REKAPITULASI PELAYANAN

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) PESERTA NON PBI

BULAN : JANUARI TAHUN 2015
NAMA FASKES : PUSKESMAS BALONGBENDO
ALAMAT : Jln. Mayjend Bambang Yuwono no .2 SEDURI Kabupaten SIDOARJO
JUMLAH HARI BESARAN
NO NAMA PESERTA NOMER PESERTA ALAMAT DIAGNOSA TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR TINDAKAN
RAWAT TARIF PAKET
1 Sulikah 0001435441792 Bogem Pinggir DM+ Vertigo 12/29/2015 1/2/2015 Rawat inap 4 Rp 120,000
2 Abdillah Fadlul 0001537509611 Bk temenggungan thipoid fever 1/4/2015 1/6/2015 Rawat inap 2 Rp 120,000
3 Marianah 0001449314651 Seduri Batu Empedu 1/4/2015 1/7/2015 Rawat inap 3 Rp 120,000
4 Kasdi 0001476133525 Penambangan GEA 1/4/2015 1/7/2015 Rawat inap 3 Rp 120,000
5 Rika Ayu 0001537616406 Bk temenggungan DBD 1/6/2015 1/8/2015 Rawat inap 2 Rp 120,000
6 Eko Purwanto 0001127100183 Seduri DBD 1/8/2015 1/12/2015 Rawat inap 4 Rp 120,000
7 Sumiati 0000098070355 Wonokupang DHF 1/11/2015 1/13/2015 Rawat inap 2 Rp 120,000
8 Sumiati 0001385164214 Kedung sukodani GEA 1/15/2015 1/17/2015 Rawat inap 2 Rp 120,000
9 Supriyadi 0001537610242 Bk temenggungan DBD 1/25/2015 1/29/2015 Rawat inap 4 Rp 120,000
10 Ayu Arini 0001452031402 Ciro Kulon Gastritis 1/25/2015 1/29/2015 Rawat inap 4 Rp 120,000
11 Mutiah 0000207821812 Gagang Kepuhsari DM+ GEA 1/26/2015 1/29/2015 Rawat inap 3 Rp 120,000
12 Soleh Anwar 0001537671543 Penambangan thipoid fever 1/26/2015 1/28/2015 Rawat inap 2 Rp 120,000
13 Nining R 0001447719761 Wonokupang Vertigo 1/26/2015 1/28/2015 Rawat inap 2 Rp 120,000
14 Sulami 0001441394818 Bakalan DM 1/27/2015 1/29/2015 Rawat inap 2 Rp 120,000
15 Fahmi Akbar 0001535331442 Penambangan thipoid fever 1/27/2015 1/29/2015 Rawat inap 2 Rp 120,000
16 Sutasno 0001440875204 Bakalan Bronchitis 1/27/2015 1/30/2015 Rawat inap 3 Rp 120,000
TOTAL TAGIHAN 44 Rp 120,000

Mengetahui, Balongbendo, Desember 20

Kepala Puskesmas BALONGBENDO Pelapor

Lailil Muflikhah
Nip. 19811116 200801 2 015
PITULASI PELAYANAN
T PERTAMA (RITP) PESERTA NON PBI
: JANUARI TAHUN 2015

JUMLAH
TAGIHAN RITP
Rp 480,000
Rp 240,000
Rp 360,000
Rp 360,000
Rp 240,000
Rp 480,000
Rp 240,000
Rp 240,000
Rp 480,000
Rp 480,000
Rp 360,000
Rp 240,000
Rp 240,000
Rp 240,000
Rp 240,000
Rp 360,000
Rp 5,280,000

Balongbendo, Desember 2014

Nip. 19811116 200801 2 015
 REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) PESERTA NON PBI
BULAN : DESEMBER TAHUN 2014
NAMA FASKES : PUSKESMAS BALONGBENDO
ALAMAT : Jln. Mayjend Bambang Yuwono no .2 SEDURI Kabupaten SIDOARJO
JUMLAH HARI BESARAN
NO NAMA PESERTA NOMER PESERTA ALAMAT DIAGNOSA TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR TINDAKAN
RAWAT TARIF PAKET

