BAGIAN /SMF ILMU KESEHATAN ANAK FKUP/ RS HASAN SADIKIN BANDUNG

Journal Reading
Subdivisi : Gastrohepatologi
Pembimbing : Dr. dr. Dwi Prasetyo, Sp.A(K), M.Kes
dr. Yudith Setiati Ermaya, Sp.A, M.Kes
Oleh : Zaki Akbar
Tanggal : 02 Mei 2017

Long-Term Outcomes Of Children With Symptomatic Congenital Cytomegalovirus Disease

TM Lanzieri, J Leung, AC Caviness, W Chung, M Flores, P Blum, SR Bialek, JA Miller, SS Vinson, MR Turcich, RG Voigt, G Demmler-Harrison for the
Congenital Cytomegalovirus Longitudinal Study Group

OBJECTIVE: To assess long-term outcomes of children with symptomatic congenital cytomegalovirus (CMV) disease
detected at birth.
STUDY DESIGN: We used Cox regression to assess risk factors for intellectual disability (intelligence quotient o70),
sensorineural hearing loss (SNHL; hearing level 25 dB in any audiometric frequency) and vision impairment (best
corrected visual acuity 420 or based on ophthalmologist report).
RESULTS: Among 76 case-patients followed through median age of 13 (range: 027) years, 56 (74%) had SNHL, 31
(43%, n = 72) had intellectual disability and 18 (27%, n = 66) had vision impairment; 28 (43%, n = 65) had intellectual
disability and SNHL with/without vision impairment. Microcephaly was significantly associated with each of the three
outcomes. Tissue destruction and dysplastic growth on head computed tomography scan at birth was significantly
associated with intellectual disability and SNHL.
CONCLUSION: Infants with symptomatic congenital CMV disease may develop moderate to severe impairments that
were associated with presence of microcephaly and brain abnormalities.

Pendahuluan
Infeksi Cytomegalovirus (CMV) kongenitak dapat menyebabkan mikrosefal dan pada akhirnya menyebabkan gangguan
perkembangan neurodevelopmental seperti SNHL, gangguan opthalmologi, gangguan penglihatan dan disabilitas
intelektual. Di Amerika serikat diperkirakan 20.000 (0.5%) anak lahir dengan infeksi CMV kongenital dimana 2000-3000
(10-15%) disertai dengan gejala yang tampak sejak lahir, termasuk 400 (2%) dengan mikrosefal.Rata-rata 50-70% anak
dengan infeksi CMV simptomatik saat lahir berkembang menjadi sekuele yang permanen. Terapi antiviral telah
menunjukan perkembangan pada luaran neurodevelopmental dan menurunkan perkembangan dari SNHL. Meskipun
demikian dikarenakan gejala saat lahir dapat ringan atau nonspesifik, hanya sebagian infeksi CMV kongenital yang
terdiagnosis tanpa dilakukan skrining saat lahir. Jadi, dampak utama dari infeksi CMV kongenital belum diketahui dengan
jelas. Pada penelitian ini kami menggambarkan luaran neurodevelopmental, pendengaran dan penglihatan pada pasien
dengan infeksi CMV kongenital simptomatik yang didiagnosa sejak lahir dan diikuti hingga usia pertengahan 13 tahun.

