PREGNANCY RATE, SEMEN ANALYSIS AND VARICOCELE PROFILE IN

SURABAYA

Fikri Rizaldi, Sabilal Alif

ABSTRACT

Introduction : Varicoceles have clasically been described to induce a stress pattern

semen analysis. Improvement in semen parameters after varicocelectomy had been the
main outcome of most studies, but the results were different. Objective : To assess
varicocele information from Soetomo and Ramelan Navy Hospital including patients
detail, semen analysis before-after operation and pregnancy rate. Material and Methode
: We reviewed medical records of patients retrospectively who underwent
Varicocelectomy January 2007-December 2010 in Soetomo and Ramelan Navy Hospital.
The data collected and classified based on patients age, chief complaint, type of
varicocele, severity, semen analysis and pregnancy rate. There were 151 patients in both
hospital, but only 18 patients had information about pregnancy and 24 patients had
information about semen analysis after operation. Result : In four years there were 151
varicocele patients who underwent varicocelectomy. Most of them were 20-30 years old
(61%), complained testicular discomfort (88.7%), unilateral (84.1%), grade II (55%) and
had stress pattern of sperm analysis before operation (95.4%). Azoospermia in 7.3%.
Overall pregnancy rate was 44.4%. Post operative sperm analysis improved 12/24 (50%)
patients and normospermia 4/24 (16.7%) patients.

Keywords : varicocele, semen analysis, pregnancy rate.

Korespondensi (correspondence) : dr. Fikri Rizaldi, c/o: Bagian/SMF Urologi FKUA/

RSU Dr. Soetomo Surabaya. Jl. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286