1 Faridhotul hidayah 0001163463434 Wonokarang Thipoid Fever 12/1/2014 12/6/2014 Rawat inap 5 Rp 100,000
2 lilis Suyanti 0001379263757 Sumokembangsri Thipoid Fever 12/5/2014 12/9/2014 Rawat inap 4 Rp 100,000
3 Sulikah 0001435441792 Bogem Dm 12/8/2014 12/12/2014 Rawat inap 4 Rp 100,000
4 M Naufan Alfarizi 0001202980487 Sumokembangsri Gea 12/9/2014 12/12/2014 Rawat inap 3 Rp 100,000
5 Amelia E 0000097849811 Suwaluh Thipoid Fever 12/9/2014 12/12/2014 Rawat inap 3 Rp 100,000
6 Nabila 0001194743024 penambangan Gea 12/9/2014 12/12/2014 Rawat inap 3 Rp 100,000
7 Tegar D 0001184073524 Seduri Asma Bronkial 12/14/2014 12/16/2014 Rawat inap 2 Rp 100,000
8 Sulikah 0001435441792 Bogem Dm + vertigo 12/15/2014 12/18/2014 Rawat inap 3 Rp 100,000
9 Naura F 0001275942521 kendal Kejang demam 12/15/2014 12/17/2014 Rawat inap 2 Rp 100,000
10 Fernanda G 0001444311292 Bogem Gea 12/15/2014 12/17/2014 Rawat inap 2 Rp 100,000
11 Nur Masrukhah 0001449602122 Wonokupang Thipoid Fever 12/15/2014 12/18/2014 Rawat inap 3 Rp 100,000
12 Soemi 0001474657694 Seduri Dm + Ht 12/15/2014 12/16/2014 Rawat inap 1 Rp 100,000
13 Kartoemi 0000097847763 penambangan Ht 12/15/2014 12/20/2014 Rawat inap 5 Rp 100,000
14 Siti Asiyah 0001299284199 penambangan Ht + Dc 12/15/2014 12/23/2014 Rawat inap 8 Rp 100,000
15 Sulami 0001280295472 kemangsen Thipoid Fever 12/19/2014 12/23/2014 Rawat inap 4 Rp 100,000
16 Sriyatin Purwaningsih 0001384359851 Jabaran Gea 12/21/2014 12/22/2014 Rawat inap 1 Rp 100,000
17 Kusnul K 0000206226325 Waruberon Gea 12/22/2014 12/24/2014 Rawat inap 2 Rp 100,000
18 Sariatun 0001298510482 Suwaluh Dm + Ht 12/22/2014 12/26/2014 Rawat inap 4 Rp 100,000
19 Soemi 0001474657694 Seduri DM 12/25/2014 12/27/2014 Rawat inap 2 Rp 100,000
20 sadiyah 0001130388074 perning GEA 12/26/2014 12/28/2014 Rawat inap 2 Rp 100,000
21 slamet 0000100183184 seduri DM 12/26/2014 12/30/2014 Rawat inap 4 Rp 100,000
22 sampit 0001316728012 ciro HT 12/28/2014 12/30/2014 Rawat inap 2 Rp 100,000
TOTAL TAGIHAN 69 Rp 100,000

Mengetahui, Balongbendo, Desember 20

Kepala Puskesmas BALONGBENDO Pelapor

dr. SITI MURTAFIAH Lailil Muflikhah

NIP. 19771105 200501 2 011 Nip. 19811116 200801 2 015
PITULASI PELAYANAN
T PERTAMA (RITP) PESERTA NON PBI
DESEMBER TAHUN 2014

JUMLAH
TAGIHAN RITP

Rp 500,000
Rp 400,000
Rp 400,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 200,000
Rp 300,000
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp 300,000
Rp 100,000
Rp 500,000
Rp 800,000
Rp 400,000
Rp 100,000
Rp 200,000
Rp 400,000
Rp 200,000
 Rp 200,000
Rp 400,000
Rp 200,000
Rp 6,900,000

Balongbendo, Desember 2014

Nip. 19811116 200801 2 015

 REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) PESERTA NON PBI
BULAN : NOPEMBER TAHUN 2014
NAMA FASKES : PUSKESMAS BALONGBENDO
ALAMAT : Jln. Mayjend Bambang Yuwono no .2 SEDURI Kabupaten SIDOARJO
NAMA PESERTA JUMLAH HARI BESARAN
NO NOMER PESERTA ALAMAT DIAGNOSA TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR TINDAKAN
RAWAT TARIF PAKET