Metode
Pada penelitian ini terdapat 76 anak lahir selama 1983-2005 yang dimasukkan kedalam penelitian longitudinal penyakit
CMV kongenital, yang didefinisikan sebagai bayi baru lahir dengan infeksi CMV yang didiagnosa berdasarkan kultur urin,
diambil dalam 3 minggu pertama kehidupan dan mempunyai minimal satu dari gejala CMV berikut : purpura/ptekie,
jaundice, hepatoslenomegali, mikrosefal, kelainan neurologis yang tidak dapat dijelaskan, peningkatan enzim hati (alanin
aminotransferase >100 IU), hiperbilirubinemia (total bilirubin >3 mg dl), anemia hemolitik atau trombositopenia (trombosit
<75.000/mm3). Kami tidak memasukkan bayi yang Kecil Untuk Masa Kehamilan (KMK) atau dengan kongenital SNHL
tanpa disertai salah satu gejala di atas. Tujuh puluh tiga (93%) pasien merupakan rujukan dari beberapa rumah sakit, dan 4
(5%) yang diidentifikasi dengan skreening CMV rutin bayi baru lahir di RS Wanita di Texas (Houston, TX, USA), yang
didapatkan sebanyak 0.4% (135 bayi CVM positif dari 32.523 skrining selama 1982-1992). Seluruh pasien dilakukan CT
Scan dalam usia 4 bulan, dan dievaluasi perkembangan neurodevelopmental, pendengaran, penglihatan selama masa bayi,
prasekolah, SD, SMP, dan SMA.
Kami menggambarkan karakteristik demografi pasien berdasarkan, gejala CMV saat lahir dan gejala klinis lainnya,
termasuk kelahiran preterm dan KMK. Kami mengelompokkan pasien dengan KMK atau mikrosefal berdasarkan
pemeriksaan saat lahir dan mendefinisikan KMK sebagai berat lahir 10th persentil dan mikrosefal sebagai lingkar kepala
fronto-oksipital 3 persentil dan 10 persentil, menggunakan kurva pertumbuhan intrauterin Olsen. Kami
mengklasifikasikan kelainan CT scan kepala padan bayi dalam tiga kelompok besar yaitu (1) Kerusakan jaringan
(kalsifikasi, perdarahan, stroke, ensefalomalasia, white matter lucency, porencephaly/kista atau atrofi) (2) pertumbuhan
menipis (imaturitas, hipoplasia atau underoperkularisasi) dan (3) pertumbuhan displasi (kelainan migrasi, seperti
lissensephaly atau pahcygryria). Kehilangan volume merujuk pada dilatasi dari sisterna dan atau celah serebrospinal.
Evaluasi perkembangan neurodevelopmental termasuk penilaian fisik, motorik, sensorik, dan perkembangan kognitif
pada bayi dan anak usia muda dan pengukuran IQ atau level fungsi adaptif pada anak yang lebih besar. Evaluasi
neurodevelopmental dilakukan dengan salah satu tes berikut: Bayley Scales of Infant Development, McCharthy Scales of
Childrens Abilities, Wechler Intelligence Scale for Children-3rd Edition, Wechler Abbreviated Scale of Intelegence,
Kaufman Assesment Battery for Childrend, Leiter International Performance Scale-Revised, Stanford Binet Intelegence
Scale, dan Vineland Adaptive Behavior Scales. Pasien dikelompokkan kedalam disabilitas intelektual, intelegensi
borderline, dan intelegensi normal berdasarkan nilai akhir evaluasi <70, 70-84, dan 85 berturut-turut.
Evaluasi pendengaran berdasarkan click and tone-burst auditory respon, audiometri perilaku mulai 0.25 sampai 8 kHz
dan tympanometri. SNHL dibagi menjadi kongenital/onset cepat dan onset lambat. Evaluasi Ophtalmology pemeriksaan
fisik mata, ophtalmoscopy indirek dan Skor Snellen ada anak yang lebih besar. Kelainan mata dapat berupa: korioretinitis,
atrofi nervus optikus, strabismus (termasuk esotropia dan exotropia), nystagmus, ambliopia, atau astigmatisma.
Berdasarkan hasil pemeriksaan pasien juga dikelompokkan menjadi fungsi penglihatan normal, gangguan penglihatan
ringan/sedang, fungsi penglihatan rendah, dan kebutaan.

Hasil
Karakteristik klinik dan demografis saat lahir
Gejala paling sering yang menyertai saat lahir adalah ptekie/purpura (72%) dan trombositopenia (70%). Jumlah pasien
dengan mikrosefal adalah 41%. Delapan pasien meninggal selama followup. Satu kasus meninggal didiagnosa sudent
infant death syndrome, 4 pasien dengan gagal nafas, 2 dengan komplikasi post operasi, 1 dengan overdosis obat.
Hasil CT Scan Kepala
Didapatkan kelainan pada 62 (67%), dibagi menjadi kerusakan jaringan sebanyak 49 pasien (67%), penipisan jaringan
pada 21 pasien (29%) dan displasia jaringan sebanyak 6 pasien (8%). Kelainan yang paling sering ditemui adalah
kalsifikasi intrakranial, pelebaran ventrikel, dan lusensi white matter.
Neurodevelopmental, pendengaran, dan penglihatan
Dari 72 pasien yang diamati didapatkan 31 pasie (43%) pasien mengalami disabilitas intelektual, 12 pasien (17%)
memiliki intelegensi borderline, dan 29 pasien (40%) memiliki intelegensi normal. Dari 76 pasien yang dilakukan evaluasi
audiologi didapatkan 56 pasien (74%) pasien didiagnosa SNHL, dimana 44 pasien (79%) didiagnosa SNHL
kongenital/onset cepat dan 12 pasien (21%) dengan SNHL onset lambat. Dari 76 pasien, diidapatkan 39 pasien (51%)
memiliki kelainan ophtalmologi, termasuk 19 pasien (25%) dengan korioretinitis dan 9 pasien (12%) dengan atrofi nervus
optikus. Secara keseluruhan dari 66 pasien (87%) yang dilakukan evaluasi fungsi penglihatan, 44 (67%) memiliki
penglihatan normal, 8 pasien (12%) memiliki gangguan penglihatan ringan/sedang, 4 pasien (6%) memiliki fungsi
penglihatan rendah dan 10 pasien (15%) dengan kebutaan.
Pada analisa multivariat berdasarkan gejala klinis, mikrosefal secara signifikan berhubungan dnegan disabilitas intelektual,
SNHL, kelainan ophtalmology dan gangguan penglihatan, dimana hepatosplenomegali berhubungan dengan peningkatan
risiko SNHL. Pada analisa multivariat berdasarkan temuan pada hasil CT Scan, kerusakan jarigan berhubungan erat
dengandisabilitas intelektual dan SNHL. Displasia jaringan berhubungan dengan disabilitas intelektual, kelainan
ophtalmologi dan gangguan fungsi penglihatan.

