu punc- cipalSa mugchiului
orizontale
buleiin urmaorientdrii
tul fix anterior.Este un mugchigros gi O altd componentitragemandibulamediscurt,situatlateralgi deasuprapterigoi- al, dar numai dacd aclionezi unilateral.
dianuluiintern,ascunsca gi acestade ra- Cea maislabdcomponentitragemandibuEsteformatdindoudpor- la Tnjos. CAndmugchiulse contractdbilamuramandibulei.
gi cel inferior.
Cel teral rdmAneactiv6doar componentade
superior
fiuni:fascicolul
ia propulsiegi coborAre.Contractiaunilaterasuperior,sfenoidalsau infratemporal,
pe fatainfratemporalS
a aripiimari le produce migcareade lateropulsiea
nagtere
anteriorgi dedesubdeplasAnd
cu celdlaltcap inserAndu-semandibulei
a sfenoidului,
articularcondilulde balans
pe capsula9i pe meniscul
Fasci- tul tuberculului
articular.
se inserdpe de parteamugchiuluicontractat.CAndse
colulinferiorsaupterigoidian
laterale,pe contractd alternativ,mandibulaexecutd
fafalateralS
a lameipterigoide
a migcdride diducfie.
in fosetapterigoidd
fixAndu-se
mandibuld

42

' tsF:- E\t

.f/

- l' -

-\

I
I

tno--..o*

,finndrdese

InoQo.s##{S

/nsrfra

p&wy*il*o*iw
ffis$h/

ihd+ntr,#Sf

muscularpterigoidian(dupaGERVAISR.O.,1984)
a comptexului
Fig.S.3B.Reprezentareaschematicd

43

CAPITOLUL4

Po4Til
rulrrnilrilrAlrGn[ltr0rA]t
DlBUIIR]
ConstituierapoartecraniomandibulaFacilitarea
induceriirelalieide posture cu importantdatdtin inlelegereadiferite- rd este realizatdprin utilizareaunor teste
lor aspecteale cinematicii
mandibulare,
cdt foneticecare au insd mai multsemnificatie
gi aplicativiin examinarea
pacientului
pen- funclionalddecAtde posturi:
gi a
tru stabilireacorecti a diagnosticului
a. testulWild:pacientulpronunldcuconduiteiterapeutice.
vintece conlinfonema"A"-mama,
Ema,Ohio
POZTTTA
FTZTOLOGTCA
DE POSTUb. testulSilvermann:
utilizeazdcuvinnA(nepnus)
te ce conlinfonema"S"-pas,dusEste o relafie posturale"staticd" a
intors
mandibulei
fatd de maxilar,Tncaregrupele
c. testulRobinson-veverifd,ferfenild
musculareantagoniste
se afld intr-unrelad. numdrdtoarea
de la 60 la 70
tiv echilibru
tonic.
Dupi deglutiliesau dupi utilizarea
in aceastdpozi[ie,Tntrearcadeledentajos, Tncondiliile
re se poateevidenliao ugoari inocluziede unuiadin testelede mai
1,2-4 mm, cunoscuti?n literaturaproteticd menlionate,bolnavulrimAnein poziliade
sub denumireade 'Treewayspace",iar di- posturd.
Apreciem corectitudinearelaliei de
mensiunea
verticalda etajuluiinferioral fetei
in poziliafiziologicide posturdpoarti de- posturdverificAndreperelecaracteristic6.
Reperelerelaliei de posturi:
numireade dimensiune
verticalS
de repaus(
- articular: condilii centrali in
DVR). Ea este inconstantdgi variabili in
funcfie de anumiti factori de ordin loco- cavitSlile glenoide (point centric) sau
pozilionalianteriorcu 0,2-1,7mm(longregionalgi general(leremiagi Daciu,1984
Inducereaclinici a relatiei de pos- centric)
- muscular:echilibrutonicantigravific
turi
- osos:dimensiunea
verticalS
de posin vedereaoblineriirelalieide posturd
etajuluimijsunt necesareanumitecondilii:bolnavul
va tur5 mai mareca dimensiunea
fi agezatcu capul nesprijinit,in cabinetat- lociucu valoareaspafiuluide inocluziettzimosferava fi calmi, pldcutS,zgomotele ologicH
reduse,luminagi culorilenestridente,iar
- dentar: evidenliereagi m6surarea
conversalia cu pacientul va fi una spaliuluiminimde vorbire
Bolnavulva respiralinigtit,
ldsAnd
obignuitd.
- labial:buzeleinchidfantalabialSf5mandibula sub influenfa reflexului de ri a se contractasau rbsfdnge
pozilionare
a mandibulei
antigravific.
- lingual:existanlaspaliuluiDonders

44

ca fiindpozitia
ce influ- finitiidescriurelatiacentricd
Dintrefactoriiloco-reoionali
mandibulari.
a condililor
enteazdpozitiade posturda mandibulei cea mairetrudatd
in
intrucAtaceastdpozifieestedeterminatd
amintim:
temarticulatiei
muscula- principalde ligamentele
- pozitialimbiigi tonicitatea
pozi'
poromandibulare,
ea a fostdenumitd
turiilinguo-orofaciale;
Ea a devenitutild prote(deex. respira- lie ligamentard.
respiratiei
- caracterul
utilifiindo pozitiereproductibilS,
ticienilor,
tia oral5);
zabilS in tratamentuledentafieitotale
gia gAtului;
- pozitiacapului
(Boucher,
1970).
emo[ionale;
- circumstantele
Reperelerelalieicentrice:
- vArsta;
- articular: condilii centrati in
- oboseala;
cavittlileglenoide
dureroase;
- stEripatologice
- muscular:contraclieechilibratta
- afectiuni
aleATM;
i manducatoare
Factoriigeneralicare pot influenfa musculaturi
vertical5
centric5
- osos:dimensiunea
verticald
de repaussuntredimensiunea
mijlociu
egalScua etalului
prezentali
de :
- dentar:evidenlierea
9i m5surarea
care modificdexci- st5ripatologice
ra(hipocalcemie,spaliuluiminimde vorbire;examinarea
tabilitateaneuromuscularb
prezenlapoin-,
poartelorinterarcadice;
toxemie);
in centric
saua freedom
ca celedinboala long-,wide-centric
- spasmemusculare
f5- labial:buzeleinchidfantalabialS
Parkinson,
saudinmiastenie;
(stricni- rb a secontracta
saur5sfrAnge
medicamentoase
- intoxicatii
Donders
- lingual:lipsaspafiului
n;).
acesteiconstante
Ulterior,importanta
Inocluziafiziologicddin pozitiade
a cdpdtatimportanli9i
posturdmandibulard
variazdTnraportin- craniomandibulare
in acest
conjuncte.
verticalS in domeniulproteticii
cu dimensiunea
verspropor[ional
primelor
studiielectromioacest sens,concluziile
regdsim
de ocluzie( DVO). Deseori
raportTnsituatiilede edentatiiparfialeex- graficeau sugeratci functiamugchilor
c6ndcondiestemaiechilibratd
in cazurilein cares-au masticatori
tinsegi subtotale,
efectuatajustdriocluzaleeronate,in abra- lii se situeazdin rela[ie centricd,iar
in
mximdse realizeazd
Tncazulreconstituirilorintercuspidarea
ziunilepatologice,
au
dento- aceastdrelalie.Mul[iani, practicienii
in anomalii
protetice
in subocluzie,
acceptatacesteprincipiigenerale9i au
addnci.
maxilare
detipulocluziilor
ca fiindcea mai
rela[iacentricd
considerat
poziliea condililor
mandibulari.
fiziologici
CENTRrcA
DERELATIE
POZITIA
biomein domeniul
recente
Achiziliile
Termenulde relatiecentricd a fost
temporodentardsubdiferitede- canicii gi funclieiarticulatiilor
Tnmedicina
utilizat
puninsdsubsemnulTntrebdrii
in generalpoziliamandi- mandibulare
finilii,desemnAnd
ca cea maistabildpozitie
se gdsesc pozitiaretrudatd
mandibulari
buleiin carecondilii
glenoiin cavitdtile
Primelede- ortopedicd
a condililor
intr-opoziliestabildortopedic.

45

de. Progresele
fdcutein ultimii20 de ani Tn glenoidein cursul migcdrilorfunclionale.
pozitionald,
domeniulgnatologieiau determinatchiar Stabilitatea
staticda articula[iindoieliprivindcaracterulunic Ai nemodifi- ei, nu estedeterminatide meniscularticucabil pe parcursulvietiia rela[ieicentrice, lar. La fel ca in oricarearticulaliea orgaavAndin vedereremodel5rile
continuela nismului,stabilitateapozi[ionaldeste decare sunt supuse structurilearticulatiilor terminatdde citre musculaturaasociatd
temporo-mandibulare.
Astdzi,termenulde acesteia,care previnedislocareasupraferelatiecentricdeste oarecumconfuz,defi- telor articulare.For[ele directionaleale
nilia fiind modificatd.in timp ce primele acesteimusculaturi
determinipozi{iaartidefini[ii (Ramfjord,1961;Boucher,1970) culari stabileortopedic.Principaliimugchi
descriaucondiliica fiind situa[iin pozi[ia care stabilizeazdATM-urilesunt cei ridicdcea mai retrudatS,sau posterioard,ulterior tori ai mandibulei.
Directiaforteiplasatepe
s-a sugeratcd acegtiase situeazdin pozi- condilide citre maseteri 9i pterigoidienii
[ia lor cea mai Tnaltiin cavitdfileglenoide. mediali (interni) este supero-anterioard.
Pe de ahe parte,existdalti autoricare pro- Degimugchiitemporaliau gi fibreorientate
pun ca nici unadintreacestedefini[iisd nu posterior,totugidirecliaprincipaldde ridifie acceptateca fiind cele mai fiziologice care a condililoreste verticald(Du Brul,
poziliicondiliene,
gi sugereazdpozitiacon- 1980).Acestetrei grupemusculare
suntin
primul
dililorca fiindidealSintr-osituatieanterioarAnd responsabile
de pozi[ionarea
rd gi ugorcoborAtdpe panteleeminen[elor staticdgi de stabilitatea
condililor,
o contriarticulare.Cu toateacestepdrericontradic- buliein acestsens aducAndu-gi
gi fascicotorii, practicianul
este totugicel care este lul inferioral pterigoidianului
extern.
pus in situatia sd asigure tratamentul
in poziliade posturd,tdrlnicio influadecvatpacientilor
sdi, fiind de aceeane- enfd din parteafactorilorocluzali,condilii
prinacfiuneatonusuluimuscesard examinareagi evaluareatuturor suntstabilizati
pentrua trageconcluziiperti- cularal ridicdtorilor
informaliilor,
gi a fascicolului
inferior
nente,pe baza cdrorasd se bazezeatitu- al pterigoidianului
lateral.Mugchiitemporali
pozifioneazd
dineaterapeuticd.
condiliiin directiesuperioari
in stabilireacriteriilorpozilieicond- TncavitateaglenoidS,in timp ce maseterii
ilienearticulare
stabile,optimedin punctde 9i pterigoidienii
internipozitioneazd
condilii
vedereortopedic,este necesardexamina- supero-anterior.
Tonusulfascicolelorinferea amdnun[itda structurilorarticulare rioare ale pterigoidienilor
externi pozifiotemporo-mandibulare.
Meniscul articular neazd condiliiin direc[ieanterioar6,pe
este alcdtuitdin fibre densede tesutcon- panteleposterioare
ale eminen[elor
articujunctiv,lipsindelementele
givasnervoase
lare. in consecinld,pozifiaarticularicea
culare.Aceastdcaracteristicd
Tipermitesd mai stabildortopedicdictati de actiunea
suportefor[eputernicefdrd a fi afectatmor- musculardeste aceeain care condiliise
fologic,sau de inducerea
stimulilor
algici. localizeazdin pozitialor cea mai inaltd gi
Rolulmeniscului
esteacelade a separa,a
anterioard
in cavit5$leglenoide,rdmAndnd
protejagi a stabilizacondiliiin cavitdtile pe panteleposterioare
ale eminenlelor
arti-

46

meniscaldgi de tonicitatea
fascicolului
superioral pterigoidianului
extern.Acestdin
urmi determinantpoate cauza rotatii ale
pe condilin limitapermisdde
meniscului
spa[iilearticulare(determinate
de presiugi de grosimea
posneaarticulard)
marginii
terioarea meniscului.

culare. Aceastd descrierenu este insd

gi
completd,dacd nu se ia Tnconsiderare
pozitiameniscului
Relafiaarticulaarticular.
rd optimdse obtinenumaicAndmeniscurile se interpunadecvatintre condiligi caviPozitiameniscurilor
in artitdlilearticulare.
culatiiin repauseste influen[atd
de presiunea intraarticulard, de
morfologia

t
I

t
t
a
a
a
a

a mandibuleif$d de baza craniului

Fig.4.l. Pozi[iastabildmusculo-scheletald

Definitiacompletda celei mai stabile

pozitiiarticularedin punctde vedereortopediceste deci aceea?n care condiliise
Tn
situeazdin pozitialor antero-superioard
fosele articulare,fiind plasafipe pantele
posterioareale eminenfelorarticulare,cu
meniscurile corespondente interpuse
adecvat.in momentulin carese produceo
fdrd
contrac[iemai puternicda ridicdtorilor,
nici o influentdocluzalS,
stabilitatea
articulard ortopedicdeste menlinutd.in consecintd, aceastdpozifiepoate fi consideratd
ca fiind cea mai stabild pozilie musculoscheletalda mandibulei,in care suprafefele gi fesuturilearticularese dispunastfel
incAtsd nu suferenicio vdtdmare.
Daci ligamentelearticulareprezintd
un oarecaregradde laxitate,sausuntchiar
distruse,la plasareacondililorin pozi[ia
superioardin cavitdtileglenoidepoatese

47

apardun oarecaregradde deplasareantero-posterioard.

Cu cAt estemai posterioard fo(a plasatdpe mandibuld,
cu atAtintinderealigamentelor
va fi mai accentuatiiar
pozitiacondililor
va fi mai posterioard.
Gra.
variazd
duf de libertateantero-posterioard
Tnfuncfiede stareade sdndtatea fesuturilor articulare.O articulatiesdndtoasdpermite un gradfoartemic de deplasareposterioari a condiluluidin pozifia stabili
musculo-scheletal6.
Tn majoritateaarticulaliiloraceastd
deplasareeste foarte redusd(1 mm sau
mai pu!in).Dacdaparmodificiritn structurilearticularecum sunt alungirealigamentelor sau fenomenepatologiceTnarticulatie, posibilitateade deplasare anteroposterioaria condililorpoatefi mai mare.
TrebuierelinutTnsdfaptulcd poziliasuper(retrudatd)
ioari gi posterioard
a condililor

nu este una fiziologicd.in aceastdpozilie,

pe portiuneapostefo(ele se direc[ioneazd
rioard a menisculuigi pe tesutul retromeniscal.Acestaspectaccentueaziodatd
in plus faptulcd pozitiacondiliandsuperioari gi posterioardnu este una optimd
functionalpentru articulatie.Este totodati
interesantfaptul cd ligamentelearticulare
nu participide fapt activla functiaarticulaelementede limitarea
re, reprezentAnd
migcdrilor articulare extreme. Cu toate
acestea,pentruo lungdperioaddde timp
in stomatologies-a discutatoportunitatea
ca
utilizdriiacesteipozitiilimiti ligamentare
condililor.
una optimdpentrupozitionarea
O asemeneasituareextremdnu poatefi
ca optimdpentrunici o articuconsideratd
intrucAtuneorieste
lalie a organismului.
dificil clinic si se apreciezecondi{iile
gi cele extracapsulare
ale
intracapsulare
este recomandabilsd nu se
articulafiilor,
exercite forfe directionateposterior pe
de a determina
mandibuldin Tncercarea
pozitiamusculoscheletald
stabilSa articulatiilor.Accentultrebuiepus pe ghidarea,sau
condililorin pozifialor cea
directionarea
in cavitdtileglenoimai Tnaltdgi anterioard
de. Aceastase poate realizafie prin tehnicile de conduceremanuald,cu conditiade
a nu se exercitaforte prea puternice,fie
prin actiunea musculaturiiinsigi. ldeea
esentialia celoramintitemaisus estedeci
aceea cd relafiacentricese definegteca
fiind pozifiacea mai Tnalt5,cea mai anterioari gi mediand?ncavitdtileglenoide,cu
meniscurilearticulareinterpuseadecvat.
Deci, relatiacentrici gi pozifiamusculoscheletali pot fi considerate identice.
Aceastddefinitie,larg acceptatdla ora actualdpe plan mondial(definitdca atare9i

48

in glosarultermenilorprotetici)a fost introdusi pentruprimadatdde cdtrePhillips

(1985) ca pozilia A.U.M (anterior-most,
upper-most,middle-most),identificatdoaal lui
recumcu conceptulde miocentricitate
la vechiulconJankelson,ca o alternativd
ceptgi la metodelede conduceremanuald
care determindin generalo pozitieforfatd,
a mandibulei.
multpreaposterioard
relafieicentriceestediDeterminarea
feritdea depinzdndde tipulde edentatieal
pacientuluigi de stabilitateaocluzaldpe
care o oferd dintii restanti.Instabilitatea
relatieicentriceducela utilizareaunormachete de ocluziegi a unor metode mai
complexe.
Determinarearela[iei centrice la pacientuldentatse poaterealizaprin mai multe
metodemai multsau mai pufinagreatede
mediciistomatologi:Ramfjord,LauritzenBarrelle,Dawson,Jankelson.
MetodaRamfjord
Pacientuleste agezatTnfotoliu,relaiar spdxat,cu tetieraagezatdsuboccipital,
cere
Operatorul
tarulla un unghide 60-70e.
pacientului
s5-girelaxezemugchiimembreinferioaiegi spatelui,cefeigi
lor superioare,
fetei.Pacientul
esteinvitatsd respirelinigtit
pe nas,fixAndcu privireaun punctaflat la
30-40cm. Pentrua obfineo relaxaremusculardcAt mai perfectdse recomandSpacientuluis5-gioboseascimugchiiprin miglargi a guriigi menlinecdride deschidere
reapozi[iei1-2minute.in cursuldetermindrii trebuieasiguratecondi[iide mediucode
indepirtAndposibilitdtile
respunzdtoare,
stresare'a pacientului,prin introducerea
acestuiaintr-un cabinet linigtit,tdrd zgo-

mot, variatiide luminS,pentrua-i oferi o

atmosferdcalmd,propiceconcentrdriiasupra probeipe care o executdm.in timpul
determindrii,practicianultrebuie sd vorbeascdcu vocejoas6,monotondgi fermd,
exercitAndu-gi
astfel influenfaasuprabolnavului,pAnSla induc[iahipnoticS,daci
esteposibil(41,254,255).
Operatorulplaseazdindexul mAinii
drepte sub menton,iar policeleaceleiagi
mAinipe fa[a vestibulard
a incisivilormandibulari,dirijAndmandibulain migcdrile
salede inchideregi deschidere.
Policeleva impiedicacontactulcu antagonigtii.Pacientulva fi sfdtuitsi sprijine
limbape plangeulgurii sau in zona anterioarda palatuluidur. RamfjordesteTmpovArfuluilimbiispreposterior
trivardsturndrii
sau faringe,deoareceacestaar duce la
deplasareacondiluluiinapoi gi in jos. in
momentul?ncare practicianulare senzatia
cd pacientulnu se mai opune migcdrii
mandibulare,
se cautd mai intAi limitarea
migciriide inchideregi deschidere,
in aga
fel incAtcondilulsd efectuezeo migcarede
rotatiepuri.
Se prindecu mAnastAngdrdsturnatd
arcadamaxilard,astfelca policele9i indexul sd se plasezeeu pulpape fa[aocluzald
gi si o acoperein parte.Paa premolarilor
cientuleste invitatsd inchiddgurapAndla
primulcontactdentar,timpTncaredegetele
mAiniist6ngi se retrag treptat de pe fafa
Atingereaarcadei
ocluzalda premolarilor.
mandibulare
cu pulpadegetelorare drept
efect indepdrtareareflexeloranormalecu
punct de plecareparodontal,iar unghia
policeluide la mAnadreapt6,in contactcu
incisiviisuperiori,joacd rolul unui plan in-

49

clinatpe care luneci mandibula.