1 Siti Maryam 0001443620845 Penambangan Gastritis + Obs Febris 11/1/2014 11/4/2014 Rawat Inap 3 Rp 100,000
2 Soemi 0001474657694 Seduri Dm + Gangren 11/1/2014 11/4/2014 Rawat Inap 3 Rp 100,000
3 Badeli 0001275656409 Wonokarang Dm + GEA 11/2/2014 11/5/2014 Rawat Inap 3 Rp 100,000
4 Sri Wulyaningsih 0000098417632 Penambangan Gastritis + GEA 11/2/2014 11/4/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000
5 Betty Oktarina 0001447732754 Wonokarang DM 11/3/2014 11/5/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000
6 Sulikah 0001435441792 Bogem Pinggir DM+Ispa+ Vertigo 11/4/2014 11/6/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000
7 Al Fatih R.D 0001198687465 Penambangan GEA 11/10/2014 11/14/2014 Rawat Inap 4 Rp 100,000
8 Maulida Ula K 0001450107371 Penambangan GEA + Obs Febris 11/11/2014 11/13/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000
9 Jamin 0001316569634 Wonokupang DC 11/15/2014 11/15/2014 Rawat Inap 1 Rp 100,000
Ambulan Rp 100,000
10 Irfan Maulana 0001198365434 Suwaluh GEA 11/16/2014 11/19/2014 Rawat Inap 3 Rp 100,000
11 Winarti 0001162046913 Ciro GEA 11/22/2014 11/24/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000
12 Wulyono 0001432467639 Kedungsukodani Thipoid 11/22/2014 11/25/2014 Rawat Inap 3 Rp 100,000
13 Lisminah 0000209965004 Kemangsen HT + Stroke + Obs Febris 11/23/2014 11/27/2014 Rawat Inap 4 Rp 100,000
Ambulan Rp 100,000
TOTAL TAGIHAN 34 Rp 100,000

Mengetahui, Balongbendo, Desember 20

Kepala Puskesmas BALONGBENDO Pelapor

dr. SITI MURTAFIAH Lailil Muflikhah

 NIP. 19771105 200501 2 011 Nip. 19811116 200801 2 015

REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) PESERTA NON PBI
BULAN : NOPEMBER TAHUN 2014
NAMA FASKES : PUSKESMAS BALONGBENDO
ALAMAT : Jln. Mayjend Bambang Yuwono no .2 SEDURI Kabupaten SIDOARJO

JUMLAH HARI BESARAN

NO NAMA PESERTA NOMER PESERTA ALAMAT DIAGNOSA TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR TINDAKAN
RAWAT TARIF PAKET

1 Siti Maryam 0001443620845 Penambangan Gastritis + Obs Febris 11/1/2014 11/4/2014 Rawat Inap 3 Rp 100,000
2 Soemi 0001474657694 Seduri Dm + Gangren 11/1/2014 11/4/2014 Rawat Inap 3 Rp 100,000
3 Badeli 0001275656409 Wonokarang Dm + GEA 11/2/2014 11/5/2014 Rawat Inap 3 Rp 100,000
4 Sri Wulyaningsih 0000098417632 Penambangan Gastritis + GEA 11/2/2014 11/4/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000
5 Betty Oktarina 0001447732754 Wonokarang DM 11/3/2014 11/5/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000
6 Sulikah 0001435441792 Bogem Pinggir DM+Ispa+ Vertigo 11/4/2014 11/6/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000
7 Al Fatih R.D 0001198687465 Penambangan GEA 11/10/2014 11/14/2014 Rawat Inap 4 Rp 100,000
8 Maulida Ula K 0001450107371 Penambangan GEA + Obs Febris 11/11/2014 11/13/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000
9 Jamin 0001316569634 Wonokupang DC 11/15/2014 11/15/2014 Rawat Inap 1 Rp 100,000
Ambulan Rp 100,000
10 Winarti 0001162046913 Ciro GEA 11/22/2014 11/24/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000
11 Wulyono 0001432467639 Kedungsukodani Thipoid 11/22/2014 11/25/2014 Rawat Inap 3 Rp 100,000
12 Lisminah 0000209965004 Kemangsen HT + Stroke + Obs Febris 11/23/2014 11/27/2014 Rawat Inap 4 Rp 100,000
Ambulan Rp 100,000
TOTAL TAGIHAN 31 Rp 100,000