Sembilan Puluh persen varikokel Varikokel bilateral dapat ditemukan

pada sisi kiri.1,2 Insidensinya 4,4-22,6%
dari populasi umum, 21-41% dari laki-
laki dengan infertilitas primer dan 75-
81% laki-laki dengan infertilitas
sekunder.8 Varikokel lebih sering pada
posisi kiri karena vena spermatika
interna kiri lebih panjang daripada
kanan, vena spermatika interna kiri
masuk ke vena renalis dengan posisi
tegak lurus sementara kanan langsung
masuk ke vena cava inferior dengan
insersi yang lebih oblique. Hal ini
menyebabkan tekanan vena spermatika
interna kiri lebih tinggi dan terjadi aliran
darah balik ke plexus pampiniformis.2
pada 2% populasi.1
Patofisiologi disfungsi testikular oleh
varikokel melalui beberapa mekanisme
antara lain refluks metabolit renal,
hipertermia, hipoksia,
ketidakseimbangan hormon testikular
lokal, dan cedera hiperperfusi
1
intratestikular. Efek toksik varikokel
menyebabkan gangguan perkembangan
testis, abnormalitas semen, disfungsi sel
Leydig, dan perubahan histologis
(penebalan tubulus, fibrosis interstitial,
penurunan spermatogenesis, berhentinya
maturasi). Evaluasi histologis testis
pasien varikokel unilateral menunjukkan
variasi kerusakan testis antara lain
penurunan spermatogenesis, maturasi
terganggu, penebalan tubulus dan
abnormalitas sel Leydig.1 Evaluasi
histologi biopsi testis bilateral dari 30
pasien varikokel infertil yang dilakukan
sebelum dan sesudah varikokelektomi.
Biopsi sebelum operasi menunjukkan
penurunan spermatogenesis dengan
berhentinya proses maturasi, rusaknya
epitel spermatogenesis, peningkatan
volume sel Leydig. Setelah terapi,
spermatogenesis & regenerasi epitel
membaik pada 22 pasien. Kuantitas sel
Leydig menjadi normal pada 18 pasien.9
Beberapa penelitian sudah dilakukan
untuk mengetahui mekanisme
bagaimana varikokel dapat mengganggu
spermatogenesis dan infertilitas.
Sebagian menyebutkan adanya
gangguan aliran darah testis,
peningkatan temperatur skrotum dan
stres oksidatif sehingga terjadi
perubahan hormon seks, refluks hormon
adrenal dan autoimunitas.8 Jung &
Schuppe menggambarkan laki-laki
dengan varikokel dan penurunan kualitas
semen mempunyai temperatur skrotum
lebih tinggi dibanding pasien varikokel
dengan kualitas semen normal. Mereka
juga menjelaskan terapi varikokel dapat
menurunkan temperatur testis.10 Hal ini
dipengaruhi juga oleh faktor-faktor lain
yang menyebabkan suhu skrotum
meningkat antara lain posisi tidur, duduk
dalam waktu lama dan paparan suhu
tinggi. 11
Diagnosis
Varikokel usia remaja umumnya
asimtomatis, sehingga sebagian besar
terdeteksi ketika dilakukan pemeriksaan
fisik seperti saat masuk sekolah,
pembuatan Surat Ijin Mengemudi atau
perlombaan sekolah.1 Terkadang pasien
mengeluh nyeri pada testis setelah
olahraga atau bekerja.2 Pemeriksaan
fisik dilakukan di ruangan hangat
dengan posisi berdiri-tidur terlentang
dengan dan tanpa manuver Valsalva.
Pemeriksaan fisik ditemukan massa
tidak nyeri diatas atau di sekitar testis
yang berkurang ketika berbaring dan
meningkat denga manuver Valsalva.1,2
Varikokel dibagi menjadi tiga derajat
berdasar karakteristik fisik.
Derajat I (ukuran kecil, hanya
teraba dengan manuver
Valsalva).
Derajat II (ukuran sedang, teraba
tanpa manuver Valsalva)
Derajat III (ukuran besar, terlihat
pada kulit skrotum)1
Meskipun pengukuran volume
testis sangat subyektif, pengukuran
secara akurat dapat dilakukan
menggunakan orchidometer Prader.
Dalam praktek klinis, volume testis kiri
dibandingkan dengan testis kanan.
Ketika hasil pemeriksaan fisik
meragukan, ultrasonografi Doppler
warna resolusi tinggi menjadi alat
diagnostik pilihan. Pemeriksaan
ultrasonografi preoperatif dilakukan bila
terdapat varikokel onset akut, varikokel
kanan satu sisi dan varikokel yang tidak
berkurang saat posisi berdiri. 2
Diagnosis varikokel dapat
dilakukan dengan beberapa cara seperti
venografi, angiografi, thermografi dan
ultrasonografi, akan tetapi pemeriksaan
standar saat ini menggunakan USG
doppler resolusi tinggi dengan probe 7-
10 MHz. Ultrasonografi doppler warna
menggambarkan anatomi dan fisiologi
varikokel. Warna yang tampak
menggambarkan aliran darah dan alur
varikokel. Karakteristik aliran varikokel
ditandai dengan aliran darah yang
terbalik dan waktu mengalir yang lama.7
Behre dan Nashan melaporkan bahwa
pengukuran testis menggunakan
ultrasonografi lebih akurat dibanding
menggunakan orchidometer. Paduch
and Niedzielski melaporkan
perbandingan volume testis 36 anak laki-
laki dengan dan tanpa varikokel.
Hasilnya terdapat perbedaan signifikan
volume testis secara statitistik yang
menandakan varikokel mempunyai efek
merugikan terhadap testis anak laki-laki.
Ukuran testis normal dewasa dan anak-
anak sama kanan-kiri, dengan perbedaan
tidak lebih dari 2 ml atau 20% volume
testis. Sebagian besar ahli menyatakan
bahwa jika testis ipsilateral varikokel
mempunyai ukuran berbeda dari normal,
maka sangat dianjurkan dilakukan terapi
operatif.1 Kriteria diagnostik varikokel
dari ultrasonografi adalah diameter
plexus pampiniformis > 3 mm dan atau
aliran darah balik vena saat dilakukan
manuver Valsalva.2
Venografi adalah alat diagnostik
paling akurat untuk mendiagnosis
varikokel. Palpasi mampu mendeteksi
varikokel 30-40% laki-laki subfertil,
sementara venografi dapat mendeteksi
70% pasien. Alat diagnostik ini invasif,
melalui kanulisasi perkutan vena
jugularis interna atau vena femoralis
komunis. Kriteria diagnostik varikokel
dari venografi adalah adanya
perpindahan material kontras dari vena
renalis menuju plexus pampiniformis
skrotalis pada saat dilakukan manuver
Valsalva. Tes ini mahal dan tergantung
operator, indikasi dilakukan venografi
adalah pemandu embolisasi varikokel
perkutan atau diagnosis varikokel
rekuren setelah operasi.2 Perkembangan
testis umumnya kembali normal setelah
diberikan terapi. Kass dan Belman
melaporkan penurunan volume testis
sekitar 70% pada 20 remaja dengan
varikokel stadium II dan III.
Perkembangan volume testis (50-104 %,
dengan rata-rata 91%) didapatkan pada
16 dari 20 pasien setelah ligasi
varikokel, sisa pasien terdapat
perkembangan volume testis tetapi tidak
signifikan secara statistik. Gershbein
melaporkan 6 bulan pasca ligasi
varikokel pada 42 remaja dengan umur
rata-rata 14,7 tahun. Didapatkan
perkembangan dari volume testis kecil
menjadi hipertrofi testis (ukuran 10%
dari testis kontralateral) pada 38%
pasien. Meskipun tidak signifikan
secara statistik, hipertrofi lebih sering
pada anak laki-laki usia lebih muda
dengan varikokel lebih ringan. Dapat
disimpulkan bahwa penurunan volume
testis lebih dari 2 ml adalah salah satu
indikasi dilakukan ligasi varikokel.1
Metodologi Penelitian
Penelitian dilaksanakan di RSUD Dr.
Soetomo dan RSAL Dr. Ramelan pada
bulan Januari 2007 Desember 2010.
Penelitian ini merupakan penelitian
secara deskriptif retrospektif. Sampel
pada penelitian ini adalah semua pasien
dengan varikokel yang dilakukan operasi
dan dirawat di RSUD Dr.Soetomo dan
RSAL Dr. Ramelan dari bulan Januari
2007 sampai Desember 2010.
Pengumpulan data dilakukan dengan
cara mencari nomor registrasi pasien-
pasien dengan diagnosis varikokel yang
dirawat di RSUD Dr.Soetomo dan
RSAL dr. Ramelan dari bulan Januari
2007 sampai Desember 2010. Kemudian
mencatat identitas pasien, keluhan,
derajat varikokel, analisis semen
sebelum dan sesudah operasi, tipe
operasi, dan angka kehamilan dari
catatan rekam medik di bagian Rekam
Medik. Data penelitian yang diperoleh
akan dianalisis secara deskriptif. Setelah
itu hasil analisis data akan disajikan
dalam bentuk tabel dan naratif.
Hasil dan Pembahasan dan RSAL Dr. Ramelan Surabaya
Selama periode Januari 2007 sampai periode Januari 2007 sampai Desember
Desember 2010 di kedua Rumah Sakit 2010 paling muda berumur 16 tahun dan
didapatkan 151 pasien varikokel dengan paling tua berumur 43 tahun. Terbanyak
karakteristik seperti tabel 1 pada rentang umur 20-30 tahun yaitu