Migcarea
este repetatdpAndavem siguranlarepropozitieicentrice.
ductibilitdtii
MetodaBarrelle- Lauritzen
in scopulinregistrdriirelalieicentrice,
Barrellerecomanddpresiuneamandibulei
practicatdcu o sincitre supero-posterior,
gurd mAnd. Policele este agezat
prementonier,iar indexul indoit sub
menton.Bolnavuleste agezatTnfotoliucu
capulsprijinitin tetierd.Operatorul,
agezat
in dreapta gi in fata subiectuluiprinde
mentonulacestuiacu mAnadreaptdavAnd
indexul indoit sub menton gi policele
prementonier.
RealizAnd
o presiunedirijatd
spre articulatiatemporo-mandibular5,
el
gi deschidere,
imprimdmigcdride Tnchidere
cu amplitudinedin ce in ce mai redus6,
Tn
urmdrindplasareacentricda mandibulei
raportcu craniul.
Pentrua nu realizacompresiunea
in
articulatiatemporo-mandibulard
se recomanddca pe mdsurdce amplitudinea
scapresiunea
de in faza finalda determindrii
sd se reducd.Bolnavuleste invitatsd pdslrezepozifiamandibulo-craniand
a primului
contactdentar,dupd care se controleazd
reperele relatiei centrice. Daci reperele
articulargi muscularsunt normale,iar contactul dentar inegal, atunci tulburarea
ocluzaldtrebuie Tndepdrtatdpentru a se
ob{inerelaliacentricd.
Metoda Peter Dawson
Metoda lui Dawsonse bazeazdpe
obtinerearelatieicentriceTnpozifiepasivS,
ligamentard.Pacientuleste agezatTnpozilie culcat,cu capulin ugoardextensie,ast-

in timpce policeleamin sus, iar inainteagonionului,

fel ca bdrbiasi fie ?ndreptatd
prementonier,
cdtre
belormdiniactioneazd
gdtulintins.
astfelo basculaMedicul se afld in pozitie agezat, inapoigi inferior,realizAnd
pAndcAndextremitatea
sa
postero-lateral,
tinAnd capul pacientului re a mandibulei
bine fixat intre antebratulstAnggi cutiato- superioardgi posterioardse fixeazdpe ingi pantaarticularda turacicd.Ultimele4 degeteale ambelormAini serfialigamentard
temporalanterior.
se ageazdsub margineabazilarda mandi- berculului
bulei,tdrd a exercitapresiunipe tesuturile
MetodaBrill
?nsus
mandibula
moi ale gdtului,orientAnd
in principiu,metodaprof.Brilldin Cogiinapoi.Policele
ambelormAinise ageazd
rela[iei
prementonierin dreptul simfizei,fdrd a penhaga urmdregte?nregistrarea
adicda unei pozi[iipasivea
producepresiunidureroasepe pd(ile moi, ligamentare,
fa[a de craniu,in cadrulcdreia
presiuneugor in jos gi inapoi. mandibulei
exercitAnd
exclude contributia mugchilor
MAinilenu trebuiesd faci presiuniintem- se
Pentruaceasta,Brillutilizeapestive,mandibulafiind dirijatdugorcdtre manducatori.
conrelatia centrice.Se imprimd mandibulei zd poziliaculcatpentrua Tndepdrta
care ar pugi inchidere,de am- tracfiamusculariantigravificd
migcdride deschidere
plitudineredusi (2-3mm),invitAndpacien- tea altera pozifialigamentari.Agezatin
DupEpdrerea pozitiade electieculcat,sistemulnervos
tul la relaxaregi colaborare.
largdpune mugchii centralal pacientuluinu mai primegteimautorului,deschiderea
in tensiunegi face ca pacientulsd se opu- pulsuriactivatoareale tonusuluide la o
fapt pentrucand migcdrii;
Tncazulunuitrismusstr6ns,o seriede structuriperiferice,
de deschiderede 1 mm este re relaxareamusculardeste mult uguratd.
amplitudine
pentrureperarea
relalieicentrice. in acelagiscop, pacientuleste sfdtuit sd
suficientd
a palatului
Autorul este Tmpotrivacontactului sprijinelimbain zonaanterioard
dentarTnfazeleterminalecel pufinpentru 9i sd executemigcirilentepentrua deveni
unuimugchi
de efectulcontracliei
Tnceputulprobei, deoareceinterferenfele congtient
ocluzaleactiveazdspasmelemuscularegi saualtul.
La un numdrde subiecfiautorula utirelaxdrii,
deduc la durerigi imposibilitatea
viind mandibulade la relatiacentricd.Se lizat examenulelectromiograficpentru a
contractia
repetd migcareapAnd se simte absenta obignuipacientiisd-gicontroleze
(75).
autorului,in
muscularS.
Dupd observa[iile
oricdreiopozifiidin parteapacientului
O presiunedirijati spre inapoigi su- 15-30minuteto[i subiectiiau dobdndito
perior,face ca mandibulasi basculezeTn notabildabilitatein a-gicontrolacontracfia
in acelagimod,Brillgi Trydeigi
jurul insertiei ligamentare,determinAnd musculard.
coborArea
condiluluiin cavitateaglenoidd. deprindpacientiiaflafiin pozi[ieculcat,ca
s5 ajungdla poziDin aceastd cauzd, Peter Dawson reco- migcAndugormandibula
Pentrupacienliide vArstd
manddpresiuneacdtresuperior,exercitatd lia ligamentard.
imediat medie,10 minutesunt suficientepentrua
pe margineabazilarda mandibulei

50

Tntimp ce pentru
deveniocluzo-congtienti,
persoanelein vArstdau fost necesaie30
minute.
gi efectuaDupdrelaxareapacientului
rea de migcSride rotaliepurd, pacientul
esterugatsd efectuezecalmin continuare
migcarea,Tntimp ce degeteleoperatorului
insotindatingugormandibulapacientului,
o in migcdrilesale pAni cdnd percepeun
semn foarte ugor al goculuicondiluluiin
pozifiafinald.
Metodalui Brillgi Trydeare avantajul
c5, utilizdndpozi[iaculcat,elimindcontracne{orfAndmanfia musculariantigravific5,
metodei
Dezavantajul
dibulaspreposterior.
constdin faptulcd pozitiaculcatnu este o
pozifie functionald pentru sistemul
stomatognat.
MetodaJankelson
in stabilirea relaliei mandibulocranienenormaleliteraturade specialitate
atribuie,Tn ultimultimp, un rol primordial
introneuromuscular,
sistemului
Jankelson
gi practicastomatologiducAndin literatura
relatie
ci noliunilede pozitiemiocentricS,
gi ocluziemiocentricd,
bazate
miocentricd
proprioceptiv
pe feed-back-ul
de echilibrare
gradatda contraclieigrupelormusculare
antagonice.
in scopulobfineriirelalieimiocentrice,
recomandd
utilizarea
Jankelson
miomonitorului
- un sistemelectroniccu
ajutorul cdruia dezaferenteazdreflexele
proprioceptive
anormalede ob[inerea relaincercAndsd inducdrelatia
[iei miocentrice,
miocentricdprin excita[iigradateca intensisingulatate,duratdgi formda impulsurilor
re sau a trenurilor
de impulsuri.

51

MetodaLucia
Luciapropuneo metoddoriginaldcare utilizeazio piesi micd acrilic5,numitd
jig anterior gi care are un design astfel
conceputincAtsd se poataadaptala nivelul incisivilorcentrali maxilaricu ajutorul
unui materialtermoplastic.
Jig-ulare o suprafatdplan6 care vine in contactcu margineaincizalda incisivilor
mandibulari.

Fiq.4.2.MetodaLucia(dupdBumann,2002)

Esteabsolutesentialca axul incisivipe

lor mandibularisd fie perpendicular
suprafafdplani a jig-ului,astfelincAtsd nu
mandibulei
spre anterior
aparddeflectarea
sd
CAndi se cerepacientului
sau posterior.
reahzezeocluzie,el va contactadoar la
sd realiniveluljig-ului.Se cere pacientului
zeze ugoare propulsii gi retropulsiiale

mandibuleiavAndaplicatdo hArtiede arti- terminale bicondiliene).

culafiela nivelfrontal.Spatiuldintrearcade
POZTTTA
DE TNTERCUSPIDARE
se va umplecu materialsiliconicspecial.
MAXMA
Luciaconsiderdcd pozitiacea mai posteriEa definegterelatiastabilitdintre arcaor inscrisdesterelatiacentricd(fig.4.3).
caracterizatiprin
dele dentareantagoniste,
prezenfa numdrului maxim de contacte
ri ocluzale).
ntarepunctiforme(stopu
dento-de
lmportantaacestei pozilii constd Tn
faptulcd ea:
- asigur6stabilitateamandibuleifatd
de maxilar;
egalSgi
- permitecontractiasimetric6,
maxim5a mugchilorridicitoriai mandibulei;
- orienteaz5fortele ocluzalein axul
lungal dintilor;
- anuleazSgi compenseazi fortele
orizontale.
Intercuspidarea
maximdnu poate fi
consideratiinsd o pozitiediagnostici,deoareceraportuldintremandibuldgi maxilar
poateTmbricacel pufintreiaspecte:
maximd coincide
a) Intercuspidarea
Fig.4.3.Dufr Bumann,2002
cu pozifiade relatiecentricda mandibulei
pe
Pe considerenteleprezentate mai (pointcentric),situatie care o regdsim
proporliede 12/oa cazurilor.in relasus, din punctde vedereanatomic,putem intr-o
maximd se
trage concluziacd pozilia cea mai inaltd gi tie centricd,intercuspidarea
prin urmdtorii parametri
anterioarda complexelormenisco-condilie- caracterizeazd
ne, pe panteleposterioareale eminenlelor ocluzali:
- liniilemedieneale arcadelor
suntsiarticulare este cea mai fiziologicd din perspectivd ortopedid. Din punctul de vedere tuate?nacelagiplan
- prezentaunitdtilormasticatorii;
al activitdlii neuromusculare,se pare cd
- cheiade ocluziea luiAngle,
aceastdpozi{ie stabild musculo-scheletald
a dintilorar- pozitionarea
distalizatd
a condititor mandibutari este optimd. in
in raportcu cei ai arcadei
sfirgit, aceastdpozilie are avantaiulprote- cadeisuperioare
tic de a fi reproductibild,intrucAtin aceastd inferioare;
- feteledistaleale ultimilormolarise
pozilie condilii se situeazd intr-a pozilie
inaltd limitd din care se pot executa migcd- afldTnacelagiplan;
- circumscrierea
cuspizilorvestibulari
rile balama terminale (in jurul axei balama

52

inferioride cdtrecei superiori;

- situareaorali a cuspizilor
lingualiin
raportcu cei palatinali.
b) Pozitia de intercuspidaremaximd
nu coincidecu cea de relatiecentricda
mandibulei.
Situafiapoate?mbricaaspecte
fiziologiceatuncicdnd este posibildugoara
alunecaresagitalda mandibulei,
cu contactaredentari, din pozifiade relatiecentricdTn
cea de intercuspidare
maximS.Aceastdalunecareare loc pe o suprafatdde 1,25-1,5
mm gi poarti denumireade longcentric.De
gi
multeori aceastdalternativdse Tnsofegte
cu posibilitatea
uneiugoaredeplasirilatera-

le a cuspidului
de sprijin?nfosaantagonistd
(widecentric),
libertate
aceastd
dedeplasare
purtAnd
genericide
a cuspidului
denumirea
freedomin centric,caracteristicd
rapoartelor
de contactare
in care vArfulcuspiduluide
in
sprijinestemaimicdecAtfosaantagonisti
care angreneazd,
realizAndu-se
mi;carea
(cu libertate
de deplasare
atAtsagitalcdt 9i
transversal).
Aceastdlibertate
de deplasare
a cuspidului
de sprijin,,incentric"
a fostdescrisdde MarioSpirgisubdenumirea
de ,,
triunghi
El areo bazd
de tolerantiocluzald".
posterior
gi o inSlfime
de 2 mmorientatd
de
0.2-1.75
mm.

WIDECENTRIC

LONGCENTRIC

RC

WIDECENTRIC
Fig. 4.4. Triunghiullui Mario Spirgi

Acesteposibilitititrebuiediferentiate
Tnsdde intercuspidarea
maximdimpusi(de
?n
necesitate,
habitualS),
de convenien[d,
carecontactarea
dento-dentard
se produce
in afara relatieicentricegi in afara long
centricului.
Ea poatefi compensatd
de m'ljloacelepropriide apdrareale sistemului
orofacial
amintite,
darde multeoriea devine
decompensati
cAndrezervele
de autoapirare se epuizeazl.Figurade maijosilustreazd
posibilelerapoarteintre pozitiade relalie
maximS,
centricdgi cea de intercuspidare
agacum acesteapotfi eviden[iate
cu hdrtie
primului
molarinferior.
dearticulare
la nivelul
Examenulocluzal" static"constdTn
mod uzualTnevaluarea
rapoartelor
oclugi sagital.
zaleTnplanvertical,
transversal

53

Examinarea?nacestultimplan face referire la consacratacheie de ocluziea lui

Angle.Din punctde vederegnatoprotetic
Tnsd,examinareastaticdin intercuspidare
maximd trebuie sd eviden[iezestopurile
ocluzale (cantitativgi calitativ)in intercuspidaremaximdgi in rela[iecentricdgi
pe bazaacestorastabilireatipuluide con(point-centric,
longtactaredento-dentard
centric,wide freedomin centric),si aprecieze naturacurbelorsagitaldgi transversaldale ocluziei,sd aprecieze
dimensiunea
vertical5de repausgi spatiulde inocluzie.
Apreciereacorecti a acestorelementeeste posibil5 insd numai printr-o abordare
gnatologicda rapoartelorde ocluzie;medicul stomatologtrebuiesd congtientizeze

abordezeobiectiveleacesteietapeca o
craniodeterminarede fapt a "raportului
f iziologic".
mandibular

faptulc5, ori de cAteori in activitateapracticd de zi cu zi se confruntdcu fazatehnicd

a ocluziei", l trebuiesd
de " inregistrare

lf;c
SIH

Pointcentric

Longcentric

lM impusi

Fig.4.5. Posibilitdliderela[iiintreRC gi lM

La ora actualdmajoritateaspecialigtilor utilizeazdincd pentruanalizastaticda

relafiilorde ocluziesistemulde clasificare
conceputde EdwardAngle
al malocluziilor
in 1899,considerAndclasa l-a a acestui
sistemca fiind prototipulideal al relafiei
ocluzalestatice.
Nici chiaraceastdclasdde ocluzienu
este corect evaluatdin activitateaclinicd,
dintre
deoarecesimplaaprecierea raportului
de ocluzie
Fig.4.6. Raportul"neutral"
( clasal-aAngle)dupd BASTIENG.8., 1983
al primuluimolar
cuspidulmezio-vestibular
vestisuperiorcu primulgantde descdrcare
bular al molaruluiomoniminferiornu este
suficientdpentrua definiocluzianormal6,in
lipsa contactuluiobligatoriual cuspidului
al primuluimolarsuperiorcu
disto-vestibular
al molaruluisecuspidulmezio-vestibular
(M.l.KATZ,
1992).
cundmandibular
Raportarea
ocluzieila pozitiape careo
au cei doi condilimandibulariTn cavitdtile
Fig. 4.7. Raportul"neutral"presupunenu numai
glenoideeste esentialdpentrureugitatrata- raportulcaracteristical cuspiduluimezio-vestibular
mentuluiprotetic.Dupi cum se poateobser- al primuluimolarsuperiorcu ganlulmezialde des'
drcare de pe suprafalavestibularda omologului
va din exempleleilustratemai jos, nu intotdeaunao relafieperfectdocluzaldcorespun- inferior(imagineade jos),dar gi contactareaobligaa cuspiduluidisto-vestibularal primuluimolar
de unor rapoarte fiziologicecranioman- torie
supertorcu cuspidulmezio-vestibularal molarului
dibulare.
secundinferior(desenulsuperior)(KATZ,I982)

54

Examenulobiectival ocluzieitrebuie
sd eviden[iezein primulrAndcare este pozifiastabilSortopedic
in cavititia condililor
le glenoidegi apoisd stabileascd
tiparulde
raportatla aceascontactaredento-dentard
Intercuspite situatiecranio-mandibulard.
dareamaximdevidenfiatd
la examenulclipoatefi de fapt o
nic obiectival pacientului

Fiq.4.8. Un raportde ocluzieapareil pertect

estede fapt consecinlatranslalieicondilienepe
panta tubercuIuIui articuIar gi hiperactivitdlii
m ugchiuIui pterigoidianextern

intercuspidare
de necesitate,impusd de
contactepremature
in arculde inchidereal
mandibuleiTn relatiecentricd,care determinrigi pozitiondriinstabileale unuiasau
ambilorcondili mandibulariin articulatiile
Din acest motiv,determicorespondente.
nareapozilieide relafiecentricdgi raportareaacesteiala ocluzieesteesentiald.