Mengetahui, Balongbendo, Desember 20

Kepala Puskesmas BALONGBENDO Pelapor
dr. SITI MURTAFIAH Lailil Muflikhah
NIP. 19771105 200501 2 011 Nip. 19811116 200801 2 015
EKAPITULASI PELAYANAN
GKAT PERTAMA (RITP) PESERTA NON PBI
AN : NOPEMBER TAHUN 2014

JUMLAH
TAGIHAN RITP

Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp 400,000
Rp 200,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 300,000
Rp 200,000
Rp 300,000
Rp 400,000
Rp 100,000
Rp 3,600,000

Balongbendo, Desember 2014

 Nip. 19811116 200801 2 015

EKAPITULASI PELAYANAN
GKAT PERTAMA (RITP) PESERTA NON PBI
AN : NOPEMBER TAHUN 2014

JUMLAH
TAGIHAN RITP

Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 300,000
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp 400,000
Rp 200,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 200,000
Rp 300,000
Rp 400,000
Rp 100,000
Rp 3,300,000

Balongbendo, Desember 2014

Nip. 19811116 200801 2 015
 REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) PESERTA NON PBI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2014

NAMA FASKES : PUSKESMAS BALONGBENDO

ALAMAT : Jln. Mayjend Bambang Yuwono no .2 SEDURI Kabupaten SIDOARJO

JUMLAH HARI BESARAN JUMLAH

NO NAMA PESERTA NOMER PESERTA ALAMAT DIAGNOSA TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR TINDAKAN
RAWAT TARIF PAKET TAGIHAN RITP
1 Ahmad Affandy N 000143701277 Kedung sukodani Gastritis 10/2/2014 10/4/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000 Rp 200,000
Ambulan Rp 100,000 Rp 100,000
2 Murtini 0001198805894 Sumokembangsri GEA 10/2/2014 10/5/2014 Rawat Inap 3 Rp 100,000 Rp 300,000
3 Ahmad Basuni 0000097835049 Wonokupang HT + Gastritis 10/4/2014 10/6/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000 Rp 200,000
4 Mariatun 0001320389728 Kedung sukodani Vertigo 10/4/2014 10/9/2014 Rawat Inap 5 Rp 100,000 Rp 500,000
5 Ayu Kesia D 0001435629328 Sumokembangsri Thipoid Fever 10/5/2014 10/9/2014 Rawat Inap 4 Rp 100,000 Rp 400,000
6 Sri Wahyuni 0000167204575 Suwaluh Ht 10/10/2014 10/11/2014 Rawat Inap 1 Rp 100,000 Rp 100,000
7 Marianah 0001449314651 Seduri Hepatitis 10/10/2014 10/15/2014 Rawat Inap 5 Rp 100,000 Rp 500,000
8 Zaky Hilmy 0000097749101 Wonokupang Thipoid Fever 10/14/2014 17/102014 Rawat Inap 3 Rp 100,000 Rp 300,000
9 Muchtar 0001316710394 Kedung sukodani HT + Ascites 10/14/2014 10/16/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000 Rp 200,000
Ambulan Rp 100,000 Rp 100,000
10 Nakmah 0000098068803 Suwaluh GEA 10/17/2014 10/19/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000 Rp 200,000
11 Tondo Hadi 0001384853769 Balongbendo GEA 10/17/2014 10/20/2014 Rawat Inap 3 Rp 100,000 Rp 300,000
12 Juminem 0001339894348 Bogem Pinggir HT 10/18/2014 10/22/2014 Rawat Inap 4 Rp 100,000 Rp 400,000
13 Sulastri 0001339917287 Bogem Pinggir DM 10/18/2014 10/22/2014 Rawat Inap 4 Rp 100,000 Rp 400,000
14 Rochim 0000098068792 Balongbendo GEA 10/16/2014 10/20/2014 Rawat Inap 4 Rp 100,000 Rp 400,000
15 Siswati 0001162112804 Wonokupang DBD 10/15/2014 10/20/2014 Rawat Inap 5 Rp 100,000 Rp 500,000
16 Martianah 0001475183979 Balongbendo S Appendicitis Akut 10/20/2014 10/21/2014 Rawat Inap 1 Rp 100,000 Rp 100,000
 Ambulan Rp 100,000 Rp 100,000

17 Sopiah 0001299571929 Penambangan GEA 10/21/2014 10/23/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000 Rp 200,000

