Sila lekatkan

sekeping gambar
BORANG PERMOHONAN MENGIKUTI terbaru berukuran
KURSUS SIJIL PENDIDIKAN AWAL KANAK-KANAK pasport
JABATAN KEMAJUAN MASYARAKAT (KEMAS)

PERINGATAN KEPADA PEMOHON UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Terima
1. Sila baca panduan yang disediakan dengan Permohonan
teliti sebelum mengisi borang.
Tahun Peperiksaan
2. Semua maklumat hendaklah diisi dan ditulis
dengan HURUF BESAR. Keputusan BM
3. Segala PERBELANJAAN berhubung dengan Sijil Pelajaran Jumlah
permohonan tidak akan ditanggung oleh Malaysia Keseluruhan
Kerajaan. (SPM) Subjek
4. Hanya permohonan yang lengkap diisi dan Jumlah Kepujian
berkelayakan sahaja akan didaftarkan.
Jumlah Lulus
5. Sila kemukakan borang permohonan ke
Pejabat KEMAS Negeri beserta dokumen yang
telah disahkan. Bidang Pendidikan
6. Pemohon hanya dibenarkan membuat satu Diploma Awal Kanak-Kanak
permohonan sahaja. Pengiktirafan

BUTIR-BUTIR PERIBADI
NAMA PENUH (SEPERTI DIDALAM KAD PENGENALAN):

NO. KAD PENGENALAN (BARU) : NO. KAD PENGENALAN (LAMA ):

TARIKH LAHIR : KEWARGANEGARAAN :
WARGANEGARA BUKAN WARGANEGARA
ALAMAT SURAT MENYURAT :

NO. TELEFON : RUMAH BIMBIT

JANTINA: L P STATUS : BUJANG BERKAHWIN

KETURUNAN :______________________ AGAMA : ______________________ TEMPAT LAHIR: ________________________________

BUTIRAN FIZIKAL : TINGGI CM BERAT KG

KECATATAN ANGGOTA : YA / TIDAK (JIKA YA, NYATAKAN : ____________________________________________________________)

KEMAS SPAK PIN. 2017 M/S 1

 BUTIR-BUTIR KELUARGA

* IBU / BAPA / PENJAGA *SUAMI / ISTERI

NAMA PENUH

ALAMAT

TEMPAT LAHIR

PEKERJAAN

NAMA & ALAMAT

TEMPAT KERJA

KELULUSAN AKADEMIK

SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM)

TAHUN PEPERIKSAAN : NAMA SEKOLAH :

BIL MATA PELAJARAN GRED

*sila sertakan salinan sijil yang telah disahkan

KEMAS SPAK PIN. 2017 M/S 2

 DIPLOMA

TARIKH GRADUASI : CGPA :

BIDANG PENGAJIAN :

UNIVERSITI / KOLEJ :

*sila sertakan salinan transkrip dan diploma yang telah disahkan

AKTIVITI DAN KEGIATAN LUAR (JIKA ADA)

SUKAN PERTUBUHAN

NAMA

JAWATAN

PENCAPAIAN
TERTINGGI

TAHUN

*sila sertakan salinan sijil berkaitan yang telah disahkan

PENGALAMAN BEKERJA (JIKA ADA)

JAWATAN

TEMPAT BEKERJA

TEMPOH
BERKHIDMAT

PENGAKUAN CALON

Saya mengakui bahawa semua keterangan yang diberikan dalam borang ini adalah
benar dan betul. Saya memahami sekiranya ada di antara maklumat itu didapati tidak
benar / palsu, permohonan saya akan terbatal dan sekiranya saya telah diberi tawaran,
perkhidmatan saya akan ditamatkan dengan serta merta.

TANDATANGAN : . TARIKH:

NAMA : ..

NO. KAD PENGENALAN : .......

KEMAS SPAK PIN. 2017 M/S 3

 SENARAI SEMAK UNTUK KEGUNAAN PEMOHON DAN PEJABAT KEMAS NEGERI

(PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP SERTA LEWAT TIDAK AKAN DILAYAN)

SENARAI SEMAK
SENARAI DOKUMEN / SALINAN SIJIL [SILA TANDA (/) JIKA ADA]
BIL
YANG TELAH DISAHKAN BENAR PEJABAT
PEMOHON
KEMAS NEGERI
Sekeping gambar berwarna ukuran
1. pasport (untuk dilekatkan pada
borang permohonan)
Borang pemohonan telah lengkap diisi
2.
dan ditandatangani

3. Salinan kad pengenalan pemohon

4. Salinan Sijil Lahir pemohon

Salinan Sijil Berhenti Sekolah

5.
pemohon
Salinan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)
6.
pemohon

7. Salinan Transkrip pemohon

8. Salinan Diploma pemohon

Salinan Pengesahan Pengiktirafan
Kelayakan Diploma (dari Laman
9. Sesawang Kementerian Pendidikan
Tinggi)
https://app.mohe.gov.my/iktiraf/
Salinan sijil aktiviti & pertubuhan
10.
pemohon (jika ada)

KEMAS SPAK PIN. 2017 M/S 4