Fig. a.9. Pozi[ionareacorec6 a condililorin pozilia

stabildortopedic(relaliacentricd)poatepune in evidenld un raportocluzal staticpatologic(contaet
prematurin arcul de inchidereal mandibuleifn RC)

@@

w
l*"

tsJ

Fig.4.10.in ptan transversal,coincidenlatiniitor Fig.4.ll. Plasamentulcorectal complexelorcondilomeniscalepoate evidenlia Ia nivel ocluzal discrepanle
medieneobservatdla examenulclinicobiectiv
grave ( contactprematurunilateralmediotruzivin
poate fi de asemenearezultatulunei deplasdri
arculde inchidere)
unilateraleorbitantea unui condilmandibular
( dupaDawson,1996)

Fig. 4.12. Determinarearelaliei centricea mandibulei ( rotaliapurd condiliandin jurulaxeibalamaterminale)gi stabilirea eventualuluicontactprematur
care se opunerealizdriiintercuspiddriimaxime
( dupdGross,1982)

55

AvAndin vedereacesteelemente,propunem abandonarearaportdriirelafieide

ortodontice
ocluziestaticdconformclasificdrii
ale lui Angle (carede fapt sistemeattzeazd
malocluziile)gi abordarea unei viziuni
gnatoprotetice
de actualitatein interpretarea
Tip lV
clinici a acestorrelafiiocluzale.in acest
deosebitde practicdclasisens,considerdm
ficarelui PeterDAWSON(1996),pe care o
reddmmai jos. Aplicareaacestuisistemde
estefoartesimplu,dar presupune
clasificare
de determiinsugireatemeinicda tehnicilor
nareale relatieicentrice.

lM corelatd pozifiei articulare

stabile ortopedic nu poate fi
imediat determinat6.Aceastd
stareestetranzitoriegi tratabild
pentru a realizao RC sau o
posturi centric6adaptatd
RelatiaocluzalSesteTntr-ofazd
de alterarecontinuS,datoritd
gi instabideformiriiprogresive
litetii ATM. in acest tip se pot
Tncadra
ocluziadeschisdfronta15progresivd,
asimetriaprogresivd gi retruzia mandibulard
progresivd
(Dawson,1996)

A
GNATOLOGICA
CLASIFICAREA
RELATilLOROCLUZALESTATICE
(dupeP. DAWSON,1996)
APLTCATil
CLINTCE
relatiilorocluTn
Criteriu:condifionarea
Tip I gi I A: Lipsa discomfortului
zale de pozifia condililorin articulatiile ATM gi musculatura
chiar la
masticatorie,
gi de stareaacestora: fortemaride contraclie.
temporomandibulare
Tip I

maximd(lM) Tn
Intercuspidarea
armoniecu o relatie centricd
(RC)verificabild

Ti p lA

maximdTnarIntercuspidarea
moniecu o "posturicentricd
(ocluzie
habituald)
adaptatd"

Tip ll gi ll A: Lipsa discomfortului,

prognostic
excelentprin eliminareainterferentelorocluzale.Prin corectareaocluziei
in tipulI sau I A.
suntreversibile

in tipuritet gi tt, precum giin subtipuriIe acestora, chirurgia ATM, artroscopia,

spdldturile
Tip ll
Condiliitrebuiesi se deplaseze infiltrafiile intraarticulare sau
sunt contraindicate.Foarte rar se apeleazd
de la RC verificabildpentrua
la agentt medicamentogi sau la gutiere
realizalM
Tip ll A Condilii
trebuiesd sedeplaseze ocluzale. Tulburdrileneuromusculare,fibropot
gi
de la posturacentricdadaptati mialgia factoriineurologici necesitao
terapie suplimentarddaca durerea muscu'
pentrua realizalM
lard nu este amendatdprin eliminarea inTip l l l RC sau cea de posturdcentricd
terferenlelor ocluzale, dupd excluderea
adaptatdnu poate fi verificatS.
afeSiuniIor intracapsuIare.
Articulatiilenu pot acceptasoliTip lll. Reclamdcorectareadisfunctiei
tdrd
cauzarea
citdri
ATMinainteafinalizdriitratamentuIui ocluzal
incdt relatiade
discomfortului,
Se utilizeazdca mijloace terapeuticeo se-

56

Tip lV. Necesitdcel mai complextratament,din cauza lipsei unei poziliondri

stabilea condililor,la care si se raporteze
oeluzia.

rie de metade specifice, fncepilnd cu

gutierele Ei pdnd la chirurgia afectiunilor
intracapsulare,pentru a transforma acest
tip in tipul I sau I A.

57

CAPITOLUL5

DIBUHRn
GI]tttrtlTtG[thAll
are imAnalizamigcdrilormandibulei
portantdaplicativd?nexaminareaparaclini:
sicd a pacientului
9i pentruprogramarea
mulatoarelor
mandibulare.
cinematicii
migcdrilormandibuleise
Clasificarea
facedupi urmitoarelecriterii:
l. Dupddirectiatraiectoriei
deplasdrilor mandibulei (a punctului
interincisiv
inferior)
:
- sagitale;
- transversale;
- verticale.
ll. Dupdamplitudine:
- limitd( extreme);
- functionale
lll.Dupacontactarea
dentarS:
- cu contactaredento-dentard;
- tdrdcontactaredento-dentard;
lV. Dupd criteriulcombiniriimigcdrilor:
- antero-laterale;
gi propulsie;
- deschidere
gi lateralitate
- deschidere

sdri Tmbracdo formd caracteristicd.de

bicuspidoid.
Migcdrile permise in articulafiile
matemporomandibulare
au o amplitudine
re, ele putAndfi inscrisein aria migcdrilor
limitS.Migcdrilefunctionale
ale mandibulei
gi a fonalieisunt mult
Tntimpulmasticatiei
in aria migcdrimai reduse,incadrAndu-se
lor functionale(anvelopafunctionald).
Cu
alte cuvinte,migcdrileextremeale mandiprin
buleisuntredusela migcdrifunctionale
mobilizatoare
a manacfiuneamusculaturii
ATM.
dibuleigi a ligamentelor
lmagineaariei limiti a cinematicii
mandibulare
in plansagitalimbracdforma
in literauneifigurigeometriceconsacrate
tura gnatologiced
sub denumireade diagramalui Ulf Posselt.

ANALIZA CINEMATICIIMANDIBU.
LAREiN PI.RT.I
SAGITAL
Analiza cinematiciimandibularese
Fig. 5.1. Aria migcdrilorlimitdale mandibuleiin
proiec{iesagitald.Diagramalui Posselt
realizeazd?ntoateceletrei planurispaliale
ludndca reperdeplasareapunctuluiinterConformacesteidiagrame,urmirind
incisivinferior.lmagineaspatialdtridimeninferiorin proiectiesagisionalSa arieide migcarea acesteidepla- punctulinterincisiv

58

inferiorparrepere: cap la cap punctulinterincisiv

tald,se pot recunoagte
urmetoarele
curge4 mm., in timp ce de la pozitiade
relatiecentricela propulsiamaximddistanpozitiade relaliecentricd;
a
pozi[iade intercuspidare
maxim6;
b
ta parcursdestede 10 mm.
pozitiacapla cap;
c,d
Traseul superior al diagramei lui
e
angrenajulinversfrontal;
Posseltcunoagtemodificdriin functiede
primii12-25mm de deschidere
a
a-f
relatiadintre lM gi RC. Astfel,situatiade
guriidin RC (lM),corespunzAnd
la
fongcentricse poatecaracterizatie printrpure
nivel
articularrotatiei
un decalajstrictorizontalintre cele doui
condiliene;
pozitii,fie printr-unul
oblicdescendent
spre
f- g
urmitorii20-25de mm de deschiRC, de 0.5 mm. in cazul existenleiunui
derea gurii,Tncarela nivelulATM
pe
point centric, punctele reprezentAnd
are loc rotatiagi translatiacondilidiagramdRC gi lM se suprapun.
lormandibulari;
De la pozitiade RC la cea de propulg
maximda gurii;
deschiderea
parpozitiapunctului
inferi- sie maxime(PM) condiliimandibulei
h
interincisiv
o traor in pozitiade posturda mandi- curgde-a lunguleminenteiarticulare
iectorie
de 10-15mm subformaunuisemibulei;
cerc,parteintegrantd
a unuicerc imaginar
De la pozitiade relafiecentricdla cea cu razade 20 mm.
Fe

*.. tr0$m

o
f14

\nr

It't *e
G...*a

og-\r

ItlaRt,
t

Fi9.5.2.Caracteristicilecinematiciimandibularein plan sagital

ANALIZA CINEMATICIIMANDIBU.
LAREiT.IPI.ETIORIZONTAL
Reprezentarea
schematicda deplainferiorin plan
sdrii punctului interincisiv
orizontaleste de fapt porliuneasuperioari
Aspectulde ansamblueste
a cuspidoidului.

59

romboid.Aceastdanalizd std la baza procedeelor de inregistrare graficd a relaliei

centrice gi poate fi utilizatd gi pentru programareaarticulatoarelor.De remarcatcd
aria migcdrilor
funclionaleMF se situeazd
maximi.
in jurulpozitieide intercuspidare

''1lffi
.^*li.?;1fl,

Fig.5.3. Reprezentareagraficda cinematiciimandibularein plan orizontal

Aceastdanalizdeste esen[ialdpentru
partial
in[elegereasetdrilorarticulatoarelor
programabile
in
la migcdrilede lateralitate.
a mandibulei,
cursulmigcdriide lateralitate
condilulde partea lucrdtoare(condilpivofant)executi o rotatiegi o deplasarespre
lateralin cavitateaglenoidd.Aceastddeplasarelaterald(a-b)poartddenumireade
migcareBenett(lateralsideshift)gi estede
1-3 mm, in functiede configuralia
cavitdlii
glenoidegi de laxitateacapsuleiATM de
partea respectiv5.De obicei, deplasarea
laterali a condiluluipivotanteste de 0.75
ea
mm in medie,la 80% dintre?nregistrdri
fiindde 1,5 mm sau mai pufin(Malonegi
Koth,1993).Aceasti traiectoriede deplaci gi
sarepoatefi insd nu numaiorizontald
Tncelelaltedirecliispafiale,astfelcd in ansamblutraiectoria
de deplasarea condilului
pivotantse inscrieintr-uncon, denumitin
gnatologie
conullui GUICHET.
condilulefecDe parteanelucrdtoare,
tueazd o migcarede rotatie gi translatie
Tnainte,in jos gi medial(condilorbitant).
Literaturaanglo-saxonddefinegteaceastd
deplasaretot sub termenulde ,,sideshift",
insd spre deosebirede cea de pe partea
lucritoare, aceastase exprimi in grade,
fiind definitdde aga-numitulunghi al lui

Benett.El este descrisca fiind unghiulpe

care Tlface traiectoriade deplasarea condiluluiorbitant(c-c')cu planulsagitalgi care Tn generalare valori cuprinseintre 730e.
Din punct de vedere aplicativeste
importantd
evaluareaprimilor4 mm de deplasarea condiluluiorbitant,deoarecedincolo de acestelimitearcadeledentarenu
se mai aflS?n contactgi migcareanu are
influenteasuprareliefului
ocluzalal dintilor.
individuale
ale
in funcfiede particularitd[ile
traseul
articulatiilortemporo-mandibulare,
deplasdriicondiluluiorbitant poatefi imediat, precoce,progresiv,distribuit.Dupd
Malonegi Koth(1993),traseulimediateste
foarterar regdsitin practicd.in cele cAteva
cazuriin care il putemregdsi,acesttraseu
este mai degrabdun artefactce rezultddin
Tnceperea
inregistrdriifdrd ca ansamblul
menisc-condil
sd fie Tnangrenarecomple-

te.
in plansagital
Dacdse inregistreazd
pe aceeagi plScufdaxiograficdmigcarea
de
unuicondilin propulsiegi in lateralitate
parteaopusd, diferentade angulatieintre
cele doud traiectoriigenereaziunghiullui
medianiMarxkors,
a
Fisher,sautraiectoria
cirui valoareestede 10e.

ilil

*-*

A&
genett

-' f ; ' 7

__-Lv
"-4*-{.

ris+up=,trg.

Fig. 5.4. Migcareagi unghiulBennet.UnghiulFisher.

Morfologia
ocluzali a dintiloreste directinfluentatd
de unghiulBenett,dar gi de
Astfel,
distanlaintercondiliand.
- cu cAtunghiullui Bennettestemaimare, cu atAtreliefulocluzaltrebuiesi fie
mai gters, iar concavitateafetelor
palatinale
superioritrebuale frontalilor

ie sd fie maiaccentuat5;
estemai
cu cAtdistantaintercondiliand
mare,cu atAtunghiuldelimitatpe fetele ocluzaleale dinlilorTntretraiectoriile
gi mediotruzie
va fi mai
de laterotruzie
mic.

Fig.5.5.Cu cAtmigcareaBennettestemai ampld,cu atAtmai mare estevaloareaunghiuluiBennett;cucAt

migcareaBenneftare o direcliemaiposterioart,cu atilt unghiullui Bennettestemai mare;cu cAtunghiul
Benneft estemai mare,crJatAtmai line trebuiesd fie pantelecuspidiene.

&

Fig.5.6. Cu eAtestemai maredistan[aintercondiliand,

cu atAtva fi mai redusunghiulpe careil traseazdpe
suprafeleleocluzaleale dinlilor traiectoriilede laterotruziegi mediotruzie

protruzive,
gi
Traiectoriile
laterotruzive
mediotruzive
au o orientarecaraceristicila
nivelulsuprafelei
ocluzaleale dinlilormaxilari gi mandibulari,
exprimAnd
de fapt la
scardredusemigcdrile
mandibulei
in plan
protruzive
Traiectoriile
orizontal.
au o direc[ie distalala mandibuldgi spre mezialla
maxilar, iar impreund cu traiectoriile
gi cele laterotruzive
pe care
mediotruzive
cuspidulde sprijinle traseazdpe suprafa[a
ocluzalda dinteluiomologimbracdaspectul urmelordegetelorde pasdre.Pentrua
se re[ine mai ugor aceste traiectorii,se
poaterecurgela analogiacu o pasdrecare
intrdin cavitateaoraldpe arcadainferioard
9i iesedingurdpe arcadasuperioar5.

Fig. 5.7 a-d. Eviden[ierea spa{iald pe modele de

studiu cu ajutorul filamentelor din ceard a traiectorii-

lordeghidajdentar
laterotruzive (LT) gi
(MT).
mediotruzive

oz

**

&
f

5*grw

%
ff

{k'

t9

q\

\t

"q

\}

+
"

\*tu
ei

Fig. 5.8. ReproducereaschemailcAa ffaiectoriilorprotruzive,laterotruzivegi mediatruzive.

MANDF
ANALIZADEPLASARILOR
BULEIiI.I PI.RI.IFHONTAL
portiuneaanterioarda biReprezintd
funcDe remarcatce migcarile
cuspidului.
inferiorin
fionaleale punctuluiinterincisiv
in
cadrul anvelopeilimita a deplasdrilor
plan frontalse situeazdin jurul pozi[ieide
posture(h)a mandibulei.

It'{
,:1"!
Ito!

,fi

l'fF ;

\i
bH
Fig. 5.9. Diagrama migcdrilor limitd ale mandibulei
fn plan frontal

prin
mandibulare
Analizacinematicii
grafice,kinediferiteprocedee(inregistrdri

A?

ziografie,axiografie,pantografie,
etc.) nu
de
constituie
un scopTnsine.Procedeele
mandibulei
analizda migcdrilor
au ca prinsimulatoarelor
cipal obiectivprogramarea
ATM (articulatoarelor).
Analizeleocluzalepertinente,
ca gi reabilitdrileproteticede calitate,presupun
renun[area
la ocluzoaregi la alte mijloace
.
mandibulei
simplede simulare
a migcdrilor
Apelareala un articulator
, montareamodelelorcu ajutorularcurilorfacialede transfer
gi programareaadecvat5a articulatorului
indispensabile
uneireabilitdri
suntelemente
gnatologice.
protetice
conformecerin[elor
Lucrdrileproteticeexecutateintr-un
de maocluzorsimplu,maialesreabilitarile
re amploare,rareoripot fi aplicatein cavitatea bucalS tdrd importante ajustdri
ocluzalede corecfie;datoritdarculuidiferit
de inchidere
al guriifatade cel de inchidere a ocludatorului,
de cele mai multeori
apar la inchiderecontacteprematurein
zoneledistale.Acestecontactepremature

ale
vor necesitaadaptdriuneorilaborioase
reliefului
ocluzalal lucrdrilorproteticeconfec[ionate.Alteori,chiar dacd ele nu sunt
evidente,determindsub acfiuneamugchipentrurealizarea
lor ridicdtori
ai mandibulei
maxime pivotdri inferioare
intercuspiddrii

din pozitiastabild
ale condililormandibulari
sau evitaortopedic(fig.5.10).Diminuarea
rea acestui risc poate fi realizatdnumai
prin montareamodeluluisuperioral articulatoruluicu ajutorularculuifacialde transprogramabil.
fer gi utilizarea
unuiarticulator

Fig. 5.10.Arcul de inchidereal ocluzoruluiestediferitde cel al articulatoruluigi implicita cavitdliiorale.