18 Qobila Auliya 001260239938 Kemangsen GEA 10/21/2014 10/24/2014 Rawat Inap 3 Rp 100,000 Rp 300,000

19 Kayani 0001276359884 Bakung Pringgodani Vertigo 10/24/2014 10/27/2014 Rawat Inap 3 Rp 100,000 Rp 300,000

20 M alfian Rizkie R 0001110462581 Penambangan GEA 10/22/2014 10/24/2014 Rawat Inap 2 Rp 100,000 Rp 200,000
TOTAL TAGIHAN Rp 100,000 Rp 6,300,000

Mengetahui, Balongbendo, Nopember 2014

Kepala Puskesmas BALONGBENDO Pelapor

dr. SITI MURTAFIAH Lailil Muflikhah

NIP. 19771105 200501 2 011 Nip. 19811116 200801 2 015
 REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) PESERTA NON PBI
BULAN : SEPTEMBER TAHUN 2014

NAMA FASKES : PUSKESMAS BALONGBENDO

ALAMAT : Jln. Mayjend Bambang Yuwono no .2 SEDURI Kabupaten SIDOARJO

BESARAN
NO NAMA PESERTA NOMER PESERTA ALAMAT DIAGNOSA TINDAKAN
TARIF PAKET
1 Tn Sukis Hadi S 0001432095917 Penambangan DBD Rawat Inap Rp 100,000
2 Riska W 0001162127788 Jeruk Legi Gastritis Rawat Inap Rp 100,000
3 Nur Nafiah 0001270339479 Suwaluh Diare akut Rawat Inap Rp 100,000
4 Linda Wulandari 0001336791161 Bagem Pinggir Thipoid Fever Rawat Inap Rp 100,000
5 By Lia Ira Wati 0001297868861 Singkalan Diare akut Rawat Inap Rp 100,000
6 Tn Imam Bukhori 0001439116547 Bakalan Faringitis akut Rawat Inap Rp 100,000
7 Lilik Setiyowati 0000097814147 Waruberon Gastritis akut + HT Rawat Inap Rp 100,000
8 Tn Ratno 0001439748415 Jeruk Legi Kolic Abdomen susp BSK Rawat Inap Rp 100,000
9 Aqilah Mazidatul 0001439052996 Suwaluh Kejang Demam + KDS Rawat Inap Rp 100,000
10 Riwayati 0000097847537 Jeruk Legi Gastritis + Vertigo Rawat Inap Rp 100,000
11 Tn Solikin 000009839662 Wonokupang DM + Candidiasis oral Rawat Inap Rp 100,000
12 Tn Slamet 0001305066868 Wonokupang DM + Gastritis Rawat Inap Rp 100,000
13 Tn A Majid 0001315805332 Wonokupang Gastritis + DM Rawat Inap Rp 100,000
14 Ny Sariyem 0001201752358 Bagem Pinggir DM + HT Rawat Inap Rp 100,000
15 Lilis Suyanti 0001379263757 Sumokembangsri Thipoid Fever (G2P1-1) Rawat Inap Rp 100,000
Ambulan Rp 100,000

TOTAL TAGIHAN Rp 100,000

Mengetahui, Balongbendo, Oktober 2014

Kepala Puskesmas BALONGBENDO Pelapor

dr. SITI MURTAFIAH Lailil Muflikhah

 NIP. 19771105 200501 2 011 Nip. 19811116 200801 2 015

REKAPITULASI PELAYANAN AMBULANCE (PBI)

BULAN : SEPTEMBER TAHUN 2014

NAMA FASKES : PUSKESMAS BALONGBENDO

ALAMAT : Jln. Mayjend Bambang Yuwono no .2 SEDURI Kabupaten SIDOARJO

FASKES PENERIMA
NO NAMA PESERTA NOMER PESERTA ALAMAT TANGGAL PELAYANAN JAM FASKES PERUJUK JARAK
RUJUKAN

1 Susanti 0000723449902 Bk. Temenggungan 9/2/2014 13.00 Pkm Balongbendo RS. Citra Medika 5 KM
2 Muniah 0000723975489 Seduri 9/12/2014 17.15 Pkm Balongbendo RS.Anwar Medika 5 KM
3 Sunadi 0000724181038 Bk. Temenggungan 9/26/2014 18.40 Pkm Balongbendo RS.Anwar Medika 5 KM