sebanyak 92 pasien (61%) dan paling
Karakteristik Ju Pro sedikit pada rentang umur <20 tahun,
mla sen yaitu terdapat 26 orang (17 %).
h tase Penelitian dari Zucchi mengatakan umur
Kelompok Umur rata-rata pasien varikokel di Italia adalah
< 20 tahun 26 17,2
20-30 tahun 92 61
25,1 tahun. 25 Oster melaporkan insiden
> 30 tahun 33 21,8 varikokel 0% pada laki-laki kurang dari
Keluhan 10 tahun, 16,2 % pada 10-19 tahun.
Testicular discomfort 134 88,7 Penelitian lain mengatakan insiden
Infertilitas 17 11,3 varikokel 10-17 tahun berada diantara 9-
Tipe varikokel
Unilateral 127 84,1
25,8%, dengan insiden pada orang
Bilateral 24 15,9 dewasa 15%.1
Derajat Varikokel Terdapat
dua
keluhan
pada

I 43 28,5 pasien
Varikokel
periode
Januari
2007

II 83 55

Desember
2010.
Keluhan
terbanyak

III 25 16,5
Analisis Semen adalah
Rasa
tidak
nyaman
testis

Astenoteratozoospermia 11 7,3 (testicular
discomfort)
dirasakan
oleh

Astenozoospermia 14 9,3 134
pasien
(88,7
%),
sedangkan

Azoospermia 7 4,6 keluhan
infertilitas
dikeluhkan
oleh

Ekstreme
Oligoastenoteratozoospermia 5 3,3
17
pasien
(11,3
%)