Contactulprematurdeflectivdin regiuneamolarddetermindIa inchidereagurii, pentru realizarea
intercuspiddriigi in regiuneafrontald,dislocarea condiluluidin pozi{iastabildortopedicin dke$ie inferoposterioard.( dupd Rosenstieletal., 1995,Malonegi Koth, 1993)

modeluluimaxilarla braPozitionarea
Tnaceeagipotul superioral articulatorului
zifieca cea pe care o are arcadamaxilard
naturalda pacientului
fatd de bazacraniului, se face prin recurgereala arculfacial
Dude transfer,specificfiecdruiarticulator.
pd tipul constructiv,aceste arcuri faciale
potfi:
a) cinematice(componentda axiope bazadepistdrii
pozitionate
grafului),
axei
balamarealea pacientului;
pe baza lob) arbitrare- pozifionate
calizdriiarbitrarea axei balamaterminale.
Acesteadin urmd,la rdndullor, se subTm-

partin:
- arcuri cu fixare auriculard(cele mai
comode);
- arcuricu fixarefacialSpretragianS.
arcurile
lndiferent
de tipulconstructiv,
facialeau o formdde cadran,ce se fixeazd
bilateral Tn zona articulatiilortemporofie in conducteleauditiveexmandibulare
terne (arcul cu olive auriculare),fie
pretragian,
la 10-13mm,pe liniace unegte
(planulde la
tragusulcu punctulinfraorbital
Frankfurt).
Fixareaarculuila arcadamaxifurciiocluzale,
lardse faceprin intermediul
iar arcurilefixateauricularau gi un punct

Algoritmulclinicce programeazd
artildentificarea
de sprijinla nivelulnasionului.
punctuluiinfraorbitarprintr-unindicatoral culatoareleeste ilustratin mod particular
Totugi,
Reverse@.
arculuifacialeste esenfialdpentrumonta- cu ajutorularticulatorului
gi reglajeleacestuiasunt
re, acestpunctavAndun repercorespon- cum inregistrdrile
dent la nivelulbraluluisuperioral articula- cel mai adeseaadaptdriale tehnicilordescrise pentru utilizarea articulatoarelor
torului.
semi-adaptabileobignuite, multe etape
Existd
suntcomunetuturorarticulatoarelor.
Tnsdgi unelediferen[e.
A. Cerintepreliminare:
inregistrarea amprentei. Echilibrarea ocluzieipresupune
o seriede etapede
marepreciziecarenecesitdtimpgi meticulozitate.Cea mai micd gregealdriscd sd
compromitdrezultatulfinal. Acesteetape
incep prin inregistrareaamprenteicare
este un act de rutindde mare importantd
insd pentrudesfdgurarea
optimea etapelor
ulterioare.
O amprentdcorectrealizatdnu
trebuiesd prezintebulede aer sau deformiri, si fie de mareprecizie,iar alegerea
portamprentei
este de asemeneafoarte
importantS.
Arcul facial. Daci se urmiregtedoar
o analizdstaticda ocluziei,utilizareaarcuin schimb,
lui facialnu esteindispensabila.
Tncazuluneianalizedinamicea migcdrilor
conventionalesau funcfionale,utilizarea
unuiarc facialpermitemontareamodelelor
intr-opozifiegi orientareasemindtoarecu
in raportcu articulatia
cele ale maxilarului
temporo-mandibulard.
Montareamodeleluluimaxilarin articulator. inainte de montareamodelului
maxilarin articulatorse inseri un calibru
de montajpentrua obfineo pozifiestabild
gi repetitivS.
Arculfacialeste apoi pozitioTnsprijinposReverse@
nat pe articulatorul

Fig.5.t 1. Furcaocluzaldcu amprentasuprafe{ei

ocluzalea arcadeimaxilare(seruegtenumaipentru
pozilionareaarculuifacial)- (5. Popgor)l

Fig.5.12.Arculfacialcuoliveauricularemontatpe
pacient(5. Popgoll

Fig.5.13.Arculfacialcufurcaocluzaldde pazilio'
nare a modeluluimaxilarfixat la articulatorul
semiadaptabiI (S. P opgor))

65

teriorpe ldcagurile
cu 2 penespeciticede
lemn,gi Tnsprijinanteriorpe brafulanterior
al arculuifaacial
cu ajutorulunei tije de
montaj.
Montarea modelului mandibular.
Montarea se realizeazd in pozifie de
intercuspidare
maximd,daci aceastaeste
gi bineevidenin echilibruneuro-muscular
fiatd. Montarease realizeazdcu ajutorul
unei piesede sprijingi a unei borduride
maocluziedacd pozifiade intercuspidare
ximd este instabildpentruefectuareaunei
analizeocluzalesauin cazuluneireabilitdri
unde ocluzia sau pozitia mandibulocraniandtrebuieverificate
sau modificate.
B. Etapeclinice:
inaintede a addugacearade Tnregistrare pe modeleleaflatedeja in articulator,
acesteatrebuie pregdtitepentru a ugura
gi reglareacu ajutorulcerii.
manipularea
1. Principii de inregistrarein ocluzia laterali.
inregistrareafunc[ieimasticatoriireale fiind adeseaimposibilde realizatpe
Tnmod
regfajufarticulatorului,
se realizeazd
clasicin ocluzielaterald(in sensulinvers
masticafiei)
dar esteinsotitdde o conducepe unre manualidin parteaoperatorului,
ghiurilemandibulei
pentrua stimulaacliudinlinea mugchilorridicdtorigi apropierea
pe careo determin6.
Dificultalor posteriori
tea acesteitehnici constd Tn stipAnirea
tehniciide conducere.

66

2. Tehnicainregistririlor in ocluzia
laterali.
pentruefectuaExistd2 cii principale
rea acestorinregistrdri:
fie prin interpunereadirectda materialului
de amprentdintre
cele doud arcade;fie prin utilizareaunui
reperanteriorpentruobtinereaunui spa[iu
mai mare pentru materialulde amprentd
intre dintiiposteriori.
Se pot utilizao multitudinede materialede amprentare,
cum ar
pldciledin rdqini
fi rdginiletermoplastice,
fotopolimerizabile,
siliconispecifici,ceara
durd.
3. Etapeclinicede reglare
4. Realizareafefelor ocluzaleprotetice.
in Tnregistrdrile
induse,zoneleposte?n
rioaretrebuiesd fie bine reprezentate
contactstaticAi dinamic.Modeleletrebuie
montatein agafel incAtcuspiziide sprijingi
cei de ghidajsi fie Tncontactin timpulstimulirii masticatieiin articulator.Dacd Tn
acest stadiu se regleazdarticulatorulcu
valori neindusegi inregistrateca simple
deductii,trebuiesd avemo inocluziea secin timpulmigcdrilor
de
toarelorposterioare
ocluzielateraligi de propulsie.
Aceastd dubld procedurd permite
lor voluntaechilibrarea
ansambl
uluimigcdri
re gi funclionale.ReglajulMTI 9i MTP pe
articulator
se face cu ajutorulunui set de
Pe un articulator
aripioareinterganjabile.
semi-adaptabil
de generatiaa doua genera[ie,posedAndun set de aripioarede reglaj independente,
etapelereglajuluiMTIgi
MTPsuntpufindiferite.

Fig.5.14 (a, b, c, d): Apari[iabulelor esteuna dintrecele mai frecventemativede eroareale rapoartelorde
ocluziein OlM. Prevenireaacestara trebuiesd se inscrie fn protocolulobignuitde inregistrarea amprentelor
(dupdM.G.LE GALL,2008)

.e

ff

I
i
i

Fig.5.15.inregistrarearelaliilormandibulo-craniene
cu ajutorutunuiarc facial
a: plasareaarculuifacial FAG@.Acestava fi folositpentrumontareape REVERSE@..
b: arcul utilizat esteprevdzutcu inserturiauriculare,iar reglajulplanuluide referinld esterealizatsimplucu un sprijinpe nasion.(dupaM.G.LE GALL,2008)
c, d, e: o placd de ceard este pliatd in trei pe furculitd, apoi marginilesunt pliate in jos.
Aceastaestepozilionatdpe maxilar.inregistrareaocluzieipacientutuipe furcutilaoctuzatdii
permiteoperatoruluisd reglezegi legdturaarculuicu furculi[a.
f: arc facial Slidematicde Denar@

67

.
\-t

'CNnrnt

\-.Jt

ic uo[t{

i-'r
I 3l_

(dupaM.G.LE GALL,2008)
Fi7.5.16.Montareamodeluluimaxilar
a: reprezentareaschematicda calibruluide montajgi atijei anterioarede suport.
b: furculi[aocluzad gi modelulmaxilartreuiesd fie suslinutede un suportpentru a evitaprdbugireaacestuiain timpulmontdrii.Poatefi vorbade un suportspecialsau de unul simplu
Montajultrebuierealizatin doitimpi pentru
realizatdin doud piesetriunghiularefncrucigate.
a compensaexpansiuneaghipsuluidatoratdprizei. La final, o pldculd de ceard esteinterpusd intre plachetade montajgi prima turnarea ghipsului.
Fig. 5.17. ln cazulrestaurdrilor
complexe,dimensiunea verticad
de ocluziegi relaliile mandibulocranienesuntinregistratecu ajutorul unui sprijinanteriorgi a unaei
pldcule de ceard, inaintede a fi
reprodusepe articulator(5.33).

Fig. 5.1L Montareamodeluluimandibular.

gi
a: modelelemaxilar mandibulartrebuiesd fie solidarizatecu ceard.
b: montareatrebuieefectuatdin doi timpipentru a compensaexpansiuneaghipsuluila prizd.

68

Opritomeletrebuie sf,
fie inpozilie libad

Rotafia trebuie
si fie posibild
cu un gradde
fluribilitate
Carnerade
blocaretrebuie
si fie libert

Fig. 5.19. Pregdtireainaintede montare.in aceststadiuaripioarelecu pasvariabitpot fi regtatepdnd ta 0

(dupdM.G.LE GALL,2008)

in utili- Fig.5.21.Un siliconde consistenlfdurdpoaFig.5.20.Metodailustratdmaisus consis|E,

te fi folositla fel de bine. (dupaM.G. LE
zareauneifoliide cearesectiona6in doudpe lungime. a: ocluzia esteprecare,fiind utilizatun singur
GALL,2OO8)
strat ce ceareranforsatdextern(se poate dovedi
utildin cazulfracturiifolieideceardfn urmapozitiondriisalepe model).b: dacdinocluziaestesemnificativesau dacd esteutilizatun sprijinanteriorse
vor asambladoudfoliide ceard.in acestcaz ranforsareanu estenecesart.

Fig. 5.22. Doudchei de ocluzie:una de 7-8 mm gi una de 3 mm suntfnregistratede fiecareparte. ln acest

caz,ele au fostindusebilateralsimultan(dupdM.G.LE GALL,2008)

69

Fig. 5.24. Dacd fnregistrdrilefn ceardsunt transfeFig. 5.23. lmagineclinicda celorpatru bucdli de
rate imediat,ele trebuieinmuiatefn apd caldd
ceardrealizatefn mod corect.Fiecarepoate fi identipentru
ca aceastasd se destinddfnaintede a fi
ficatdprin iniliala ei gi distanlade inregistrare.
utilizatd

Fig. 5.25. Reglajulpantei condilienefunctionale:cearade 7 mm pe care s-ainregistratocluzialaterald

indusd esteutilizatdpentru reglareapantei de partea opusdcontactuluicanin. Operatorultrebuiesd apese
delicatpe dintelede angrenajpAndcAndse oblinecontact(dupdM.G.LE GALL,2008)

Carcasavfanti de zus
(plin sinrularea
hanspata{ei)

Fig. 5.26. Schemareglajuluipantei condilienefunctionale:eearade fnregistrareestepozilionatdintre cele

doud arcade. Piesade reglare estedeplasatdugorpAndla contactulcu carcasaarticulatorului.Aceas6 ceard cu care s-ainregistratmigcareade lateraliatede la canin la canin, va putea facilitaraglaiul
microparametilor,in cazulfn care inregistrareas-arealizatsimultan.

70

Fig. 5.27.a, b: reglajulmigcdriiLaurentcu ajutorulceriiindusela 7 mm de parteacontactuluicanincap la

cap:partea metalicdesteintoarsdcu atenliepAndla contactulfdrdpresiunecu aripioaraposterioard(rogie).
Se blocheazdgi se menline.
e, d: reglajulunghiuluiBennet(dupaM.G.LE GALL,2008)

Unghiul
Bennet
(lafinalul
ciclului)

c,,c
fs

I t1
r, 1|**'-"1

r1
II

tl
I

-b{*.
\Ar > *

tlh-r.

ir

"'vt iJ,{l

MTI

ll

6"/trl .l

MTP

'l

Unghiul
Bennet

l \7 *T
Fig. 5.28. Reprezentareaschematicda regldriiunghiuluiBennetgi a migcdriiLaurent.Aceastdreglarese
poaterealizagi cu ceardde 3 mm (dupaM.G.LE GALL,2008)

71

ini[ialegi al migcdriiprogresivesimultan.Aripioaracu pasvariaFig.5.29. a, b: reglajulmigcdriitransversale

bil esteapropiatdpilnd la contactulcu bula de semnalizareprin rotire controlatda gurubuluide reglai.Aripioara cu pasvariabiltrebuiesd fie eliberatdla maximumfnaintede a se face reglajul. Acestreglainu existd
primdgeneralie.PentruReverse@,
reglajulestediferitde acelaalunor
pe articulatorulsemi-adaptabilde
generalie.
de
a
doua
articulatoaresemi-adaptabile
(dupdM.G.LE GALL,2008)
c: schemarezumatda MTP-MTPpe Reverse@

Fig.5.30.ReglajulMTI-MTPpe articulatorulDenarMK2.Panteleau fostdeiareglate

cu cheileindusela 7mm.Cea stAngdde 3mma fostpozilionatdintre arcade.
Din partea dreaptd,aripioaraestepozilionatdpe 0.

72

Fig. 5.31. a: caz clinic inainteareabilitdriisectoruluiposteriordrept.

b: caz clinic dupdpreparaliagi fixarearestaurdrilorprovizorii(dupdM.G. LE GALL, 2008)

&;&
Fig. 5.32. a: Parametriiacestuicaz a fost obtinuliin urma inregistrdriia trei chei de ocluziedirectpe schelet
la debutulgi sfArgitulfiecdruiciclu de inchidere.Un elastomerrigid plasat ocluzalsau un m aterialca
Revotekar fi permisin egaldmdsurdoblinereaaceluiagirezultat.b : (dupaM.G.LE GALL,2008)

r..**:
3r i
t;

* rl

3h
,uL.-gii&e*ci

Fig. 5.33. Timpidiferili de echilibrareocluzaldin laboratar,elementeleceramicein faza de laborator.

a: interpunereaunei hArtiide articulatieintre suprafeleleocluzalepentru a pune in evidentdtraiectoriilefunclionale; b: echilibrareaocluzaldprin glefuirecu o frezadiamantatdde granulaliefind;
c: verificareaarmonieicontactelorla migcareade inchidere;d: aspectultraiectoriilorocluzalmaxilare9i mandibulare;e: cimentarearestaubiilor;f: evaluareaclinid a restautdribr,
(dupdM.G.LE GALL,2008)