Diskusi
Pada penelitian longitudinal anak anak dengan gejala kongenital CMV kami mendapatkan banyak pasien dengan
mikrosefal, disabilitas intelektual, SNHL, kelainan ophtalmology dan gangguan penglihatan. Pasien dengan disabilitas
intelektual memerlukan pemantauan, perawatan dan bimbingan khusus jangka panjang. Kami mendapatkan mikrosefal
secara signifikan berhubungan dengan kelainan CT Scan Kepala yang tampak sebagai destruksi jaringan dan pertumbuhan
displasia seperti disabilitas intelektual, SNHL, kelainan ophtalmologi dan gangguan penglihatan. Penelitian ini mendukung
penelitian sebelumnya pada 41 pasien yang dimonitoring dengan mikrosefal sebagai tanda luaran yang buruk dari fungsi
kognitif. Tidak ada pasien dari penilitian ini dengan intelegensi, penglihatan dan pendengaran normal yang didapatkan saat
lahir. Penggunaan metode terstandar untuk menilai mikrosefal pada bayi dengan infeksi CMV kongenital sangatlah penting,
tidak hanya untuk memudahkan perbandingan antar studi namun juga untuk menentukan tatalaksana yang tepat dan
prognosis. Kerusakan jaringan dan displasia secara signifikan berhubungan dengan mikrosefal saat lahir, disabilitas
intelektual, SNHL. Displasia juga berhubungan dengan kelainan ophtalmologi dan gangguan penglihatan. Saat ini,
pemeriksaan CT scan dibatasi hanya pada kasus tertentu karena paparan radiasi dapat mempengaruhi perkembangan otak.
Pemeriksaan neuroimeging dengan MRI tidak tersedia pada penelitian ini, dan USG direkomendasikan untuk diagnosis
dan klasifikasi kelainan perkembangan otak dan penyakit white matter, termasuk anak-anak dengan asimptomatik infeksi
CMV kongenital. Gangguan perkembangan otak berat pada kasus infeksi kongenital CMV pada penelitian ini sangat
identik dengan kasus mikrosefal yang berhubungan dengan infeksi virus Zika kongenital. Pada penelitian ini sebagian besar
pasien didiagnosa SNHL sejak neonatus dan mendapatkan intervensi, termasuk penggunaan alat bantu dengar dan implan
koklear. Anak yang mendapatkan implan koklear membutuhkan followup audiologi dan otolaringologi seperti pelatihan dan
rehabilitasi untuk mengembangkan kemampuan mendengar untuk mengoptimalkan mamfaat alat bantu dengar.
Gangguan penglihatan pada anak dengan penyakit CMV dapat disebabkan kelaianan kortikal, nervus optikus dan atau
retina. Dari pasien yang dievaluasi, 55% dengan korioretinitis dan atau atrofi nervus optikus memiliki gangguan
penglihatan ringan/sedang, sejalan dengan 58% kasus pada penelitian yang lain. Bukti ini menunjukan bayi dengan
penyakit CMV simptomatis harus mendapatkan skrining ophtalmologi dan followup pemeriksaan reguler untuk
menentukan intervensi dini.
Pada penelitian ini angka kematian dalam 2 tahun pertama kehidupan adalah 4% dibandingkan dengan 5-6% yang
dilaporkan pada penelitian sebelumnya. Menentukan beban yang ditimbulkan dari infeksi CMV kongenital sangat penting
untuk menentukan efektifitas skrining bayi baru lahir untuk mendiagnosa infeksi CMV kongenital.