Ekstreme Sebagian besar pasien Varikokel
Oligoastenozoospermia 31 20,5 di RSUD Dr. Soetomo dan RSAL Dr.
Ekstreme Oligozoospermia 8 5,3 Ramelan periode Januari 2007 sampai
Oligoastenoteratozoospermia 14 9,3 Desember 2010 adalah tipe unilateral
Oligoastenozoospermia 35 23,2
Oligoteratospermia 3 2
(satu sisi) yaitu sebesar 84% atau 127
Oligozoospermia 23 15,2 orang. Kemudian diikuti dengan tipe
Operasi bilateral (kedua sisi) yaitu sebesar 16%
Palomo S 132 87,4 atau 24 orang. Hal ini sedikit berbeda
Palomo D/S 19 12,6 dengan literatur yang kami dapatkan,
Angka Kehamilan
Jumlah Data 19
insiden varikokel bilateral < 10% dari
Berhasil 8 42,1 orang normal, meningkat menjadi 20%
Gagal 11 57,9 dari populasi subfertil. 1
Analisis Semen setelah Operasi Sebagian besar pasien, yaitu
Data 24 sebanyak 83 pasien atau 55 % pasien
Perbaikan 12 58,3
Tanpa Perbaikan 12 41,7
Varikokel periode Januari 2007 sampai
151 100 Desember 2010 mempunyai varikokel

derajat II. Sekitar 43 orang atau 28%

pasien mempunyai varikokel derajat I.

Kemudian 17 % pasien atau 24 orang
Umur pasien varikokel saat mempunyai varikokel derajat III.
dilakukan operasi di RSUD Dr.Soetomo Sementara Kevin melaporkan varikokel
derajat I 1%, derajat II 24 %, derajat III Dari data awal 151 orang dari
75 % pada penelitiannya yang dilakukan RSU Dr Soetomo dan RSAL Dr
di Amerika.26 Hal ini kemungkinan Ramelan, terdapat 24 orang yang
disebabkan oleh perbedaan kultur dan mempunyai analisis semen setelah
geografis. operasi dan 18 orang yang dapat
Hasil analisis semen pada pasien diketahui perkembangan infertilitasnya.
varikokel periode Januari 2007 sampai Angka Kehamilan pasien varikokel
Desember 2010 sebagian besar dalam penelitian ini adalah 42,1 % (8
menunjukkan pola stress yakni variasi pasien). Sementara perbaikan analisis
oligoastenoteratozoospermia sebanyak semen terjadi pada 50 % (12 dari 24
95,4 % atau 144 pasien. Variasi ini pasien)
terdiri dari astenoteratozoospermia Penelitian dari Magdar
(7,3%), astenozoospermia (9,3%), tentang perbedaan angka kehamilan
ekstreme oligoastenoteratozoospermia pasien varikokel operatif dan non
(3,3%), ekstreme oligoastenozoospermia operatif menyatakan 60% pasien
(20,5%), ekstreme oligozoospermia memperoleh kehamilan satu tahun
(5,3%), oligoastenoteraozoospermia setelah operasi varikokelektomi,
(9,3%), oligoastenozoospermia (23,2 %), sementara hanya 10% pasien
oligoteratozoospermia (2%), dan memperoleh kehamilan pada pasien non
oligozoospermia (15,2%). Hanya 7 operatif. 4 Penelitian dari Marks
pasien atau 4,6% yang mempunyai mengatakan adanya perbaikan motilitas
analisis semen azoospermia semen 41% dan morfologi 21% paska
Delapan puluh tujuh persen varikokelektomi, sementara Pryor dan
pasien varikokel pada penelitian ini Howards mengatakan perbaikan semen
dilakukan operasi Palomo Kiri, setelah varikokelektomi 51-78%.1
sedangkan 19 orang atau 12,6 % pasien
dilakukan operasi Palomo Bilateral.


Daftar Pustaka Belenky
A,
Gornish
M.
Varicocele:
a

1. Patrick
CW,
Alan
RB,
Joseph
GB.
bilateral
disease.
Fertil
Steril.
Feb

Male
in
Infertility.
Campbells
2004;81(2):424-9.


Urology,
Eight
Edition,
Saunders,
7. Alif
S
et
al.
Varikokel
pada
siswa

Philadelphia,
page
2384-2388
pria
dari
beberapa
SMP
dan
SMA
di

2. Jack
WM
et
al.
Smiths
general
Banda
Aceh.
Lab/UPF
Ilmu
Bedah

Urology.
15th
ed.
Philadelphia:
RSU
Zainoel
Abidin
FK
Unsyiah

McGraw-Hill;
2008
1993.