73

SistemulN.O.R (NewOralRelator)
Sistemul N.O.R. (S.Sandhaus,
2007)estedefinitca un ansamblude idei
conceptuale
cu suportal unei metodede
inregistraretridimensionalda relaliilor
gi cinematicd
mandicranio- mandibulare
fiindun ansamblude
bulari ?nmasticatie,
dispozitivemecanice,care sd realizeze
aceste inregistrariTn scopul reabilitdrii
orale.
SistemulN.O.R.esteformatdin doud
componente:
- dispozitivul
format
clinicnumitClini-Nor
cu cei trei
din doud clini-pantografe
stiletigi cele trei cuplede inregistrare
ale lor,un suportnazal9i un mandifix
- dispozitivulde laboratornumit LaboNor alcdtuitdintr-unatriculator,doud
labo-pantografe
cu cei trei stilefigi cu
cei trei cilindride cupl6ai lor, doi conectoride model gi un pozilionerde
model.
Clini-pantografelesunt piese destiin cabinetuldennatea fi fixatepacientului
rela[iilormandibutar, pentruinregistrarea
lo-cranienegi ocluzale.inregistrarease
luAndca planuride reface tridimensional
ferintdcele trei planuriale spatiului,fdrd
nici unui materialtntre arcainterpunerea
pentrua
deledentaresau din[iipacientului
naturaldin timpulmiglavorizaalunecarea
cdrilor mandibularefundamentale.Rolul
este acelade a obtinr9i de a
operatorului
verifica starea de armonie a aparatului
in plus,se va procedala dirimanducator.
jareaverbalSa executieimigcdrilor
mandicontrolulgravirii cobularefundamentale,
rectea rezultanteiacestormigcdriTnmategi transferulaceestora
rialulde inregistrare

prin gravareunui dispozitivde laborator,

pentrua obfineo reproducere
cAt mai fidel
posibild.Clini-pantografele
superirgi inferisimilaregi o seriede eleor au dimensiuni
mentein comun.Acesteasuntsuportul:
- suportulcentralcu cele trei elemente
glisiera, suportul
ale
sale:
anteriorprvizut cu o fant6 anteroposterioarS,
gi suportulposteriorformat
dintr-oportcheiece uprindedoudbrafe
gi a ciror deschidere
essemicirculare
te determinatd
de o moletd.
- doud aripioareale cdrorextremitd[i
se
fixeazaTnglisierd,gragulde deschidere fiinddat de guruburile
de fixare.Exlor posterioare
suntprevdzutremitdtile
ca gi
te cu o fantd antero-posterioard,
suportulanterior.
Clini-pantograful
superiorsustinetrei
stilefia cdror pozitieeste fixatecu ajutorul
inelelor-ghid. De semenimai este prevdzut cu piulutede blocareorizontaligi guruburi de blocareverticald.Clini-pantograful
superioreste elementulde gravareiar cel
inferioresteelementulreceptoral dispozitivuluiclinicde Tnregistrare.
inferior sustine trei
Clini-pantigraful
cuple de inregistrarea cdror pozitieeste
Acesteapot culisaorifixati cu inele-ghid.
ale suzontalTnfanteleantero-posterioare
portuluianteriorgi al aripioarelor.
Cuplelede inregistrareprimescmaterialulde inregistrarein stare plasticdapoi,
Tlconservd.
odatdgravatgi solidificat,
$uportul nazal ajutd la menlinerea
superioratuncicAndesclini-pantografului
cAnd
te necesar,gi la legareamandifix-ului
pentru
aceastdpiesd este indispensabild

re tineo chingdelasticdce va fi plasatd

pe dupd capul pacientului,
gi o bucld
' centrali pe care se atageaz5o chingd
pentrua facelegdturacu amdifix-ul.
Mandifixuleste o piesdce are rolul
clini-pantografului
de a asiguramen[inerea
inferioratuncicAnd este necesar.Acesta
gi se
va fi plasatsub mentonulpaceintului
va lega de suportul nazal al clinipantografuluisuperior prin intermediul
chingilorelastice.Mandifixuleste format
gi un conector
dintr-oplacdsubmentonierd
cu culisd.
- Placa submentonierdeste rdscriotd
distalpentrua se potriviformeigAtului
gi are un vArfrotujitorientatcdtreinainte. Este alcdtuitddintr-ofantd anteroposterioard,
reglao bucli mentonierd
bildin indltimepentrua se puteaadaple.
ta tuturorbdrbiilorgi doudbuclelaterain jos culisa
Axul verticalprelungegte
gi are rolulde ghiduneiculile, stAngdrespectivdreaptddestinatea
orizontal6
se legacu chingileelasticeale suportuse verticale.Aceastaeste fixatdcu un
lui nazal.
gurubde blocajgi se termindprintr-un
gurubfiletat,care este destinata fi in- - Conectorul
cu culisdestealcdtuitdintro culisi verticaldcarese termindla exa
trodus in fanta antero-posterioard
cu un gurubfietat,
tremitateainferioard
suportuluianterloral clini-pantografului
gi un ax superiorc,eservegtedreptghid
superior.
culiseiverticale9i care se termindla
Bratelelateraledreptgi stAngse articuextremitatea
sa superioardprintr-unfileazd cu segmentelelaterale coreslet. Pe acestfiletse va infiletao piuliti
punzdtoare,
asemenibratelorochelarice va fixa intreg ansamblulla clinilor. Fiecarebrat lateral este compus
pantografulinferior.
dintr-unsemi-bratanteriorgi unul posUtilizareasistemuluiN.O.R.,centrat
terior.Semi'brafulposteriorculuseazd
orale,std la baza
prinintermediul
uneifantepe brafulan- pe principiilereabilitdrii
teriorastfelincat luungimeatotalda fi- restaurdriiin totalitatea determinantului
muscular
ecdruibrat lateralpoatefi reglatdin ra- ocluzalcu rol asupraechilibrului
portcu dimensiunile
facialeale fiecirui gi articular.
posterioare
pacient.Semi-bralele
sunt
prevdzute
cu cAteo buclSterminaldca-

inferior.Sumentinereaclini-pantografului
portulnazalare in componenfa
sa o rigleti
centrali, un sprijin nazal,un stdlp, un ax
verticalgi doui bratelaterale.
- Rigletacentraldeste o piesd pe care
in sensfrontaldouasegmenculiseazd
te laterale,drept respectivstAng,a c5ror lSrgime,aleasdpentrufiecareprofil
facial,poate fi fixatd prin intermediul
guruburilir
de blocaj
- Sprijinulnazalestesituatin prelungirea
rigleteicentralecdtreinapoi.Acestava
fi plasatpe rdscroialanasuluiastfelTncAt aceastdrigletdcentraldsd fie totdeaunaparaleldcu liniabipupilard.
rigle- Stdlpuleste situatin prelungirea
tei centralecdtreinaintegi este format
dintr-obardverticalSgi o culisi vertica-

75

Fig.5.34.UtilizareasistemuluiNOR(CazuisticdDr. N.Forna)

DISFUNCTIA
CRANIOMANDIBULA- miospasmeste cunoscutsub denumirea
disa sindromului
de teoriapsihofiziologicd
nAmtoaexA
Aceastdteodisfunctiei functionalcranio-mandibular.
etiologiei
Pentruexplicarea
miogenes-au propus rie explicd origineavariatelorsemne gi
craniomandibulare
DCM, considerAnd
diverse teorii, de la aborddri mecano- simptome ale
ocluzalemai degrabdrezultat
dizarmoniile
la celesistemice.
functionale
Primulfactoretiologicincriminatpen- decdt cauzda DCM.
Pe parcursul
timpului,au existato setru durereaorofacialSasociatddisfunctiei
ale cdrorlucrdriau constimiogenea fost pierde- riede cercetdtori
craniomandibulare
rea din[ilorposterioriai arcadelordentare, tuit un domeniude pionieratin studierea
care determindcolapsuldimensiuniiverti- dureriicu caractermiofascial.intre acegtia,
cu
estecreditatd
cale de ocluziegi cauzeazi presiunipe JanetTravell(1901-1997)
triggermiofasciale.
auriculare, conceptulpunctelor
structurile
trompalui Eustachio,
Travella publicat
intre anii 1942-1990,
nervul auriculo-temporalgi articulalia
cu evocareaconse- peste40 de articolereferitoarela punctele
temporo-mandibulard,
ExceptAnd
o scurti pecutivd a durerii(Prentiss,1918; Costen triggermiofasciale.
1934;1936).Aceastdipotezda fost respin- rioaddcAta fostmediculcaseiAlbein timpul
J.F. Kennedy9i
din mandatelorpregedintilor
sd de Sicherin 1948,ca fiindimposibilS
LyndonJohnson,Travellnu a abandonat
punctde vedereanatomic.
in lucrareasa de referinlddin 1955, niciodatdprincipalasa pasiune,diagnostidisfunctioSchwartza introdustermenulde ,, sindrom cul gi tartamentulsindroamelor
disfunctionaldureros al articulafieitem- nale dureroasemiofascialecauzate de
poro-mandibulare".
El a descrisun sindrom punctetrigger.
Alti pionieriai terapieineuromusculaavAndtreifaze:
(probleme re au fost cercetdtoriiRaymondNimmogi
(1) o fazdde incoordonare
gi/sausublu- JamesVannerson,care in 1957au publimusculareminore,gnatosonii
asupraa ceeace
cat o seriede monogfafii
xalii recurenteale ATM);
(2) o fazddureroasilimitantd(spasm ei au numit "noxiousnodules",de fapt
durerosin oricaredintremugchii,,antigravi- punctetriggermiofasciale.
mandibulei;
talionali"gi limitareamigcdrilor
mus(3) o fazd limitantd(contracturi
cularecarenu suntcontinuudureroase).
Schwartzsustinecd spasmulmusculaturii masticatoriieste principalulfactor
responsabilde semnele gi simptomele
schematic
DCM,dupdcum se evidentiazd
in figura5.36.
Fig.S.35.Dr. Janet Travell( 1901- 1997)
prin care stresulduce la
Mecanismul

77

HIPERACTIVITATE
MUSCULARA

MUSCULARA
OBOSEALA

HIPERCONTRACT|E
MUSCULARA

HIPEREXTENSIE
MUSCULARA

DURE RO S
S IN DRO M
MIOFASCIAL

CONTRACTURA
MUSCULARA

DI Z A RMO NI E
OCLUZALA

DEGENERARE
ARTICULARA

CICLUMASTICATORALTERA
Fig. 5.36. Diferi[ifactorietiologiciai disfun$iei miogenepot determinasimptomeasemdndtoare.

ldeileacestorintemeietoriai terapiei
neuromusculare
au fost preluatein cea dea douajumdtatea secoluluiXX de o serie
de specialigti
din variatedomeniimedicale,
care au creatprogramelede terapieneuromuscularecontemporane
de prevenire,
corecfiegi restaurare.
Travell(1960)a descrisin detaliutipareledureriireferitea mugchilorcervicali
gi mobilizatori
ai mandibuleigi asocierea
intre durereamusculardcervicaldgi cea a
capului.Acesteasocieriau fost sintetizate
in termenul de ,, durere gi disfunctie
miofasciali"(Travellgi Simons,1983),in

care sindroamelemialgicecronice sunt

descriseca fiind rezultatulmecanismelor
feedbackreflexeTntrepunctetriggermusgi sistemulnervoscentral.
cularelocalizate
in 1966Ramfjordgi Ash vorbescdespre rolul ocluziei gi a interferenlelor
ocluzalein generarea
musculare
disfunctiei
gi a ATM, aspectde la inceputdestulde
controversat.Aga cum am aritat anterior,
la ora actualdconceptulprivindroluletiologic primordial al factorilor ocluzali in
discfunctiacranio-mandibulard
nu poatefi
susfinutpe bazadovezilorgtiintifice.
CAtivaani mai tArziu,Laskin(1969)

este cel care introducetermenulde ,,sinpendromdisfunc[ional

durerosmiofascial"
tru a descrieo subgrupdspecificda disgi a enunfatipofunctieicraniomandibulare
teza conformcireia ,,spasmul
musculaturii
masticatorii"
esterezultatul
tensiuniiderivate de la stresssau diferitestdriemotionale.
El a sugeratcd spasmulmuscularestecauza primarda durerii9i nu patologiaarticulard,pe bazafaptuluicd dateleradiografice
de afectarearticulardaparin mai putinde
5/o a cazurilorde disfuncfiecraniomandibulard.
Lundet al (1991)au propusapoiun
modelde adaptarea durerii,in care pacientii prezintddiferente?nactivitateamastila
catorienormald,atribuiterdspunsurilor
durere.
Sessle(1992;1995)a descrisconexiunilecentralegi neurobiologia
rdspunsurilor dureroaseTn sistemultrigeminal.El a
propusfaptulcd alterdriale unorsubstante
chimice care moduleazd transmiterea
(substanfa
nociceptivd
P, enkefalina,
serotoninagi gamma+aminobutiratul)
ar putea
juca un rol important
in excitarearispunsurilordureroase.
O seriede alte ipotezeau fost produ-

se ulteriorpentrua explicaetiologia$i patogenia complexda disfunctiilorcraniomandibularemiogene,inclusivfenomene

psihosociale,anomalii legate de neuroreflexdmustransmititori,hiperactivitatea
legatede denerculard,aspectepatologice
vdri gi desaferentiri,procesemediateimunologic sau prin citkine, infectii virale
(Valroyet al., 1993).Primulstudiupilotcare a sugeratci durerealocalizatiin muspoatefi asociatdtoxiculaturamasticatorie
cititii stafilocociceapartinelui Mc Gregor
et al (1993),deschizAnd
astfelo noud directie de cercetarein domeniu.Studiile
intreprinse
au determinat
un set de asocieri
biochimicegi microbiologice
care au permis elaborareaunui nou model etiopatogenical tipului1 de dureremusculard
din cadrulCriteriilorDiagnostice
de Cercetare pentru DisfuncliaCraniomandibulard
(Le Rescheet al., 1992).Acestedate au
permisdescriereaunei noi entitdticlinice,
toxemia stafilococic6coagulazo-negativd,
gi
indusdde anumitespecii stafilococice
printr-oconstelatie
care se caracterizeazd
de simptomespecificesindromului
dureros
(vezitabelulde maijos).
miofascial

coagulazo-negative
Simptomeasociatetoxemieistafilococice
( Mc Gregoret a1.,1993)

la nivelul
masticatorie Tumefieresausensibilitate
Durere
in musculatura
(cracmente)
limfaticicervicaligi/sau
saublocaje ganglionilor
Gnatosonii
axilari
articulare
Transpiraliinocturne
la nivelul
Durere
sausensibilitate
gAtului
gia umerilor
Durerifaringiene
Sinuziterecurente
in brale
Durere
sausensibiltate

79

Ulceratii
aftoase

Sciatica
Artrita/articulatiidureroase

Diaree
i/parestezi
i
Hipersetezi
Palpitatii
dintilor
sauscrAgnirea
StrAngerea
Hipertensiune
arteriala
Otalgiigi tinnitus
Starede leginlamefeli
Cefaleegi cefaleemigrenoasd
pdrului
Obosealdmusculard
Pierderea
Coloniritabilgi simptomeabdomina- Letargiegeneraldgitulburdriale
somnului
le
Aceste studii gi ipotezamentionatd
aratd cd degi stafilococuleste considerat
ca fScAndparte din flora bucal5normald,
patologicd
minor5,speciicu o semnificatie
ce altele care productoxineliposolubile
reazl membranacelulari nu mai trebuie
priviteca nepatogene,ele jucAndun rol
dureriimiofasimportantin fiziopatologia
cialecronice.
PARTTCULARFAilALE EXAMINARilCLTNTCE
$r PARACLINICE

ilr orsruNcTtAcRANto-MANDtBULARA
MIOGENA
Cele doud mari probleme(alteledecAt durerileodontogene)cu care se confruntdmediculdentistTnactivitateapracticd
sunt tulburdrileintracapsulareale ATM 9i
disfunctiile neuromuscularemasticatorii.
Din punct de vedere practic,diferenlierea
de disfunctii
celordoui categoriiprincipale
intrustabiliriidiagnosticului,
esle esentialS
cdt conduitaterapeuticdestediferiti.
Degi disfunctiileartrogenegi cele
miogeneposedd cAtevacaracteristicicomune, existd 7 elementece rezultddin
clinicddirectd
anamnezdgi din examinarea

80

care ne pot orienta asupra originii artrogene sau miogenea disfunctiei(Okeson,

1ee3):
a) anamneza;
b) caracterullimitdriideschideriigurii
gi a migcdrilor
ale mandibulei;
excentrice
devieriilinieimediec) caracteristicile
gurii;
la deschiderea
ne ale mandibulei
d) rdspunsulla testelede solicitarea
ilortemporo-mandibulare
articulati
;
de mobie) rdspunsulla manoperele
lor;
lizaref uncfionalia articulatii
f) blocajulanestezic
Anamnezaeste totdeaunautild diferenlierii disfuncfiei artrogene de cea
principalS
a practiciamiogenS.Orientarea
nuluitrebuiesd fie spre decelareaevenimentuluice parea fi declangatstareadisnu par a
musculare
Disfunctiile
func[ionald.
avea o cauzi evidentdgi sunt mai pregnant corelatede modificdrilenivelelorde
stresemolional,motivpentrucare remisiile
sunt rare atunci cAnd solicitdrilepsihice
dispar.
Limitarea deschiderii cavitdlii orale gi
a migcdrilorexcentricereprezinti un semn
comun pentru ambele categoriide stiri

insi caracterulrestrictiei
disfunctionale,
este diferit. in cazul problemelorintracapsulare(de exempludislocareameniscald) restrictiaapare la 25-30 mm gi se
instaleazd
"endfeel"-ul
ferm la deschiderea
pasivd.Acestendfeeleste asociat dislocdrilormeniscale
conce blocheazd
translafia
gurii,dar ca
diliand.Limitareadeschiderii
rezultatal disfuncfiilormusculare,pot sd
apard oricAndpe parcursultraiectorieide
deschidere
a gurii.Spreexemplu,o restricguriice aparela 8-10mm
fie a deschiderii
de la pozifiade intercuspidare
estein mod
certde originemuscularigi are caracteristic
"endfeel"-ul
elastic.La examinareamigcdri?ndisfunctiile
lor excentriceale mandibulei,
artrogene se producelimitareamigcdrilor
in
controlateral,
dar sunt normaleipsilateral,
miogeneregdsimlimitimpce in disfunctiile
te normale ale migcdrilorde lateralitate
(Hesse,Naeijegi Hanson,1996).
Devierea liniei mediene mandibulare
la deschidereagurii. Dacd deviereaapare
la inceputuldechideriigurii gi revine pe
liniamediandinaintede 30-35mm de deschidereacompletd,probabilcd existd un
internal ATM.Daci vitezade
deranjament
devierea,
deschiderea gurii influen[eazd
probabilci estevorbadespreo deplasare
meniscaldreductibil5.Dacdaceastdvitezd
nu modificddistanfa interincizaldla care
iar devierease
aparedeviereamandibulei,
gi
producein aceeagipozitiea deschiderii
gurii,diagnosticul
Tnchiderii
se va Tndrepta
spreo incompatibilitate
structurald.
Disfunctiile musculare cauzeazd devieri ale traiectului de deschidere a gurii
largi, inconstante, fdrd zgomote articulare
asociate.Acestedevierisunt rezultatulen-