TOTAL TAGIHAN

Mengetahui,
Kepala Puskesmas BALONGBENDO Balongbendo, Oktober 2014
Pelapor

dr. SITI MURTAFIAH TITIN INAYAH

NIP. 19771105 200501 2 011 NIP 19821105 200501 2008
 REKAPITULASI PELAYANAN AMBULANCE (NON PBI)
BULAN : SEPTEMBER TAHUN 2014

NAMA FASKES : PUSKESMAS BALONGBENDO

ALAMAT : Jln. Mayjend Bambang Yuwono no .2 SEDURI Kabupaten SIDOARJO

FASKES PENERIMA
NO NAMA PESERTA NOMER PESERTA ALAMAT TANGGAL PELAYANAN JAM FASKES PERUJUK JARAK
RUJUKAN

1 Temah 0001442234395 Bk. Pringgodani 9/25/2014 13.30 Pkm Balongbendo RS. Anwar Medika 5 KM

TOTAL TAGIHAN

Mengetahui, Balongbendo, Oktober 2014

Pelapor

dr. SITI MURTAFIAH TITIN INAYAH

NIP. 19771105 200501 2 011 NIP 19821105 200501 2008
 REKAPITULASI PELAYANAN
P TINGKAT PERTAMA (RITP) PESERTA NON PBI
BULAN : SEPTEMBER TAHUN 2014

JUMLAH
TAGIHAN RITP
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Rp 100,000

#REF!

Balongbendo, Oktober 2014

 Nip. 19811116 200801 2 015

PITULASI PELAYANAN AMBULANCE (PBI)

BULAN : SEPTEMBER TAHUN 2014

BIAYA

Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000

Rp 300,000
ULASI PELAYANAN AMBULANCE (NON PBI)
BULAN : SEPTEMBER TAHUN 2014

BIAYA

Rp 100,000

Rp 100,000
 REKAPITULASI KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
NON PBI
PUSKESMAS BALONGBENDO
BULAN : AGUSTUS 2014
TANGGAL JUMLAH HARI
NO NAMA NOMOR KARTU PESERTA ALAMAT DIAGNOSA TANGGAL MASUK
KELUAR RAWAT ( Hari )
1 B Suyekti 0000097737164 Bakalan Wringin pitu Thipoid fever + DM 3/8/2014 6/8/2014 3
2 Dian Arie P 0000097738108 Wonokupang Gastritis 12/8/2014 15/08/2014 3
3 Slamet 0000097814092 Jabaran Decomp Cordis 20/08/2014 22/08/2014 2
4 U Djuhari 0000097849934 Suwaluh Gastritis + HT 24/08/2014 27/08/2014 3

11

Mengetahui Balongbendo, 01 September 2014

Kepala Puskesmas Balongbendo Pelapor

Dr.Hj. Siti Murtafiah Lailil Muflikhah

Nip. 19771105 200501 2 011 Nip. 19811116 200801 2 015
 BESARAN TARIF
JUMLAH ( Rp)
(Rp)
100,000 300,000
100,000 300,000
100,000 200,000
100,000 300,000

1,100,000

gbendo, 01 September 2014

. 19811116 200801 2 015

 REKAPITULASI KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
NON PBI
PUSKESMAS BALONGBENDO
BULAN : JULI 2014
TANGGAL JUMLAH HARI
NO NAMA NOMOR KARTU PESERTA ALAMAT DIAGNOSA TANGGAL MASUK
KELUAR RAWAT ( Hari )
1 P Mat Ngari 0000098067712 Suwaluh Susp BSK + HT 6/30/2014 7/2/2014 2
2 B Sukinah 0001293835792 Bakung Temenggungan GE + Anemia 7/2/2014 7/4/2014 2

Mengetahui Balongbendo, 03 Agustus 2014

Kepala Puskesmas Balongbendo Pelapor

Dr.Hj. Siti Murtafiah Lailil Muflikhah

Nip. 19771105 200501 2 011 Nip. 19811116 200801 2 015
 BESARAN TARIF
JUMLAH ( Rp)
(Rp)
100,000 200,000
100,000 200,000

