PERKHIDMATAN BIMBINGAN & KAUNSELING

SEKOLAH-SEKOLAH
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

UBK - 05

SULIT
BORANG RUJUKAN KHIDMAT BIMBINGAN

NAMA

____________________________________________

TAHUN

_______________________

JANTINA

* Lelaki/ Perempuan

KAUM

* Melayu/ Cina/ India/ lain-lain:_______________________

NO. DAFTAR SEKOLAH :

____________________

* Potong mana yang tidak berkenaan

LATAR BELAKANG KESULITAN/ MASALAH :

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
( PERHATIAN :

PERKARA YANG TERLALU PERIBADI TIDAK PERLU DINYATAKAN )

GURU YANG MERUJUK :

(Sila tandakan [ _/ ] pada petak berkenaan)

Guru Kelas

Nama : ___________________________________________________

Guru Mata Pelajaran

Nama : ___________________________________________________

Mentor

Nama : ___________________________________________________

Guru Disiplin

Nama : ___________________________________________________

Pentadbir

Nama : ___________________________________________________

Selain di atas

Nama : ___________________________________________________