81

gramelormusculare.
Devierilelateraleale mandibuleila
deschiderealargda cavitdtiibucalepot si
apari gi ca rezultatal subluxalieicondiliene
unilaterale,dar acestd tulburare intracapsulardnu este neapirat o starepatologigurii
cd. Deviereamandibulei
la deschiderea
poatefi deci consecinlaabsenteitranslatiei
condiliene
de partearespectividatoritdunei
probleme
(dislocare
intracapsulare
meniscald tdrd reducere, sau adeziuni
intraarticulare),
sau datoritdcontra$ieimusculareunilaterale( miospasm).Aceastdultimd posibilitatepoatefi diferentiatide disprin observareaprofuncliileintracapsulare
pulsiei:dacd problemaeste intracapsulard
mandibula
va deviasprepartearespectiviin
propulsie,in timp ce dacd problemaeste
(musculard)
Tn propulsiese
extracapsulard
obserudrareoridevierealinieimediene.
De asemenea,cAnddeviereamandibulari estetributarduneioriginiintracapsulare mandibulava devia totdeaunaspre
partea articulalieiafectate;dacd devierea
direcfiade dese datoregtemiospasmului,
viere a mandibuleidepindede pozitiape
care mugchiulimplicato are fald de articulatie.Astfel,dacd mugchiulare o pozitie
lateralSfatd de articulatie(de exemplumaseter,temporal)devierea va aveao orienimplicat.Dacd
tare spre parteamugchiului
din contrS,mugchiulse aflSmedialde artiintern),
culatie(de exemplupterigoidianul
deviereamandibuleise va producein dimugchiului
respectiv.
rectiecontrolaterali
Malocluzia brusc instalatd datoritd
are gradede imuneidisfuncliimusculare,
portanti Tn functiede mugchiulimplicat.
Dacdeste vorbadespreun spasmla nive-

Examenul
cu disclinical pacientului
lul fascicolului
inferioral pterigoidianului
nu diferi in
de parteares- func[ie cranio-mandibulard
extern,condilulmandibular
pectivdva fi deplasatugorinainteTncavita- esentdde cea a pacientului
obignuitcare
tea glenoida.in consecinldva rezultao se prezintdla mediculstomatolog,insd
enunfatemai
specifice,
inocluziea dinlilorposterioriipsilateraligi existdparticularitdti
in sus. Ca o parteesentialda examindrii
stoun contactdentarexcesivcontrolateral
regiuneacaninilor.Daci spasmulmuscular matologice de rutind, se recomandd
prin intermediul
epidemiologic,
este cantonatin musculaturaridicitoarea screeningul
pentrudisfuncpacientulsesizeazdcd in mod chestionarelor
anamnestice
mandibulei,
gi a examindrii
clinibruscdinfii"nu se maiatinguniform",modi- {ia cranio-mandibulard
ce screeningpentrudisfunctiaamintitdanficaregreusesizabild
obiectiv.
1983).
terior(Griffith,
Solicitareaarticulaliei( teste statice)
Chestionarele
anamnestice
trebuiesi
Pozi[ionAndcondilii mandibulariin
gi cuprinddo seriede Tntrebdri
pozitia lor stabild musculo-scheleticd
simple,la care
prinexercita- pacientulrdspundein scris Tnaintede a
solicitAnd
structurile
articulare
gi
clinicdpropriu-zisd
rea uneifortenormalenu se producedure- intrala examinarea
spreposibilitare decAtin conditiileexistenleiunei surse carevor orientapracticianul
Acestetesteau rolul tea existen[ei unei st6ri disfunclionale
algiceintracapsulare.
intrebdri
de genul:
a structuri- cranio-mandibulare,
de a verificastareafunctionald
lor musculareorofacialegi se realizeazd
gurii,de
la deschiderea
cerAnd pacientuluidiferite deplasdriale l. Avelidificultdli/dureri
:
exempluc1ndcdscali?
la careoperatorul
mandibulei,
se opune.
Testelefunclionalepasive(Jointplay). 2. Simlili cd artieulaliiledv. temporoman-:
dibularesuntrigide,saudin contrdmandi-:
Se pot realizafdrd durereTn situalia
bulavdsaredin articulalie?
',
articulafiilor
sdndtoase.Se practicdurmdalimen''
3. Avelidificultd{i/durerila masticarea
translatia,trac[itoareleteste diagnostice:
telor, fn timputvorbirii, sau in alte situaliit,
Visscheret
unea gi compresiaarticulafiei.
cilndmigcalimandibula?
',
ideeaconformcdre- 4. Auzili,sau vi s-arelatatde cdtreanturajce I
al (2000)acrediteazd
disia, datoritdfaptuluicd simptomatologia
pocarticula[iitedv. temporomandibulare
functieiartrogeneesteaproapeidenticdcu
nesc?
a celei miogene, testeleclinicede solicita- 5. Avelidureriinurechisauinjurulurechilor,
la
re activdgi pasivd articulardar putea fi cele
tilmple,saufn obraji?
i
6. Simlilicd la inchidereagurii dinlii dv. se;
care sd facd diagnosticuldiferenlial.
atingincomfartabil,
sauneobignuit?
Blocajele anestezice. Sunt indicate
.
Avelifrecvent
7.
cap?
dureride
:
dacd cele 6 procedeeanterioarenu pot
la nivetuti
diferentia disfunctia artrogend de cea 8. Ati avut recentvreuntraumatism
capului,giltutuisaumaxilarelor?
,
miogend.Estevorbadespreblocajulanes- g.
Ati mai fost tratatinaintepentruprobleme
ce poate
tezical nervuluiauriculo-temporal
l
Dacdda, cdnd?
articularemandibulare?
eliminadisfunctiaintracapsulard.

82

temuluimasticator
la pacientiicu disfunctie
Examenul tizic pentru disfuncfia a coloaneicervicalegi invers,pentrudecepe lAngd evaluarea lareaeventualelor
craniomandibularS,
implicaliireciproce.
statusuluiintraoraltrebuiesd cuprinddinO mobilitatenormaldcranio-cervicald
spectiagi palpareacapului,gAtului,evalua- trebuiesd permitdo migcarenedureroasd
rea ortopedicd a articulatiilortemporo- de rotafiecu valoareade 70 e, migcarede
mandibulare,
a coloaneicervicale,a mug- flexiede 45 0,omigcarede extensiede 604
gi cervicali,ca gi evalua- gi o migcarede inclinarelateralda capului
chilormasticatori
rea sistemului
neurovascular,
neurosenzitiv pe umdrde 404.
gi neuromotor
Disfunctia
cranian.
segmentului
cervicalC2lC3
generalda capuluigi a gAtu- poatedeterminadureriin aceleagiarii ca
lnspectia
lui includeobservareagi palpareafiecdrei cele implicateTn cursulsindromului
disstructurianatomice,in scopul elimindrii functional
dureroscranio-mandibular,
datosuspiciuniide tumori,infecfiigi alte stdri ritdiradieriidurerii(prinintermediul
nervului
patologice.Trebuieacordatdatentiedeo- mic occipitalgi a nervuluiauricularmare).
sebitdexistentei
unorasimetriineobignuite, De asemenea,
disfunctia
articulaliei
sternopoatedeterminaproducerea
m6rimii,coloraliei,consistentei,
formeisau claviculare
de
sensibilititiianumitorzone ce pot sugera dureriasemdndtoare
cu cele din disfunctia
proceseinfeclioase,edematoase,
neopla- craniomandibulard.
Durerea cu caracter
zice, degenerative,obstructive,sau dis- miofascialcantonatdla nivelulmugchilor
poate
functionale.
trapezi gi sterno-cleido-mastoidieni
Examinarea coloanei ceruicale, a
iradiagi ea ?nzonacranio-faciald.
posturiicervico-cefalice
gi a posturiigenePentru practicianeste deosebitde
ralea corpuluiare o ?nsemndtate
deosebitd importantsd cunoascdmecanismele
care
in cursulevaludriipacientului
cu disfunctie sunt implicateTnstabilireaposturiicapului
cranio-mandibulard.
in ciuda relaliilor gi a gAtului,precumgi a celorprincarecogi anatomiceintre gAt gi sis- loanacervicalSinfluenteazdpozitiagi migbiomecanice
temul orofacial,studiirecenteau demon- cirile mandibulei.
Mobilitateagi pozitionarea
strat cd pacien[iicu tulburdriale coloanei
capuluigi
cervicaleprezinti semnegi simptomede gAtuluieste urmareainteractiunii
a numedisfuncfiecranio-mandibulard
comparabile rogi factori: evolu[ia, ereditatea,factori
cu cele ale popula{ieiadulte sdndtoase. congenitali,
de cregteregi dezvoltare,
ca gi
unii patologicipot influenfaposturacranioCAtevastudiiau indicatfaptulcd existdo
prevalenldmai ridicatda semnelorgi simp- cervical6.
Este foarte importantdindeosebipotomelorpropriidisfunctiei
coloaneicervicale la pacienfiisuferindde disfunctiea arti- zitionareaanterioarda capului (extensia
culatiei temporo-mandibulare,
comparativ coloaneicervicale).
(Olivoet al.,2006).Din
Aceastdatitudineposturaldafecteazd
cu indivizii
sdndtogi
acest motivse recomanddevaluareasis- o marepartea populatiei.Un studiuefec-

83

nei cervicaledetermin6din contrddiminuarea activitdtii musculaturiiridicdtoare a

mandibulei,cu coborAreagi retropulsia
observat
mandibulei.Un semn Tndeobgte
?ndisfunctiile
coloaneicervicaleeste pozitionarea anterioarda capului (:extensia
coloanei ceruicale). AceastS pozilionare
determindforfeal cdrorrezultantidetermini ridicarea9i retropulsiamandibulei,cu
diminuareaconsecutivda spatiuluiliber
interdentar(freewayspace)
Fig. 5.37. Extensiaaloanei ceruicale
mandibulare;
motilitdtii
2. Influenlarea
(pozilionareaanterioart a capului)
Pozitionarea
anterioarda capului9i micaoverticalede repausface
rareadimensiunii
in limica excursiaanterioaria mandibulei
tele spafiuluiliber interdentarsd diminue
de asemenea.
inchideriigurii.
3. Influentarea
in generalse poatespunecd modifiposturiicapuluigi a
Adaptabilitatea
periferice cdrilegradualein pozifiacorpului,de la cea
gdtuluidepindede mecanisme
(sistemulvestibular,
ocular,proprioceptivclinostaticdla cea ortostaticd,altereazd
care controin- functiabucleiaferent-eferentd
gi centrale.
Coloanacervicald
cervical)
discreneuromusculard
pozifiagi mobilitatea
mandibulei leazdcoordonarea
fluenteazd
td gi extremde fini a inchideriigurii in
in treidirectii:
Extensiacapuluigi a gAtului
intercuspidare.
1. Existdo relafiedirectdTntrepostuproduceo traiectorie
de inchiderehabituali
ra in extensiea capuluigi a gAtului9i
a gurii mult mai posterioard,Tn timp ce
a mandiadoptarea
uneiposturiretrognate
flexia produce o traiectoriede inchidere
in pozitiade posbulei.Pozitiamandibulei
mai anterioard.in pozilie clinostaticdse
faca numerogi
turdestesupusdinfluenfei
Tnregistreazd
contacteocluzalemult mai
dintilor,
tori,cum sunt ocluzia,pierderea
retrudate.
modificdri
inserarea
unorlucrdriprotetice,
Concluziacare se desprindedin cele
de mediuambiant,vArstd,temperaturd, de mai sus este cd pozilionareaanterioard
etc. Postura
unormedicamente,
utilizarea
a capului cauzeazd modificdri in pozitia
mai
evicea
are influenla
cranio-cervicali
ortostatid a mandibulei,avAndca Ei conasuprapozifieimandibu- secintd directd alterarea traiectorieide indentdgi imediatd
determind chidere a gurii, cu modificareacantactului
lei. Extensia
coloaneicervicale
ridi- inilial interarcadic.
neuromusculare
activitdlii
accentuarea
efectulfiindridicarea
cdtoarea mandibulei,
O serie de alte aspecte deosebitde

tuat de Pedroniet al (2003)a relevatfaptul

americani
cd mai multde 60%a studentilor
din facultdtilede medicinddentard au
aceasti atitudineposturaldpatogend.

coloagi retropulsia
Flectarea
mandibulei.

84

ger ce producefecteexcitatoarecentrale.
importante referitoare la relalia posturd ocluzie dentard
disfunc{ie cranioman- Este important sd se localizezeaceste
dibulard vor fi abordatepe larg intr"unuldin puncte, intrucAt este posibil ca intr-un
mugchicu sensibilitate
referateleurmdtoare.
sau dureregeneraExaminareamusculaturiimobilizatoa- lizatl sd nu existepuncte.
re a mandibuleigi a celeicervicalese face
Diferentierea
Tntredurereamusculard
clinicindeosebiprinpalparedigitald,pentru globali gi puncteledureroasetriggereste
muscularegi a importantS,
determinarea
sensibilitetii
deoarecediagnosticul9i condurerii.Palparease efectueazdprin inter- duitaterapeuticisunt adeseadiferite.Palpe parea musculardde rutindtrebuiesd cumediuldegetuluimediugi al ardtdtorului
de o parte,gi a degetuluimarede la ace- prindd:temporalii,maseterii,sterno-cleidoeagi mdnd pe de altd parte.Asupramug- mastoidienii,
trapeziigi mugchiicefei.
De asemenea,evaluareamugchilor
chiuluise aplici presiuneugoari, dar fermd, degetelecomprimAnd
lateraligi medialise face prin
tesuturilesubia- pterigoidieni
manipulare funcNionald.Aceastd tehnicd
centeprintr-omigcarecirculari.
Pentru examinareaneuromusculard este folositdpentrumugchiicare se situea?n disfunctiacranio-mandibularS,
av6ndin zd Tnzonegreuaccesibilepalpdriimanuavedere cd durerea sau discomfortulsunt le, pe baza principiului
cd un mugchieste
senzatiisubiectivede la pacientla pacient, cu atAtmai sensiblgi mai dureroscu cAtel
funclionale
este util si se foloseasciscalede evalua- este mai obosit.Ca manipuldri
re care sd permitdcaracterizarea
dureiigi pentrufascicolulinferioral pterigoidianului
mai ales evaluareaeficacitdtii
terapeutice lateralse utilizeazdpropulsiacontrarezis(vanGrootelet al.,2005).
tenli, pentrufascicolul
superioral aceluiagi
Palpareaneuromuscularitrebuiesd mugchi gi pentru pterigoidianulintern
identificenu numaisensibilitatea
sau dure- str6ngereadintilorca atare,sau prin interrea globali a unuimugchi,ci gi sd decele- mediulunuiseparator.
ze in cadrulunui mugchidat puncteletrig-

85

3'
l\ ,

Fig. 5.38. Examinareaclinicda musculaturiimobilizatoarea mandibulei( temporal,maseter,digastric)9i

ceruicale ( sterno-cleido-mastoidian)

td intelegereaanatomieiregiuniirespective. Palparease poateefectuaatAtlateral,

AtuncicAndoperatorul
cAt 9i intrameatal.
igi plaseazdcorectdegetelepe poliilaterali
i se cere sd
ai condililor, iar pacientului
inchidagura, nu se poatepercepenici o
migcare.Plasareapreaanterioarda degeinainteapoluluilateralal
teloroperatorului,
condiluluiface ca degetelesi perceapd
portiuneaprofundda maseterului
in contrac[ie.Aceasti foartemicddiferenldpoate
determinainterpretirieronateasupraoriginii eventualeisensibilitdtisau dureri din
regiune.Este importantdeasemeneasd
avemin vederecd in aceastdzond se extindegi o partea glandeiparotide.
Zgomotele articulare (gnatasoniile),
sub forma cracmentelorgi a crepitaliilor
constituiesubiectula numeroasecontroverse.Dacdcrepitatiile
suntin generalcamodificdrilor
de tip ostoartritic,
racteristice
le putemregdsigi la subiecti
cracmentele
evidentela nifird modificdrimorfologice
Zgomotelearticularepot
Fig.5.39.Palpareafascicoluluiinferioral
velul articulatiilor.
pterigoidianuluiextern
. Esteoareea posibild?
fi sesizabileauditivdirectde cdtrepacient
stetoscopului
Evaluareapalpatoricdgi ascultatoricd sau anturaj,prin intermediul
a articuIaliiIor temporo-mandibulare necesi- fdrd membrand,sau pot fi perceputeprin

a fascicoluTehnicapalpdriiintraorale
laterala fost
lui inferioral pterigoidianului
multtimp un standardde exaconsideratd
minare diagnosticd pentru disfunctia
insd cercetdrirelativ
cranio-mandibulard,
recenteale lui StratmannU. et al (2000)au
ce din punctde vedereanatodemonstrat
mic esteaproapeimposibilsd se ajungdla
extern
inferioral pterigoidianului
fascicolul
prinpalparedigitala,eventualdoar?ncazual
rilein carelipsegteun fasciculsuperficial
pterigoidianului
medial.Frecventaridicatd
a rezultatelorfals pozitivese datoreazd
palpdrii
pterigoidianului
medial.