3. Braude
P,
Taylor
A.
ABC
of
8. Matthew
AW,
Jason
S,
Mikkel
F,

Subfertility.
1st
ed.
BMJ;
2002.
Jens
S,
Gregory
MC,
Dana
O.
The

4. Graham
SD
Jr
et
al.
Glenns
Urologic
great
debate:
varicocele
treatment

Surgery.
7th
ed.
Philadelphia:
and
impact
on
fertility.
Fertil

Lippincot
William
&
Wilkins;
2010.
Steril
2011;
95:841-852

5. Dubin
L,
Amelar
RD.
Etiologic
9. Abdelrahim
F,
Mostafa
A,
Hamdy

factors
in
1294
consecutive
cases
A,
Mabrouk
M,
el-Kholy
M,
Hassan

of
male
infertility.
Fertil
Steril
O.
Testicular
morphology
and

1971;22:46974.
function
in
varicocele
patients:

6. Gat
Y,
Bachar
GN,
Zukerman
Z,
pre-operative
and
post-operative

 histopathology.
Br
J
Urol
technique.
J
Androl
2009;30:33
1993;72:6437
40.

10. Jung
A,
Schuppe
HC.
Influence
of
18. Dunphy
B,
Neal
L,
Cooke
I.
The

genital
heat
stress
on
semen
clinical
value
of
conventional

quality
in
humans.
Andrologia
semen
analysis.
Fertil
Steril
1989;

2007;39:20315.
51:324.

11. Zorgniotti
AW,
MacLeod
J.
Studies
19. MacLeod
J.
Seminal
cytology
in
the

in
temperature,
human
semen
presence
of
varicocele.
Fertil

quality,
and
varicocele.
Fertil
Steril
1965;
16:735-757

Steril
1973;24:85463.
20. Matkov
TG,
Zenni
M,
Sandlow
J,

12. World
Health
Organization.
WHO
Levine
LA.
Preoperative
semen

Laboratory
Manual
for
the
analysis
as
a
predictor
of
seminal

Examination
of
Human
Semen
and
improvement
following

Sperm-Cervical
Mucus
varicocelectomy.
Fertil
Steril

Interaction,
5th
edition.
2001;75:638.

Cambridge:
Cambridge
University
21. Kamal
KM,
Jarvi
K,
Zini
A.

Press,
2010.
Microsurgical
varicocelectomy
in

13. Smith
K.
Rodriguez-Rigau
L,
the
era
of
assisted
reproductive

Steinberger
E.
Relationship
technology:
influence
of
initial

between
indices
of
semen
analysis
semen
quality
on
pregnancy
rates.

and
pregnancy
rate
in
infertile
Fertil
Steril
2001;75:10136.

couples.
Fertil
Steril
1977;
22. Fujisawa
M,
Dobashi
M,
Yamasaki

28:1314.
T,
Okada
H,
Arakawa
S,
Kamidono

14. Boman
JM,
Libman
J,
Zini
A.
S.
Therapeutic
strategy
after

Microsurgical
varicocelectomy
for
microsurgical
varicocelectomy
in

isolated
asthenospermia.
J
Urol
the
modern
assisted
reproductive

2008;180:212932.
technology
era.
Urol
Res

15. Bostofte
E,
Serup
J,
Rebbe
H.
2002;30:1958.

Relation
between
sperm
count
23. Matthews
GJ,
Matthews
ED,

and
semen
volume
and
Goldstein
M.
Induction
of

pregnancies
obtained
during
a
spermatogenesis
and

twenty
year
follow-up
period.
Int
J
achievement
of
pregnancy
after

Androl
1982;
5:267
microsurgical
varicocelectomy
in

16. Vazquez-Levin
MH,
Friedmann
P,
men
with
azoospermia
and
severe

Goldberg
SI,
Medley
NE,
Nagler
oligoasthenospermia.
Fertil
Steril

HM.
Response
of
routine
semen
1998;70:715.

analysis
and
critical
assessment
of
24. White
WM,
Kim
ED,
Mobley
JD.

sperm
morphology
by
Kruger
Varicocele.

classification
to
therapeutic
http://emedicine.medscape.com/ar
varicocelectomy.
J
Urol
ticle/43851-overview.
Feb2011.

1997;158:18047.
25. Zucchi
A
et
al.
Treatment
of

17. Cayan
S,
Shavakhabov
S,
Kadioglu
Varicocele:
Randomized

A.
Treatment
of
palpable
Prospective
Study
on
open

varicocele
in
infertile
men:
a
Surgery
Versus
Tauer
Antegrade

meta-analysis
to
define
the
best
Sclerotherapy.
Journal
of

 Andrology
2005;
26:3.
Procedure.
The
Journal
of
Urology

26. Kevin
MF,
Evan
JK.
Varicocelectomy
2008;
180:1657-1660.

in
Adolescent
Boys:
Long-Term

Experience
With
the
Palomo