400,000

ongbendo, 03 Agustus 2014

p. 19811116 200801 2 015

 REKAPITULASI KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
NON PBI
PUSKESMAS BALONGBENDO
BULAN : JUNI 2014
NOMOR KARTU TANGGAL JUMLAH HARI BESARAN TARIF
NO NAMA ALAMAT DIAGNOSA TANGGAL MASUK JUMLAH ( Rp)
PESERTA KELUAR RAWAT ( Hari ) (Rp)
1 Nn Sari Dwi J 0001306579443 Penambangan Gastritis 6/4/2014 6/6/2014 2 100,000 200,000
2 Tn Salam 0001317222448 Wonokupang Dengue fever 09/0602014 6/13/2014 4 100,000 400,000
3 Tn Agus 0000098388707 Bakalan Hipertensi 6/10/2014 6/13/2014 3 100,000 300,000
4 Tn Suparmin 0000098070502 Wonokupang Obs Parese 6/11/2014 6/14/2014 3 100,000 300,000
5 Ny Riani 0001264968505 Wonokupang Kp + Dc 6/16/2014 6/20/2014 4 100,000 400,000
6 Tn Muhajir 0001311086913 BK Temenggungan DM + Hipertensi 6/24/2014 6/27/2014 3 100,000 300,000
7 Tn Riki 0001299626087 Penambangan DHF Grade I 6/26/2014 6/29/2014 3 100,000 300,000
8 NY Mariatun 0001320389728 Bk Pringgodani Vertigo 6/26/2014 6/29/2014 3 100,000 300,000

25 2,500,000

Mengetahui Balongbendo, 03 Juli 2014

Kepala Puskesmas Balongbendo Pelapor

Dr.Hj. Siti Murtafiah Lailil Muflikhah

Nip. 19771105 200501 2 011 Nip. 19811116 200801 2 015
 REKAPITULASI KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
NON PBI
PUSKESMAS BALONGBENDO
BULAN : APRIL 2014
TANGGAL TANGGAL JUMLAH HARI
NO NAMA NOMOR KARTU ALAMAT DIAGNOSA
MASUK KELUAR RAWAT ( Hari )
1 Ny. Marsasi 0000097848314 Bk Temenggungan DM + Post GE 01-04-2014 04-04-2014 3
2 An M Wildan 0000097988883 Jeruk Legi DF 04-04-2014 09-04-2014 5
3 Ny Sukinah 0001293835792 Bk Temenggungan GEA + LBP + gastritis 11-04-2014 14-04-2014 3
4 Tn Khamim T 0001293058078 Penambangan HT + Gastritis 25-04-2014 30-04-2014 5
5 Tn Kasbi 0000100950423 Bk Temenggungan DM + HT + Anemia 25-04-2014 26-04-2014 1
6 Ny Lutfiatul M 0000098056045 HT+ Obs Febris 26-04-2014 29-04-2014 3

20

Mengetahui Balongbendo, 03 Mei 2014

Kepala Puskesmas Balongbendo Pelapor

Dr.Hj. Siti Murtafiah Lailil Muflikhah

Nip. 19771105 200501 2 011 Nip. 19811116 200801 2 015
 BESARAN
JUMLAH ( Rp)
TARIF (Rp)
100,000 300,000
100,000 500,000
100,000 300,000
100,000 500,000
100,000 100,000
100,000 300,000

2,000,000

ngbendo, 03 Mei 2014

9811116 200801 2 015

PUSKESMAS BALONGBENDO
BULAN : MARET 2014

TANGGAL TANGGAL JUMLAH HARI

NO NAMA NOMOR KARTU ALAMAT DIAGNOSA
MASUK KELUAR RAWAT ( Hari )

1 Hj Rianti C 0000102462467 Singkalan DM + ISK 04-03-2014 07-03-2014 3

2 Buamin 0000098067507 Wonokarang Bronchitis 24-03-2014 27-03-2014 3

Mengetahui Balongbendo, 03 April 2014

Kepala Puskesmas Balongbendo Pelapor

Dr.Hj. Siti Murtafiah Lailil Muflikhah

Nip. 19771105 200501 2 011 Nip. 19811116 200801 2 015
 BESARAN
JUMLAH ( Rp)
TARIF (Rp)

100,000 300,000
100,000 300,000

600,000

gbendo, 03 April 2014

9811116 200801 2 015

 REKAPITULASI KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
NON PBI
PUSKESMAS BALONGBENDO
BULAN : PEBRUARI 2014
TANGGAL TANGGAL JUMLAH HARI
NO NAMA NOMOR KARTU ALAMAT DIAGNOSA
MASUK KELUAR RAWAT ( Hari )