86

Au fost incercdride obiectivizarea

plasaredigitaldpe suprafelelelateraleale
in cursulmigcdriide Tnchidere- gnatosoniilorprin intermediulsenzorilor
articula[iilor,
exami- sonorisau la vibratii,insi utilitateaacestor
Nu esterecomandabil5
deschidere.
prinpalpareaarticulatii- examindricomplicates-a dovedita fi foarte
nareagnatosoniilor
lor in conductulauditivextern,deoareces- mici ( BabaK et al.,2001).
Anamneza,limitareaperimetruluicia demonstratce aceastd tehnicd poate
devierealiniei mede zgomotearticula- nematiciimandibulare,
determinaproducerea
re care nu sunt prezenteTncursulfunclio- diane la deschidere,malocluziabrusc inAcestlucru stalat5,solicitdrilestaticeale articulafiilor
nalitd{iinormalea articulatiilor.
testele functionale
din temporo-mandibulare,
se produceprin impingereacartilajului
conductulauditivspre pereteleposterioral pasivegi blocajeleanestezice,la care se
asiarticulatiei,ce determindproducereade adaugdeventualanalizagnatosoniilor
cu o certitudizgomotesimilarecu cele rezultatedin ne- gurdstabilireadiagnosticului
ne de 80%.
menisco-condiliene.
concordantele
Testeadifionaleclinicegi paraclinice
arPrezen[asau absentazgomotelor
pentruconfirmarea,sau
ticulareoferd o imagineasupra pozi[iei suntrecomandate
clinic de dismenisculuiarticular.Studiileepidemiologi- completareadiagnosticului
oricAt
ce au ardtatcd 113din populatieprezintd funclie.Nicio examinareparaclinicS,
gnatosonii,
dar fdrd si fie insotitede altd de sofisticatiar fi ea, nu se poatesubstitui
Pe de altd anamnezeigi examindriiclinicecompetendisfunctionald.
simptomatologie
parte, absentagnatosonieinu inseamnd te.
Este deosebitde importantfaptul reintotdeaunao relatie menisco-condiliand
o.articulalii- marcatde GREENE,et al (1998): UtilizanormalS.S-a aritat ci in 15o/o
lor asimptomatice existau deplasdri rca unor teste aditionale,sau a unor
ale ciror utilitatenu estedoveimagistic.Informa- dispositive
meniscaleevidentiabile
gnatosoniilor dltd gtiintificprezintdpentru practiciangi
fiileprovenitedin examinarea
trebuietotdeaunacorelatecelor furnizate pentrupacientrisculobtineriiunordiagnosticefalspositive,saufalsnegative".
clinice.
de celelalteexamindri

87

CAPITOLUT6

lnns]ureTrn
ilfirtuilf,ilprR[GurrGI
GR[lrro]trffinnuunfl
EXAMENULCOMPLEMENTAR
IMAGISTIC
1. TELERADIOGRAFIA
DE PROFIL
A CRANIULUI
- METODACADIAS
(SLAVTCEK):
Estedeosebitde utild,indeosebipentru reevaluareadimensiuniiverticalede
planuluide
ocluziegi pentruprefigurarea
ocluziein reabilitarea
oral6complexd.Procedeulse bazeazdpe studierearaporturilor
dintrediversepunctegi planuriantropometrice evidentiatepe o radiografiede profila
craniuluigi stabilireaprinaceastdevaluare
a profilului
scheletical pacientului.
Rezultateleastfel obfinutesunt utile
Tn priTndeosebi
conceperiitratamentului,
vinta reevaludriidimensiuniiverticalede
ocluziegi a planului
de ocluzie
2. RADIOGRAFII
ALEA.T.M.
gr DESCHTSA)
(GURAINCHrSA
Pot furnizadetaliiasupramorfologiei
tempoelementelor
osoaseale articulatiilor
ro-mandibulare,
ca gi informatiireferitoare
mandila modulde realizarea cinematicii
bularein cursuldeschiderii
cavitdfiioralegi
glenoidi.
la relatiilecondil-cavitate
MAGNETTCA
3. REZONANTA
NUCLEARA.
TEHruICAGRASS
(GRAD|ENT
RECALLACQUISIT|ON
IN THESTEADYSTATE)
Esteo tehnicdimagisticdde vArf,pe

88

care Murakamiet al. (1991)o recomandd

ca fiind de eleclie pentru diagnosticarea
afectiunilor intracapsulare temporomandibulare.Examinareapermiteconfirmarealocalizdrii
dismorfieimeniscului
articular, observareafesuturilormoi gi dure
inflamatieigi a dearticulare,identificarea
generescentei
articulare,
examitesuturilor
nareacinematicda articulatiei
Tnmodalitatea de lucruvideo.Costurileoarecumprohibitiveale acesteiinvestiga[iio fac Tnsd
rareoriutilizatdpentrudiagnosticul
disfunctiilorarticulafiilortemporo-mandibulare.
4. ULTRASONOGRAFIA
MASETERTNA
9r A A.T.M.
gi rdspAnditd
invesCeamaicunoscutd
tigatie paraclinicdgnatoproteticdinteresAnd
sistemul neuromuscularmasticator este
Tnsdrelevan[aei diagnostielectromiografia,
cd este pus5 sub semnulintrebdriidatoritd
gi chiarcontradicrezultatelor
neconcludente
torii ale numeroaselor
studii intreprinsein
aceasti directiein ultimajumdtatede secol
(Popgor,1997).in ultimultimpinsd, pentru
diagnosticul
entitdtiloretiologiceale sindromuluidisfunctional
se procraniomandibular
pune tot mai mult metodaultrasonograficd.
Ea are o adresabilitatemare indeosebiin
cadrulclaseia 6-a de entitSficlinicece caracterizeazidisfunctiamiogendcraniomanmusculaturii
dibulardgi anumehipertrofiile
(McNeill,1990).
masticalorii

ale cinematiciimandibulare
Fig. 6.1. Panelcu imaginisecven[iale
prin tehnicaGRASS(dupeKawaharaet al., 1991)

eficientin cazulvariateExistddescrise?n literaturd9i proto- pozitivgi diferential

coale de investigareultrasonograficdTn lor hipertrofiigi asimetriifacialedin regiuPot fi astfeldiagcarese apreciazinu numaivolumulmasei nea parotido-maseterinS.
gi cele tumusculare
in repaus,ci gi a celeidin timpul nosticateproceseleinflamatorii
contractieiizometricedin intercuspidare moralebenignesaumaligne.
et al,
(Morsegi Brown,1990;Georgiakaki
DE
MODELELOR
EXAMINAREA
2007).Degivalorilecifriceraportatede diMONTATE
sruDlu 9l DIAGNOSTIC
ferili autorivariazdTnceeace privegtegroctNEMATtctl
irusrmulAToRUL
a mugchiuluimaseter,
simeatransversalS
MANDIBULARE
in majoritatea
cazurilorTntimpulcontractiei
oraldcomplexdesAstdzireabilitarea
izometricese poate constatao mdrirea
dimensiuniitransversalefafa de cea din te de neconceputfdrd simulareaclinicorepaus cu 20-25%. Avantajulposibilitdtii tehnicda cazuluiclinic respectiv.Metoda
analizeidinamicea mugchilormasticatori prin care acestdezideratse obtineTnmod
in ceard.
Tndome- uzualestemodelareadiagnosticd
importante
deschideperspective
dar
gnatoprotetice. Ea are ca scop nu numaidiagnosticul,
paraclinice
niul investigatiei
Yizualizareaalterdrilorstructuralemacro- gi prefigurareaetapelor terapeuticedin
functionascopice permite un diagnosticparaclinic punctulde vedereal obiectivelor

89

de timp.in plus,sistemulCADIAXpoatefi
de profil
combinatcu analizaradiografiilor
prin intermediulprogramuluiCADIAS gi
pentrurealizarea
in laboratorul
de tehnicd
dentarda lucr6rilorproteticede reabilitare
AXIOGRAFIACOMPUTERTZATA. oraldcu programulCADIWAX.S-a realizat
( SLAVICEK)
de diagnostic
astfelun sistemcuprinzdtor
METODACADTAX
destinat?n
a tratamentului
migcdrilor
functi- gi de planificare
Pentruinregistrarea
onaleale mandibulei
ca metoddparaclinicd specialpacientilorsuferinzide probleme
incer- articulare
temporomandibulare.
?ngnatologies-au fdcut numeroase
lucrdri
cdri, incepAndcu binecunoscutele
MANDIBU.
ANALIZACINEMATICII
de la inceputulgi mijloculsecoluluitrecut
KLEINEROCK
LARE.PROCEDEUL
ale lui Campiongi Posselt(citatide Tuppy
paraclinice
Procedeele
de examinarea
et a1.,1991)
, realizdricare au reprezentat
mandibulare
de tipul mandibuloapoi punctulde plecarea altor metode cinematicii
pantografiei,
cinegi Tmbundtdtite
axiografiei,
modificate
de numerogialti kineziografiei,
ATM au un gradlimitatde repromatografiei
autori.
et al, 2006) gi
celemai promi- ductibilitate(Stiesch-Scholz
Unuldintresistemele
fdtoaredestinateacestuiscop, numitsis- sunt mai greu accesibileunui cabinetstomatologicobignuit.Din acestmotiv,inregistemul electronicde axiografieGADIAXa
rdde trareagraficda cinematiciimandibulare
fost introdusin domeniulstomatologiei
din mAneun procedeupe cAtde simplu,pe atAt
cdtre R Slavicekde la Universitatea
Vienain 1988.El cunoagteo utilizaremai de accesibil.intre procedeelede inregistrare
se ?nscrie
extinsdindeosebiin StateleUnite,Japonia graficda cinematiciimandibulare
gi pu[inetdri ?ncddin vestulEuropei(Aus- gi metodaKleinerock.
tria,Germania,ltalia).in domeniulortodontiei a fost introdusde cdtre S.Sato la
KanogawaDentalCollegedin Japonia.
intrucAtacest sistem utilizeazdo modalitate de inregistraretridimensional6,
bazatd pe faptul cd apeleazdla un stilet
a axeibalama,el ofedublude inregistrare
rd cAtevaavantajemajore.in primulrAnd,
componentarotatoriea migcdriiin jurul
concomiaxei balamapoatefi ?nregistratd
a condilului.
tent cu migcareatransversald
interesantdeste
Mai mult, o caracteristicd
Fig. 6.2. Dispozitivelefnscriitoarecu gurub( sus) gl
de a examinaa patra
dati de posibilitatea
cu arc (jos) . Plasareaacestorelementela nivelul
pldciimaxilare.
dimensiunea migcdriiprin citireacurbelor
le ocluzale.Nu lipsitde interesesteaportul
pe careil aduceaceastdprocedurd
clinicoa
tehnicd prefigurdriiestetico-cosmetice
reabilitdrii
oraleprotetice.

90

ELECTROMIOGRAFIA
De la introducereaei in cercetarea
stomatologicide cetre MoyersTn 1948,
a captat tot
examinareaelectromiograficd
mai intAia
mai multinteresulspecialigtilor,
ortodontigtilor(Sacco gi colab., 1962;
1969;
Ahlgren,1969;Lagetgi Raimbault,
Mofiier, 1977; Melsem gi Athanasiou,
1990),iar in ultimeledeceniigi a proteimpetuoasd
ticienilor,
odatdcu dezvoltarea
a gnatoproteticii(Costaet al., '1965,Ene
si Bodnar,1978,Burlui,1979,Bratuet al.,
1e97).
intr-o lucraregtiin[ificdde referinld,
Mohlgi Orbach(1992), fdcAndo sintezda
problemelorde diagnosticAi tratamental
prin prisma
disfunctieicraniomandibulare
remarcaufaptulci utilidovezilorgtiintifice,
Fig. 6.3. Plasareadispozitivuluide inregistrare
electronice,
zareamajoritdtiidispozitivelor
grafid tn cavitateaaraldgi aspectulinregistrdriipe
pldcula mandibulardinnegritdcu negrude fum.
in stabilirea
inclusiva electromiografului,
variatelorentitdlidisfunctiodiagnosticului
nale craniomandibulare
este indoielnici,
folosireainstrumentarului
electronicmdrind
fals pozitivecare
numdruldiagnosticelor
inutilegi adeconducdeseorila tratamente
sea cu consecintenedorite,ireversibile.
Electromiografia
constituietotugio modalia actitate,poatesingura,de obiectivizare
Fig. 6.4. A - Reprezentareaghidaiuluicandilian;
masticatoriicare,
vitdlii neuromusculare
B - Reprezentareaghidaiuluidentar.Se obserud
diagnostichiardacd nu prezintdsigurantS
deviereaspre stengaa mandibuleiin migcareade
utileprivindfenomenele
c5, ofer5informatii
propulsieca urmarea interferenlelorlucrdtoare(la
gi disfunctionaimplicate
in functionalitatea
nivelulincisivilor).
litatea sistemuluineuromuscularamintit.
acesteimetodede ?n- Reticentaunor autorifafd de examinarea
Particularitatea
se explici prinrezultatele
registrareconstein faptulcd utilizeazddo- electromiografici
privindparametrii
de sensibilide constructie contradictorii
ue dispozitiveTnscriitoare
apartepentrufiecaredin scopurilepentru tate gi specificitateai acesteia.in altd ordinede idei,aparaturanecesardnu estela
carese utilizeazS.

RC

91

indemAnaoricdruiserviciu,iar examinarea
in sine ridicdproblemelegatepe de o parte
de condifiileanatomo-fiziologice
specifice
musculaturii
cefalide la nivelulextremitdfii
ce, iar pe de alti parteproblemetehnice,
gi plasarealor,
cum ar fi tipul electrozilor
variatii?nnivelulforteiocluzalede referinfi
in contractiileizometrice,
etc. (Dahlstromet
al., 1989)Acestelimiteimpuseexamindrii
pot fi depdgite printr-o
electromiografice
standardizare
cAt mai riguroasda metodologieide examinare(Turker,1988;Glaros
gi cola.,1989;Dahlstrom
gi colab.,1989;
Ferrariogi colab., 1991; Popgor,1997;
RodriguesPedroniet al., 2AA4),utilizarea
unuinumdrde subiectisuficientde marein
pe diverseloturi,
studiileelectromiografice
folosireamartorilor,recurgereala analize
statisticeadecvate(Seligmangi Pullinger,
1991).Degi idealddin punct de vedere
tehnic,electromiografia
elementard
se preteazd mai putin investigdriimusculaturii
masticatorii,folosindu-sedoar in cazul
mugchilorsitualiprofund.Musculatura
superficiald,
?nspecialmaseterii,
se abordeazd de obiceiprinintermediul
de
electrozilor
suprafati. Electromiograma
astfelobtinutd
CANAL1 (maseterdrept)

poatefi interpretatdla ora actuali cu destulS acuratetedatoritdimportanleipe care

a cipdtat-o in acest domeniutehnologia
(Popgorgi colab,
electronicigi informatica
2000) . Relevanfaei din punct de vedere
diagnostic,
indeosebia electromiografiei
de
suprafafd,rdmAneinsd multcontroversatd
(Klassergi Okeson,2006)Odatdcu recunoagterearolului factorilorpsihologiciin
debutulgi evolufiasindromului
disfunctional
craniomandibular,
biofeedbackulelectromiografics-a impusinsd ca o metoddconservativdde tratamental acestor entiteti
clinice,de certd valoareverificatdpractic(
vezi terapiacomportamentald
a disfunctiei
craniomandibulare).

globalda mugchilormaseFiq.6.5. Electromiografia

pacientuluigi
plasareaelectrozilorde
teri. Pozilia
suprafald(S.Popgor,1997)
CANAL2 (maseterstAng)

tt

lqF
m

Fig.6.6. inregistrareEMGbrutd, culeasdpe cele doud canalein antraclie izometrid suslinutd

( S..Popgor,
1997)

92

desfigurate
0,2secdeinregistrare

an$gwp

stimul1

1,3sec

desfSgurate
0,2secde inregistrare

1,3sec

desfdgurate
0,2secde inregistrare

stimul1

1,3sec

0,2 sec de inregistraredesfigurate

Fig. 6.7. lnrdgistrareapertoadeidE linigteelectramiografice( PLEMG)la nivelulmugchilormaseterigi a fascicoletoranteioare ale temporalilor,prin stimularemeeanicd-percutareamentonuluicu ciocanulde reflexe
mat<imd.( S. Popgor,1997)
fn poziliade intercuspidare

TRATAMENTUL
SINDROMULUI
DTSFUNCTIONAL
CRANTOMANDTBULAR
Tratamentulcomplex al disfuncliei
craniomandibulare
trebuiein generalsd se
bazeze pe aceleagiprincipiimedicalegi
chirurgicale
utilizateTn terapiaaltorarticulatii ale organismului.Aceastd abordare
pretindeun diagnosticefectuatcu o acuratete cAt mai mare in fiecarecaz clinic,la
care se adaugdo Tntelegere
corespunzdtoare a factoriloretiologicispecificigi nespecificice au determinatinstalareastdrii
disfuncfionale.
O principalSsursd de confuziecare
afecteazi tratamentulpacien[ilorcu disfunctie craniomandibulard
miogend este
reprezentatdde interpretareavariatd a
etiologieiacesteientiti[i clinice.in rAndul
predomimedicilorstomatologi,
conceptele
nanteprivindetiologiasindromului
disfunctional(dureros) miofascials-ar puteadescrie ca fiind teorii morfologice;acestea
presupuno bazdmorfologicd
pentruconstituireauneidisfuncliimandibulare.
Existdo
mullimede versiuniale acestoraga-numite
"malrelatii"
craniomandibulare,
mergdndde
la dizarmoniile
ocluzalela problemelegate
de dimensiunea
verticalSde ocluziegi pAnd la dizarmoniile
craniomandibulare
sau
afecliunile
scheletale.
intrucAtatAtstandardelede examinare a pacienfilor
aplicatein mod curent,cAt
gi clasificarea
relafiilormorfologice
dentare
gi scheletice sunt rigidegi arbitrare,nu
rareorila examinarea
clinicdse constatdcd
ceva" nu estein reguld".
Av6ndin vederecele de mai sus, acintelegerii
centuimnecesitatea
sindromului

94

disfunctional
craniomandibular
ca o entitate
clinicdal cdreitratamentnecesitdcolaborare multidisciplinard
gi o abordarelogicd gi
bazatdpe dovezigtiintificea conduiteite(Laskinet al.,2006).
rapeutice
Ca reguldgenerald,se va evitaini[ieprin interventii
rea tratamentului
invazivegi
cu caracterireversibil.
Succesiunea
logicd
a planuluide tratamentar trebuisd urme'
ze pagiiprezentaliTnschifade mai jos. in
cadrul acestuiarsenalterapeutic,terapia
ocluzaldare rolulei important,
dar nu este
caracteristicd
etapeiinitialede tratament.
Principiilegeneraleale terapieineuromusculare
cuprindcinciaspectefiziologice principale, indiferent de sistemul
musculoscheletal
la care se aplicd:reechilibrareaposturald,
corectarea
disfuncliedin
punct de vederei biomecanic,atitudinea
fafd de puncteletrigger,atitudineafa[d de
compresianervoasdgi combatereaischemiei (Porter,2000).
Pe baza acestorprincipii,terapiade
reabilitareneuromuscularipretinde parcurgereaurmdtoarelor
etape,care trebuie
aplicate in mod individualgi Tn cazul
disfuncliilor
craniomandibulare
miogene:
a) eliminareahipercontracliei
9i a dureriimusculare;
b) corectareaproblemelorstructurale
biomecanicii
corespunzdtoa9i restaurarea
re;
c) restaurarea
flexibilitalii
9i reeducareaciilor neurologice;
d) restabilireaforlei musculareprin
exerci!iispecifice;
performanfelor
e) imbundtSlirea
musculareprinexerciliide condilionare.

COMPORTAMENTATA
EDUCATTA

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL

TERAPIA
MEDICAMENTOASA

TERAPIA
ORTODONTICA

$roRToPEDlCA

FIZIOTERAPIA

Fig. 6.8. Algoritmulterapeutical disfunQieiuaniomandibulare

1. TERAPIAEDUCATIONALA
Terapia educationaldgi comportamentalAeste esenfialdindeosebiTn disfuncfiilemiogene,avdndca obiective:
- relaxareasistemuluimasticatorprin
mandibulei:
limitarea
voluntaria migcdrilor
/ evitareamasticatiei
dificile;
,/ evitareautilizdriigumeide mestecat;
/ evitareadeschiderii
largia gurii;
vicioase:
obiceiurilor
- eongtientizarea
{ str6ngereagi scrAgnirea
din[ilor
(bruxism);
r' posturivicioasein timpulsomnului;
unorobiecte;
'/ mugcarea
/ cAntatulla uneleinstrumente
- monitorizarea:
/ r6memorarevizual5adaptatdla
zilniceale pacientului,
activitdtile
ca o form6simpli de feed-back

95

(de exemplumici afige, plasate

strategicla domiciliu,in automobil,sau la locul de muncd,
care sd atragdatenfiasubiectuvicioase).
lui asupraobiceiurilor
la domiciliu:
- programfizioterapeutic
{ cdlduraumedd
r' gheafd
'/ masajulgrupelormusculare
AplicareacSlduriiumedelocaleprin
compresefierbinlieste utild doar pentru
muscularesuameliorareamanifestdrilor
properficiale.Cdldura,prin vasodilata[ia
circulafieilodusd, asiguri imbundtdlirea
cale, relaxareamusculari gi are efect
analgezic.
Ghetrfa,deplasatdtimp de cdtevaminute de-a lungulfibrelormuscularesau a
ariilorafectateare efectanalgezicAi antiinflamatorasupratesutuluimuscular.Alternarearece-caldestefoarteeficientdTntratamentuldurerilormusculare.

2. TERAPIACOMPORTAMENTAI-A sindromului
disfunctional
craniomandibular
Yizeazd schimbarea obiceiurilor prinac[iuneasupra:
gi a stiluluide viatd, prin
- inflamatiei;
maladaptative
- hiperactiviti[ii
procedee specifice psihoterapiei.Unele
musculare;
- anxietdtii;
obiceiurivor dispirea prin simplaatentio- depresiei.
narea pacientului
de existenfalor, schimbarea altora poate insd pretindeun proAntiinflamatorii nesteroidice
gram structurat,elaboratde un specialist
Medicafiaantiinflamatorie
nesteroidi(Rugh,1987).
in terapiacomportamentali
ugoare,
Strategiaterapeuticd
trebuiesd includdun cd esteeficientd?nstdriinflamatorii
program de modificare a obiceiurilor sau moderate.
- derivatiiaciduluipropionic(ibuprofen);
maladaptative,
sfaturipentrustilulde viatd
- derivalide pirazoloni(fenilbutazona)
gi o seriede procedeespecifice
ca:
progresivi
musculard
- relaxarea
Analgezice
- hipnoza
- terapiepaleativdpentrurestabilirea
- biofeedbacke.m.g. (monitorizarea
psihic
confortului
electromiograficd
diurndgi nocturnda activitSliimusculaturii
masticatorii)
Corticosteroizii
La ora actualdeste unanimacceptat
- nu se prescriuin mod obignuitpenfaptul ca factorii psihologicijoacd un rol
tru tratareainflamafieiasociatedisfunctiei
primordial
in debutulgi evolufiasindromului
craniomandibulare
disfuncfional
craniomandibular,
alituri de
ln
alterdrile
tisulare9i factoriipredispozanfi.
Miorelaxante
pacienperspectivd,
Tntratamentul
aceastd
( mydocalm)
- clorzoxazona
filor suferindde sindroamedisfunclionale
Anxiolitice( Benzodiazepine)
s-auutilizatcAtevametode
Tn
Diazepamul
realizate
cu efectanxiolitic,dar gi
AvAndin vedereprogresele
de tra- miorelaxant, anticonvulsivant,sedatocunoagtereanaturiigi a mijloacelor
cranio- hipnoticestefrecventutilizatin tazaini[iald
tamentale sindromului
disfunctional
mandibular,
este evidentcd biofeedback-ul de tratamental sindromuluidisfuncfional
gi alte formede terapiepsihofiziologicd
vor craniomandibular,
?ncepAnd
cu studiilelui
juca un rol importantin cadrulacestuiarse- J.Chaco(1973),careau ardtatcd adminisa condusla revenirea
nal terapeuticcomplex,psihoterapiafiind trareadiazepamului
gi
electromiografici
esentialdin evaluareainifialda pacientului la normala parametrilor
(Jedelgi Carlsson,2003;Crideret al.,2005; la remitereasimptomatologiei
dureroase.
Dupd Catapanoet al (1998),benzodiaMelicottgi Harris,2006).
zepineleau eficientdmai alesTndezechiligi in cazurileclinice
3, TERAPIAMEDICAMENTOASA breleinternearticulare
.
miofaciale
dureroase
Urmdregteameliorareasimptomelor de disfunc[ii

96

ce se ocupdcu
Antideprimante,mai alescele tertia- dinechipamultidisciplinar5
acestorafec[iuni.
re triciclice(amitriptilina),
care au gi propri- tratamentul
PallaS (2003)subliniazd
et5[ianalgezice.
posturale
Antrenamentele
triciclice?nasoeficienfaantideprimantelor
Reeducareapozitieicapului,a gAtuciere cu tehnicile comportamentalegi
gi a limbiisunt
practicile
lui,a umerilora mandibulei
de relaxaremusculard.
disfuncfioSe indicdin cefalee,mialgii,dureri esentialein terapiasindromului
noc- nal craniomandibular,dar evaluarea
musculo-scheletice,bruxism
posturalda pacientuluieste deosebitde
nie,arsuraoraldidiopaticd
turn,glosodi
O serie de cercetdri,printrecare gi importantdgi ca etapd preproteticiin recele ale lui Freundgi Scwartz pA02) au abilitareaoralScomplexd( Visscheret al.,
ardtat posibilitateautilizdriiterapeuticea 2000; Nicolakiset al., 2000; Nicolakiset
et al., 2002;
unuia dintre cele opt subtipuride toxine af., 2001Bevilaqua-Grosso
produsede Clostridium
botulinum,BTX-A, Bevilaqua-Grossogi ChavesThaisCristiin tratamentuldisfuncfieicraniomandibu- na,20A4;McNeelyet al.,2006).
intre ocluziegi posturacapuluigi a
lare caracterizatede prezentacefaleeide
tensiuneprin contractiemuscular5.Injec- corpuluiTngeneral,existdo interdependengi fiziopatologic,
tatd in masa muscularS,aceastd toxini td certd morfofunctionald
produce diminuareatonusului muscular subliniatdla CongresulInternationalcu
prinfaptulcd inhibi neurogenic
e saluti"( Milainflamatia. tema" Postura,occlusione
Autoriimenfionaliconsideri cd indeosebi no,1997).
spasmulmuqchilortemporalieste implicat
OCLUZIE
in patogeniacefaleeicroniceprin contractie musculardasociatddisfuncfieicranio./\
mandibulare.
,/\
POSTURA
A.T.M
CRANIO-CERVICALA
4.TERAPIA
FIZICA
Este consideratdesen[ialdin trataincd
Cu toateci existi 9i cercetdricare nu
mentuldisfunctieicraniomandibulare,
prindefinitiaacesteientitSfimorbide.
susfin nici o asociereintre disfunctiile
posturalegi disfunctiacraniomandibulard
Realizeaz6:
(Visscheret al., 2002), existd o serie de
- reducerea
senzoriale
transmisiei
date care confirmdrela[iastrdnsdintre diinflamatiei
- reducerea
gi susfine- feriteleanomaliiposturaleqi simptomatolo- diminuarea,
coordonarea
gia disfunclionald
Mai
craniomandibular6.
musculare
reaactivit5lii
mult, Cercetdrileefectuatecu ani Tn urmd
- reparatiigi regenerdri
tisulare
sd la Universitateadin Marylandde cdtre
Terapiafizicd este recomandabil
Hack, Koritzer gi Robinson (citati de
in
se efectuezein cooperarecu specialigtii
fizioterapie,
care nu trebuiesd lipseascd Popgorgi Coman., 2006) au ardiat cd

.r'\

97

spasmuf muscularal mugchiuluirectus

capitis post. minor, datorat anomalieide
pentru
posturda capului)este responsabil
maimultdeTO/"dincazurile
de cefalee.
Este importantdla transferulin articulatoral modelelorluareain consideratie
a evaluirii generaleortostaticea planului
craniofacialorizontalde referinle(de obicei
Planu'lde la Frankfurt).
Apreciereaa ceea
ce se numegte"NaturalHeadPosition"este necesaripentrua evidenliao eventuald
anomalieposturalSa coloaneicervicalea
pacientului.Dacd nu se tine seama de
de multeori la lucraacesteconsiderente,
rea proteticdefectuatdse obtinein articulator o situaliegnatologicdcorectdgeometric, dar nu neapdratconformdcontextului
posturalcranio-cervical
al pacientului.

Fig. 6.9. Planulde ocluzie esteinclinat fal6 de linia

bipupilardcu 5 e

AtuncicAndla examinarea
clinicdse
constatdo lipsd de paralelisma liniei
bipupilare
cu cea a planuluide ocluziedin
regiuneafrontalS,devinenecesarun trade reedutamentpreproteticfizioterapeutic
premergdtor
reabilitdrii
oracareposturald,
le propriu-zise.
Aceastdreeducaretrebuiesd vizeze
aliniereacorectda corpului,conformliniei
in principalpozitioBarre,observAndu-se

98

gi a bazinului.
nareacapului,
a coloanei
Cu ajutorul platfarmei electronice
computerizate posturometrice/stabilometrice existdposibilitatea
evaluiriicu precizie
la nivelulsoluluica ura fo(elordistribuite
mare a atitudiniiposturalegi a corect6rii
prin "feed-back"
vizuala eventualelor
devia[ii de la normal (SilvestriniBiavati gi
Guida,2002).

Fi7.6.10.Evaluareaposturald. Examinarealiniei
Barre (firul cu bila de plumbplasatpentru controlul
posturiiin plan frontalgi sagital;Posturometria)

pe monitorulplatformei
Fig.6.11. Vizualizarea
computerizatestabilometriee/posturometricea a
for[elorposturale(dupdE.Lazzari,citat de
R.Ciancaglini,1999)

Este deci evidentdnecesitateacoopaciperdriipluridisciplinare

Tnreabilitarea
entilorsuferindde disfunctiecraniomandibular5,dar gi in cadrul reabilitdriiorale
complexein general,aportulfizioterapeutugi al oftalmologului
fiind
lui,al neurologului
indispensabil.

Exercitiileterapeutice
ACTIVE
- de coordonarea migcdrilormandibulei;
- izotonicede diversificare
a migcdrilor;
pentrutonifieremusculard.
- izometrice
PASIVE
-'mobilizareaarticulari.efectuatdde
cdtreoperator.
Tehnicilede mobilizare
articulard
sunt
indicateatuncicAnd mobilitateaarticulard
este diminuatd9i existd dureri datorate
contracturiimusculare,dislocdrilormeniscale ireductibilegi ?n situa{iaprezenlei
fibroasearticulare.Mobilizdrile
adeziunilor
repetateefectuatede cdtre terapeut pot
determinao alungirefiziologicda fibrelor
funcmusculare
in repausgi potimbundtdti
permifAnd
o mai maarticularS,
fionalitatea
re varietatea migcdrilor
normale.
Agentiifizici
Electroterapia
{intitaproducemodifigi fiziologicela
cdri termice,histochimice
gi a articulafiilor.
nivelulmusculaturii
folosegte
Stimulareaelectrogalvanicd
un curentmonofazic
de marevoltaj,amperaj scdzutgi frecventevariate.Diminueazd
durerea gi activitateamusculard,accelerAndprocesulde vindecare.
nerve
TENS(Transcutaneous
electrical
stimulation)
Stimulareaelectricdnervoasdtranscutanatdeste utilizatdpe scari largdpentru tratamentul
durerii,inclusiva aceleiadin
cadrul sindromuluidisfunctionaldureros
in conformitamiofascial.
craniomandibular

99

te cu teoriagate-control
asupraperceperii
senzatieidureroase,care a avut o foarte
gi
mare influenfdasupra conceptua]izdrii
tratamentului
durerii,TENS se presupune
cd blocheazS,sau atenueazSsenzatiile
prinstimulareperifericd.
dureroase
gi iontoforeza
Ultrasunetele
suntdoud
modalitdtiterapeuticefrecvent folosite Tn
f izioterapia
musculaturii
scheleafecliunilor
tice. Ultrasunetele,
convertitein cdldurd
locali realizeazdo Tncdlzirea tesuturilor
pAndla o adAncime
de 5 cm gi o reducere
a perioadeide vindecarearticulard.Prin
iontoforezdagenlii medicamentogi
antiinflamatorigi analgezicisunt dirijaliprin tegumentspre aria afectati musculardsau
articulard
subiacentS.
Infiltratiianesteziceintramusculare
Ocupdun loc aparteintre modalitdfile
de tratamentconservativale disfunctiilor
craniomandibulare
de etiologiemiogend.
Lidocaina(xilina)este cunoscutdpentru
celuacfiuneaei directdasupramembranei
lare excitabile,
diminu6ndpermeabilitatea
acesteiala sodiu gi astfel excitabilitatea
membranei.
Diminuarea,
sau absentadulocaleare loc
reriidupdinfiltrafii
anestezice
Tnminute,ore, zile,sau sdptdmAni,
actiunea farmacologicd
fiindtranzitorie(Bonica,
1984).Alte modalitafide actiunepot fi tributareefecteloraculuide injectiegi cantitdtii de anestezicinjectatd.Dupi Catarina
Hagbergh(1988),cea mai recomandatd
substanfdpentruinjectareapunctelortrigger musculareeste procaina1-2o/oldrd
adrenalind,
diluatdla 0,5/" cu ser fiziologic
steril,avAndin vederecd acest anestezic
estecel mai putinmiotoxic.

Acupunctura
in tratamenlulstdrilor disfuncfionale
acupunctura
dureroasecraniomandibulare,
probabilcd actioneazdsimilarca in alte
afectiunidureroasepersistente:
mastimusculard
- diminudtensiunea
catorieprin inhibifiesegmentald(Catarina
Hagberg,1988);
. stimuleazd sistemele endogene
opioide;
- induce miorelaxarea(Wiederstrom,

1ee2).
Efectulacupuncturii
este potentatprin
asociereaterapieiocluzaleprin gutierede
miorelaxare.

variatelorforindispensabile
tratamentului
me de disfunc[ii craniomandibulare
(Konstantinovic
AiLazic,2006)
SCOP:
- modificarearapoartelorocluzale gi
fo(elor;
redistribuirea
- prevenireaabraziuniidentarepatologicegi a mobilitdtii
dentare;
gi a altorma- reducereabruxismului
nifestdriparafunctionale
;
durerii;
- diminuarea
gi a
relatiilorstructurale
- modificarea
forfelorla nivelulATM.
(FLOS = flat
O DE MIORELAXARE
occlusalsplint)TIP MICHIGAN

I DE STABILIZARE(STAS) - seamdndcu precedenta(dar prezintdindentatii ocluzale) care, stabilizeazdrelalia

ocluzalddeterminat6.
prin gutierea fost
Terapiainterceptivd
?ncddin
introdusd
Tntratamentul
bruxismului
1901de citre Karoly,citatde L.Dahlstrom
(1984).Diferiteledispozitiveinterceptoare
ocluzales-auutilizatca mijlocde ameliorare
sau au fost priviteca
a simptomatologiei,
altortrainstrumentdiagnosticpremergdtor
Fig. 6.12. Punctelede acupuncturdutilizatein tratamente(Greene,1982).
tamentulsindroamelordisfunclionaledureroase
de aparaDintremultipleleconfiguratii
craniamandibulare
unelecu o seriede obiectite interceptoare,
cel putin ve bine precizate,cele mai folositesunt
in moduzualse recomandd
gasegedintede acupuncturi,
unape sip- gutierele
sau mandibulare),
totale(maxilare,
timAn5,fiecaredintreacesteadurAnd30 precumgi placaHawleycu platouanterior.
de minute.
Eficacitatea
clinicda gutierelorTndisfunctia
se manifestdin special
craniomandibulard
5. TERAPIAORTOPEDICA
ugoare,sau modeasuprasimptomatologiei
(gutieregi rategiTndeosebi
interocluzale
Dispozitive
asupradurerii,prin:
pldci).Suntconsiderate
absolute
elemente
interferenlelor
ocluzale
- eliminarea

.$

$-

100