1 Kastur 000010056751 Penambangan DM + HT 31-01-2014 04-02-2014 4

2 Tiamah 0000097993124 Seduri DM + HT+ Vertigo 06-02-2014 11-02-2014 5
3 P Tait Asmoro 0000723728463 Kendal DM + HT 06-02-2014 07-02-2014 1
4 Umi Hanik 0000097781433 Bk Temenggungan Ispa + Vertigo 10-02-2014 13-02-2014 3
5 Sutrisno 0000097849743 Suwaluh HT + PPOM 12-02-2014 16-02-2014 4
6 Djamuah 0000202101039 Kedungsukodani Anemia 17-02-2014 18-02-2014 1
7 Umi 0000097992966 Seduri DM + HT + Dyspepsia 24-02-2014 28-02-2014 4

22

Mengetahui Balongbendo, 03 Maret 2014

Kepala Puskesmas Balongbendo Pelapor

Dr.Hj. Siti Murtafiah Lailil Muflikhah

Nip. 19771105 200501 2 011 Nip. 19811116 200801 2 015
 BESARAN
JUMLAH ( Rp)
TARIF (Rp)

100,000 400,000
100,000 500,000
100,000 100,000
100,000 300,000
100,000 400,000
100,000 100,000
100,000 400,000

2,200,000

gbendo, 03 Maret 2014

9811116 200801 2 015

 REKAPITULASI KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
NON PBI
PUSKESMAS BALONGBENDO
BULAN : JANUARI 2014
NOMOR KARTU TANGGAL TANGGAL JUMLAH HARI
NO NAMA ALAMAT DIAGNOSA
PESERTA MASUK KELUAR RAWAT ( Hari )
1 Sugeng 0000172561432 Kemangsen Ge 07-01-2014 13-01-2014 6
2 Hartono 0000097739921 Suwaluh GEA 13-01-2014 15-01-2014 2
3 Tiamah 0000097703559 Seduri DM + HT 21-01-2014 24-01-2014 3
4 Atiyah 0000097993124 Wonokarang HT + Anoreksia 21-01-2014 23-01-2014 2
5 Dian 0000097738108 Wonokupang GEA 28-01-2014 31-01-2014 3
6 Hanifah 0000098323773 Seduri Gastritis Akut 29-01-2014 31-01-2014 2
7 Ariyani 0000098476356 Waruberon Demam Fever 30-01-2014 31-01-2014 1

19

Mengetahui Balongbendo, 03 Pebruari 2014

Kepala Puskesmas Balongbendo Pelapor

Dr.Hj. Siti Murtafiah Lailil Muflikhah

Nip. 19771105 200501 2 011 Nip. 19811116 200801 2 015
 BESARAN
JUMLAH ( Rp)
TARIF (Rp)
100,000 600,000
100,000 200,000
100,000 300,000
100,000 200,000
100,000 300,000
100,000 200,000
100,000 100,000

1,900,000

bendo, 03 Pebruari 2014

9811116 200801 2 015

 REKAPITULASI KLAIM RAWAT IN
NON PBI
PUSKESMAS BALONGBENDO
BULAN : MEI 2014

NOMOR KARTU
NO NAMA ALAMAT
PESERTA

1 Tn Suwarno 0000203170217 Wonokupang

2 An Annicke 0001299604116 Wonokupang
3 Ny Siti Fatimah 0001276906072 Wonokupang
4 Ny Sungatemah 0001290477611 Wonokupang
5 Ny Sariatun 0001298510482 Suwaluh
6 Tn Supardi 0000097782265 Wonokupang

Mengetahui
Kepala Puskesmas Balongbendo

Dr.Hj. Siti Murtafiah

Nip. 19771105 200501 2 011
APITULASI KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
NON PBI

TANGGAL TANGGAL JUMLAH HARI

DIAGNOSA
MASUK KELUAR RAWAT ( Hari )

DBD 02-05-2014 08-05-2014 6

Dengue Fever 07-05-2015 12-05-2014 5
Diare Akut 15-05-2014 18-05-2014 3
Bronkiektasis 16-05-2014 18-05-2014 2
DM + Gastritis 19-05-2014 23-05-2014 4
S Batu Ureter 19-05-2014 20-05-2014 1

21

Balongbendo, 03 Juni 2014

Pelapor

Lailil Muflikhah
Nip. 19811116 200801 2 015
 BESARAN
JUMLAH ( Rp)
TARIF (Rp)

100,000 600,000
100,000 500,000
100,000 300,000
100,000 200,000
100,000 400,000
100,000 100,000

2,100,000

03 Juni 2014

200801 2 015